Historia Clínica

Dr. Arzapalo Benavides Joseph

Anamnesis

Nombre: Minchán de la Cruz Anthony Edad: 13 Sexo: Masculino Instrucción: Primaria completa Ocupación: Estudiante Fecha nacimiento: 15/05/00 Procedencia: Chao, Virú Fecha de ingreso: 01/09/13

Molestias Principales

Dolor e impotencia funcional del dedo medio de la mano derecha

Enfermedad Actual TE: 3 días Forma de comienzo: Brusco Curso:

progresivo

15 d.a.i comienza usar anillo dedo medio mano derecha

1/2 h.a.i. paciente se encontraba ayudando a su padre a bajar costales de un camión. Luego, al bajar rápidamente, el anillo del dedo medio MD quedó atrapado en un clavo, soportando este todo el peso del pcte. Los tejidos del dedo sufrieron la tracción del anillo atrapado, quedado este alojado en la piel.

3 d.a.e. Paciente llega por emergencia al HVLE, con lesión hemorrágica y tejido expuesto en dedo medio MD, con cuerpo extraño alojado en la piel.

3 d.a.e. paciente es manejado con analgésicos y vacuna antitetánica, ↓hemorragia

3 d.a.e Se le toma radiografía de la mano derecha, la cual muestra: fractura abierta de falange media + lesión de tejido blando.

1 d.a.e. reposo, DC, CFV c/6h, NaCl 0.9% + metamizol 3 amp 1g, Metamizol 3 VO 1g, Cefazolina 1g EV c/6h, hospitalización

Cuerpo Extraño Radiolúcido circular Fractura simple

diáfisis falange media desplazada 3er dedo MD

1 d.a.i NPO, Ranitidina 300 mg VO, Analgésicos (Metamizol Na 500 mg/ml x 2 mL) + Cefazolina 1g c/6h, extracción anillo, sutura de afronte, hospitalización.

FG: Apetito conservado, sed conservada, deposiciones solidas 2 v/día, diuresis 3 v/día 200 ml aprox., peso conservado, sueño conservado.

Sutura hemostática que afronta.

Lesión inicia cara posterior de la base del 3er dedo MD

Lesión termina en cara anterior a nivel falange medial 3er dedo MD, perdida tejido, hemorragia

Antecedentes Patológicos

Bronquitis (12 a.) Inmunizaciones completas para su

edad

Examen Físico

Examen General Signos Vitales: T: 36.5, P: 72 lpm, R: 14

rpm, PA: 110/70 Somatometría: Peso: 64 kg; Talla: 1.65

cm; IMC: 23.51 kg/m2 Aspecto gral: pcte orientado TEP, AREG,

REN, REH

Ex. Regional Sistema Osteomioarticular: Mano

derecha 3er dedo presenta herida cortante que se extiende desde base post, hasta falange media anterior.▪ 2 d.a.e: Anillo incrustado en piel

Temperatura del dedo parte distal disminuida, llenado capilar conservado.

Cuerpo Extraño Radiolúcido circular Fractura simple

diáfisis falange media desplazada 3er dedo MD

Sutura hemostática que afronta.

Lesión inicia cara posterior de la base del 3er dedo MD

Lesión termina en cara anterior a nivel falange medial 3er dedo MD, perdida tejido, hemorragia

Datos Básicos

Bronquitis 12 a. Dolor e impotencia funcional 3er dedo Lesión tejido blando en dedo medio MD +

cuerpo extraño alojado. Fractura falange media 3er dedo MD

Exams Auxiliares: Lc: 12 540 Ab: 1% Seg: 72% Eos: 2% Bas:0% Pt: 250.000

Ls: 23% Ht:40% Gs: O Rh+ Mallampati II ASA I

Problemas de Salud

Bronquitis 12 a.

Herida Contuso Cortante

Fractura abierta de la diáfisis del 3er dedo MD

Neutrofília

Hipótesis Diagnóstica

Traumatismo contuso cortante + fractura falange media del 3er dedo MD

Infección del 3er dedo MD

Plan Diagnóstico

HC, Ex. Físico + Rx

Hemograma

Plan Terapéutico

Cirugía: Osteosíntesis de Kirschner (Padilla F) Indicaciones en la mano están:

fracturas inestables o articulares desplazadas, fracturas reducidas inadecuadamente, fracturas expuestas con lesión de tejidos blandos y fracturas múltiples.

1ro: examen minucioso de partes blandas, sistema motor, sensitivo y de tendones en toda la mano

2do: evaluación radiológica completa de la mano, dorsopalmar, lateral y oblicua.

Pcte: ver estado de salud general, nivel de actividad, ocupación, mano dominante.

Lesión: ver grado de afección a partes blandas, tipo de fractura.

MANEJO: reducción cerrada (limitar el dolor, cicatrices e inmovilidad) e Inmovilidad (2sem)

Fracturas inestables (asociadas partes blandas): tto Qx

Pronóstico: daño extenso de tejidos blandos.

La reducción cerrada y la inmovilización externa: sólo fracturas estables no desplazadas o mínimamente desplazadas.

