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HABLEMOS DE ...

Artritis reumatoide

¿Por qué un tratamiento precoz en la artritis reumatoide?

P. Benito Ruiz, A. Pros Simón

Servicio de Reumatología del IMAS. Hospital del Mar. Universidad Autónoma de Barcelona

ES!ME"

La artritis reumatoide es una enfermedad autoinmune caracterizada por la inflamación crónica de las articulaciones diartrodiales, que además, puedeocasionar afectación de otros órganos. En la actualidad, la mayora de autores están de acuerdo en que, a los !" a#os de e$olución, casi el %"& de lospacientes presenta alg'n grado de limitación. El pronóstico de la artritis reumatoide es incierto, y las lesiones, que se producen en los primeros a#os deenfermedad, pueden continuar a pesar de la me(ora clnica ya que la patog)nesis de estas lesiones puede diferir de la simple inflamación aguda articular. Eldiagnóstico precoz es pues esencial para iniciar su tratamiento antes de que se produzca el da#o anatómico articular, *a+i)ndose demostrado que lospacientes tratados durante el primer a#o desde el comienzo de los sntomas mantienen una capacidad funcional me(or que los remitidos más tardamente.El tratamiento clásico de esta enfermedad *a+a contemplado, *asta *ace poco tiempo, una estructura piramidal, en la que de forma secuencial se i+anintroduciendo fármacos. Los po+res resultados o+tenidos con esta estrategia y el mal pronóstico de la enfermedad *an eigido un replanteamiento de laactitud terap)utica. En este sentido parece oportuna la introducción de fármacos inductores de remisión en las primeras fases de la enfermedad, con lafinalidad de reducir la mor+ilidad y la incapacidad funcional.

Pala#ras cla$e- Artritis reumatoide. ratamiento.

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%&' an earl' treatment in r&eumatoid art&ritis?

ABS(A)(

R*eumatoid art*ritis is an autoimmune disease c*aracterized +y c*ronic inflammation of diart*rodial (oints, /*ic* may also cause in$olment of ot*er organs.oday, most aut*ors agree t*at nearly %"& of t*e patients /ill present /it* some degreee of disa+ility after !" years e$olution. Prognosis of r*eumatoidart*ritis is uncertain, and lesions, t*at are produced in t*e first years of t*e disease, may progress despite clinical impro$ement, since pat*ogenesis of t*eselesions may differ from simple acute (oint inflammation. Early diagnosis is t*erefore essential in order to start treatment +efore structural (oint damagede$elops, since t*ere is e$idence t*at patients treated during t*e first year from t*e +eginning of symptoms present +etter functional capacity outcome t*ant*ose treated later.0lassic treatment for t*is disease *ad +een +ased, until recently, on t*e traditional t*erapeutic pyramid /*ic* consisted in sequential introduction of drugs.Poor results of t*is strategy and a/areness of t*e +ad prognosis of t*e disease *as demanded a ree$aluation of its t*erapeutic approac*. 1n t*is sense,introduction of remission induction agents early in t*e course of t*e disease seems appropiate, /it* t*e aim of reducing mor+idity and functional disa+ility.

*e' +ords- R*eumatoid art*ritis. reatment.

,"(OD!)),-"

La artritis reumatoide es una enfermedad autoinmune caracterizada por la inflamación crónica de las articulaciones diartrodiales, que además, puedeocasionar afectación de otros órganos 23ig. !4.El deterioro progresi$o, articular o etraarticular, aca+a pro$ocando deformidad, incapacidad funcional ydisminución de la epectati$a de $ida!. Su pre$alencia se estima alrededor del ",5& en la po+lación espa#ola6. Ante la sospec*a diagnóstica de artritisreumatoide, de forma tradicional los o+(eti$os terap)uticos *an sido- reducir la inflamación, preser$ar la función y pre$enir las deformidades, llegándose aconsiderar que la mayora de pacientes tenan un +uen pronóstico7. En la actualidad, la mayora de autores están de acuerdo en que, a los !" a#os dee$olución, de cada !"" artritis reumatoides, !" están en in$alidez total, 65 tienen limitaciones importantes, 85 tienen un grado moderado de limitación y sólo6" mantienen una capacidad funcional normal8. 9oy sa+emos que el pronóstico de la enfermedad es ciertamente muy $aria+le e impredeci+le y depende dela instauración de un tratamiento precoz, antes de que aparezcan las lesiones radiológicas5.

http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S1131-57682001000600005&script=sci_arttext&tlng=pt#f1


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Figura 1. Artritis simétrica de las manos

9asta a*ora la lesión articular se *a+a relacionado con la acti$idad clnica inflamatoria, pensando que la inflamación o sino$itis aguda era la responsa+le dela destrucción articular, pero si la inflamación sino$ial es la responsa+le del dolor y la *inc*azón local, sa+emos que la *iperplasia de la sino$ial, la sino$itiscrónica, es la responsa+le de las lesiones articulares:, y que es posi+le que pacientes sin aparente acti$idad inflamatoria, $ayan deteriorando sus

articulaciones progresi$amente. am+i)n se *a relacionado la lesión articular con los distintos patrones e$oluti$os, de modo que se *an caracterizado trescursos en función de la acti$idad articular. ;no progresi$o 2!"&4, otro remitente 26"&4 y el más frecuente, intermitente 2<"&4<. Sin em+argo, con ecepciónde los casos autolimitados, la enfermedad tiende a presentar un curso progresi$o, puesto de manifiesto por la rapidez de las alteraciones radiológicas y ladiscapacidad. 0on$iene diferenciar pues entre acti$idad y gra$edad. La acti$idad se podra definir como la magnitud de la inflamación en un momento dado.=ra$edad es un t)rmino más comple(o y *ace referencia a la e$olución y al resultado final de la enfermedad, como consecuencia de la suma de lainflamación en un momento determinado y las lesiones acumuladas por la acti$idad pre$ia%. La pregunta es pues, >qu) relación eiste entre la acti$idad de laenfermedad y las lesiones articulares y sus consecuencias?

