LA REFORMA SANITARIA - Unitat de Coordinació Acadèmica...

128

Resumen

Se facilitan las claves de las dinámicas dela innovación tecnológica y de expansión delgasto sanitario para poder reaccionar, deforma creíble, ante la crisis en España sin dua-lizar la sociedad entre quienes pueden pagary quienes no. Se detallan las reformas sanita-rias que permitirán mejorar la productividady consolidar el Estado de bienestar, con refe-rencias incluidas al RD 16/2012 y a los experi-mentos «a prueba de fallos» de los partena-riados público-privados. En las reformassanitarias tienen importancia equivalente elqué y el cómo, la racionalidad técnica y la le-gitimidad social.

Palabras clave: innovación tecnológica,sanidad, reforma sanitaria, partenariados pú-blico-privados, RD 16/2012, España.

Abstract

The clues for understanding the dynamicsof technological innovation and expansion ofhealth care spending are given. Crisis in Spainrequires a credible reaction avoiding thechasm between those who can pay and thosewho cannot. Required health reforms that willimprove productivity and strengthen the wel-fare state are detailed, with references at theRD 16/2012 and the experiments of public-private partnerships «that can only succeed».In the health reforms are equally importantwhat and how, technical rationality and sociallegitimacy.

Keywords: technological innovation,health, health system reform, public privatepartnerships, RD 16/2012, Spain.

JEL classification: I12, I18.

LA caída de ingresos públicosprecipita, en España, unoscambios sanitarios de aciertoy legitimidad variable. Será pro-pósito de este artículo revisarlosa la luz de la investigación sobreservicios sanitarios para proponeruna salida coherente que compa-tibilice el necesario aumento dela productividad con la consolida-ción del Estado de bienestar.

Tras clarificar, en el epígrafe I,las relaciones entre bienestar, cri-sis, salud y servicios sanitarios,destacamos, en el epígrafe II, quelos problemas de la componentesanitaria del Estado de bienestar(EB) en España se deben a la pe-culiar organización del mismo ennuestro país. Los recursos sonasignados por los profesionalessanitarios, fundamentalmente clínicos, en multitud de decisiones,diagnósticas y terapéuticas, ro -deadas de incertidumbre, condi -cionadas por la oferta disponibley moldeadas por los incentivos(institucionales, organizativos eindividuales) de cada lugar. Poresta razón se analizan las vías lógicas para la mejora de la eficien-cia en la práctica clínica, derivan-do, a continuación, las medidasde política y gestión sanitaria quehan de facilitarla. Tres serán lasvías para las mejoras clínicas: re-ducir la brecha entre eficacia yefectividad o, en otras palabras,acercarse a la frontera de posibi-lidades de producción (epígra feIII), eliminar la «grasa» ex cesi -va (epígrafe IV) y reasignar re cur -sos (epígrafe V). Para facilitarlasse requiere: planificación (epígra-fe VI), financiación selectiva con

cartera de servicios sensata (epí-grafe VII) y maduración organiza-tiva y social (epígrafe VIII). Final-mente, en el epígrafe IX se analizael reciente Real Decreto 16/2012de medidas urgentes para garan-tizar la sostenibilidad del SistemaNacional de Salud y mejorar lacalidad y seguridad de sus pres-taciones. Se cierra con unas con-clusiones que pretenden ser pro-positivas (epígrafe X).

I. LOS DETERMINANTESDE LA SALUD Y ELIMPACTO DE LOSSERVICIOS SANITARIOSEN ÉPOCA DE CRISIS

El mundo no está en crisis. EsEuro pa, y particularmente su Mez -zo giorno, la que está en crisis. Lle-vamos tiempo inmersos en ella,antes de la actual recesión: desdela década «prodigiosa», de creci-miento aparente sin mejora dela productividad. En el período1999-2009, el gasto sanitario realpor persona financiado pública-mente crece un 50 por 100, talcomo se aprecia en el gráfico 1.Una burbuja sanitaria descrita porPuig-Junoy (2011): las recetaspor per sona aumentan un 30 por100 durante la década, el númerode personas trabajando en hospi-tales —ajustando por poblaciónprotegida— en un 20 por 100 ysu salario real promedio en másde un 21 por 100. La burbuja nofue únicamente inmobiliaria, peroesta permitió unos ingresos públi-cos extraordinarios que ahora handesaparecido, aunque los gastospúblicos se hayan consolidado.

LA REFORMA SANITARIAVicente ORTÚN

Universidad Pompeu Fabra

María CALLEJÓNUniversidad de Barcelona

L

12. (III) LA REFORMA SANITARIA - Ortún Callejón_advantia 02/11/12 12:44 Página 128

129PAPELES DE ECONOMÍA ESPAÑOLA, N.º 133, 2012. ISSN: 0210-9107. «CRISIS Y REFORMAS DE LA ECONOMÍA ESPAÑOLA»

VICENTE ORTÚN · MARÍA CALLEJÓN

Algunas crisis, como la de Ru -sia de 1991, pasó a la historia porhundir en ocho años la esperanzade vida al nacer en hombres, yotras, como la de Finlandia enesa misma época, por haber con-tribuido a la mejora de la saludde la población (González López-Valcárcel, 2011). La diferencia es-triba en que si hay luz al final deltúnel, el episodio de desempleose puede utilizar para hacer ejer-cicio y aprender idiomas sin pre-siones laborales cotidianas. Sinluz al final del túnel emergen losdeterminantes básicos del estadode salud de la población y apare-cen de nuevo riesgos, en granpar te superados, derivados deuna mala nutrición, el desempleo,el deterioro ambiental o el estilode vida. Los servicios sanitariosno dejan de ser unos recién llega-dos a la constelación de determi-nantes de la salud y su acción nopuede suplir deterioros básicosen, por ejemplo, renta o educa-ción.

La salud es un componentedel bienestar pero no debe iden-tificarse con el mismo, por mu -cho que más de la mitad de lasmejoras recientes en bienestar delos países desarrollados sean atri-

buibles a la mejora de la cantidady la calidad de vida de sus po -blaciones. También los servicios sanitarios, en estas ultimísimas décadas, son un determinanteim portante de la salud, pero nodebe tampoco identificarse servi-cios sanitarios con salud. La crisisnos llevará no tan solo a vigilar suimpacto en morbilidad y mortali-dad, sino a replantear las políti-cas de salud. Permítannos un parde ejemplos. El programa de«niño analfabeto» debería tenerprioridad sobre el programa de«niño sano», por el mayor impac-to en la salud que la evitación dela pobreza dinástica tiene. Igual-mente, en el caso de las reaccio-nes adversas a medicamentoscomo el tercer problema de saludmás importante de España —se-gundo país del mundo en consu-mo de medicamentos medido endosis diarias definidas (Sanfélix etal., 2011)—, algunas prescripcio-nes, de entre las que suponen2.000 euros en medicamentospor pensionista-año, resultanmás sacrificables que las pensio-nes bajas, por el mayor impactoque en la salud tiene una pensióndigna e incluso por la beneficiosareducción de iatrogenia aportadapor una menor inadecuación.

