Lesiones Lig Col Medial Rodilla
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8/10/2019 Lesiones Lig Col Medial Rodilla
1/3
17 Jornadas 165 167
2003
Lesiones del ligamento colateral medial de la rodilla
DR.
A.
GUERRA JIMNEZ DR. R. CABRERA BONILLA; DR. l RODRGUEZ SANTANA;
DR. R. ARIET GARCA; DRA. P. SUREZ SANTOS
Servicio e Ciruga Ortopdica y Traumatologa Clnica Santa Catalina
Introduccin
Las
lesiones
ligamentarias de la rodilla
son
muy
comunes
durante la 2y 3
dcadas de la
vida
y tienen predominio en el sexo masculino en una relacin 2/1 ,
siendo el esguince del ligamento colateral medial (
LCM
)la
ms
frecuente de ellas.
La
edad promedio
de la
poblacin deportista que sufre
la
lesin
es
de 25 .5aos y
37.5 aos en la
no deport
ista.
El
90 de los
casos
de lesiones ligamentosas
de rodi-
lla tiene relacin con
accidentes
deportivos ( competitivos o recreativos ),
mientras
que la etiologano relacionada con el deporte suele
estar
vi
nculada
con ac
ci
dentes
de trfico, laborales ocadas .
En los nios en edad
de
crecimi
ento
las lisis
son
el punto
ms
dbil del comple-
jo
osteoligamentario
y,
por tanto
,
son ms
frecuentes
las separaciones
epifisarias
que las
lesiones
ligamentosas.
E
90
% e las lesiones de ligamentos de rodilla se
pueden diagnostica
r
mediante
una
anamnesis
completa y un cuidadoso
examen
fsico, completndose el
estudio,
cuando
sea
necesario
, con medidas instrumentales, rad iografas estnda res y de
stress y a resonancia magntica nuclear.
natoma y Fisiopatologa
El LCM de la rodilla se extiende desde epicndilo
femoral
med ial hasta
unos
5
centmetros por debajo de la interlnea articu l
ar
medial, inmediatamente por detrs
de la pata de ganso superficial. Est formado por un fascculo superficial, de fibras
longitudinales, y otro profundo, el cual se caracteriza por presentar
fibras
obl i
cuas
ascendentes
desde la tibia
y descendentes desde el
fmur
, que convergen anivel
de la interlnea articular,
y env
an
una expansin hacia el
menisco
i
nterno. Est
separado
de
la
pata de
ganso por la bursa anserina.
El ligamento colateral
media
l superficial constituye el princ ipal estab
ilizador
esttico del lado medial de la odilla. Las fibras
anteriores
estn
bajo
tensin duran-
te la lexin, mientras
que
las posteriores
lo
estn durante la extensin. La primera
restriccin al valgo forzado
lo
constituye el LCM , con
los
soportes adicionales pro-
porcionados por el ligamento
cruzado
anterior, ligamento poplteo oblicuo ( liga-
mento oblicuo posterior de
la
rodilla ), cpsu la posteromedial e nterna y
cabeza
med ial del gastrocnemio, que aporta soporte dinmico aliado medial de
la rodilla.
La
mayor parte
de
las veces, el LCM
se ve lesionado
por un traumatismo direc-
to
sobre el lado externo
de la rodilla
mientras el pie se encuentra
firmemente
apoyado,
o
bien
como consecuencia de un
valgo forzado
de la
rodilla flex
i
onada
con
rotacin externa tibia simultnea, como
sucede
,
por
ejemplo, en la "lesin
por placaje': A
medida
que se torsiona la rodilla se acorta el manguito
capsular
para
aumentar la
presin entre
el fmur y tibia y
detener
la rotacin. Sin embar-
go, si
persiste
la
otacin
ex
terna
,
se
desgarra
el
LCM,
sobre
todo
si
se
aade una
sobrecarga en
valgo
.
Despus
de haberse producido la rotura de las estructuras
internas
puede
continuar
la
rotacin externa junto con la luxacin anteri
or
de la
ti
bia
, producindose entonces una angulacin
del
ligamento cruzado anterior,
pudiendo ocasionar
la
rotura del mismo, dando lugar a una
trip
le lesin que
abarca ligamento lateral interno, cpsu la nterna, ligamento
cruzado
anterior y,
ocasionalmente, el menisco interno. Si la
fuerza
lesiona continuase y diera lugar
a
la
rotura del ligamento cruzado
posterior
se puede llegar aproducir
la luxacin
de la rodilla
.
Diagnstico
Como sucede
la mayor
parte
de
las veces
en
med
icina,
el
diagnstico de la
lesin del
ligamento colateral medial de
rodilla
requiere
una
correcta anamnesis
y
exploracin
fsica.