ELA),-" E"(E A)(,,DAD )L/",)A DE LA A 0 LA APA,),-" DE LES,O"ES 0 D,S)APA),DAD

La sospec*a de que a pesar de la me(ora clnica, las lesiones articulares siguen progresando es un *ec*o conocido. En !@@: ul*erin pu+licó una serie de

8" pacientes afectos de artritis reumatoide, seguidos durante : a#os, y en los que o+ser$ó que a pesar de la me(ora en todos los parámetros de acti$idad,clnica y +iológica monitorizados, la lesión articular progresa+a@. En lafigura 6 se o+ser$a que aunque se produzcan diferentes grados de me(ora en la fuerzade prensión, S=, ndice articular de Ritc*ie, rigidez matutina, dolor e$aluado por EA y la tasa de *emoglo+ina, el ndice de lesión articular empeora enestos pacientes. La conclusión es que las erosiones articulares contin'an produci)ndose en la AR a pesar de la me(ora clnica y se aceleran con lainflamación sino$ial, y que su patog)nesis, tal como se sospec*a+a, puede diferir de la simple inflamación.



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Figura . Relación entre me!oría clínica " erosiones en la AR #Mul$erin% 1&&'(

En !@@@ Cir/an pu+licó una re$isión de la literatura con la intención de estudiar la relación eistente entre inflamación, lesión y discapacidad en estaenfermedad:. En la figura 7 se o+ser$a que aunque la inflamación articular pueda ser moderada en el tiempo, por acción del tratamiento, la lesión sigueprogresando y paralelamente a ella la discapacidad del paciente con artritis reumatoide. De todos modos esta concordancia entre lesión y discapacidad no seda en los primeros a#os, en los que parece que la discapacidad es la consecuencia de la propia inflamación articular, o al menos es con ella con quien secorrelaciona.




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Figura ). Relación entre in*lamación% lesión " discapacidad en la AR #+ir,an% 1&&&(.

La relación entre discapacidad y lesión *a sido estudiada por Scott este mismo a#o, a tra$)s de una re$isión de más de 5" artculos, o+ser$ando que en lasfases iniciales, la lesión y el 9A 29ealt* Assessment uestionnary4 no se correlacionan, y que es a partir de los primeros 5 a#os en que se produce unacorrelación positi$a, siendo )sta significati$a a partir del %F a#o 2rG",<4!". En la figura 8 podemos o+ser$ar que aunque la lesión articular progresaconstantemente con el tiempo, la relación entre lesión y discapacidad sólo se da por encima de los 5 a#os de e$olución.




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Figura -. Relación entre discapacidad " lesión en la AR #Scott /% 000(

9oy sa+emos que, en un conteto gen)tico apropiado Hla suscepti+ilidad a la enfermedad se *a asociado al polimorfismo de la región 9LAHDR!!H un factor ofactores iniciadores, *asta a*ora desconocidos y con capacidad artritog)nica, seran los que desencadenaran la patogenia de esta enfermedad. Lapresentación de estos antgenos crticos a los linfocitos 0D8 estimulara la epresión de citocinas y de los linfocitos B con la consiguiente producción deanticuerpos. Los linfocitos seran de alguna manera los responsa+les de la inflamación sino$ial aguda.

En el pannus sino$ial Hsino$itis crónicaH, las citocinas proinflamatorias predominantes son la 1LH!, I3α, 1LH: y =0S3, que son producidas por losfi+ro+lastos y macrófagos. La teora es pues, que son las c)lulas de la estirpe monocitoHmacrófago, más que los linfocitos , las fundamentales en el procesoinflamatorio crónico. Estas citocinas son capitales en la artritis reumatoide para que se produzca la inflamación y la destrucción articular ya que por un ladoestimulan la producción de mol)culas de ad*esión y por otro inducen la producción de enzimas proteolticas responsa+les de la destrucción del cartlago y

del *ueso!6

. Es decir, los macrófagos y fi+ro+lastos sino$iales, pero no los linfocitos, se correlacionaran con el curso radiológico de la artritis reumatoide,mientras que los linfocitos y otras po+laciones celulares se correlacionaran con las medidas de acti$idad.

0onocemos tam+i)n que esta lesión articular en la artritis reumatoide es precoz, y que se produce en los dos primeros a#os de e$olución. La radiologadirecta, la gammagrafa ósea, la tomografa aial computerizada y la resonancia nuclear magn)tica, son las t)cnicas más utilizadas para el estudio de estas

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lesiones. Aun as, la radiologa ósea es la eploración más utilizada, a pesar de que su sensi+ilidad es más tarda, y se *an creado diferentes ndicesradiológicos para su cuantificación y seguimiento e$oluti$o como son el de S*arp !7, Larsen!8, y $an der 9ei(de!5.;n tratamiento precoz y agresi$o en la artritis reumatoide es el medio más eficaz para minimizar las repercusiones que se deri$an de no tratar o tratarinadecuadamente esta enfermedad. 0ada $ez eisten más e$idencias que indican la necesidad de iniciar un tratamiento agresi$o con fármacos inductores de

remisión, en las fases precoces de la enfermedad, demostrando que el retraso en la instauración del tratamiento de fondo influye en su pronóstico a largoplazo!:H!%.

Recientemente *an aparecido en la literatura di$ersos ensayos clnicos controlados, randomizados y Jdo+le ciegoJ, en los que se recomienda utilizar lacom+inación de $arios de estos fármacos de segunda lnea en las fases iniciales de la enfermedad!@H6". En este sentido, en enero del 6""" *a sido pu+licadoun artculo que e$al'a, a partir de un metaanálisis de !8 ensayos clnicos, Jdo+le ciegoJ y aleatorizados, con un total de !.875 pacientes, los factoressociodemográficos y de acti$idad de la enfermedad que pueden afectar a la respuesta del tratamiento6!.

eniendo en cuenta que la respuesta al tratamiento de+e considerarse como un factor pronóstico, las conclusiones de este tra+a(o re$elan que el seofemenino, una marcada discapacidad funcional 2clase 111 de la A0R4, el uso pre$io de terapia inductora, una +a(a acti$idad clnica y so+re todo, la duración dela artritis, son los factores predicti$os independientes de mala respuesta al tratamiento inductor de remisión. Dic*o tra+a(o muestra que todos los tratamientosacti$os son eficaces con una tasa de respuesta 2A0R 6"&4 del 57& para una e$olución de la enfermedad inferior a un a#o, del 7%& entre 5 y !" a#os y del75& cuando la e$olución supera los !" a#os. Por todo ello, y *asta que futuras in$estigaciones en la artritis reumatoide permitan esta+lecer marcadores depronóstico fia+les en las primeras fases, en la práctica clnica diaria sera con$eniente iniciar el tratamiento de forma precoz y con fármacos inductores deremisión como estrategia terap)utica de inicio.

