La Sp De Verdad Va En Serio. Presentacion

VI Jornadas de Calidaden Atención Primaria de Castilla y León

Junio 09

Y eso de la Seguridad del Paciente

¿de verdad va en serio?

Seguridad del Paciente

¿de verdad va en serio?


Junio 09

25 SIGLOS

¿De verdad va en serio?


Pues parece que si, que va muy en serio. El informe que se considera como punto de partida de todo esto de la SP es “To err is human” del IOM de Estados Unidos, donde evidenciaba que la mortalidad de los efectos adversos producidos por la asistencia era similar a la del cáncer de mama o a la de los accidentes de tráfico. Así que va muy, pero que muy en serio. ¿Pero realmente los asistenciales somos tan irresponsables como para ir dañando a la población de forma indiscriminada y –según parece- masiva? ¿Acaso no es cierto que si en algo estamos todos de acuerdo es en el “primun non nocere”? Contad esto realmente tenemos un problema, porque es cierto que: Los asistenciales no somos unos irresponsables Todos estamos de acuerdo en no hacer daño, pero… El informe se basa en datos ciertos y correctamente interpretados Vamos pues a dar un repaso a ver si podemos aclarar conceptos.


Junio 09

La OMS entiende la Seguridad del Pacientecomo la reducción del riesgo de daño innecesarioasociado con la atención sanitaria hasta un mínimo aceptable.

¿De qué hablamos? ¿De qué trata la SP?


Incidentes

Near miss(casi incidente) Incidentes sin daño

(incidentes)

Incidentes con daño(efectos adversos)

De los daños, o del riesgo de padecerlos, que sufren los pacientes y que son provocados por el propio sistema de atención y no por la enfermedad. Algunos conceptos según la taxonomía que la OMS ha publicado en 2009: - La OMS entiende la Seguridad del Paciente como la reducción del riesgo de daño innecesario asociado con la atención sanitaria hasta un mínimo aceptable. El daño asociado a la atención sanitaria es el que se deriva o asocia con los planes o medidas adoptadas durante la prestación de la asistencia sanitaria y no a la enfermedad o lesión subyacente. Queda pues claro que en Seguridad del Paciente nos referimos al daño producido por asistencia como tal, al que no sufriría el paciente si no se hubiera puesto en contacto con el sistema sanitario (aunque evidentemente sufriría los provocados por su enfermedad sin tratar) - Un incidente es un suceso o circunstancia que puede tener como resultado o tuvo como resultado un daño innecesario para un paciente. Los incidentes pueden ser prevenibles, cuando la comunidad los considera como evitables en las circunstancias en que dieron, o no prevenibles. Es frecuente hablar de evitables, cuando se pueden prever y evitar, y de inevitables. Dentro de los incidentes se distinguen: los near miss (de difícil traducción, “casi se pierde”) es un incidente que no llegó al paciente; los incidentes sin daño que son los que llegan al paciente pero no llegan a traducirse en daño; y los incidentes con daño en los que un paciente resulta dañado, entendiendo por daño cualquier deterioro de la estructura o función del cuerpo y / o cualquier efecto nocivo resultante de ello, incluye enfermedad, lesión, sufrimiento, discapacidad y muerte. A los incidentes con daño les llamamos también efectos adversos.


Junio 09 ¿Y de cuánto hablamos?


En este caso la mejor respuesta la da el estudio APEAS, de declaración de prevalencia de sucesos adversos en primaria, cuyo resumen se adjunta en la tabla (el APEAS, como el ENEAS que luego mencionaremos, entienden como incidente el incidente sin daño de la OMS y como efecto adverso el incidente con daño de la OMS) Vemos que la proporción de visitas en las que apareció un incidente con daño (efecto adverso) es muy baja, de un 11.18 por cada mil visitas, y de ellos un 5,9% fue grave (más de 2 días de hospitalización). Así que no parece que tengamos mayor problema, pero ¿cuántos días nos cuesta en primaria hacer 1000 visitas?. Vamos a ponernos optimistas, si hacemos 30 visitas por día habremos hecho mil en 33 días laborables, algo mas de mes y medio. O sea que cada mes ocurrirán 6.6 incidentes con daño, y cada dos meses uno de ellos será grave. La cosa es pues muy seria. Un dato más a efectos de cultura de seguridad: el ENEAS, efectos adversos provocados por la asistencia hospitalaria, encontró una tasa de 9.3 efectos adversos por cada 100 ingresos, de los que un 16% eran graves y un 35.4% moderados. ¿Y porqué estamos nosotros aquí? porque según el APEAS eran evitables el 70.2% (hasta un 80.2 % en los más graves) Es pues, aunque hagamos al estudio todas las matizaciones que se nos ocurran respecto a estos porcentajes, un asunto muy serio. Vamos a ver que significa eso con el ejemplo del SACyL


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Y en el SACYL eso qué significa…(Datos de 2008, aproximados)

250.000altas hospital

30.250.000visitas primaria 23.250

3.720

graves

19.953

16%9.3%


visitas primaria 23.250 incidentes con daño

338.195incidentes con daño

19.953

5.9%11.18%


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Además, ellos no han sido



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¿Cómo hemos de enfocar?¿con qué principios debemosentrar en la SP? (I)


La información generada en este campo ha de ser utilizada

solo con el fin de mejorar la Seguridad del Paciente

y no debe ser utilizada con carácter punitivo.


Junio 09

Los incidentes se provocan en el sistema

por un encadenamiento de fallos del sistema.

Por lo tanto el estudio de los incidentes

ha de enfocarse a detectar los fallos del sistema

¿Cómo hemos de enfocar?¿con qué principios debemosentrar en la SP? (II)


ha de enfocarse a detectar los fallos del sistema


Junio 09

¿Cómo hemos de enfocar?¿con qué principios debemosentrar en la SP? (III)

Para un desarrollo significativo de la SP


Para un desarrollo significativo de la SP

es imprescindible el liderazgo de la gerencia


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¿Cómo hemos de enfocar?¿con qué principios debemosentrar en la SP? (IV)

Es importante la notificación de los incidentes



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Los incidentes, con o sin daño, son muy frecuentes en Primaria. La mayoría de ellos son evitables. Sabemos como hacerlo. Hagámoslo.

A modo de resumende esta parte:


"Lo peor no es cometer un error, sino tratar de justificarlo, en vez de aprovecharlo como aviso providencial de nuestra ligereza o ignorancia".

Santiago Ramón y Cajal (1852-1934) Premio Nobel de Fisiología y Medicina, 1906


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I y II Jornada de SP en PrimariaRecomendaciones para la higiene de las manosValidación cuestionario AHRQConsejos a los pacientesNorma seguridad AENOR


Norma seguridad AENORTalleres de formaciónBlogPublicaciones y comunicaciones a congresosFuturo manual de Seguridad del Paciente….


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Y GRACIAS POR SU ATENCIÓN!!!


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