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Facultad de Ciencias Veterinarias
-UNCPBA-
Lesiones proliferativas bilaterales de la
conjuntiva de los caninos
Silva, Paola Jorgelina; Rizzuti, Mariela; María, Clausse
Julio, 2018
Tandil
Lesiones proliferativas bilaterales de la conjuntiva de los
caninos
Tesina de la Orientación Sanidad de Pequeños Animales, presentada como
parte de los requisitos para optar al grado de Veterinario de la estudiante: Silva,
Paola Jorgelina.
Tutor: Vet. Rizzuti, Mariela
Director: Vet. Clausse, María
Evaluador: Vet. Del Sole, María José
Agradecimientos
Quiero darles las gracias a Solvig, mi hija, que desde sus 16 días, hasta sus 4
años me acompañó incondicionalmente a cursar, gracias por tu sonrisa
constante, por entender, por respetar, por ser el magnífico motor de mi
esfuerzo.
A mi madre por su apoyo y amor desmesurado.
A Martín, por su comprensión, por su aliento constante y por no dejarme caer.
A Suyay y a Cate por estar siempre. A Mariela por la confianza.
A Gerardo y Gustavo por la oportunidad y la paciencia.
A la Universidad por permitirme cumplir este sueño.
A mis familiares, compañeros, docentes, tutores, directora y evaluadora.
Resumen
La presencia de una inflamación proliferativa bilateral atraumática de la
conjuntiva palpebral canina, suele ser una presentación poco frecuente que
plantea varias incógnitas al momento de abordar un diagnóstico. La quemosis
bilateral, hiperemia e hiperplasia/hipertrofia suelen ser expresiones visibles de
más de una enfermedad. Para poder diagnosticar su origen es necesario
realizar una anamnesis detallada, semiología oftalmológica y general minuciosa
y pruebas complementarias que permitan establecer un claro entre los
diagnósticos diferenciales posibles. El objetivo de esta tesina es realizar una
descripción de algunas de las enfermedades que comparten esta presentación,
sus manifestaciones clínicas, aproximación al diagnóstico y tratamiento, a partir
de un caso clínico.
Palabras claves: lesiones proliferativas, conjuntiva, caninos
Índice
Introducción 1
Anatomía y fisiología 2
Lesiones proliferativas de la conjuntiva 3
Diagnóstico diferencial 4
Descripción del caso clínico 13
Interpretación clínica patológica y tratamiento 16
Discusión 19
Conclusión 20
Bibliografía 21
1
Introducción
El engrosamiento palpebral conjuntival puede generarse a partir de respuestas
inflamatorias vasculares (edema, hiperemia de la conjuntiva, hemorragia) o
respuestas inflamatorias celulares (hiperplasia folicular, hiperplasia epitelial,
nódulos). Para el abordaje de un paciente con tales signos se debe contar con
una anamnesis detallada y un protocolo semiológico, de este modo se
minimizan las posibilidades de pasar por alto alguna lesión o información de
relevancia. Este tipo de afecciones suele acompañarse de exoftalmo,
protrusión de la membrana nictitante asociada, hiperemia conjuntival,
hiperplasia folicular, tumefacciones y lagoftalmo; signos clínicos que pueden
aparecer en diferentes enfermedades. Teniendo en cuenta que las alteraciones
palpebrales, conjuntivales y corneales en los caninos son mayoritariamente
primarias e inmunomediadas, como posibles diagnósticos diferenciales se
destacan la fascitis nodular, la epiescleroqueratitis granulomatosa nodular del
Collie, el linfoma ocular extranodal y el carcinoma de células escamosas.
Dentro de las lesiones secundarias de la esclerótica y conjuntiva encontramos
algunas infecciones parasitarias como el granuloma por Leishmania o lesiones
por cuerpos extraños penetrantes. La conjuntivitis, la celulitis orbitaria y los
traumatismos producen algunas inflamaciones secundarias de las estructuras
oculares (Grahn y Sandmeyer 2008). La siguiente tesina tiene como finalidad
describir signología, diagnóstico y tratamiento de las enfermedades que
presentan lesiones proliferativas de conjuntiva en los caninos a partir de un
caso clínico.