Podemos
clasif
i
car la
lesin
del
LCM en
tres grados
desde el
punto
de vista anatomopatolgico y uncional:
Grado 1Se
caracteriza por
presentar dolor a
o largo de
l
trayecto del ligamento
late
ral interno y
puede
estar acompaado de tumefaccin.
Se
trata
de
una lesin
microscpica
estructural, sin disrupcin
del
grosor y que presenta
un
tope final
claro al real izar la maniobra de valgo
forzado.
La interlnea articular medial pr
esen
-
ta una
apertura meno
r de 5
mm
.
Grado
Se trata de
una lesin con disrupcin
par
cial macroscpica
del liga-
mento, el cual se encuentra elongado o
parcialmente roto.
Al realizar la
maniobra
de va lgo forzado se objetiva
la
ex
istencia de tope final
aunque
en este caso no es
tan ev idente como en las
les
iones grado 1y
existe
una apertura de la nterlnea
medial entre 5 y 10
mm
. Se pueden
subdividir
en lesiones grado lla, que compren-
den
los
casos
de
apertura medial ligera
(
aprox
. 5
mm
l
ante
el
stress
en
valgo
, y
lesiones grado
lb, donde
la apertura
medial
es
mayor, pe ro an
as
se
aprecia un
tope
final
adecuado durante
el v
algo
forzado.
Grado : En
estos
casos
existe
una rotura completa del ligamento.
Los
medios
de
restriccin capsulares y ligamentosos secundarios estn amenudo lesionados.
No se
ob
j
et
i
va
tope final
al realiza
r a
maniobra de valgo
forzado y a apertura de la
interlnea
medial es mayor de
10 mm .
Al
realizar la ev lu cin clnica
del paciente
que
presenta
una les in del LCM ,
generalmente se refiere
antecedente
de traumatismo con un mecanismo de valgo
rrotacin
externa
sobre
la rodilla
extendida
o igeramente
flexionada
y estando
el
pie fijo
en el
suelo,
con
lo que se fuerza la interlnea medial.
El dolor es inmediato y
la
intensidad
del m
smo
variab le
dependiendo
de
la fuerza
lesiona . Generalmente
ex iste tumefaccin, siendo, por el contrario, infrecuente la hemartrosis.
La
contrac-
tura
de
los
isquiotibiales
debido
al
dolor
del
LLI
hace
que
la
rodilla
se
mantenga
en
ligera flexin .
En
las
lesiones gr do 1 du rante la
fase
aguda ( 1-10das l.
la rodilla se
encuen-
tra en
discreta
flexin, las
prominencias
seas
estn
borradas
discretamente por
la
hinchazn
y es rara la
hemartrosis. Existe
un aumento de
temperatura local
en
el
lado
medial articular y dolor a a palpacin a
nivel
de las insercones
femoral
, tibia
oen la
parte media
del ligamento dependiendo del nivel de
la
lesin. La rodilla es
estable
al
forzar
el valgo en extensin completa yen 30de flexin ( o
cua
l relaja la
cpsula
posterior y igamentos cruzados, siendo la
exploracin
ms
especfica
para
el LCM ). El resto de la
exploracin
de
la
rodilla suele
ser
normal.
En las lesiones gr do
existe
mayor laxitud articula r y do lor que en l
as
de
grado
l. Se
puede
objetivar la
existencia de equ imosis y mayor
tumefaccin as
como
hemartros.
La
rodilla
es,
generalmente, estable al realizar
la
maniobra
de
valgo for-
zado
en extensin completa;
sin
embargo, al realizar
la
misma fuerza con
la
rodilla
flexionada
30
se
provoca
malestar
y
se
ev
i
dencia
una
apertura
de
la
interlnea
medial.
Este
bostezo
en
valgo presenta
un
tope final
menos
evidente que el de
las
lesiones grado l.
Los
pacientes con
lesiones
gr do presentan
dolor severo,
umefaccin
de teji-
dos periarticulares e mpotencia funciona l absoluta. La
articulacin no suele conte-
ner
hemartros,
dado que
con la rotura capsular
entrelazada
con el LCM se produce
una
salida
de
sangre
de la articulacin. Existe una apertura amplia de la
interlnea
medial articular,
tanto
en
extens
in completa como en flexin a30 sin tope final
al r
ealizar
el
valgo forzado.
Para
conseguir
una correcta exp loracin amenudo es
necesario
sedar o rela j
ar
al
paciente
. En estos casos
es
necesario realizar
un estu
dio con radiologa simple para detectar
la
existenciade avulsiones seas., as
como
la
exploracin
cuidadosa
de otras lesiones ligamentosas, sobre todo del LCA .
