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Una previa: sobre cultura,salud y enfermedadAunque aquí no pretendo más que presentar unas reflexionesgenerales sobre el tema, no puedo empezar este artículo, pu-blicado en una revista del campo médico, sin precisar ni quesea mínimamente el punto de vista desde el que voy a anali-zarlo, es decir, desde el modelo sociocultural de análisis, pro-pio de la antropología. Desde este punto de vista se analiza larealidad social y sus principales problemas en un marco dereferencia intercultural, comparativo. El principal bagaje me-todológico desde el que se realizan estos análisis es la etno-grafía; es decir, el tipo de estudio cualitativo, intensivo, enprofundidad, de cualquier fenómeno, lo que supone estudiarla realidad en sus términos “naturales”, tal como ocurre (noexperimentalmente) y “desde dentro”, aproximándose lo másposible al punto de vista de sus protagonistas. Pero el empe-ño comparativo de la antropología exige que esta realidad et-nográfica, de tipo microsocial, se contemple en el contextode los distintos ámbitos cada vez más macrosociales en losque está incluida y que, en consecuencia, las realidades loca-les sean contextualizadas dentro del mundo global, para com-prender mejor tanto aquéllas como éste. Esta forma de enten-der la antropología es coherente con los paradigmas teóricosde tipo holístico-relacional, que parecen los más adecuadospara captar la complejidad de la vida, y que consideran queun fenómeno no se agota en sí mismo, sino que lo importantees detectar las relaciones sistemáticas que lo configuran in-ternamente o en relación con su contexto de existencia. Para-digmas que, por lo menos desde los albores de la física cuán-tica, han demostrado su mayor capacidad explicativa en los

distintos campos científicos en relación con el modelo positi-vista que, a pesar de todo (y quizá no sólo por razones exclu-sivamente científicas), todavía goza de una posición hegemó-nica en muchas Academiasa.

Pero la precisión más necesaria es la que se refiere a nodar por obvios, aunque sean sabidos, los conceptos básicosque se manejarán en el artículo. Así, aunque estoy plena-mente de acuerdo en que sociedad y cultura se refieren a dis-tintos ámbitos de una misma realidad y están intrínsecamen-te imbricadas la una con la otra, me parece útil distinguir en-tre sociedad, como sistema relacional de interacción entrecolectividades e individuos, y cultura, referido a los conteni-dos y orientaciones de valores, ideas y otros elementos sim-bólicamente significativos de una sociedadb. Pero las verda-deras dificultades empiezan cuando abordamos la definiciónprevia de salud y enfermedad. Si en una primera mirada po-demos estar de acuerdo en que enfermedad se refiere a lapresencia de algún proceso patológico, funcional y/u orgáni-co, y salud, no sólo a la ausencia de enfermedad sino tam-bién a un estado general de bienestar, los problemas surgencuando intentamos profundizar un poco más.

En efecto, en las lenguas latinas se acostumbra a distinguirentre dos aspectos de la enfermedad (enfermo/paciente, ma-lalt/pacient, malade/souffrant, etc.), palabras que pueden darcuenta de las vertientes objetivas y subjetivas de la misma. Eninglés, en cambio, pueden afinar un poco más cuando distin-

La salud de los inmigrantes y la de la sociedad. Una visión desde la antropología

Oriol RomaníUniversitat Rovira i Virgili. Tarragona. Grup IGIA. Barcelona.

Actualización en inmigración

Palabras clave: Antropología. Inmigración. Globaliza-ción. Procesos de salud/enfermedad/atención.

aEl lector interesado en estos temas puede ver una visión general de lasdistintas ciencias en un libro de alta divulgación de García Barreno (2000);la construcción de la problemática de la complejidad en las Ciencias Socia-les (pero en relación con las demás ciencias), en la sugerente compilaciónde Ibáñez (1990), y un resumen de estas cuestiones (aunque no tan drásticocomo el de este texto), en el capítulo metodológico (6) de Romaní (1999).

bPara consultar algunos de estos conceptos básicos véase Barfield(2000), pero para el tratamiento serio de un concepto tan trivializado actual-mente como el de cultura véase Kuper (2001).

