LESIÓN POR ARMA DE FUEGO.Las lesiones por arma de fuego se definen como el conjunto de alteraciones producidas en el organismo por el efecto de los elementos que integran el disparo en las armas de fuego. Desde el punto de vista médicoquirúrgico, las heridas por arma de fuego se clasifican entre las contusas. En concreto se describen como contusiones simples con solución de continuidad. Por su parte, las armas de fuego se definen como aquellos instrumentos destinados a lanzar violentamente ciertos proyectiles aprovechando la fuerza expansiva de los gases que se producen en su interior, normalmente por deflagración. Estos proyectiles poseen una gran energía cinética o fuerza remanente por lo que alcanzan largas distancias con gran capacidad de penetración Para la comprensión de este tema resulta necesario analizar los siguientes extremos que expondremos sucesivamente:

1. Nociones básicas de Balística Forense. 1.1 Balística interior: es la que se ocupa del estudio de los fenómenos que ocurren en el interior del arma hasta que el proyectil sale por la boca del cañón. 1.2 Balística exterior: estudia los fenómenos que ocurren al proyectil desde el momento en que sale del arma hasta que alcanza su objetivo. 1.3 Balística de efectos: estudia los daños producidos por el proyectil., tanto en el organismo como en otras estructuras.Con el fin de distinguir las consecuencias provocadas por las armas de fuego, resulta necesario, en primer lugar, establecer la distinción entre las armas que producen un disparo simple (un solo proyectil) y las que producen un disparo múltiple (varios proyectiles).De hecho, las características de las lesiones ocasionadas sobre el organismo son diferentes y su estudio médico-legal exige un tratamiento, en parte, diferenciado.Asimismo, las armas se clasifican en cortas y largas conforme a la longitud del cañón en cuyo interior la pared o ánima, puede ser lisa o rayada. Estas últimas, las más frecuentes, favorecen la estabilidad del proyectil durante su trayectoria por la acción giroscópica que les imprimen.El cartucho es el conjunto sólido que integra a todos los elementos que produce el disparo en un arma portátil de fuego.Este se compone por la vaina, configurada como un recipiente de alojamiento, que contiene la carga constituida por el elemento explosivo (normalmente la pólvora) y el elemento de proyección (la bala o proyectil). Los cartuchos con capacidad de disparo múltiple (proyectiles que llamamos perdigones o postas, según su diámetro), contienen además el taco, que es el obturador que evita la fuga de gases entre los proyectiles tras la explosión o disparo.De este modo, el proyectil, responsable de las principales lesiones que se van a producir en el organismo, es la parte del cartucho que abandona la boca de fuego del arma, en el momento del disparo, dirigiéndose al blanco para cederle su energía residual.Tras la percusión de la cápsula iniciadora, se produce la explosión del fulminante ocasionando una llamarada viva e intensa sobre la carga de proyección (pólvora), que actúa por deflagración o combustión en el espacio cerrado de la vaina empujando el proyectil a través del cañón en una dirección determinada.En las armas de disparo simple (las más habituales), las paredes del cañón poseen una serie de surcos que proporcionan al proyectil un movimiento de giro sobre su eje. Ello permite que el proyectil conserve su estabilidad a lo largo de todo el recorrido ofreciendo menor resistencia al aire en su desplazamiento desde el mismo momento en que abandona la boca de fuego.El proyectil se compone de un núcleo o cuerpo, normalmente de plomo, y un revestimiento o blindaje (normalmente de latón o de cobre).Respecto al tipo de munición que habitualmente se emplea en nuestro medio, cabe señalar que los proyectiles tienen normalmente forma ojival y son de tipo blindado o semiblindado.CLASIFICACIÓN DE LAS ARMAS DE FUEGOSe pueden clasificar según diferentes criterios1.- Según la longitud del cañón:Armas cortas- revólver- pistola- pistola ametralladoraArmas largas- carabina- escopeta

- fusilLa longitud del cañón tiene una gran importancia para determinar el alcance del arma.2.- Según la carga que proyectan en cada disparo:Armas de proyectil único o bala.Armas de proyectil múltiple: metralla, postas, perdigones...3.- Según la construcción del arma:Armas típicas: son las construidas como tales por los distintos fabricantes para los diferentes usos.Armas atípicas: son las modificadas o fabricadas de forma casera: tuberías, de imitación modificadas, de coleccionista, etc.

