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Lípidos en la nutrición parenteral. María Cologan Ruiz
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LÍPIDOS EN NUTRICIÓN PARENTERAL
María Cólogan RuizR2, Rotación en el área de nutrición
HUNSC
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LÍPIDOS
Estructurados C,H,O
Depósito de energía
Triglicéridos + abundantes = ac.grasos/glicerol
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LÍPIDOS
Glicerol oxidado como sustrato energético vía ac. Tricarboxílicos
Formar glucosa y glucógeno vía de neoglucogénesis
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LÍPIDOS
Ácidos grasos LCT
-Saturados
-Insaturados
Ácidos grasos esenciales
MCT
-Respuesta inmunológica
-Componentes de mb cell
-Precursores eicosanoides
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LÍPIDOS Gran aporte calórico en bajo volumen
Osmolaridad reducida
No irritantes para la pared vascular
Aportan ac grasos esenciales
Vehículos de vitaminas liposolubles
Disminuyen el efecto secundario del uso
exclusivo de HC
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ÁCIDOS GRASOS ESENCIALES
Ac linolénico (ω-3; 18:3) Ac linoleico (ω-6; 18:2n-6)
*Recomendaciones para prevenir DAGE:-proporción de ω-6 del 2-4% de cal tot.-proporción de ω-3 del 0.25-0.5% de cal tot.
AGPI
Precursores eicosanoides
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EICOSANOIDES
Prostaglandinas
Leucotrienos
Tromboxanos
Prostaciclinas (-TX)
Lipoxinas
Agregación plaquetaria
Liberación NT
Función vascular
Rpta inflamatoria e inmune a la infección
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Composición emulsiones lipídicasFuente de energía, ácidos
grasos esenciales y precursores de eicosanoides.
Envuelven a los TG para permitir su solución en agua, formando pequeñas gotas.
Correcta osmolaridad
Vehículo
Vitamina E y K
Estabilidad y pH
Estabilidad
1.Triglicérdios
2.Emulsificadores
3.Glicerol
4.Agua
5.Vitaminas
6.Hidróxido sódico
7.Oleato sódico
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LCT LCT/MCT LCT/MCT/PESOLIVA SMOF
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MCT
Hidrólisis en plasma + rápida
dependencia de los HC para oxidación
No carnitina para entrar en la mitocondria
No almacenamiento hepático-muscular
Aceleran el Cl plasmático de lípidos
(LCT/MCT)
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MCT Rápida utilización de energía
No reesterificación
Cetogénicos: fte energía pacientes
con estrés metabólico
NO CONTIENEN AGE
Gli
cero
l
LCT
Gli
cero
l
MCT LCT (64% P/P) +MCT (36% P/P)
+ =
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Beneficios MCT/LCT Fuente de ácidos grasos esenciales (Ácido linoleico: 35%;
Ácido α-linolénico: 5%)
Control de los niveles plasmáticos de TG y AG cadena media (Nordenström, 1995; Kruimel, 1997; Piper, 2008)
Energía rápidamente disponible (Sandström, 1995)
Mejora del Balance Nitrogenado (Kruimel, 1997; Lindgren, 2001)
Seguridad y tolerancia (Nordenström 1995; Sandström, 1993; Belladonte, 1999)
de las alteraciones hepáticas (Chambrier, 1999; Piper, 2008)
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LIPOFUNDINA*
Aceite de semilla de soja 50 g TCM 50 g Glicerol 25 g Lecitina de huevo 12 g
Alérgico al huevo
Hiperlipemia severa
Shock agudo
Insuficiencia renal aguda y crónica
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Formación de membranas celulares Contribuye los niveles de colesterol total y
LDL Correcto funcionamiento del sistema
inmunológico Correcta formación de la retina
AC. LINOLEICO (ω-6)
exceso
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AC. LINOLEICO (ω-6)
Déficit: Urticariapiel seca y escamosadisfunción inmunológicaretraso en cicatrización
InflamatorioFA ω6
Menos inflamatorio
FA ω3
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AC. LINOLÉNICO (ω-3)
Fundamental desarrollo S.N.C del niño
Mejora la función inmune
la agregación plaquetaria
Mejora la dilatación de la arterias
la respuesta inflamatoria
niveles de triglicéridos en sangre
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AC. LINOLÉNICO (ω-3)
Déficit: Trastornos de tipo neurológico( parestesias,
entumecimiento, visión borrosa y dificultad para caminar)
Distress respiratorio generación de CO2
Cardioprotector
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SMOFLIPID* Aceite de soja 60 mg/ml TCM 60 mg/ml Aceite de oliva 50 mg/ml Aceite de pescado, rico en ω-3 30 mg/ml
Alérgico al huevo o pescado
Hiperlipemia severa
Trastornos de la coagulación
Shock agudo
Insuficiencia renal aguda y crónica
Actualmente existe poca experiencia en
tratamientos con Smoflipid durante
>14 días.
