Liquido pleural y ascitico

LIQUIDOS DE PUNCION

LIQUIDO PLEURAL

LIQUIDO ASCITICO

LIQUIDO PLEURAL

Anatomía de la pleura

PLEURAEs una membrana

serosa constituida por dos hojas:

HOJA PARIETAL HOJA VICERALAmbas estan

separadas por una fina capa de liquido seroso, el LIQUIDO PLEURAL

LIQUIDO PLEURAL: FORMACION

Es formado por un proceso de filtración del plasma a través del endotelio capilar pleural a una velocidad controlada por:

Presion hidrostatica capilar Presion oncotica del plasma Permeabilidad capilar Reabsorcion linfatica

LIQUIDO PLEURAL: FUNCION

Actúa como lubricante permitiendo el deslizamiento de ambas hojas pleurales durante la respiración.

La velocidad de formacion del liquido es de 300 a 1200 mL/ dia en adultos y el sistema linfatico se adapta a aumenta a la velocidad de formación

DERRAME PLEURAL

Es la acumulación anormal de líquido en la cavidad pleural.

Se produce cuando hay un desbalance entre la producción y la reabsorción del LIQUIDO PLEURAL

En condiciones normales, el espacio pleural contiene de 1 a 10 ml de fluido. Se considera patológico un volumen de líquido pleural que pueda ser detectado radiológicamente.

En estas condiciones es indispensable un análisis de laboratorio

Tipos de Liquido pleural

DERRAME CON LIQ CLARO= HIDROTORAXDERRAME CON LIQ. PURULENTO= EMPIEMA (INF BACTERIANADERRAME CON LIQ, ROJO= HEMOTORAXDERRAME CON LIQ LECHOSO= QUILOTORAX

DERRAME PLEURALCLASIFICACION

TRASUDADOSLos trasudados son consecuencia de aumento de la presión

hidrostática capilar disminución de la presión

oncótica de la sangre Características: las proteínas son menores de 3

g/dl. la glucosa no está disminuida-N la LDH no está aumentada-N recuento cel <1000/mm3CAUSAS

ICC Hipoproteinemia (desnut, nefrop) Cirrosis Hepática ascitis

EXUDADOSLos exudados son consecuencia de aumento de la permeabilidad de

la superficie pleural en general por inflamación o alteración de diversa causa.

disminución de reabsorción linfática

Características: las proteínas < a 3 g/dl. la glucosa está disminuida la LDH está aumentada Recuento cel > 1000/mm3

CAUSAS

Infecciones (neumonía, TBC, micosis, HIV)

Tumorales Enferm. Sistémicas (LES, AR,

vasculitis) Digestivas (pancreatitis)

EXUDADO O TRASUDADO

Criterios de Light: Para ser exudado debe cumplir al menos 1

de los siguientes: › Proteínas del líquido pleural/proteínas séricas

>0.5› LDH del líquido pleural/LDH sérica >0.6› LDH del líquido pleural mayor de dos tercios del

límite superior normal para el suero.

TOMA DE MUESTRATORACENTESIS

La obtención del espécimen para su estudio se realiza por

TORACENTESIS con aspiración del líquido mediante una jeringa

heparinizada y separación inmediata en diferentes tubos para:

Analisis fisico, quimico y microscopico

Analisis microbiologico Conservar refrigerado

ANALISIS DEL LIQUIDO PLEURAL

EXAMEN FISICO EXAMEN QUIMICO EXAMEN MICROSPICO EXAMEN MICROBIOLOGICO

ColorAspectoCoagulo

GlucosaProteínasPHLDH

Rto. CelularRto. diferencial

ANALISIS DEL LIQUIDO PLEURALEXAMEN FISICO

COLOR Amarillo pálido NORMAL Amarillo verdoso EMPIEMA Blanco QUILOMIC,COLESTEROL O

EMPIEMA Rosado-Rojo HEMOTORAX O PT

ANALISIS DEL LIQUIDO PLEURALEXAMEN FISICO

ASPECTO Limpido NORMAL Turbio DE LA CONCENTRACION

CELULAR O LIPIDICA Purulento EMPIEMA Lechoso QUILO,COLESTCoagulo No presenta

ANALISIS DEL LIQUIDO PLEURALEXAMEN MICROSCOPICO

Recuento total de células:

<1000 cel/ul

Si es >1000/ul Recuento

diferencial: Predominio de

mononucleares (65%)

se realiza en cámara

de la concentración celular se colorea con azul de metileno

EXAMEN MICROSCOPICO

PREDOMINIO DE PMN:

Inflamación agudaNeumonía bacterianaInfarto pulmonarPancreatitis PREDOMINIO DE MN: TBCTumoresInf bacteriana crónica

PREDOMINIO DE EOSINOFILOS:

Asbestosis (amianto) Reacciones a fármacos, Enfermedades

parasitarias (hidatidosis, amebiasis

o ascaridiasis).

ANALISIS DEL LIQUIDO PLEURALEXAMEN QUIMICO

GLUCOSA

PROTEINAS

LDH

pH

RIVALTA

sobrenadante


GLUCOSA 0.6 g/L

Es determinante en el diagnóstico diferencial de los derrames pleurales

exudativos. Los valores menores a 0.6 g/L se deben al

consumo excesivo por parte del metabolismo celular o bacteriano.

Se encuentra disminuida en: EMPIEMA TBC


PROTEINAS 1 A 3 g/dL Útil para diferenciar exudados de trasudados:• Exudados: prot mayor a 3 g/dL• Trasudados: prot menor a 3 g/dL


LDH Indica el grado de inflamación de la

pleura. Aumenta en los exudados

OTROS: AMILASA Aumenta en los exudados por

enfermedad pancreática En la ruptura esofágica la amilasa es

salivar


pH 7.4 a 7.6

Ruptura esofágica: pH = 6.00 Empiema: pH <7,2 Pleuresías malignas, tuberculosas y

lúpicas: pH = (7.00 – 7.29) En trasudados el pH es >7,4


ADA Aumenta en todos los procesos en los

que inmunidad celular este estimulada Se ha confirmado su utilidad en

pleuresias tuberculosas Utilizando valores de corte de 60U/L.

LIQUIDO PLEURAL EN DIF PATOLOGIASPATOLOGIAS

CARACT. MACROSC.

Rto cel y dif.

Proteínas

Glucosa

LDH PH OTROS

TRASUDADOSICC, CIRROSIS Y NEFROPATIAS

AMARILLO PALIDO

< 1000 CEL/ul

< 3 g/dl -- 0,6 g/l < 200 u/l

> 7,4

EXUDADOS EMPIEMA(PUS Y GERM EN CAV PLEURAL)

TURBIOCON COAGULO

5000-80000PMN

>3 g/dl < 0,6 g/l >200 <7,2 cultivo

TUBERCULOSIS SANGUINOLENTO

< A 5000 CEL/ULMONO Y PMN

>3 g/dl < 0,6 g/l 200-600

<7,2 CultivoADA

PANCREATITIS SANGUINOLENTO

1000-50000PMN

>3 g/dl = suero = suero >7,3 AMILASA

LUPUS TURBIO AMARILLENETO

10000 – 20000MONO

>3 g/dl = suero = suero >7,35 CELULAS LEANADNA

NEOPLASIAS SANGUINOLENTO

1000 -10000 MONO AT.

>3 g/dl < 0,6 g/l >1000 7,12-7,35

CEAADA

LIQUIDO PERITONEAL O ASCITICO

LIQUIDO PERITONEAL O ASCITICO

El liquido peritoneal es un liquido claro, de escaso volumen aprox. 100 mL que se encuentra en la cavidad abdominal, la cual, en condiciones normales es virtual

El liquido peritoneal es un ultrafiltrado del plasma cuya formacion depende de:

Presion hidrostatica capilar Presion oncotica del plasma Permeabilidad capilar Reabsorcion linfatica

ASCITIS

Es la acumulacion del liquido en la cavidad peritoneal

Constituye un signo clinico que puede tener multiples causas

La fisiopatologia de la ascitis varia según la etiologia

ASCITIS

SE PRODUCE ASCITIS CUANDO…

Aumenta la permeabilidad capilar Aumenta la presión hidrostática Disminuye la presión coloidosmótica Se obstruye el drenaje linfático