En resumen, el pronóstico de la artritis reumatoide es casi siempre incierto, y las lesiones, que se producen en los primeros a#os de enfermedad, puedencontinuar a pesar de la me(ora clnica. La patog)nesis de estas lesiones puede diferir de la simple inflamación aguda articular y la relación entrediscapacidad y lesión no es uniforme en el tiempo. Lamenta+lemente, la radiologa, a pesar de su +a(a sensi+ilidad al inicio de la lesión, es la t)cnicadiagnóstica más eficiente. El diagnóstico precoz es pues esencial para iniciar su tratamiento antes de que se produzca el da#o anatómico articular. odo ello*a lle$ado a modificar el esquema terap)utico, en el sentido de actuar con fármacos inductores de remisión en las primeras fases de la enfermedad, con lafinalidad de reducir la mor+ilidad y la incapacidad funcional.

1A)(OES PO"-S(,)OS E" LA A(,(,S E!MA(O,DE DE )OM,E"2O E),E"(E

El diagnóstico precoz es el factor pronóstico más importante. Es por ello que cada $ez eisten más consultas destinadas a atender a las artritis de comienzoreciente. Se *a demostrado que los pacientes referidos a una consulta de Reumatologa durante el primer a#o desde el comienzo de los sntomas,mantienen una capacidad funcional me(or que los remitidos más tardamente. am+i)n se *a demostrado que los enfermos no tratados de forma especfica

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tienen una mayor discapacidad66, y que la duración de la enfermedad es el factor más importante que se correlaciona con las lesiones radiológicas. As, se*an o+ser$ado erosiones en un 7<& de pacientes con artritis de inicio de 7 a 8 meses de e$olución, alcanzando el @!& en los pacientes diagnosticados a los7: meses67. K en un estudio de co*ortes pu+licado recientemente por Soa se pone de manifiesto que eiste una menor discapacidad funcional cuando seinicia el tratamiento de forma precoz68. As pues, para esta+lecer un diagnóstico y tratamiento precoz de esta enfermedad será necesario consensuar por

parte de los reumatólogos, los criterios de diagnóstico precoz de la artritis reumatoide, as como esta+lecer programas de difusión social y de di$ulgación enel conocimiento +ásico de la semiologa y patologa reumatológica en la Atención Primaria, con el fin de sensi+ilizar al máimo y cola+orar con los m)dicos deasistencia primaria en el estudio, diagnóstico y tratamiento precoz del sndrome clnico Jartritis de inicioJ%. Es por todo ello, que cada $ez eisten másconsultas destinadas a atender las artritis de comienzo reciente. En ellas se de+e contemplar la sospec*a de artritis en todos los pacientes que acuden pordolor, inflamación articular yMo limitación de la mo$ilidad, sin antecedente traumático. En el caso concreto de la artritis reumatoide, los criterios de clasificaciónde la A0R de !@%<65, no permiten esta+lecer, por su +a(a sensi+ilidad, un diagnóstico de inicio de la enfermedad. Es por ello que se *an estudiado muc*osfactores de inicio en relación al pronóstico de la enfermedad6:, y es pro+a+le que la com+inación de ellos puedan ayudar a intuirlo 2a+la 14, pudiendo afirmar,en función de di$ersos estudios, que entre el <"H%"& de pacientes, es decir, aproimadamente 7 de cada 8 pueden llegar a ser identificados como de malpronóstico6<.

"!EAS ES(A(E3,AS (EAP4!(,)AS E" LA A(,(,S E!MA(O,DE

El tratamiento clásico de esta enfermedad *a+a contemplado, *asta *ace poco tiempo, una estructura piramidal, en la que de forma secuencial se i+ana+ordando, en primer lugar el programa +ásico, seguido en una segunda fase de la administración de fármacos modificadores de la enfermedad, de lautilización de corticosteroides en la tercera fase y finalmente de la utilización de fármacos inmunosupresores, a medida que la artritis reumatoide i+aempeorando. El programa +ásico, que incluye la información al paciente y su entorno, el apoyo social, la fisioterapia y los antiinflamatorios no esteroideos, apesar de que puede proporcionar una me(ora sintomática, no modifica la e$olución natural de la enfermedad. Los fármacos modificadores de la enfermedado inductores de remisión, tal como las sales de oro, los antipal'dicos, la dHpenicilamina, la salazopirina, y el metotreato, tienen unas caractersticas

comunes- no se conoce eactamente su mecanismo de acción, no se puede pre$eer su grado de eficacia, tardan entre : y !6 semanas en actuar, eigen suadministración continuada y en más de la tercera parte de los pacientes, las reacciones ad$ersas o+ligan a su suspensión. Los corticosteroides, que a dosis+a(as producen una rápida acción sintomática *an sido siempre o+(eto de pol)mica, siendo reser$ados para los casos refractarios al tratamiento o conmanifestaciones etraarticulares gra$es. 3inalmente, los inmunosupresores, como la azatioprina, ciclofosfamida, cloran+ucilo y ciclosporina A, queda+anrestringidos a aquellos enfermos que no respondan a la anterior escalada terap)utica y en los que el proceso continua+a siendo suficientemente acti$o. 0on

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este programa terap)utico, no era raro que los fármacos inductores de remisión fueran introducidos tras $arios a#os de e$olución, cuando las lesiones, y ladiscapacidad esta+an ya instauradas, y a pesar de que todos ellos *an mostrado su eficacia en estudios controlados, se *ace difcil conocer su efecto realso+re la enfermedad, y sólo un 6"& de pacientes siguen tomando el fármaco a los 5 a#os6%.

