Terapia Familiar en PsicosisUn proceso de reconfirmacin

JUAN LUIS LINARES

La terapia familiar naci inspirada por el trabajo con psicticos y sus familias. La psicosis fue la musa de la terapia familiar.

En los 60 y los 70, los pioneros hicieron contribuciones de gran importancia:

. Lyman Wynne . Haley. Lidz . Watzlawick . Bowen . Selvini. Boszormenyi Nagi . Others

Entre estas contribuciones, la ms importante fue la Teora del Doble Vnculo, de Bateson y el Equipo de Palo Alto. Recordemos rpidamente sus ingredientes:

Mensaje A.Mensaje B, que niega a A, emitido a un nivel lgico diferente.Imposibilidad de abandonar el campo o de metacomunicar.Relacin de dependencia.Continuidad secuencial. Una vez establecido, un solo elemento basta.

Desafortunadamente, a pesar de tan prometedores inicios, la terapia familiar, con algunas notables excepciones, ha abandonado el campo de las psicosis. Y ello por varias razones:Trauma debido a la crtica de las asociaciones de familiares de enfermos mentales en USA, en los aos 60-70.Ofensivas de la industria farmacutica y de la ideologa biologicista.Autocomplacencia narcisstica de los propios sistmicos.

Dos conceptos histricos sobresalen por su importancia respecto a la psicosis, uno de origen comunicacionalista y el otro estructural:

Desconfirmacin (Watzlawick): Negacin relacional de la existencia de alguien. No suficientemente bien descrita y, a veces, confundida con descalificacin

Triangulacin Perversa (Haley): el hijo se sacrifica como enfermo para salvar la relacin de pareja de los padres.

A ellos puede aadirse la propuesta de Selvini sobre el impasse de pareja y la traicin o embrollo del hijo.

Con base en estas ideas, proponemos el concepto de triangulacin desconfirmadora como elemento clave de una teora relacional de las psicosis.

La desconfirmacin, mediante la negacin en trminos relacionales de la existencia de alguien, destruye su identidad y provoca el desarrollo de la psicosis.

La triangulacin, entendida como la implicacin del sujeto en un juego relacional disfuncional de otras dos personas (generalmente los padres), es el vehculo preferente (aunque no necesariamente el nico) de la desconfirmacin.

La psicosis implica dos niveles fundamentales de disfuncin:El primer nivel (negativo) deriva del impacto de la desconfirmacin sobre la identidad, provocando su desintegracin (no existo, no soy nadie). De aqu surgen los sntomas negativos (v.g., inhibicin, bloqueo emocional).El segundo nivel (positivo) deriva de la reconstruccin de una identidad alternativa (No puedo no existir; por tanto, soy alguien nico, especial). De aqu surgen los sntomas positivos (v.g., delirios: Soy Napoleon)

La psicosis puede ser entendida como una enfermedad identitaria. Pero, qu es la identidad?

INDIVIDUOSISTEMAIdentidadOrganizacionNarrativaMitologa

Narrativa: es la base de la actividad psicolgica; el proceso de atribuir significado a las relaciones.Identidad: es la parte de la narrativa elegida por el sujeto como definitoria de s mismo; la que no cambia y sobre la que no se negocia ni se admiten transacciones.La narrativa y la identidad individuales se generan en estrecha relacin con los sistemas de pertenencia (especialmente la familia), en los que resultan muy importantes la organizacin y la mitologa.Organizacin: equivale a la identidad del sistema; la evolucin de su estructura a lo largo del ciclo vital.Mitologa: espacio, dentro del sistema, en el que convergen las narrativas individuales.

En el paciente psictico la identidad se hipertrofia y la narrativa no identitaria se reduce a un mnimo.

Identidad: Delirante Narrativa no identitaria: EscasaOrganizacin:TriangulacinMitologa:Desconfirmante

Esta es una explicacin de las dificultades que encuentran los abordajes individuales a las psicosis:La identidad hipertrfica no permite que se trabaje con ella.La escasa narrativa no identitaria no deja espacio a la intervencin.

En cambio, un abordaje familiar cuenta con la organizacin y la mitologa como espacios adecuados para la intervencin. Cambiando la organizacin y la mitologa familiares, se hace posible ampliar la narrativa no identitaria y, en ltima instancia, modificar la identidad.

La caracterstica principal de la organizacin familiar en la psicosis es la triangulacin.

Por su composicin, se pueden observar varias triangulaciones:Pareja parental bloqueada.Agravios comparativos entre hermanos: el hermano prestigioso.Figuras pseudoparentales en la familia extensa.

Rasgos estructurales de la Triangulacin Desconfirmadora:Cohesin: ambigua; coexisten patrones desligados y aglutinados.Adaptabilidad: contradictoria; superposicin de rigidez (dificultad en adaptarse a nuevas fases del ciclo vital, especialmente a la adolescencia de los hijos) y caos.Jerarqua: incongruente; distribucin del poder segn las coaliciones existentes.

La principal caracterstica de la mitologa familiar en la psicosis es la desconfirmacin. Los mitos desconfirmantes respecto al paciente pueden evolucionar en el tiempo. La Mitologa comprende:Elementos cognitivos: valores y creencias.Elementos afectivos: clima emocional.Elementos pragmticos: rituales.

