GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

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INTRODUCCIÓN

El empleo de una sonda hueca para eva-cuar venenos data de principios del siglo

XIX. Se le concede el crédito de la creacióndel lavado gástrico para el tratamiento deintoxicaciones a Kussmal en 1869.

El lavado gástrico se encuentra dentro de lastécnicas de vaciamiento gástrico, que es efec-tiva para prevenir la absorción de tóxicos.

La enfermera es quien realiza el lavado gás-trico; por lo tanto, debe tener claridad en cuan-to a las indicaciones, las contraindicaciones yla atención integral de enfermería que deberecibir el paciente; esta guía ha sido elabora-da para ofrecer pautas que permitan su reali-zación en forma eficaz y eficiente, con el máxi-mo de seguridad y el mínimo de incomodidadpara el paciente.

DEFINICIÓN

El procedimiento se usa para limpiar el estó-mago de sangre, venenos, tóxicos u otrassustancias; un tubo es insertado en el estó-mago, y a través de éste se irrigan fluidos queposteriormente se extraen para remover elmaterial que pueda estar contenido dentro delórgano.

INDICACIONES

• Eliminación de sustancias tóxicas. No sedebe usar en forma rutinaria, tal como seexplica en la guía

• Agentes Tóxicos y Corrosivos; se puedeoptar por esta técnica cuando el pacienteha tomado una dosis tóxica de una sus-tancia y el procedimiento puede llevarse acabo dentro de la hora siguiente a laingesta.

• Irrigación en pacientes con hemorragiagastrointestinal superior que tienen úlce-ras con coágulos para ayudar a evacuarlos.

• Instilación de sustancias quelantes ocatárticos.

CONTRAINDICACIONES

• Vía respiratoria no protegida: el pacientesin reflejo nauseoso, obnubilado o coma-toso requiere intubación endotraqueal pre-via al lavado gástrico para prevenir aspira-ción.

• Posible ingestión de sustancias alcalinaspotentes.

• Estrechez esofágica conocida.• Ingestión de caústicos por el riesgo de

perforación del esófago.

CAPÍTULO III

Lavado gástrico

Lucy Carolina López Alba, Enf.

Clínica de Urgencias M. y T. Gutt

Fundación Santa Fe de Bogotá.

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CAPÍTULO III: LAVADO GÁSTRICO

• Ingestión de hidrocarburos por el riesgo deaspiración y neumonitis química.

• Pacientes que han ingerido cuerpos extra-ños grandes, afilados o paquetes dealcaloides.

• Paciente con riesgo de hemorragia o per-foración gástrica a raíz de enfermedadesu operaciones recientes.

• La inserción de una sonda por vía nasalestá contraindicada en lactantes, puestoque respiran de forma obligatoria por lanariz; se utiliza la vía orogástrica. Tambiénse encuentra contraindicada, en presenciade traumatismo craneal, lesión maxilofacialo fractura de la fosa anterior del cráneo,puesto que existe el riesgo de penetracióninadvertida al encéfalo a través de la placacribiforme o del hueso etmoides; en estospacientes se recomienda la vía orogástrica.

SISTEMAS DE LAVADO

En la Tabla 1 se presentan los sistemas delavado gástrico, sus ventajas y desventajas.

EQUIPO

1. Bata.2. Guantes limpios.3. Gafas protectoras.4. Una sonda de gran calibre con orificios

localizados en el extremo distal, la cualexhibe probabilidad de recuperar conéxito partículas de material tóxico. Lassondas disponibles son:

• Sonda de Levin: es un tubo de luz únicaen PVC, cuyos calibres son 8, 10, 12, 14,16, 18 Gauth.

• Sonda gástrica de Salem o Ventron Levin:es una sonda con doble luz con dos aber-turas; una para succión y otra que parapermitir el flujo de aire. Los calibres son10, 12, 14, 16 y 18 French.

• Sonda del equipo de lavado gástricoCode Blue Easi–Lav®: para adultos decalibre 18 a 40 Fr y para uso pediátricode 18 a 28 Fr. Las sondas de calibremayor a 36 Fr se colocan por la boca.