Los po+res resultados o+tenidos con el tratamiento clásico y su mal pronóstico *an eigido un replanteamiento de la actitud terap)utica. En !@@5, el 0olegio Americano de Reumatologa, ya contempla+a en su gua terap)utica, la introducción de corticosteroides, a peque#as dosis, en la primera lneafarmacológica6@, y en los 'ltimos a#os se *an utilizado terapias com+inadas de estos fármacos. Las asociaciones de metotreato como fármaco de +ase,asociado a *idroicloroquina y sulfasalazina7", o a ciclosporina A7!, se *an mostrado efecti$as, aunque no eiste una indicación clara so+re el tipo depacientes que de+ieran reci+irla cuando está indicada, ni cuál es la com+inación ideal de fármacos a emplear.

Recientemente *an aparecido nue$os fármacos inductores de remisión. La leflunomida, un deri$ado isoazólico de +a(o peso molecular, es uninmunorregulador no relacionado estructuralmente con ning'n otro inmunosupresor 76. Este fármaco *a demostrado me(orar los parámetros clnicos de laartritis reumatoide, y los indicadores de calidad de $ida, siendo tam+i)n capaz de retrasar significati$amente la progresión de las lesiones radiológicas 77H7:. El

infliima+ y el etanercept, son anticuerpos monoclonales que interfieren el I3α *umano, neutralizando su acti$idad +iológica, esencial en la patogenia de laenfermedad. Am+os *an demostrado su eficacia en el control de las manifestaciones clnicas, con una +uena tolerancia 7<H87.

Si +ien las recomendaciones so+re el uso de uno u otro de estos fármacos dependen de cada situación clnica particular y, so+re todo, de la eperiencia decada reumatólogo, eisten una serie de parámetros clnicos y analticos que permiten proponer una orientación terap)utica en el usellos88, como se muestraen la ta+la 11.

Los o+(eti$os del tratamiento de la artritis reumatoide, a ni$el articular, siguen siendo reducir la inflamación, preser$ar la función y pre$enir las deformidades.9emos $isto que la patog)nesis de estas lesiones difiere de la simple inflamación articular, y que la lesión se produce en los primeros a#os de la enfermedad.El diagnóstico precoz $a a ser pues esencial para la instauración de un tratamiento más acti$o que impida el desarrollo del da#o articular. En este sentido lasaptitudes y actitudes de los m)dicos de Atención Primaria y de los reumatólogos, as como su coordinación al inicio del proceso, $an a ser fundamentales.

ratamiento fisioterápico de la artrosis de rodilla





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Este artculo *a participado en la :N edición del certamen internacional de artculos de fisioterapia en internet

A;OR-

E31S1OERAP1A

3E09A-

"% IO 6"!6

http://www.efisioterapia.net/certamen

http://www.efisioterapia.net/certamen

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ercedes Azores guila.

3isioterapeuta por la ;ni$ersidad de álaga

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O#5eti$o de la 6isioterapia

!. Disminuir el dolor y com+atir la inflamación.

6. antener o aumentar si es posi+le la mo$ilidad articular.

7. Aumentar la esta+ilidad articular mediante la pre$ención de la atrofia muscular.

8. Retrasar la e$olución de la enfermedad.

5. antener la independencia funcional.

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:. Pre$enir las deformidades y contracturas.

<. Esta+lecer medidas de a*orro articular.

(ratamiento Pre$enti$o

!. Diagnóstico precoz.

6. Educación postural en el tra+a(o o en la+ores de casa.

7. E(ercicio fsico compensador de desequili+rios producidos en ciertos tra+a(os.

8. o$ilidad de puestos de tra+a(o.

5. E$itar ecesos deporti$os.

:. ;so de material adecuado.

<. E$itar la o+esidad

O#5eti$os de 6isioterapia en el tratamiento conser$ador.

3rado ,

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Disminución del dolor

antener yMo me(orar el recorrido articular

9igiene articular

3rado ,,

Disminución del dolor

antener yMo me(orar el recorrido articular

e(orar la esta+ilidad

e(orar la funcionalidad

Altura a la que su+e

e(orar el tiempo que se mantiene en una pierna

e(ora de la marc*a9igiene articular

3rado ,,,

Los mismos o+(eti$os que en el grado 11

)lasi6icaci7n de la 3onartrosis

Grado I Grado II Grado III

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Dolor Intermitente Mecánico Persistente

Limitación Articular

Flexión/Extensión

Mayor 110

!ormal

"0#110

0#10

0#"0

$10

De%ormidad

&al'o/&aro

(

"

$(

$"

$)*

$1*

Inesta+ilidad !ormal ,nidireccional -otadora

Limitación Funcional $de .0 se'

$.* cm

$)* se'

$.0 cm

#)* se'

#.0 cm

Ali$io del dolor

!. Q Reposo en +rote doloroso 2mnimo tiempo posi+le4.

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6. Q ratamiento postural con posi+ilidad de uso de ortesis.

7. Q ReducciónMdescarga de peso.

8. Q ermoterapia 2superficial o profunda4.

5. Q o$ilizaciones y tracciones.

:. Q asoterapia.

<. Q ;ltrasonidos.

%. Q 0rioterapia.

@. Q Electroterapia 2iontoforesis, EIS, interferenciales4.

!". Q Laserterapia.

!!. Q agnetoterapia.

!6. Q 9idroterapia *idrologa.

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ens Analg)sico

Aplicación de ;ltrasonidos

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Limitaci7n de la mo$ilidad8atro6ia

• 0inesiterapia e *idroterapia.

• Q Electroterapia.

• Q Potenciación de la musculatura periarticular 2esta+ilidad y protección articular4.

• Q Reeducación a las AD.

De6ormidad articular

• 0inesiterapia 2estiramientos4.

• Q 3)rulas.

• Q 0iruga ortop)dica

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=onartrosis

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Rodillas en aro

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Rodillas en algo

Recomendaciones para el paciente.

• Es una patologa de carácter degenerati$o articular, se manifiesta con rigidez en las articulaciones al le$antarse, y despu)s de

mantener la articulación en reposo durante un perodo en la misma posición, tal como al le$antarse de una silla- *ay perdida de

funcionalidad y de fuerza, as como el dolor al mo$er la articulación.

(ratamiento 6isioter9pico tras la Pr7tesis de odilla

Masa5e )icatricial

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• 0omenzaremos con un masa(e cicatricial y de la musculatura periarticular.

S eiste edema, DL,posición en decli$e.

