Revista Argentina de Diagnóstico por Imágenes

Diego Páez Granda, Sebastián Rivadeneira Rojas.

Ensayo iconográfico

Resumen

El diagnóstico diferencial entre las lesiones ocupantes

de espacio (LOEs) hepáticas es un reto diagnóstico al

cual los radiólogos nos enfrentamos diariamente. El

advenimiento de nuevas tecnologías imagenológicas

ha permitido detectar con mayor frecuencia y carac-

terizar más eficazmente a estas lesiones, sin embargo

su distinción no siempre es evidente. Conocer los gru-

pos de pacientes con mayor riesgo de presentar cada

tipo de lesión, reconocer el aspecto que adoptan las

lesiones en las diferentes secuencias de resonancia

magnética (RM) y familiarizarse con el comportamien-

to de la lesión ante la administración de contraste,

son requisitos fundamentales que facilitan en muchos

casos la distinción entre estas patologías. Los objeti-

vos de este ensayo sonresumir las diferencias bási-

cas en imágenes de resonancia magnética entre las

Abstract

The differential diagnosis of focal liver lesion (FLL) is a

daily challenge for radiologists. The advances in new

imaging technologies permitted the detection of these

lesions with greater frequency and a more efficient

characterization of them; however, the differentiation

is not always evident. There are essential aspects that

radiologists need to know to distinguish between the

different pathologies: knowing the groups of patients

with a higher risk of presenting each type of lesion,

being able to recognize the appearance or aspect of the

lesions at different sequences of magnetic resonance

imaging (MRI), and becoming familiar with the evolu-

tion of the lesion after intravenous contrast administra-

tion. The purpose of this essay is to summarize the basic

differences between the main focal hepatic lesions in

magnetic resonance imaging, and to help junior radio-

Datos de contacto:

Diego Páez Granda.

Hospital Univ. Virgen de la Arrixaca - Murcia, España.

E-mail: drdiegopaez@hotmail.com

Recibido: 4 de julio de 2016 / Aceptado: 30 de setiembre de 2016

Received: July 4, 2016 / Accepted: September 30, 2016

Lesiones ocupantes de espacio hepáticas en Resonancia Magnética: un reto diario para el radiólogo

5Vol. 5 / Nº 15 - Diciembre 2016 5

Lesiones ocupantes

de espacio hepáticas Páez Granda D. et al.

principales lesiones focales hepáticasy relacionar al

residente en formación con las características distinti-

vas de cada una.

Palabras clave: Lesión ocupante de espacio, hígado,

Resonancia Magnética.

logists become familiar with the distinctive characteris-

tics of each group.

Key words: Focal lesion, liver, Magnetic Resonance.

Hallazgos imagenológicosLas metástasis hepáticas son las lesiones malignas

más frecuentemente detectadas en el parénquima

hepático. Se debe sospechar que la lesión es una

metástasis sobretodo en pacientes con antecedentes

neoplásicos. Los tumores primarios que metastatizan

con mayor frecuencia al hígado son los del tubo di-

gestivo, especialmente provenientes del colon (1).

Las metástasis suelen ser hipointensas en T1 e hiper-

intensas en T2 (2) (Figuras 1 y 2). Una excepción

para esta regla son las que se originan en los mela-

nomas o tumoresde componentes lipídicos, como los

liposarcomas (2). Estas lesiones por su contenido de

melanina y grasa respectivamente, suelen ser hiper-

intensas en T1 (2). En algunas ocasiones,la porción

central de la lesión tiene unaspecto más oscuro. Este

hallazgo es conocido como el signo del “donut” y es

característico de las metástasis originarias de tumores

colónicos (3). La hiperintensidad de T2 no es un ha-

llazgo específico de metástasis, sin embargo, las po-

demos diferenciar de otras lesiones benignasen base

a la intensidad del “brillo” en T2 (2). Habitualmente

los quistes y los hemangiomas tienen una intensidad

más elevada y homogénea en T2, en comparación

con las lesiones malignas (2). Una excepción para

esta regla son las metástasis mucinosas o de tumores

hipervascularizados (2). En cuanto al realce con la

administración de contraste, el comportamiento va-

ría en relación con la estructura hipervascularizada o

hipovascularizada de la lesión.