guen entre disease, illnessy sickness: en el primer caso nosreferiríamos al aspecto biológico, objetivo, de la enfermedad;en el segundo, al psicológico y subjetivo, y en el tercero, a sudimensión social. Así la imprecisión y la ambivalencia pare-cen presidir el campo semántico del que hablamos, aunque sicontemplamos la cuestión desde un punto de vista empírico,estoy de acuerdo con Comelles en que la cosa se complica to-davía más “... cuando podemos observar que hay enfermos sinenfermedad, pacientes que no están enfermos, enfermos queno son pacientes, o gentes pletóricas de salud que ocultan sín-dromes que van a matarlos. Y aún podemos ver, y el caso delos seropositivos frente al virus del sida lo prueba, cómo elhecho de ser portadores normales les convierte en agentes pe-ligrosos, cuando su salud puede ser la misma que la de loscentenares de miles de portadores del virus de la hepatitis”.

A pesar de todos los problemas de definición, lo cierto es quela mayoría de pueblos y culturas tienen conceptos para referirsea lo que nosotros denominamos enfermedad, identifican los pro-blemas que nosotros situamos en este ámbito (aunque no sólolos circunscriban, con mucha razón, a sus variables biológicas)y han elaborado sistemas para gestionarlos de algún modo. Encambio, la salud es un concepto propio de las sociedades occi-dentales,ligada a la planificación y la especialización que, segúnMax Weber, serían características de la modernidad surgidas delpensamiento racional. Utilizar este concepto para el análisistranscultural sería etnocéntrico y, por tanto, poco útil.

Quizá lo que nos pueda permitir comprender más cosas eneste campo es analizar los procesos de salud-enfermedad-aten-ción de manera global, como procesos en los que se articulande forma específica elementos biológicos, psicológicos y so-cioculturales, y en los que se dan un conjunto de prácticas y deideologías asistenciales distintas según sociedades y momentoshistóricos. Esto, junto con la consideración de la enfermedadcomo un caso particular de desgracia o infortunio, y la denuestro sistema biomédico como un sistema médico más entrelos diversos existentes, nos permitirá el análisis transculturalcoherente que nos exige el tema de la salud y las migracionesc.

Inmigrantes y salud: ¿de quéhablamos? Globalización,explotación y crisis del Estadodel Bienestar

Cuando nos planteamos las relaciones entre inmigración ysalud como un problema que se debe analizar, lo hacemosimpelidos por situaciones que exigen respuestas inmediatas

en los distintos ámbitos de la intervención sanitaria. Españaha sido lugar de migraciones internas (incluyendo tanto anuestros vecinos franceses como a los gitanos, nuestros prin-cipales “exóticos internos”) durante largos siglos, hasta lle-gar al siglo XVIII . A partir de este momento, hasta finales delos años sesenta del siglo XX, España fue fundamentalmenteun país de emigración a Latinoamérica y Europa, pero muycerrado a poblaciones foráneas. De todos modos, hace yavarios años que turistas y viajeros van y vienen entre Españay otros países; además contamos entre nosotros con jubila-dos nórdicos y jeques árabes, entre otros. Y aunque en estosúltimos años el incremento de los primeros grupos citados esnotable, lo cierto es que el problema se ha planteado con to-da su crudeza cuando otro grupo, el de los inmigrantes ex-traeuropeos que acuden a nuestro país en busca de trabajo yuna vida mejor, ha empezado a tener una presencia notabled.

Esta cuestión sería ya un dato que se podría discutir. Nopara extenderse, sino para señalar que, estadísticamente, lapoblación inmigrante en España oscila alrededor del 2,5%de la población generale, cifra que se puede considerar pe-queña en relación con países del entorno inmediato, peroque representa un significativo incremento respecto a lo quehabía sido habitual hasta la última década del siglo que aca-bamos de dejar. En cambio, esta presencia ocupa un lugar enel discurso mediático, político y cultural que parece no guar-dar proporción con los números; es la presencia marcada porla alarma social del peligro que viene de fuera, por el estig-ma de la pobreza, por el miedo a lo desconocido asociadocon la inseguridad, etc.