2. Estudio de los elementos que integran el disparoTras el disparo, como consecuencia de la deflagración de la pólvora, se producen los gases de explosión, la llama y el negro de humo, que junto con el proyectil y los granos de pólvora quemados y sin quemar, constituyen lo que se denominan los "elementos del disparo".En los disparos de carga múltiple, a los elementos anteriormente citados se añade el taco. En la actualidad es de plástico y tienen forma de copa, lo que evita su combustión como ocurría antaño que provocaba una interferencia en la correcta interpretación de las lesiones por arma de fuego.El conjunto de estos elementos ocasionan la herida por arma de fuego que posee una serie de características específicas propias y diferenciadas en el ámbito de la Patología Forense.3. Morfología de las heridas por arma de fuegoPara su estudio conviene diferenciar:3.1. El orificio de entrada.3.2. El trayecto.3.3. El orificio de salida (si lo hubiere).Todo ello con arreglo a las lesiones producidas por un solo proyectil, por múltiples proyectiles o por proyectiles de alta velocidad.Cuando existe orificio de entrada y trayecto hablamos de heridas penetrantes y si hay orificio de salida, de heridas perforantes.Herida de entrada· OrificioPuede ser único (lo más habitual) o múltiple.Puede ser redondeado u oval.Puede seguir las líneas de las fibras elásticas.En disparos a corta distancia y más en los a boca de jarro, forma estrellada, por el efecto de los gases (de dentro a fuera).Diámetro variable. Mayor o menor que el proyectil. Influye la forma del proyectil, la velocidad de llegada y la elasticidad de la piel.· TatuajeSon los elementos que se sitúan alrededor del orificio.Está formado por la cintilla de contusión y el taraceo o tatuaje propiamente dicho.CINTILLA DE CONTUSIÓNSe sitúa inmediatamente después del orificio y se produce por:1. Contusión de la piel por la bala.2. Roturas de fibras elásticas por distensión de la piel, antes de romperse.3. Frotación de la piel por el giro del proyectil.4. Limpieza de la suciedad portada por la bala al atravesar la piel.TARACEOSe forma por:· la quemadura de la llama· el depósito del negro de humo· la incrustación de los granos de pólvoraHay un taraceo deleble (lavable) y otro indeleble (no lavable). Este último está conformado por la quemadura y los granos de pólvora que se han incrustado más profundamente.TrayectoEs el recorrido del proyectil en el interior del cuerpo.Pueden ser rectilíneos o desviados.

Las desviaciones pueden deberse a choques con huesos que, si se fragmentan, dan lugar a trayectos múltiples.Orificio de salidaPuede existir o no.Muy variable en forma y tamaño.Por el mecanismo de producción suele tener los bordes evertidos.Si ha habido fragmentación, puede haber más de uno.Carecen de cintilla de contusión y tatuaje.HERIDAS DE PERDIGONESPuede considerarse que cada uno de los perdigones va a dar lugar a un orificio de entrada y a un trayecto.La forma dependerá de la distancia a la que se ha efectuado el disparo.A muy corta distancia, no ha dado tiempo a que se separen los perdigones, por lo que se formará un gran orificio de entrada.A más larga distancia se habrá producido la separación y cada perdigón actuará de forma independiente en un área mucho más amplia.Los trayectos aislados son generalmente cortos.Habitualmente no hay orificio de salida.

