“Lactante de 6 meses

con dificultad

respiratoria”

SANTIAGO MENCÍA LUIS SANCHO

CASO CLÍNICO

♂ 6 meses; 8 kg

Urgencias de Atención Primaria: cuadro catarral de 48 horas

de evolución con dificultad respiratoria en aumento las últimas

24 horas.

Rechazo de tomas y decaimiento.

Fiebre máxima 38,5ºC.

CASO CLÍNICO

Decaído.

Conciencia: algo adormilado.

Buena coloración de piel y mucosas.

Taquipnea y tiraje a todos los niveles. Sibilancias audibles sin

fonendoscopio

Buena perfusión periférica. Relleno capilar normal. No

gradiente térmico.

1. Laringotraqueítis

2. Bronquiolitis

3. Sepsis

4. Miocarditis

5. Podría ser cualquiera de ellas

¿Que sospecha

diagnóstica tenemos? Pregunta nº 1

¿ANTE QUÉ TEP NOS ENCONTRAMOS?

Pregunta nº 2

1.

2.

3.

4.

5.

ALTERADO NORMAL

NORMAL

NORMAL

NORMAL

ALTERADO

NORMAL

NORMAL NORMAL

ALTERADO

ALTERADO ALTERADO

ALTERADO

ALTERADO ALTERADO

Respiración Taquipnea

Retracción costal

Sibilancias

Alterado

Apariencia

Decaido

Algo

adormilado

Circulación Normal

Alterado

EVALUACIÓN INICIAL

1. Disfunción SNC

2. Dificultad respiratoria

3. Fallo respiratorio

4. Shock compensado

5. Fallo multiorgánico

¿Como clasificarías

este paciente? Pregunta nº 3

Valoración inicial Apariencia Respiración Circulación ESTADO

N N N Estable

A N N Disfunción SNC

N A N Dificultad respiratoria

A A N Fallo respiratorio

N N A Shock compensado

A N A Shock descompensado

A A A Fallo multiorgánico

30 segundos !!

1. Oxígeno, gafas y mascarillas faciales pediátricas

2. Lo anterior + mascarillas faciales pediátricas con reservorio + aspiración de secreciones + material de intubación pediátrica

3. Lo anterior + Acceso venoso periférico pediátrico

4. Lo anterior + Monitor FC, FR, Sat O2, TA

5. Lo anterior + Agujas intraóseas

¿Que tenemos en

nuestro centro? Pregunta nº 4

1. Avisar al Servicio de Emergencias y vigilar al paciente

2. Avisar al Servicio de Emergencias urgentemente

3. Monitorización y oxígeno

4. Monitorización, oxígeno y acceso venoso periférico

5. 2 y 4 son correctas

¿Que deberías hacer

ahora? Pregunta nº 5

1. Vehículo de los padres disponible inmediatamente

2. Ambulancia convencional sin médico

3. Ambulancia medicalizada

4. UVI móvil para traslado a un hospital con UCIP

5. 3 y 4 son correctas

¿Que tipo de transporte

necesita este paciente? Pregunta nº 6

ABCDE A PERMEABILIDAD DE LA VÍA AÉREA

A

Intervenciones • Aspiración de secreciones

Valoración

• Comprobar permeabilidad

de la vía aérea

EVALUACIÓN PRIMARIA

ABCDE B

B RESPIRACIÓN

Intervenciones • Administrar O2 (mascarilla-reservorio)

Valoración • Ver, oir y sentir • Frecuencia respiratoria • Auscultación Pulmonar • Sat O2

EVALUACIÓN PRIMARIA

ABCDE C

C CIRCULACIÓN

Intervenciones • Canalizar vía venosa periférica

Valoración • Frecuencia cardiaca • Pulso • Temperatura de la piel • Tiempo relleno capilar • Tensión arterial • Monitor ECG

EVALUACIÓN PRIMARIA

ABCDE

D

D NEUROLÓGICO

Intervenciones • Ninguna

Valoración • Nivel de conciencia

- Glasgow - AVPU (alerta, voz, dolor, inconsciente)

• Pupilas • Actividad motora

- Simétrica? - Convulsiones? - Descerabración, decorticación, flacidez?

