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Leucemia Mieloblástica Aguda (LMA)Leucemia No-Linfoblástica Aguda (LNLA)

Módulo 13 - Docum

Autoras: Ayda G. NErin GaffordChildren’sUniversidad

Contenido Revisad

Fecha de Publicaci

La leucemia mieloidde todas las leucemimieloides transformlos neutrófilos, mondurante el primer añ

Factores de Riesgo

Los factores de riesgidéntico tiene una potambién que los (A –inestabilidad cromos

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La LMA también puincrementan el riesgriesgo suele ser mayfinalizado el mismo

Signos y Síntomas

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L
Leucemia Mieloblástica Aguda (LMA)
ento 4 Página 1 de 17

ambayan, DSN, RN, St. Jude Children’s Research Hospital, Estudiante de Educación de Oncología Pediátrica, St. JudeResearch Hospital; Estudiante de Enfermería, Escuela de Enfermería,Uniono por: Raul Ribeiro, MD, St. Jude Children’s Research Hospital

Bassem Razzouk, MD, St. Jude Children’s Research Hospitalón en Cure4Kids: 25 de Julio 2008

e aguda surge del (A – 1) linaje celular mieloide y representa el 15%-20%as infantiles. Esta forma de leucemia deriva de células progenitorasadas malignamente que producen blastos que originan las líneas celulares deocitos, eritrocitos y megacariocitos. La incidencia de LMA es más altao de vida y durante la adolescencia.

o genéticos incluyen la presencia de LMA en un hermano: un gemelosibilidad de 20% de desarrollar LMA antes de los 6 años de edad. Se sabe2) síndromes que derivan de insuficiencia de médula ósea congénita,

ómica y alteraciones del ADN aumentan el riesgo de LMA.

de riesgo adquiridos tales como la radiación ionizante, químicos y agentesaumentan el riesgo de LMA. Aunque hay reportes que implican algunosores predisponentes, la relación es débil y actualmente insustancial.

ede ser causada por el uso de tratamientos que utilizan agentes queo de desarrollar leucemias, tales como radiación y epipodofilotoxinas. Elor luego de 4 a 5 años del tratamiento y continua por al menos 8 años de.

Clínicos:

s de presentación de la LMA generalmente refleja la producción alterada delocitos y plaquetas (anemia, infección y hemorragia). De ahí que infeccionesepsis) o hemorragias son formas comunes de presentación. La anemia suelermocrómica; los pacientes pueden quejarse de fatiga, palidez, cefalea,respiratoria (disnea). La insuficiencia cardíaca congestiva raramente seico.

eucemia No-Linfoblástica Aguda (LNLA)


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La trombocitopenia causa los hematomas, la epistaxis y el sangrado gingival; y el recuentoabsoluto de neutrófilos de <1000 células/uL incrementa la predisposición a infecciones. Lossitios más comunes de infección son los pulmones, las encías, los senos paranasales y las áreasperineales y dentales.

Alrededor de la mitad de los niños con LMA tienen hepatoesplenomegalia; y laslinfoadenopatías se ven comúnmente si la leucemia tiene componente monocítico. Los (A – 5 )cloromas y mieloblastomas pueden surgir en huesos o tejidos blandos, ocurriendo en su mayoríaen el área epidural y orbitaria.

El compromiso del SNC se puede manifestar por mieloblastoma cerebral o como la típicainfiltración meníngea con o sin parálisis de los nervios craneales. Los síntomas del compromisodel SNC incluyen cefalea, náuseas, vómitos, fotofobia, papiledema y parálisis de los nervioscraneales. Las (A – 6) lesiones de piel tales como la leucemia cutis suelen ser incoloras o teneruna coloración purpúrica (muffin de arándanos); y suelen verse en neonatos con leucemiamonocítica aguda (FAB M5).

Clasificación de LMA

Existen varios sistemas de clasificación de LMA. El más comúnmente utilizado es el sistemaFranco-Americano-Británico (FAB).