Las metástasis hipervasculares suelen originarse de

tumores endócrinos, tumores carcinoides y del car-

cinoma de células renales (4). Éstas se caracterizan

por captar ávidamente el contraste en la fase arterial,

realzando homogéneamente las de menor tamaño y

de forma heterogénea las que miden más de 3 cm.

Las metástasis hipovasculares que suelen ser secun-

darias al carcinoma colónicopresentan un leve realce

periférico (3) (Figura 3). El comportamiento en la

fase venosa de la exploración es muy variable, ob-

servándose algunas lesiones isointensas con respecto

al parénquima, otras con un halo periférico de realce

más evidente en las fases arteriales, o pueden pre-

sentar un realce difuso (2) (Figura 4).

El Hepatocarcinoma (HCC) es el tumor primario

más frecuente del hígado (1). Más del 90% de casos

se originan en hígadoscirróticos, por lo que hay que

considerar este diagnóstico especialmente en pacien-

tes con este antecedente (5). En la progresión des-

de un nódulo de regeneración hepática a un nódulo

displásico y posteriormente a Hepatocarcinoma, la

lesión pierde la irrigación portal y adquiere un flu-

jo arterial dependiente principalmente de la arteria

hepática (6). El aspecto de éstas en Resonancia Mag-

nética es extremadamente variado y depende del

grado de evolución de la lesión. En las imágenes

potenciadas en T1 suelen ser lesiones hipointesas,

sin embargo no es infrecuente que adopten un as-

pecto isointenso o hiperintenso (2) (Figura 5). Un

gran porcentaje de Hepatocarcinomas tiene grasa mi-

croscópica, por lo que perderán su señal en las imá-

genes en fase opuesta (7). Las imágenes potenciadas

en T2 tampocopresentan características específicas,

observándose lesiones hiperintensas, isointensas o

hipointensas (2). La hipointensidad o isointensidad

en T2 se relacionan con tumores bien diferenciados

6 Revista Argentina de Diagnóstico por Imágenes

Páez Granda D. et al.

Lesiones ocupantes

de espacio hepáticas

(2) (Figura 6).

Un nódulo en un hígado cirrótico con realce en

fase arterial y eliminación en fase venosa, es especí-

fico de HCC. La ausencia de estas dos características

descarta el diagnóstico con alto grado de certeza (2).

Sin embargo, y debido al proceso gradual de progre-

sión desde nódulo a HCC explicado previamente, el

comportamiento ante la administración de contraste

puede ser muy distintos entre diferentes HCC.

De manera general,se debe mencionar que los

HCC de pequeño tamaño realzan intensamente y en

forma homogénea en la fase arterial, mientras que

los de mayor tamaño suelen realzar de forma hete-

rogénea (2) (Figura 7). En las fases venosas tardías-

de la administración de contraste,suelen observarse

como lesionesisointensas o hipointensas con respec-

to al parénquima circundante (2) (Figura 8). Una ca-

racterística que nos permite diferenciar en algunas

ocasiones a los Hepatocarcinomas de otras lesiones,

es la presencia de una cápsula fibrótica, hipointensa

en T1 y T2, con realce en las fases venosas portales

y tardías luegode la administración delcontraste (8)

(Figuras 7 y 8).

Figura 1. Resonancia magnética hepática potenciada en T1, corte axial.Paciente femenino de 45 años con antecedente de

neoplasia de colon. Se observa una lesión redondeada

hipointensa localizada en el segmento VIII. Las lesio-

nes metastásicas, salvo pocas excepciones, suelen ser

hipointensas en T1.

Figura 2. Resonancia magnética hepática potenciada en T2, corte sagital.Mismo paciente del caso anterior. Se observa la misma

lesión redondeada en el segmento VIII, hiperintensa.

