PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATLICA DEL ECUADOR MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAS

PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATLICA DEL ECUADOR

MEDICINA BASADA EN EVIDENCIASBENAVIDES RAUL, CHO ANDREA, FALCON ALEJANDRA, REYES HERNN

MARZO DE 201511INDICE DE CONTENIDOPRESENTACIN DEL PROBLEMA Y JUSTIFICACINREVISIN BIBLIOGRFICA (DESDE 2004 HASTA 2015)OPININ DEL EXPERTOCONCLUSIONES

2TEMA/PROBLEMAEfectos del reemplazo con L-tiroxina en suero de lpidos y ateroesclerosis en hipotiroidismo.3

JUSTIFICACIONHIPOTIROIDISMO > CARDIOPATIA> ATEROESCLEROSIS> CVD

LEVOTIROXINA:MEJORA PERFIL?ES EFICAZ PARA RETRASAR O PREVENIR ?4BSQUEDA BIBLIOGRFICA5

20046Tipo de estudioDoble-ciego, placebo controladoPacientes45 pacientes, 8 hombres, 37 mujeres.IntervencinTratamiento de inicio 25ug Comparacin23 pacientes con hipotiroidismo subclnico (HTS) + levotiroxina22 eutiroideosOutcomeResultadosLuego de 6 meses de tratamiento los pacientes con HTS tuvieron aumento de lipoprotenas (p=0,01), LDL (p=0,01) y engrosamiento de la capa ntima-media de la cartida (p=0,001)Monzani, F., Caraccio, N., Kozkow, M., Dardano, a., Vittone, F., Virdis, a., Ferrannini, E. (2004). Effect of Levothyroxine Replacement on Lipid Profile and Intima-Media Thickness in Subclinical Hypothyroidism: A Double-Blind, Placebo-Controlled Study. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, 89(March), 20992106. doi:10.1210/jc.2003-031669

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20108Pacientes1181 pacientes con Tiroiditis de Hashimoto que visitaron el Thyroid Clinic of National Hospital Organization Kyoto Medical Center para su primera examinacin entre 1999 a 2008. Despus de las exclusiones quedaron 830 pacientes para el estudio.IntervencinSe realizaron evaluaciones de laboratorio como: colesterol total, triglicridos, HDL, LDL, concentraciones sricas de TSH, T4 libre.ComparacinSe utiliz la prueba t de Student para comparar la edad, la funcin de la tiroides y el perfil lipdico entre los controles eutiroideos y otros grupos.OutcomesResultadosTreinta y dos de pacientes con Hipotiroidismo subclnico fueron tratados con pequeas dosis de levotiroxina y los efectos sobre el perfil lipdico y se encontr que el colesterol total, HDL-C, LDL-C disminuyeron significativamente.TAGAMI, T., TAMANAHA, T., SHIMAZU, S., HONDA, K., NANBA, K., NOMURA, H., Yoriko, S., USUI, T., SHIMATSU, A. and NARUSE, M. (2010). Lipid Profiles in the Untreated Patients with Hashimoto Thyroiditis and the Effects of Thyroxine Treatment on Subclinical Hypothyroidism with Hashimoto Thyroiditis. Endocr J, 57(3), pp.253-258.9

201110Tipo de estudioEnsayo clnico abierto, prospectivo, aleatorizadoPacientesPacientes mujeres con hipotiroidismo subclnico leve (HTSL)IntervencinL-tiroxina inicial: 0,75ug/kg/da. Si llega a niveles normales de TSH se mantiene con la dosis y se evaluaba cada 3 meses, si no era el caso se aumentaba la dosis cada 4 semanas de evaluacin ComparacinGrupo de observacin (GO): 18 mujeres con HTSLGrupo L-tiroxina (GLt): 14 mujeres con HTSLOutcomeResultadosGO: Disminucin significativa de la vasodilatacin mediada por flujo (VMF) (p=0,03)GLt: No cambios significativos en la VMF (p=0,39)En ambos grupos no hubo cambios significativos en el engrosamiento de la capara ntima-media de la arteria cartida (EIMC)11

se evidenci cambios en la VMF del grupo en observacin, con lo que la L-tiroxina podra ser un factor protector, pero se necesitan estudios con poblaciones ms grandes y que el estudio sea placebo, doble-ciego controlado. Cabral, M. D., Teixeira, P., Soares, D., Leite, S., Salles, E., & Waisman, M. (2011). Effects of thyroxine replacement on endothelial function and carotid artery intima-media thickness in female patients with mild subclinical hypothyroidism. Clinics (Sao Paulo, Brazil), 66(8), 13211328. 12

201313Tipo de estudioRCT, Open label, prospectivo aleatorizado.PacientesEl estudio incluy a 30 pacientes seleccionados aleatoriamente del departamento de endocrinologa de enseanza de atencin terciaria que cumplieron criterios de inclusin y exclusin.IntervencinSe midieron las concetraciones sricas de T3 , T4 , TSH , la funcin renal utilizando kits estndares y luego los mismos pacientes fueron evaluados luego de la administracin de levotiroxina 6 meses despus.ComparacinMismo grupo de pacientes 6 meses despus de la administracin de levotiroxina.14OutcomeResultadosLos pacientes hipotiroideos mostraron disminucin en los niveles de Hb, aumento del colesterol, cido rico y creatinina comparado con los pacientes eutiroideos.Luego de 6 meses de tratamiento con levotiroxina la Hb mostr un aumento significativo; mientras que el colesterol srico y el cido rico mostraron una disminucin significativa. Kumar N, A. (2013). The Effect of LThyroxine on Metabolic Parameters in Newly Diagnosed Primary Hypothyroidism. Clin Exp Pharmacol, 03(03)15

2012Despus del tratamiento encontraron disminucin significativa en TSH, colesterol total, LDL y un aumento importante en T4, VLDL y triglicridos.Los niveles variables en el perfil lipdico dependen de la edad, el seco, la raza, niveles lipdicos pretratamiento, etc.

