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FOLIO: .

FONDO DEL LIBRO - FOMENTO DE LA LECTURA 2016 -INICIATIVAS DE FOMENTO LECTOR

Instrucciones Generales:

1-. Debes completar este formulario en forma correcta, clara y legible y entregarlo junto a los Antecedentes Obligatorios y/o Complementarios de Evaluacin,de acuerdo a lo sealado en las Bases de Concurso.2-. Debes numerar las pginas de acuerdo al volumen de tu proyecto. Recuerda que, de ser necesario, debers fotocopiar algunas hojas.3-. El Folio del Proyecto es de uso interno (una vez recibido tu proyecto, se asignar un nmero de folio a tu proyecto).

1- Resumen del Proyecto

En esta Seccin debes completar los datos de tu proyecto, a modo de resumen, segn se indica a continuacin:

1. Datos del Proyecto

Nombre del Proyecto:

Folio (uso interno):

Fecha de Postulacin:

2. Datos del Concurso

Fondo:

Lnea:

Modalidad:

Fecha de Cierre:

3. Responsable

Tipo de Persona: Persona Natural Persona Jurdica

Nombre:

Nacionalidad:

C.I:

.

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4. Actividades

Fecha inicio proyecto:

Fecha trmino proyecto:

Duracin Proyecto:

5. Presupuesto

Monto solicitado al CNCA:$

Monto Aportado por el postulante:$

Total del proyecto:$

% de Aportes sobre lo solicitado al CNCA:%

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2- CV Responsable y Equipo de Trabajo

Debes incorporar los antecedentes curriculares y portafolios de las personas, naturales y/o jurdicas, que tendrn una responsabilidad importante dentro delproyecto, incluyendo en primer lugar al postulante responsable, y luego al equipo de trabajo si lo hubiera.

1. Tipo de Persona:

Marca con una X el tipo de persona responsable del proyecto, segn corresponda.

Persona Natural

Persona Jurdica

2. Antecedentes Personales de Responsable

Completa los campos con la informacin de la persona responsable del proyecto. En caso de ser persona jurdica debes escribir los datos en la hojaIdentificacin de Persona Jurdica y adems completar los datos en la hoja de datos del representente legal, segn corresponda.

Nombres:

Apellido Paterno:

Apellido Materno:

Nacionalidad:

RUT:

Gnero:

Fecha de nac.:

Edad:

Profesin u Oficio:

3. Direccin

Pas:

Regin:

Comuna:

Direccin:

Cdigo Postal:

4. Antecedentes de Contacto del Responsable

Telfono: ( __ __ __ ) - __ __ - __ __ __ __ __ __ __

Telfono 2: ( __ __ __ ) - __ __ - __ __ __ __ __ __ __

Correo Electrnico:

Pagina web:

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Identificacin Persona Jurdica

En caso, que el responsable del proyecto corresponda a una Persona Jurdica, debes completar los campos con la informacin solicitada y ademscompletar los datos en la hoja de datos del representente legal.

Razn Social:

RUT/ROL:

Tipo de sociedad:

Fecha de Constitucin:

Pas:

Regin:

Comuna:

Direccin:

Cdigo Postal:

Telfono fijo o mvil: ( __ __ __ ) - __ __ - __ __ __ __ __ __ __

Telfono fijo o mvil 2: ( __ __ __ ) - __ __ - __ __ __ __ __ __ __

Correo Electrnico:

Pagina web:

pgina ___

Antecedentes Personales del Representante Legal

Nombres:

Apellido Paterno:

Apellido Materno:

Nacionalidad:

RUT:

Gnero:

Fecha de nac.:

Edad:

Profesin u Oficio:

Direccin del Representante Legal

Pas:

Regin:

Comuna:

Direccin:

Cdigo Postal:

Antecedentes de Contacto del Representante Legal

Telfono: ( __ __ __ ) - __ __ - __ __ __ __ __ __ __

Telfono 2: ( __ __ __ ) - __ __ - __ __ __ __ __ __ __

Correo Electrnico:

Pagina web:

pgina ___

Informacin del Equipo de Trabajo

Esta hoja puede ser copiada tantas veces como nmero de participantes existan en el proyecto. Debes procurar numerar correctamente las hojas.

1. Tipo de Persona:

Marca con una X el tipo de persona del equipo de trabajo, segn corresponda.Si el participante es una persona jurdica debes escribir los datos en la hoja Identificacin de Persona Jurdica y adems completar los datos en la hojasegn corresponda.