Corolario: la crisis económicasitúa en primer plano a la saludpública y a la idea de salud entodas las políticas, pues no siem-pre serán más aconsejables lasactuaciones sobre la salud a tra-vés de los servicios sanitarios.Renta, educación, entorno y esti-los de vida recuperan con fre-cuencia su primacía históricacomo determinantes de la salud.

II. LA COMPONENTESANITARIA DEL ESTADODE BIENESTAR ENESPAÑA

Se mantiene lo escrito por no-sotros en un largo capítulo deuna obra colectiva, con título si-milar al de este artículo (Callejóny Ortún 2009; Ortún 2002) sobrepropuestas de reforma del Esta-do de bienestar. Desde Roths-child-Stiglitz (1976), con mejorasy matizaciones, se acepta lasupe rio ridad del aseguramientoobli gatorio frente a un mercadode aseguradoras en competen-cia. Por razones de eficiencia.Esto no significa que no quepaorganizar, sin perjudicar el bie-nestar social, una competenciaentre compañías aseguradoras—como persiguen, desde haceaños, en Holanda (Van de Ven,2004)—, manteniendo la solida-ridad poblacional desde el mo-mento que se cotiza en funciónde la renta y se recibe según ne-cesidad. Eso sí, se precisa de unainformación y una organizaciónque proporcionen los incenti-vos que eviten la selección deriesgos. La selección de riesgos esla respuesta natural de las asegu-radoras al fenómeno de la selec-ción adversa. El Estado de bienestarmoderno aparece en Europa trasla II Guerra Mundial y se asociamás a criterios de equidad quede eficiencia. La equidad, enten-dida como el juicio social de laspoblaciones, acerca de qué di -

GRÁFICO 1PIB Y GASTO SANITARIO PÚBLICO REAL PER CÁPITA (OCDE)

Fuentes: OECD Health Data. Elaboración propia.


ferencias son aceptables y cuálesno, varía en el tiempo y en el es-pacio, constituyendo un anclajemenos sólido para el componen-te sanitario del Estado de bie -nestar (EB) que los motivos deeficiencia aludidos al inicio delpárrafo.

En los momentos actuales re-sulta más urgente evitar mundospeores que pensar en los mun-dos mejores. El EB es una con -quista de la humanidad compa-tible con el progreso económico,como muestra la experiencia his-tórica de los países escandinavos.

Peter H. Lindert (2004) analizólos determinantes del gasto social(financiación pública de benefi-cencia, subsidios de paro, pensio-nes, sanidad y educación) y suimpacto en el crecimiento econó-mico de los países actualmentedesarrollados, desde finales delsiglo XVIII. Sus conclusiones másimportantes podrían ser resumi-das en:

— El gran avance del gastosocial desde 1880 se explica porla democratización de las socie-dades, el envejecimiento y el cre-cimiento de la renta. El Estado debienestar se ha desarrolladomejor en aquellos países conmayor homogeneidad social,donde resulta más fácil simpati-zar con la situación de necesidadde un tercero.

— El coste neto de eficienciade las transferencias sociales(gasto social excepto educación ysanidad) y de los impuestos quelas financian son esencialmentenulos, ya que no han afectado alcrecimiento de la productividaddel trabajo. Los gobiernos quegastan un 20 por 100 extra delPNB en gasto social no se com-portan como las simplificacioneseconómicas muestran: elevandolos impuestos directos de las per-

sonas más productivas y entre-gando ese 20 por 100 del PNB apersonas que han optado por notrabajar. Semejante actuación noles permitiría continuar en elpoder.

— Dos principios parecen ex-plicar por qué el Estado de bie-nestar no perjudica al PNB per cápita. El primero es que las de-mocracias con presupuestos ele-vados ponen especial empeño endiseñar impuestos y transferen-cias de manera que no compro-metan el crecimiento. El segundoes que el universalismo, tanto im-positivo como en derechos, esti-mula mejor el crecimiento que lapreferencia de los países conbajos presupuestos por pruebasde verificación de necesidad ycomplicados compromisos impo-sitivos.

El Estado de bienestar se habeneficiado, por una parte, de losmenores costes administrativosdel universalismo, pero —sobretodo— ha sabido controlar losdesincentivos del modelo por tresvías:

— Una financiación impositivaregresiva (los «pobres» pagan alos «pobres») según los impues-tos sobre el consumo, las rentasdel trabajo y los bienes de consu-mo adictivo.

— Prestaciones sociales quesolucionan un problema (porejemplo, el paro), pero con invita-ción a no instalarse en la depen-dencia de la transferencia pública.

— Apertura de la economíapara vivir los salutíferos condicio-nantes de la competencia inter-nacional.

Resulta relativamente secun-dario y abierto a lecturas legíti-mamente diferentes (Wagstaff,2009; López-Casasnovas, 2008;

Ortún, 2008) si el modelo másadecuado a cada país ha de po-seer rasgos Bismarck (cotizaciónda el derecho) o rasgos Beveridge(imposición universal da acceso alos ciudadanos).

Para que el avance del Estadode bienestar sea una bendiciónen sanidad se precisa, pues, cen-trar la atención en:

— Qué y cómo se gasta: lasprestaciones públicas son paratodos pero no son todas, nos fal-tan atenciones efectivas y nos so-bran atenciones inadecuadas, et-cétera.

— Cómo se decide: la legitimi-dad del paquete básico sanitario,por ejemplo, que se establezcadepende de una mayor transpa-rencia de los procesos decisorios.

— Cómo se financia: recorde-mos que las bases impositivasmuy sensibles (las que pueden«emigrar» o «deslocalizarse») hande gravarse menos que las pocosensibles; ser algo regresivo resul-ta mejor que «no ser» en absolu-to y facilita, además, mayoríasparlamentarias.