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OLEICO (ω-9)
Monoinsaturado Antiinflamatorio (artritis
reumatoidea) riesgo de peroxidación
lipídica Menos efectos inhibitorios
sobre fcnes inmunes No la resistencia inmune de
pac críticos
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CLINOLEIC*
15% AGSs 65% AGMIs 20% AGEs poliinsaturados
Alérgicos al huevoDislipidemia severa y desórdenes metabólicos no corregidos Sepsis severaInsuficiencia hepatocelular severa Alteraciones de la coagulación Tromboflebitis Insuficiencia renal aguda y crónica Infarto al miocardio
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ESTUDIOS
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OLEICO (ω-9)AUTOR PUBLICACIÓN HALLAZGO
García de Lorenzo et al.
Br J Nutr 2005; Pacientes traumatizados, mejor control glucemia y <producción CO2 = <duración ventilación mecánica.
Mª A. Puertollano et
al.
Nutr. Hosp 2010 Beneficio en el uso en pac. Inmunocomprometidos y con riesgo de sepsis.
García de Lorenzo et al.
Br J Nutr 2008; Quemados en UCI, pacientes con oleico menor afectación función hepática
C. Puiggrós et al.
JPEN 2009 Comparación de los 4 tipos de emulsión lipídica, no diferencia significativas.
Siwan Thomas-Gibson et al.
Clinical Nutrition 2004
Uso del Clinoleic es seguro y bien tolerado para uso prolongado en adultos.
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AUTOR PUBLICACIÓN HALLAZGO
Amparo Buenestado et
al.
JPEN 2006 Demostró más neutro que MCT/LCT función neutrofílica y expresión y producción de citoquinas inflamatorias. Preferible pac. preservar rpta inflamatoria fisiolog.
Krausse RM et al
Circulation 2000) Dieta alta en monoinsaturados y baja en saturados: perfil metabólico mas favorable con respecto a las concentraciones de colesterol total , HDL-col y TG que con la dieta baja en grasas y alta en CHO.
Larsen L. F et al
Am J Clin Nutr. 1999;70:976-82)
Disminuye el riesgo de enfermedad isquèmica del corazòn al disminuir el factor VII de la coagulaciòn
Willett W.
Nutritional epidemiology 1998)
Sustituir las grasas saturadas por monoinsaturadas disminuye las LDL, no aumenta los TG y no disminuye las HDL
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AUTOR Y PUBLICACION
RELACION CON LA SALUD
HALLAZGO
Mantzioris E, Cleland LG, Gibson R, Neumann M, De masi M, James M. 2000Amm J Clin Nutr 72 : 42-48
Procesos inflamatorios
Disminución de los mediadores inflamatorios PGE2 26%- TXB2 36%- IL 1B 20%
Stoll AL, Locke CA, Marangell LB, Severus WE. 1999Prostag leukotr. Ess 60: 329-337
Desorden bipolar (neurológico)
Disminución significativa en escala Hamilton de depresión (HRSD)
Sindelar C, Scheerger S, Plugge Sh, Eskridge K, Wander R, Lewis N. 2004Nut Res 24: 731-739
Actividad física intensa
Los trigliceridos sericos se mantuvieron en el rango recomendado. El LDL y el HDL no cambiaron de forma significativa.