Persona Natural

Persona Jurdica

2. Antecedentes Personales

Nombres:

Apellido Paterno:

Apellido Materno:

Nacionalidad:

RUT:

Gnero:

Fecha de nac.:

Edad:

Profesin u Oficio:

3. Direccin

Pas:

Regin:

Comuna:

Direccin:

Cdigo Postal:

4. Antecedentes de Contacto

Telfono: ( __ __ __ ) - __ __ - __ __ __ __ __ __ __

Telfono 2: ( __ __ __ ) - __ __ - __ __ __ __ __ __ __

Correo Electrnico:

Pagina web:

pgina ___

Identificacin Persona Jurdica

Razn Social:

RUT/ROL:

Tipo de sociedad:

Fecha de Constitucin:

Pas:

Regin:

Comuna:

Direccin:

Cdigo Postal:

Telfono fijo o mvil: ( __ __ __ ) - __ __ - __ __ __ __ __ __ __

Telfono fijo o mvil 2: ( __ __ __ ) - __ __ - __ __ __ __ __ __ __

Correo Electrnico:

Pagina web:

pgina ___

Antecedentes Personales del Representante Legal

Nombres:

Apellido Paterno:

Apellido Materno:

Nacionalidad:

RUT:

Gnero:

Fecha de nac.:

Edad:

Profesin u Oficio:

Direccin del Representante Legal

Pas:

Regin:

Comuna:

Direccin:

Cdigo Postal:

Antecedentes de Contacto del Representante Legal

Telfono: ( __ __ __ ) - __ __ - __ __ __ __ __ __ __

Telfono 2: ( __ __ __ ) - __ __ - __ __ __ __ __ __ __

Correo Electrnico:

Pagina web:

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3. Presentacin

Escribe una pequea presentacin, de la persona o de la institucin, que describa en pocas palabras el perfil artstico o profesional, segn corresponda.

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Curriculum

Esta hoja puede ser copiada tantas veces como nmero de participantes existan en el proyecto. Debes procurar numerar correctamente las hojas.

4. Antecedentes de Formacin

Ingresa la informacin de cada estudio realizado, junto con el lugar donde se realiz y la fecha.En Ttulo/Grado ingresa el nombre del ttulo otorgado o el nombre del curso realizado si corresponde.En Tutor/Gua/Maestro ingresa el nombre de la institucin o persona que imparte el estudio.Si necesitas agregar ms Antecedentes de Formacin, copia la hoja cuantas veces sea necesario poniendo cuidado en la numeracin de las pginas.

Tipo de Estudio(Debes indicar para cada estudio realizado si ste es Formalo Informal). Formal Informal

Estado del Estudio(Indica si el estudio se encuentra en curso, est incompleto ocompleto. En caso que el estudio se encuentra en curso,debes indicarlo en primer lugar junto con la fecha de iniciodel mismo).

En curso Completo Incompleto

Estudio Realizado

Ttulo/Grado

PasRegin(No completar si reside en el Extranjero.).

Comuna/Ciudad

Fecha Inicio

Fecha Finalizacin

Fecha TitulacinUniversidad/Instituto/ Maestro/Tutor

Tipo de Estudio(Debes indicar para cada estudio realizado si ste es Formalo Informal). Formal Informal

Estado del Estudio(Indica si el estudio se encuentra en curso, est incompleto ocompleto. En caso que el estudio se encuentra en curso,debes indicarlo en primer lugar junto con la fecha de iniciodel mismo).

En curso Completo Incompleto

Estudio Realizado

Ttulo/Grado

PasRegin(No completar si reside en el Extranjero.).

Ciudad

Fecha Inicio

Fecha Finalizacin

Fecha TitulacinUniversidad/Instituto/ Maestro/Tutor

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5. Experiencia Laboral

Esta hoja puede ser copiada tantas veces como sea necesario. Debes procurar numerar correctamente las hojas.Ingresa informacin sobre tu experiencia laboral y dnde se desarroll. Si actualmente continas desempendote ah, escribe la palabra "A la fecha" en laFecha de Trmino. Si no continas en esa actividad de trabajo ingresa la fecha de trmino.En actividades desempeadas escribe una breve resea de las responsabilidades y tareas designadas en ese trabajo.

Actividad/Cargo/Rol

Institucin/Empresa

PasRegin(No completar si reside en el Extranjero.).