LESIONES POR EXPLOSIÓN Y BOMBAS.Es un evento físico-químico que resulta de la liberación súbita y violenta de energía al detonar una mezcla explosiva. La energía liberada origina movimiento de grandes masas de aire a velocidades tan altas como 400-600 m/seg, creando una fase de hiperpresión estática y generando una onda expansiva que avanza disipando la energía en función de la distancia.Los factores que gobiernan la hiperpresión y la magnitud de la onda explosiva y que se relacionan con la severidad de las lesiones que ocasionan son:• Cantidad y tipo de explosivo.• Medio ambiente circundante.• Distancia desde el centro de la explosión.La extensión de las lesiones depende del pico de presión, su duración y el número de repeticiones (reflexiones de la onda), especialmente cuando el evento ocurre en espacios cerrados. Se han descrito cuatro lesiones principales que afectan a las víctimas de una explosión:Lesión primaria. Ocurre cuando la onda atraviesa al sujeto que, como organismo vivo, presenta diferentes densidades con interfacesaire-fluido y sólido-fluido. El desplazamiento de la onda de un medio de mayor densidad a otro de menor densidad, origina aumento en tensión local, lo que produce estallidos, implosiones y destrucción de células y tejidos.Esto explica porque la explosión compromete principalmente órganos que contienen gas en su interior (oído, pulmón tracto gastrointestinal).Lesión secundaria. Se presenta cuando la onda dinámica pone en movimiento diversos objetos y fragmentos que se convierten en proyectiles y causan trauma penetrante. El grado de penetración depende de la masa y la distancia a la que se encuentre la víctima.Lesión terciaria. Esta lesión se produce por el desplazamiento de la víctima cuando es impactada por la onda explosiva, haciéndola chocar contra otras estructuras y causándole múltiples lesiones. La magnitud de éstas depende de la aceleración alcanzada y del efecto de desaceleración al impacto.Lesiones mixtas. Otro tipo de lesiones que ocurren en las víctimas por explosión son:

QUEMADURAS POR AGENTES QUÍMICOS

Clasificación de compuestos químicos: Los productos químicos peligrosos para piel, conjuntiva y mucosas, se clasifican en

ácidos y álcalis. Las soluciones o sólidos ácidos corrosivos peligrosos son aquellos con un pH igual o menor de 3.5 y los álcalis líquidos o sólidos cáusticos son aquellos con un pH comprendido entre 11.5 y 14.

Los compuestos inorgánicos más corrosivos son ácido clorhídrico, ácido sulfúrico (se utiliza principalmente para hacer fertilizantes, tanto superfosfato como sulfato de amonio,

para fabricar productos orgánicos, pinturas, pigmentos, rayón, para refinar petróleo, en laboratorio clínico y sobre todo, se usa en gran escala en la producción hidrometalúrgica de la minería de cobre), ácido fluorhídrico, ácido nítrico, ácido selénico y ácido crómico (agente oxidante). Otras sustancias inorgánicas corrosivas son cloruro de aluminio, cloruro de calcio, bromuro y cloruro de zinc, magnesio, litio y todas sus sales, todos los derivados del bromo, todas las sales de antimonio, permanganato de potasio, yoduros y todos los derivados del yodo, cloruro de titanio y otros. Los ácidos orgánicos más corrosivos son ácido fórmico, ácido acético, ácido tioglicólico (ambos de frecuente uso en laboratorio clínico y bioquímico), ácido ftálico y ácido fénico (también llamado fenol o ácido carbólico). Los álcalis que con mayor frecuencia producen quemaduras son el hidróxido de sodio (soda cáustica, sosa cáustica o lejía), hidróxido de calcio (cal apagada), óxido de calcio (cal viva), hidróxido de potasio, aminopropanol y cemento (compuesto de pH 12 que al contacto prolongado produce abrasión por corrosión). Otros productos que producen lesiones al contacto con la piel son asfalto, combustibles hidrocarburos líquidos, hidrocarburos aromáticos como benceno, tolueno, gases de amoníaco y lubricantes industriales (Tabla 1). LESIONES POR ÁCIDOS INORGÁNICOS. Casi todos los ácidos producen necrosis por coagulación, con escara dura, que tiende a limitar la penetración en profundidad. La coloración de la escara es un dato que ayuda a identificar el producto corrosivo. El ácido clorhídrico produce una escara gris violácea, la escara del ácido fluorhídrico es blanca y el ácido sulfúrico da lugar a una escara inicial blanquecina que vira al violáceo y finalmente pasa al negro. QUEMADURA POR ÁCIDO FLUORHÍDRICO. Por sus características corrosivas únicas es necesario describirlo en forma especial; es un ácido inorgánico débil, altamente indisociable, altamente soluble en lípidos, incoloro en solución acuosa. El ácido fluorhídrico es, probablemente, el agente más corrosivo que existe. Para uso doméstico, se encuentra presente en removedores de óxido de uso casero, abrillantadores de aluminio y soluciones de aseo extrafuertes. LESIONES POR ÁCIDO CRÓMICO