Ciertamente, en la calle, en algunos barrios y en algunasconsultas hemos notado el incremento de este tipo de pobla-ción inmigrante. Seguramente lo hemos notado de maneraselectiva, mucho más en barrios populares y/o centros histó-ricos de las ciudades, más en consultas públicas que en pri-vadas, ya que estamos ante un problema de selección de de-terminadas poblaciones. En efecto, después de la gran crisisenergética de mediados de los años setenta se inició una re-ordenación del mundo que ha llevado a lo que conocemoscomo globalización, que se caracteriza, entre otros aspectos,por el auge intensivo de las nuevas tecnologías y el papelclave de la información, la gran libertad de circulación delos capitales, la independencia de las multinacionales res-pecto a cualquier otro poder, la debilitación del Estado delBienestar y, por tanto, de los controles politicosociales sobrelos procesos económicos, una cierta atenuación de la pobre-za, pero un gran incremento de las desigualdades de todo ti-

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cQuien quiera ampliar esta perspectiva puede ver diversas introduccio-nes a ella hechas desde el mundo anglosajón (Sargent y Johnson, 1996; Go-od, 1993), francés (Augé y Herzlich, 1984; Laplantine, 1986), latinoameri-cano (Menéndez, 1990) o español (Comelles y Martínez, 1993; Perdigueroy Comelles, 2000).

dDe hecho, la salud de los inmigrantes no se contempla en el Mapa Sa-nitari del Departament de Sanitat i Seguretat Social de la Generalitat deCatalunyahasta el Plan de 1993-1995, y en este momento es una de lasprincipales preocupaciones de las autoridades sanitarias catalanas.

eVéanse, por ejemplo, los datos generales que ofrece el ObservatoriPermanent de la Immigració de l’Ajuntament de Barcelona(SIS, 2000).

po, tanto dentro como entre los distintos países, el surgi-miento de muchos conflictos bélicos locales, y grandes mo-vimientos de población (refugiados y migrantes)f. Es en estecontexto de condiciones socioeconómicas, políticas y lega-les generales que los migrantes acaban convertidos en pro-letariado inmigrante.

Proletarios y migrantes, no sólo lo uno o lo otro, sino lasdos cosas, con todos los problemas sociales y culturalesque esto implica. Además, en una sociedad en la que losnuevos tipos de proletarios (jóvenes, mujeres, migrantes,etc.) ya no entran en las condiciones de protección de losEstados del bienestar, y no porque desaparezca el Estado,sino porque se debilitan sus prestaciones (sociales, sanita-rias, etc.), y en cambio aumentan la presencia y los gastosde otras agencias del mismo, como la policía, las cárceles ylos medios de comunicación socialg. Este tipo de sociedades más difícil de gestionar que aquella en la que existe elpapel mediador del Estado del Bienestar, ya que las “ma-yorías integradas” gozan de unas condiciones de existenciamucho mejores (por lo menos en apariencia) que las “mi-norías excluidas”; así, en estos últimos 25 años los propiosEstados democráticos de estas sociedades “duales” hancreado una serie de leyes de excepción para controlar elconflicto social que, quiérase o no, estas situaciones provo-can. Como se trata de estados democráticos, lo han tenidoque hacer a través de un discurso legitimador, que justifi-que este tipo de leyes, como mínimo sospechosas desde elpunto de vista democrático. Y los temas principales de estediscurso han sido, en todo Occidente, el terrorismo, la dro-ga y la inmigración.

Así pues, ha habido una forma de construir el “problemasocial del inmigrante”, caracterizado por un conjunto de pro-cesos que se retroalimentan: una oferta de los peores puestos(aquellos que no aceptan los autóctonos) en el mercado detrabajo; unos controles y barreras legales que, en muchos ca-sos y particularmente en España desde la última reforma dela Ley de Extranjería, aumentan su marginación y no sóloles impelen a trabajar sino también a vivir en unas condicio-nes deplorables (vivienda, higiene, educación, etc.), y undiscurso que los presenta como dignos de toda sospecha ylos relaciona con la inseguridadh.

