LIGA URUGUAYA CONTRA LA HIPERTENSION ARTERIAL LUCHA Av. Garibaldi 2593 Tel/Fax: 4806567- 4872565...
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LIGA URUGUAYA CONTRA LA
HIPERTENSION ARTERIAL
LUCHA
Av. Garibaldi 2593 Tel/Fax: 4806567- 4872565
email: [email protected]
Montevideo - Uruguay
Segundo Consenso Uruguayo
sobre Hipertensión Arterial
2000
LIGA URUGUAYA CONTRA LA
HIPERTENSION ARTERIAL
LUCHA
Guía Visual Práctica para el Médico
de Atención Primaria
Material didáctico preparado por:
Dr. Julio A. Tolve
Dra. María del Carmen Fontáns
LUCHA
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LUCHA
Segundo Consenso Uruguayo sobre Hipertensión Arterial. Liga Uruguaya Contra la Hipertensión Arterial. 2000
II Consenso Uruguayo sobre Hipertensión Arterial 2000
Dr. José E. Ventura (Presidente)
Dr. Luis E. Folle (Vicepresidente)
Dr. Carlos Bermúdez (Secretario)
Comité Organizador
Vocales:
Dr. Manuel Bianchi
Lic. Enf. Irma Bentancourt
Dr. Guillermo Gazzara
Dr. Gerardo Javiel
Dr. Francisco Lacordelle
Dr. Roberto Paganini
Dra. Emma Schwedt
Dr. Julio A. Tolve
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LUCHA
II Consenso Uruguayo sobre Hipertensión Arterial 2000Grupos de trabajoEpidemiología
Coordinador: Dr. Manuel Bianchi
Integrantes: Dres. Carlos Bermúdez, Sergio Curto, Ramiro Draper, Edgardo Sandoya, Julio A. Tolve, Gustavo Valentini
HTA en atención primaria
Coordinadora: Lic. Enf. Irma Bentancourt
Integrantes: Lic. Enf. Alicia Martínez, Milka SoriaDres. Manuel Bianchi, Mario Favat
Diagnóstico y Evaluación de Riesgo Cardiovascular
Coordinador: Dr. Julio A. Tolve
Integrantes: Dres. María Del Carmen Fontáns, Juan C. Gambetta, Juan García-Austt, Aníbal Manfredi,
Fernando Nieto, Roberto Paganini, Gabriela Silvera, José E. Ventura, TNC Mario Villar, Lic. Enf. Ruth Sallé
Tratamiento de la hipertensión arterial primaria
Coordinador: Dr. Luis E. Folle
Integrantes: Dres. Aníbal Manfredi, Roberto Superchi, Justo Ongay, Carlos Bermúdez
Repercusión Parenquimatosa y vascular
Coordinador: Dr. José E. Ventura
Integrantes: Dres. Pablo Alonzo, Pablo AmbrosoniLuis E. Folle, Aníbal Manfredi, Matías Pebet
HTA en el niño y el adolescente
Coordinador: Dr. Guillermo Gazzara
Integrantes: Dres. Isabel Alvarez, Ma. Del Carmen Barrenechea, Ivana Basso, Mercedes Bernadá, Susana Bonelli, Marina Caggiani,
Pedro Duhagón, Adriana Espósito, Yolanda Farré, Juan C. Gambetta, Gustavo Giacheto, Elsa García Ayala, Cristina Mayado,
Ma. Del Valle Miralles, Carlos Peluffo, Anabela Rébori, Verónica Torterolo, Alicia Suárez, Mary VelazcoHipertensión arterial y embarazo - Síntesis pautas de
atención
Coordinadora: Dra. Emma Schwedt
Integrantes: Dres. Washington Lauría, Alicia Gómez, Cristina Lammers, Patricia Larre Borges, Liliana Chifflet, Juan García-Austt,
Lic. Enf. Ruth Sallé Mary Pérez y Miriam Tritten.Hipertensión arterial y diabetes
Coordinador: Dr. Gerardo Javiel
Integrantes: Dres. Rita Ferrero, Silvia Gacía, Ana María Jorge y Laura Gallego
Situaciones especiales de la HTA
Coordinador: Dr. Roberto Paganini
Integrantes: Dres. Eduardo Benkel, Justo Ongay, Alvaro Piñeiro, Jorge Romano, Ronald Salamano, Néstor Zefferino, TNC. Andrea
CrisciHipertensión secundaria
Coordinador: Dr. Francisco Lacordelle
Integrantes: Dres. Virginia Beltrame, Cristina Belzarena, Rosario Grignola, Ernesto Irrazábal
Hipertensión en el Anciano
Coordinador: Dr. Carlos Bermúdez
Integrantes: Dres. Mónica Casco, Alvaro Pintos, Alberto Sosa
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LUCHA
II Consenso Uruguayo sobre Hipertensión Arterial 2000Asistentes a la reunión plenaria (discusión del Consenso)
Juan Manuel Antes
Raquel Beracochea
Carlos Bermúdez
Hugo Bielli
Adriana Blanco
Irma Bentancurt
Manuel Bianchi
Marina Caggiani
José Cuadro
Marcela Daglio
Neri Delgado
Nelson Dibello
Gabriela Esmorig
Yolanda Farré
Mario Favat
Ma. del Rosario Fernández
Rita Ferrero
Luis E. Folle
Ma. del Carmen Fontáns
Juan Carlos Gambetta
Ma. del Rosario García
Silvia García
Juan García-Austt
Guillermo Gazzara
Alicia Gómez
Gerardo Javiel
Cristina Lammers
Washington Lauría
Aníbal Manfredi
Alicia Martínez
Lilian Menditegui
Fernando Nieto
Lucy Ogliarusso
Justo Ongay
Roberto Paganini
Marta Pereira
Celeste Rodríguez
Ruth Sallé
Lidia Salomón De León
Gabriela Silvera
Emma Schwedt
Eduardo Sosa
Julio A. Tolve
Gustavo Valentini
José E. Ventura
Mario Villar
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LUCHA
Segundo Consenso Uruguayo sobre Hipertensión Arterial. Liga Uruguaya Contra la Hipertensión Arterial. 2000
Indice
Epidemiología
Hipertensión arterial en atención primaria
Diagnóstico y evaluación de riesgo cardiovascular
Tratamiento de la hipertensión arterial primaria o esencial
Repercusión parenquimatosa y vascular
Hipertensión secundaria
Hipertensión en el anciano
Hipertensión arterial en el niño y adolescente
Hipertensión arterial en el embarazo
Hipertensión arterial y diabetes
Situaciones especiales de la hipertensión arterial
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LUCHA
Segundo Consenso Uruguayo sobre Hipertensión Arterial. Liga Uruguaya Contra la Hipertensión Arterial. 2000
Epidemiología
La Hipertensión Arterial (HTA) es la
1er. causa de morbilidad y
mortalidad en la población adulta y
anciana del país, dentro de las
enfermedades crónicas no
transmisibles.