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Anatomía y fisiología
El ojo está compuesto por diferentes estructuras que mantienen su
funcionalidad y permiten la visión. Los párpados tapizan la superficie externa
del globo ocular poseen piel con pelo, más delgada, móvil, laxa y vascularizada
en comparación a otras partes del cuerpo. La piel de los párpados contiene
mayor número de mastocitos respecto a otras regiones del cuerpo lo cual
explica su predisposición a la inflamación y el edema. Las glándulas de Moll
son glándulas sudoríparas modificadas en el borde libre de los párpados y las
glándulas sebáceas de Zeiss liberan sustancias aceitosas en la porción media
del folículo piloso. El margen palpebral se encuentra generalmente pigmentado,
no posee pelos y es el encargado de distribuir la película lagrimal, cuenta con
orificios a lo largo de su extensión por donde fluye la secreción lipídica de las
glándulas de Meibomio; también posee un orificio puntual en el margen nasal
palpebral superior y otro en el inferior, ambos pertenecientes a los canalículos
lagrimales. La conjuntiva, es una membrana mucosa transparente y delgada
que cubre la porción interna de los párpados y la cara externa e interna de la
membrana nictitante, denominada conjuntiva palpebral; los fornices dorsales y
ventrales dan término a la conjuntiva palpebral y continua sobre el globo ocular
la conjuntiva denominada desde ahora, bulbar, que cubre la superficie anterior
de la epiesclera y esclera; termina fusionándose con la cápsula de Tenon cerca
del limbo. La conjuntiva se conforma por una capa superficial adenoide (tejido
linfoide, linfocitos, histiocitos y tejido linfoide asociado a mucosas) y una capa
profunda fibrosa (tejido conjuntivo y vasos sanguíneos). El espacio que se
forma entre la conjuntiva palpebral y la conjuntiva bulbar superior e inferior dan
lugar a los sacos conjuntivales respectivos. El tercer párpado o membrana
nictitante es una estructura móvil que ocupa la porción nasal del saco
conjuntival inferior; su cuerpo cartilaginoso en forma de T se encuentra
recubierto de conjuntiva, en su parte ventral se aloja la glándula del tercer
párpado o de la membrana nictitante, seromucoide responsable del aporte
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acuoso de la película lagrimal en un 30%. La funcionalidad de los párpados
consta en distribuir la película lagrimal, procurando arrastrar cuerpos extraños
pequeños que son eliminados a través de las lágrimas (Petersen y Crispin
2012, Herrera 2015).
Lesiones proliferativas de la conjuntiva
La conjuntiva ocular en cualquiera de sus porciones, es un tejido muy sensible,
vascularizado y reactivo, cualquier daño agudo rápidamente desencadenará
inflamación con hiperemia que se hace más evidente en el fondo de los sacos
conjuntivales causando quemosis y el aumento de la secreción ocular (Gelatt
2003). La formación de folículos (hiperplasia folicular), indica la estimulación
inmunitaria no específica en respuesta a noxas crónicas. La quemosis, la
hiperemia conjuntival marcada, la hiperplasia folicular y la tumefacción anormal,
suelen causar la imposibilidad de cerrar los párpados. Existen causas que
pueden llegar a dar tal condición, generalmente de modo unilateral: irritantes
mecánicos (cuerpos extraños, entropión, cilias ectópicas), enfermedades
infecciosas bacterianas (conjuntivitis crónica), enfermedad en órbita y espacio
retrobulbar (absceso retrobulbar), trauma conjuntival y neoplasias primarias
(adenoma, carcinoma de células escamosas). Entre las etiologías de afección
bilateral se encuentran agentes irritantes químicos (gases, fármacos tópicos),
conjuntivitis alérgica por reacciones de hipersensibilidad, enfermedades
inflamatorias (fascitis nodular, epiescleroqueratitis granulomatosa nodular del
Collie), enfermedades infecciosas parasitarias (Leishmania) y neoplasias
secundarias (linfoma, sarcomas histiocíticos y carcinomas mamarios entre los
más comunes) (Petersen y Crispin 2012).