Corolario: No hay incompati-bilidad entre mejorar la producti-vidad y disponer de un EB. El pro-blema no radica en el EB, sino enel tipo de EB, y aquí España tienedeberes pendientes pues su EBtal como está organizado no re-sulta, en la comparativa europea,ni equitativo ni eficiente (Sapir,2006). Más allá de la solvenciaeconómica está la deseabilidadpolítica, la que conceden los ciu-dadanos en repetidas votacionescuando optan por financiar pú-blicamente el acceso a los ser -vicios sanitarios. Para que esasopciones se mantengan, las cla-ses medias no pueden quedar ex-cluidas de las prestaciones del EB,por la razón que sea. Hay que

LA REFORMA SANITARIA

PAPELES DE ECONOMÍA ESPAÑOLA, N.º 133, 2012. ISSN: 0210-9107. «CRISIS Y REFORMAS DE LA ECONOMÍA ESPAÑOLA»

130




conjurar, por tanto, el riesgo deun EB para pobres (un pobre EB),primero, por razones de eficiencia,y segundo, por un juicio moralacerca de los peligros de la duali-zación social que inevitablementeencontraríamos en sanidad cuan-do solo una parte de la sociedadpudiera acceder a cualquier inno-vación o prestación sanitaria.

III. REDUCIR LA BRECHAENTRE LO QUE SE ESTÁCONSIGUIENDO, CON LATECNOLOGÍA YRECURSOS DISPONIBLES,Y LO QUE PODRÍACONSEGUIRSE

Esta será la primera de las tresvías que desde una perspectivaclínica permiten mejorar la efi-ciencia en sanidad. Algunas bre-chas constituyen un frente de ba-talla desde hace más de siglo ymedio, como el correcto lavadode manos para la prevención deinfecciones. Correcto lavado aso -ciado para siempre a Semmel-weiss y su constatación de las in-tolerables sepsis puerperales enla sala de maternidad de Viena,que era atendida por obstetras quetran sitaban entre una cirugía experimental en animales a laatención a un parto sin limpiezaalguna. Otras, como el uso ade-cuado de la medicación, o de laindicación de cesárea, llevan dé-cadas en primer plano (y siempremuy parcialmente resueltas). Fi-nalmente, innovaciones como ellistado de comprobación quirúr-gica (Haynes et al., 2009), popu-larizado por Atul Gawande, dis-tan de haberse generalizado pesea su lógica, y resultados, aplas-tante. De hecho, el objetivo de lagestión clínica y sanitaria no de-bería ser otro que el de reduciresas brechas —sorprendentes ensu importancia pero desconoci-das para la población general—a la hora de abordar los principa-

les problemas de salud de unasociedad (cardiovasculares, cán-cer, etcétera). Es una cuestión enla que llevamos años insistiendo(Ortún, 2003) y sobre la que nonos extenderemos aquí.

IV. ELIMINAR LA «GRASA»EXCESIVA, LAPERJUDICIAL, LA DEAQUELLOS SERVICIOSSANITARIOS QUE NOVALEN LO QUE CUESTAN

Eliminar la «grasa» excesiva, laperjudicial, la de aquellos servi-cios sanitarios que no valen loque cuestan, bien sea globalmen-te considerados, bien en su in -dicación a un individuo concreto(inadecuación). Ciertamente, elcrecimiento del gasto sanitario havenido fundamentalmente oca-sionado por una innovación tec-nológica que ha aumentado, enpromedio, la cantidad y la cali-dad de vida que puede producir-se y que ha supuesto unos costesincrementales. En promedio, denuevo, los beneficios en cantidady calidad de vida valen lo que cues-tan (González López-Valcárcel y Pi-nilla, 2008), pero, naturalmente,los promedios esconden serviciossanitarios que no solo no valen loque cuestan sino que resultan undespilfarro con frecuencia iatrogé-nico. Esta es la grasa excesiva quedebe eliminarse, fundamental-mente con criterios clínicos.

La eliminación de la grasa ex-cesiva requiere distinguir entretres grandes tipos de servicios sa-nitarios: los claramente efectivos,los sensibles a la oferta y los sen-sibles a las preferencias del pa-ciente. En la reformulación másreciente de esta clasificación, lade Chandra y Skinner (2011), sedistinguirá entre:

— Altamente coste-efectivos:sulfamidas, antibióticos, aspirina

y beta-bloqueantes en infarto, olavarse las manos entre los debajo coste; antirretrovirales, altocoste pero una derivada segundade la función de producción (supervivencia) fuertemente ne-gativa, lo que significa que losgrandes beneficios del tratamien-to rápidamente se convierten endaños en caso de inadecuación(fortísimos efectos secundarioslos desaconsejan en cualquier pa-ciente que no fuera HIV+).

— Tratamientos potencial -mente coste-efectivos pero con beneficios muy heterogéneos:anti depresivos, cesáreas o an gio -plastias. Estas últimas, por ejem-plo, resultan tremendamenteefec tivas 12-24 horas tras el ini-cio del infarto, pero apenas tie-nen, o carecen completamente,de beneficios en otras indicacio-nes como angina estable.

— Tecnologías de pobre o nu -lo coste-efectividad. Un ejemplo,la artroscopia de rodilla que nomostró beneficio alguno en rela-ción a placebo en Estados Unidos(Moseley et al., 2002), pero que,en cambio, tenía ma yor sentido enlas indicaciones españolas pa -ra esa intervención (Martí, 2003).Otro ejemplo reciente con datosespañoles: el 60 por 100 de las rehabilitaciones para dolor de cuello, hombro y espalda fueron totalmente inefectivas (Kovacs,2011). En esta categoría de tec -nologías de po bre o nulo coste-efectividad se incluirían bastantesprue bas de imagen, visitas a espe-cialistas, estancias en intensivos ygran parte de las decisiones rela-tivas a pacientes crónicos.

V. REASIGNAR RECURSOS(DESINVESTMENT)

Dejar de financiar, en todo oen parte, medicamentos, disposi-tivos, procedimientos con nulo o


bajo valor clínico al tiempo quese promueven los de más altovalor clínico y, además, los recur-sos liberados se dedican a finan-ciar estos últimos. Así se lograun incremento de la producciónagre gada. Se trata simplementede aprovechar el «bien público»que supone el conocimiento y lapráctica de países más ricos, y ha-bitualmente con un Estado debienestar más consolidado, sobrecuáles son las indicaciones quedeben evitarse o los serviciosque no deben financiarse públi-camente. Tampoco entraremosen detalle, pero nos remitimos ados trabajos recientes sobre esteasun to: Gérvas y Pérez (2011) yCampillo y Bernal (2012).

VI. PLANIFICACIÓN

Para que los cambios en laforma real de asignar los recur-sos, en la práctica clínica, seanefectivos se precisan una serie deactuaciones. Algunas, como laplanificación, se deducen de loanteriormente visto y tienen granespecificidad sanitaria. Otras,como la financiación selectiva ola cartera de servicios racional,son compartidas con práctica-mente todos los servicios finan-ciados públicamente. Finalmente,la maduración organizativa y so-cial implica todas las dimensionesque habitualmente definen la vis-cosidad de un país: el grado decompetencia en sus mercadosde factores y productos, la cali-dad de su democracia y las carac-terísticas de su gobernanza.

