Leucemia aguda
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LEUCEMIA AGUDA
CINDY LEDESMA DE LA CRUZ Médico adscrito al servicio de Hematología
OBJETIVOS
• Definición• Historia• Epidemiología• Clasificación• Etiología• Cuadro clínico• Diagnóstico• Tratamiento
Leucemia aguda
• Es una malignidad hematológica caracterizada por expansión clonal de blastos
mieloides,linfoides, en sangre periférica, médula ósea y otros tejidos.
NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®) Acute Myeloid Leukemia Versión 1.2014
HISTORIAleucemia (Leukämie ) significa “sangre blanca”, (del griego leuco, λευκός: “blanca” y emia , αἷμα: “sangre”) o Weisses Blut, término que fue Propuesto por Rudolf Virchow (1821-1902) en 1846.
Velpeau1827
1839Alfred François Donné
Patología 2013;51:58-69
1845John Hughes Bennett
Patología 2013;51:58-69
1845Rudolf Virchow
Patología 2013;51:58-69Franz Ernst Christian Neumann
CLASIFICACIÓN
Leucemia aguda
Leucemia aguda mieloblástica
Leucemia aguda linfoblástica
• Subtipo de FAB
• Nombre M0 Leucemia mieloblástica aguda indiferenciada
• M1 Leucemia mieloblástica aguda con maduración mínima
• M2 Leucemia mieloblástica aguda con maduración
• M3 Leucemia promielocítica aguda (APL)
• M4 Leucemia mielomonocítica aguda M4 eos Leucemia mielomonocítica aguda con eosinofilia
• M5 Leucemia monocítica aguda
• M6 Leucemia eritroide aguda
• M7 Leucemia megacarioblástica aguda
3%
15-20%
25-30%
5-10%
20%
2-9%
3-5%
3-12%
Las tinciones citoquímicas incluyen la mieloperoxidasa (MPO), la esterasa específica granulocítica (Cloroacetoesterasa - ClAE) y las esterasas no específicas para el linaje monocítico (Alfanaftilacetoesterasa o ANAE y la Alfanaftilbutiratoesterasa o ANBE)
Guia Argentina de leucemia mieloide aguda 2012
M0 M1 M2
M3 M4 M5
M6 M7
LEUCEMIA LINFOBLÁSTICAClasificación FAB
L1TAMAÑO pequeño
Cromatina homogénea, nucleolos escasos, citoplasma escaso
L2TAMAÑO
Moderado, cromatina homogénea, nucleolos
visibles, citoplasma variable
L3TAMAÑO
Moderado, cromatina, heterogénea, nucleolos evidentes, citoplasma
moderado, vacuolas visibles
Guia Argentina de leucemia mieloide aguda 2012
INMUNOFENOTIPO EN LAMPrecursor CD34, CD38, CD117, CD133, HLA-DR
Mielocítico CD13, CD15, CD16, CD33, CD65, MPOc Monocítico Esterasa No Específica (NSE), CD11c, CD14, CD64, lisozima, CD4,CD11b, CD36.