El ácido crómico es ampliamente utilizado en la industria de electro refinación, producción de aleaciones y de tinturas. De sus tres formas iónicas, la forma hexavalente es la más peligrosa por su gran capacidad de atravesar la membrana celular, actuando como agente oxidante y produciendo coagulación celular. Tiene un efecto anestésico local, que determina una quemadura de gran profundidad antes de producir dolor. QUEMADURAS POR FENOLEn 1867, Joseph Lister utilizó por primera vez el fenol como desinfectante para esterilizar heridas, vendajes e instrumentos quirúrgicos. Las soluciones diluidas son antisépticas pero las soluciones concentradas son cáusticas. Actualmente, el fenol ha sido sustituido por germicidas menos irritantes y más eficaces, pero aún se usa en la fabricación de resinas, plásticos, insecticidas, explosivos, tintes detergentes y como materia prima para la producción de aspirina. LESIONES POR HIDRÓXIDO DE SODIO (SODA CÁUSTICA O SOSA CÁUSTICA) El hidróxido de sodio es un severo irritante de los ojos, las mucosas y la piel. La exposición en forma de polvo irrita el tracto respiratorio y puede causar úlceras de la mucosa nasal. El contacto con los ojos causa desintegración del epitelio conjuntival y de la córnea, opacidad de la córnea, edema y ulceración. Después de 7 a 13 días del contacto es posible constatar

la recuperación gradual o la progresión a ulceración y opacidad de la córnea8. En la piel, la exposición a polvo de hidróxido de sodio causa múltiples pequeñas

quemaduras, que en el caso del cuero cabelludo produce alopecia temporal o definitiva. La gravedad de los síntomas depende de la concentración de la soda cáustica: las

soluciones entre 25 y 50% causan sensación de irritación y quemadura en alrededor de tres minutos. Con soluciones al 4% (solución 1 N) la sensación de quemadura no ocurre hasta algunas horas más tarde. La variación del daño oscila entre las lesiones eritematosas con formación de vesículas hasta úlceras penetrantes, pudiendo estar localizadas en forma de gotas por salpicadura o regueros, o bien, cubrir amplias superficies corporales. La necrosis por coagulación y la saponificación, con escara blanda, es muy dolorosa y de profundidad

mayor que la producida por los ácidos9.