ETIOLOGIA El concepto “EXUDADO-

TRASUDADO”se ha utilizado para clasificar las ascitis

EXUDADO: Líquidos inflamatorios (aumento de la permeabilidad capilar) PT> 3 g/dl

TRASUDADO: Líquido no inflamatorio que se origina por factores sistémicos que afectan a la formación o reabsorción del líquido ( ↑ Ph o ↓ Pc) PT< 3 g/dl

GRADIENTE DE ALBUMINA

Cuando la hipertension portal es la causade la ascitis, el gradiente osmótico entre suero y L. A. está incrementado paracompesar la gran Ph que está

impulsando líquido a la cavidad peritoneal

Gradiente osmotico G.A.S.A = [ALB] s –

[ALB]L. a.



CON HIPERTENSION PORTAL

GASA mayor a 1.1g/dL

“Alto gradiente de albumina”

SIN HIPERTENSION PORTAL

GASA menor a 1.1 g/dL

“Bajo gradiente de albumina “

ETIOLOGIA ASCITIS NO ASOCIADAS A

ENFERMEDAD PERITONEAL Con Hipertension portal

Cirrosis Congestion hepatica- ICC- Obstruccion de la vena cava inferior Trombosis de la vena porta

Hipoalbuminemia

Sindrome nefrotico Enteropatia perdedora de

proteinas Malnutricion

ASCITIS ASOCIADAS A ENFERMEDADES DEL PERITONEO

Infecciones

Peritonitis tuberculosa Peritonitis bacteriana

espontanea Peritonitis micoticas Peritonitis parasitaria

Neoplasias

Mesotelioma 1º Carcinomatosis 2ª

Hipertensión portalVasodilatación

arterial esplénica(óxido nítrico)

Disminución Volumen

Arterial efectivoactivación

sistema renina-angitensina-aldosteronasistema nervioso simpático

hormona antidiurética (ADH) endotelinas

Aumento de resistencias

vasculares periféricasDisminución

de excresiónde agua libre

Disminución de excresion

de sodio Vasoconstricción renal

ANALISIS DEL LIQUIDO ASCITICO

TOMA DE MUESTRA

PARACENTESIS ABDOMINAL

INDICADO A:

Ascitis debutPaciente hospitalizado con

ascitis Sospecha de PBE

Deterioro de la funcion renal


EXAMEN FISICO Color: amarillo Aspecto: limpido Coagulo: no presenta pH: EXAMEN QUIMICO Glucosa: similar al plasma Proteinas: menor a 3g/dL LDH:1/2 del valor del

suero Albumina GASA

EXAMEN MICROSCOPICO

Rec. Celular: hasta 200 cel /uL

Rec. Absoluto de PMN menor a 250/Ul

CULTIVO Y TINCION DE GRAM


COLOR Y ASPECTO Amarrilo y claro: normal o cirrosis Lig. Turbio o Turbio: aumento de cel. O

proteinas Verde o amarronado: contaminacion biliar Lechoso: ascitis quilosa Aspecto purulento: alta celularidad PBN Hemorragico: puncion traumatica o

ruptura de bazo o higado


PROTEINAS TOTALES PT mayor a 3 g/ dL EXUDADOS PT menor a 3 g/dL TRASUDADOS

ALBUMINA Rol fundamental en la clasificacion de

la ascitis GASA = [ALB] s – [ALB]L. a.

VENTAJAS DEL GASA

Depende de la presion portal se mantiene estable en pacientes con enfermedad hepatica

NO es afectado por la diuresis Utilidad terapeutica:GASA mayor a 1.1 g/dL responde a

restricion de Na y diureticosGASA menor a 1.1 g/dL ascitis

refractaria

DIFICULTADES DEL GASA

[ALB] serica menor a 1.1g/ dL GASA falsamente disminuido

Ascitis quilosa, aumento de lipidos interfiere en la determinacion de Alb

Pacientes con hiperglobulinemia o hipoglobulinemia


GLUCOSA Su valor es similar a la del plasma. Su

medida tiene baja sensibilidad y especificidad

Util para diferenciar entre PBE donde la encontramos normal y PBS donde alcanza valores inferiores a 50 mg/dL


LDHAscitis no complicada la relación LDH

ascitis/plasma es de 0,4. Aumenta en PBE y secundaria, y en neoplasias.