Asranna, A., Taneja, R., & Kulshreshta, B. (2012). Dyslipidemia in subclinical hypothyroidism and the effect of thyroxine on lipid profile. Indian Journal Of Endocrinology And Metabolism.16

201317Tipo de estudioCasos y controles, no aleatorizado, referidos a un hospital en Kobe, Japon.N=36 divididos en dos gruposPacientes18 con Hipotiroidismo evidente (HE)18 con hipotiroidismo subclnico (HS)IntervencinAdministran l-tiroxina Miden CT, HDL, TG, LDL, ApoB, ApoA1, Apo b48, TSH, FT3 y FT4ComparacinOutcomeResultados3 meses despus del uso de L-T4 disminuyeron significativamente en el grupo de HE. Mientras que en el grupo de HS no todo el perfil lipidico disminuyo (TG, HDL y LDL se mantuvieron p.ej)En ambos grupos bajo la ApoB-48 significativamente.Observaciones -Estudio no es RCT, no hay grupo control placebo, no hay seguimiento despus.-poca poblacin, no extrapolable 18

201419Tipo de estudioCasos y controlesPacientes56 pacientes con HSIntervencinAdministran l-tiroxina por 6 mesesMiden perfil lipidico y el grosor de la intima en la arteria cartida (CIMT) Comparacin46 controles eutiroideosNo hay control placeboOutcomeResultados-la CIMT disminuye significativamente luego de la LT4 en el grupo de HS, pero no es significativo comparado con los controles.-autores concluyen que la ateroesclerosis es multifactorial !20

201421ResultsThirty-two patients (30 women) aged 52.113.9years with SH completed the study. Baseline mean TSH levels were 6.792.58mIU/ml. Achievement of euthyroidism significantly reduced systolic blood pressure (BP) in patients with SH (from 135.218.5 to 129.715.8mmHg, p=0.03) and diastolic BP only in those with baseline TSH levels>7mIU/ml (from 79.59.8 to 72.17.3mmHg, p=0.03).No significant changes in body weight, TC, LDL-C, HDL-C, TG, apoB, glucose, insulin, HOMA-IR, hsCRP, AT-III, PC, PS, fibrinogen or homocysteine levels were noticed after restoration of euthyroidism, except for a decrease in apoA1 (p=0.04) and an increase in Lp(a) levels (p=0.02).ConclusionsExcept for a reduction in systolic and diastolic BP, thyroid substitution therapy does not affect lipidaemic profile, systematic inflammation, glucose homoeostasis or coagulation in patients with SH.Anagnostis, P., et al.(2014). The effect of L-thyroxine substitution on lipid profile, glucose homeostasis, inflammation and coagulation in patients with subclinical hypothyroidism. Int J Clin Pract, 68(7), pp.857-863.22

201523PacientesPacientes con diagnostico reciente de hipotiroidismo con TSH > 4 mIU/L.Evaluacin de los parmetros de sndrome metablico al momento del diagnstico. Determinacin de TSH y T4. Medicin de colesterol total, HDL, LDL, triglicridos. Doppler color arterial de control.A todos los pacientes se les midi el IMC en el mismo lugar, con el mismo equipo y personal. IntervencinLevotiroxina: la dosis fue calculada individualmente de acuerdo a la masa corporal de cada paciente.1ug/kg en pacientes con TSH 10 mIU/mL (dosis promedio: 75 ug)ComparacinGrupo de control: pacientes eutiroideos que no tomaban ningn medicamento que altere su nivel de TH o lpidos RESULTADOSNiveles de IMC y presin arterial fueron significativamente menores. El tratamiento no tiene efectos en los niveles de HDL y triglicridos. Los niveles de colesterol total y LDL bajaron. El grosor de la capa ntima de la arteria femoral superficial disminuy. Gluvic, Z., Sudar, E., Tica, J., & Jovanovic, A. (2015). Effects of Levothyroxine Replacement Therapy on Parameters of Metabolic Syndrome and Atherosclerosis in Hypothyroid Patients. International Journal Of Endocrinology.24

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TIPO DE ESTUDIO: Prospectivo, aleatorio, abierto intervencional PACIENTES: 400RESULTADOS: los primeros resultados se anunciarn en abril 2015Cambios de la funcin endothelial medido a los 6,12 y 24 mesesCambios en adiocitocinas medido a los 6,12 y 24 mesesCambios en estrs oxidativa e inflamacin crnica, factores relacionados con atherosclerosis medido a los 6,12 y 24 meses

Clinicaltrials.gov26La levotiroxina podra disminuir los niveles de colesterol en suero pero no da efecto clnico, tampoco previene aterosclerosis.

Dr. Mario AcostaEndocrinlogo15 de Marzo de 2015OPININ DEL EXPERTO:27CONCLUSIONES28CONCLUSIONESLa disminucin de LDL y CT es ms evidente en los pacientes con Hipotiroidismo franco que en los que tienen Hipotiroidismo Subclnico.El tratamiento con L-T4 tambin contribuye a la disminucin y reversibilidad del estado ateroesclertico aunque no es el nico factor como para considerar la terapia como preventiva.29CONCLUSIONESLa mayora de estudios tiene poblaciones pequeas y no todas son aleatorizadas.Todos los estudios remarcan la falta de RCTs a gran escala y multicntricos.

30GRACIAS31