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Diagnóstico diferencial
1. Enfermedades inflamatorias
1.1. Conjuntivitis alérgica
La presencia de componentes alergénicos en contacto con la conjuntiva
desencadena eritema e hipertermia, aumento de secreción serosa, quemosis e
inflamación concurrente de cavidad nasal, orejas, encías y faringe (Figuras 1 y
2) (Slatter, 2004). Cuanto se trata de una alergia de tipo alimentaria es
acompañado generalmente de otros signos sistémicos. Las pruebas
serológicas y de intradermoreacción (IgE específicas) pueden determinar el
diagnóstico. Picaduras de insectos tales como avispas y abejas suelen dar
este tipo de signología. En algunos casos los raspados conjuntivales pueden
resultar de utilidad a la hora de establecer el diagnóstico de conjuntivitis
alérgica cuando se divisan eosinófilos, acompañados o no de neutrófilos. El
tratamiento depende puntualmente en evitar el componente alergénico, realizar
corticoterapia local a bajas dosis inicialmente o antihistamínicos (Slatter 2004,
Rodríguez et al. 1991).
Figura 1. Irritación ocular conjuntival por aplicación
de formulación tópica de neomicina en Golden
Retriever de 6 años (Holmberg 2017).
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Figura 2. Reacción alérgica a ortiga. Se observa
edema de rostro, tercer párpado y marcada quemosis
(González 2003).
1.2. Fascitis nodular
Entre los sinónimos de la fascitis nodular se encuentran: episcleritis nodular,
epiescleroqueratitis nodular granulomatosa o fascitis pseudosarcomatosa, en
función de la población celular involucrada. Es una dermatosis inmunomediada
infrecuente que puede afectar a caninos y felinos de todas las edades, razas y
sexos. La presentación nodular se debe a una inflamación proliferativa de la
fascia subcutánea que puede afectar a cualquier parte del cuerpo, pudiendo
presentarse en cara, ojos, región periocular, membrana nictitante, esclera,
región retrobulbar, cuello, cabeza, flancos y miembros entre otros, variando el
tamaño de los nódulos según cada caso (Muller et al. 2013).
Cuando la fascitis nodular tiene lugar en el ojo o en los párpados, suele ser
invasiva y recidivante, de presentación unilateral o bilateral, se caracteriza por
su aparición repentina y puede afectar a la esclera, conjuntiva o al tercer
párpado. La presentación clínica varía desde un engrosamiento (epiescleritis)
definido a nódulos subconjuntivos relativamente difusos (Figura 3). La
enfermedad clásica es una lesión nodular en la superficie epitelial conjuntival y
colindando con la esclerótica en la región del limbo. Sin embargo,
particularmente en Collies, la conjuntiva, párpados y tejidos del tercer párpado
6
también pueden estar involucrados en el proceso de la enfermedad (Dubielzig
2010).
Macroscópicamente su apariencia no es distintiva y con frecuencia es
diagnosticado erróneamente como reacciones inflamatorias crónicas
granulomatosas, neoplasias locales e inclusiones epidérmicas (Pulley y
Stannerd 1990). Es necesario un enfoque multidisciplinario para poder
diagnosticar la fascitis nodular, el cual se basa en: la apariencia clínica, los
hallazgos histopatológicos, la ausencia de microorganismos y cuerpos
extraños.
Como primer paso en la evaluación de los nódulos, es imprescindible la
realización de una punción con aguja fina para citología. Este procedimiento de
bajo costo, rápido y poco traumático puede guiar a un diagnóstico presuntivo o
definitivo en la mayoría de los casos (Aloisi et al 2005).
Figura 3. Fascitis nodular de presentación
unilateral en un Collie, con afección escleral,
conjuntival y corneal (Grahn y Sandmeyer 2008).