QUEMADURAS POR HIDROCARBUROS Sin perjuicio de las quemaduras por calor generado por la inflamación de los hidrocarburos, el contacto prolongado con trementina, con bromuro de metilo o con derivados de la refinación del petróleo (bencina, parafina o petróleo diesel), a través de ropas mojadas con aquellos, puede producir quemaduras de tipo químico, debido al efecto vesicante de los hidrocarburos sobre la piel. Las lesiones se producen cuando inadvertidamente o descuidadamente se moja la ropa y ésta queda por largo tiempo en contacto con la piel. QUEMADURAS POR AMONÍACO El amoníaco es un gas incoloro, altamente soluble en agua, de olor picante, que se almacena y transporta en forma líquida. Su contacto accidental, por un mínimo de tiempo, genera lesiones cutáneas, lesiones por inhalación y puede ser extremadamente tóxico para el sistema nervioso central. Las lesiones se pueden producir al manipular fertilizantes, limpiadores caseros o por derrame de contenedores industriales. QUEMADURAS POR FÓSFOROEl fósforo es insoluble en agua, se inflama espontáneamente y puede explosionar si se mezcla con sustancias comburentes (oxígeno). El dolor de esta quemadura es extremo. El fósforo blanco se utiliza en muchos tipos de munición militar y en productos industriales y agrícolas. QUEMADURAS POR CLORURO DE TITANIOPor su particular tratamiento, estas lesiones requieren ser descritas por separado. El agente causante de la lesión es el tetracloruro de titanio que es un componente intermedio en la producción de dióxido de titanio. Este último es un pigmento blanco inerte que se utiliza para producir plásticos, textiles y darle color a algunos alimentos.

LESIONES POR ELECTRICIDAD.La electricidad daña los tejidos al transformarse en energía térmica. El daño tisular no ocurre únicamente en el lugar de contacto con la piel, sino que puede abarcar a tejidos u órganos subyacentes a la zona de entrada o de salida de la corriente. El grado de lesión tisular depende de varios factores:1. Intensidad de la corriente (en amperios), la cual, a su vez, depende del voltaje y de la resistencia de los tejidos al paso de la corriente (Intensidad = voltaje/resistencia).Habrá más daño a mayor voltaje y menor resistencia. Las lesiones más severas se producen por corrientes de alto voltaje (mayor de 1000 voltios), pero una descarga“doméstica” con una corriente alterna de 110 voltios, puede ser mortal. La resistencia de los tejidos es variable; como orientación, en la tabla 1 se recogen varios tejidos ordenados de mayor a menor resistencia.o Huesoo Grasao Tendoneso Piel secao Piel mojadao Músculoo Tejido nervioso

2. Trayecto de la corriente a través del cuerpo: si se pueden identificar los puntos de entrada y de salida (donde hallaremos carbonización de la piel, denominada necrosis coagulativa), se puede sospechar el pronóstico y la gravedad del proceso valorando los tejidos que han podido ser dañados por la corriente. Recordemos que los tejidos más superficiales se enfriarán antes que los profundos, por los que el calentamiento puede ocasionar lesiones más graves. En general, son peores los trayectos “horizontales” (por ejemplo, brazo-brazo), que los verticales (como hombro-pierna).

3. Duración del contacto con la corriente; a mayor tiempo de exposición, peores consecuencias. Tengamos además en cuenta otra consideración: la corriente alterna suele producir más daños que la corriente continua.NOTA: El rayo constituye un caso especial: puede originar descargas de hasta 100.000.000 de voltios, con una energía de hasta 200.000 amperios. Es corriente directa, y suele producir mínimas quemaduras superficiales con patrón en forma de araña o arborescente y sin alteraciones metabólicas; sin embargo, es habitual la asistolia.

Manifestaciones clínicasAparato circulatorio· Corazón:o Fibrilación ventricular (alto voltaje)o Asistolia (rayo)o Arritmias, incluyendo bradiarritmias· Vasos sanguíneos: Obstrucción vascular con necrosissecundaria· Sangre: HemólisisAparato respiratorio· Parada respiratoria· Edema orofaríngeo que puede ocasionar asfixia· Aspiración pulmonar· Contusión pulmonarAparato nervioso· Central:o Pérdida de conocimiento; desorientacióno Cefalea persistenteo Edema cerebral; convulsioneso Hemorragia crebral o subaracnoidea· Periférico:o Lesiones medulareso Neuropatía periféricao Distrofia simpática reflejaAparato locomotor· Músculo:o Necrosis muscular con mioglobinuriao Síndrome compartimental· Huesos: Fracturas; luxaciones; lesiones vertebralesAparato digestivo· Dilatación gástrica; vómitos· Hemorragia digestiva· Úlceras de yeyuno e ileonAparato urinario · Necrosis tubular renal por mio o hemoglobinuriaÓrganos de los sentidos · CataratasComplicaciones metabólicas· Acidosis metabólica· Hiperpotasemia por necrosis muscular· Hipotermia