Para evaluar l
as
les iones ligamentosas de
la
rodilla puede ser
necesario
recurrir
a a realizacin de
pruebas
complementarias de di gnstico por imgenes entre
las que
destacamos
la
radiografa estndar
en
proyecciones
anteroposterior
y
ate-
ra
l,
con la
que
determinamos la existencia de avulsiones seas
en
las zonas de
XVII JORNADAS CANARIAS DE TRAUMATOLOGIA Y
CIRUGIA
ORTOPEDICA
165
Deld
ocumento,losautores.Digitalizaci
nrealizadaporULPGC.Biblioteca
Universitaria,2011.
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DR
A. GUERRA JIMNEZ;
DR R CABRERA
BONILLA;
DR
l
RODRGUEZ SANTANA; DR R ARIET
GARCA;
DRA P. SUREZ
SANTOS
insercin del
ligamento, sobre
todo
en
los nios, que suelen sufrir lesiones avuls
vas.
Las radiografas
de
stress
no son
necesarias
para
evaluar
lesiones ligamento
sas
agudas a menos que se sospeche
lesin
epfsara. S
en un
nio
detectamos
inestabilidad,
debemos realizar
radiografas con
stress
suave para distinguir lesin
ligamentara de
separacin
epfisara.
La resonancia
magntica
es hoy en da el procedimiento de eleccin de diagnsti
co por imgenes
para
evaluar los trastornos agudos de la rodilla. En ella, el LCM
apa
rece como una
banda
continua de
seal
de baja intensidad, que transcurre a
o
largo
de
la
interlnea articular
medial.
En
las
lesiones grado
1
l
LCM
tendr
un espesor nor
mal, continuidad
en
todo su trayecto y
no estar
desplazado
de
sus inserciones seas.
En
las
lesiones grado se evidenciar marcado
engrosamiento ligamentario,
discon
tinuidad,
edema hemorragia en los tejidos adyacentes y, aveces,
hemartros.
Las
lesiones grado muestran cambios intermedios
entre
las de
grado
1y 11
El diagnstico diferencial
de las
lesiones del
LCM
incluye bsicamente dos enti
dades: La luxacin osubluxacin patelar a meniscopata interna. En la primera
encontraremos
una rodilla tumefacta en el
lado medial,
con posibilidad de
hemar
tros y
dolorosa
con el
stress
en valgo. La palpacin cuidadosa de la
articulacin
nos
ayudar
adiferenciar: el dolor se
localizar
en
el retinculo medial,
adyacente
a
la patela, ms que en el trayecto anatmico del LCM; existe generalmente un test
de
aprensin
rotuliano
positivo y, por
ltimo,
no se objetiva apertura de la interl
nea medial.
La asociacin
de meniscopata
interna
con lesin
aislada
del LCM
es infrecuente
y
difcil
de
diagnosticar
en
la
fase aguda.
La
lesin
aislada del
menisco
se
produce
generalmente como
consecuencia
de traumatismos de baja intensidad, tal
como
sucede con la rotacin
en
posicin de
cuclillas,
en contraste
con
las lesiones del
LCM,
que precisan fuerzas lesionales
de
alta energa. La palpacin, maniobras
de
stress,
maniobras exploratorias
especficas
para
patologa meniscal y a
investiga
cin
sobre el mecanismo lesiona aportarn informacin para establecer el diag
nstico.
Tratamiento
Est
bien
documentado en la bibliografa ortopdica que
se
pueden obtener bue
nos
resultados
cuando se reparan
las
roturas completas del
LCM
mediante
ciruga.
Sin embargo, las
lesiones
aisladas del LCM, con ligamentos cruzados
indemnes
y
con independencia
del
grado
de
lesin del ligamento lateral interno, se
pueden tratar
con resultados
igualmente buenos con
tratamiento conservador,
sin necesidad
de
recurrir
a
a
ciruga. Cualquier
mtodo
de
tratamiento
debe
cumplir
tres condiciones:
a)
Los extremos rotos del ligamento deben permanecer
en continuidad
dentro de
una
envoltura
de
partes
blandas
bien vascularizada
b) El
ligamento
debe estar protegido del
stress
nocivo
durante
las fases
de la
cicatrizacin.
e)
Por el contrario, el stress funcional controlado es beneficioso para
la
recupera
cin de
la lesin
Lesiones
grado 1
Se tratarn
de
forma
conservadora, insistiendo en el tratamiento
funcional
con
movilizacin
precoz. El
paciente notar dolor
moderado durante 1-2 semanas,
recu
perndose
gradualmente
entre la 4-6 semanas. Se podr reiniciar la actividad
deportiva
cuando
la
rodilla
sea
indolora. Dividiremos
el
tratamiento
de
estas
lesio
nes en
tres etapas:
ase
aguda: 1-14 das
En
esta fase
aplicaremos fro
local
durante
20-30 minutos
4veces
al da
durante
24-72
horas.