(A – 7) clasificación FAB de leucemia mieloide aguda

M0 Leucemia mieloblástica aguda con mínima evidencia de diferenciación mieloide M1 Leucemia mieloblástica aguda sin maduración M2 Leucemia mieloblástica aguda con maduración M3 Leucemia promielocítica aguda (LPA) M4 Leucemia mielomonocítica aguda M5 Leucemia monocítica/monoblástica aguda M6 Eritroleucemia aguda M7 Leucemia megacarioblástica aguda

Debido a que la clasificación FAB no toma en cuenta los hallazgos citogenéticos, hahabido recientemente un intento de combinar la morfología, la citoquímica y los datosinmunológicos previamente establecidos por el grupo FAB con aquellos provistos por la genética(citogenética convencional y genética molecular) y los hallazgos clínicos. Esta nuevaclasificación de las enfermedades malignas hematológicas, la cual fue patrocinada por laOrganización Mundial de la Salud(http://xenia.sote.hu/depts/pathophysiology/hematology/e/who-classification.html), discriminalas enfermedades que tienen una historia natural y respuesta al tratamiento únicas.

http://xenia.sote.hu/depts/pathophysiology/hematology/e/who-classification.html



Proceso Diagnóstico

Historia completa de la enfermedad incluyendo una revisión de la incidencia y duraciónde síntomas como dolor, fatiga, infección, fiebre, sangrado y cambios neurológicos; y unarevisión de los potenciales factores predisponentes.

Examen físico que debe evaluar palidez, petequias, rash, linfadenopatías, cojera,hepatoesplenomegalia, y cambios neurológicos.

Hemograma con recuento diferencial para determinar si los valores de GR, GB yplaquetas son anormales. Los blastos periféricos pueden o no estar presentes.

Aspirado de médula ósea para determinar si la médula es hipercelular: se requiere unmínimo de 20% de blastos para el diagnóstico de LMA.

Tinciones citoquímicas: la LMA es positiva para mieloperoxidasa, Sudán black B ytinciones de esterasas.

Se encuentran (A -8) alteraciones citogenéticas en las células leucémicas del 50% a 60%de los niños con LMA. Las alteraciones citogenéticas también tienen significadopronóstico e implicancias terapéuticas (terapia basada en el riesgo).

Inmunofenotipo: los anticuerpos asociados a LMA incluyen CD11b, CD13, CD14,CD15, CD33, y CD36.

Punción lumbar para determinar el compromiso del SNC.

Manejo Médico

La intensidad de los protocolos de tratamiento para la LMA requiere que estos pacientes seantratados en hospitales o centros oncológicos que puedan proveer los cuidados de soportenecesarios para manejar las complicaciones que surgen durante y luego de la terapia.

El tratamiento óptimo para la LMA requiere la erradicación de las células leucémicas en lamédula ósea y otros sitios; el cuidado de soporte juega un rol muy importante en el manejo de laenfermedad. El fundamento del acercamiento terapéutico es la administración sistemática dequimioterapia combinada. El tratamiento de la LMA consiste generalmente de 2 fases:

1. Fase de inducción.2. Consolidación/intensificación postremisión.

En forma similar al tratamiento de la LLA, la fase de inducción se utiliza para lograr la remisión.Los agentes quimioterápicos más activos usados durante la inducción son la citarabina (AraC) yun antraciclínico (daunorrubicina). Los regímenes actuales pueden incluir también otros agentescitotóxicos tales como etopósido (VP-16) y tioguanina. Es más, la daunorrubicina puede serreemplazada por mitoxantrona o idarrubicina. Una revisión de varios ensayos clínicos pediátricossugieren que es necesaria una quimioterapia intensiva para inducir la remisión. La evaluación dela respuesta suele realizarse a las dos o tres semanas del curso intensivo de quimioterapia. Si lamédula ósea continua teniendo infiltración leucémica, se debe iniciar otro curso de quimioterapiainmediatamente.

El tratamiento postremisión de los niños con LMA involucra un número variado de cursos dequimioterapia intensiva (tratamiento de corto plazo por aproximadamente 6 meses) y/otransplante alogenéico de médula ósea (TAMO/TCPH). Los pacientes que no tienen un hermanodonante generalmente reciben un régimen de quimioterapia intensivo postremisión (citarabina



altas dosis con asparaginasa). Otros agentes utilizados incluyen etopósido, tioguanina,antraciclínicos y amsacrina.

Para niños con muy alto riesgo de recaída sin hermano donante histocompatible, se recomiendatransplante alogenéico con donante no relacionado, que es la única posibilidad de cura.

La terapia de mantenimiento generalmente no es parte de la mayoría de los protocolos de LMAdebido a que la mayoría de los estudios no demostraron mejoría en la duración de la remisión enpacientes que recibieron tratamiento agresivo postremisión.