Las metástasis son hiperintensas en T2. La intensidad

del brillo es menor en comparación con las lesiones

benignas.

Vol. 5 / Nº 15 - Diciembre 2016

Lesiones ocupantes

de espacio hepáticas Páez Granda D. et al.

Figura 3. Resonancia magnética hepática luego de la administración de contraste intravenoso, fase arterial precoz, corte axial.Mismo paciente del caso anterior. Leve realce periférico

de la lesión. Las metástasis hepáticas de las neoplasias

colónicas son hipovasculares por lo que en caso de

presentar realce, éste es leve y periférico.

Figura 4. Resonancia magnética hepática luego de la administración de contraste in-travenoso, fase venosa portal, corte axial.Mismo paciente del caso anterior. El realce periférico

es más evidente. Las metástasis hipovasculares suelen

captar el contraste en anillo, hallazgo más evidente en

fases venosas.

Figura 5. Resonancia magnética hepática potenciada en T1, corte axial.Paciente masculino de 56 años con antecedente de

cirrosis alcohólica. Hígado de aspecto cirrótico, con bor-

des irregulares. Múltiples lesiones hiperintensas en T1,

la de mayor tamaño se localiza en el segmento IV. La

hiperintensidad en T1 de las lesiones de Hepatocarcino-

mas se relaciona con la presencia de hierro, proteínas,

lípidos y/o glicógeno.

Revista Argentina de Diagnóstico por Imágenes

Páez Granda D. et al.

Lesiones ocupantes

de espacio hepáticas

Figura 6. Resonancia magnética hepática potenciada en T2, corte axial.Mismo paciente del caso anterior. En esta secuencia, las

lesiones son isointensas con respecto al tejido circun-

dante. La isointensidad o hipointensidad en imágenes

potenciadas en T2 se relaciona con Hepatocarcinomas

bien diferenciados.

Figura 7. Resonancia magnética hepática luego de la administración de contraste, fase arterial precoz, corte axial.Mismo paciente del caso anterior. Las lesiones captan

contraste ávida y homogéneamente. La del segmento

IV, muestra una cápsula fibrosa periférica hipointensa

que no capta contraste en las fases arteriales precoces. El

comportamiento en las fases dinámicas de administración

de contraste de los HCC varía dependiendo del estadio de

evolución de la lesión. Sin embargo, una lesión que capta

contraste en la fase arterial sobre un hígado cirrótico

será, con un alto índice de certeza, un Hepatocarcinoma.

El hallazgo de la cápsula hipointensa en fases arteriales es

útil para diferenciar esta lesión de otras en casos dudosos.

Figura 8. Resonancia magnética hepática luego de la administración de contraste en una fase venosa portal, corte axial.Mismo paciente del caso anterior. Las lesiones son

isointensas con respecto al parénquima. La cápsula pe-

riférica capta sutilmente contraste. En las fases venosas

el realce también varía mucho, sin embargo, suele ser

menor que en la fase arterial.

Vol. 5 / Nº 15 - Diciembre 2016

Lesiones ocupantes

de espacio hepáticas Páez Granda D. et al.

Los Hemangiomas Hepáticos son las lesiones benig-

nas hepáticas más frecuentemente observadas (1).