En definitiva, la inmigración pone de relieve las intrínse-cas relaciones entre exclusión social, las desigualdades y la(falta de) salud.Las situaciones de exclusión social, es deciraquellas en las que sus protagonistas tienen grandes dificul-tades de acceso a los recursos básicos de una sociedad yademás no gozan de los derechos reconocidos a los otrosmiembros de la misma, llevan a situaciones de desigualdad(frente a los recursos, frente a la ley). Desigualdad que seproduce en una sociedad en la que existe un marco de ex-pectativas (de acceso a riqueza, protección social, etc.) quehace más sangrante la frustración de no conseguirlas. Así, alas condiciones sociales que se han mencionado, como laexplotación laboral sin control real, la vivienda insalubre,las dificultades de mantener una alimentación y una higienecorrectas, los problemas para adquirir, acrecentar y/o ade-cuar los niveles de educación o para mantener unas relacio-nes sociales que funcionen como redes de apoyo, como seríael caso de la familia, habrá que añadir las tensiones deriva-das de la frustración de los proyectos no conseguidos, delcontraste entre la vida cotidiana de unos y otros (“excluidos-integrados”), de la estigmatización producto de las “identi-dades infamantes” con que se les etiqueta y de sus proble-mas con la ley que, en el caso de los inmigrantes, sobre todosin papeles, crean una inseguridad vital permanentei. Es biensabido que este conjunto de dificultades de la vida cotidianaes el caldo de cultivo de las distintas afecciones que encon-traremos después en las consultas.

Sabemos que en nuestra sociedad, para poder desarrollar-se, la salud requiere de una cierta responsabilidad de los in-dividuos y de los grupos domésticos. En condiciones de ex-clusión, y más cuando éstas se dan en el contexto de culturasdistintas de la propia de origen y existen, por tanto, más difi-cultades de comprensión, no podemos pedir esta actitud deresponsabilización, por lo menos en los términos que crea-mos adecuados. Porque el autocuidado y la responsabilidadcasi siempre existen, pero puede ocurrir que respondan a unalógica que, en primer lugar, nosotros no entendemos o nosomos capaces de captar y, en segundo lugar, que objetiva-mente no sea la más adecuada a la nueva situación del inmi-grante. O sea que, o trabajamos para que existan los mayo-res grados de cohesión social posible (cosa que incluiría lascondiciones para una mejor inserción social del tipo de in-migrantes a los que nos estamos refiriendo) o, confundiendocausas y efectos (como, por desgracia, ocurre a menudo)acabaremos culpando a las víctimas de sus enfermedades,dejando intocado el terreno para que éstas continúen repro-duciéndosej.

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fSe puede ampliar este asunto con los tres volúmenes de Castells (1997),la sintética aproximación de Vidal Villa (1996) o los datos analizados enAguirre et al (2000).

gNo puedo extenderme ahora en este tema, pero aquí no me refiero sóloa los organismos públicos, sino también a la imbricación negocios-Estadoque, por ejemplo en España, ya está muy consolidada por lo que se refiere alos medios de comunicación social, pero que parece que avanza también enlo referente a la seguridad.

hConstrucción social que, dicho sea de paso, también facilita etiquetarcon estereotipos estigmatizadores a todos los demás inmigrantes que, estan-do en una mejor situación socioeconómica, pueden competir por los recur-sos en otros espacios sociales que no son los del peonaje.

iSobre los problemas de integración de los inmigrantes véase MartínezVeiga (1997) y Kaplan (1998).

jSobre este tema véanse los distintos estudios de Montiel y Porras(1997).

Itinerarios migratorios e itinerarios de salud

La perspectiva de la antropología de la medicina que, comohemos señalado antes, analiza de manera dinámica los pro-blemas de salud/enfermedad como procesos con diversos ti-pos de articulaciones entre los distintos ámbitos de la reali-dad, se ha empezado a aplicar a los procesos migratorios, loque permite una cierta capacidad explicativa, al detectar unalógica que permite relacionar dichos procesos con las mani-festaciones de morbimortalidad que presentan estas pobla-cionesk.

La emigración no siempre es una decisión que se toma demanera totalmente forzada por las circunstancias. En mu-chos casos, sobre todo por lo que sabemos de los países sub-saharianos, se trata de estrategias familiares destinadas aconsolidar y/o a acrecentar el poder local de determinadasfamilias o, simplemente, de decisiones individuales en lasque sus protagonistas quieren ampliar horizontes o mejorarlas condiciones de vida. Pero incluso en estos casos, y no di-gamos en aquellos en que los constreñimientos son másfuertes, la emigración supone un desarraigo, un cambio con-tinuo de contextos socioculturales entre los que uno debemoverse y conseguir sus objetivos, que exigen una perma-nente capacidad de adaptación.