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asa(e usculatura periarticular

asa(e 0irculatorio

enda (u#ular

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o$ilizaciones de Rótula

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1som)tricos de 0uadriceps

E(ercicios acti$os Li+res

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arc*a en Paralelas

Paralelas con O+staculos

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Potenciación de 0uadriceps 00A

Escaleras

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0rioterapia. 9ielo Local

)ontraindicaciones

En caso de 1nfección, cerca de la *erida o cerca de la nue$a articulación.

rom+o sanguneo, por inmo$ilidad tras ciruga.

Además de las sesiones de fisioterapia es preciso atender a las siguientes recomendaciones-

!H.H Atención a una dieta sana y equili+rada

6.H Realizar al menos 6 $eces al dia los e(ercicios 1som)tricos ense#ados

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7.H S el dolor aumenta, aplquese automasa(e con *ielo

8.H1ntente nadar

5.HE(ercicios de autorela(ación, soltar musculatura implicada.

3isioterapia en la artritis reumatoide A;OR-

E31S1OERAP1A

3E09A-

!< IO 6""@

Autor:Héctor 3arc;a L7pez

1isioterapeuta ' (erapeuta Ocupacional.

"o cole<iado.

!ni$ersidad )at7lica San Antonio de Murcia =!)AM>

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,. ,ntroducci7n.

• De6inici7n.

La Artritis Reumatoide 2AR4 es una enfermedad crónica, progresi$a e in$alidante que afecta a los te(idos articulares y periarticulares

presentándose en +rotes de dolor e inflamación de la sino$ial pro$ocando una limitación funcional y disminución de la autonoma.

Las principales articulaciones afectadas son- mu#eca, mano, codo, *om+ro, pie, rodilla y columna cer$ical.

• Etiopato<en;a.

La causa de la enfermedad no esta +ien determinada, ya que no eisten prue+as fidedignas de su etiologa aunque se sa+e que esta

producida por el deposito interarticular de comple(os inmunes o por microorganismos.

• Epidemiolo<;a.

• Afectación al !& de la po+lación adulta.

• Pico de incidencia del primer de+ut entre 8F y 5F d)cada.

• as frecuente en mu(eres que en *om+res 7-! cuando comienza antes de los :".

• Pre$aleca influenciada por predisposición gen)tica, influencias am+ientales, dieta, ocupación, etc.

• 6@& de los pacientes presentan incapacidad de cierto grado para realizar tareas fundamentales.

• Disminuye las epectati$as de $ida de 8 a#os en los *om+res y de !" en las mu(eres.

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• E$oluci7n de la en6ermedad.

@ Periodo de inicio:

En esta fase comienzan a $erse los primeros sntomas.

• Dolor, inflamación, afectación articular sim)trica, 3ie+re y escalofros.

@ Periodo de estado:

Se afirman las caractersticas tpicas de la patologa.

• Sino$itis- se manifiesta a tra$)s del dolor que aumenta con la presión y con el mo$imiento.

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• umefacción, disminución de la mo$ilidad, aumento de temperatura en la articulación por la inflamación y rigidez articular.

@ Periodo de secuelas:

• En esta fase el cartlago articular y el *ueso que se encuentra de+a(o de )l se *a destruido, por lo que la articulación adoptará

una postura antálgica para e$itar el dolor. De+ido al dolor y a la rigidez de las fases anteriores la musculatura se encontrará

atrofiada.

,,. esultados.

odos los autores consultados coinciden en la importancia de un tratamiento precoz de 3isioterapia retrasara los posi+les efectos que

pro$oca esta patologa.

Para un tratamiento integral del paciente será necesario la cola+oración de un equipo multidisciplinar formado por 2reumatólogo, ciru(ano

ortop)dico, enfermero, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional, t)cnico ortop)dico, psicólogo, asistente social4 *acia un o+(eti$o com'n, el

paciente y su +ienestar fsico, psicológico y social.

,,,. Material ' Métodos.

Antes de comenzar con el tratamiento de fisioterapia lle$ara a ca+o una $aloración detallada del paciente en la cual o+ser$aremos los

siguientes apartados-

• Estado de la piel 2eistencia de nódulos, atrofia, edema, signos de tumefacción, cicatrices. etc.4.

• Pro+lema o d)ficit articulares-

• Alteraciones 2crepitación, inflamación, deformidad, limitación, etc.4. Alteraciones tendinosas 2integridad o no del tendón4.

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• Recorrido articular 2aparición de fatiga, dolor, esta+ilidad y mo$ilidad4.

• D)ficit neurológicos y musculares 2trastornos sensiti$os, p)rdida o disminución de la fuerza muscular, destreza manual4.

• Deformidades 2si las *ay4 se $alora la necesidad del uso de ortesis en caso de estar ya colocadas, se compro+aran si son

correctas o no.

• 3unción de la mano 2funciones prensiles, pellizco, presión y no prensiles las que utiliza la mano estáticamente4.

• aloración funcional de la mano.

• aloración funcional de las etremidades superiores e inferiores.

• Ii$el de dependencia o independencia en las acti$idades de autocuidado, la+orales y de ocio 2dificultades que presenta alrealizarlas, $alorar implantación de ayuda t)cnica o adaptaciones del entorno4.

• 1nteracciones sociales 2es decir, los pro+lemas o $i$encias que sufre el paciente tanto en el ám+ito familiar como profesional y

social4.

• Estado de ánimo y moti$ación que presenta.

El tratamiento de fisioterapia se +asa en los siguientes o+(eti$os-

• Pre$ención de la inflamación y el dolor.

• 0orrección de la deformidad aplicando las distintas ortesis o f)rulas indicadas en cada estadio.

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3)rula de descanso para uso 3)rula de descanso de uso diurno.

nocturno confeccionada con

material termoplástico.

• Elección de una acti$idad gestual que nos ayuden a mantener o incrementar la mo$ilidad articular, la destreza y la fuerza.

• Educación del paciente a lo relati$o a la protección articular y conser$ación de energa.

• Dise#o y realización de adaptaciones, prescripción de las diferentes ayudas t)cnicas, ense#anza en su uso y aplicación.

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Acti$idades gestuales para

me(orar la mo$ilidad articular,

la fuerza y la destreza.

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Adaptaciones de utensilios

,. )onclusi7n8Discusi7n.