La profilaxis del SNC incluye metotrexato, citarabina o ambos en forma intratecal, a menudocombinados con hidrocortisona. La quimioterapia intratecal, con o sin irradiación craneal, seagrega a los protocolos de tratamientote los niños que tienen leucemia del SNC al diagnóstico(hallazgos clínicos neurológicos y/o presencia de células leucémicas en el LCR; LMA M4 y M5con alteraciones cromosómicas inv 16 o 11q23).

Recaída/Recurrencia

Los pacientes con LMA suelen experimentar una recaída dentro de los 4 años del diagnóstico,con alrededor del 50% de las recaídas dentro del primer año. Las recaídas suelen ocurrir en lamédula ósea y, menos frecuentemente, en SNC. Un factor pronóstico importante para lograr unasegunda remisión es la duración de la primera remisión. Las tasas más bajas de segunda remisióny sobrevida se correlacionan con una primera remisión corta (<1 año).

El tratamiento de salvataje para niños con LMA que recaen suele incluir altas dosis de citarabinacon mitoxantrona, fludarabina, idarrubicina y asparaginasa. Los segundos transplantes raramenteson beneficiosos en niños que recaen luego de un primer transplante de médula ósea.

Direcciones Futuras:

Los nuevos acercamientos terapéuticos incluyen la estratificación de riesgo y el uso de terapiasbiológicamente dirigidas para mejorar el tratamiento antileucémico mientras se preservan lostejidos normales. Y aunque la terapia dirigida al SNC no ha demostrado contribuirsignificativamente a la sobrevida, se están llevando a cabo estudios en esa área.

El uso de factores de crecimiento hematopoyéticos (G-CSF, GM-CSF) para reducir la toxicidadmielosupresora ha demostrado una reducción significativa en el tiempo de recuperación de losneutrófilos con grados variables de reducción de la morbilidad y muy poco efecto sobre lamortalidad.

El uso de tratamiento intensivo y el incremento en las tasas de sobrevida de los niños con LMArequieren que los pacientes tengan un seguimiento cercano. Estos pacientes requieren monitoreoperiódico de la función renal, cardíaca y auditiva. Los pacientes que recibieron irradiacióncorporal total deben ser controlados por la eventual falla en el crecimiento, la función gonadal ytiroidea, el desarrollo de cataratas y segundas neoplasias.



Leucemia Promielocítica Aguda (LPA; M3 – Clasificación FAB)

La (A – 9) leucemia promielocítica aguda (LPA) es un subtipo distinto de LMA que es causadapor la translocación cromosómica t(15:17). Esta translocación está asociada con la disrupción delgen PML y el receptor del ácido retinoico y resulta en la producción de la proteína de fusiónPML-RARα. Esta proteína reprime el mecanismo de señalización que dispara la diferenciación delas células de LPA, disminuyendo la diferenciación terminal celular e incrementando laproliferación de los promielocitos.

La LPA representa aproximadamente el 1% de todas las leucemias infantiles y aproximadamenteel 8-30% de todas las LMA pediátricas. Ocurre más a menudo en niños entre los 2 y 3 años deedad y en adultos mayores de 40 años. La incidencia es mayor en personas de ascendenciahispánica y mediterránea.

Características Clínicas:

La LPA tiene signos y síntomas no específicos que incluyen tendencias al sangrado que remedala coagulación intravascular diseminada (CID). El sangrado comúnmente precede al diagnósticode leucemia por 2-8 semanas, y se manifiesta por petequias, equimosis, epistaxis, sangrado bucaly en sitios de venopuntura, y hematuria. El desorden hemorrágico es causado por la liberaciónpor parte de las células leucémicas de enzimas que activan las proteínas de la coagulación en lasangre, lo que origina la formación de coágulos en la microvasculatura. Esta formación decoágulos consume los factores y las plaquetas, causando aumento del sangrado. Por lo tanto, losniños con LPA tienen un alto riesgo de hemorragia potencialmente fatal (a menudo en el cerebroy los pulmones) que tiene una tasa de mortalidad de 15-30%. Debido a las complicacioneshemorrágicas, la LPA es considerada una emergencia médica.

Típicamente, los pacientes también presentan pancitopenia (asociada con anemia y neutropenia)y trombocitopenia sin ninguna visceromegalia. La LPA también se correlaciona con bajaincidencia de enfermedad del SNC.