Estudios Rx c/sem x 3 sem: ver evol de la reducción.

(desplazamiento, acortamiento, angulaciones ni rotaciones)

Un clavillo de Kirschner percutáneo

Fx falange media

Si no es posible reducción cerrada → abierta y técnica de fijación interna: clavos Kirschner, alambre, tornillos, placas y tornillos de minifragmentos

La fijación externa se utiliza en el tratamiento de las fracturas expuestas contaminadas, fracturas asociadas a daño de partes blandas y fracturas con pérdida ósea.

Vorderwinkler, K.-P.; Mühldorfer, M.; Pillukat, T.; van Schoonhoven, J.

Microosteosíntesis con tornillos a cielo cerrado (Simón-Pérez C) Indicación de cirugía: fracturas

irreductibles, las deformaciones rotacionales (fracturas espiroideas y oblicuas), intraarticulares, subcapitales, las fracturas abiertas, las fracturas con pérdida de un fragmento óseo, la existencia de múltiples fracturas en la mano, las fracturas de mano en un politraumatizado y las lesiones de partes blandas

1ro: reducción a cielo cerrado, incisión en la piel en la unión dorsal y palmar: pinzas de Kocher que mantienen reducido el fragmento

Se mantiene la fractura con agujas de Kirschner y posteriormente se sustituyen por microtornillos autoterrajantes de 1,5 a 2 mm de calibre

Cierre piel con Steri-Strips

Inmovilización con sindactilia durante 3 semanas o férula yeso 2 semanas

Fractura oblicua larga extraarticular de la falange media del dedo medio.

Antibioticoterapia Gosselin 2007, López-Roldán 2003:

Dicloxacilina: 25-100 mg/kg/día c/6h VO.

TMP/SMX 6/30 mg/Kg c/12h. Por 5 días

• Guía de práctica clínica , Diagnóstico y Manejo Integral de las Lesiones Traumáticas de Mano en el Adulto, México: Secreteria de Salud; 2008

Posoperatorio

Clavo de Kirschner

Piel Necrótica

Dehiscencia de la Sutura

Detritus celulares y Tejido NecróticoInflamación del dedo índice

Heridas Definición: Solución de continuidad de la piel o

de las mucosas ocasionada por un agente traumático. (OTERO M)

Clasificación: Agente etiológico: ▪ Incisas: agentes cortantes; predomina la longitud: bordes

limpios y suelen sangrar mucho.▪ Contusas: objetos de superficie roma: bordes contundidos

y aplastados.▪ Contuso cortante▪ Punzantes. objetos alargados, puntiagudos; predomina la

profundidad.▪ Mordedura: riesgo de infección.▪ Arma de fuego: entrada es menor que el de salida.▪ Abrasivas: epidermis por frotamiento.▪ Aplastamiento: importante Sd compartimental

Otero M. Heridas: diagnóstico y tratamiento de urgencia. Med Gen. 2000; 1(23): 379-384

Según la forma: Lineales: rectas, curvas, estrelladas. Colgajo: separación incompleta de tejidos que quedan

unidos por un pedículo. Pérdida de sustancia. Conllevan pérdida de tejido.

Profundidad y gravedad: Superficiales o simples. No afectan: vasos, nervios,

tendones. Profundas o complicadas: Afectan: vasos, nervios,

tendones. Penetrantes (graves). Afectan a cavidades sin lesionar

vísceras u órganos. Heridas perforantes (graves): lesionan vísceras u órganos.

Base

Abertura del cartílago

DesguantamientoOtros tejidos

afectados Salem C, Perez JA, Henning E, Uherek F, Schultz C, Butte JM, et al. Heridas. Conceptos generales. Cuad. cir. (Valdivia). 2000; 12(1): 90-99.

Herida de mano derecha con amputación de D2 y D3

Salem C, Perez JA, Henning E, Uherek F, Schultz C, Butte JM, et al. Heridas. Conceptos generales. Cuad. cir. (Valdivia). 2000; 12(1): 90-99.

En Colgajo

Salem C, Perez JA, Henning E, Uherek F, Schultz C, Butte JM, et al. Heridas. Conceptos generales. Cuad. cir. (Valdivia). 2000; 12(1): 90-99.

Lesiones por anillo - Clasificación

Ochoa JA, Ríos AG, Ramírez VM, Hernández A, López FA, González JA, et al. Lesiones por anillo. Reporte de casos y revisión de la literatura. Rev Sanid Milit Mex. 2006; 60(4): 274-277.

Lesiones por anillo - Clasificación

Ochoa JA, Ríos AG, Ramírez VM, Hernández A, López FA, González JA, et al. Lesiones por anillo. Reporte de casos y revisión de la literatura. Rev Sanid Milit Mex. 2006; 60(4): 274-277.

Lesiones Pulpejo de los Dedos Anatomía: 3ra Falange, Partes Blandas (distal

y proximal) con tabique fibroso. Vasos y nervios: 2 c/dedo, arterias colaterales

y nervios colaterales digitales. Arcos anastomóticos profundos: Proximal cerca del cuello, medio a la altura del cuello, distal o arcada pulgar.