Qué lugar ocupa?
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LUCHA
1. Son la primera causa de muerte: 35.5% en 1998.
2. Mueren 30 personas por día: 15 hombres y 15 mujeres.
3. La mortalidad se incrementa en el hombre a partir de los 45 años, y en la mujer a los 55 años.
Enfermedades cardiovasculares Mortalidad
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Epidemiología
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LUCHA
4. La mortalidad por enfermedad hipertensiva representa el 4.3 % del total de enfermedades cardiovasculares.
5. Es mayor en el sexo femenino que en el masculino.
6. Se incrementa significativamente a partir de los 60 años, siendo máxima entre los 70 y 89 años.
7. Distribución homogénea entre Montevideo y resto del país.
Enfermedad hipertensiva y mortalidad
Segundo Consenso Uruguayo sobre Hipertensión Arterial. Liga Uruguaya Contra la Hipertensión Arterial. 2000
Epidemiología
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LUCHA
1955: 20% del total de muertes
1969 Incremento hasta 43% sin variaciones por 20 años.
1989 en adelante: tendencia decreciente del 1% anual.
Enfermedades cardiovasculares Evolución de la Mortalidad
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Epidemiología
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LUCHA
Prevalencia global: 34%PA> 140/90 mmHg
< 20 años: 18%
20 – 49 años:
40%
> 50 años: 44%
> 60 años: 58%
Enfermedad hipertensiva, morbilidad
Segundo Consenso Uruguayo sobre Hipertensión Arterial. Liga Uruguaya Contra la Hipertensión Arterial. 2000
Epidemiología
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LUCHA
Enfermedad hipertensiva, morbilidad 30 % DESCONOCEN QUE SON HT
30% DE LOS CONOCIDOS NO ESTAN TRATADOS
70% DE LOS TRATADOS NO TIENEN CONTROLADA SU PA
“SOLO EL 11% DEL TOTAL DE HT ESTA SOLO EL 11% DEL TOTAL DE HT ESTA CONTROLADO”CONTROLADO”
De los Diabeticos Hipertensos...Tipo II: 61% Tipo I: 29%
Segundo Consenso Uruguayo sobre Hipertensión Arterial. Liga Uruguaya Contra la Hipertensión Arterial. 2000
Epidemiología
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LUCHA
Conclusiones
Alta prevalencia de HTA en la población adulta y anciana
Alto desconocimiento de la enfermedad
Bajo porcentaje de hipertensos controlados
Segundo Consenso Uruguayo sobre Hipertensión Arterial. Liga Uruguaya Contra la Hipertensión Arterial. 2000
Epidemiología
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LUCHAHTA en ATENCION PRIMARIA
Aplicación de APS
La prevención primaria debe apuntar al
“período latente de la HT”, con el objetivo de
detectarla y tratarla en la etapa inicial de la
enfermedad.
El EQUIPO DE SALUD, debe orientar sus
esfuerzos hacia la EDUCACION, para lograr
cambios de conducta que conduzcan a estilos
de vida saludables.Segundo Consenso Uruguayo sobre Hipertensión Arterial. Liga Uruguaya Contra la Hipertensión Arterial. 2000
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LUCHA
Estrategias de acción
Dirigidas al personal de salud:
Talleres y Seminarios de actualización.
Dirigidas a la comunidad:
Educación para la salud. ¿Cómo?Segundo Consenso Uruguayo sobre Hipertensión Arterial. Liga Uruguaya Contra la Hipertensión Arterial. 2000
HTA en ATENCION PRIMARIA
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LUCHAEducación dirigida a la comunidadACTIVIDADES “CON “ LA COMUNIDAD
Promover prácticas individuales y colectivas para el cuidado de la salud. Grupos de autoayuda.
Identificación de los grupos de riesgo. Planificar campañas de difusión con los
medios masivos de comunicación. Gestionar la exoneración del cobro de
tickets por toma de PA. Fomentar hábitos de alimentación
saludables desde la edad pediátrica.Segundo Consenso Uruguayo sobre Hipertensión Arterial. Liga Uruguaya Contra la Hipertensión Arterial. 2000
HTA en ATENCION PRIMARIA
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LUCHA
Implementación
Toma sistemática de PA y confirmación diagnóstica.
Medición de factores de riesgo.
Consentimiento de ingreso a Programa.
Controles por enfermería y/o médico-enfermera según corresponda.Segundo Consenso Uruguayo sobre Hipertensión Arterial. Liga Uruguaya Contra la Hipertensión Arterial. 2000
HTA en ATENCION PRIMARIA
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LUCHA
Base clínica
Sigue siendo el médico en su Sigue siendo el médico en su
consultorio, con su paciente, con un consultorio, con su paciente, con un
estetoscopio y un estetoscopio y un
esfigmomanómetro, todo lo que esfigmomanómetro, todo lo que
hace falta para el diagnóstico de hace falta para el diagnóstico de
HTA.HTA.
Diagnóstico
Segundo Consenso Uruguayo sobre Hipertensión Arterial. Liga Uruguaya Contra la Hipertensión Arterial. 2000
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LUCHA
Definición conceptual
“Es una enfermedad con una fuerte predisposición
genética e influencia ambiental, determinantes de
su incidencia y mantenimiento, caracterizada por
la elevación de la presión arterial asociada a un
aumento del riesgo de daño vascular sistémico,
con manifestaciones ostensibles en corazón,
cerebro y riñon en la etapa de enfermedad
vascular hipertensiva establecida”.
