Lesiones, accidentes y mortalidad en epilepsia

7/24/2019 Lesiones, accidentes y mortalidad en epilepsia

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Revista de Investigacin Clnica / Vol. 62, Nm. 5 / Septiembre-Octubre, 2010 / pp 466-479

Lesiones, accidentes y mortalidad en epilepsia:

Una revisin de sus prevalencias,

factores de riesgo y prevencin

Jos Francisco Tllez-Zenteno,* Rita Nguyen,* Lizbeth Hernndez-Ronquillo*

* Division of Neurology. Department of Medicine. University of Saskatchewan. Saskatoon, SK, Canada.

FORO CLNICO

I n j u r i e s, a cc i d en t s a n d mo r t a l i t y i n ep i l ep s y:

A r ev i ew o f i t s p r ev a l en c e

r i sk f a c t or s a n d p r e v en t i o n

A B S T R A C T

Cur rent l y, there is in tense cl in ical r esearch i nto var i ous as-

pects of the medi cal r isks relat i ng to epi l epsy, in cludi ng total

and cause-speci f ic m ortal i ty , accidents and in ju r i es in pat ients

wi th epi l epsy and m ortal i t y related w ith seizur es. Submersion

in ju r i es, motor vehic le accid ents, bur ns, and head inj ur ies are

among the most feared epi l epsy-related i nj ur ies. Pu bl i shed

ri sk factors for i n j ur ies in clude the num ber of ant i epi l ept ic

dr ugs, hi story of general i zed sei zur es, and seizur e fr equency.

I n general , studi es focusing on populat i ons wit h m ore severeform s of epi l epsy tend to report substant i a l l y hi gher r isks of

in ju r i es than t hose involv i ng l ess selected populat ions. On t he

other h and , studi es based i n n on selected popul ati ons of peo-

ple wi th epil epsy have not shown an i ncrease fr equency of in -

j u r i es i n peop l e w i th epi l epsy com pa r ed w i th the gen er al

populat i on. Some studi es have shown th at pat i ents wi th epi-

lepsy are more fr equent l y admi t ted to the hospita l fo l l owin g

an i nj ur y. Possib l e explanat i ons includ e are more caut i ous at-

t i tu de of c l in ic ians toward i n ju r i es occur r ing in the set t in g of

sei zur es; hospi tal i zation r equi r ed because of sei zures and not

to the inj ur ies themselves; and hospit a l i zat ion dr iven by other

issues, such as comorbid i t i es, whi ch are high ly pr evalent in

pat ients wit h epi l epsy. Thi s art ic le reviews inform at ion about

specifi c type of in ju ri es such as fr actur es, bur ns, concussions,

di s locat ions, etc. Final ly t hi s art i c le review in a compr ehensive

way in fo rmat ion of m or ta l i t y i n pat ien ts wi th ep i lepsy . As-pects of m ortal i t y di scussed i n t hi s review are: epid emi ology,

causes of mor tal i ty , sudden death i n epi l epsy and pr event i on

measures

Key wo r d s.E p i lepsy . In j u r i es. Acciden ts. M or ta l i t y . SU DE P.

RESUMEN

En la actualidad existe un enorme inters en la investigacinclnica acerca de los riesgos mdicos en pacientes con epilepsia(PCE ). Las reas con mayor inters son la identificacin decausas y factores de riesgo asociados a mortalidad, accidentesy lesiones. Lesiones y accidentes (LYA) asociados con ahoga-miento, accidentes automovilsticos, quemaduras y traumacraneoenceflico son algunos de los desenlaces ms temidosen PCE. Algunos de los factores de riesgo asociados a LYA enPCE son el nmero de frmacos antiepilpticos, historia decrisis generalizadas y la frecuencia de las crisis convulsivas.Los estudios realizados en centros de epilepsia muestran unprevalencia alta de LYA en PCE comparado con los controles;

sin embargo, estudios poblacionales muestran una prevalen-cia similar con la poblacin general. Algunos estudios hanmostrado que los PCE son admitidos en emergencias de ma-nera ms frecuente, despus de LYA, comparados con la po-blacin general. Esta observacin es interesante y podra estarrelacionada ms por el mayor cuidado que ponen los mdicosen PCE debido a la comorbilidad que estos pacientes presen-tan y no por las lesiones per se. Pocos tpicos generan tantaansiedad en pacientes y mdicos como el riesgo de mortalidaden PCE . La gran mayora de los estudios epidemiolgicos hanmostrado que el riesgo de mortalidad se encuentra incremen-tado en PCE, y los clnicos deben de estar preparados para in-terpretar y comunicar la mejor evidencia a los pacientes deforma oportuna. Este artculo explora conceptos epidemiol-gicos, la ms reciente evidencia de los factores de riesgo aso-ciados a LYA y mortalidad. As como sus causas y potenciales

medidas preventivas.