Es por lo tanto esencial que la enfermera/o reconozca los síntomas de presentación y provea laterapia de soporte tan pronto como sea posible. Luego de notificar al médico, la enfermera/odebe estar listo para proveer los cuidados necesarios para prevenir posteriores complicaciones.

Manejo Médico:

El tratamiento de la LPA representa una emergencia médica por controlar el sangrado, eincluye una forma de terapia de diferenciación (activando el receptor retinoide para causar lamaduración/diferenciación del promielocito, previniendo de esta manera su proliferación). Ladroga utilizada es (A – 10) ácido todo trans-retinoico (ATRA). Los cuidados de soporteconsisten en un control estricto, generalmente en el contexto de una unidad de cuidadosintensivos, y corrigiendo la coagulopatía con transfusiones de plaquetas y/o plasma frescocongelado, y son de fundamental importancia en los esfuerzos por disminuir las relativamentealtas tasas de muerte temprana por sangrados (5-15%). Debido a que el ATRA no es capaz deeliminar el clon leucémico, a menudo se usa en combinación con quimioterapia (antraciclínicos,citarabina). Las investigaciones clínicas han demostrado que el ATRA combinado con un agente



antraciclínico aumenta las tasas de remisión completa con menos recaídas. La recaída sepreviene usando una terapia de mantenimiento con ATRA y bajas dosis de quimioterapia.

Los pacientes que se vuelven resistentes al ATRA y a la quimioterapia conantraciclínicos/citarabina, podrían igual conseguir la remisión completa con (A – 11) trióxido dearsénico (Trisenox). El mecanismo de acción del trióxido de arsénico no es completamentecomprendido, parece inducir la apoptosis a través de la regulación negativa del Bcl-2,degradando los productos de fusión PML–RARα, y activando las Jun quinasas en una víaindependiente del p53. A concentraciones más altas, el trióxido de arsénico también induce laapoptosis del blasto leucémico.

La recaída se maneja con transplante de médula ósea (tanto alogenéico como autólogo).

La enfermedad mínima residual se detecta utilizando RT-PCR para RARa/PML

Pronóstico

Noventa por ciento de los pacientes con diagnóstico reciente de LPA logran la remisióncompleta, y aproximadamente el 75% se pueden curar con la combinación de ATRA yquimioterapia. Los pacientes que recaen y son tratados con trióxido de arsénico tienen resultadosfavorables. Otra droga que ha producido resultados favorables en LPA recaída es el anticuerpomonoclonal gemtuzumab ozogamicin (Mylotarg o GO)

Direcciones Futuras:

Debido a su patogénesis específica (disrupción cromosómica causante de alteraciones en ladiferenciación y proliferación celular), la leucemia promielocítica aguda será la base de futurasinvestigaciones utilizando terapia dirigida para restaurar la diferenciación de otros tipos deblastos leucémicos.

Los estudios actuales de ATRA incluyen el uso de lipo-ATRA (forma liposomal del ácido todotrans-retinoico), el rol del ATRA en la hematopoyesis normal, y los mecanismos de la resistenciaretinoide de las células leucémicas. Es más, actualmente se están llevando a cabo estudios paradesarrollar modos de controlar la respuesta al tratamiento, incluyendo el rol de la enfermedadmínima residual y como esa información puede ser utilizada de la mejor manera para optimizarel tratamiento. Otros estudios incluyen el rol del trióxido de arsénico en el tratamiento de larecaída. El trióxido de arsénico es preferible debido a sus escasos efectos tóxicos.



Enlaces útiles en la WebNota: Los enlaces en los siguientes sitios en la Web son en inglés, al menos que se indique lo contrario.

NCI Cancer.govhttp://www.meb.uni-bonn.de/cancer.gov/CDR0000062896.html

e-Medicine.comMark E. Weinblatt, MD – Leucemia Mieloblástica AgudaEste sitio Web contiene un manuscrito sobre LMA que describe la fisiopatología, hallazgos clínicos ymodalidades de tratamiento de la LMA.http://www.emedicine.com/ped/topic1301.htm

Merck & Co., Inc., Whitehouse Station, NJLeucemia Mieloblástica Aguda – El ManualMerckEste sitio Web contiene una breve descripción de la LMA incluyendo la sintomatología, tratamiento ypronóstico. Buen recurso tanto para la enfermera/o como para el paciente.http://www.merck.com/mmhe/sec14/ch176/ch176c.html

Seminarios relacionados en www.cure4kids.orgNota: Los siguientes Seminarios están disponibles en inglés, al menos que se indique lo contrario.