Ejemplos de valores y creencias desconfirmantes:El buenecito insignificante.El raro desastrosoEl enfermo imprevisibleEl tiranuelo oportunista.

Existen otros valores y creencias desconfirmantes, procedentes del suprasistema, pero fcilmente adoptados por la familia. V.g.: Se trata de una enfermedad fsica y gentica, en la cual el cerebro funciona mal, como el pncreas de un diabtico.

El clima emocional desconfirmante:

Altos niveles de conflictividad por razones relativamente banales.

Indiferencia frente a situaciones que deberan generar ms intensidad.

Expresin frecuente de emociones hostiles.

Altos grados de criticismo.

Los rituales desconfirmantes se pueden desarrollar de acuerdo con el desligamiento (en cuyo caso sern rituales excluyentes) o de acuerdo con el aglutinamiento (y entonces sern constrictivos). Algunos ejemplos:

Los domingos, mientras se almuerza con la familia del hermano prestigioso, se acepta cpn naturalidad que el paciente permanezca encerrado en su habitacin fumando...

Los padres no salen juntos y se quedan en casa controlando los movimientos del paciente.

Antes que nada, la terapia familiar de la psicosis es un proceso de reconfirmacin (intervencin sobre la mitologa).

A la vez, considerando que la triangulacin es el ms frecuente vehculo de la desconfirmacin, resulta til implementar un proceso de destriangulacin (intervencin sobre la organizacin).

Intervencin sobre la organizacin IPara ayudar a desmantelar una triangulacin desconfirmadora, el terapeuta o el equipo teraputico deben crear una triangulacin reconfirmadora.Formarn parte de ella los terapeutas, el paciente y los miembros relacionalmente relevantes del sistema, generalmente los padres, pero tambin hermanos prestigiosos y miembros significativos de la familia extensa.La base de la triangulacin reconfirmadora ser la alianza entre terapeutas y paciente, que deber ser negociada con y autorizada por los miembros relevantes del sistema.

PacientePadreMadre

PadresHermano prestigioso

Familia extensaPadres

Equipo teraputicoMiembros relevantesPacientePadreMadreHermanosFamilia extensa

Intervencin sobre la organizacin IIDesarrollo de mltiples (mientras ms, mejor) y fluidas relaciones didicas.Consolidacin de subsistemas: principalmente la pareja parental y el grupo de hermanos.Redefinicin de la familia extensa: bsicamente transformacin de los roles pseudoparentales.

Si estas intervenciones tienen xito, se producen cambios importantes en la organizacin, no slo en trminos de destriangulacin, sino tambin:

Intervencin sobre la organizacin IIIMejora de la adaptabilidad: disminuyen el caos y la rigidez y el sistema se hace ms flexible.Mejora la cohesin: la pareja parental se vuelve ms unida, al igual que los hermanos, mientras que se establece una sana distancia entre padres e hijos.Redefinicin de la jerarqua, que se vuelve ms clara y funcional.

Intervencin sobre la mitologa I

Deconstruccin de los mitos desconfirmadores sociales y yatrgenos (la psicosis como un trastorno exclusivamente biolgico y gentico): redefinicin en trminos de complejidad, incertidumbre y multicausalidad.Este proceso se ve muy facilitado por la inclusin de la medicacin en el espacio psicoteraputico como un recurso ms.

Intervencin sobre la mitologa IILos valores y las creencias desconfirmadores deben ser sustitudos por otros reconfirmadores. Por ejemplo:El paciente es alguien importante, a quien vale la pena conocer y tratar.Su conducta imprevisible no es necesariamente consecuencia de la psicosis, sino ms bien de su espritu libre, rebelda y creatividad.No es un fro explotador, sino una persona que se siente herida y que se ha acostumbrado a a una vida lo ms fcil y con el menor esfuerzo posible.

Intervencin sobre la mitologa III

El clima emocional debe ser transformado en menos conflictivo, hostil y crtico. En este sentido, las tcnicas psico-educativas asociadas al modelo de las emociones expresadas pueden ser tiles, siempre que se las contextualice adecuadamente como parte de una estrategia psicoteraputica.

Intervencin sobre la mitologa IVLos rituales desconfirmadores (excluyentes y constrictivos) deben ser sustitudos por otros que sean reconfirmadores: integradores y permisivos. Por ejemplo:Rituales que permitan prestar atencin al paciente, como contar con l en fiestas y celebraciones.Rituales que vehiculicen la expresin de afecto (v.g., beso de buenas noches).Rituales que consoliden una nueva organizacin relacional (v.g., actividades adecuadas para la pareja parental, diferentes de otras correspondientes a los hermanos.Rituales que combatan los beneficios secundarios (v.g., redistribucin de tareas domsticas).

Intervencin sobre la narrativa individual

Sesiones individuales, alternando con las familiares.

La estrategia fundamental ser la misma: destriangulacin (ayudar al paciente a no dejarse triangular) y reconfirmacin (ayudarlo a creer en s mismo).