La toma de muestras para histopatología, si bien es más engorrosa, determina
el diagnóstico definitivo. En ella se evidencia una proliferación infiltrativa
pleomórfica de fibroblastos que se desarrollan de forma aleatoria, dentro de un
estroma muy vascularizado, con una cantidad variable de sustancia
fundamental mucoide, donde mitosis y células gigantes son comunes,
7
identificándose un infiltrado inflamatorio crónico. La periferia del foco
inflamatorio muestra márgenes envolventes de tejido conectivo y músculo, que
no encapsulan a la lesión (Muller et al 2013). El tratamiento consiste en la
utilización de inmunomoduladores tópicos y sistémicos, y la escisión quirúrgica
suele ser efectiva tanto en su forma cutánea como ocular ( Aloisi et al 2005).
1.3. Epiescleroqueratitis granulomatosa nodular del Collie es una
presentación bilateral aunque no siempre simétrica, compuesta de masas
subconjuntivales elevadas que tapizan limbo y membrana nictitante, causa
opacidad corneal por edema y se acompaña de un engrosamiento e infiltración
del tercer párpado que lo hace protruir hacia afuera. Es un síndrome progresivo
y comúnmente conduce a la ceguera. El tratamiento a largo plazo ha dado
resultados positivos; consiste en corticoterapia subconjuntival y tópica,
ablación quirúrgica de grandes masas, radiación B, crioterapia y administración
oral de azatioprina (Slatter 2004). Los perros Collie y los mestizos Collie como
así también los Pastores escoceses pueden ser afectados. Las lesiones
clínicas son prácticamente patognomónicas, masas limbales, corneales,
temporales, subepiteliales, proliferativas bilaterales con engrosamiento
hiperémico del tercer párpado (Figura 4) (Grahn y Sandmeyer 2008).
Figura 4. Epiescleroquetaritis nodular en un
perro collie (Grahan y Sandmeyer 2008).
2. Neoplasias
Las neoplasias oculares no son de aparición brusca, necesitan un tiempo de
evolución, y según su localización se pueden clasificar en neoplasias
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palpebrales, conjuntivales, corneales, intraoculares o de órbita. Se presentan
tanto en caninos y felinos; la mayoría son unilaterales (adenomas, melanomas,
tumores de células escamosas); entre las presentaciones bilaterales, que
generalmente son neoplasias secundarias, donde el ojo puede ser un sitio de
metástasis de tumores primarios distantes, se encuentran: linfomas,
hemangiomas/hemangiosarcomas, sarcomas histiocíticos, carcinomas
mamarios y tumor venéreo transmisible. El ojo se ve afectado cuando ya otros
órganos internos han sido afectados, pero la presencia de masas oculares es el
motivo de consulta, ya que es donde primero evidencia el propietario el
problema.
Detallaremos las neoplasias conjuntivales bilaterales de caninos, las cuales
generan quemosis, lagoftalmo y proliferación tisular bilateral aguda. En general,
la mayor parte de los tumores conjuntivales deben identificarse mediante
aspiración con aguja fina y/o biopsia para luego tratarse quirúrgicamente,
haciendo una escisión quirúrgica amplia para obtener márgenes libres. Como
técnicas coadyuvantes se han descrito tratamientos locales como la crioterapia,
láser CO2 o la radioterapia. El tercer párpado puede verse afectado por
neoplasias que afectan a la glándula del tercer párpado o de la membrana
nictitante, desde donde emergen masas sólidas, principalmente
adenocarcinomas o tumores venéreos transmisibles. La eliminación quirúrgica
del tercer párpado por completo suele ser un tratamiento efectivo para el
adenocarcinoma del tercer párpado, en cuanto al tumor venéreo transmisible,
el tratamiento con vincristina suele regresionar por completo la lesión
multilobular rojiza que genera esta presentación (Slatter 2004).
2.1. Histiocitomas
Son neoplasias derivadas de los histiocitos, macrófagos tisulares derivados de
promonocitos, cuya acción es la fagocitosis y la mediación en la inflamación.
Los histiocitos se localizan en ganglios linfáticos, bazo, hígado, cerebro, piel,
etc. La histiocitosis es la proliferación de macrófagos y puede ser maligna o
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benigna. En cuanto a su presentaciones, varían de localizada, sistémica o
hematógena; en las primeras dos, es común la afección ocular. Para su
diagnóstico se realiza una punción aspiración con aguja fina y biopsia. Si la
presentación es benigna tiene buen pronóstico porque remite generalmente en
pocas semana; si histológicamente se comprueba que es un histiocitoma, se
procede a la excisión quirúrgica con márgenes libres si es que puede realizarse
(Withrow y Vail 2009).