Seminario #326 Hallazgos de presentación atípica de Leucemia Mieloide AgudaBrandon Triplett, MD, Fredric Hoffer, MD, Surender Rajasekaran, MD and Deborah Jones, MDhttp://www.cure4kids.org/seminar/326

Seminario #432 LMA recaídaBassem Razzouk, MDhttp://www.cure4kids.org/eminar/432

Seminario #185 LMAJeffrey Rubnitz, MD, PhD. and Cesar Nuñez, MDhttp://www.cure4kids.org/seminar/185

Seminario #45 Trióxido de Arsénico en Leucemia InfantilVikramjit S. Kanwar, MD MRCP(UK) FAAP and Sheila Shurtleff, PhDhttp://www.cure4kids.org/seminar/45

Seminario #266 Trióxido de Arsénico en Leucemia Infantil (en Portugués)http://www.cure4kids.org/seminar/266

Seminario #88 Complicaciones tempranas de la LMAMonika Metzger, MD, Nobuko Hijiya, MD and Jeffrey Schmidt, MDhttp://www.cure4kids.org/seminar/88

Seminario #116 Leucemia Mieloide InfantilRaul C. Ribeiro, MDhttp://www.cure4kids.org/seminar/116

Seminario #58 Enfermedad residual mínima en leucemia mieloide agudaRaul Ribeiro, MD, Dario Campana, MD PhD, Jeffrey Rubnitz, MD, PhD. and Michele Pritchard, RN, PNPhttp://www.cure4kids.org/seminar/58

http://www.meb.uni-bonn.de/cancer.gov/CDR0000062896.html

http://www.emedicine.com/ped/topic1301.htm

http://www.merck.com/mmhe/sec14/ch176/ch176c.html

http://www.cure4kids.org/

http://www.cure4kids.org/seminar/326


http://www.cure4kids.org/eminar/432

http://www.cure4kids.org/eminar/432
















Apéndice:

A – 1 Linaje Celular

Célula Progenitora

Linaje mieloide Linaje linfoide

Neutrófilo Linfocitos T Linfocitos B

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A – 2 Incidencia de LMA de acuerdo a la edad al diagnóstico

Bassem Razzouk, MD; Raul Ribeiro, MD St. Jude Children's Research Hospital

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A – 2 Síndromes Asociados

Síndrome de Down (Trisomía del 21): 14 veces más riesgo de leucemia; los neonatos puedenmostrar proliferación transitoria de blastos que remite espontáneamente en 1-2 meses.

Anemia de Fanconi: enfermedad hereditaria que afecta primariamente la médula ósea, causandodisminución de todos los tipos de células sanguíneas. Ochenta por ciento de los pacientes conanemia de Fanconi tienen alteraciones pigmentarias de la piel, como áreas oscurecidas, vitiligo ymanchas café-con-leche. Tienen baja talla con alteraciones esqueléticas como alteraciones de losmiembros superiores (dedos faltantes o supernumerarios, huesos ausentes o con escasodesarrollo), escoliosis, alteraciones de la cadera, pierna y hallux, alteraciones faciales comoalteraciones oculares, palpebrales y auriculares, sordera, y alteraciones anatómicas tales comomalformaciones renales, gastrointestinales y cardiopulmonares. Los lactantes presentan retardomental y fallo de medro.

Síndrome de Bloom: enfermedad genética autosómica recesiva causada por la mutación del genBLM. Los pacientes con síndrome de Bloom tienen tamaño corporal pequeño, fotosensibilidad einfertilidad.

Síndrome de Kostmann: enfermedad autosómica recesiva de producción de los neutrófilos quecausa neutropenia congénita severa (NCS), y a menudo se asocia a infecciones bacterianas deriesgo vital.

Anemia de Diamond Blackfan (ADB): síndrome congénito de insuficiencia de la médula óseacaracterizado por falla medular para producir glóbulos rojos. “Anemia” significa bajos recuentosde glóbulos rojos. La anemia severa es un hallazgo frecuente al nacer, y la mayoría de lospacientes son diagnosticados antes de su primer cumpleaños.

Hemoglobinuria Paroxística Nocturna (HPN): una enfermedad rara, adquirida (no-genéticamente transmitida), que afecta la producción de las células progenitoras (precursores detodas las células sanguíneas, incluyendo los eritrocitos, leucocitos y plaquetas). Esta enfermedadcausa anemia, trombosis y susceptibilidad aumentada a infecciones.