Diagnóstico
Segundo Consenso Uruguayo sobre Hipertensión Arterial. Liga Uruguaya Contra la Hipertensión Arterial. 2000
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LUCHA
Definición operativa OMS-SIH (1999)
Diagnóstico adultos > 18 años
CATEGORÍA SISTOLICA (mmhg)
DIASTOLICA (mmHg)
Optima < 120 < 80
Normal <130 < 85
Normal alta 130-139 85-89
Hipertensión
Grado 1 Subgrupo BORDERLINE
140-159 140-149
90-99 90-94
Grado 2 160-179 100-109
Grado 3 180 110
HTA SISTÓL. AISLADA Subgrupo BORDERLINE
140 140-149
< 90 < 90
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LUCHA
Consideraciones generales
Diagnóstico
Concepto de variabilidad y riesgo de daño vascular
Cuándo y cómo comienza la HTA
Cómo y quién debe hacer el diagnóstico.
Qué equipos utilizar: Mercurio, aneroide y electrónicos.
Metodología de la medida de PA: Separata
Mediciones de consultorio vs. Ambulatorias
Qué se requiere para hacer el diagnóstico.Segundo Consenso Uruguayo sobre Hipertensión Arterial. Liga Uruguaya Contra la Hipertensión Arterial. 2000
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LUCHA
Preguntas a contestarse
Diagnóstico
¿Es o no hipertenso? ¿Es crónica?
Si lo es, ¿Tiene Lesión de Órgano Blanco (LOB)?
¿Se trata de una HTA esencial o secundaria?
¿Tiene factores de riesgo vascular asociados?
¿Existen otras patologías asociadas? ¿Cuáles?
¿Cuál es el riesgo vascular que tiene el paciente?
Segundo Consenso Uruguayo sobre Hipertensión Arterial. Liga Uruguaya Contra la Hipertensión Arterial. 2000
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LUCHA
Básica
Paraclínica
Hemograma completo
Glucemia
Ionograma
Azoemia
Creatininemia
Colesterol Total
HDL - LDL - Triglicéridos
Uricemia
Orina con sedimento
ECG
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FONDO DE OJO: forma parte del exámen físico clínico.
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LUCHA
Complementaria y de seguimiento
Monitorización Ambulatoria de Presión Arterial
(M.A.P.A.)
Prueba Ergométrica Graduada
(P.E.G)
Paraclínica
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LUCHA
Hipertensión arterial limítrofe
HTA de consultorio
Variabilidad inusual de la PA en la misma o en diferentes visitas.
Resistencia al tratamiento farmacológico
Síntomas sugestivos de episodios de hipotensión
Hipertensión episódica o paroxística
Disfunción autonómica
Evaluación de cambios tensionales en el sueño.
OTRAS: P.E.G., EMBARAZO, Instrumento Educativo
Situaciones en las cuales considerar al MAPASituaciones en las cuales considerar al MAPA
Segundo Consenso Uruguayo sobre Hipertensión Arterial. Liga Uruguaya Contra la Hipertensión Arterial. 2000
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LUCHA
Examenes de indicación específica
Paraclínica
Rx Tórax:
Evidencia de repercusión o enfermedad Cardíaca
Tabaquismo o Enfermedad Pulmonar
Ecocardiograma:
Evidencia clínica de repercusión cardíaca.
Sin clínica NO es un estudio de rutina.
En los casos particulares, prima el juicio clínico.
Microalbuminuria:
Principalmente en pacientes diabéticosSegundo Consenso Uruguayo sobre Hipertensión Arterial. Liga Uruguaya Contra la Hipertensión Arterial. 2000
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LUCHAEvaluación de riesgo CV
Propósito: Visión integral del paciente
Objetivo de estratificación de riesgo: definir conducta
Concepto dinámico de riesgo.
Herramientas:
TABLA DE RIESGO CARDIOVASCULAR ABSOLUTO
ESTRATIFICACION DE RIESGO JNC y OMS
Porqué, para qué y cómo?
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LUCHAEstratificación de riesgo CVFactores de riesgo mayores
Tabaquismo
Dislipidemia
Diabetes
Edad > 60 años
Sexo: hombre, mujer en menopausia.
Historia familiar de enfermedad CV:
Mujeres < 65 años
Hombres < 55 añosSegundo Consenso Uruguayo sobre Hipertensión Arterial. Liga Uruguaya Contra la Hipertensión Arterial. 2000
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LUCHAEstratificación de riesgo CVLesión organo blanco / Enf. CV Clínica
Corazón:
HVI
Angina / IAM previo
Revascularización coronaria previa
Insuficiencia cardíaca AVE o AIT Nefropatía Enfermedad Vascular periférica RetinopatíaSegundo Consenso Uruguayo sobre Hipertensión Arterial. Liga Uruguaya Contra la Hipertensión Arterial. 2000
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PRESION ARTERIAL (mmHg)PRESION ARTERIAL (mmHg)
PAS 140-159
PAD 90-99
PAS 160-179
PAD 100-109
PAS 180
PAD 110
Sin FR BAJO MEDIANO ALTO
1-2 FR MEDIANO MEDIANO MUY ALTO
3 o + FR o
LOB o DIABETES
ALTO ALTO MUY ALTO
ECV MUY ALTO MUY ALTO MUY ALTO
Estratificación de Riesgo y Cuantificación Estratificación de Riesgo y Cuantificación PronosticaPronostica
Bajo: <15% Mediano: 15-20% Alto: 20-30% Muy Alto: >30%Bajo: <15% Mediano: 15-20% Alto: 20-30% Muy Alto: >30%
LUCHA
OMS-ISH (1999)OMS-ISH (1999)
Segundo Consenso Uruguayo sobre Hipertensión Arterial. Liga Uruguaya Contra la Hipertensión Arterial. 2000
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LUCHATratamiento de la HTA esencialObjetivos
Segundo Consenso Uruguayo sobre Hipertensión Arterial. Liga Uruguaya Contra la Hipertensión Arterial. 2000
Alcanzar la normotensión del paciente, controlar los FRCV asociados y evitar las complicaciones; mejorando la calidad y expectativa de vida...
Para “ DISMINUIR LA MORBIMORTALIDAD POR ECV”
Que pacientes tratamos?
Todo paciente catalogado como hipertenso de acuerdo a las pautas expresadas, DEBE RECIBIR Tratamiento, sin que esto signifique utilizar MEDICACION antihipertensiva.
SÍ ajustar el estilo de vida a su nueva condición.