2.2. Carcinoma de células escamosas (CCE)
Se presenta en párpados, borde mucocutáneo, conjuntiva y tercer párpado de
todas las especies, con predilección de párpados despigmentados, se relaciona
con la exposición a la luz ultravioleta, de grado de malignidad bajo, hacen
metástasis en ganglios satélites y pulmones. La superficie de los CCE varía de
rugosa a papilar, hemorrágica o ulcerosa. Luego del diagnóstico citológico e
histológico se procede a la extracción quirúrgica de lesiones, acompañadas de
radiación o inmunoterapia específica (Slatter 2004).
2.3. Hemangiosarcomas
Los hemangiosarcomas denominados hemangioendoteliomas o
angiosarcomas, son tumores originados a partir del endotelio de los vasos
sanguíneos. Afectan a perros mayormente gerontes y machos, entre las razas
predispuestas se encuentran Pastores alsacianos y Retrievers dorados. Se
localizan en bazo, atrio derecho y tejidos subcutáneos y es altamente
metastásico. Si las masas pueden ser extraídas, la escisión quirúrgica
acompañada de un tratamiento quimioterápico a base de vincristina,
doxorrubicina y ciclofosfamida, pueden extender la sobrevida del animal
afectado menos de 12 meses (Couto y Nelson 2000). La membrana nictitante,
la conjuntiva palpebral y bulbar se pueden encontrar afectadas. La proliferación
benigna de las células endoteliales da lugar a la formación de hemangiomas;
una variante del hemangioma, donde macroscópicamente son nódulos rojizos
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bien delimitados que se ubican en conjuntiva y párpados causando quemosis y
lagoftalmo se denomina angioqueratoma (Trujillo et al 2015) (Figura 5).
Figura 5: Angioqueratoma conjuntival en un
canino raza Mastin napolitano (Trujillo et al
2015).
El tratamiento de este último consiste en la extracción quirúrgica de las masas
nodulares acompañado de corticoterapia.
2.4. Linfoma
El linfoma ocular no se considera un tumor primario cuando se presenta en el
globo ocular o área periocular, pero generalmente se evidencian en el ojo antes
que en otras regiones del cuerpo. Dentro de las presentaciones primarias se
incluyen cuatro formas: multicéntricas (con linfadenopatía generalizada),
alimentarias (con infiltración en conducto gastrointestinal), mediastínicas y
extranodal; dentro de esta última presentación puede ser afectado cualquier
órgano o tejido, por ejemplo piel, ojos y riñones.
En los caninos el linfoma ocular puede tener dos presentaciones, intraocular o
periocular, a su vez puede o no presentar linfadenopatía generalizada o linfoma
cutáneo simultáneo (Ota-Kuroki et al 2013). Dentro de la forma extranodal, la
presentación cutánea es la más común en los caninos, rara en los gatos, el
linfoma epiteliotrópico puede afectar a los párpados de ambos ojos;
característicamente es un linfoma de células T de invasión en epidermis de
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células neoplásicas agregadas que forman microabscesos de Pautrier
(Dubielzig 2010). El diagnóstico se confirma a través de citología e
histopatología. Las células predominantes en un linfoma son células linfoides
inmaduras, grandes voluminosas, con una proporción reducida de
núcleo/citoplasma, cromatina y nucleolos marcados (Couto y Nelson 2000).
El hemograma completo, urianálisis y bioquímica sérica rara vez contribuyen al
diagnóstico del linfoma, ya que existe una gran variedad de anormalidades que
pueden ser detectadas. La estadificación del proceso neoplásico
lamentablemente no permite emitir un pronóstico, ya que la sobrevida de
pacientes en estadio I es similar a los de estadio IV (Nelson y Couto 2000). En
etapas posteriores, muchos órganos son afectados, por la metástasis,
generando una inmunosupresión, con las inevitables infecciones por agentes
oportunistas (Couto y Moreno Casanova 2013).