Pa l a b r a s c l a v e.E pi l epsia. Accid entes. L esiones. Mort al i dad.

MUSEP .


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467Tllez-Zenteno JF, et al. Lesiones, accidentes y mortalidad en epilepsia. Rev Invest Clin 2010; 62 (5): 466-479

restricciones tienen importantes consecuencias so-ciales y personales derivando en inactividad, aisla-miento, estigma y dependencia.

Aunque en general se tiene la idea que los PCEtienen un incremento de LYA, existen reportes quemuestran que el riesgo de stas es el mismo compa-rado con la poblacin general. La inconsistencia delos resultados se debe a diferentes razones relaciona-

das con la metodologa de los estudios como son:

La poblacin estudiada. La definicin de epilepsia. La forma de reportar los desenlaces. El periodo de observacin del estudio.

Este artculo revisa la mejor evidencia acerca dela epidemiologa de LYA en los PCE, as como infor-macin de tipos especficos de lesiones y accidentes ysus factores de riesgo. Este artculo tambin revisala mejor evidencia en el tpico de mortalidad en epi-

lepsia, su epidemiologia, sus factores de riesgo, algu-nos aspectos relacionados con muerte sbita enepilepsia y su prevencin.

Epidemiologa de las lesiones yaccidentes relacionados con crisis convulsivas

La literatura muestra informacin inconsistenteacerca del riesgo de LYA en los PCE, con la mayorade los estudios sobrestimando el riesgo. La varia-cin en los resultados se explica en parte por la po-blacin estudiada. Los estudios poblacionales sonlos mejores, ya que cuentan con una informacin

ms cercana a la realidad reportando todos los casosde epilepsia, y no slo los casos referidos a centros deepilepsia que a menudo sufren lesiones ms severasy de manera ms frecuente. La inconsistencia de lainformacin tambin podra ser debida a:

Las diferentes definiciones util izadas para epilep-sia (idioptica, criptognica o sintomtica).

La precisin con la que se reportan las lesiones(tipo de lesin, circunstancias, severidad).

El diseo del estudio (retrospectivo vs. prospecti-vo) y el periodo de observacin.

Los sesgos de seleccin son otra de las explicacio-nes ms importantes en la inconsistencia de re-sultados, ya que pacientes con frecuentes crisisepilpticas tiene una mayor prevalencia de LYA queaquellos epilpticos con crisis leves.6

Uno de los estudios ms relevantes acerca de LYAen PCE fue reportado por Beghi, et al .7En este estu-

CASO CLNICO

Hombre de 35 aos de edad que muere de formaabrupta despus de una crisis generalizada. L a fami-lia report que despus de la crisis present proble-mas ventilatorios y falleci dos o tres minutosdespus de que termin la crisis. El paciente tenauna historia de epilepsia de 10 aos de evolucin y

falla teraputica a fenitona, carbamazepina y cidovalproico. La resonancia magntica demostr escle-rosis temporal mesial en el lado izquierdo. El elec-troencefalograma mostraba espigas temporales. L afrecuencia de crisis en el paciente era de dos a trescrisis por semana. El paciente se encontraba en tra-tamiento con L evetiracetam 1,000 mg dos veces alda y lamotrigina 100 mg dos veces al da. La autop-sia revel niveles subteraputicos de frmacos antie-pilpticos (FA) y el examen patolgico de rganos ytejidos fue normal.

INTRODUCCINLa epilepsia es definida como la presencia de dos

o ms crisis no provocadas. Se estima que la preva-lencia de epilepsia va de 0.5 a 2%.1Los pacientescon epilepsia (PCE ) tienen un riesgo mayor de LYA(lesiones y accidentes), y stos pueden pasar encasa, en la calle o en el trabajo sin la presencia decrisis convulsivas.1 Las LYA en PCE podranasociarse con la presencia de descargas epileptifomesen el electroencefalograma (EEG) como actividad in-terictal en la ausencia de movimientos convulsivosclnicos.2,3Los PCE tienen un mayor riesgo de mo-

rir debido a lesiones y 5% ms posibilidades de visi-tar un servicio de urgencias debido a lesiones yaccidentes.4,5

Afortunadamente la mayora de las LYA relacio-nados con crisis no son fatales y los reportados conmayor frecuencia son quemaduras, fracturas, lesio-nes de tejidos blandos y accidentes por casi ahoga-miento. L os factores de riesgo ms frecuentementereportados incluyen:

Frecuencia de crisis. Tipo de crisis. Uso de FA.