LESIONES POR FUEGO.Las quemaduras son lesiones que afectan a la integridad de la piel consistentes en pérdidas de substancia de la superficie corporal producidas por distintos agentes (calor, frío, productos químicos, electricidad o radiaciones como la solar, luz ultravioleta o infrarroja, etc), que ocasionan un desequilibrio bioquímico por desnaturalización proteica, edema y pérdida del volumen del líquido intravascular debido a un aumento de la permeabilidad vascular. El grado de la lesión (profundidad de la quemadura) es el resultado de la intensidad del efecto del agente y la duración de la exposición y puede variar desde una lesión relativamente menor y superficial hasta pérdida extensa y severa de piel.Las quemaduras térmicas más comunes en adultos son aquellas ocasionadas por fuego (40- 45%), mientras que en los niños las lesiones con mayor frecuencia son escaldaduras con líquidos calientes.Las quemaduras, sobre todo si son graves, a menudo se pueden acompañar de afección de otros aparatos, bien por alteración directa o bien a consecuencia de la deshidratación. A menudo los síntomas respiratorios que acompañan a las quemaduras térmicas se deben a la inhalación de productos resultantes de una combustión incompleta, los cuales son

potentes irritantes químicos de la mucosa respiratoria; e incluso si la inhalación es de gases calientes se altera el nivel de conciencia.Aunque su pronóstico depende de la extensión y la profundidad de la lesión, hay ciertas zonas (manos, pies, cara y perineo) que por sí solas producen importantes incapacidades.La evolución del paciente quemado depende de la fuente de calor, el tiempo de actuación y su intensidad, el tipo de paciente (edad y patologías previas) y la calidad de tratamiento que se preste en la etapa aguda.CausasComo ya hemos comentado, son muchos y variados los potenciales agentes que causan las quemaduras. El calor, bien por llama expuesta bien por líquidos calientes, es la causa más común entre profesionales (por lo general cuando alcanzan temperaturas entre 15 o 45ºC e incluso superiores). Sin embargo, en la población general, cada día cobran más importancia las quemaduras producidas por radiaciones: solares, por luz ultravioleta o infrarrojos; debidas en los dos primeros casos a la exposición excesiva, y en el último, frecuentemente, por yatrogenia.Otros posibles agentes son las sustancias caústicas o ácidos, los cuales entrañan graves peligros ya que suelen producir escasos signos o síntomas durante los primeros días por extensión lenta de la necrosis que producen, estando muy comprometida la vida cuando se manifiesta la patología. No nos podemos olvidar de la electricidad, cuyas lesiones ocurren por la generación de calor por encima de los 5000ºC, y que suele provocar lesión significativa con muy poco daño de la piel suprayacente (dado que la mayor resistencia a la corriente eléctrica se produce en el punto del contacto cutáneo con el conductor, las quemaduras eléctricas generalmente afectan la piel y tejidos subcutáneos y pueden ser de cualquier tamaño y profundidad). La necrosis y la escara progresiva suelen ser mayores de lo que parece indicar la lesión inicial, y lo propio ocurre con la profundidad de la lesión. La corriente alterna puede ocasionar parálisis respiratoria inmediata, fibrilación ventricular o ambas, efectos muy similares a los que puede provocar el alto voltaje de un rayo.Valoración de una quemaduraEl pronóstico de una quemadura está en función de tres variables:· Superficie afectada· Profundidad, y· Edad y antecedentes patológicos del quemado1. Superficie afectadaLa extensión de una quemadura incide fundamentalmente en el estado general del quemado.Para el cálculo de la extensión, un método simple que puede utilizarse es la " regla de los nueve de Wallace", mediante la cual se considera que las distintas regiones anatómicas corporales representan un 9% cada una o un múltiplo de 9 % de la superficie corporal total