Síndrome de Li-Fraumeni: una enfermedad rara hereditaria (autosómica dominante, una copiadel gen alterado es suficiente para causar la enfermedad) causada por la mutación en el p53 oCHEK2 (genes supresores tumorales). Aunque la mutación incrementa mucho el riesgo de unapersona de desarrollar varios tipos de cáncer, particularmente en niños y adultos jóvenes, menosde 400 familias en todo el mundo han sido diagnosticados con esta condición.

Neurofibromatosis (enfermedad de Von Recklinghausen): enfermedad autosómica dominantecaracterizada por aumento de la pigmentación de la piel, tumores de los nervios periféricos y unavariedad de otras anomalías displásicas de la piel, sistema nervioso, órganos endócrinos y vasossanguíneos. El gen responsable está localizado en el brazo largo del cromosoma 17.

Síndromes Mielodisplásicos – Ver Documento 3

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A – 3 Adquirido/Relacionado al Tratamiento

Benceno: productos de limpieza hogareñaAgentes Alquilantes: clorambucilo, ciclofosfamida, melfalánNitrosureas: mostaza nitrogenada (Mustargen)Epipodofilotoxinas: etopósido, tenipósidoRadiación Ionizante: Rx, exposición solarInhibidores de la Topoisomerasa: antraciclínicos, campotecinas

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A – 4 Síntomas de Presentación/Hallazgos Comunes en LMA/LNLA Infantil

Hallazgo % de Pacientes que los PresentanHepatoesplenomegalia 50Fiebre 30 - 34Sangrado 33Palidez 25Anorexia/pérdida de peso 22Debilidad/fatiga 19Dolor de garganta 18Dolor óseo y articular 18Linfadenopatía 13 – 20Síntomas gastrointestinales 13Tumefacción o hipertrofia gingival 9 – 15Dolor torácico 5Leucemia cutis 4 - 9Infecciones recurrentes 3Cloroma 2 - 16Golub, TR et.al (1997) Principios y Práctica de Oncología Pediátrica, Pizzo & Poplack (Eds)

Hipertrofia gingival


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A – 5 Cloroma



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Cloroma epidural causando compresiónmedular extradural

Cloroma periorbitario



A – 6 Leucemia cutis/muffin de arándanos

Cortesía de Carlos Rodríguez-Galindo, MD SJCRH

Nódulos Subcutáneos en un Lactante con LMA


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A – 7 Sistema de Clasificación FAB para la Leucemia Mieloblástica Aguda

TipoFAB

Nombre Común Criterios Diagnósticos Histoquímica

M1 Leucemia Mieloblástica Agudasin maduración

Blastos >90% de las células no eritroides; 10% de las célulasson granulocitos o monocitos en maduración

MP +

M2 Leucemia Mieloblástica Agudacon maduración

Blastos 30 – 89% de las células no eritroides, >10% célulasgranulocíticas en maduración, <20% células monocíticas

MP+

M3 Leucemia PromielocíticaAguda (variante hipergranular)

<20% promielocitos hipergranulares anormales, bastones deAuer.

MP+

M3V Leucemia PromielocíticaAguda (variante hipogranular)

Citoplasma granular fino en los promielocitos, núcleoreniforme, gránulos primarios oscuros

MP+

M4 Leucemia MielomonocíticaAguda

Blastos > 30% de las células no eritroides, > 20 pero < 80%de las células son de linaje monocítico; recuento de monocitosen sangre >5x109/L o lisozima sérica elevada o NSE +

MP+NSE+

M4Eo Leucemia MielomonocíticaAguda con eosinofilia

Eosinófilos anormales con gránulos eosinofílicos específicos ygrandes gránulos basófilos

MP+NSE+Eos-PAS+

M5 Leucemia Monocítica Aguda >80% de las células no eritroides son monoblastos,promonocitos o monocitosM5a - >80% de las células monocíticas son monoblastosM5b - <80% de las células monocíticas son monoblastos

NSE+

M6 Eritroleucemia Aguda >30% de las células no eritroides son blastos>50% de las células medulares son blastos

Eritroblastos PAS+

M7 Leucemia MegacariocíticaAguda

>30% de las células no eritroides son megacariocitos; blebscitoplasmáticos, mielofibrosis

Plaquetas Perox+(EM)

Golub et.al Leucemia Mieloide Aguda en Pizzo & Poplack. Principios y Práctica de Oncología Pediátrica