Por otra parte, los PCE sufren frecuentementede comorbilidad somtica y psiquitrica que lospone en un riesgo mayor de LYA. Como consecuenciade este incremento, los PCE tienen restricciones ensus trabajos, en actividades ldicas y para el usode vehculos automotores. En el largo plazo, estas


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dio prospectivo se incluyeron 951 pacientes con dife-rentes tipos de epilepsia: idioptica, criptognica oepilepsia remota sintomtica. Los pacientes fueronseguidos por un tiempo de 17, 484 persona/mes yfueron pareados con controles (amigos o familiares).La mayora de los pacientes (55%) sufra de epilepsiaparcial, y 37% sufran de epilepsia generalizada.Ochenta y tres por ciento de los sujetos presentaron

una crisis en los ltimos dos aos y en la mayora delos casos la frecuencia de las crisis fue menor a unacrisis por mes. Doscientos setenta accidentes fueronreportados en 199 PCE, y 149 para los controles.Las lesiones ms frecuentes en los dos grupos (epi-lpticos y controles) fueron contusiones y heridas,seguidos de abrasiones y fracturas. Los PCE experi-mentaron un mayor porcentaje de heridas, abrasio-nes y contusiones cerebrales (p< 0.05). Veinticuatropor ciento de los accidentes fueron relacionados concrisis convulsivas. Entre los PCE, el riesgo relativo(RR) de experimentar un accidente fue del 1.2 (CI95:

1.0-1.3), y el RR de experimentar dos accidentesfue del 1.4 (CI 95: 1.2-1.6). La probabil idad acumu-lada de LYA fue 17% a los 12 meses y 27% a los 24meses, comparada con 12 y 17% en los controles (p< 0.0001). E l r iesgo acumulado de LYA disminuyconsiderablemente en el estudio a 14 y 22% a los 12y 24 meses cuando se excluyeron las LYA relaciona-das con crisis convulsivas. L os autores concluyenque la mayora de los PCE sufre de lesiones trivia-les, y que a pesar de que estos pacientes tienen unaalta incidencia de lesiones, el incremento del riesgoes moderado, y disminuye cuando las crisis convul-sivas son bien controladas con medicamentos,

aproximndose al riesgo de accidentes que tiene lapoblacin general.Lawn,et a l. 8reportaron la prevalencia de LYA

en una cohorte retrospectiva de 247 PCE seguidospor 2,714 persona/ao. La mayora de los pacientestena crisis parciales seguidas de pacientes con cri-sis generalizadas. Durante el seguimiento, 16% su-frieron al menos una lesin relacionada con crisisconvulsivas. La mayora de las lesiones fueron le-ves. Sesenta y seis por ciento de las lesiones fueronlesiones nicas, y en 34% de los casos fueron mlti-ples (contusiones en las extremidades con trauma-tismos craneoenceflicos leves). Slo 8% de estas

lesiones requirieron admisin hospitalaria. El riesgoacumulado para LYA fue de 5.4% por ao (CI 95: 2.5-8.2), 12.7% a los 5 aos, (CI95: 8.0-17.0), 14.6% a 10aos (CI95: 9.5-19.3) y 26.1% a los 20 aos (CI 95:15.6-35.3). L os autores de este estudio concluyenque el riesgo de LYA relacionadas con crisis convul-sivas es pequeo y que la mayora de las LYA son

triviales, sin efectos adversos sociales u ocupaciona-les. El problema ms importante en este estudio fuela falta de un grupo control, con la posible sobreesti-macin del riesgo.

El ms reciente estudio poblacional que explor laprevalencia de LYA fue el publicado por Tellez-Zen-teno, et a l.3El estudio analiza la prevalencia auto-rreportada de LYA comparada con la poblacin

general. La informacin fue obtenida de la encuestacomunitaria de salud canadiense, que se realizapuerta a puerta, y que recoge informacin relaciona-da con el estado de salud de la poblacin en generalen todo el pas. La prevalencia ponderada de epilep-sia fue de 5.6 personas por cada 1,000 (CI95: 5-7). Elriesgo relativo de LYA que ocasiona alguna limita-cin de las actividades normales fue mayor en losPCE que la poblacin general; sin embargo, la fre-cuencia de lesiones y accidentes no fue diferente en-tre estos dos grupos. Las lesiones ms frecuentestanto en paciente con epilepsia como en la poblacin

general fueron lesiones ortopdicas (fracturas, dislo-caciones y desgarres o esguinces), seguida de lesio-nes superficiales de la piel (cortes, raspaduras,quemaduras), los menos frecuentes fueron contusio-nes y lesiones a rganos blandos.

En este estudio se observ una mayor frecuenciade quemaduras, escaldaduras o envenenamientos enPCE que la poblacin general; sin embargo, el tama-o de muestra de este grupo fue pequeo para haceruna conclusin definitiva. No hubo diferencia en lafrecuencia de lesiones ortopdicas y lesiones superfi-ciales entre el grupo de PCE y la poblacin general.