=racias a la implantación precoz del tratamiento de fisioterapia se consigue pre$enir deformidades, una mayor independencia del

paciente y un a*orro de energa al realizar las AD y un aumento de la autoestima del paciente a la *ora de enfrentarse con una

acti$idad cotidiana.

Es por ello que la figura de la fisioterapia (uega un papel determinante en el tratamiento precoz de la AR por la dependencia que puede

causar esta patologa y el deterioro de la imagen personal.

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Introducción

En una revisión del rol de la fsioterapia en patologías que se manifestan por dolor crónico, eectuada por quien expone en el año 2001 en

las bases de datos disponibles: PEDro (Physical Evidence Database), Cochrane Library y Medline, se encontró que la calidad de la

evidencia era mala que !sta se contradecía con lo que se reali"aba en la pr#ctica clínica$ no obstante, el e%ercicio estaba surgiendo como

una terapia importante positiva en el mane%o de estos pacientes& 'a conclusión que se obtuvo en ese entonces ue que la evidencia erapobre que los estudios clínicos en re(abilitación tenían que me%orar su metodología, sin de%ar de reconocer que es mu diícil lograr que

tanto pacientes como terapeutas sean ciegos& )abía muc(os estudios con resultados negativos debido a alta de poder de la evidencia, a

allas metodológicas o a características ísicas inadecuadas de los elementos fsioterap!uticos utili"ados&

PEDro (Physiotherapy Evidence Database)

'a base de datos *E+ro Physiotherapy Evidence Database-, creada por un grupo de fsioterapeutas clínicos acad!micos con centro en la

Escuela de .isioterapia de la /niversidad de dne, empe"ó a acumular evidencia en 13 en el año 2004 a contenía m#s de 11&000

traba%os sobre fsioterapia re(abilitación, la maoría de ellos estudios de tipo clínico controlado, de los cuales la mitad se reali"ó en los

5ltimos seis años la otra mitad en los 60 años previos& 7ontiene 2&302 traba%os sobre dolor musculoesquel!tico: 308 de ellos son

estudios clínicos, 98 guías para la pr#ctica clínica 148 revisiones sistem#ticas o metaan#lisis, acerca de todas las modalidades

terap!uticas: electroterapia, aplicación de calor superfcial proundo, ultrasonido, l#ser, (idroterapia, mane%o ort!sico, e%ercicios deuer"a muscular, e%ercicio aeróbico medicina manual .ig& 1-&

Figura 1. Base de datos PEDro. Modalidad terapéutica en 2.802 trabajos. 1958-2007.

'os segmentos del aparato locomotor que m#s (an generado investigación son el segmento lumbar el segmento cervical, a que son las

#reas que m#s suren de este tipo de patología .ig& 2-&

Figura 2. Base de datos PEDro Distribuci!n de los estudios por se"#ento a$ectado.

'a calidad de la evidencia se clasifca de 1 a 10& En general, los estudios se distribuen como muc(os enómenos normales: la mitad tiene

promedio , que se asocia a escasa valide" interna de los traba%os& *or ello, en cualquier an#lisis se debe aceptar sólo aquellos traba%osque tengan punta%e 4 o maor .ig& 9-&

Figura 3. Base de datos PEDro %alidad de la e&idencia.

http://www.medwave.cl/link.cgi/Medwave/Cursos/3700









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El an#lisis de la base de datos *E+ro entre 14 2000 demuestra que en dic(o período 408 de la evidencia era de p!sima calidad

metodológica sólo 6,38 estaba en el rango de 4 a , que se asocia a una valide" interna de los traba%os aceptable& En el an#lisis de la

segunda co(orte, entre 2001 2004, la calidad de los traba%os cambia: los traba%os de mala calidad representan 638 198 de los

traba%os tienen buena calidad metodológica, ruto de los esuer"os reali"ados por la comunidad científca internacional para me%orar los

resultados en esta #rea del conocimiento&

Base de datos de Filadelfia

En octubre de 2001 se publicó en la revista Physical Therapy un an#lisis reali"ado por el Panel de .iladelfa, convocado por un grupo de

investigadores de la /niversidad de ;tta<a que invitó a representantes de dierentes sociedades científcas relacionadas con el

tratamiento del dolor musculoesquel!tico a (acer un an#lisis basado en la evidencia, con la metodología Cochrane, con el ob%etivo de

determinar la verdadera efcacia de los procedimientos de re(abilitación en cuatro patologías musculoesquel!ticas: dolor cervical, dolor de

(ombro, dolor de rodilla dolor de columna& +ic(o Panel anali"ó las revisiones disponibles (asta 2000$ sus conclusiones se resumen a

continuación&

obre patología cervical, de los 9&64 artículos disponibles sobre dolor cervical sólo oc(o tuvieron calidad sufciente para entrar en el

an#lisis& e dividió a los pacientes en aqu!llos con dolor cervical agudo dolor cervical crónico se estableció dierentes tipos deevidencia, siendo la evidencia de tipo = cuando la actividad produce un benefcio demostrado& 'a 5nica evidencia que existe en dolor

cervical, para todas las modalidades de fsioterapia, es el e%ercicio$ incluso (a al menos dos actividades para las cuales se (a

demostrado, con evidencia sólida, que no son de utilidad: la tracción en dolor cervical agudo crónico el ultrasonido terap!utico en el

mane%o del dolor cervical agudo& El benefcio de todas las otras terapias en esta patología específca no est# demostrado&

En dolor de (ombro, la tendinitis c#lcica es la 5nica patología en que se (a demostrado benefcio de alguna modalidad terap!utica: en el

estudio cl#sico publicado en 1 por un grupo de re(abilitación de =ustria se demostró que el ultrasonido tiene eecto, al menos a corto

pla"o, con evidencia adecuada$ en el resto de las patologías de (ombro el ultrasonido no sirve no (a evidencia clara sobre su utilidad

en tendinitis de otras locali"aciones&

En patología de rodilla, de 2&6 artículos se eligió a 29 para el an#lisis& e buscó dierentes síndromes de dolor de rodilla: dolor patelo>emoral, dolor postquir5rgico, osteoartritis tendinitis de rodilla& En la osteoartritis el e%ercicio tiene evidencia tipo =, al igual que la

estimulación transcut#nea ?E@-$ para el resto de las modalidades terap!uticas >ultrasonido, termoterapia estimulación el!ctrica> (a

evidencia poco sólida& 'a estimulación transcut#nea es 5til en el mane%o de la artrosis de rodilla 1, 2-& 7on respecto a ultratermia

ultrasonido, existe evidencia sólida de que estas modalidades terap!uticas no cumplen ning5n rol en artrosis de rodilla&