AMILASA El relacion ascitis/plasma es de 0,5 en

ascitis no complicada. Aumenta en ascitis pancreática y perforación.

ANALISIS DE LIQUIDO ASCITICO

LIPIDOS

TRIGLICÉRIDOS: > 110mg /dl

→ Ascitis quilosa– Deben ser diferenciadas de

lasascitis pseudoquilosas (TGs

bajos) COLESTEROL: > 45 mg/dl

yfibronectina >10 mg/dl →

Ascitismaligna (S= 90% y

RECUENTO CELULAR Es el test más importante. Debe realizarse siempre para descartar infección del líquido ascítico.

Recuento de PMN > 250/mm indica infección. Iniciar tratamiento antibiótico lo más precoz posible, sin esperar al resultado del cultivo.

Las causas más importantes de aumento de leucocitos son: 1. Peritonitis bacteriana espontánea con predominio de PMN.

2. Peritonitis bacteriana secundaria con predominio de PMN.

3. Tuberculosis peritoneal con predomino de linfocitos.

4. Carcinomatosis peritoneal con predominio de linfocitos.

5. Líquido ascítico hemático. Aumento de leucocitos por paso de éstos del plasma al peritoneo.

LIQUIDO SINOVIAL

ARTICULACIONES

Son las conexiones existentes entre los componentes rígidos del esqueleto

Se pueden clasificar: Según la movilidad Según su estructura

ARTICULACIONES

SEGÚN SU MOVIMIENTO No movimiento: SINARTROSISEjemplo: sutura del cráneo Semimovimiento: ANFIARTROSISEjemplo: sínfisis del pubis Muchos movimientos: DIARTROSISEjemplo: cadera y sinoviales (rodilla)

ARTICULACIONES

SEGÚN SU ESTRUCTURA FIBROSAS: huesos limitados por tejido

fibroso o cartilaginoso que los mantiene unidos. No permite casi ningún movimiento

CARTILAGINOSAS: los huesos se unen por medio del cartílago hialino o fibroso

SINOVIALES: Conforman la mayoría de las articulaciones del cuerpo, son las más móviles

COMPONENTES DE LA ARTICULACION SINOVIAL

Cartílago articular hialino

Cápsula articular fibrosa

Membrana sinovial Líquido sinovial

LIQUIDO SINOVIAL

Es un ultrafiltrado del plasma, a través de la membrana sinovial, la cual no sintetiza el líquido pero si aporta un mucopolisacarido no sulfatado: ACIDO HIALURONICO

LIQUIDO SINOVIAL

FUNCIONES Llena la cavidad articular y actúa como

lubricante, manteniendo al mínimo la fricción entre los huesos durante el movimiento o mientras se soportan pesos

Suministra un medio nutricional para el cartílago

ANALISIS DE LIQUIDO SINOVIAL

Se solicita estudio L. S. en procesos inflamatorios de las articulaciones (artritis) que pueden ser causados por:

Agente físico o mecánico (traumatismos, gota)

Agentes químicos (hemofilia) Artritis sépticas Artritis por cuasas

inmunológicas o autoinmunes: Artritis reumatoide y fiebre reumática

TOMA DE MUESTRAARTROCENTESIS

No existen contraindicaciones para la aspiración articular La incidencia de complicaciones sépticas es muy baja

TOMA DE MUESTRA

El líquido debe dividirse en 3 muestras:

1. tubo estéril para el examen microbiológico

2. tubo con anticoagulante (heparina) para examen microscópico

3. tubo claro (sin anticoagulante) y se permite la coagulación (el líquido normal no coagula)

ANALISIS DEL LIQUIDO SINOVIAL

EXAMEN FISICO EXAMEN QUIMICO EXAMEN MICROSCOPICO CULTIVO

EXAMEN FISICO

COLOR y ASPECTO En condiciones normales es siempre un

líquido claro que puede poseer tono amarillento

Coloración clara y aspecto turbio: se asocia a

aumento de células Turbio y purulento: asociado a artritis

sépticas bacterianas Turbio y aspecto lechoso: asociado a

artritis gotosas

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EXAMEN FISICO

COLOR Color rojizo: puede estar asociado a Puncion traumatica Hemartrosis. Caracteristica de los

hemofílicos

EXAMEN FISICOVISCOSIDAD

Se puede realizar una medida de la viscosidad en momento de la aspiración, se coloca un dedo en la punta de la jeringa y se hace fluir el líquido: los líquidos no inflamatorios fluyen más de 4 cm.