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LUCHATratamiento de la HTA esencialNormas básicas
Segundo Consenso Uruguayo sobre Hipertensión Arterial. Liga Uruguaya Contra la Hipertensión Arterial. 2000
INDIVIDUALIZACIÓN del paciente y OPTIMIZACION de los conocimientos y experiencia clínica aplicados.
Base diagnóstica : edad, sexo, raza, personalidad, FRCV, LOB, ECA, y estratificación de riesgo.
Estrategia terapéutica de acuerdo a la Estratificación de Riesgo.
1) Modificación del estilo de vida, o higiénico dietético.
Reducción de peso excesivo, ajuste dieta, alcohol, supresión del tabaco, sedentarismo (de importancia prescripción de ejercicio físico aeróbico 3-4 v/semana).
2) Farmacológico
3) Tratamiento de los Factores de Riesgo Asociados
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LUCHATratamiento de la HTA esencialEstratificación de Riesgo y Tratamiento (JNC-VI)
Segundo Consenso Uruguayo sobre Hipertensión Arterial. Liga Uruguaya Contra la Hipertensión Arterial. 2000
Estadio Grupo A
Sin FR , Sin LOB/ECV
Grupo B 1 FR excepto DIABETES;
sin LOB/ECV
Grupo C + LOB/ECV y/o
DIABETES, c/s FR
Normal alta 130-139/85-89
Modificar Estilo vida
Modificar Estilo vida
Terapia farmacologica
Estadio 1 140-159/90-99
Modificar Estilo vida 12 meses
Modificar Estilo vida 6 meses
Terapia farmacologica
Estadios 2 y 3 160/100
Terapia farmacologica
Terapia farmacologica
Terapia farmacologica
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LUCHATratamiento de la HTA esencialCúando decidir el inicio del tto. Farmacológico?
Segundo Consenso Uruguayo sobre Hipertensión Arterial. Liga Uruguaya Contra la Hipertensión Arterial. 2000
Nivel de PA FRV LOB Espera
3 (severa)3 o Diabetes
+ NO, INICIARNO, INICIAR
2 (moderada) 2 - 3-6 Meses
1 (leve) - - 6-12 Meses
SIEMPRE ASOCIAR CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA
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LUCHATratamiento de la HTA esencialElección del fármaco antihipertensivo
Segundo Consenso Uruguayo sobre Hipertensión Arterial. Liga Uruguaya Contra la Hipertensión Arterial. 2000
Serie 1 Diuréticos
β, α-β bloqueantes
Antagonistas del transporte del Calcio
Inhibidores de la Enzima Conversora de Angiotensina II (IECA)
Antagonistas de los receptores de Angiotensina II
Bloqueadores adrenérgicos alfa.
Serie 2: Bloqueadores adrenérgicos de acción central (Metildopa-clonid.)
Inhibidores neuronales periféricos (reserpina)
Serie 3: Vasodilatadores periféricos directos (Nitroprusiato, nitroglicerina, hidralazina, diazóxido,minoxidil).
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Cuál es el fármaco de preferencia?
Segundo Consenso Uruguayo sobre Hipertensión Arterial. Liga Uruguaya Contra la Hipertensión Arterial. 2000
FactoresDiuréticos βeta bloqueantes
Antagonistas Ca++
IECA
HA en el joven +/- ++ + +
Hiperquinesia circ. +/- ++ + +
HA en el añoso ++ + + +
Raza negra ++ +/- + +/-
Enfermedad coronaria +/- ++ + +
Insuficiencia cardíaca ++ +/- +/- ++
Enfermedad cerebrovascular + + ++ +
Insuficiencia Renal ++ +/- + ++ (*)
Diabetes +/- +/- + ++
Dislipidemia + + ++ +
Asma o EPOC + - ++ +
Hipertrofia Ventricular +/- + + ++
Tratamiento de la HTA esencialLUCHA
++: de elección; +: aceptable; +/-: no de elección; -: contraindicado (*): Controlar. En caso de intolerancia renal, sustituir.
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LUCHATratamiento de la HTA esencialCifras de PA objetivo:
Segundo Consenso Uruguayo sobre Hipertensión Arterial. Liga Uruguaya Contra la Hipertensión Arterial. 2000
General: < 130/85 mmHg
Anciano: < 140/90 mmHg
Diabéticos: < 130/85 mmHg
Insuficiencia Renal: Proteinuria < 3 g/L , meta: 130/80 mmHg
Proteinuria > 3 g/L , meta: 125/75 mmHg
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LUCHA
Repercusión parenquimatosa y vascular
Segundo Consenso Uruguayo sobre Hipertensión Arterial. Liga Uruguaya Contra la Hipertensión Arterial. 2000
Repercusión Cardíaca de la HTA ANATOMICA:
Hipertrofia ventricular izquierda (HVI), dilatación e hipertrofia
de AI. Cardiopatía hipertensiva. FUNCIONAL:
Disfunción diastólica VI (en muchos).
Disfunción sistólica VI (algunos). CLINICA:
Insuficiencia cardíaca, arritmias SV y V, embolias, angor,
IAM y muerte súbita.
La demostración de daño cardíaco en pacientes HT o con “presión normal alta”,
impone como cifras de PA objetivo: 130/85 mmHg.
40
LUCHA
Repercusión parenquimatosa y vascular
Segundo Consenso Uruguayo sobre Hipertensión Arterial. Liga Uruguaya Contra la Hipertensión Arterial. 2000
Hipertrofia Ventricular Izquierda
Demostrable ecocardiográficamente en el 50% de HT.
Más frecuente en HTA de larga evolución, severa y complicada.
Responsable del angor con coronarias sin lesiones por descenso del umbral de isquemia.
Factor de riesgo per sé, para AVE, IAM, IC y muerte súbita.
La disfunción diastólica VI provoca: congestión pulmonar y disnea, arritmias SV, FA paroxística y ESV ( hipertensión AI).
Evoluciona a la descompensación, por aparición de fibrosis miocárdica e insuficiencia diastólica.
41
LUCHARepercusión parenquimatosa y vascular
Segundo Consenso Uruguayo sobre Hipertensión Arterial. Liga Uruguaya Contra la Hipertensión Arterial. 2000
Insuficiencia Cardíaca Su incidencia va en aumento. Problema mayor de
salud pública.
La HTA es el factor de riesgo de mayor prevalencia.