En Sanidad suele hablarse demortalidad y morbilidad como in-dicadores que aproximan la nece-sidad, cuando sobre todo midenla utilización que resulta del en-cuentro de oferta y demanda (vi-sitas, intervenciones, hospitaliza-ciones, sesiones de rehabilitación,consumo de fármacos, etc.). So -

bre la utilización sanitaria pue deinfluirse de varias formas. En lamedida que esta viene determi-nada principalmente por la ofer-ta, importará condicionar, sinque se note, las indicaciones clí-nicas de procedimientos a unaoferta susceptible de ser planifi-cada. Por reducción al absurdo:sin hospitales no hay morbilidadhospitalaria. Por referencia al co-nocimiento científico, «historiasde dos ciudades» (como Boston yNew Haven) nos muestran hastaqué punto la oferta condicionautilización y gasto pero no resul-tados en términos de salud. Entérminos del gráfico 2, convieneque la restricción efectiva de ofer-ta haga que el valor para el usua-rio de la indicación marginal de

un procedimiento supere o igualesu coste social. Una fractura decadera se ingresa a idénticas ta -sas poblacionales con indepen-dencia de la oferta existente endiversas zonas. En cambio, la ta -sa de admisión por insuficienciacardíaca congestiva depende mu -cho de la oferta existente en cadazona. Curiosamente, los pro fe sio -nales se adaptan fácilmente a ladisponibilidad de prue bas diag-nósticas y recursos terapéuticosde los que disponen. Más difícilresulta, especialmente en las visi-tas ambulatorias, evitar que esautilización sea percibida por esosprofesionales como exógena: secomentan las 50 visitas de undía como el tiempo meteo ro ló gi -co, cuando esencialmente puede



132

GRÁFICO 2

Nota: La valoración de la productividad marginal del gasto sanitario junto con las restricciones deoferta determinan el volumen de gasto sanitario. La curva D representa el valor de la vida multiplicadopor la productividad marginal en términos de supervivencia del gasto sanitario. En países cuyo SistemaNacional de Salud (SNS) establece restricciones significativas de oferta (en lSNS) la cantidad de serviciossanitarios sería XSNS, por debajo de la cantidad óptima de servicios X*. La cantidad óptima de servi -cios sanitarios, X*, se encuentra donde la valoración de la productividad marginal del gasto sanitarioiguala el coste social unitario q de los servicios. Si el conjunto de restricciones de oferta en un país dalugar a un valor l menor que q, el país producirá servicios sanitarios en cantidad superior al óptimo.Cada servicio que excede a X* comporta para el país un coste social superior al valor que aporta a losindividuos y, por tanto, es ineficiente. Nótese que l es al menos tan grande como p, el precio quepagan los usuarios, es decir l ≥ p, de forma que los beneficios del paciente son al menos tan elevadoscomo el precio que paga por el servicio, una restricción del modelo donde los médicos actúan comoagentes de los pacientes. En el extremo, si no hay ninguna restricción que interfiera con la motivaciónde los médicos de hacer lo máximo posible, la utilización de servicios llegaría a X’ donde la probabilidadmarginal de supervivencia llega a cero.Fuente: Chandra y Skinner (2011).




influirse sobre esa cifra, dadas lasratios de población cubierta porprofesional existentes en España,con una organización adecuada.

La planificación de recursoshumanos y materiales ya está en-tronizada como competencia delas autoridades sanitarias, aquí yen casi todos los países, y facilitatanto la especialización como laconsecución de economías de escala, que no se expresan única-mente en costes por procesosino, sobre todo, en muertes evi-tadas. La Medicina es una profe-sión, un oficio que se aprendecon la práctica y con volúmenesde pacientes que permitan man-tener y mejorar las competenciasde las profesiones sanitarias. Laasociación entre tamaño (volu-men de intervenciones quirúr -gicas, procedimientos, etc.) y ca lidad está bien establecida.Cons tituye la expresión clínica delas economías de escala y apren-dizaje y refleja la obviedad de quela maestría en un oficio se ad-quiere con la práctica, aunque nopuede descartarse todavía que laderivación selectiva juegue asi-mismo un papel.

En los contados países con es-casas palancas disponibles paraplanificar suele hablarse, retórica-mente, de libertad clínica, para acontinuación fulminarla con la li-bertad de despido cuando estaentra en conflicto con los intere-ses del empleador. Otra manerade controlar la utilización basadaen otro tipo de legitimidad.

Finalmente, una sociedad encrisis necesita, como un enfermo,más pronóstico que diagnóstico(y más esperanza que ausenciade perspectivas). Las personasquieren saber cómo afectará a suvida una leucemia o una rece-sión, y de la misma forma que lacredibilidad de España se funda-menta en una senda creíble de

reducción del déficit fiscal, la cre-dibilidad del mantenimiento delEB en su componente sanitariapasa por una planificación detodo tipo de inversiones: en nuevas tecnologías, en nuevasins talaciones y en nuevo capital humano. Cualquier medida de go -bier no requiere ofrecer expectati-vas de futuro, claras y realistas,que sean equitativas, que conci-ten la solidaridad social. Importacasi más la transparencia y credi-bilidad en los abordajes de futuroque su exacta configuración.

Hace ya quince años que serevisaron las «lecciones» precipi-tadas que siguieron a la caída delmuro de Berlín sobre el papeldel Estado en el buen funciona-miento de las sociedades. Y lafunción planificadora del Estadoen Sanidad, moldeando la utiliza-ción y el gasto sanitario futuro,tiene una clara ventaja respectoal mercado cuando se trata deorientar un sistema hacia la tec-nología que mejora el bienestarevitando la iatrogenia y el despil-farro. Sí a las coste-efectivas. Noa las tecnologías de pobre o nulocoste-efectividad.

VII. FINANCIACIÓNSELECTIVA

Debe implantarse el análisiscoste-beneficio generalizadotanto de inversiones públicas eninfraestructuras como de carterade servicios financiada pública-mente. Podría incluso establecer-se una moratoria de dos años ala incorporación de nuevas tec-nologías y dispositivos, y excluiraquello que países más ricos queEspaña, con EB más consolidadoy evaluaciones importables noestán financiando públicamente.Resulta bueno y barato utilizarconocimientos y prácticas que yahan sido bien analizadas en otrospaíses.