Cuando el linfoma es intraocular, es dificultoso por la anatomía del ojo llegar a
lograr concentraciones quimioterápicas adecuadas a nivel intraocular y se
utiliza quimioterapia subconjuntival con arabinósido de citosina diluido.
Dependiendo del tratamiento y la idiosincrasia propia del animal, se han
logrado sobrevida de 4 a 24 meses. Si es la afección unilateral se puede
realizar la enucleación del globo ocular como parte del tratamiento (Couto y
Nelson 2000). Los perros tratados mantienen una buena calidad de vida, y el
tratamiento puede proporcionar la resolución de muchos signos y anomalías
que se presentan (Ettinger 2003).
3. Enfermedades infecciosas parasitarias
3.1.Leishmania
La leishmaniasis es una enfermedad parasitaria causada por la subespecie
Leishmania infantum transmitida por un flebótomo, el cual es inoculado por un
insecto vector. La leishmania pasa del estadio flagelado a aflagelado infectante
dentro de las células, la reacción de inflamación local en el área de la picadura,
favorece la diseminación por sangre de la leishmania. El ciclo se completa
cuando otro flebótomo ingiere sangre con macrófagos parasitados, dentro del
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intestino del insecto se multiplican y espera a la espera de una nueva
inoculación. En Argentina existen las presentaciones cutáneas y viscerales, las
lesiónes oculares son generalmente bilaterales, puede presentar alopecia en
párpados; la conjuntiva bulbar, palpebral y del tercer párpado, suele
encontrarse hiperémica, con quemosis, los granulomas conjuntivales se
depositan en cualquier porción de la conjuntiva y en la membrana nictitante en
respuesta de una inflamación crónica (Figura 6). Histológicamente hay una
infiltración de células mononucleares linfocitos, células plasmáticas y
macrófagos con parásitos intracelulares. Se diagnostica por identificación de
amastigotes en muestras citológicas, por inmunofluorescencia directa o PCR.
El tratamiento es médico aunque los granulomas suelen responder bien a la
corticoterapia (Villagrasa 2011).
Figura 6. Granulomas conjuntivales en un perro con
Leishmania (Villagrasa 2011).
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DESCRIPCIÓN DEL CASO CLÍNICO
Datos demográficos: El animal fue atendido de urgencia el día 9 del mes de
abril de 2016 en la Clínica Veterinaria el Caiquen de Viedma (Río Negro) a
cargo de la MV Mariela Rizzuti.
RESEÑA DEL ANIMAL
NOMBRE: Indiana
● ESPECIE: Canina
● RAZA: Border Collie
● SEXO: hembra entera
● EDAD: 4 años
● TALLA Y/O PESO: 13 kg
● COLOR DEL MANTO: blanco y negro
ANAMNESIS
Su propietario manifestó que la perra vivía en una chacra a 17 km de la ciudad
con 8 perros más. Debido a que se encontraba en celo, la mantenía encerrada
en un galpón donde había pollos, a los cuales no se les realizaba cambio de la
cama hacía meses y el olor amoniacal era muy fuerte. En el lugar se
encontraba hacía 10 días y además tenía trigo estibado sin embolsar y
productos químicos. La perra estaba atada en cercanía de una chimenea que
contenía ceniza. Su apetito era normal, era alimentada con alimento comercial
de pobre calidad y restos de comida. Estaba muy delgada. Un día antes de
acudir al consultorio el dueño notó que los ojos de la paciente estaban un poco
hinchados y al otro día sólo observaba tejido rosado que tapaba ambos globos
oculares.
INSPECCIÓN GENERAL
Condición corporal muy delgada (20% por bajo del peso ideal), cabeza gacha.
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No caminaba, se mantenía en actitud de alerta. Se observaron masas
prominentes de tejido conjuntival que tapaban por completo ambos globos
oculares. La mucosa oral era rosa pálida, el tiempo de llenado capilar era de
dos segundos y los nódulos linfáticos palpables se encontraban de tamaño
normal.