Comuna/Ciudad

Fecha Inicio

Fecha Finalizacin

Actividades desempeadas

Actividad/Cargo/Rol

Institucin/Empresa

PasRegin(No completar si reside en el Extranjero.).

Comuna/Ciudad

Fecha Inicio

Fecha Finalizacin

Actividades desempeadas

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6. Portafolio

En portafolio ingresa informacin de actividades relacionada con exposiciones, notas de prensa, carpetas de trabajos, catlogos, discos, y trabajosanteriores en general, que consideres relevantes para la evaluacin de la experiencia artstica, de gestin, o la que corresponda a la naturaleza de esteproyecto. Puedes adjuntar material fsico de respaldo del portafolio. Esta hoja puede ser copiada tantas veces como sea necesario. Debes procurar numerarcorrectamente las hojas.

Nombre

Descripcin de funciones desempeadas

Descripcin de la actividad/trabajo

Fecha Inicio

Rol Desempeado

Fecha Finalizacin

Nombre

Descripcin de funciones desempeadas

Descripcin de la actividad/trabajo

Fecha Inicio

Rol Desempeado

Fecha Finalizacin

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3- Territorio

En esta seccin debes completar los campos exigidos a continuacin. Esta informacin es la que usarn los evaluadores para conocer los detalles de tuproyecto. Sigue las instrucciones descritas en cada tem para desarrollar tu proyecto.

Regin de Responsable

Regin de Ejecucin

Regin Comuna

Notificaciones:Indica la va de notificacin del resultado de los distintas etapas concursales. Si opta por notificacin va correo electrnicodeber indicar dos direcciones: una propia y otra de algn integrante del equipo de trabajo o de un tercero designado para estosfines.

Correo Electrnico Carta Certificada

Correo Propio

Correo Integrante

Direccin

Regin y Comuna

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4- Formulacin

En esta seccin debes completar los campos exigidos a continuacin. Esta informacin es la que usarn los evaluadores para conocer los detalles de tuproyecto. Sigue las instrucciones descritas en cada tem para desarrollar tu proyecto.

1. Resumen Ejecutivo

Explica en breves palabras de qu se trata tu proyecto

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2. Fundamentacin

Seala la importancia del proyecto a desarrollar, indicando claramente la contribucin o aporte que sta representa para el sector.

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3. Objetivos

Explica brevemente el objetivo general planteado y a lo menos dos objetivos especficos.

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5- Planificacin de Actividades

Describe detalladamente todas las acciones que planeas realizar para alcanzar los objetivos del proyecto.A continuacin ingresa el nombre de cada una de las actividades a realizar, junto con el lugar y la fecha de duracin.Ordnelas desde la ms reciente a la ltima a ejecutar.Copia estas hojas tantas veces sea necesario de acuerdo al nmero de actividades que tiene tu proyecto.

Actividad N ______

Descripcin

Pas Fecha InicioRegin(No completar en caso deser en el extranjero).

FechaFinalizacin

Comuna/Ciudad

Actividad N ______

Descripcin

Pas Fecha InicioRegin(No completar en caso deser en el extranjero).

FechaFinalizacin

Comuna/Ciudad

Actividad N ______

Descripcin

Pas Fecha InicioRegin(No completar en caso deser en el extranjero).

FechaFinalizacin

Comuna/Ciudad

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6- Honorarios Equipo Trabajo

Puedes copiar esta hoja tantas veces como participantes del equipo de trabajo. Debes procurar numerar correctamente las hojas. Honorarios de laspersonas indicadas como parte del equipo de trabajo. Se excluye la asignacin de recursos para el responsable del proyecto, que debe ser sumada entrelos gastos operacionales, segn lo indica las bases de concurso, debes indicar nombre del participante, RUT y funcin a desarrollar en el proyecto: 1. Debes indicar el monto total mensual de honorarios junto con las horas de dedicacin al proyecto. 2. Solo debes ingresar el monto de honorarios en los meses que corresponda, si el monto de honorarios no aplica en uno o ms meses debes escribir cero(0). Al final de la hoja debes sumar el total anual en pesos y horas. 3. Recuerda escribir los montos en pesos chilenos.