Tambin el estudio demostr una frecuencia ma-

yor de cadas en los PCE; sin embargo, esta frecuen-cia no fue estadsticamente significativa. Esteestudio muestra que los PCE fueron admitidos tresveces ms frecuentemente al Servicio de Urgenciasen relacin con una lesin, comparados con indivi-duos de la poblacin general. L os autores concluyenque la prevalencia LYA no difiere de la prevalenciade lesiones en la poblacin general. Sin embargo, laposibilidad de ser admitido en el hospital despus deuna lesin es significativamente mayor en PCE. Engeneral, la informacin generada en los diferentesestudios,1,7-9concluye que la frecuencia de LYA estligeramente incrementada en PCE, que la mayora

de ellos son menores y que no causan discapacidad olimitacin en las actividades normales (Cuadro 1).

Fracturas

Las fracturas son el tipo de lesiones descritas demanera ms frecuente en la literatura en los PCE.


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stas pueden deberse a la falta de activacin de re-flejos de defensa durante las crisis convulsivas, dan-do como resultado cadas y fracturas subsecuentes.Las crisis per setambin pueden causar el incre-mento en la carga de trabajo del sistema esqueltico,debido a contracciones musculares, ocasionandofracturas por aplastamiento en la columna o fractu-ras de hmero.10,11Algunas FA tambin pueden dis-

minuir la masa sea, que ha sido reportado como unfactor de riesgo para presentar fracturas en PCE. Dehecho, algunos estudios han descrito que los PCEtienen un mayor riesgo de presentar fracturas en losprimeros dos aos de tratamiento.12

En un meta-anlisis que fue publicado reciente-mente, se muestra que el riesgo de fracturas en estospacientes es aproximadamente el doble comparadocon controles normales.13El incremento en el riesgode fracturas de caderas va del 2.3 al 12.1, con un es-timado ponderado de 5.25 (p < 0.01). El riesgo defracturas de antebrazo vara entre el 1.6 al 3.2, con

un estimado ponderado del 2.53 (p < 0.02). Los PCEtambin tuvieron un riesgo aumentado de fracturasde columna, con un rango del 2.36 al 6.2, y un ries-go ponderado del 6.16 (p


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entre las mismas provincias o estados del mismopas. En los Estados Unidos y Canad se requiereque los pacientes se encuentren libres de crisis con-vulsivas por un lapso entre 3 y 12 meses antesde que los pacientes empiecen a manejar,25,26mien-tras que en el Reino Unido se requiere entre uno ydos aos libre de crisis.27Adems, en seis estados delos Estados Unidos, en cinco provincias de Canad y

en algunos pases, se requiere un reporte por escritodel neurlogo reportando el lapso de tiempo libre decrisis convulsivas.28,29

En un estudio retrospectivo realizado por Sheth,et a l.26con informacin extrada de registros en losEstados Unidos, se compararon los porcentajes re-portados de accidentes asociados a crisis convulsivasy otras enfermedades, observndose que 0.2% de losaccidentes automovilsticos entre 1995-1997 se aso-ciaron a crisis convulsivas. L a tasa de accidentesfatales en pacientes con crisis convulsivas fue del8.6/100,000; sin embargo, esta tasa fue 2.6 veces ma-

yor en la poblacin general.Al comparar con otras enfermedades el riego rela-tivo para accidentes fatales en PCE fue 2.3 veces ma-yor comparado con pacientes con enfermedadescardiovasculares y 4.6 veces mayor comparado condiabticos. Los autores concluyen que la tasa de ac-cidentes automovilsticos fatales en PCE es baja; sinembargo, el tener crisis convulsiva incrementa la po-sibilidad de tener accidentes comparados con otrasenfermedades en donde no existe prdida de concien-cia. En general este reporte concuerda con la litera-tura en que los accidentes automovilsticos debidos aepilepsia son pocos y el riesgo de tener un accidente

en PCE es moderado (1.36-38).En una cohorte histrica con diez aos de segui-miento que incluy 159 PCE y 559 controles parea-dos, se encontr que los PCE visitaron siete vecesms el servicio de urgencias despus de un accidenteautomovilstico que la poblacin general; sin embar-go, el tamao de muestra no permite llegar una com-pleta afirmacin30(Cuadro 2).

Entre los indicadores identificados para reducir elriesgo de accidentes automovilsticos relacionadoscon crisis convulsivas se encuentran: intervalos lar-gos libres de crisis, auras bien definidas, ausencia deprevios accidentes no relacionados con crisis y acep-

table cumplimiento en los FA.31En pacientes quehan estado libres de crisis en un intervalo mayor a12 meses, el riesgo de tener un accidente en esta ca-tegora fue reducido en 93%. L a presencia de aurasbien definidas por los pacientes es otro factor quepermite que el conductor pueda detener el auto y es-tacionarse antes de tener la crisis; sin embargo, 26%

de estos pacientes con auras van a tener el accidentey esto puede ser debido a que el aura es muy corta,a las condiciones de trfico y la creencia popular deque se puede llegar a casa antes de que la crisispase.