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*ara anali"ar el dolor lumbar se dividió este síntoma en cuatro tipos: dolor agudo, crónico, subagudo postquir5rgico& )a escasa

evidencia tipo =& En los tres 5ltimos grupos lo 5nico que sirve es el e%ercicio& El ?E@, el ultrasonido la tracción no sirven$ lo dem#s no

est# demostrado&

Panel de Ottawa

El Panel de ;tta<a publicó, en 2006, una revisión de las intervenciones de fsioterapia, termoterapia electroterapia en la artritis

reumatoidea del adulto encontró que: el ultrasonido ba%o agua es de utilidad en estos pacientes$ el l#ser es efca" en la patología de pie,

rodilla mano$ la estimulación transcut#nea es 5til siempre que se utilice la modalidad de ba%a recuencia alta intensidad$ el calor

superfcial o baño de parafna acompañado de e%ercicio es 5til en el alivio sintom#tico de la artrosis de mano 9-& En 200 se publicaron las

diecis!is recomendaciones del Panel de ;tta<a para el mane%o de la osteoartritis, en las que se estableció que el e%ercicio es efca" en el

dolor, la unción calidad de vida en los pacientes con artrosis de manos rodillas, mientras que la medicina manual requiere m#s

investigación, aunque la asociación de la medicina manual con la fsioterapia el e%ercicio cl#sico tendrían cierta sinergia 6-& obre el

e%ercicio en el mane%o de la artritis reumatoidea, en esta patología el e%ercicio tiene seis recomendaciones de uso grado 1-: uer"a

muscular en rodillas, uer"a muscular global, e%ercicios generales aeróbicos de ba%a intensidad& @o (a evidencia sobre e%ercicios en

manos (ombros& El e%ercicio de alta intensidad se debe reali"ar con muc(o cuidado, especialmente en los pacientes crónicos o enpacientes con alg5n grado de actividad de la enermedad 9-&

= continuación se revisar# las nuevas evidencias que (an aparecido sobre patologías específcas&

Patología de hombro

+espu!s de .iladelfa (a aparecido evidencia tipo A sobre los siguientes aspectos: es me%or (acer e%ercicio que no (acer nada$ es me%or

e%ercicio m#s movili"ación que e%ercicio solamente$ se debe preerir el e%ercicio sobre cirugía como primer tratamiento, a que ambos

tienen efcacia similar en la patología del manguito rotador los estudios a mediano largo pla"o demuestran que el tratamiento

armacológico de re(abilitación adecuado tiene similar resultado que el tratamiento quir5rgico$ el l#ser no es 5til el ultrasonido no se

debe aplicar ba%o ninguna circunstancia& 'a acupuntura como intervención aislada no se recomienda ni se rec(a"a -&

;tros niveles de evidencia son: /n estudio sobre la patología del manguito rotador - plantea que la electroterapia intererencial sería

efca" 1b-$ la electroterapia magn!tica tambi!n sería eectiva 2b-$ una revisión Cochrane de 2006 establece que el e%ercicio es eectivo

en comparación con la cirugía artroscópica 2b- a corto pla"o en la patología del manguito rotador, que el l#ser es m#s efca" que el

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placebo que el ultrasonido es me%or que el placebo en el mane%o de la tendinitis c#lcica, no así en el de la capsulitis los problemas del

manguito rotador o problemas mixtos& Beali"ar sólo fsioterapia en pacientes con capsulitis no es 5til si no se reali"a un buen programa de

e%ercicios de liberación de (ombro 4-&

Ejercicio en enfermedades musculoesqueléticas

El e%ercicio es una modalidad terap!utica que (a ido ganando reconocimiento en la comunidad m!dica, no sólo como actor de me%oría de

una serie de patologías en las que el sedentarismo %uega un papel importante, sino tambi!n en el mane%o del dolor musculoesquel!tico,

entendiendo por ejercicio a un tipo de actividad ísica cuo ob%etivo específco es: mantener me%orar el rango articular$ me%orar uer"a,

resistencia potencia muscular$ me%orar coordinación me%orar mantener la capacidad aeróbica& = continuación se anali"ar# la

evidencia disponible sobre la utilidad del e%ercicio ísico en el tratamiento de la patología lumbar, fbromialgia artrosis de rodilla&

Patología lumbar y ejercicio

En la revisión de la base de datos Cochrane del año 2001 se encontró que el e%ercicio no es efca" en el tratamiento del lumbago agudo

que no (a dierencias entre los e%ercicios en Cexión extensión$ tampoco (a evidencia de que el e%ercicio sirva como proflaxis de

uturos cuadros dolorosos& En cambio, (a uerte evidencia de que el e%ercicio es me%or en el mane%o del dolor lumbar crónico que

cualquier otro tipo de tratamiento& @o est# claro qu! tratamientos inactivos son me%ores tampoco qu! tipo de e%ercicio es me%or: primerose utili"aron los e%ercicios en Cexión o de Dilliams$ luego los e%ercicios en extensión de la escuela de cFen"ie a(ora se utili"an los de

estabili"ación p!lvica, pero no (a evidencia clara de cu#l es superior& 'o que sí est# claro es que (a que (acer e%ercicio con el ob%etivo

de restaurar la unción normal la conducta, que no (a claridad sobre el tipo de e%ercicio que se debe reali"ar 3-&

'a Guía 7línica Europea para el ane%o del +olor 7rónico no Específco, publicada en 200 -, establece que: (a evidencia moderada de

que el e%ercicio es m#s efca" que los tratamientos pasivos A-$ es me%or (acer e%ercicio que tratar a un paciente sólo con medidas

generales =-$ (a evidencia conCictiva cuando se compara el e%ercicio con todas las estrategias de mane%o multidisciplinario 7-$ (a

uerte evidencia de que los e%ercicios de uer"a reacondicionamiento son m#s efcaces que otro tipo de e%ercicios en los cuales no (a

este tipo de actividad, como los e%ercicios de elongación =-$ (a evidencia conCictiva entre e%ercicios en extensión Cexión 7-$ (a

evidencia moderada de que los e%ercicios individuales no son m#s eectivos que los e%ercicios grupales A-$ existe uerte evidencia de

que el alivio del dolor la discapacidad no se relacionan con la me%oría de la aptitud fsica =-&