Megacariocítico CD41 (glicoprot.IIb/IIIa), CD61 (glicoprot IIIa), CD42 (glicoprot.Ib)
Eritroide CD235(glicoforina A), CD71, CD105, CD36
Basófilo, Mastocito, Célula Dendritica plasmocitoide D123, CD203, CD22 Expresión aberrante linfoide y CD56, CD19, CD7, NG2, CD4, CD9
European Leukemia Net. Blood 2010;21,115(3):453-474
CLASIFICACIÓN INMUNOLÓGICA
LINEA ESTADIO DEFINICIÓN
Precursor BCD19+CD22+CD79
Pro BComúnPre B
CD10 - CD34++ HLADR+ CD20-cadena μc - CD34+CD10+cadena μc + CD34-
B MaduraCD19+, CD22+ CD79+
CD20+ TdT- CD10+ CD34-κ+ o λ+
Guia Argentina de leucemia mieloide aguda 2012
INMUNOFENOTIPO DE LEUCEMIA LINFOBLASTICASLínea T Estadio Definición
LLA TCD7+ CD3c+
proT (T I) CD2- CD5- CD8-CD4-TDT+CD34+/-
pre T (T II) CD2+ y/o CD5 CD8+ CD1a-CD3- CD99+
T intermedia o cortical (T III)T madura (T IV
CD1a+CD34-CD4+CD8+CD3m+
TΑβ o TCR γ δCD3m+ CD1a-TCR αβ + o TCR γδ+
Guia Argentina de leucemia mieloide aguda 2012
Clasificación de la OMSCon traslocaciones
recurrentes
Con cambios relacionados
a SMD
Relacionada con Rp
No clasificadas arriba
Sarcoma Mieloide
Alteraciones relacionadas a SD
Neoplasias de células dendríticas
LAM con t(8;21)(q22;q22);RUNX1-RUNX1T1AML con inv(16)8p13.1q22) o t(16;16)(p13.1q22) CBFB-
MYH11LPA t(15;17) PLM-RARA
LAM t(9;11)(p22;q23) MLLT3-MLLLAMt(6;9)(p23;q34)DEK-NUMP214
LAM inv(3)Provisional entidad NPM1 mutado
Provisional entidad con CEBPA mutado
Vardiman James W. et al. The 2008 revision of the World Health Organization (WHO)
EPIDEMIOLOGIA• LEUCEMIA LINFOBLASTICA AGUDA
• Distribución bimodal
pacientes < de 20 años (± 60%) y el segundo a partir de los 45 años de edad (20%)
Representa el 75 – 80% de las leucemias agudas en edad pediátrica
Con un pico de incidencia entre los 2 a 5 años y el 20% de las de edad adulta
Tirado y Mohar, Cancerología 2 (2007): 109-120
EPIDEMIOLOGIA
• México en el año 2002 ocuparon el segundo lugar en mortalidad
• En niños de 5 a 14 años de edad
• Con una tasa de 2.71 por 100,000 habitantes.
• Del total de defunciones registradas para el año 2002 (58 612), el 5.8% (3 428) correspondieron a leucemias
• Tasa de 3.2 por 100 000 habitantes
Tirado y Mohar, Cancerología 2 (2007): 109-120
EPIDEMIOLOGIA
• SG 80% en niños a los 5 años• En la población adulta mayores de 35 la
mortalidad se duplica • SG de 42-63% en los pacientes jóvenes y
adultos hasta los 35 años• Pacientes adultos mayores de 40 -24.5%• Pacientes mayores de 60 -17.7%
Tirado y Mohar, Cancerología 2 (2007): 109-120NCCN. 2014.LALL
EPIDEMIOLOGIA
• Leucemia aguda mieloblastica
• 1.5-3 casos por 100000 habitantes
• frecuencia aumenta con la edad
• 15-20% en niños y jóvenes
• 80% adultos entre 65-67 años
• 30% de los pacientes puede curar
• 10% de los de alto riesgo sobreviven
NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®) Acute Myeloid Leukemia Versión 1.2014
FACTORES DE RIESGO
CONGÉNITOS
AMBIENTALES
INFECCIONES VIRICAS
ENFERMEDADES PREVIAS
RadiacionesBencenoInsecticidas
HTVL-1VEB
EDAD
Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2007;2007:453-9
n engl j med 373;12.September 17, 2015
CUADRO CLÍNICO
Síndrome anémico
Síndrome hemorrágico
Síndrome febril
Síndromeinfiltrativo
Alteraciones metabólicas
Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2007;2007:453-9
SNC El 3% de los pacientes pediátricos y menos del 5% de los adultos presentan compromiso inicial.
A nivel testicular 1% de los pacientes pediátricos y adultos jóvenes presentan compromiso inicial
Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2007;2007:453-9
• Síndrome anémico, purpúricohemorrágico y síndrome febril.
• Dolores óseos pueden constituir la única manifestación clínica al diagnóstico.
• Los signos y síntomas no exceden los 2 a 3 meses de evolución.
• Se deben consignar antecedentes de exposición a diferentes tóxicos.