Se colocar un vendaje elstico firme, permitiendo movilidad dentro
de un
arco
de movimientos indoloro. Posteriormente, a
os
5-7 das, se autoriza la
movilidad completa de la rodilla en una ortesis articulada. Se
podr realizar
carga
parcial con ayuda de
bastones segn tolerancia.
Se
realizarn
ejercicios isomtri
cos
desde un principio.
Los
ejercicios isotnicos se comenzarn despus de 4-5
das, al principio con pesos leves que se aumentan hasta alcanzar el objetivo
de
un
50
del peso corporal
en
el
cudriceps
yel60-70%
en
los msculos
isquotibiales.
Las muletas y a ortesis se retirarn cuando
el
paciente se encuentre seguro, cmo
do
y
deambule
sin
dificultad,
con
movilidad
completa
y
buen
control
muscular
del
miembro lesionado.
ase
subaguda:
14-28
das
En
esta fase se insistir en la progresin gradual
con
fisioterapia asistida del
rango de movilidad y carga,
as
como la
potenciacin
muscular de cudriceps e
isquiotibilales.
Pueden
ser tiles los mtodos de estimulacin elctrica.
ase
crnica: >28
das.
Se
realiza
progresin
de
potenciacin muscular
y
estiramientos
de
cudriceps
e
isquiotibiales, en
combinacin
con la de
grupos
musculares
complementarios.
Se
realiza
entrenamiento
deportivo
especfico
saltos, carrera, slalom,
carga
excntri
ca ... ) y se autoriza el uso intermitente
de una rodillera
que controle el valgo. Se
puede volver a realizar actividad deportiva
completa
cuando
la fuerza
del cudri
ceps
y
de
los isquiotibiales sea
igual
que la
de
la
pierna sana.
Lesiones
grado
Las lesiones grado lla con buen control muscular se tratan
de
manera similar a
las
lesiones grado l.
Las
lesiones
grado
llb
requieren la
inmovilizacin en
extensin
con
cualquiera
de las ortesis existentes en el
mercado
para
disminuir
el dolor
y proteger la
res
puesta
de la
reparacin.
Inicialmente se usan muletas
y
se
comienza
el soporte de
peso
a
medida
que
el
dolor
cede
gradualmente dentro
de la
primera
semana.
Durante
el
periodo de
inmovilizacin
se
hace
hincapi
en
los ejercicios isomtricos.
Posteriormente, es conveniente limitar durante
2-3
semanas la
movilidad de
la
rodi
lla en un
arco
de -10de
extensin y
75 de flexin con ortesis de
bisagra,
para
pro
gresivamente
iniciar la amplitud de movimientos. Cuando la rodilla alcance los
90
se aaden ejercicios isocinticos e
sotnicos,
hasta conseguir una fuerza del cu
driceps aproximadamente del 80 respecto a a rodilla normal. Cuando la
zona
de
lesin
del ligamento
no
sea dolorosa a a palpacin y la
rodilla
tenga
una estabili
dad
normal
al forzar el valgo
a
30 de flexin
se
autoriza
la carrera
con cambios de
direccin. Antes
de
reanudar la actividad deportiva se debe confirmar
que
el
paciente
no tiene dficit de fuerza mediante estudios isocinticos, que corre a oda
velocidad sin cojear ypractica ejercicios de agilidad.
Lesiones grado 111
El
tratamiento conservador y
la
rehabilitacin
de estas
lesiones
son
similares
a
lo descrito para
las
lesiones llb, salvo que el
tiempo
de recuperacin
total
suele
estar por encima de
las
20 semanas.
La reparacin quirrgica
de una
lesin
aislada
del
LCM
slo se indica
en raras oca
siones
existen numerosos autores que no
operan
lesiones
aisladas
grado del
LCM,
cualquiera
que sea el
grado
de inestabilidad ) y es necesaria slo si hay una
avulsin sea desplazada de
las
inserciones del LCM o durante la reconstruccin
combinada
de una rodilla
con rotura
de
LCA
y
LCM
asociada.
El abordaje
del
lado
medial de
la rodilla se practica a ravs de la incisin empleada para
obtener el
injerto
rotuliano, o
de una incisin separada,
localizada
en el
borde
posterior del LCM
super
ficial. sta ltima
permite una mejor exposicin del ngulo posteromedial de la
rodilla
y se
debe
usar si se
precisa
reparacin capsular
de esta zona.
Las roturas
con
desin
sercin
femoral o ibial del LCM superficial se
reinsertan
con grapa sea
y
o ornillo
de esponjosa con arandela.
Cuando
el ligamento ha sufrido dao intersticial oel teji
do restante
es
inadecuado,
se
puede
reconstruir
usando
el
tendn
del
semitendinoso.
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