Cabe complementar los ingre-sos públicos con los copagos,que, pese a sus múltiples limita-ciones, pueden diseñarse de ma-nera más eficiente y equitativaque el actual copago farma céu -tico. En esa línea ha ido el RD16/2012 (que después analiza-mos), aunque ha complicado lagestión al crear demasiadas cate-gorías y no establecer un techode gasto para todos (únicamentepara los pensionistas).

Pagar por lo que interesa

La composición de los servi-cios sanitarios que se produzcano el tipo de innovación que se in-troduzca viene muy influido porcómo se paga. Está claro quepagar por «estructura» no tienesentido y, en cambio, no resultatan inmediato percibir que, confrecuencia, pagar por acto, por«hacer», tampoco conviene, puescon frecuencia incentivar la acti-vidad constituye una invitación a,primero, la inadecuación en pa-cientes agudos y, segundo, elpobre control de pacientes cró -nicos. En el caso de los servicios sanitarios, existen numerosas ex-periencias, de éxito muy variable,que tratan de alcanzar bien unpago por resultados en términosde salud (P4P), bien un pago ca-pitativo, con algunos ajustes, quefomente la integración asisten-cial. Los sistemas integrados (ar-ticulación real o virtual de todoslos niveles sociosanitarios) permi-ten una mejor prevención, unamayor orientación hacia la aten-ción primaria, menores tasastanto de frecuentación hospitala-ria como de readmisión, mejoraen el cumplimiento del pacientecon los tratamientos, incentivospara evitar las tecnologías de be-neficio dudoso y estímulos paraatender los problemas en el esla-bón con mayor capacidad resolu-tiva (expresión clínica de la efi-


ciencia) de la organización inte-grada.

También los precios reguladospodrían orientar hacia la innova-ción que interesa. If you pay forit, they will build it. Por su impor-tancia en la configuración de laspolíticas industriales y sanitarias,en un país no estrictamente pun-tero como España conviene pa-rarse un momento a examinar elargumento de que «la disminu-ción de beneficios de la industriasuministradora desincentiva laI+D+i». Lo que globalmente escierto —los beneficios proporcio-nan la capacidad y el estímulopara invertir en I+D— no tienenecesariamente una traducciónpaís a país en el sentido de quese realizará más I+D en los luga-res en los que se obtengan losmayores beneficios; la decisiónde localizar las actividades de in-vestigación y desarrollo en unpaís determinado depende másdel atractivo de una zona geo-gráfica (calidad-precio de suscientíficos y universidades) quede los beneficios que en la mismase obtengan. Al menos así debe-ría ser: independencia entre nivelde precios (y beneficios) en unazona respecto a I+D localizado.

Dos tipos de innovaciones in-teresan especialmente: las queahorran costes (menos del 0,5por 100 de las innovaciones enSanidad) y las que ofrecen gran-des mejoras adicionales en canti-dad y calidad de vida en funciónde los costes incrementales res-pecto a las tecnologías existentes.El ahorro de costes requiere inno-vación organizativa y en proceso.La innovación más convenienteen producto, el segundo tipo deinnovación que interesa, tal vezpueda estimularse con medidascomo la que próximamente seimplantará en Reino Unido,donde se ha sustituido el controlde beneficios de la industria far-

macéutica por un sistema de re-gulación del precio basado en elvalor aportado, o sea, en la utili-dad terapéutica comparada conlos tratamientos ya disponibles(value based pricing).

VIII. MADURACIÓNORGANIZATIVA

1. Desfuncionarización pro-gresiva del personal sanitario yautonomía de las organizacionessanitarias. Sabemos que la ga -rantía de inmortalidad a organi -zaciones y personas constituyereceta infalible para el estan -camiento y el embotamiento. Lainnovación nace en parte de la ne -ce sidad. Los derechos hay quegarantizarlos con las oportunasredes sociales de seguridad, perolos privilegios no. Ni Educación niSanidad exigen que sus profesio-nales sean funcionarios. Convienerespetar los derechos adquiridose ir introduciendo gradualmenteformas flexibles de contrataciónabiertas al mundo y a cargo detribunales internacionales. La endogamia tiene fácil remedioprohibiendo durante unos añosla contratación de los MIR forma-dos en el hospital (o de los doc-torados de una universidad), locual facilitaría una mejor asig -nación del talento así como unmayor mestizaje cultural, como elque históricamente hemos cono-cido: España ha sido un país demigraciones internas y externas,y solo en los últimos treinta años,como consecuencia del neopro-teccionismo autonómico, la rigi-dez del mercado de la vivienda yla consolidación del EB, los pro-fesionales han perdido movilidad:nacen, crecen, se reproducen ymueren en el mismo lugar.

2. Competencia por compara-ción. El entonces primer ministrobritánico, Blair, a mediados de laprimera década de este siglo,

reintrodujo la competencia entrehospitales exclusivamente en In-glaterra. Se utilizó un sistema depago prospectivo tipo Grupos Re-lacionados con el Diagnósticocon buena información sobre lacalidad de los distintos gruposhospitalarios. En ese contexto seaplicó una encuesta de valora-ción de la calidad de la gestión,validada en otros sectores dela economía y en otros países(Bloom y Van Reenen, 2007), ados tercios de los hospitales deagudos de Inglaterra, encuestaque contemplaba la adecuaciónde los incentivos, la consistenciaen el establecimiento de objetivosy en el control de gestión, y elgrado de meritocracia en las de-cisiones de selección y promociónde personal y de plasticidad enlos procesos productivos. Los resultados indicaron que las me-jores prácticas gestoras están aso-ciadas con mejores resultados, incluyendo menor mortalidadtras infarto agudo de miocardio,mejores resultados financieros,mayor satisfacción del personal ypuntuaciones más altas por partede la agencia supervisora de lacalidad. La incorporación de unavariable instrumental de tipo político permitió establecer cau-salidad y su sentido: mayor com-petencia entre hospitales provocauna mejor calidad de la gestión.Este tipo de hallazgos respaldanlas políticas de los países que,como Holanda, Alemania, ReinoUnido o Noruega, tratan de pro-mover la competencia por com-paración.

Muchos productores de servi-cios sanitarios son monopoliosnaturales. También la FIFA y laAgencia Tributaria, lo que no im-pide que fuera más aconsejableque los campeonatos de fútbolse adjudicaran no al país conmayor habilidad sobornadorasino a quien presentara la mejoroferta. O que los inspectores de



134




Hacienda (profesores de universi-dad, clínicos, etc.) vieran sus re-sultados comparados ajustandomínimamente por bases impo -nibles (notas de entrada y clase social, respectivamente, etc.). Yaun que las formas rígidas de or-ganización, inadecuadamente regidas por el derecho adminis-trativo, tenderán a flexibilizarseen los próximos treinta años, noserá suficiente para estimular unamejor actuación si, allá donde sepueda, no se introduce una ciertacompetencia por comparación,lo que no requiere ni de merca-dos ni de profesión alguna deneo liberalismo.