INSPECCIÓN PARTICULAR
Presentaba intensa hiperemia, no podía cerrar los párpados debido a la
proliferación tisular del tercer párpado que protruía por completo. Ambos ojos
compartían la signología, aunque el izquierdo se encontraba ligeramente más
tumefacto y se alcanzaba a observar edema corneal (Figura 7).
Figura 7. Proliferación tisular en el tercer párpado de ambos ojos y edema corneal en
ojo izquierdo.
PALPACIÓN: La consistencia del tejido proliferado era firme al tacto.
Manifestaba dolor pronunciado en el ojo izquierdo, no así en el derecho.
AUSCULTACIÓN TORÁCICA: La auscultación cardiaca y respiratoria era
normal. Frecuencia cardiaca: 110 lmp. Frecuencia respiratoria: 28 rpm.
TEMPERATURA: 39 °C
MÉTODOS COMPLEMENTARIOS
*Ecografía ocular: Ausencia de masas en el segmento posterior de los ojos.
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Dos semanas más tarde se repitió para ver si no se trataba de un absceso
retrobulbar pero no se observaron signos compatibles.
*Ecografía abdominal: Reveló un engrosamiento del endometrio de 1,2 cm de
espesor.
*Hemograma: sin datos relevantes
*Análisis de orina: Sin datos relevantes
*Citología: Se realizó citología de las secreciones oculares, y solo se
observaron células inflamatorias. Como maniobra diagnóstica se realizó la
punción del espacio retrobulbar, desde la cavidad bucal, detrás del último
molar, intentando extraer líquido para citología, descartando la celulitis
periorbitaria, el contenido era hipocelular, sin células neoplásicas, ni bacterias.
La punción aspiración con aguja fina (PAAF) de lesiones del tercer párpado
evidenciaron abundantes linfocitos, macrófagos reactivos, células plasmáticas
y células mesenquimáticas, con ausencia de microorganismos.
*Histopatología: Se tomaron biopsias del tercer párpado derecho por escisión
quirúrgica. Se evidenció proliferación mixta difusa de linfocitos y figuras
mitóticas (Figura 8), células plasmáticas, histiocitos, fibroblastos, con necrosis
del colágeno y neoformación de vasos, con vasculitis localizada.
Figura 8. Muestra histopatológica del tercer párpado de
canino Border Collie hembra de 4 años. Se observan
linfocitos y figuras mitóticas (H&E).
INTERPRETACIÓN CLÍNICA PATOLÓGICA Y TRATAMIENTO
Como primera medida se intentó controlar el proceso inflamatorio, estabilizar su
sistema inmune. Sospechando un caso de celulitis periorbitaria bilateral
traumática incipiente se instauró un tratamiento a base de antibióticos,
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antiinflamatorios y diurético: metronidazol vía endovenosa 105 mg cada 12 h
(Metronidazol Lemax 500%, Lab. Lemax), furosemida 15 mg única dosis (Salix
5%, MSD), ketoprofeno 28 mg cada 24 h (Ketofen 1% Merial), Bactroprofen(R)
1,5 comprimidos cada 12 h (Lab. König, cada comprimido contiene tetraciclina
90 mg, cloranfenicol 90 mg y prednisolona 2 mg). Además, se realizó una
blefarorrafia bilateral (Figura 9).
Los controles se realizaron cada 72 h, comenzó a mejorar el ánimo, pero los
signos oculares persistían, no respondía al tratamiento. Dada la presentación
clínica, los análisis complementarios y PAAF del tercer párpado, se diagnosticó
tentativamente como epiescleroqueratitis granulomatosa bilateral del Collie. Se
instauró una terapia con antiinflamatorio esteroide oral (prednisolona 20 mg
cada 12 h) y con esteroides tópicos (Prednisolona Plus Love 1%, Lab. Love,
una gota cada 4 h), suspendiendo la administración de los medicamentos
anteriormente utilizados. A los 10 días, se dio de alta a pedido del dueño,
aunque los signos oculares no presentan cambios.
Figura 9. Blefarorrafia bilateral en hembra Border Collie de 4 años.