También se puede dejar gotear el líquido desde la jeringa: si fluye fluye es no inflamatorio, si gotea es inflamatorio

La despolimerización del ácido hialurónico por la hialuronidasa neutrofila ↓ la viscosidad en la

enfermedad inflamatoria

EXAMEN FISICO

COAGULO El L. S. normal no posee

fIbrinógeno por lo tanto en condiciones normales no presenta coagulo.

La sinovitis inflamatoria permite el paso de proteinas de alto peso molecular, con lo que el fibrinógeno puede presentarse y la coagulación ocurrir espontáneamente

EXAMEN QUIMICO

GLUCOSA Su valor es semejante a la glucemia Está disminuida en infecciones y en

procesos inflamatorios, especialmente la artritis reumatoide

La interpretación de su concentración en líquido sinovial requiere el conocimiento simultáneo de la glucosa sérica del paciente

Se calcula la diferencia entre la glucosa serica

y la del L.S

EXAMEN QUIMICOPROTEINAS

La concentración de proteínas totales no se usa para diferenciar líquidos no inflamatorios de inflamatorios

Intervalo de referencia: 1,5-3,0 g/dL Aumento en la concentración de

proteínas: procesos en los que se encuentra alterada la membrana sinovial

Artritis reumatoide Gota Artritis séptica Artritis tuberculosa

COMPLEMENTO

En relación con el suero, las proteinas del C’ del Líquido Sinovial presentan valores bajos.

Se comparan los niveles de C’ del suero y del Líq. Sinovial: se consideran disminuidos los niveles en el líquido si son menores al 30% de los del suero.

EXAMEN MICROSCOPICORECUENTO CELULAR El recuento celular es un valor

orientativo Leucocitos: HASTA 200/uL • De ellos el 70% son mononucleares • Independientemente del número de leucocitos, si la proporción de polimorfonucleares es superior al 90%

debe sospecharse de artritis séptica o microcristalina

EXAMEN MICROSCOPICO

ESTUDIO DE CRISTALES Tratar de visualizar

microcristales en la cavidad sinovial

Es necesario un microscopio de luz polarizada y un compensadorUrato monosódico: gotaPirofosfato cálcico: pseudogota,condrocalcinosisHidroxiapatita: artritis (algunas)Colesterol: artritis reumatoide

Luz polarizada no compensada 400X

LIQUIDO SINOVIAL

NORMAL

NO INFLAMATORIO( I )

INFLAMATORIO ( II )

SEPTICO O PURULENTO ( III )

HEMORRAGICO ( IV )

ASPECTO Am claro

incoloro

Amarillo claro

Am claro turbio

Turbio purulento

Hematico

VISCOSIDAD

alta alta Baja Baja Variable

COAGULO DE FIBRINA

Ausente Ausente gralment

e

Positivo Positivo Ausente generalm

ente

COAGULO DE MUCINA

Bueno Bueno Reg a malo

Malo Variable

RTO CELULAR

0 a 200/uL

200 a 2000/uL

2000 a 50000/uL

Mayor a 50000/uL

200 a 10000/ul

PMN 0 a 25 % 0 – 25% 25 – 90% 90 a 100 %

Menor a 50%

GLUCOSA(DIFERENCIA)

0 a 10 mg/dL

0 – 10 mg/dL

0 – 40 mg/dL

20 – 100 mg/dL

Menor de 25 mg/dL

CULTIVO Neg neg neg positivo

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL EN LAS DIFERENTES PATOLOGIAS

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL EN LAS DIFERENTES PATOLOGIAS L.S. NO INFLAMATORIO Artritis traumaticas, enfermedad articular degeneativa, FR, LES

L.S. INFALMATORIO Enfermedad reumatica, Artritis gotosa aguda, LES, osteoartropatia hipertrofica

L.S. SEPTICO O PURULENTO Artritis infecciosa

L.S HEMORRAGICO Diatesis hemorragica, artrirtis traumatica, nueroartropatia, neoplasias

LIQUIDO PERICARDICO

PERICARDIO

El Pericardio es un saco que envuelve el corazón, con una capa adherida al epicardio ,pericardio visceral, y otra fibrosa que lo separa de los órganos del

mediastino anterior ,pericardio parietal, ambas separadas por un espacio virtual, que contiene una pequeña cantidad de líquido seroso.

