Leucemia aguda

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LEUCEMIA AGUDA CINDY LEDESMA DE LA CRUZ Médico adscrito al servicio de Hematología

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LEUCEMIA AGUDA

CINDY LEDESMA DE LA CRUZ Médico adscrito al servicio de Hematología

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OBJETIVOS

• Definición• Historia• Epidemiología• Clasificación• Etiología• Cuadro clínico• Diagnóstico• Tratamiento

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Leucemia aguda

• Es una malignidad hematológica caracterizada por expansión clonal de blastos

mieloides,linfoides, en sangre periférica, médula ósea y otros tejidos.

NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®) Acute Myeloid Leukemia Versión 1.2014

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HISTORIAleucemia (Leukämie ) significa “sangre blanca”, (del griego leuco, λευκός: “blanca” y emia , αἷμα: “sangre”) o Weisses Blut, término que fue Propuesto por Rudolf Virchow (1821-1902) en 1846.

Velpeau1827

1839Alfred François Donné

Patología 2013;51:58-69

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1845John Hughes Bennett

Patología 2013;51:58-69

1845Rudolf Virchow

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Patología 2013;51:58-69Franz Ernst Christian Neumann

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CLASIFICACIÓN

Leucemia aguda

Leucemia aguda mieloblástica

Leucemia aguda linfoblástica

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• Subtipo de FAB

• Nombre M0 Leucemia mieloblástica aguda indiferenciada

• M1 Leucemia mieloblástica aguda con maduración mínima

• M2 Leucemia mieloblástica aguda con maduración

• M3 Leucemia promielocítica aguda (APL)

• M4 Leucemia mielomonocítica aguda M4 eos Leucemia mielomonocítica aguda con eosinofilia

• M5 Leucemia monocítica aguda

• M6 Leucemia eritroide aguda

• M7 Leucemia megacarioblástica aguda

3%

15-20%

25-30%

5-10%

20%

2-9%

3-5%

3-12%

Las tinciones citoquímicas incluyen la mieloperoxidasa (MPO), la esterasa específica granulocítica (Cloroacetoesterasa - ClAE) y las esterasas no específicas para el linaje monocítico (Alfanaftilacetoesterasa o ANAE y la Alfanaftilbutiratoesterasa o ANBE)

Guia Argentina de leucemia mieloide aguda 2012

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M0 M1 M2

M3 M4 M5

M6 M7

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LEUCEMIA LINFOBLÁSTICAClasificación FAB

L1TAMAÑO pequeño

Cromatina homogénea, nucleolos escasos, citoplasma escaso

L2TAMAÑO

Moderado, cromatina homogénea, nucleolos

visibles, citoplasma variable

L3TAMAÑO

Moderado, cromatina, heterogénea, nucleolos evidentes, citoplasma

moderado, vacuolas visibles

Guia Argentina de leucemia mieloide aguda 2012

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INMUNOFENOTIPO EN LAMPrecursor CD34, CD38, CD117, CD133, HLA-DR

Mielocítico CD13, CD15, CD16, CD33, CD65, MPOc Monocítico Esterasa No Específica (NSE), CD11c, CD14, CD64, lisozima, CD4,CD11b, CD36.

Megacariocítico CD41 (glicoprot.IIb/IIIa), CD61 (glicoprot IIIa), CD42 (glicoprot.Ib)

Eritroide CD235(glicoforina A), CD71, CD105, CD36

Basófilo, Mastocito, Célula Dendritica plasmocitoide D123, CD203, CD22 Expresión aberrante linfoide y CD56, CD19, CD7, NG2, CD4, CD9

European Leukemia Net. Blood 2010;21,115(3):453-474

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CLASIFICACIÓN INMUNOLÓGICA

LINEA ESTADIO DEFINICIÓN

Precursor BCD19+CD22+CD79

Pro BComúnPre B

CD10 - CD34++ HLADR+ CD20-cadena μc - CD34+CD10+cadena μc + CD34-

B MaduraCD19+, CD22+ CD79+

CD20+ TdT- CD10+ CD34-κ+ o λ+

Guia Argentina de leucemia mieloide aguda 2012

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INMUNOFENOTIPO DE LEUCEMIA LINFOBLASTICASLínea T Estadio Definición