Una observacin interesante es que las conducto-ras con epilepsia tienen menos accidentes que sucontraparte masculina.29,32,33

Quemaduras

En el estudio epidemiolgico poblacional publica-do por Tllez-Zenteno, et a l.3se report que los PCEtuvieron una frecuencia mayor de quemaduras encomparacin con la poblacin general (6.9 vs.3.9%). Desafortunadamente, esta observacin se diocon un tamao de muestra pequeo, limitando as suvalidez. Las quemaduras como consecuencia de cri-sis convulsivas corresponden del 1.6 al 10% de lasadmisiones a unidades quemadas.34-38La mayora de

las quemaduras en PCE ocurren durante actividadescotidianas en el hogar como cocinar, planchar ropa,secarse el pelo con secadora o durante el bao.35

En una revisin retrospectiva de las admisionesde un centro de quemaduras, se encontr que 72% delas quemaduras en PCE fueron de tercer grado com-parado con 68% en la poblacin general.39Todos es-tos pacientes requirieron admisin en el hospital yciruga para promover la curacin, continuar con lafuncin y reducir las escaras. Este estudio contrastacon el estudio de J osty,et a l.,35donde se encontrque la mayora de las quemaduras en los PCE, fue-ron debidas al fuego, mientras se cocinaba y menos

severas.Entre los factores de riesgo para presentar que-maduras en los PCE se encuentran:

Tipo y nmero de crisis convulsivas. Gnero femenino. Presencia de dficits neurolgicos.

Entre ms crisis convulsivas tenga el paciente,mayor es la probabilidad de presentar quemadu-ras.40La presencia de crisis parciales complejas tam-bin ha sido correlacionada con un incremento en laposibilidad de quemaduras.41Las mujeres que pade-

cen epilepsia tienen el doble de posibilidad de presen-tar quemaduras y esto puede deberse a que confrecuencia las mujeres son las que cocinan y util izanms la secadora de pelo que los hombres.

Algunos estudios han mostrado que la presenciade un dficit neurolgico es un factor de riesgo paraquemaduras en PCE; sin embargo, Spitz, et a l.4re-


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portaron lo contrario, siendo el dficit neurolgicoun factor protector para las quemaduras, presumi-blemente porque los pacientes con algn dficit tien-den menos a realizar actividades peligrosas ygeneralmente se encuentran bajo supervisin.

Entre las medidas de prevencin de quemadurasel PCE se encuentran el uso de microondas en vez dela estufa, tener el agua del bao a una temperaturano mayor de 48.9 C, y ducharse en vez de tomar elbao en la baera.40

Cuadro 2.Accidentes automovilsticos y crisis convulsivas.

Autor Pas Descripcin del estudio N Riesgo de accidente

Sheth, et al.32 Estados Unidos Anlisis de causas mltiples 44, 027 accidentes RR de accidentesde mortalidad en archivos fatales/por ao fatales en pacientes

de 1995 a 1997. (43,884 - 44,186). con crisis convulsivas

(CC) = 8.6/100,00.

Conclusin del estudio: 0.2% de las colisiones fatales en EU se relacionaron con convulsiones (1995-1997). A pesar de que las fatalidades por conductores con convulsiones son raras hay un incremento en el riesgo, colisiones fatales por conductores

con epilepsia cuando se compara con conductores con otras condiciones mdicas.

La mayora de las colisiones fatales se asocian con abuso de alcohol y otros factores de riesgo como errores del conductor y las condicionesdel pavimento.

van der Lugt38 Holanda Anlisis de archivos policiales 203 accidentes La tasa de accidentes de

(Pases bajos) del 1 de enero de 1959 al 31 de trfico trfico relacionados con crisis

de diciembre de 1968. relacionados con CC. fue de 1/10,000 personas.

Conclusin del estudio: 155/203 accidentes de trfico fueron atribuidos a CC.

Los accidentes de trfico en pacientes con epilepsia fueron relacionados con una mayor frecuencia de lesiones y tienden a afectar slo al con-ductor con una menor frecuencia de colisiones entre dos vehculos comparado con los contro les.

Hansotia y Estados Unidos Estudio poblacional 30,420 sujetos La relacin de accidentesBroste36 (Cohorte retrospectiva). con o sin epilepsia o estandarizada fue de 1.13

diabetes mellitus. para infracciones detrnsito (P = 0.26) y 1.33

para accidentes

automovilsticos (P = 0.04).

Conclusin del estudio: Los conductores con epilepsia tuvieron un riesgo de accidentes ligeramente incrementado cuando se compara con los controles.

Taylor, et al.37 Reino Unido Encuesta a conductores con historia 16,958 conductores con RM para la experiencia de accidentes

de epilepsia y sin epilepsia acerca una historia previa de de trfico = 0.95 (CI95%0.88-1.02).de su experiencia manejando epilepsia y 8,888 RR de experiencias de accidentes que

y en accidentes de trnsito. conductores no epi lpticos. resultaron en lesiones, 1.1 (CI95%0.91-1.3).