No se trata ni de competir enprecios (sacrificando las calidadesque el usuario no percibe) ni derealizar experimentos a pruebade fallos, por el interés del pro-motor político en que luzcanbien, sino de ir introduciendo laidea de que los recursos que unaorganización sanitaria reciba dependerán, de entrada en una mínima parte, de la cal idadque ofrezca en relación a suscom parables.

Existen diferencias sorpren-dentemente grandes en la cali-dad de la gestión entre empresasde un mismo país y también di-ferencias entre países: EstadosUnidos y Alemania mejor queFrancia y Reino Unido. Una ges-tión deficiente prevalece en sec-tores con débil competencia o enempresas familiares llevadas porlos primogénitos (Bloom y VanReenen, 2007). ¿Qué podrá pa -sar en los sectores sin competen-cia ni transparencia cuyas organi-zaciones se caracterizan por unagestión muy politizada?

Conviene, no obstante, cerrarcon un panorama más completode los factores que influyen en lamejora de los resultados clínicos,financieros y la satisfacción del

personal (Dorgan et al., 2011). Elpoder informado de la ciudada-nía y los usuarios, así como lacompetencia por comparación yahan sido mencionados. Nos fal-tan dos: el tamaño y las habilida-des clínicas y gestoras.

Finalmente, las habilidades clí nicas y gestoras —por esteorden— explican un mejor com-portamiento de las organiza -ciones sanitarias: mejor comuni-cación, mayor credibilidad yauto ridad. Curiosamente, resultamucho más fácil evaluar las habi-lidades clínicas que las gesto-ras. Hace más de treinta años,con ocasión de las transferencias sanitarias a Cataluña, cuandoirrumpen los gerentes se perdióla oportunidad de realizar un ex-perimento natural. En lugar deoptar exclusivamente por geren-tes provenientes de la empresaprivada se podría haber ensayadotambién con clínicos prestigiadosy funcionarios curtidos. Hubieraayudado a la difícil tarea de pre-cisar los conocimientos, experien-cias y habilidades esperables enun gestor sanitario.

IX. CAMBIOS SOCIALES

La madurez organizativa y so-cial implica todas las dimensionesque habitualmente definen la viscosidad de un país: el grado decompetencia en sus mercadosde factores y productos, la cali-dad de su democracia y las carac-terísticas de su gobernanza. Esastres características, relacionadasentre sí, pueden aproximarsedesde diversas fuentes. Citemostres: Competitividad global delWorld Economic Forum; Polity IV,dirigido por Monty Marshall, y losWorld Governance Indicators delBanco Mundial, respectivamente.

La viscosidad española condi-ciona no tanto el qué de las re-

formas (sanitarias, fiscales, labo-rales o financieras) sino el cómode las mismas. Las soluciones so -bre el papel están al alcance decualquier persona informada. Suimplantación requiere el abordajeconjunto de todos los déficits, nosolo los presupuestarios o los ex-teriores, sino también los de legi-timidad y transparencia. Comodice Sala-i-Martin (2012), Españatiene un problema con su gestiónpública. Y la mejor literaturasobre desarrollo lo corrobora:«Se rá muy difícil mejorar la ges-tión pública o introducir reformassanitarias que mejoren de formaapreciable nuestra productividadsin una mejor calidad de la polí-tica y de las instituciones que laestán condicionando» (Acemogluy Robinson, 2012).

Las prescripciones para unmejor gobierno del Estado sontan conocidas como ignoradas:embridar la financiación de par-tidos políticos limitando gastos ycontrolando las aportaciones privadas; perfeccionamiento dela normativa electoral con listasabiertas y demarcaciones quepermitan acercarse al principio de«una persona, un voto»; e inde-pendencia de los medios públicosde comunicación. Esto se facilitacon un fomento de la transpa-rencia y el acceso público a lasbases de datos de la administra-ción, salvo que una disposiciónespecífica justifique la inconve-niencia de este acceso en funciónde un conjunto tasado de cir-cunstancias.

Aquí enfocaremos un par decambios en marcha: el de los par-tenariados público-privados y losque introduce el RD 16/2012.

1. Partenariados público-pri-vados o experimentos a pruebade fallos. Con trece años de expe-riencia en concesiones adminis-trativas (Alcira arranca en 1999)


tenemos mucha publicidad departe y ninguna evaluación in -dependiente de los pros y los contras de las concesiones de ser vicios sanitarios. Los buenos re -sultados en muchas dimensionesdel proyecto motivaron incluso lavisita de una comisión del Natio-nal Health Service (2011), que ensu informe destacan educada-mente tanto el potencial de cap-tura del regulador como el que laflexibilidad que observan en lasrelaciones entre responsables pú-blicos y concesionarios no enca-jaría en Inglaterra. Como con -cluye Acerete et al. (2011), nopuede hablarse de partenariadopúblico-privado en este casovalen ciano: ni las cifras permitencom paraciones válidas ni ha teni-do lugar transferencia alguna deries go, pues estamos ante unaalianza política entre el gobiernoregional y unas cajas de ahorrostan lamentablemente «destaca-das» como CAM y Bancaja.

Desafortunadamente, paracierto marketing político el parte-nariado público-privado, aunqueno sea tal, suena a «moderno»,permite acuerdos con empren-dendores próximos en unas auto-nomías con costes de influenciabajísimos, traslada responsabili-dades y preocupaciones públicasa corto plazo hacia el concesio-nario, y acaba de dar la puntilla alos sindicatos. No son éstas lasmotivaciones que han de permitirla mejora de la gestión pública enEspaña.