• La presencia de organomegalias se
observa en aproximadamente el 50%
• Es importante realizar la medición del hígado, bazo, adenopatías y testículos. El compromiso mediastinal requiere de la evaluación por Rx , tórax y/o TAC.
Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2007;2007:453-9
Exámenes complementarios:
Estudio hematológico de sangre periférica Biometría hemática (leucocitosis-pancitopenia)Frotis de sangre periférica
Abordaje diagnóstico para descartar causas de pancitopenias (virales, inmunológicas, vitamina B12 y ácido fólico).
Abordaje para descartar causas de leucocitosis
LDH – B2 microglobulina - glucemia – uremia creatinina – ácido úrico– PFH – . Serologías pretransfusionales – Grupo y Factor. En mujeres en edad fértil: prueba de embarazoEstudio por imágenesRx. de tórax (TAC según mediastino)Ecografía abdomino-pelviana (Testicular según compromiso) Ecocardiograma (fracción eyección ventricular izquierda: FEVI)TAC/RMN Cerebro: en caso de signos-síntomas neurológicos, en pediatría priorizar RMN.Evaluación odontológica-oftalmológica y psicológicaEstudio de histocompatibilidad
ASPIRADO DE MÉDULA20% o más de blastos
InmunofenotipoCariotipo
Biología molecular
FACTORES PRONÓSTICO• LAL
• Edad 1-10 años, adolescentes y adultos hasta 35 años,>35 años peor pronóstico
• Leucocitos:• >30000 LALB• >100000 LALT• Respuesta a la inducción• Fenotipo inmunológico• Citogénetica o molecular• (EMR)
• LAM
• Edad • Citogenética o
molecular• Respuesta al día 15 de
la inducción• EMR
CITOGENÉTICA GEN FRECUENCIA EN ADULTOS
FRECUENCIA EN NIÑOS
Hiperdiploidias(>50 cromosomas)
7% 25%
Hipodiploidias(<44 cromosomas)
2% 1%
t(9;22)(q34;11) BCR-ABL 25% 2-4%
t(12;21)(p13;22) TEL-AML1(ETV6RUNX1)
2% 22%
t(v;11q23)t(4;11), t(9;11), t(11;19)
MLL 10% 8%
t(1;19)(q23;p13) E2A-PBX1(TCF3-PBX1)
3% 6%
t(5;14)(q31;q32) IL3-IGH <1% <1%
t(8;14),t(2;8),t(8;22) C-MYC 4% 2%
t(1;14)(p32;q11) TAL-1 12% 7%
t(10;14)(q24;q11) HOX11(TLX1) 8% 1%
t(5;14)(q35,q32) HOX11L2 1% 3%
t(11;14) TCRa y TCRd 20-25% 10-20%
BCR-ABL varios 10-30% 15%
NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®) Acute Myeloid Leukemia Versión 1.2014
FACTORES DE PRONÓSTICOLAM
RIESGO BUENO• inv(16) o (16;16), t(8;21), t(15,17)• Citogenética normal o mutación de NPM1 sin FLT3 o
aislada bialélica mutación CEBPA
RIESGO INTERMEDIO• Citogenética normal, +8 sólo, t(9;11), otras no
definidas• t(8;21, inv(16), t(16,16): con mutación c-Kit
POBRE RIESGO• Cariotipo complejo más de 3 anormalidades
cromosómicas, -5, 5q-,-7,7q-, 11q23, t(6;9),t(9;22)• Citogenética normal con FLT3-ITD mutación.
NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®) Acute Myeloid Leukemia Versión 1.2014
TRATAMIENTO
• Sostén
• Prevenir la lisis tumoral
• Quimioterapia
TRATAMIENTO• El objetivo del tratamiento de inducción a la remisión es erradicar más del
99% de la masa leucémica inicial, restaurar la hematopoyesis normal y alcanzar un estado funcional normal
• El tratamiento de consolidación (intensificación) es generalmente usado para erradicar la resistencia a drogas de las células leucémicas residuales reduciendo el riesgo de recaída
• Mantenimiento
• CANDIDATOS A TRASPLANTE EVALUARLOS
• GRACIAS