Nombre del participante:

RUT

Funcin a desarrollar en el Proyecto

Honorarios Participante

Ao 1 Hrs Ao 2 Hrs Ao 3 Hrs

Ene

Feb

Mar

Abr

May

Jun

Jul

Ago

Sep

Oct

Nov

Dic

Total Anual

Total Monto

Total Horas

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7- Presupuesto

A continuacin debes detallar los gastos asociados al proyecto y que ests solicitando a los Fondos Cultura, de acuerdo a cada tem y categora de losgastos indicado a continuacin. Puedes copiar esta hoja tantas veces como sea necesario, procurando la correcta numeracin de las pginas.1. Debes indicar los montos totales mensuales y anuales de cada gasto segn corresponda.2. Debes ingresar los montos de gastos en los meses que corresponda, si el monto no aplica en uno o ms meses debes escribir cero (0). Al final de la hojadebes sumar el total anual en pesos.3. Recuerda escribir los montos en pesos chilenos.4. Puedes adjuntar respaldo de los gastos como documentos voluntarios.

1. Gastos de Operacin

Descripcin y montos mensuales de los gastos de operacin del proyecto, incluyendo los gastos de difusin y la asignacin del responsable del proyecto. Tesugerimos revisar el captulo de las bases de concurso referido a los gastos.Puedes copiar esta hoja tantas veces se requiera de acuerdo a los gastos del proyecto, poniendo cuidado en la correcta numeracin de las hojas.

Descripcin del Gasto

Ao 1 Ao 2 Ao 3

Ene

Feb

Mar

Abr

May

Jun

Jul

Ago

Sep

Oct

Nov

Dic

Total Anual

Total Gastos

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2. Gastos de Inversin

Ingresa aqu la descripcin de los gastos que corresponden a la compra de bienes o servicios que servirn para todo el proyecto, y que no se puedenasociar a una sola actividad en particular.Puedes copiar esta hoja tantas veces se requiera de acuerdo a los gastos del proyecto, poniendo cuidado en la correcta numeracin de las hojas.

Descripcin del Gasto

Ao 1 Ao 2 Ao 3

Ene

Feb

Mar

Abr

May

Jun

Jul

Ago

Sep

Oct

Nov

Dic

Total Anual

Total Gastos

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4. Aportes obligatorios

En esta seccin puedes individualizar los aportes en dinero no entregados por el CNCA, que son necesarios para la adecuada realizacin del proyecto.Recuerda que debes respaldar la entrega de estos aportes.Puedes copiar esta hoja tantas veces se requiera de acuerdo a los aportes del proyecto, poniendo cuidado en la correcta numeracin de las hojas.

Tipo de aporte Aporte valorado Aporte pecuniario

Descripcin del aporte

Valor$

Datos de quien realiza el Aporte

Nacionalidad Chilena Extranjera

Nombre

RUT o DNI

Telfono ( __ __ __ ) - __ __ - __ __ __ __ __ __ __

Email

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5. Aportes voluntarios

En esta seccin puedes individualizar los aportes en dinero no entregados por el CNCA, que son necesarios para la adecuada realizacin del proyecto.Recuerda que debes respaldar la entrega de estos aportes.Puedes copiar esta hoja tantas veces se requiera de acuerdo a los aportes del proyecto, poniendo cuidado en la correcta numeracin de las hojas.

Tipo de aporte Aporte valorado Aporte pecuniario

Descripcin del aporte

Valor$

Datos de quien realiza el Aporte

Nacionalidad Chilena Extranjera

Nombre

RUT o DNI

Telfono ( __ __ __ ) - __ __ - __ __ __ __ __ __ __

Email

pgina ___

Resumen de Presupuesto

Ingresa aqu los totales de cada tem de gasto, ingresos operativos y aportes del proyecto, junto con el clculo del porcentaje de stos sobre el costo totaldel proyecto y por ltimo, el monto total solicitado a CNCA.

1. Gastos del proyecto

Subtotal Honorarios$

Subtotal Operacin:$

Subtotal Inversin::$

Total Gastos:$

3. Cofinanciamiento

Aportes Obligatorios: Corresponde al % del total solicitado al CNCA

Aportes Voluntarios: Corresponde al % del total solicitado al CNCA

Resumen del Presupuesto para el proyecto

Monto solicitado a CNCA:$

Total del proyecto:$

Cofinanciamiento obligatorio:$

% Cofinanciamiento obligatorios:

Cofinanciamiento voluntarios:$

% de co-financiamiento de aportes voluntarios:

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8- Propiedad intelectual

Si tu proyecto comprende la utilizacin de derechos de autor de terceras personas, protegidos por la Ley N 17.336 de Propiedad Intelectual, debe marcar laopcin "SI" y adjuntar la autorizacin expresa del autor o de la entidad que administre los respectivos derechos que se van a utilizar en elproyecto, conforme previenen los artculos 20 y siguientes de la Ley N 17.336. Recuerda que de no adjuntarse las autorizacioens respectivas, el proyectopodr ser declarado inadmisible.