El diagnóstico suele realizarse ante un hallazgo in-

cidental en pruebas de imagen realizadas por otros

motivos (9). Tienen un tamaño variable y cuando

alcanzan un diámetro igual o mayor de 6 cm son

considerados gigantes (2) (Figura 9). En las imáge-

nes ponderadas en T1 son hipointensos, mientras

que en T2 se presentan como lesiones con una gran

hiperintensidad (2) (Figuras 10 y 11). El “brillo” ob-

servado en T2 es mucho mayor y más homogéneo

que el de las metástasis, lo que permite diferenciarlas

(2). Sin lugar a dudas, el comportamiento de estas le-

siones ante las fases dinámicas tras la administración

de contraste intravenoso es la característica más útil

en la diferenciación de los Hemangiomas de otras

LOES Hepáticas. En las fases tempranas de la admi-

nistración de contraste, se observa un realce nodular

periférico incompleto (2) (Figuras 12 y 13). Es im-

portante diferenciar este tipo de captación con la de

aspecto anular completo que adquieren las lesiones

malignas, especialmente las metástasis. Las lesiones

más pequeñas pueden adoptar un aspecto homogé-

neo (2). En las fases venosas tardías, el contraste no-

dular progresa centrípetamente, sin repletar comple-

tamente el interior de la lesión (2) (Figuras 14 a 18).

La Hiperplasia Nodular Focal (HNF) es la segunda

lesión benigna hepática más frecuente y suele pre-

sentarse en mujeres jóvenes asintomáticas (2). En

la RM se presentan como lesiones isointensas o li-

geramente hipointensas en secuencias potenciadas

en T1, e isointensas/ligeramente hiperintesas en las

potenciadas en T2 (10) (Figuras 19 y 20). Luego de

la administración de contraste,se comportan como-

lesiones hipervasculares, realzando ávida y homo-

géneamente en fases arteriales (2) (Figura 21). En

fases venosas tempranas, lalesión es isointensa con

respecto al parénquima hepáticoy, en las fases más

tardías, presenta un discreto realce homogéneo (2)

(Figura 22 y 23). Hasta en un 70% de los casos se

puede observar una cicatriz central, que es hipoin-

tensa en T1 e hiperintensa en T2 (Figuras 24 y 25).

Este hallazgo no realza en las fases arteriales y cap-

tasutilmente el contraste en las fases venosas tardías

(2, 11) (Figuras 26 y 27).

Figura 9. Resonancia magnética hepática luego de la administración de contraste, fase arterial precoz.Paciente de 39 años con antecedentes de dolor epigás-

trico recurrente. Se observa una lesión hipointensa con

leve realce periférico incompleto. En una paciente adul-

ta joven, con escasa sintomatología, y ante una lesión

con estas características morfológicas, se debe conside-

rar el diagnóstico de Hemangioma Gigante.

50 Revista Argentina de Diagnóstico por Imágenes

Páez Granda D. et al.

Lesiones ocupantes

de espacio hepáticas

Figura 10. Resonancia magnética hepática potenciada en T1, corte axial.Paciente de 29 años, asintomática. Se observa una

lesión hipointensa en el lóbulo hepático izquierdo.

Figura 11. Resonancia magnética hepática potenciada en T2, corte axial.Misma paciente del caso anterior. La lesión del lóbu-

lo hepático izquierdo tiene una gran hiperintensidad

homogénea. Por el momento, los hallazgos no son

específicos, sin embargo, esta intensidad de brillo en T2

permite considerar una lesión de etiología benigna.

Figura 12. Resonancia magnética hepática luego de la administración de contraste, fase arterial precoz, corte axial.Misma paciente del caso anterior. Se observa un carac-

terístico realce nodular periférico. El comportamiento

de los hemangiomas luego de la administración de

contraste es la característica más útil para considerar

este diagnóstico. Esta paciente fue diagnosticada de

hemangioma por el realce de la lesión en ésta y fases

posteriores (siguientes imágenes).

51Vol. 5 / Nº 15 - Diciembre 2016

Lesiones ocupantes

de espacio hepáticas Páez Granda D. et al.

Figura 13. Resonancia magnética hepática de la paciente diagnosticada de Hemangio-ma Gigante observada previamente.Esta imagen corresponde a fases más tardías de la ad-

ministración de contraste. Presencia un realce periférico

incompleto. Es importante siempre distinguir el realce

incompleto del hemangioma, distinto a la captación

anular completa de las lesiones malignas.

Figura 14. Resonancia magnética hepática luego de la administración de contraste, corte axial, fases venosas precoces.Paciente con Hemangioma Hepático del lóbulo izquier-

do observado en imágenes previas. Leve aumento de

realce en fases venosas.