RM para el riesgo de lesionesgraves = 1.37 (CI95%1.02 1.84).

Conclusin del estudio: La posibilidad de conducir para pacientes con epilepsia debe ser determinada por el riesgo de accidentes, lesiones o fatalidades y no por la

tasa total de accidentes en este tipo de pacientes.

Lengs39 Dinamarca Anlisis de 10 aos de una cohorte 159 pacientes con epilepsia RR de accidentes = 7.01histrica basada en registros. y 559 controles pareados. (CI95%2.18 26.13, P = 0.0003).

Conclusin del estudio: Los conductores con epilepsia tuvieron mayor riesgo de ser tratados en emergencia por lesiones que los controles, despus de tener un acci-

dente automovilstico.

RR: Riesgo relativo. RM: Razn de momios.


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Actividades y lugar donde laslesiones y accidentes ocurrieron

La mayora de las lesiones y accidentes que pasanen los PCE ocurren en casa.1-3En una cohorte euro-pea, van den Broek y Beghi1reportaron que la ma-yora de las LYA ocurrieron ms frecuentemente encasa en PCE. Estos pacientes tuvieron una probabi-

lidad acumulada de lesiones y accidentes en casa de7% a los 12 meses y 11% a los 24 meses, comparadocon 3 y 5% en los controles (p < 0.0001), aun qui-tando los accidentes relacionados con crisis convul-sivas (5 y 8% (p < 0.01)). Esta misma observacinla encontr Tllez-Zenteno, et al .9reportando que41.4% de los PCE tuvieron lesiones y accidentes encasa comparado con 33.1% en la poblacin general(RR: 1.3, CI95: 0.8-1.7).

Van den Broek y Beghi1encontraron que los PCEtuvieron una frecuencia mayor de lesiones y acci-dentes en la calle y en el lugar de trabajo, compara-

do con la poblacin general. Esta ltima observacintambin fue reportada en el estudio de Tllez-Zente-no.9

De manera interesante van den Broek y Beghi1

no encontraron que las LYA aparecieran de manerams frecuente durante la realizacin de deportes enlos PCE comparados con la poblacin general. Losautores sugieren que esta tendencia podra deberse ala actitud ms cauta de los pacientes al realizar estetipo actividades. Sin embargo, en el estudio de T-llez-Zenteno,et a l.9s se observ una mayor frecuen-cia de lesiones y accidentes durante la realizacin dedeportes en los PCE comparada con la poblacin ge-

neral (32.1% vs. 43.8, RR: 0.7, CI95: 0.4-0.9).

Hospitalizaciones

Una observacin consistente a lo largo de losaos es que los PCE que tienen LYA son admitidosde forma ms frecuente en el hospital que la pobla-cin general con el mismo problema. El CDC en losEstados Unidos calcula que existen aproximada-mente 93,000 hospitalizaciones cada ao atribuidasa crisis convulsivas42y T llez-Zenteno,et a l.,3en suestudio poblacional, encontraron que los pacientesPCE fueron admitidos tres veces ms que los pa-

cientes de la poblacin general en relacin con laslesiones o accidentes (24.2% vs. 8.1%, RR: 3.0,CI 95: 1.3-4.7). Otros estudios han mostrado tambinque la frecuencia de hospitalizaciones relacionadascon lesiones y accidentes es mayor en los PCE.1Enel estudio de van de Broek y Beghi,1las fracturasfueron la causa ms comn de admisiones hospita-

larias entre los PCE. Adems los PCE fueron admi-tidos de manera ms frecuente por enfermedadesgeneralizadas que los controles (24% vs. 6%; p 1/mes), crisistnico-clnica generalizadas, crisis mioclnicas, y marchainestable asociada a DA.69

M u er t es a so ci a d a s co n a c ci d en t es a u t o -

m ov i l st i cos.La epilepsia como causa de fata-lidades en accidentes automovilsticos son

raras (0.2% de todas las fatalidades anuales re-lacionadas a accidentes automovilsticos), peroson ms frecuentes en PCE que en la poblacingeneral.70Los indicadores de un r iesgo bajo deaccidentes automovilsticos incluyen largos pe-riodos sin crisis, y la presencia de auras en for-ma consistente. Aproximadamente 50% de losPCE que sufren accidentes automovilsticosmanejan ilegalmente.

Qu efecto tienen lasintervenciones sobre la mortalidad?

La prevencin de mortalidad en PCE es un retodebido a que los mecanismos se desconocen y por-que la mortalidad se encuentra relacionada con losfactores causantes de la epilepsia. Es importantemencionar que las muertes relacionadas con crisisson la principal causa de muerte en adolescentes yadultos jvenes con epilepsia, enfatizando la impor-


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tancia de un control de las crisis adecuado.50Anno existen intervenciones adecuadas para dismi-nuir el riesgo de muerte en PCE. Algunos autoresrecomiendan un mejor control de la crisis y evitar

dormir en la posicin prona56(Cuadro 4). Una co-horte retrospectiva publicada recientemente mostrque el riesgo de mortalidad es tres veces mayor enpacientes con poca adherencia al tratamiento.69Al-

Cuadro 3.Caractersticas comunes en las lesiones asociadas con epilepsia.