A la semana, cuando ingresó para realizar un control, los ojos mantenían la
signología, además presentaba dos pápulas en vulva y en la zona perianal. Se
realizó una ecografía y se observó el útero con engrosamiento de pared y
distendido, compatible con un proceso de endometritis. Se programó una
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ovariohisterectomía. Durante la cirugía se observó el útero pálido y con las
paredes induradas. También se realizó la toma de una muestra por biopsia del
tercer párpado derecho para remitir al laboratorio histopatológico.
El paciente dos días después de la cirugía, regreso a su casa con un
tratamiento ocular local con un colirio antibiótico y descongestivo (gentamicina
sulfato 3% y nafazolina clorhidrato 0,5%; Gentamicina Love(R)). Además, se
indicó un complemento de vitaminas y aminoácidos (Tónico Total(R), Lab. John
Martin). A los 24 días las lesiones subepidérmicas de la vulva y zona perianal
habían evolucionado a formas nodulares firmes al tacto (Figura 10). Se localizó
una más detrás de cuello. Se realizó punción con aguja fina de la lesión vulvar
y se observaron células inflamatorias sin microorganismos presentes. Al día 26
de tratamiento se notó una leve mejoría, ya que se encontraban los ojos menos
inflamados, mantenía su ánimo y apetito. En control: Con el resultado del
análisis histopatológico que había determinado una epiescleroqueratitis
granulomatosa, se retiró el colirio de gentamicina y el de prednisolona, se
indicó la administración local de ciclosporina al 2% (Ciclocell 2%, Love) cada 4
h. A excepción de los signos oculares y dérmicos, todos los parámetros clínicos
generales eran normales. Sin embargo, comenzó a debilitarse y a bajar de
peso con el transcurso del tiempo.
Figura 10. Nódulos en vulva en paciente Border Collie de 4 años.
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La perra continuó con los signos oculares y a los 35 días de tratamiento
desarrolló edema en el hocico. A la semana siguiente estaba muy debilitada,
sin apetito, desarrolló además edema subcutáneo y falleció.
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Discusión
La presentación bilateral, sin historia de trauma, ni presencia de cuerpos
extraños fue desde un principio sugerente de una enfermedad sistémica. Por
las características de las lesiones se descartó que se debieran a un cuadro
agudo como había manifestado el propietario, y se manejaron diagnósticos
presuntivos desde celulitis periorbitarias, epiescleroqueratitis granulomatosa,
fascitis nodular y neoplasias. No se realizó una semiología oftalmológica,
pasando por alto datos importantes que podrían haber contribuido a llegar al
diagnóstico. Se pudieron realizar varios análisis complementarios, pero el uso
ineficiente de los recursos no nos permitió arribar a un diagnóstico definitivo.
Las lesiones en vulva fueron analizadas mediante punción con aguja fina,
mientras que las de tercer párpado se analizaron por histopatología. Los
hallazgos citológicos e histopatológicos obtenidos no fueron representativos de
todas las estructuras oculares afectadas, como así tampoco de la zona de piel
implicadas, por lo tanto no podemos referir que las lesiones nodulares del
tercer párpado y las lesiones en vulva tengan un mismo origen, aunque fueron
sugerentes de fascitis nodular.
El desenlace que concluyó en la muerte de la paciente evidenció que la
enfermedad era sistémica, sumado al edema en extremidades y rostro, más la
falta de respuesta a la medicación implementada, sugirieron que se trataba
más de un tumor maligno (histiocitoma o linfoma) que de una fascitis nodular,
cuyas características son benignas. El uso eficiente de los recursos, la
realización de biopsias más representativas de la zonas afectadas, la
semiología ocular completa y más aún la necropsia, hubiesen permitido arribar
a un diagnóstico definitivo que con el material obtenido no se pudo lograr.
20
Conclusión
La proliferación conjuntival bilateral puede deberse a más de una enfermedad,
sin embargo el tratamiento del presente caso clínico se realizó con enfoque a
una de origen netamente ocular. El desenlace mortal de la paciente evidenció
una presentación sistémica correlativa a una enfermedad oncológica que no
fue detectada. La realización efectiva de las prácticas semiológicas generales
y oculares y el uso criterioso de los métodos complementarios utilizados en el
presente trabajo hubieran permitido un adecuado diagnóstico y tratamiento.
21
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