3/4 de insuficientes cardíacos, son hipertensos.
La IC por disfunción diastólica es la mas frecuente.
La IC por disfunción sistólica VI se ve asociada a C. Isquémica o a HVI avanzada.
La Cardiomiopatía hipertensiva dilatada, define a la IC por disfunción VI de etiología HT, una vez descartadas otras etiologías.
Ecocardiograma: HVI excéntrica , dilatación VI, < FEVI.
42
LUCHARepercusión parenquimatosa y vascular
Segundo Consenso Uruguayo sobre Hipertensión Arterial. Liga Uruguaya Contra la Hipertensión Arterial. 2000
Cardiopatía Isquémica
La HTA es un factor de riesgo mayor para aterosclerosis coronaria y de otros territorios (aórtica, cerebral, renal y MMII)
Coexiste frecuentemente con la Cardiopatía Hipertensiva.
El 50% de los pacientes con C. Isquémica, son HT.
Un importante número estan en categoría “normal alta”.
43
LUCHARepercusión parenquimatosa y vascular
Segundo Consenso Uruguayo sobre Hipertensión Arterial. Liga Uruguaya Contra la Hipertensión Arterial. 2000
Repercusión vascular de la HTA
ALTERACIONES ANATOMICAS Y FUNCIONALES
Hipertrofia vascular, disminución de la distensibilidad arterial.
Aumento de la presión de pulso o diferencial.
Disfunción endotelial. Ateroesclerosis.
CLINICA
Obstrucciones vasculares trombóticas y embólicas.
Aneurismas, disecciones, hematomas, úlceras penetrantes aórticas.
Incremento de la morbimortalidad del aneurisma Ao.Abdominal.
La presencia de arteriopatía periférica, excluye el uso de β bloqueantes.
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LUCHARepercusión parenquimatosa y vascular
Segundo Consenso Uruguayo sobre Hipertensión Arterial. Liga Uruguaya Contra la Hipertensión Arterial. 2000
Repercusión Renal de la HTA
“ Nefropatía hipertensiva o nefroangioesclerosis”
Clínica tardía; evidenciable por Insuficiencia Renal de lenta
progresión y proteinuria < 1 g/L.
Representa el 20 a 30% de los dializados en Uruguay.
La arterioesclerosis causa: colapso glomerular isquémico y
atrofia tubular en parcelas. Las nefronas remanentes, sufren
hipertrofia glomerular, hipertensión capilar e hiperfiltración.
La proteinuria es un factor agregado de injuria renal.
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LUCHARepercusión parenquimatosa y vascular
Segundo Consenso Uruguayo sobre Hipertensión Arterial. Liga Uruguaya Contra la Hipertensión Arterial. 2000
Repercusión Renal de la HTAObjetivo y beneficios del tratamiento
El tratamiento antihipertensivo previene y retarda la evolución
de la INSUFICIENCIA RENAL (IR).
Cifras meta: 130/80 mmHg (PA óptima. Estudio MDRD)
Si hay proteinuria, ella determina el valor óptimo a alcanzar:
< 3 g/L , meta: 130/80 mmHg.
> 3 g/L , meta: 125/75 mmHg. Los IECA poseen efecto antiproteinúrico específico y nefro-
protector. La IR no es una contraindicación para su uso.
46
LUCHARepercusión parenquimatosa y vascular
Segundo Consenso Uruguayo sobre Hipertensión Arterial. Liga Uruguaya Contra la Hipertensión Arterial. 2000
Repercusión cerebrovascular de la HTA
Igual riesgo para stroke isquémico, hemorrágico y AIT.
Se podría prevenir el 50 a 75 % de los AVE con el con-
trol correcto de la HTA.
Mayor riesgo de AVE en ancianos con HTA sistólica.
El riesgo varía con la edad: 45 a 54 años, riesgo relativo 4.6 hombres y 3.6 mujeres
75 a 84 años, riesgo relativo 1.9 hombres y 1.4 mujeres
47
LUCHARepercusión parenquimatosa y vascular
Segundo Consenso Uruguayo sobre Hipertensión Arterial. Liga Uruguaya Contra la Hipertensión Arterial. 2000
Repercusión cerebrovascular de la HTAEtiología
Aterosclerosis de gruesos vasos (aorta, cervicales y cerebrales).
Arterioesclerosis y lipohialinosis de arterias perfo- rantes pequeñas. Infartos lacunares.
Enfermedad cardíaca asociada.
El tratamiento antihipertensivo puede reducir la incidencia de la demencia (Syst.Eur).
48
LUCHAHipertensión secundariaHTA Nefrógena Parenquimatosa
Segundo Consenso Uruguayo sobre Hipertensión Arterial. Liga Uruguaya Contra la Hipertensión Arterial. 2000
Todas las nefropatías provocan HTA en muchas
ocasiones. Ella acelera la evolución a IR.
La frecuencia de HTA, aumenta si se desarrolla IR.
El 80% de dializados por esta causa, tienen HTA.
La proteinuria es por sí sola, factor de injuria renal.
Tratamiento: enérgico, varios fármacos, cifras de
nefroprotección. Tener en cuenta los IECA y ATII.
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LUCHAHipertensión secundariaHipertensión arterial renovascular
Segundo Consenso Uruguayo sobre Hipertensión Arterial. Liga Uruguaya Contra la Hipertensión Arterial. 2000
Es la HTA secundaria a hipoperfusión renal debida a
estenosis de una o ambas arterias renales. Prevalencia: < 1% del total de HT. HTA severa, refrac-
taria o acelerada, alcanza el 30% de casos. Causas mas frecuentes:
- Aterosclerosis: En > 50 años, localización en ostium
o 1/3 proximal de arteria renal.
- Displasia fibromuscular: En mujeres jóvenes, localiza-
da en 1/3 distal de art. renal o sus ramas.
50
LUCHAHipertensión secundariaHipertensión arterial renovascular
Segundo Consenso Uruguayo sobre Hipertensión Arterial. Liga Uruguaya Contra la Hipertensión Arterial. 2000
SOSPECHA CLINICA: HTA refractaria, soplo abdominal, repercusión parenquimatosa precoz, IR rápida y progresiva, HTA acelerada, IR post IECA, riñón pequeño unilateral.
DIAGNÓSTICO: Seriocentellografía sensibilizada con Captopril Eco Doppler arterias renales. Arteriografía arterias renales.