EVALUACIÓN PRIMARIA

ABCDE E E

EXPOSICIÓN

Intervenciones • Ninguna

Valoración • Inspección del paciente

completamente desnudo

EVALUACIÓN PRIMARIA

EVALUACIÓN PRIMARIA

MONITORIZACIÓN:

FC: 162 lpm,

FR: 62 rpm,

Sat Tc O2: 86 %,

TA: 80/40 mm Hg

Tª 37,8ºC

A B

C D

E

REEVALUACIÓN CONTINUA

EVALUACIÓN SECUNDARIA

Historia clínica orientada (SAMPLE): - Signos y síntomas: revisar y completar los ya referidos

- Alergias: No

- Medicamentos: Ninguno

- Patología previa: P. Neonatal normal. Vacunas en regla. No

antecedente de broncoespasmo ni de prematuridad. No

cardiopatía ni patología pulmonar.

- Líquidos y última comida: Ha rechazado las últimas tomas

- Eventos que motivaron la enfermedad: ambiente catarral

familiar

EVALUACIÓN SECUNDARIA

Exploración física detallada y dirigida:

Decaído. Algo adormilado.

Mucosas algo secas. Turgor cutáneo algo disminuido. No

pliegue.

Discreta palidez de piel y mucosas.

Taquipnea 62 rpm. Taquicardia 162 lpm.

Tiraje a todos los niveles. Aleteo nasal.

AP: hipoventilación bilateral. Sibilancias teleespiratorias.

Espiración alargada. Estertores inspiratorios y espiratorios.

Buena perfusión periférica. Relleno capilar normal. No

gradiente térmico.

ESCALA DE WOOD-DOWNES-FERRES

1. Crisis leve

2. Crisis moderada

3. Dudo entre crisis moderada y grave

4. Crisis grave

5. Esta escala no es aplicable a este caso

¿Que gravedad asignas a este paciente en

base a la escala de Wood-Downes-Ferres ?

Pregunta nº 7

ESCALA DE WOOD-DOWNES-FERRES

Total: 11

puntos

EVALUACIÓN TERCIARIA

Pruebas complementarias

Tratamientos

1. Rx. Tórax

2. Hemograma

3. Gasometría:

4. Detección Antígeno VRS

5. 1 y 3 son correctas

¿Que pruebas complementarias

realizarías si pudieras?

Pregunta nº 8

EVALUACIÓN TERCIARIA

Pruebas complementarias (en este caso):

Podrían estar indicadas:

• Gasometría si existe posibilidad (por patología grave)

• Rx. Tórax si existe posibilidad (por patología grave)

No indicadas:

• Hemograma: solo si sospecha infección bacteriana

• Detección Antígeno VRS: no rutinario

1. Posición semi-incorporada. Dieta absoluta

2. Lavados nasales + aspiraciones delicadas

3. Sueroterapia intravenosa

4. Prueba con salbutamol o adrenalina con suero salino hipertónico

5. Todas las anteriores

¿Que tratamiento pautarías?

Pregunta nº 9

1. Aerosoles con suero fisiológico y fisioterapia respiratoria

2. Bromuro de Ipratropio o antagonistas de leucotrienos

3. Corticoides

4. Antibióticos

5. Ninguno de las anteriores

¿Que otros tratamientos

considerarías?

Pregunta nº 10

EVALUACIÓN TERCIARIA

Tratamientos:

Posición semincorporado

Lavados nasales y aspiración secreciones

Vigilar empeoramiento

Alimentación:

Dieta absoluta. Valorar SNG

Goteo a necesidades basales + déficit (FR > 60 rpm, no ingesta

en al menos 2-3 tomas y signos de deshidratación)

02 para Sat >92% (gafas nasales, mascarilla o

mascarilla con reservorio)

EVALUACIÓN TERCIARIA

Tratamientos:

Salbutamol: (0,03 ml/kg ; mínimo 0,25 ml) nebulizados según respuesta

con Suero Salino 3%: 2-4 ml cada 4 – 6 – 8 h (según estado clínico) con O2

a 8 lpm

Adrenalina: Alternativa preferentemente en < 6 meses de vida: (1,5 ml,

dosis fija) nebulizados según respuesta con Suero Salino 3%: 2-4 ml cada

4 – 6 – 8 h (según estado clínico) con O2 a 8 lpm

Suero Salino 3 %. 2 formas de prepararlo:

- Suero salino 1 Molar diluido al medio: ClNa 1M 2 ml + Agua 2 ml

- Cl Na 20 % 1 ml + Agua 5 ml. Del total de 6 ml tomar 4 ml para el aerosol

A B

C

D

E

EVALUACIÓN PRIMARIA EVALUACIÓN INICIAL

EVALUACIÓN SECUNDARIA

REEVALUACIÓN CONTINUA

Historia clínica orientada (SAMPLE)

Exploración física detallada y dirigida

EVALUACIÓN TERCIARIA

Pruebas complementarias

Tratamientos