'a guía del American College o Physicians and the American Pain !ociety para el mane%o del lumbago crónico, publicada en 2004,

establece que el nivel de evidencia para el mane%o con e%ercicio es bueno, pero el benefcio la magnitud del eecto son moderados, de

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manera que su uso en los pacientes es una recomendación tipo A 10-& =simismo, en un metaan#lisis reali"ado en una

revisión Cochrane de traba%os de dolor lumbar agudo, subagudo crónico, en dierentes seguimientos, se plantea que el e%ercicio no es de

utilidad en el dolor agudo ni en la actividad uncional, es decir, (a evidencia sólida de que el e%ercicio no tiene utilidad en el mane%o del

dolor lumbar agudo no específco 11-$ en el dolor subagudo, defnido como aqu!l que tiene una duración de 1 a 9 meses, tampoco tendría

utilidad, pero sí (abría una tendencia a disminuir el dolor 11-$ en cambio, en la población crónica, el e%ercicio tiene un eecto positivo

importante, tanto en la me%oría del dolor a corto, mediano largo pla"o como en la me%oría de la capacidad uncional 11-& En resumen,sólo se (a demostrado en orma clara la utilidad del e%ercicio en el mane%o del dolor lumbar crónico, en el cual el paciente debe seguir un

programa regular de e%ercicios dirigido a disminuir la recidiva el dolor 11-&

Fibromialgia y ejercicio

En relación con la fbromialgia se puede encontrar dierentes an#lisis de la literatura$ el m#s reciente es uno de la base Cochrane,

publicado en 200, en el que se establece que el e%ercicio aeróbico tiene benefcio sobre el dolor en los pacientes con fbromialgia, pero la

magnitud del eecto es pequeña se debe incluir como parte de un mane%o integral& El e%ercicio disminue la presencia de los Hpuntos

gatilloI en estos pacientes, que por lo general tienen un desacondicionamiento cardiovascular$ el (ec(o de seguir un programa de

e%ercicios me%ora su capacidad ísica, me%ora el dolor disminue los Hpuntos gatillosI de dolor 12-&

'a E/'=B The E"ropean Leag"e Against #he"matism- entrega las siguientes recomendaciones basadas en la evidencia en el mane%o de

la fbromialgia: la (idroterapia con o sin e%ercicios es eectiva JJa A-, de (ec(o uno de los e%ercicios undamentales en el mane%o de la

fbromialgia es la natación$ por otra parte, los e%ercicios aeróbicos de uer"a pueden ser benefciosos en un grupo de pacientes JJb 7-& @o

obstante, se debe recordar que en los pacientes con fbromialgia el e%ercicio se debe reali"ar en orma estructurada bien planifcada, de

lo contrario puede aumentar las molestias el dolor 19-&

Artrosis de rodilla y ejercicio

/no de los pilares del tratamiento de la artrosis de rodilla es el e%ercicio, que permite me%orar tanto el dolor como la uncionalidad, lo que

no es tan claro en el mane%o de pacientes con artrosis de cadera 16-& El consenso ;KE, publicado en 200, establece que el e%ercicio en

patología de rodilla tiene recomendación 1b>=, con tamaño de eecto importante$ en cadera la recomendación es 6>7 sólo se basa en el

consenso, a que no (a evidencia clara de que el e%ercicio sea positivo en el tratamiento de la artrosis de cadera 1-& 'a E/'=B publicóuna recomendación sobre el e%ercicio en el mane%o de la osteoartritis de rodilla, con base en 60 estudios, de tipo 1b>= 1-& *or lo tanto, el

e%ercicio es tan importante como el mane%o armacológico los cambios de estilo de vida en el tratamiento de la artrosis de rodilla$ de

(ec(o, la aplicación de e%ercicio en este tipo de pacientes (a permitido reducir la necesidad de artroplastía& 7on respecto al tipo de

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e%ercicio m#s 5til en artrosis de rodilla, se (a observado que el e%ercicio aeróbico tiene un eecto importante, al igual que el e%ercicio de

uer"a muscular& El e%ercicio estructurado sobre el cuerpo para me%orar la capacidad ísica en general, así como el aumento de la uer"a

muscular de los m5sculos de la rodilla, principalmente el cu#driceps, los isquiotibiales, reducen tanto el dolor como la discapacidad 1-&

Resumen

'a utilidad de la fsioterapia es motivo de controversia en la actualidad& =lgunos consensos establecen que es 5til en algunos aspectos de

la patología musculoesquel!tica que no tiene efcacia en otros$ sin embargo, (a muc(os campos sobre los cuales no existe sufciente

investigación&

El n5mero calidad de los traba%os (a ido me%orando progresivamente, con un importante aumento de la metodología tipo estudio clínico

controlado, que es la 5nica que permite evaluar la efcacia magnitud del eecto de los tratamientos& uc(os de los traba%os disponibles

son de ba%a potencia debido al pequeño tamaño de la muestra&

*or otra parte, si se anali"a los traba%os disponibles desde un punto de vista m#s t!cnico que epidemiológico, muc(os de ellos presentan

problemas en cuanto a (omologación de dosis, regulación de las dosis que aplica el equipo Lo t!cnica que se utili"a para aplicar la dosis,

que podrían inCuir en que no se logre demostrar efcacia&

El e%ercicio es la terapia m#s consistente en cuanto a su eecto protector, no sólo en patología musculoesquel!tica, sino que en edicina

en general& El tipo de e%ercicio, la dosis el tamaño del eecto son aspectos importantes&

Es dierente que exista evidencia sobre a"sencia de eectividad, a a"sencia de evidencia sobre eectividad & Mue no exista evidencia no

signifca que no sirva, de modo que todavía se podría demostrar la utilidad de la ultratermia, pero se debe (acer mediante estudios

metodológicamente correctos&

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