Figura 15. Resonancia magnética hepática luego de la administración de contraste, corte axial, fases venosas tardías.Paciente con Hemangioma Hepático del lóbulo izquier-

do observado en imágenes previas. Llenado progresivo

de la lesión.

52 Revista Argentina de Diagnóstico por Imágenes

Páez Granda D. et al.

Lesiones ocupantes

de espacio hepáticas

Figura 16. Resonancia magnética hepática luego de la administración de contraste, corte axial, fases venosas tardías.Paciente con Hemangioma Hepático del lóbulo izquier-

do observado en imágenes previas. Continúa el llenado

progresivo de la lesión que no llega a ser completo.

Figura 17. Resonancia magnética hepática luego de la administración de contraste, corte axial, fases venosas precoces.Paciente con Hemangioma Gigante observado en imá-

genes previas. Leve aumento de realce en fases venosas.

El llenado progresivo incompleto es característico de los

hemangiomas.

Figura 18. Resonancia magnética hepática luego de la administración de contraste, corte axial, fases venosas tardías.Paciente con Hemangioma Gigante observado en imá-

genes previas. Leve aumento de realce en fases tardías,

sin replecionar totalmente a la lesión.

5Vol. 5 / Nº 15 - Diciembre 2016 5

Lesiones ocupantes

de espacio hepáticas Páez Granda D. et al.

Figura 19. Resonancia magnética hepática potenciada en T1, corte axial.Paciente femenina de 35 años, asintomática. No se ob-

servan alteraciones en el parénquima hepático (lesión

isodensa). Fue diagnosticada de Hiperplasia Nodular

Focal en base a los hallazgos detectados en otras se-

cuencias de RM (ver las siguientes imágenes).

Figura 20. Resonancia magnética hepática potenciada en T2, corte axial.Misma paciente que en el caso anterior. Se observa una

lesión ligeramente hiperintensa en el lóbulo hepático

derecho. Los hallazgos por el momento son inespecífi-

cos (ver siguientes imágenes).

Figura 21. Resonancia magnética hepática luego de la administración de contraste in-travenoso, fase arterial precoz.Misma paciente que en el caso anterior. La lesión del

lóbulo hepático derecho capta ávidamente el contraste.

Las lesiones de Hiperplasia Nodular Focal característica-

mente captan ávidamente el contraste en fases arteria-

les tempranas.

5 Revista Argentina de Diagnóstico por Imágenes

Páez Granda D. et al.

Lesiones ocupantes

de espacio hepáticas

Figura 22. Resonancia magnética hepática luego de la administración de contraste in-travenoso, fase venosa precoz.Misma paciente que en el caso anterior. La lesión es

isointensa con respecto al parénquima circundate. La

isointenidad en fases venosas tempranas es una carac-

terística de la HNF.

Figura 23. Resonancia magnética hepática luego de la administración de contraste in-travenoso, fase venosa tardía.Misma paciente que en el caso anterior. La lesión capta

contraste en fases tardías. Este hallazgo típico de la

HNF es secundario a la composición fibrosa de la lesión.

Figura 24. Resonancia magnética hepática potenciada en T1, corte axial.Paciente femenina de 32 años, asintomática. Se observa

una lesión isodensa en el segmento IV. En la porción

central tiene una imagen hipodensa atribuible a cicatriz

central. El diagnóstico fue de Hiperplasia Nodular

Focal. La cicatriz central no siempre está presente en

las lesiones de HNF, sin embargo, su presencia ayuda

al diagnósitco de esta lesión. Su intensidad en T1/T2 y

el comportamiento tras la administración de contraste

permite diferenciarla de otras lesiones cicatrizales.

55Vol. 5 / Nº 15 - Diciembre 2016 55

Lesiones ocupantes

de espacio hepáticas Páez Granda D. et al.

Figura 25. Resonancia magnética hepática potenciada en T2, corte axial.Misma paciente que en el caso anterior. La lesión es

ligeramente hiperintensa. La cicatriz central es hiperin-

tensa en esta secuencia.