La incidencia en la salud de aquellos itinerarios migrato-rios, largos, lentos y costosos, parece relativamente fácil dever si pensamos en todo lo que significa, por ejemplo, salirde una pequeña aldea del sur de Dakar, recorrer (de la mane-ra que sea) los miles de kilómetros que la separan de Ma-rruecos, conseguir allí una patera para atravesar el estrecho,realizar la travesía y, una vez en España, empezar una nuevavida en un lugar completamente nuevo y de forma clandesti-na, con lo que supone de estigmatización y demás condicio-nes a las que se ha hecho referencia anteriormente. Pero nohace falta que acudamos a estas situaciones extremas: la per-sona de Ecuador, por ejemplo, que decide emigrar a España,y lo hace con el billete de avión de turista (sólo ida), necesi-ta acumular capital para la compra de este billete en unascondiciones económicas muy difíciles para el conjunto de lafamilia, que pueden suponer todavía más privaciones de lashabituales durante un tiempo y, al llegar aquí, a pesar de lamayor proximidad cultural que el subsahariano, se encontra-rá también con un mundo nuevo y distinto, al que se tendráque adaptar. Así, tanto en un caso como en el otro, esta lle-gada no supondrá el final, sino la continuación del itinerariomigratorio, pues estas personas deberán adquirir los conoci-mientos que les permitan moverse en el país, acudir a losdistintos tipos de recursos (de las redes de parentesco, amis-

tad o paisanaje, de las instituciones públicas o privadas,ONG, etc.) y, en definitiva, lograr las capacidades que lepermitan vivir con dignidad.

Los cambios en los ritmos cotidianos de trabajo, la ali-mentación, las relaciones sociales de todo tipo, incluidas lassexuales, las propias percepciones de las cosas, etc. se suce-derán de manera distinta según las condiciones en que se ha-ya desarrollado todo este itinerario; esto, en definitiva, con-dicionará de manera sustancial la gestión de la propia vidaen esta nueva etapa. Hay diferentes elementos que orienta-rán en una u otra dirección los procesos de “integración” deestas poblaciones y, dentro de ellos, sus posibilidades de lle-var una vida más o menos saludable: contar con las redes deparientes, amigos y paisanos, tanto en el punto de marchacomo, principalmente, en el de llegada, contar, también, conla posible asistencia de especialistas tradicionales de su cul-tura, como los marabúsen algunas poblaciones musulmanasnegras; tener un tipo u otro de experiencias previas en el usode los dispositivos de la medicina científica (“occidental”),que permitan resituar su uso al llegar al lugar de destino, ocontar con dispositivos de inserción social, entre los cualesocupan un lugar fundamental los de la asistencia sociosani-taria.

Por último, cabe insistir en la importancia de la parte delitinerario en salud que ocurre ya dentro de nuestras fronte-ras. Un médico del SAPSl, refiriéndose a unas jóvenes queacudían al centro, comentaba: “¿Qué ocurre con estas chicasque, cuando desembarcaron de las pateras, a pesar de todoslos problemas del viaje, pues venían de las profundidades deÁfrica, se mostraban pletóricas de salud y ahora, en cambio,un año después, están hechas un verdadero desastre? ¿Quéles ha hecho nuestra sociedad, o qué no hemos hecho, paraque esto ocurra?”. El caso se referirá, seguramente, a situa-ciones minoritarias, pero suficientemente significativas de lodecisivas que son las condiciones de recepción de los inmi-grantes para su salud y para la de quienes les rodean.

Principales problemas de saludde las poblaciones inmigrantes

En efecto, a partir de diversos estudios e informesm podemosconstatar que en los últimos años han aumentado algunasafecciones importadas que se podrían considerar “exóti-cas”, como la malaria o el tracoma, pero también que hayserios indicios de recidiva de otras, ligadas a condiciones devida, y que parecían superadas, como la tuberculosis, o que

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kA este respecto véase Esteban (1997), Canals (1999), Kaplan y Carras-co (1999).

lServei d’Atenció Psico Social de la Cruz Roja de Barcelona, una “casa-refugio” para usuarios de drogas marginales, que opera en horario nocturnoen pleno corazón del Raval (o Barrio Chino) de la ciudad.

mRector et al (1994), Vulpiani et al (2000), Farmer (2000), IMS (2001)y Carrasco et al (2002).

se creían más contenidas de lo que parecen estar, como el si-da (en Europa, a principios del siglo XXI ). Teniendo en cuen-ta este contexto, se enumerarán, por un lado, algunos de losprincipales problemas de salud y enfermedades que afectan adistintos colectivos inmigrantes, y por otro, otros derivadosde su situación, tanto de inmigración como de marginación.