AC. LINOLÉNICO (ω-3)
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AUTOR Y PUBLICACION
PUBLICACIÓN HALLAZGO
De Nardi L et al.Clin Nutr 2008; Menor elevación de enzimas
hepáticas y mayor recuperación de la capacidad antioxidante.
Holman y Col.
1982 Su deficiencia genera alteraciones en SNC y retina
Mertes, Grimm
2006 Reducción de la estancia hospitalaria, modulador de la respuesta inflamatoria
Berger MM,
Eur J Clin Nutr 2008
Reducción significativa de estancia hospitalaria, no significativa menor incidencia de neumonía.
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20 pacientes de UCI. SMOFlipid vs Intralid Intralipid, no presenta alfa-tocoferol, el principal
antioxidante de la sangre Párametros valorados:
Enzimas hepáticos Prot C reactiva (aumenta en inflamación) Niveles de LDL (low density lipoprotein) y alfa-tocoferol
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Smoflipid redujo el incremento de GGT y ALT
• Protein C-reactiva (marcador inflamatorio) es más alta en el grupo Intralipid que en el grupo SMOF
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NEONATOS
•Usar 20% (2 calorías /ml)
•Usar una infusión continua (24 horas).
•Requerimientos de ácidos grasos esenciales
•Se pueden cubrir los requerimientos de ácidos grasos con 0.5 g./kg. de lípidos una o dos veces a la semana (o, según algunas fuentes, diariamente).
•Comenzar 1 g lípidos/kg/día ( 3g/kg/d)
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NEONATOS 30% de los bebés que reciben NPT
contraen una enfermedad del hígado, normalmente por lo menos dos semanas después del inicio de NPT.
<1 g/kg/d
>=1g/kg/d
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ω-3 en neonatos Fuente de ácidos grasos esenciales (LCT)
DHA + AA => condicionalmente esenciales e importantes en recién nacidos
Ácido oleico => cantidades similares a la composición de los lípidos de la leche materna
Fuente de linoleico => Cantidades recomendadas de 1.3 g lípidos/kg/día
Cantidades suplementarias de α-tocoferol para mejorar el estrés oxidativo. Los niños presentan un alto riesgo de deficiencia en tocoferol.
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Estudio para demostrar la seguridad y eficacia del producto a largo plazo
Niños de 1 mes a 11 años SMOFlipid frente a
Intralipid, durante 4 semanas consecutivas
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SMOFlipid vs Intralipid en prematuros
Bebes de <34 semanas
Tratamiento un mínimo de 7 días
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COLESTASIS La afectación hepática relacionada con la
NP es un problema importante en pacientes que requieren NP durante un tiempo prolongado y en los RN prematuros.
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Disfunción secreción biliar.
Enzimas hepáticas en las 1ªs semanas de uso de NP:
GGT y fosfatasa alcalina antes se ALT y AST más tardías
Colestasis extrahepática
Colestasis intrahepática
COLESTASIS
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Patrón de colestasis extrahepática - FA aumentada > 3 veces -GOT (AST) aumentada < 5 veces -GPT (ALT) aumentada < 5 veces
Patrón de colestasis intrahepática -FA aumentada < 3 veces -GOT (AST) aumentada > 5 veces -GPT (ALT) aumentada > 5 veces
COLESTASIS
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CONCLUSIONES
Colestasis: cambiamos el tipo de lípido (clinoleic)
Smoflipid* en distress respiratorio CLinoleic* en sepsis, pacientes críticos Lipofundina* pacientes estables Neonatos Clinoleic* Aporte de lípidos es esencial en NP; son
seguras.
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GRACIAS !!