Cabeza y cuello 9 % Tronco anterior 18 % Tronco posterior 18% Extremidad superior (9 x 2) 18% Extremidad inferior (18 x 2) 36 % Area genital 1%

Esta regla de los nueve no es válida en niños por su mayor superficie craneal y extremidades inferiores más cortas, utilizándose la clasificación de Lund y Browder.Al evaluar pacientes quemados debe recordarse que en circunstancias ordinarias, las quemaduras menos extensas e incluso menores (15 a 20%) pueden ser serias o incluso fatales en un buen porcentaje de casos, especialmente en pacientes mayores de 65 años de edad y en niños menores de 2 años. Una vez calculada la superficie quemada, la estimacióncuidadosa del área no quemada eliminará errores frecuentes de cálculo.2. ProfundidadLa profundidad de la injuria cutánea se clasifica como primero, segundo o tercer grados. La evaluación clínica de la profundidad de las quemaduras en ocasiones puede ser difícil, pero existen algunas guías para evaluar el grado de quemadura (tabla 2)Quemadura de primer grado. Únicamente afecta a la epidermis. Consiste en un eritema doloroso probablemente subsecuente al edema de la zona. No se forman ampollas.Pocos días después aparece la descamación y es posible que deje zonas hiperpigmentadas. Cura espontáneamente al cabo de 3-4 días, sin cicatriz.

· Quemadura de segundo grado. Afectan siempre y parcialmente a la dermis. Pueden ser superficiales o profundas de acuerdo con la profundidad del compromiso dérmico.

A) Las superficiales: afectan a epidermis y cara superior de la dermis, con formación de ampollas y exudación de suero. La superficie quemada es uniformemente rosada, se blanquea con la presión, es dolorosa y extremadamente sensible a los pinchazos. El daño superficial cura espontáneamente en tres semanas a partir de elementos epidérmicos locales, folículos pilosos y glándulas sebáceas con muy poca, sí alguna cicatriz.

B) Las profundas: afectan a los dos tercios más profundos de la dermis. La superficie quemada tiene un aspecto pálido, se palpa indurada o pastosa y no se blanquea con la presión; algunas áreas pueden estar insensibles o anestesiadas al pinchazo. Se forma una escara firme y gruesa y la cicatrización es lenta. Puede demorar más de 35 días en curar completamente. Estas quemaduras curan con cicatrización severa y pueden asociarse con pérdida permanente de pelo y glándulas sebáceas.

· Quemaduras de tercer grado. Implican destrucción completa de todo el espesor de la piel, incluyendo todos sus apéndices o anejos cutáneos, y afectando a la sensibilidad.Aparece una escara seca, blanquecina o negra que puede tener un techo como el del cuero seco o ser exudativo. El signo patgnomónico es la trombosis venosa visible a través de la piel. Dejan siempre cicatriz en la zona y a veces requieren injertos cutáneos. Al estimar la profundidad de las quemaduras, debe recordarse que la lesión puede evolucionar durante las primeras 24-48 horas y que durante este periodo la presencia de edema hace extremadamente difícil tener la absoluta certeza sobre la profundidad real de la injuria; en estos casos, es útil la exploración al dolor por pinchazo (prueba del pinchazo). Además, la isquemia y la infección pueden transformar una quemadura superficial en una lesión más profunda de todo el espesor. Las cicatrices que dejan son irregulares con partes atróficas y otras hipertróficas o queloideas. Pueden ser origen de contracturas en las articulaciones y, muy ocasionalmente, ser la base de un carcinoma epidermoide muchos años tras su aparición.Clasificación de las quemaduras