2. RD 16/2012 de medidas ur-gentes para garantizar la sosteni-bilidad del Sistema Nacional deSalud y mejorar la calidad y segu-ridad de sus prestaciones. Este RDcambia la naturaleza del derechoa la prestación sanitaria pública:se recupera la distinción entre ti-tulares y beneficiarios del asegu-ramiento prescindiendo de que laasistencia sanitaria pública estaba

ya definida como una «presta-ción universalizada y no contribu-tiva de la Seguridad Social». Po-drían, de facto, quedar excluidos,a partir del primero de septiem-bre del 2012, españoles mayoresde 26 años que nunca han esta-do en situación de alta, o asimi-lada, en la Seguridad Social, y extranjeros procedentes de paísesterceros no comunitarios. El trá-mite parlamentario tal vez corrijaagujeros de cobertura entre ciu-dadanos españoles. En cuando aextranjeros en situación irregular,una mezcla de conflicto compe-tencial con algunas comunidadesautónomas, profesionalismo (nosiempre puede restringirse laatención a mayores de 18 años alos servicios de urgencias hospi-talarias o a las indicaciones deembarazo, parto y puerperio),cálculo racional (externalidadesmuy negativas de irregulares in-fecciosos de tuberculosis o sida)y genuino sentido de solidaridadpueden paliar el problema. El ac-ceso a la atención primaria seríaun compromiso entre la pérdidade sentimientos de solidaridaden poblaciones heterogéneas(que llega a la xenofobia) y el res-peto a un derecho fundamentalde las personas de gran valorconvivencial.

Tanto la delimitación de pres-taciones —cartera de servicios—como la reforma del copago, queel RD introduce, eran necesarias.Otra cosa es que las medidas quecontiene el RD no conseguirán, nipor asomo, los 7.000 millones deeuros previstos de ahorro. Se pre-cisa acometer seriamente las me-didas antes esbozadas y situar elpunto de corte tanto en carterade servicios como en práctica clí-nica según los recursos disponi-bles. Después ya se consideraránlas disminuciones en recaudaciónfiscal y el aumento en prestacio-nes sociales derivadas de la dis-minución del PIB por caída del

gasto público. Según cuáles seanlas elasticidades recaudación/PIBy prestaciones sociales/PIB po -demos hallarnos incluso delan-te de la necesidad de recortar14.000 millones de euros paraconseguir una reducción del dé-ficit público de 7.000 millones,la cual requeriría una clara rebajade remuneraciones en el sectorpúblico.

Conviene ser consciente deque resulta prácticamente impo-sible recortar casi un 10 por 100del gasto sanitario público sin re-ducciones de sueldos públicos (yconcertados), y que presentarcuentas de «Gran Capitán» noayuda a la imprescindible credibi-lidad. Al fin y al cabo se trata derecortes propiciados para facilitarla reducción de déficit públicocomprometida con la Unión Europea.

Por otra parte, se puede mini-mizar el impacto en salud de losrecortes siempre que se huya dela linealidad. En antibióticos parameningitis meningocócica, cerorecorte. En pruebas de imagenpara dolor de espalda inespecífi-co, recorte de casi el 100 por100. Pero las cosas no son fáciles,y el tipo de recorte fino es el queafecta a la «grasa», y aquí el ins-trumento sería el bisturí del mé-dico y no las tijeras del res pon -sable de presupuestos. Conpro fesionales autónomos y auto-gestionados, como los médicosde cabecera de Reino Unido, re-sulta posible recortar sin que elpaciente se sienta afectado. Conprofesionales por cuenta ajenasoliviantados es bastante más po-sible que el paciente se vea afec-tado, pese a que existen instru-mentos de priorización inclusopara los aspectos más delicadosy visibles de la utilización, comoson los criterios clínicos y socialespara cirugía electiva (Solans et al.,2012).



136


Establecer una cartera de ser-vicios como se pretende requiere,sobre todo, voluntad de otorgarindependencia al órgano —algu-no o el conjunto de los múltiplesexistentes— que con criterioscientíficos de coste-efectividad (eimpacto en el PIB) decida sobre lamisma. Por otra parte, basta, demomento, con ir «copiando»de países (Reino Unido, Alema-nia, Francia, Canadá, Suecia, Aus-tralia, etc.) con tradición en elempleo de criterios de eficaciacomparada y coste-efectividad enlas decisiones de financiación y fi-jación de precios.

La reforma del actual copagofarmacéutico, concentrado enpocos usuarios, potenciador delconsumo innecesario e inequita-tivo estaba pendiente desde hacetiempo. No está previsto en el RDcopago alguno para las presta-ciones básicas (prevención, diag-nóstico, tratamiento y rehabilita-ción en centros sanitarios, asícomo transporte sanitario urgen-te). Cabe copago en otro tipo deprestaciones, como las suple-mentarias: medicamentos, próte-sis, productos dietéticos y trans-porte sanitario no urgente. Nopasa por el copago la solución delos problemas sanitarios, perotampoco rompe con la universa-lidad y refuerza, aunque mínima-mente, los ingresos públicos.

El cambio en el copago farma-céutico, ampliado a prótesis, die-téticos y transporte sanitario nourgente, es lo que más ha llama-do la atención del RD. Se eximecorrectamente a los más pobres,sean activos o pensionistas, y sehabla de un copago por rentaque —imposición aparte— hu-biera sido más fácil conseguiraplicando un importe máximoanual copagado para todos, o,en su defecto, un mismo porcen-taje de sus ingresos (1-2 por 100)(Puig-Junoy, 2012).

El sistema recaudatorio esco-gido para el copago implicarásustanciales costes. En lugar dellevar la «renta al copago», hubie-ra resultado más sencillo llevar el«copago a la renta»: «Tanto porla estigmatización como por lacomplejidad logística de su apli-cación, no veo al usuario copa-gando con la declaración de larenta... Más bien entendería quelo que intenta castigar el copago(una utilización inadecuada delservicio público o un beneficiocomplementario) se incorpora-se... a la base imponible de la de-claración anual de la renta, comosi de un beneficio en especie setratase... valorado al correspon-diente tipo efectivo con la consi-guiente contribución adicional. Ysi la estrategia no fuese la de lagratuidad sino la de pagar ini -cialmente por los servicios en el momento de acceso, y recuperardespués todo o una parte tansolo de aquellos consumos justi-ficados, una deducción fiscal enla cuota parecería lo más adecua-do» (López-Casasnovas, 2012).

X. CONCLUSIONES

1. La crisis económica haceque renta y educación recuperensu primacía como determinantesde la salud. En principio deberíaimplicar una mayor importanciapara las actuaciones sobre lasalud desde fuera de los serviciossanitarios.

2. No hay contradicción gené-rica entre Estado de bienestar yaumento de la productividad,como los países nórdicos mues-tran. Los problemas se originan enlas ineficiencias e inequidades delEstado de bienestar en España.

3. La asignación más impor-tante de recursos sanitarios seefectúa en las decisiones clínicas.Mejorar la eficiencia en la clínica

supone reducir la brecha entre loque se consigue y lo que razona-blemente cabe conseguir con latecnología y recursos disponibles.Y cuando se trata de recortes hayque evitar la linealidad de las tije-ras. Solo el «bisturí» con criterioclínico puede conseguir que losciudadanos no se vean afectados.