1. Salud materno-infantil (embarazos adolescentes, evolu-ción patrones de natalidad); incremento relativo de su pre-sencia en los casos de tuberculosis y sida; incremento de ca-sos de paludismo; probables situaciones de riesgo de enfer-medades infecciosas (hepatitis virales, enfermedades detransmisión sexual [ETS]), relacionadas con la prostitucióny otras prácticas; fragilidad de la salud bucodental o de lasalud laboral; algunos consumos de drogas que presentanproblemas (tabaquismo e inhalantes en adolescentes [princi-palmente magrebíes], usuarios de drogas inyectables muydeteriorados físicamente, sobre todo de Europa del este,etc.), y problemas de salud mental, que por su especificidadse tratarán posteriormente.

2. Problemas de comunicación y de distancia cultural(desde las distintas concepciones de la salud hasta los len-guajes específicos); también en los procesos diagnósticos(desde la interpretación diferencial de los síntomas, hasta lasresistencias a hacerse determinadas pruebas); en el control yseguimiento de los tratamientos (desde el coste de los medi-camentos hasta el incumplimiento de las visitas). Todo elloagravado por distintos aspectos de funcionamiento del siste-ma sanitario, como la descoordinación entre profesionales,las derivaciones y los circuitos poco lógicos desde la ópticade los pacientes y, en general, los que tienen que ver con laburocratización del propio sistema.

En ambos casos nos hemos referido a algunos problemasque se pueden relacionar con aspectos culturales de las pobla-ciones a las que nos estamos refiriendo; mientras que otros losdeberemos relacionar con los ámbitos de marginación y exclu-sión social, por los que discurren muchas veces sus itinerariosmigratorios, lo que acaba incidiendo negativamente en los pro-cesos de salud-enfermedad-atención de estas poblaciones.

El caso de la salud mental

Éste es un campo especialmente sensible en el que aparecenlas contradicciones que pone de relieve la inmigración, peroque forman parte del propio sistema médico, con indepen-dencia de la presencia más o menos masiva de este fenóme-no, tal como veremos en el próximo apartado.

Después de la crisis de la institución manicomial y de lamayor o menor influencia de las corrientes antipsiquiátricas delos años setenta, la década de los noventa ha visto triunfar unavez más el biologismo “más rampante” en la manera de abor-dar e intentar solucionar (paliar) los problemas de salud men-

tal. El contexto de la globalización esbozado antes y, dentro deél, el gran desarrollo de las industrias quimicofarmacéuticas,ayudarían a comprender la hegemonía de unos modelos expli-cativos que permiten evitar los condicionantes sociopolíticosde los problemas de salud mental y que como línea prioritariade actuación señalan la medicalización de la población afecta-da. Los síntomas, que no serían más que las expresiones psico-somáticas del sufrimiento, quedan negados por la aplicaciónsistemática de la farmacología. Por otro lado, una farmacolo-gía, la de las últimas generaciones, cada vez más sofisticada ypotente, y al parecer muy útil como “muleta” para que muchaspersonas puedan vivir con cierta normalidad su vida cotidiana.

Atxoteguin plantea que la migración provoca distintos ti-pos de duelo, en relación con la familia y los amigos, el gru-po étnico, la situación social, la lengua, la cultura, la tierra yla seguridad, y los riesgos físicos. Todo ello se relaciona conuna serie de enfermedades respiratorias, digestivas y derma-tológicas, así como con la aparición de conductas psicopáti-cas por parte de los varones y de cuadros depresivos y soma-tizaciones por la de las mujeres, principalmente jóvenes enambos casos. Sea como fuere, las afecciones que presentanmuchos de los inmigrantes son de tipo psicosomático, y apa-recen en consultas realizadas por dolores corporales generali-zados, cefaleas o lumbalgias, síntomas directamente relacio-nables con situaciones de ansiedad, frustración o depresión.