5. Lubricante hidrosoluble.6. Equipo de aspiración faríngea.7. Protector oral (para la inserción de una

sonda orogástrica).8. Jeringa de 50 mL con punta de catéter.9. Solución salina normal o agua corriente

tibia (37º C).10. Estetoscopio.11. Toallas de papel.12. Esparadrapo.13. Cubeta de recolección de líquido

(“riñonera”).14. Sistema de tubos de lavado: disponibles

comercialmente Code Blue Easi-LavR opueden construirse con un conector enY, tubos de extensión para aspiración ybolsas para enema, o un sistema de la-vado con jeringa punta de cateter.

GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

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SISTEMA PASIVO

También se denomina sistema de gravedad cerra-do. Emplea un conector en—“Y” unido a una bolsapara fluido, a una bolsa de drenaje y a la sondagástrica. La bolsa para fluido se coloca suspendidapor encima del nivel del paciente, se pinza la ramade la conexión a la bolsa de drenaje y, por efectode la gravedad, la solución pasa a la cavidadgástrica; a continuación se pinza la rama de la bol-sa de fluido y se abre la rama de drenaje para per-mitir la salida del contenido del estómago, igual-mente por gravedad. Tanto el conector en “Y” comoel tubo ofrecen cierta resistencia al paso de líquido;cabe realizar aspiración intermitente de la sondapara incrementar el vaciamiento gástrico. Este sis-tema de lavado es ineficiente para la remoción desustancias y puede ocurrir rápida distensión gástricasi no se controla el ingreso de líquido; es deficienteen desintegrar tabletas, porque no produce agita-ción del contenido gástrico y sin agitación el por-centaje de absorción permanece alto y el tiempode lavado para que el líquido salga claro se prolon-ga 8 a 10 veces.

SISTEMA MIXTO

Es un sistema cerrado de doble je-ringa. Combina lo mejor del sistemaactivo y pasivo. Se considera un sis-tema activo que con una jeringa pro-duce agitación mecánica dentro delestómago, lava el interior extrayen-do material de los pliegues estoma-cales, desprende fragmentos y losevacúa en una forma rápida. Ademáses un sistema cerrado que no requie-re desconexión en el tubo gástrico;es rápido, limpio y necesita 1 o 2 ope-radores para el procedimiento. Laprincipal desventaja puede ser elcosto del equipo y la disponibilidaden el mercado. Comercialmente seconoce como Code Blue Easi–LavR .

SISTEMA ACTIVO

Sistema de una sola jeringa.Es el método más eficaz yeficiente para remover dese-chos del estómago. Empleauna jeringa bomba para in-troducir el fluido dentro delestómago, se agita el conte-nido y luego se realiza lasucción.Este es un sistemaabierto que requiere conec-tar y desconectar la jeringade bombeo, lo cual represen-ta un riesgo de exposición alíquidos corporales para eloperador.

TABLA 1. SISTEMAS DE LAVADO GÁSTRICO

ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

La atención de enfermería del paciente enquien se realiza un lavado gástrico se divideen tres etapas: antes del procedimiento y lainserción de la sonda gástrica, durante el la-vado gástrico y las actividades posteriores alprocedimiento.

ANTES DEL LAVADO GÁSTRICO

• Si el paciente colabora, explicar el proce-dimiento, proporcionando la informaciónnecesaria para que actúe según se le indi-que con el fin de obtener el mejor resulta-do en el menor tiempo posible y por lo tan-to con la menor molestia para él.

• Valoración clínica del paciente para verifi-car la permeabilidad de la vía aérea, venti-lación, circulación y estado neurológico.