Tipo de lesin Caractersticas Factores de riesgo

Traumatismo Es la lesin ms comn en pacientes con epilepsia. Crisis generalizadas.

craneoenceflico/contusin

Quemaduras La mayora de las quemaduras en los pacientes Nmero de crisis.con epi lepsia se producen durante act ividades Crisis parciales complejas.

normales del da como cocinar, planchar, bao Sexo femenino.

y secado del pelo con secadora. Falta de dficits neurolgicos.

Fracturas Comnmente en el antebrazo, hmero o fracturas por Reciente diagnstico de epilepsia.

aplastamiento en la espina debido a contracciones Edad de 45 aos.

musculares violentas. Gnero masculino. Riesgo alto en los dos primeros aos de diagnstico. Crisis convulsivas generalizadas.

Los medicamentos para la epilepsia incrementan el Polifarmacia con medicamentos para epilepsia.

riesgo de fracturas reduciendo la densidad mineral Pacientes institucionalizados.del hueso por el incremento en el catabolismo de la

vitamina D y disminuyendo la absorcin de calcio atravs de la induccin de enzimas hepticas.

Dislocaciones Las dislocaciones bilaterales posteriores se Crisis convulsivas generalizadas.consideran patognomnicas de epi lepsia. Crisis convulsivas generalizadas prolongadas.

La incidencia de dislocaciones posteriores es rara.

Las dislocaciones de cadera y articulacintemporo-mandibular se pueden presentar.

Accidentes automovil sticos Con las restr icciones impuestas para manejar en Intervalos cortos l ibres de crisis.

pacientes con epilepsia, la tasa de accidentes fatales Ausencias de auras.por moto-vehculos es baja; sin embargo, el riesgo Previos accidentes relacionados con epilepsia.

de tener un accidente automovilstico durante una Incumplimiento de los medicamentos para la epilepsia.crisis convulsiva est incrementada.

Cuadro 4.Medidas preventivas para disminuir la mortalidad en pacientes con epilepsia

Intervencin Factor de riesgo

FAEs: evitar polifarmacia y promover el cumplimiento teraputico. Para reducir la frecuencia de crisis.

Prevencin de desencadenantes de crisis. Para reducir la frecuencia de crisis.

Tamizaje para depresin. Para reducir el riesgo de suicidio.

Uso de equipo protector (eg., cascos). Para reducir el riesgo relacionado con la mortalidad

en pacientes con cadas (especialmente crisis atnicas).

Supervisin nocturna (compartir dormitorio o utilizar aparatos Para asegurar que las crisis nocturnas sean identificadas de manera oportuna,

electrnicos para monitorear a distancia). de forma que la posicin inadecuada y la presencia de problemascardiorespiratorios puedan ser identificados y tratados.

Supervisin de actividades acuticas. Para prevenir la mortalidad asociada con natacin o

accidentes relacionadas durante el bao.

Intervencin cardiaca(eg. marcapaso). Para identificar potenciales arritmias cardiacas letales.

Ciruga de epilepsia. Para reducir la frecuencia de crisis.


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gunos estudios han mostrado que la ciruga de epi-lepsia disminuye la mortalidad; sin embargo, otrosestudios no demuestran este efecto y no existe unconsenso.58,70Otras intervenciones como supervi-sin del paciente tambin son controvertidas. Algu-nos estudios han mostrado que la mortalidad esmenor en poblaciones de epilpticos con retrasomental que viven en casas con supervisin compa-

rada con aqullos que viven en asilos.56

Comunicacin a los pacientes,cuidadores y clnicos

Es difcil discutir el riesgo de muerte en PCE ysus familias, debido a que no se conocen los meca-nismos y no existen intervenciones conocidas paraprevenirla. Los mdicos que tratan PCE deben demotivar a sus pacientes a tener una vida normal,pero deben de ser capaces de comunicar la mejor in-formacin basada en evidencia. Se debe de tomar en

cuenta que la comunicacin de informacin relacio-nada con mortalidad puede ocasionar estrs en lospacientes y las familias y una innecesaria restric-cin de sus actividades normales. La Sociedad Ame-ricana de Epilepsia ha emitido recomendaciones alrespecto en relacin con MUSEP.70stas incluyenla discusin del tpico con los pacientes, sus fami-lias y sus cuidadores cuando se estime que el pacien-te se encuentre preparado para recibir estainformacin. L as recomendaciones reconocen que noexiste informacin disponible para guiar a los profe-sionales de la salud respecto a la mejor forma deproveer informacin respecto a MUSEP.

