LIMITACIÓN DEL ESFUERZO TERAPÉUTICO

Dra. Zoila Trujillo De Los Santos

Coordinadora del Programa: “Cuidados Paliativos” en el Instituto

Nacional de Neurología y Neurocirugía.

25 Junio 2018

Instituto Nacional de Neurología y NeurocirugíaManuel Velasco Suárez

CASO CLÍNICO

Paciente masculino, 43 años de edad

Maestría en psicología

Consumo de cannabis, etilismo y tabaquismo (+)

2010 diagnóstico VIH en “Clínica Condesa”

RECHAZÓ TRATAMIENTO

Caso clínico

Problemas para concentrarse, errores en

memoria de trabajo y episódica, disartria.

Debilidad hemicorporal derecha. Cefalea

retroocular, pulsátil intermitente.

Pérdida ponderal 10 kg.

Se confirma VIH.

Síndrome cerebeloso, incapacidad para la

marcha, deterioro cognitivo (MOCA 20).

Severo ataque al estado general.

DEBATE

TRATAMIENTO MÉDICO

VS

LET

CASO CLÍNICO

FUTILIDAD

Término del latín = vano, inútil, ineficaz, sin efecto

Aquel acto médico cuya aplicación a un enfermo está

desaconsejada porque es clínicamente ineficaz, no mejora

el pronóstico, los síntomas o las enfermedades

intercurrentes. o porque presumiblemente produce

perjuicios personales, familiares, económicos o sociales,

desproporcionados al beneficio.

Proporcionalidad terapéutica: medidas terapéuticas que

guardan relación de debida proporción entre los medios

empleados y el resultado previsible

LAWRENCE J. SCHNEDERMAN, NANCY S. JECKER, ALBERT R. JOSEN (1990). Medical Futility: Its meaning and ethical implications. Annals of Internal Medicine; vol 112:949-954.

PRINCIPIOS BIOÉTICOS

Beneficencia:

No existe relación

riesgo/beneficio

aceptable

Tratamiento que quiere

ofrecer equipo médico

Autonomía:

respetar los deseos del

paciente, si éste los ha

expresado previamente

No maleficencia:

El tratamiento puede

tener un riesgo/

beneficio pobre o no

ser correcto

Justicia:

La escasez de recursos

no basta para

fundamentar la LET.

JORGE CANTEROS, OSCAR LEFEUBRE, MAURICIO TORO, CAROLINA HERRERA (2015). Limitación del esfuerzo terapéutico. Revista Chilena de Medicina Intensiva; vol 22(2):93-96.

ANTECEDENTES HISTORICOS

DOSSIERS REV MED CH. LIMITACION DEL ESFUERZO TERAPEUTICO. 2008. www.mwdicinayhumaindades.cl/dossiers.html

ANTECEDENTES HISTORICOS

Siglo XX Creación y desarrollo de UCI

No iniciar (withhold)o retirar (withdrawn) tratamientos donde no

se genere beneficio al paciente

DOMINIC J.C WILKINSON, JULIAN SAVULESCU (2011). Knowing when to stop: futility in the ICU. Crrent Opinion in Anesthesiology; vol 24:160-165.

ESTUDIOS ALREDEDOR DEL MUNDO

Estudio Ethicus:

37 UCI en 17 países europeos

Enero de 1999-Junio de 2000

31 417 pacientes 9.8% de los pacientes fallecían en el contexto de LET.

JAMA 2003;290(6):790-7

LET (Estudio

Ethicus)

Europa del Norte 47.4%

Europa Central 33.8%

Sur de Europa 17.9%

HASTING CENTER

Proyecto para definir cuáles eran los fines de la medicina en la era

tecnológica (90´s)

Hasting Center. Los fines de la medicina. Cuaderno No.11 de la Fundación Grifols. 2007.

CRITERIOS DE LET

Tener una enfermedad condición o enfermedad grave

La enfermedad debe ser progresiva, irreversible, con pronóstico fatal a corto plazo

No hay un tratamiento eficaz que pueda modificar el pronóstico

Futilidad de tratamientos

Paciente tiene que ser competente*

Proporcionalidad terapéutica y beneficios esperados

JORGE CANTEROS, OSCAR LEFEUBRE, MAURICIO TORO, CAROLINA HERRERA (2015). Limitación del esfuerzo terapéutico. Revista Chilena de Medicina Intensiva; vol 22(2):93-96.

LET

Limitación del Esfuerzo Terapéutico en Cuidados Intensivos. Editor Junta de Andalucía. 2014. Consejería de Igualdad, Salud y Políticas sociales.Estrategía de Bioética.

PROTOCOLO HOSPITALARIO LET

Deliberación EQUIPO MÉDICO-FAMILIA

Terminar esquema de antibióticos o no iniciarlos

Suspender aminas vasoactivas

Progresar la ventilación asistida

Mantener esquema analgésico (incluyendo opioides)

Mantener la sedación si la requiere

Mantener el confort y cuidados básicos

Evitar toma de muestras de laboratorio o gasometrías

Solo hidratación básica

La nutrición se considera tratamiento médico y no debecontinuarse

Todo el equipo de salud tratante (médico, enfermería,inhaloterapia, nutrición) debe estar enterado

Limitación del Esfuerzo Terapéutico en Cuidados Intensivos. Editor Junta de Andalucía. 2014. Consejería de Igualdad, Salud y Políticas sociales.Estrategía de Bioética.DOMINIC J.C WILKINSON, JULIAN SAVULESCU (2011). Knowing when to stop: futility in the ICU. Crrent Opinion in Anesthesiology; vol 24:160-165.

CONCLUSIONES

La LET es un acto ético

La LET debe ser transparente, se basa en fundamentos

clínicos y éticos

Es importante el involucro del equipo de salud-

enfermería.

Los médicos tienen el derecho y deber de rechazar

peticiones de utilizar medios fútiles o desproporcionados (Articulo 166 Bis 17)