Tiene propiedad intelectual?: SI NO

Documentos de la propiedad intelectual:

Si tiene propiedad intelectual adjunte documentos que lo comprueben.

N Nombre del Documento Descripcin documento adjunto al proyecto

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

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9- Documentos Adjuntos

En esta seccin debes detallar los documentos obligatorios y voluntarios que ests adjuntando al proyecto, de acuerdo a lo exigido en las bases deconcurso, en alguno de los formatos sealados y con los contenidos que se requieren. Durante la etapa de admisibilidad se revisar que los contenidos delos documentos obligatorios que adjuntes correspondan a lo exigido en las bases. Tambin podrs adjuntar antecedentes complementarios que consideressean relevantes para evaluar tu proyecto, con detalles que aporten a la comprensin del mismo por parte de los evaluadores.

Documentos requeridos obligatorios

Seala aqu uno a uno los documentos obligatorios que ests adjuntado, de acuerdo a lo exigido en las bases del concurso al que ests postulando tuproyecto. Recuerda sealar el formato del documento que ests entregando y rotular debidamente los antecedentes con tus datos y los de tu proyecto.

N Nombre Descripcin Observacin

1 Espacio donde se realizarn las actividades Ver bases de concurso.

pgina ___

Documentos Condicionales

Si cumples con la condicin sealada, debes adjuntar obligatoriamente el documento indicado.

N Nombre Descripcin CondicionalidadCumple?

Si/NoObservacin

1 Carta de compromiso delcofinanciamiento

Ver bases deconcurso

Esta carta deber adjuntarse en loscasos en que el postulante hayacontemplado cofinanciamientovoluntario. Tanto para aportespropios como de terceros, deberacompaarse una carta firmada porquien compromete el aporte, dondese establezca el bien o servicioaportado con su valoracin y/o elmonto del aporte pecuniario, segnel tipo de cofinanciamiento que seest acreditando y el destino quese les dar a estos.

2 Propiedad Intelectual ver bases deconcurso

Si el proyecto comprende lautilizacin de derechos de autor deterceras personas, protegidos porla Ley N 17.336 de PropiedadIntelectual, los postulantes debernadjuntar una autorizacin simple yexpresa del autor o de la entidadque administra los respectivosderechos, conforme previenen losartculos 20 y siguientes de la LeyN 17.336.

3 Nmina de socios oaccionistas

Ver bases deconcurso

En el caso de que el postulante seauna persona jurdica con fines delucro, deber acompaar unanmina en que se individualice alos socios y accionistas, segncorresponda.

pgina ___

Documentos voluntarios

Seala aqu uno a uno los documentos y/o antecedentes complementarios voluntarios que ests adjuntado al proyecto y que consideres sean relevantespara evaluar tu proyecto, con detalles que aporten a la comprensin del mismo por parte de los evaluadores. Recuerda sealar el formato del documentoque ests entregando y rotular debidamente los antecedentes con tus datos y los de tu proyecto.

N Nombre del Documento Descripcin documento adjunto al proyecto

1

2

3

4

5

6

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8

9

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12

13

14

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Firma del Postulante Representante del ProyectoNombre del Postulante Representante del Proyecto

1.

2.

3.

4.

5.

6.

9- Declaracin Jurada

Declaro no estar afecto a ninguna de las cusales de inhabilidad, prevenidas y sancionadas en el ttulo "De las Inhabilidades", numeraltercero, captulo II de las bases del concurso.

Entiendo que mi postulacin no proceder si se omiten antecedentes definidos como obligatorios por las bases del concurso.

Declaro hacerme totalmente responsable por la veracidad del mis declaraciones, que a toda informacin entregada es verdadera y queexplica conforme a la normativa vigente, particularmente con las bases de postulacin para este concurso, las que he ledo, entendido yaceptado.

Exonero de cualquier tipo de responsabilidad al Consejo Nacional de Cultura y las Artes(CNCA) por informacin falsa, defectuosa oerrnea que, dolosa o culpablemente, le haya suministrado.

Declaro haber ledo y aceptado los trminos y condiciones de uso publicados en el portal, en consonancia con lo establecido por la Ley N19.628 sobre proteccin de la vida privada y sus posteriores modificaciones.

Declaro que mi postulacin ha sido realizada de forma manual y se han anexado el total de pginas en este documento..