• Lavado de manos.• Colocación de la bata, las gafas protecto-

ras y los guantes limpios.• Disposición de un sistema de aspiración de

secreciones.• Remoción de las prótesis dentales.• Colocación del paciente en una posición

adecuada: sentado para la inserción de lasonda en pacientes que están conscien-tes; si el paciente se encuentra obnubiladoo en coma se coloca en decúbito lateralizquierdo. Para realizar el lavado se colo-ca el paciente en decúbito lateral izquierdo

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CAPÍTULO III: LAVADO GÁSTRICO

en Trendelenburg (cabeza hacia abajo en-tre 10º a 15º); esta posición disminuye elpaso del contenido gástrico hacia el duo-deno durante el lavado y disminuye el ries-go de aspiración pulmonar del contenidogástrico si se producen arcadas o vómito.

PROCEDIMIENTO PARA LA INSERCIÓNDE LA SONDA GÁSTRICA

1. En el adulto se mide la distancia entre lapunta de la nariz y el lóbulo de la oreja másla distancia desde el lóbulo de la oreja alextremo de apéndice xifoides, y se marcaesta distancia en la sonda. En el niño semide la distancia desde el lóbulo de la ore-ja hasta el punto intermedio entre el apéndi-ce xifoides y el ombligo. La medición de lalongitud de la sonda evita que algún seg-mento excedente del tubo se enrolle den-tro del estómago; una sonda de longitudexcesiva puede producir distensión, trau-matismo de la mucosa y perforación delestómago; por el contrario, una sonda delongitud corta puede dar por resultado ellavado del esófago con un riesgo mayor deemesis y aspiración.

2. Examen de la nariz para seleccionar la fosanasal permeable.

3. Lubricación de la punta de la sonda.4. Colocación de la cabeza del paciente en

posición neutra.5. Inserción de la sonda a través del orificio

nasal en un ángulo de 60 a 90o respecto alplano de la cara.

6. Una vez que la sonda esté en la orofaringe,el paciente debe flexionar la cabeza haciaadelante y deglutir varias veces. El tubo esavanzado, mientras el paciente deglute,hasta el punto demarcado previamente enla sonda.

7. La introducción de la sonda ha de ser sua-ve y continua aprovechando los movimien-tos de deglución del paciente. No se ade-

lanta nada intentando una introducción muyrápida, pues lo único que se consigue eslesionar las zonas por donde discurre lasonda.

8. Si el paciente presenta tos, estridor, ciano-sis o no puede hablar se debe sospecharque la sonda está en la tráquea; en estecaso se debe retirar la sonda, tranquilizarel paciente e intentar el procedimiento nue-vamente.

9. Se verifica la colocación de la sonda aspi-rando el contenido gástrico o inyectando20 a 30 mL de aire con una jeringa mien-tras se ausculta el burbujeo de aire sobreel epigastrio.

10. Se asegura la sonda al dorso de la narizcon esparadrapo y el extremo distal conuna pinza nodriza y esparadrapo a la batadel paciente. Esto último para que, en casode tracción accidental de la sonda, se evi-ten desplazamientos o traumatismos.

PROCEDIMIENTO PARA LA INSERCIÓNDE LA SONDA OROGÁSTRICA

1. Se mide la distancia entre los labios y elángulo de la mandíbula más la distanciadesde la mandíbula al apéndice xifoides,y se marca la sonda en este punto.

2. Se coloca el protector oral.3. Se pasa la sonda con suavidad por la boca,

dirigiéndola hacia abajo y hacia atrás endirección a la faringe.

4. Se continúa con el sexto paso de inserciónde la sonda nasogástrica.

LAVADO GÁSTRICO

• El lavado gástrico se inicia una vez se hayacomprobado la correcta ubicación de lasonda en el estómago.

• El lavado puede efectuarse con agua co-rriente o con solución isotónica tibia (37ºC)

GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

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para evitar la hipotermia del paciente, au-mentar la solubilidad de las sustancias in-geridas y retrasar el vaciamiento gástrico.

• Se instilan entre 150 y 300 mL en adultos yentre 10 a 15 mL/Kg o 50 a 100 mL en losniños; se deja en el estómago durante unosminutos y a continuación se aspira o se dejadrenar. Volúmenes mayores incrementanel riesgo de que el contenido gástrico sedesplace hacia el duodeno y las cantida-des menores no son prácticas debido al es-pacio muerto del tubo (aproximadamente50 mL en el caso de una sonda calibre 36Fr). La cantidad de líquido que se recupe-ra debe ser similar a la que se introdujo.