LLA TCD7+ CD3c+

proT (T I) CD2- CD5- CD8-CD4-TDT+CD34+/-

pre T (T II) CD2+ y/o CD5 CD8+ CD1a-CD3- CD99+

T intermedia o cortical (T III)T madura (T IV

CD1a+CD34-CD4+CD8+CD3m+

TΑβ o TCR γ δCD3m+ CD1a-TCR αβ + o TCR γδ+

Guia Argentina de leucemia mieloide aguda 2012

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Clasificación de la OMSCon traslocaciones

recurrentes

Con cambios relacionados

a SMD

Relacionada con Rp

No clasificadas arriba

Sarcoma Mieloide

Alteraciones relacionadas a SD

Neoplasias de células dendríticas

LAM con t(8;21)(q22;q22);RUNX1-RUNX1T1AML con inv(16)8p13.1q22) o t(16;16)(p13.1q22) CBFB-

MYH11LPA t(15;17) PLM-RARA

LAM t(9;11)(p22;q23) MLLT3-MLLLAMt(6;9)(p23;q34)DEK-NUMP214

LAM inv(3)Provisional entidad NPM1 mutado

Provisional entidad con CEBPA mutado

Vardiman James W. et al. The 2008 revision of the World Health Organization (WHO)

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EPIDEMIOLOGIA• LEUCEMIA LINFOBLASTICA AGUDA

• Distribución bimodal

pacientes < de 20 años (± 60%) y el segundo a partir de los 45 años de edad (20%)

Representa el 75 – 80% de las leucemias agudas en edad pediátrica

Con un pico de incidencia entre los 2 a 5 años y el 20% de las de edad adulta

Tirado y Mohar, Cancerología 2 (2007): 109-120

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EPIDEMIOLOGIA

• México en el año 2002 ocuparon el segundo lugar en mortalidad

• En niños de 5 a 14 años de edad

• Con una tasa de 2.71 por 100,000 habitantes.

• Del total de defunciones registradas para el año 2002 (58 612), el 5.8% (3 428) correspondieron a leucemias

• Tasa de 3.2 por 100 000 habitantes

Tirado y Mohar, Cancerología 2 (2007): 109-120

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EPIDEMIOLOGIA

• SG 80% en niños a los 5 años• En la población adulta mayores de 35 la

mortalidad se duplica • SG de 42-63% en los pacientes jóvenes y

adultos hasta los 35 años• Pacientes adultos mayores de 40 -24.5%• Pacientes mayores de 60 -17.7%

Tirado y Mohar, Cancerología 2 (2007): 109-120NCCN. 2014.LALL

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EPIDEMIOLOGIA

• Leucemia aguda mieloblastica

• 1.5-3 casos por 100000 habitantes

• frecuencia aumenta con la edad

• 15-20% en niños y jóvenes

• 80% adultos entre 65-67 años

• 30% de los pacientes puede curar

• 10% de los de alto riesgo sobreviven

NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®) Acute Myeloid Leukemia Versión 1.2014

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FACTORES DE RIESGO

CONGÉNITOS

AMBIENTALES

INFECCIONES VIRICAS

ENFERMEDADES PREVIAS

RadiacionesBencenoInsecticidas

HTVL-1VEB

EDAD

Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2007;2007:453-9

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n engl j med 373;12.September 17, 2015

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CUADRO CLÍNICO

Síndrome anémico

Síndrome hemorrágico

Síndrome febril

Síndromeinfiltrativo

Alteraciones metabólicas

Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2007;2007:453-9

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SNC El 3% de los pacientes pediátricos y menos del 5% de los adultos presentan compromiso inicial.

A nivel testicular 1% de los pacientes pediátricos y adultos jóvenes presentan compromiso inicial

Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2007;2007:453-9

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• Síndrome anémico, purpúricohemorrágico y síndrome febril.

• Dolores óseos pueden constituir la única manifestación clínica al diagnóstico.

• Los signos y síntomas no exceden los 2 a 3 meses de evolución.