LIQUIDO PERICARDICO

El líquido pericárdico es un ultrafiltrado del plasma, proveniente de los vasos de las serosas.

Su formación está influida por la presión oncotica (retiene líquido gracias a las proteínas), por la presión hidrostática (saca líquido de los capilares) y la permeabilidad capilar.

FUNCIONES DEL PERICRDIO Limita la dilatación brusca de las

cavidades cardíacas que pudiera resultar de hipervolemia o de sobrecargas agudas.

Trasmite al corazón las variaciones de la presión intratorácica, facilitando el llene auricular.

Fija el corazón en el mediastino y lo aísla de las estructuras vecinas y minimiza el roce del corazón durante sus contracciones.

DERRAME PERICARDICO

Acúmulo de líquido debido a un fallo en los mecanismos de formación o reabsorción

CLASIFICACION

EXUDADO: líquido inflamatorio cuya formación se produce por un aumento en la permeabilidad capilar, por lesión de estructuras de la superficie de la cavidad

TRASUDADO: líquido no inflamatorio que se origina por alteración de los factores sistémicos que afectan a la regulación de la reabsorción o formación de los líquidos serosos ( presión hidrostática u oncótica )

CLASIFACACION

DERRAME PERICADICO CAUSAS

Pericarditis Aguda Es una inflamación de las membranas

del espacio pericárdico que puede presentarse de forma aguda o crónica, y que generalmente conlleva a un acúmulo de líquido en la cavidad

DERRAME PERICADICO CAUSAS

Taponamiento cardíaco Se produce como consecuencia de la

acumulación de líquido a tensión, que anula el efecto de la presión negativa intratorácica sobre el llenado cardíaco y ofrece una resistencia a la expansión ventricular durante el llenado diastólico.

Pericarditis: Etiologia

Infecciones víricas: echovirus, virus de la gripe, coxackievirus, HIV.

Bacterianas:Streptococcus, Staphylococcus, Haemophilus, Mycobacterium, Legionella.

Traumáticas: traumatismos externos, penetrantes, invasivo( postquirúrgica)

Metastásica: mesotelioma, cáncer de pulmón, cáncer de mama, linfoma, melanoma.

Secundaria: vasculares (disección aórtica ó rotura de otra arteria, secundaria a un infarto de miocardio),enfermedades autoinmunes (lupus sistémico, esclerodermia, dermatomiositis, artritis reumatoide, vasculitis sistémicas)

Toma de muestraPERICARDIOCENTESIS

Recoger dos tubos: uno de ellos con anticoagulante para

analisis fisico quimico y microscopico otro que se mantendrá estéril para

posibles cultivos

ANALISIS DE LIQUIDO PERICARDICO

EX.FISICO Color: amarillo palido rojizo blanquecino Aspecto: limpido turbio hemorragico quiloso Coagulo: no presenta

ANALISIS DEL LIQUIDO PERICARDICO

EXAMEN QUIMICO GLUCOSA: La cantidad de glucosa es

igual que la del plasma. Está disminuida en los líquidos inflamatorios.

PROTEINAS: Los derrames serosos se clasifican según su contenido proteico en trasudados cuando las proteínas son menores a 20 g / L y exudados cuando son mayores de 20 g / L


EXAMEN QUIMICO LDH: marcador de inflamación.

pH: acido en derrames purulentos

Lipidos: COL Y TG son utiles para diferenciar un derrame quiloso de un pseudoquiloso


HEMATOCRITO De utilidad para diferenciar derrame

hemorragico de puncion traumatica. Un derrame hemorragico presenta un Hto menor al venoso.

ANALISIS DEL LIQUIDO PERICARDICO

RECUENTO CELULAR En cámara convencional o en

contador hematológico, y la caracterización

de las células se hace mediante tinción

El numero de células es variable pero recuentos de mas de 10000 cel/uL sugieren pericarditis bacteriana o neoplasia

¡MUCHAS GRACIAS!

Liquido pleural y ascitico

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