TRATAMIENTO: - Revascularización de la arteria renal por angioplastia sim- ple con o sin endoprótesis (stent).- Cirugía de Revascularización.- Tratamiento médico.
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LUCHAHipertensión secundariaHiperaldosteronismo primario
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Baja frecuencia: 0,5 a 2 % de los HT.
CLINICA: HTA leve-moderada, síntomas derivados de la
hipokaliemia - debilidad muscular, parestesias, crisis pa-
réticas transitorias, alteraciones ECG, arritmias.
Sospecha clínica, ante hipopotasemia espontánea.
DIAGNOSTICO BIOQUIMICO Y ANATOMICO:
K+ < 3 mEq/L, Kuria > 30 mEq/24 has. ARP < 1 ng/ml.
Aldosterona > 25 ng/ml. Aldosteronuria >14 microg/24 hs.
Prueba de carga oral de NaCl. TAC, RNM.
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LUCHAHipertensión secundariaHiperaldosteronismo primario
Segundo Consenso Uruguayo sobre Hipertensión Arterial. Liga Uruguaya Contra la Hipertensión Arterial. 2000
LOCALIZACION Y SUBTIPOS
- Adenoma productor de Aldosterona. Síndrome de Conn
60 % de frecuencia.
- Hiperplasia adrenal primaria, sin tumor demostrable, 25 %.
- Hiperplasia bilateral no autónoma o hiperaldosteronismo
idiopático, 15 %.
- Sumamente raros (< 1%), carcinoma, aldosteronismo su-
presible por corticoides, aldosteronismo ectópico.
TRATAMIENTO
- Quirúrgico.
- Médico. De elección la Espironolactona.
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LUCHAHipertensión secundariaFeocromocitoma
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Tumor secretor de catecolaminas, poco frecuente, 0,1 % de los pacientes HT. Uni o bilateral. Esporádico o familiar.
CLINICA: HTA paroxística o permanente, con hipotensión ortostática, crisis neurovegetativa (cefaleas, piloerección, hiperdiaforesis, palpitaciones, dolor precordial o abdominal).
DIAGNOSTICO: Catecolaminas en sangre y orina. Acido Vanil Mandélico en orina. Ecografía, TAC, RNM, Centellografía MIBG.
TRATAMIENTO: Quirúrgico, previo tratamiento médico con bloqueo alfa y bloqueo beta.
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LUCHAHTA en el anciano
Epidemiología
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Uruguay es el país más envejecido de América Latina: 17% de la población mayor de 60 años.
En la vejez, la principal causa de muerte es la CV y dentro de ésta la HTA es la más frecuente.
Prevalencia: en >59 años es de 69%. Aumenta hasta los 79 años para luego caer.
Conocidos: 82%. Tratados: 75%. Controlados: 9.5%
Alta comorbilidad: Insuficiencia cardíaca, IAM, Insuf. Renal, y AVE.
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LUCHAHTA en el anciano
Características
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La HTA sistólica aislada es el patrón más común en el anciano, con una prevalencia de 64%.
HTA sistólica aislada tiene gran importancia pronóstica.
La Presión de Pulso (PP) y no la media, determinaría el Riesgo Cardiovascular en el adulto.
Seudohipertensión: tenerla en cuenta siempre.
20-30% de los hipertensos ancianos presentan episodios de hipotensión ortostática, postprandial o ambas.
Considerar el descenso tensional nocturno y autorregulación del flujo sanguíneo cerebral.
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LUCHAHTA en el anciano
Diagnóstico. Examenes destinados a:
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Evaluar repercusión parenquimatosa.
Descartar causa secundaria, especialmente enfermedad renal (parenquimatosa o vascular).
Detectar otros factores de riesgo.
Valorar comorbilidad.
Enfatizar la evaluación del área cognitiva y afectiva.
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LUCHAHTA en el ancianoParticularidades del tratamiento
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TODOS DEBEN SER TRATADOS, cualquiera sea su edad.
Objetivo: <140/90 mmHg. En diabetes y/o Insuf. Renal: <130/85 mmHg.
Descenso gradual y progresivo de la PA, asociado al control de los otros factores de riesgo.
SIEMPRE asociar cambios en el estilo de vida.
Trat. Farmacológico: iniciar a dosis bajas, aumentar en bajas cantidades, y con intervalos espaciados.
Contemplar, la hipotensión ortostática, nocturna y post- prandial.
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LUCHAHTA en el niño y adolescenteGeneralidades
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Definición:
– HTA: Cifras superiores al percentil 95 de acuerdo a la edad, sexo y talla, según tablas aceptadas.
– NORMOTENSION: < percentil 95
– NORMAL ALTA: entre P90 y P95
Prevalencia: 2.4%
Metodología estricta en la medida de la PA: tamaño del brazalete es el adecuado?
Cuando tomar la PA en los niños? SIEMPRE
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LUCHAHTA en el niño y adolescente Ante valores elevados de PA, realizar seguimiento
evolutivo para la confirmación. El MAPA puede ser de utilidad.
PEG: indicada en todo niño c/HTA severa (>P99) y LOB, antes de autorizar la práctica de ejercicios. Es de utilidad al decidir el inicio de tratamiento farmacológico.
HTA esencial: 1er causa a partir de la adolescencia. Asintomática. Sus complicaciones son excepcionales. El inicio del tratamiento nunca es una urgencia.
HTA secundaria: Por descarte luego de aplicación de algorritmo de estudio.
Los niños de bajo peso al nacer, son una población de riesgo.
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Diagnóstico y particularidades
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LUCHAHTA en el niño y adolescenteCausas frecuentes de HA crónica según la edad
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Recién nacido
Trombosis arteria renal
Malformaciones del aparato urinario
Coartación de aorta
1 mes a 6 años
Enfermedades del parénquima renal
Coartación de aorta
Displasia de arteria renal
6 a 10 años
Enfermedades del parénquima renal
Displasia arteria renal
HTA esencial
Causas endócrinas
Adolescentes
HTA esencial
Enfermedad del parénquima renal
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LUCHAHTA en el niño y adolescenteCómo se estudia?