• Se deben consignar antecedentes de exposición a diferentes tóxicos.

• La presencia de organomegalias se

observa en aproximadamente el 50%

• Es importante realizar la medición del hígado, bazo, adenopatías y testículos. El compromiso mediastinal requiere de la evaluación por Rx , tórax y/o TAC.

Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2007;2007:453-9

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Exámenes complementarios:

Estudio hematológico de sangre periférica Biometría hemática (leucocitosis-pancitopenia)Frotis de sangre periférica

Abordaje diagnóstico para descartar causas de pancitopenias (virales, inmunológicas, vitamina B12 y ácido fólico).

Abordaje para descartar causas de leucocitosis

LDH – B2 microglobulina - glucemia – uremia creatinina – ácido úrico– PFH – . Serologías pretransfusionales – Grupo y Factor. En mujeres en edad fértil: prueba de embarazoEstudio por imágenesRx. de tórax (TAC según mediastino)Ecografía abdomino-pelviana (Testicular según compromiso) Ecocardiograma (fracción eyección ventricular izquierda: FEVI)TAC/RMN Cerebro: en caso de signos-síntomas neurológicos, en pediatría priorizar RMN.Evaluación odontológica-oftalmológica y psicológicaEstudio de histocompatibilidad

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ASPIRADO DE MÉDULA20% o más de blastos

InmunofenotipoCariotipo

Biología molecular

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FACTORES PRONÓSTICO• LAL

• Edad 1-10 años, adolescentes y adultos hasta 35 años,>35 años peor pronóstico

• Leucocitos:• >30000 LALB• >100000 LALT• Respuesta a la inducción• Fenotipo inmunológico• Citogénetica o molecular• (EMR)

• LAM

• Edad • Citogenética o

molecular• Respuesta al día 15 de

la inducción• EMR

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CITOGENÉTICA GEN FRECUENCIA EN ADULTOS

FRECUENCIA EN NIÑOS

Hiperdiploidias(>50 cromosomas)

7% 25%

Hipodiploidias(<44 cromosomas)

2% 1%

t(9;22)(q34;11) BCR-ABL 25% 2-4%

t(12;21)(p13;22) TEL-AML1(ETV6RUNX1)

2% 22%

t(v;11q23)t(4;11), t(9;11), t(11;19)

MLL 10% 8%

t(1;19)(q23;p13) E2A-PBX1(TCF3-PBX1)

3% 6%

t(5;14)(q31;q32) IL3-IGH <1% <1%

t(8;14),t(2;8),t(8;22) C-MYC 4% 2%

t(1;14)(p32;q11) TAL-1 12% 7%

t(10;14)(q24;q11) HOX11(TLX1) 8% 1%

t(5;14)(q35,q32) HOX11L2 1% 3%

t(11;14) TCRa y TCRd 20-25% 10-20%

BCR-ABL varios 10-30% 15%

NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®) Acute Myeloid Leukemia Versión 1.2014

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FACTORES DE PRONÓSTICOLAM

RIESGO BUENO• inv(16) o (16;16), t(8;21), t(15,17)• Citogenética normal o mutación de NPM1 sin FLT3 o

aislada bialélica mutación CEBPA

RIESGO INTERMEDIO• Citogenética normal, +8 sólo, t(9;11), otras no

definidas• t(8;21, inv(16), t(16,16): con mutación c-Kit

POBRE RIESGO• Cariotipo complejo más de 3 anormalidades

cromosómicas, -5, 5q-,-7,7q-, 11q23, t(6;9),t(9;22)• Citogenética normal con FLT3-ITD mutación.

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TRATAMIENTO

• Sostén

• Prevenir la lisis tumoral

• Quimioterapia

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TRATAMIENTO• El objetivo del tratamiento de inducción a la remisión es erradicar más del

99% de la masa leucémica inicial, restaurar la hematopoyesis normal y alcanzar un estado funcional normal

• El tratamiento de consolidación (intensificación) es generalmente usado para erradicar la resistencia a drogas de las células leucémicas residuales reduciendo el riesgo de recaída

• Mantenimiento

• CANDIDATOS A TRASPLANTE EVALUARLOS

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• GRACIAS