Lesión por desguantamiento: se le asocia la afectación en diferente grado, de los paquetes vasculonerviosos. Las estructuras OT suelen mantenerse íntegras. Es uno de los casos complejos de reimplante.

Montón J. Residente de 5º año de Cirugía Plástica, Estética y Reparadora, HVC.

La circulación terminal de las zonas distales de los dedos, predisponen a isquemia si es que hay interrupción del flujo circulatorio de las arterias que irrigan estas zonas distales.

Barbary, S., Dap, F., & Dautel, G. (2010). Heridas de la mano. EMC-Aparato Locomotor, 43(4), 1-14.

Técnicas Quirúrgicas

Se pueden encontrar fracturas asociadas a lesiones por desguantamiento o avulsión de tejidos blandos (secundarios a la tracción del anillo). Algunos autores recomiendan amputación primaria, dada la gravedad.

Las lesiones por desguantamiento cerradas pueden tardar varios días en manifestarse con máxima severidad y asociarse con un proceso progresivo de hipoperfusión y formación de escara.• S.E.C.O.T. Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Manual de cirugía ortopédica

y traumatología Tomo 2. 2da Ed. Madrid: Ed Panamericana; 2010• Fitzgerald RH, Kaufer H, Malkani AL. Ortopedia Vol I. Bs As-Argentina: Ed Panamericana; 2002.

Reparación vascular Microscopio y material microquirúrgico, 10/0 Se lleva a cabo en caso de desvascularización del

dedo. La reparación vascular mejora la calidad de la resensibilización si existe una lesión nerviosa asociada.

Reparación nerviosa hilo de 9/0 o 10/0 Si hay una pérdida de sustancia nerviosa, se sigue la

misma estrategia que para la reparación vascular: disección amplia en caso de defecto pequeño e injerto nervioso en las pérdidas de sustancia extensas.

Colgajo Ingle, Abdominal al azar: Desbridamiento inicial y cobertura antibiótica Osteotomía Utilizando la técnica de Lister et aI., un gran

colgajo inguinal del área de la iliaca circunfleja superficial se eleva, con el cierre primario de los bordes.

A los 21 días, la solapa de la ingle puede ser separada de forma segura.

Las funciones de la mano (sujetar, pinzar, etc.) se pueden conservar con eficacia siguiendo este método

WB, Dustman JA. Preservation of function following complete degloving injuries to the hand: use of simultaneous groin flap, randomabdominal flap, and partial thicknes skin graft. J Hand Surg 1981; 6: 82-9.

WB, Dustman JA. Preservation of function following complete degloving injuries to the hand: use of simultaneous groin flap, randomabdominal flap, and partial thicknes skin graft. J Hand Surg 1981; 6: 82-9.

WB, Dustman JA. Preservation of function following complete degloving injuries to the hand: use of simultaneous groin flap, randomabdominal flap, and partial thicknes skin graft. J Hand Surg 1981; 6: 82-9.

WB, Dustman JA. Preservation of function following complete degloving injuries to the hand: use of simultaneous groin flap, randomabdominal flap, and partial thicknes skin graft. J Hand Surg 1981; 6: 82-9.

WB, Dustman JA. Preservation of function following complete degloving injuries to the hand: use of simultaneous groin flap, randomabdominal flap, and partial thicknes skin graft. J Hand Surg 1981; 6: 82-9.

WB, Dustman JA. Preservation of function following complete degloving injuries to the hand: use of simultaneous groin flap, randomabdominal flap, and partial thicknes skin graft. J Hand Surg 1981; 6: 82-9.

Complicaciones

Contractura: disminución del pinzamiento pulgar-índice

Desprendimiento del colgajo

Isquemia y necrosis del colgajo.

Conclusiones

Conclusiones

Para el abordaje inicial, se debe tener cuenta el grado de contusión de los vasos y nervios de la región afectada, así como la cantidad de superficie que debe cubrirse, el valor funcional de dicha zona y su capacidad de recuperación.

Creo adecuado (de acuerdo a los hallazgos del EF de disminución de la temperatura distal a la lesión) es el de un tratamiento microquirúrgico para tratar de reconstruir la circulación arterial. También recomiendo el desbridamiento de tejido inviable.

A la imposibilidad de una recuperación del flujo arterial, y con el fin de salvar el dedo y la funcionalidad de la mano derecha; una alternativa sería la utilización del método descrito por Dustman (el colgajo inguino-abdominal).

Existe un alto riesgo de fracaso y posibles complicaciones como la amputación primaria, ya que la irrigación de la zona irrigada de la lesión es de tipo terminal.

De acuerdo a los pocos conocimientos que tengo del tema, el tratamiento qx para la fractura aplicado al paciente no fue el más adecuado (fijación interna con clavos de Kirschner), ya que el dx es el de una fx abierta.

El tratamiento qx para la fractura que yo hubiera realizado es el que Padilla F recomienda: una fijación externa a las fracturas asociadas a daño de partes blandas.