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E xam enes segundo n ivel
A norm ales
P A D > P 95+ 10 m m H g
P A D < P 95+ 10 m m H g
N orm ales
E xam enes deprim er n ivel
De acuerdo a resultados clínicos y paraclínicos previos
Fondo de ojoRx ToraxExamen de orinaAzoemia-CreatininemiaEcografía renalECGPerfil lipídico
Anamnesis y examen clínico completo y exhaustivo
Modificación hábitos de vidaControl clínico periódicoRevaluación Anual
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LUCHAHTA en el niño y adolescenteTratamiento NO farmacológico
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Reducción de peso . Restricción a la ingesta de sal
Realización de ejercicios físicos:
- HTA moderada (P90-P99) sin LOB y/o ECV, PUEDEN PARTICIPAR EN TODOS LOS DEPORTES COMPETITIVOS.
- HTA severa (>P99) sin LOB y/o ECV: Restricción de deportes sobre todo ISOMETRICOS. Con PA Controlada pasa a la condición anterior.
- HTA + ECV asociada: restricciones especiales de acuerdo a la enfermedad cardiovascular.
Es el UNICO TRATAMIENTO indicado en pacientes con PA normal alta e HTA leve.
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LUCHAHTA en el niño y adolescenteTratamiento farmacológico
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Dosis de fármacos usuales en el tratamiento de la HTA en el niño.
FARMACOS POSOLOGIA ORALHidroclorotiazida 1 – 2 mg/kg/día
Furosemide 2 – 3 mg/kg/día
Espironolactona 1 – 3 mg/kg/día
Nifedipina de Acción sostenida 0.25 – 3 mg/kg/día
Propanolol 0.5 – 6 mg/kg/día
Captopril 0.02 - 2 mg/kg/día
0.50 – 6 mg/kg/día en niños mayores
Enalapril 0.15 mg/kg/díaRecomendaciones:
Iniciar el tratamiento con dosis pequeña de un fármaco, aumentarlo gradualmente hasta alcanzar el objetivo, aparición de efectos colaterales o llegar a dosis máxima.
Si no se logra el control de la PA, sustituir o agregar un segundo fármaco de un grupo diferente.
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LUCHAHTA y embarazo
Generalidades
Segundo Consenso Uruguayo sobre Hipertensión Arterial. Liga Uruguaya Contra la Hipertensión Arterial. 2000
Una de las complicaciones médicas más frecuentes.
Prevalencia: 10 – 15% de los embarazos.
Factor de riesgo VITAL para la madre y para el feto en caso de Eclampsia y pre-eclampsia.
Medición de la PA: siguiendo recomendaciones generales, con la paciente sentada. Si está acostada en decúbito lateral.
Registrar fases I y V de Korotkoff.
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LUCHAHTA y embarazo
DIAGNOSTICO
Segundo Consenso Uruguayo sobre Hipertensión Arterial. Liga Uruguaya Contra la Hipertensión Arterial. 2000
Cifras PA > 140/90 mmHg, si no se conoce PA previa.
Aumento de PAS > 30 mmHg y de PAD > 15 mmHg respecto a valores promedio antes de 20 semanas de gestación.
El MAPA puede tener las mismas indicaciones y aplicaciones que en la población general.
La respuesta presora aguda en consultorio (“HTA de túnica blanca”) también existe en la embarazada.
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LUCHAHTA y embarazoEnfermedades hipertensivas del embarazo
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HTA preexistente crónica (esencial o secundaria)
Es la HT embarazada. Alto riesgo de preeclampsia. Con HTA leve, buena evolución en 85% de casos. Con HTA severa se asocia a complicaciones.
Preeclampsia – eclampsia
Específica del embarazo, dada por aumento súbito de la PA,sobre todo en primigrávidas, después de la 20 sem.,con alto riesgo de convulsiones (Eclampsia). Responde a una vasculopatía sistémica, por alteración placentaria con repercusión multiorgánica por daño vascular e isquemia.
HTA crónica con pre-eclampsia sobreagregada
Hipertensión transitoria o gestacional
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LUCHAHTA y embarazoTratamiento farmacológico: si PAD > 100 mmHg
Segundo Consenso Uruguayo sobre Hipertensión Arterial. Liga Uruguaya Contra la Hipertensión Arterial. 2000
FARMACOS DOSIS VIA ESTADO HIPERTENSIVOAlfametildopa 500-2000 mg/d oral HTA crónica
2-3 tomas/d Preeclampsia leve/moderada
Hidralazina 50-300 mg/d oral HA Crónica
Preeclampsia leve/moderada
Hidralazina 5 mg en bolos I/V Preeclampsia severa
cada 20-30 min Eclampsia
Sulfato de Mangnesio 4 g en 10 minutos I/V Preeclampsia severa
infusión 1-2g/hora EclampsiaLos IECA y IATII, están absolutamente contraindicados.
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LUCHAHTA y embarazo
Tratamiento durante la LACTANCIA
Segundo Consenso Uruguayo sobre Hipertensión Arterial. Liga Uruguaya Contra la Hipertensión Arterial. 2000
Se pueden utilizar sin problemas los
IECA, los antagonistas cálcicos y los
diuréticos.
Los β-bloqueantes NO DEBEN
administrarse por su acumulación en
la leche, a excepción del PROPANOLOL
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LUCHAHTA y diabetes
Generalidades
Segundo Consenso Uruguayo sobre Hipertensión Arterial. Liga Uruguaya Contra la Hipertensión Arterial. 2000
La HTA es dos veces más frecuente en los diabéticos.
La diabetes y la intolerancia a la glucosa son más fre- cuentes en los hipertensos que en los normotensos.
El 11% de los HT son diabéticos vs. 6% en normotensos.
La prevalencia de HTA se correlaciona con el tipo y duración de la diabetes, con la presencia de nefropatía, insuficiencia renal, sexo, edad y grupo étnico.
Se acelera la nefropatía, aterosclerosis, vasculopatía, la retinopatía, los AVE y la ECV en los diabéticos.
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LUCHAHTA y diabetes
Prevalencia
Segundo Consenso Uruguayo sobre Hipertensión Arterial. Liga Uruguaya Contra la Hipertensión Arterial. 2000
Diabetes tipo I:
- 5% a los 10 años
- 33% a los 20 años
- 70% a los 40 años
Diabetes tipo II:
- 40% a los 45 años
- 60% a los 75 años
La aparición de HTA en la diabetes tipo I se correlaciona con el
desarrollo de nefropatía.