Figura 26. Resonancia magnética hepática luego de la administración de contraste in-travenoso, fase arterial.La lesión capta ávidamente contraste. La cicatriz central

no capta contraste.

Figura 27. Resonancia magnética hepática luego de la administración de contraste in-travenoso, fase venosa.La lesión es isodensa con respecto al parénquima

circundante. La cicatriz central capta sutilmente el

contraste.

56 Revista Argentina de Diagnóstico por Imágenes

Páez Granda D. et al.

Lesiones ocupantes

de espacio hepáticas

ConclusiónLa revisión bibliográfica nos demuestra que el aspec-

to imagenológico de las lesiones hepáticas focales es

muy variado. La diferenciación entre las distintas pa-

tologías inicia en el momento de analizar al paciente,

en base a sus datos demográficos, edad, sexo y sus

antecedentes clínicos. El obtener unos datos clínicos

antes de observar las imágenes nos permite orien-

tar el diagnóstico de una forma mucho más precisa.

Las características que el radiólogo debe describir y

notarson el aspecto de la lesión en las imágenes po-

tenciadas en T1 y T2, sin olvidar determinar el com-

portamiento de la lesión en las fases dinámicas luego

de la administración de contraste intravenoso. Ac-

tualmente en varios centros hospitalarios se utilizan

contrastes hepato específicos, cuya revisión se en-

cuentra fuera de los límites de esta revisión. Sin em-

bargo debemos conocer que el comportamiento de

la lesión en fases más tardías tras la utilización de es-

tos medios de contrastees una característica más que

nos ayudará a distinguir las lesiones. La utilización

adecuada de la resonancia magnética en sus distintas

secuencias nos permitirá en muchas ocasionessospe-

char con un alto índice de seguridad el diagnóstico,

sin necesidad de otras pruebas invasivas.

Bibliografía1- Webb R, Brant W, Major N. Fundamentos de TAC Body. Editorial Marbán, Madrid (España); 2006.

2- Siegelman E. Resonancia magnética. Tórax, abdomen y pelvis. Editorial Panamericana, Buenos Aires (Argentina);

2007.

3- Povedano I, Andía E, Merino M, Martínez D, Sánchez A, Martínez M. El hígado en el paciente oncológico. Metástasis

y cambios postratamiento. SERAM; 2014. Acceso en la web: 2 de julio de 2016.

4- Del Cura JL, Pedraza S, Gayete A. Radiología Esencial SERAM. Editorial Panamericana, Madrid (España); 2010.

5- Del Val A, Ortiz P, López A, Moreno-Osset E. Tratamiento del carcinoma hepatocelular. An Med Interna 2002; 19

(10): 533-538.

6- Choi J, Lee J, Kim S, Yoon J,Bek J, Han J, Choi B. Hepatocelullar carcinoma: Imaging Patterns on Gadoxetic Acid-en-

hanced MR Images and Their Value as an Imaging Biomarker. Radiology 2013; 267 (3): 776-786.

7- Siegelman E, Chauan A. MR Characterization of Focal Liver Lesions Pearls and Pitfalls. MagnReson Imaging Clin N

Am; 2014 (22): 295–313.

8- Digumarthy S, Dushyant S, Sanjay S. MRI in detection of hepatocellular carcinoma (HCC). Cancer Imaging 2005; 5(1):

20–24.

9- Benavides C, Garcia C, Rubilar P,Covacevich S,PeralesC,Ricarte F, Stock R. Hemangiomas Hepáticos. Rev Chil Cir

2006; 58 (3): 194-198.

10- Martínez A, Valenzuela J, Gómez M. Hiperplasia nodular focal, diagnóstico por imagen: Caso radiológico. Acta Mé-

dica Grupo Ángeles 2015; 13(2): 111-113.

11- Martín J, Tejero M, García I, Franco S, Laherrán E. Hiperplasia Nodular Focal en una mujer joven. An Med Interna

2006; 23 (2): 99.