M1(11-19%)

M2(25-30%)

M3(3-12%)

M4(15-23%)

M4Eo(2-6%)

M5(13-29%)

M0(1-6%)

M7(4-14%)

M6(1-5%)

SarcomaGranulocítico

(0-1%)

Clasificación FAB

M1(15-24%)

M2(23-36%)

M3v(0-3%)

M4(13-29%)

M4Eo(4- 6%)

M5(9-24%)

M3(2-10%)

M6(2-4%)

M0(1-6%)

M7(1-3%)

Pediatría

Adultos


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A – 8 Citogenética de la LMA – debido mayormente a translocaciones

St. Jude Children’s Research Hospital

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A – 9 Leucemia Promielocítica Aguda

Los Tres Hallazgos de la LPA

Los tres hallazgos de la LPA son (A) acumulación de promielocitos anormales; (B)hipofibrinogenemia y coagulación intravascular diseminada; y (C) la translocación cromosómicat(15;17)(q22;q21) y el resultante trascripto de fusión, y variantes.

Guang-Biao Zhou et. al Ácido Retinoico y Arsénico para tratar la Leucemia Promielocítica Aguda;Biblioteca Pública de Ciencia, Jan. 2005PLoS Medicine, San Francisco, CAhttp://medicine.plosjournals.org/perlserv/?request=get-document&doi=10.1371/journal.pmed.0020012

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http://medicine.plosjournals.org/perlserv/?request=get-document&doi=10.1371/journal.pmed.0020012



A – 10 Ácido todo trans-retinoico (ATRA)

El ácido todo trans-retinoico (ATRA) es un agente diferenciador efectivo para las célulasleucémicas de los pacientes con LPA. El ATRA tiene la capacidad de restaurar el mecanismo deseñalamiento que fue reprimido por la proteína de fusión PML-RARα, evitando la roturaprematura de la célula y los consecuentes problemas de sangrado. La mayoría de los pacientescon LPA logran una inducción de la remisión completa con un tratamiento combinado de ATRAy quimioterapia (citarabina y daunorrubicina). La llegada del tratamiento con ATRA revolucionóel tratamiento de la LPA y mejoró marcadamente el pronóstico.

El síndrome de ATRA es un efecto adverso severo del tratamiento con ATRA e incluye fiebre,distress respiratorio e hipotensión. El síndrome de ATRA puede prevenirse por el agregado dequimioterapia (hidroxiurea) y/o dexametasona si el recuento leucocitario está aumentando.

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A – 11 Trióxido de Arsénico (Trisenox; Cell Therapeutics Inc./Cephalon, Inc).http://www.fda.gov/CDER/foi/label/2000/21248lbl.pdf

Los síntomas comunes de toxicidad incluyen los efectos adversos gastrointestinales (náuseas,vómitos, diarrea y dolor abdominal), fatiga, edema, hiperglucemia, disnea, tos, rash o prurito,cefalea y mareo. Estos efectos adversos no se han observado como permanentes o irreversibles,ni suelen requerir la interrupción del tratamiento.

Otro efecto adverso importante es la prolongación del QT, un cambio en el tiempo que le lleva alcorazón relajarse luego de cada latido. Un caso serio reportado de prolongación del QTevolucionó taquicardia. Este episodio resolvió espontáneamente y el paciente fue tratadonuevamente con Trisenox sin recurrencia del evento.

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http://www.fda.gov/CDER/foi/label/2000/21248lbl.pdf



Agradecimientos:

Autoras: Ayda G. Nambayan, DSN, RN, St. Jude Children’s Research HospitalErin Gafford, Estudiante de Educación de Oncología Pediátrica, St. JudeChildren’s Research Hospital; Estudiante de Enfermería, Escuela de Enfermería,Universidad Union

Contenido Revisado por: Raul Ribeiro, MD, St. Jude Children’s Research HospitalBassem Razzouk, MD, St. Jude Children’s Research Hospital

Traducido por: Damián Nirenberg, MD, Hospital JP Garrahan, Buenos Aires, ArgentinaEditado por: Ligia Fu, MD, Hospital Materno Infantil, Tegucigalpa, HondurasFecha de Publicación en Cure4Kids: 25 de Julio 2008

Cure4Kids.orgPrograma de Alcance InternacionalSt. Jude Children's Research Hospital332 N. Lauderdale St.Memphis, TN 38105-2794

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