Licencia de Federación Madrileña de Tiro con Arco
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Transcript of Licencia de Federación Madrileña de Tiro con Arco
FORMULARIO SOLICITUD DE LICENCIA
DDEEPPOORRTTIISSTTAA:: NNAACCIIOONNAALL JJUUEEZZ
TTEERRRRIITTOORRIIAALL AANNIIMMAADDOORR
MMOONNIITTOORR:: SSUUPPEERRIIOORR
TTÉÉCCNNIICCOOMMEEDDIIOO IINNSSTTAALLAACCIIOONNEESS
BBAASSEE
NOMBRE -------------------------------------- HOMBRE MUJER
1er. APELLIDO ------------------------------------------------------------------------------------
2º APELLIDO --------------------------------------------------------------------------------------
DOMICILIO ----------------------------------------------------------------------------------------
C.P. ------------------- POBLACIÓN ---------------------------------------
N.I.F. nº ------------------------------------------------
Teléfono/s --------------------------------------- / -------------------------------------------------
E-mail ------------------------------------------------------------------------------------------------
Fecha nacimiento ------------------------------------------
Club ----------------------------------------
Se solicita licencia:NUEVA RENOVACIÓN
En caso de solicitar Renovación, Nº licencia antigua:
RFETA ___________________ FMTA ___________________
Fecha de solicitud: / / 20
Firma solicitante:
De acuerdo con la ley de protección de datos, usted tiene derecho de acceso, rectificación o cancelación respecto de los datos de carácterpersonal incorporados en su en su fichero de datos, dirigiéndose por escrito a la FMTA, Parque Deportivo “Puerta de Hierro” Crta. de ElPardo, Km. 1 28035 Madrid