González y Comelles plantean, entre otras cosas, el lugarde los síndromes delimitados culturalmente en los conflictosrelacionados con la salud mental. Esta consideración puedeser muy útil, ya que si algunas manifestaciones mórbidaspueden atacarse fácilmente con los medicamentos adecua-dos, no así las situaciones y los estados de fondo en los queemergen. El caso del “mal de ojo”, presente todavía en algu-nas zonas de España, o del “susto”, característico de diver-sas regiones de Latinoamérica, ilustrarían esta afirmación.Pero hay que tener en cuenta, para no volver a “exotizar” larealidad y poder intervenir en ella de manera más eficaz, quepuede ser muy útil considerar también como síndromes deli-mitados culturalmente algunas enfermedades “de la civiliza-ción”, como la anorexia o la menopausia.

Más allá de la inmigración:biomedicina, culturaprofesional y culturas de lapoblación

Todos estos problemas de salud relacionados con la inmigraciónhan vuelto a actualizar una limitación permanente tanto del sis-

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nEn Perdiguero y Comelles (1995) (p. 83-100). Sobre este aspecto véa-se también la perspectiva de Tizón (1993), aplicada sobre las migracionesinteriores, pero útil para las actuales.

tema de salud español, con una medicina pública muy identifi-cada tradicionalmente con los pobres y los trabajadores, comode la biomedicina en general, con el principal modelo que lasustenta que, siguiendo a Menéndez (1990a), identificaremoscomo el Modelo Médico Hegemónico. Éste consistiría en “...elconjunto de prácticas, saberes y teorías generadas por el desarro-llo de lo que se conoce como medicina científica, que desde fi-nes del siglo XVIII ha logrado dejar como subalternos al conjuntode prácticas, saberes e ideologías que dominaban en los conjun-tos sociales, hasta lograr identificarse como la única forma deatender la enfermedad, legitimada tanto por criterios científicoscomo por el Estado” (p. 83). Algunos de sus rasgos estructuralesserían el biologismo, una concepción evolucionista/positivista,ahistoricidad, asocialidad e individualismo, orientación curativa(no preventiva), eficacia pragmática y práctica terapéutica basa-da en la eliminación del síntoma, enfermedad como desviación,relación médico-paciente asimétrica y concepción de este últimocomo ignorante, inducción al consumo de dispositivos y tecno-logías médicas, principalmente medicamentos, entre otros; po-dríamos señalar como funciones básicas del mismo, además delas más manifiestas de cura y reparación, las de control, normati-vización y legitimación, medicalización de los procesos socialese ideológicos, exclusión o, por lo menos, subordinación de laconsideración de los procesos economicopolíticos y sociocultu-rales en los problemas de salud y posibilidad de reproduccióndel capital en términos de profesionalización y mercado de tra-bajo, producción de medicamentos y tecnología, etc.

El desarrollo de la biomedicina, estructuralmente exclu-yente de otras prácticas y saberes, ha generado además unasculturas profesionales específicas, distintas de las diversasculturas de la población que acude a los dispositivos deatención. El médico actúa a partir de sus criterios técnicos,pero también, quiéralo o no, mediatizado por su cultura pro-fesional y de clase, y el lenguaje que utiliza (en el sentidomás amplio del término) tiene serias dificultades para conec-tar con los de muchos de sus pacientes. Asumiendo, además,que el médico es el que sabe, y que el paciente acostumbra atener creencias erróneas o supersticiones, tendremos el cua-dro en el que se basa la (in)comunicación médico-paciente.

Así, la ignorancia de los factores culturales (y, en granparte, los sociales) en el sistema de salud no es un problemanuevo, sino que se ha visto acrecentado con la presencia en-tre nosotros de una población inmigrante con significativasnecesidades en el campo de la asistencia sociosanitaria ycon unas expresiones culturales más distantes que las queeran más habituales hasta hace pocos años, empezando porel idioma y siguiendo por ciertas costumbres alimentariasy/o corporalesmás en general. Tener que solucionar los pro-blemas de comunicación con los inmigrantes quizá tenga elefecto positivo añadido de hacer replantear aquellos aspec-tos básicos de un sistema médico, hoy día hegemónico ennuestra sociedad, que limitan su eficacia, cuestionando asi-mismo su legitimidad frente a otros sistemas alternativos.