Conclusiones y direcciones futuras

Aunque existe una enorme variabilidad en la me-todologa de los estudios que evalan mortalidad,toda la evidencia indica que existe un incremento dela mortalidad en PCE. De forma global, la principalcausa de muertes en pacientes con epilepsia se en-cuentra relacionada ms con la causa de la epilepsiaque con epilepsia misma. De forma consistente sehan identificado factores de riesgo para mortalidad,tales como un diagnstico reciente de epilepsia, epi-lepsia sintomtica, problemas del aprendizaje, dficit

neurolgico desde el nacimiento, crisis tnico-clni-cas generalizadas, alta frecuencia de crisis, falta decumplimiento teraputico y polifarmacia. Muchaspreguntas no han sido contestadas y exploradas,como la patognesis de la MUSEP, la forma de co-municar el riesgo a pacientes y cuidadores, y la efec-tividad de medidas preventivas.

PREGUNTAS Y RESPUESTAS

1. Dr. Eduardo Carrillo Maravilla (Mdico Adscritoa la Direccin de Medicina, Instituto Nacional deCiencias Mdicas y Nutricin Salvador Zubirn).En cuanto a los factores de riesgo asociados a le-siones en pacientes con epilepsia (PCE). Se men-cionan a) nmero de drogas antiepilpticas y b)

la frecuencia de las crisis convulsivas. Parece ob-vio que un paciente que tiende a tener una fre-cuencia mayor de crisis epilpticas, tiene msprobabilidad de estar consumiendo un mayor n-mero de drogas antiepilpticas en un esfuerzo dedisminuir el nmero de crisisEn su anlisis se consideran estas dos situacio-nes como factores de riesgo independientes paralesiones en PCE?Dr. J os F. Tllez-Zenteno (Division of Neurolo-gy. Department of Medicine. University of Saska-tchewan. Saskatoon, SK, Canada). Diferentes

estudios han mostrado que el nmero de drogasantiepilpticas y la frecuencia de las crisis con-vulsivas son factores de riesgo independientespara la presencia de LYA. El tipo de crisis hasido descrito como uno de los factores ms cons-tantes, siendo las crisis generalizadas, las crisisatnicas, y las crisis parciales complejas las quetiene mayor riesgo.46

Dr. Eduardo Carrillo Maravilla O existen otrascircunstancias como los efectos secundarios delas drogas antiepilpticas, sobre todo cuando seutilizan juntas, que favorecen que el PCE suframs lesiones?

Dr. J os F. Tllez-Zenteno. Existe el concepto ge-neral de que algunas de las drogas antiepilpticasproducen osteoporosis y un riesgo aumentadopara presentar algunas lesiones como fracturas.Cuando otros factores se adicionan como unaalta frecuencia de crisis y cierto tipo de crisisexiste un riesgo aditivo con las drogas antiepilp-ticas. Por otra parte, muchas de las drogas antie-pilpticas alteran el estado de concienciaproduciendo sedacin y una posibilidad mayor depresentar lesiones y accidentes.

2. Dr. Eduardo Carri llo Maravilla. Se menciona quela gran mayora de los estudios epidemiolgicos

han mostrado que el riesgo de mortalidad se en-cuentra incrementado en los PCE. Cules sonlas causas de este mayor riesgo de mortalidad ode mayor mortalidad en los PCE en comparacincon aquellos que no padecen epilepsia?Dr. J os F. T llez-Zenteno. La muerte en PCEpuede deberse a la causa o etiologa de la epilepsia,


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a las crisis directamente, o a otros factores no ne-cesariamente relacionados con la epilepsia.50Lascausas ms frecuentes de mortalidad en PCE sonlas relacionadas con la causa de la epilepsia, inclu-yen la enfermedad vascular cerebral, enfermeda-des degenerativas y cncer.49-51 Las causasrelacionadas con epilepsia directamente son me-nos frecuentes y stas incluyen la muerte sbita

en epilepsia (MUSEP), el estado epilptico, las in-fecciones tales como neumona, y los accidentes olesiones relacionados a crisis convulsivas.50

3. Dr. Eduardo Carrillo Maravilla. De qu porcen-taje son responsables las lesiones y accidentes enlos PCE?Dr. J os F. Tllez-Zenteno. La mortalidad asocia-da a heridas y lesiones en PCE va de 1 a 12%.70

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Reimpresos:

Dr. Jos Francisco Tllez-Zenteno.

Division of Neurology. Department of

Medicine. Royal University Hospital 103Hospital Drive. Box 26, Room 1622.

Saskatoon SK S7N OW8 Canada.

Tel.: (306)9668011. Fax: (306)9668008.

Correo electrnico: [email protected]

Recibido el 2 de febrero de 2010.

Aceptado el 16 de julio de 2010.

Lesiones, accidentes y mortalidad en epilepsia

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