• La agitación manual del estómago, antesde extraer el líquido administrado, puedeincrementar la recuperación de materialtóxico; para ello se realiza compresión sua-ve de la pared abdominal sobre el epigas-trio.

• El volumen total óptimo de solución de la-vado no se puede establecer; una reco-mendación frecuente es de 1-2 litros adi-cionales después de que el líquido recu-perado sea claro.

• Hay que disponer de un equipo de aspira-ción si el paciente presenta vómito duran-te la técnica.

• Una vez terminado el lavado, puede estarindicada la administración de un medica-mento quelante o catártico, como carbónactivado o sulfato de magnesio, a travésde la sonda gástrica. Cuando ésta ya nose necesita, se extrae cerrada para evitarel “escurrimiento” del contenido gástricohacia la vía respiratoria.

• Dado el creciente empleo de dosis repeti-das de carbón activado, la sonda gástricase deja después de concluir el lavado. Sinembargo, como esta gran sonda es irritan-te y puede predisponer a reflejo faríngeo,babeo o aspiración, deberá retirarse. El pa-ciente alerta debe tomar las dosis subse-cuentes por vía oral. El paciente obnubilado

puede recibir dosis adicionales por mediode una sonda nasogástrica estándar.

DESPUÉS DEL PROCEDIMIENTO

• El paciente debe quedar cómodo y con elmáximo bienestar posible.

• Se debe explicar al paciente y la familia laposibilidad de vómito, mareo, molestias odolor.

• Se registra en la historia clínica, la técnicaejecutada, el tipo de solución utilizada, elbalance de entrada y salida de líquido, lascaracterísticas del drenaje, la respuesta delpaciente y los problemas presentados du-rante el procedimiento.

COMPLICACIONES

Relacionadas con la colocación de la sonda:

• Lesión de los cornetes nasales, de la mu-cosa nasal que produce epistaxis, lesionesde faringe, esófago o estómago al realizarla introducción de la sonda por la vía nasalo durante el avance de la sonda.

• El paciente puede presentar laringoespas-mo.

Durante el lavado:

• Alteración en la función cardiorrespiratoria:taquicardia y taquipnea, así como disminu-ción de la saturación de oxígeno. El excesi-vo estímulo vagal, ocasionado por el refle-jo nauseoso, puede originar bradiarritmias.

• Alteración hidroelectrolítica por la gran can-tidad de líquido que se emplea durante elprocedimiento; este problema se puede en-contrar más en los niños.

• Hipotermia como complicación durante ellavado gástrico con líquidos fríos o comoagravante de la condición del paciente porsu patología.

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CAPÍTULO III: LAVADO GÁSTRICO

• Aspiración del contenido gástrico o líquidode lavado a los pulmones: en pacientes quepresentan disminución del nivel de cons-ciencia y disminución del reflejo nauseoso,por lo cual se recomienda protección de lavía aérea, la colocación de la sonda orogás-trica, la instilación de 150 – 300 mL en adul-tos y de 10-15 mL/kg o 50-100 mL en losniños y la posición adecuada del paciente.La aspiración puede producir neumonía;esta complicación no es fatal, pero lleva auna alta morbilidad e incremento en loscostos del manejo asistencial.

• Sobredistensión: ocurre cuando se admi-nistra un exceso de líquido dentro del es-tómago; esto puede facilitar el vómito y porende aumentar el riesgo de aspiración.Asimismo, se produce un efecto hidráulicode empujar el contenido gástrico a travésdel píloro hacia el duodeno haciendo invá-lido el lavado gástrico y la remoción dematerial tóxico.

• Sangrado: puede ocurrir como resultado deuna succión agresiva durante el procedi-miento.

• Lavado pulmonar: es una complicación in-usual y ocurre cuando la sonda queda malcolocada o se desplaza de su posición.

• Perforación: puede ser del esófago o delestómago; es la más rara de las complica-ciones.

LECTURAS RECOMENDADAS

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