Reflexiones finales

1. Los problemas de salud de los inmigrantes se han de si-tuar en el contexto de exacerbación de determinados rasgosdel sistema capitalista que sufrimos en estos momentos yque, entre otros aspectos, permiten e imponen en muchos ca-sos migraciones que discurren a través de unos itinerarios encondiciones penosas en muchas de sus etapas y, de manerarelevante, en aquellas en que debería producirse la inserciónde los inmigrantes en las distintas redes y conjuntos socialesde nuestra sociedad.

2. Los sistemas sanitarios de base biomédica, si bien handemostrado ser muy potentes a lo largo del siglo XX paracontribuir al abatimiento de una serie de infecciones, adole-cen de rigideces que no les permiten actuar con resultadospositivos en aquellos aspectos de la salud que tienen que vercon los modos de vida, que son cada vez más importantes ennuestras sociedades contemporáneas, por lo que en ellas seha instalado el patrón dominante de las enfermedades cróni-cas. Así, su capacidad para adaptarse a los requerimientos depoblaciones con un alto nivel de diversidad cultural y deproblemas sociales es muy limitada.

3. A pesar de todo, desde diversos lugares del propio sis-tema sanitario (a veces un tanto marginales, ciertamente) sehan adelantado diversos tipos de iniciativas para responder alas necesidades de la atención a los problemas de salud delos inmigrantes. En Cataluña se podrían poner los ejemplosdel Hospital Sant Jaume y Santa Magdalena de Mataró, de laUnitat de Malalties Tropicals Importades del Centro de Dra-sanes (Barcelona) o del SAPPIR (Servei d’Atenció Psicolò-gica i Psicosocial als Immigrants i Refugiats), también enBarcelona. Pero también desde la sociedad civil, sobre todoONG, están adquiriendo cada vez más importancia las ini-ciativas en el mismo sentido.

4. Se puede hacer de la necesidad virtud, pero lo cierto esque un sistema público de salud debería poder atender demanera universal a todos los ciudadanos del país. Si bien laintervención de la llamada iniciativa social ha demostradoser eficaz en diversos servicios sociosanitarios, esto no de-bería hacernos olvidar la obligación del Estado de cubrir lasnecesidades básicas de toda la población. Creo que se puedecuestionar la afirmación de que no hay dinero para ello,cuando vemos que sí lo hay para otras cosas; es básicamenteuna cuestión de prioridades y de complementación de losámbitos público/privado. Si de verdad estamos preocupadospor la salud de la sociedad y de los inmigrantes deberíamoshacer todo lo que esté en nuestras manos, como profesiona-les y como ciudadanos, para intentar reorientar estas priori-dades.

5. Por el momento, una de las necesidades más inmedia-tas que nos plantea la salud de los inmigrantes es la de lapreparación necesaria para afrontar y tratar con la diversi-dad sociocultural. No se trataría tanto de tener saberes (que

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deberían ser casi enciclopédicos) sobre las distintas cultu-ras, como de tener las herramientas de tipo metodológicoque nos permitieran integrar esta atención a la diversidaddentro del conjunto de elementos de los que disponemos pa-ra el desarrollo de nuestro trabajo cotidiano.

6. De ello se deriva que el “entrenamiento en competen-cias culturales” es una necesidad profesional que deberíacubrirse lo antes posible, y que tendría dos aspectos com-plementarios que se deben desarrollar. Por un lado,la inclu-sión normalizada de este entreno dentro de los currículos delos distintos profesionales de la salud. Por otro lado,la in-clusión de profesionales específicamente capacitados encompetencias culturales dentro de los equipos de salud,co-mo podría ser el caso de un Área Básica de Salud (pues nobasta la buena voluntad y un poco de sensibilidad para ejer-cer el papel de antropólogo, mediador cultural o educadorsocial, del mismo modo que tampoco lo es para ser médicoo enfermero, por poner algunos ejemplos).

7. De todos modos, ya hemos visto cómo los problemasde salud de los inmigrantes nos remiten a problemas más ge-nerales de la sociedad. Deberíamos tener claro, pues, que losinmigrantes, como cualquier otro tipo de ciudadano, tienentambién el “derecho a la indiferencia”, pues antes que inmi-grantes o minorías étnicas son, más allá de la coyunturalidadde las leyes, ciudadanos, con todos los deberes y derechosinherentes a esta categoría.

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