En la diabetes tipo II la HTA integra lo que se
ha denominado sindrome
plurimetabólico
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LUCHAHTA y diabetes
Características de la HTA
Segundo Consenso Uruguayo sobre Hipertensión Arterial. Liga Uruguaya Contra la Hipertensión Arterial. 2000
Predominio sistólico, con aumento de la PA diferencial
Mayor índice de sobrecarga vascular
Mayor severidad (promedios, cargas presoras y picos en el MAPA)
Mayor variabilidad
Mayor pérdida del ritmo circadiano
Persistencia de HA durante el sueño con patrón NON DIPPER (descenso en sueño <10%)
DIAGNOSTICO: Parámetros iguales que para la población general teniendo en cuenta siempre la edad en el caso de la población <18 años..
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LUCHAHTA y diabetes
TRATAMIENTO
Segundo Consenso Uruguayo sobre Hipertensión Arterial. Liga Uruguaya Contra la Hipertensión Arterial. 2000
CIFRAS PA OBJETIVO: < 130/85 mm Hg
OBJETIVO:
Optimo control de la glicemia y de la PA, además de los otros factores de
riesgo presentes.
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LUCHAHTA y diabetesTRATAMIENTO
Segundo Consenso Uruguayo sobre Hipertensión Arterial. Liga Uruguaya Contra la Hipertensión Arterial. 2000
Cambios en el estilo de vida: SIEMPRE
FARMACOLÓGICO:
Ninguno de los antihipertensivos está particularmente contraindicado en la población diabética, teniendo presente las precauciones que rigen para cada grupo.
Los IECA aportan beneficios adicionales: (enlentecimiento de la injuria renal) que los colocan en primera línea.
Para lograr un buen control seguramente se utilizarán 2-3 fármacos.
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LUCHASituaciones especiales
EMERGENCIA HIPERTENSIVA
Segundo Consenso Uruguayo sobre Hipertensión Arterial. Liga Uruguaya Contra la Hipertensión Arterial. 2000
Definición:
Toda situación clínica en la cual es IMPRESCINDIBLE descender la PA en forma INMEDIATA, en minutos u horas, aunque no necesariamente a cifras de normalidad, pues existe lesión de órgano blanco (SNC, CV, Renal).
Conducta:
De elección, ingreso a Unidad Especializada, debido que su tratamiento se realiza por vía I/V y monitorización de PA.
Tratamiento y Control:
A realizar con fármacos de acción corta, por vía I/V, buscando efecto rápido pero controlado. No más de 25% de cifras iniciales o 10%/hora.
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LUCHASituaciones especiales
EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS: Situaciones clínicas
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CEREBROVASCULARES
1. Encefalopatía hipertensiva
2. Hemorragia intracerebral.
3. Infarto cerebral.
4. Hemorragia subaracnoidea.
CARDIACAS
1. Disección aguda de aorta.
2. Edema agudo de pulmón.
3. Infarto de miocardio.
4. Angina inestable.
5. Postoperatorio de cirugía
cardíaca.
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LUCHASituaciones especiales
EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS (continuación)
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POR CRISIS CATECOLAMINICAS
Crisis de feocromocitoma, interacción IMAO-Tiramina, abuso de
sustancias simpaticomiméticas (Cocaína, anfetaminas).
ECLAMPSIA
HIPERTENSION ARTERIAL EN FASE ACELERADA-MALIGNA
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LUCHASituaciones especiales
URGENCIA HIPERTENSIVA
Segundo Consenso Uruguayo sobre Hipertensión Arterial. Liga Uruguaya Contra la Hipertensión Arterial. 2000
Definición:
Toda situación en la que NO EXISTE LOB o si la hay es en grado menor, requiriendo descenso de la PA en horas o días o aún semanas.
Conducta:
Ingreso a medio hospitalario o ambiente con disponibilidad de control médico hasta la estabilización en horas o días, para evitar la reiteración de la situación.
Tratamiento:
Generalmente por vía oral. Eventualmente vía I/V.
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LUCHASituaciones especialesPICO HIPERTENSIVO
Segundo Consenso Uruguayo sobre Hipertensión Arterial. Liga Uruguaya Contra la Hipertensión Arterial. 2000
Definición:
Toda situación con PA elevada, que cursa asintomática, con bajo riesgo de complicaciones y sin otra enfermedad concomitante que pueda agravarse.
Conducta:
Manejo en forma totalmente ambulatoria, estando CONTRAINDICADO el rápido descenso tensional o aún corregir las cifras en el mismo acto.
Tratamiento:
Reposo, sedación. Iniciar tratamiento via oral o reiniciando y/o ajustando el previo. NO corresponde tratarlo con un fármaco sublingual .
Control:
Referencia al médico tratante o Policlínica.
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LUCHASituaciones especiales
PREOPERATORIO
Segundo Consenso Uruguayo sobre Hipertensión Arterial. Liga Uruguaya Contra la Hipertensión Arterial. 2000
El objetivo debe ser que el paciente llegue al acto operatorio con su hipertensión tratada y controlada, administrando fármacos de vida media larga para evitar la pérdida del efecto en las horas que se realiza el ayuno pre quirúrgico.
Un correcto tratamiento antihipertensivo previo a la cirugía, disminuye el riesgo de ascenso tensional en el perioperatorio.
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LUCHA
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LIGA URUGUAYA CONTRA LAHIPERTENSION ARTERIAL
Agradecimientos
A todos los participantes de este Consenso, y al laboratorio Pfizer S.A. que brindó su apoyo para la realización del mismo y el soporte material que ha hecho posible su distribución.
Mayo 2001
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LUCHA
Segundo Consenso Uruguayo sobre Hipertensión Arterial. Liga Uruguaya Contra la Hipertensión Arterial. 2000
LIGA URUGUAYA CONTRA LAHIPERTENSION ARTERIAL
Presidente: Dr. Carlos Bermúdez
Vicepresidente: Lic. Enf. Irma Bentancourt
Secretaria: Lic. Enf. Ruth Sallé
Tesorero: Dr. Julio A. Tolve
Vocales: Dr. Juan García-Austt
Dr. Justo Ongay
Dra. Gabriela Silvera
Autoridades Período 2000-2001
LIGA URUGUAYA CONTRA LA
HIPERTENSION ARTERIAL
LUCHA