4. Eliminar el exceso de «gra -sa» de nuestro sistema (hasta un20 por 100 del gasto total) re-quiere una correcta comprensiónde las dos dinámicas fundamen-tales de la tecnología y el gastoque se manifiestan de maneramuy diferente según tipos de tec-nologías: claramente efectivas,sensibles a la oferta y sensibles alas preferencias del paciente. Eldesplazamiento de la fronteratecnológica implica costes adicio-nales pero no todas las tecnolo-gías son iguales. Las de pobre onulo coste-efectividad no mejo-ran el bienestar y aumentan eldespilfarro. Las claramente coste-efectivas, de alto o bajo coste, yque evitan la inadecuación, mar-can el camino a recorrer. Las po-tencialmente coste-efectivas conbeneficios muy heterogéneos exi-gen una bien calculada restric-ción de oferta.

5. La reasignación de los re-cursos desde procedimientos ydispositivos de bajo valor a otrosde alto valor pasa simplementepor saber aprovechar el «bien pú-blico» que supone el conocimien-to y la práctica de países másavanzados que España.

6. La política sanitaria ha deejercer sin temor la competenciaplanificadora que posee. La utili-zación, y el gasto sanitario, de-pende fundamentalmente de laoferta. Han cambiado las circuns-tancias y ha aumentado el cono-cimiento, pero vale el «como decíamos ayer». Recuperar la pla -nificación implica conseguir el




legítimo control de la oferta quecondiciona la práctica clínica.

7. Conviene pagar por lo queinteresa. A los proveedores deservicios sanitarios capitativamen-te para fomentar la integraciónasistencial y, cuando se pueda,según resultados en salud. A losinnovadores con unos precios re-gulados que orienten la innova-ción hacia la creación de valor entérminos de cantidad y calidad devida ganadas.

8. La maduración social y or-ganizativa debería compor -tar una cierta desfuncionariza-ción, una autonomía responsablede las organizaciones sanitarias yuna cierta competencia por com-paración entre ellas.

9. Si lo importante no es tantolo que se gasta como establecerpara qué sirve, parece razonableesperar un cierto traslado del én-fasis de la política y la gestión sa-nitarias desde su miope preocu-pación acerca de cómo contenerel gasto sanitario hacia una dobleocupación: primera, cómo finan-ciar —sin dualizar la sociedad—aquellas innovaciones tecnológi-cas y organizativas cuyo impactoen el bienestar social sea mayorque su coste; segunda, cómo re-ducir las intervenciones de valormarginal escaso, inexistente o ne-gativo, y cómo estimular las in-tervenciones beneficiosas que nose están produciendo.

10. El RD 12/2012 inicia cam-bios necesarios, como la delimi-tación de prestaciones en unacartera de servicios y la reformadel copago, pero cabe esperarque algunas de las deficienciasseñaladas en el texto mejoren enel trámite parlamentario. Asimis-mo, habrá que estar atentos a laindependencia y transparencia delos órganos evaluadores. Novalen los experimentos a prueba

de fallos como los de los seudo-partenariados público-privados.

11. Los 7.000 millones deeuros de ahorro del RD están gra-vemente sobrestimados. La refor-ma de copago hubiera resultadomás sencilla llevando «el copagoa la renta» en lugar de «la rentaal copago», como se ha hecho.

12. En estos momentos de cri-sis importan los pronósticos y lasseñales realistas de esperanza,aunque puedan verse afectadoslos sueldos financiados pública-mente. De momento, no obstan-te, hay que parar la tendenciaal aumento indiscriminado delgasto, declarando incluso unamoratoria a la incorporación denueva tecnología.

13. En las reformas sanitariastienen importancia equivalente elqué y el cómo, la racionalidad técnica y la legitimidad social, legitimidad que se acrecienta conun buen gobierno, concepto com -plejo en el que se incluyen, en treotros, la necesidad de transparen-cia, la rendición de cuen tas, la re-gulación de los conflictos de inte-rés y la profesionalización de lasfunciones ejecutivas del sistema.

14. Nada de lo anterior serápo sible sin conseguir cambios so-ciales en la línea de menor par -titocracia. No habrá mejor ges-tión pública sanitaria sin mejor polí tica.

BIBLIOGRAFÍA

ACEMOGLU, D., y ROBINSON, J. (2012), Why Na-tions Fail, Crown Publishers, Nueva York.

ACERETE, B., et al. (2011), «Spanish healthcarePublic-Private Partnerships: the Alziramodel», Critical perspectives on accoun -ting, 22(6): 533-549.

BLOOM, N., y VAN REENEN, J. (2007), «Measuringand explaining management practicesacross firms and countries», The QuarterlyJournal of Economics, 122(4): 1351-1408.

CALLEJÓN, M.a (2011), «Lógicas y paradojas dela innovación», Gestión Clínica y Sanitaria,13(3): 87-91.

CALLEJÓN, M.a, y ORTÚN, V. (2009), «Buen go-bierno para conciliar la deseabilidad delEstado del Bienestar con la mejora de laproductividad», en ORTÚN, V. (Ed.), Elbuen gobierno sanitario, Springer, Ma-drid.

CAMPILLO, C., y BERNAL, E. (2012), «Reinversiónen sanidad: fundamentos, aclaraciones,experiencias y perspectivas», Gaceta Sani-taria, en prensa.

CHANDRA, A., y SKINNER, J. (2011), Technologygrowth and expenditure growth in healthcare, National Bureau of Economic Re-search, Working Paper n.o 16953, Cam-bridge, Massachusetts.

DORGAN, S., et al. (2011), Management inHealthcare: Why Good Practice ReallyMatters, Mc Kinsey y Centre for EconomicPerformance, Londres.

FOGEL, R. (2004), The Escape from Hunger andPremature Death 1700-2100, CambridgeUniversity Press, Cambridge, Reino Unido.

GÉRVAS, J., y PÉREZ, M. (2011), «Rebajas sani-tarias racionales en tiempos de crisis eco-nómica», Formación Médica Continuada,18(10): 615-623.

GONZÁLEZ LÓPEZ-VALCÁRCEL, B. (2011), «La sani-dad en tiempos de crisis», Revista Econo-mistas, 126 extra (marzo): 127-134.

— (2008), «The Impact of Medical Technolo-gy on Health: A Longitudinal Analysis ofIschemic Heart Disease», Value in Health,11(1): 88-96.

HAYNES, A., et al. (2009), «A Surgical SafetyChecklist to Reduce Morbidity and Morta -lity in a Global Population», New En glandJournal of Medicine, 360: 491-499.

KOVACS, F., et al. (2011), «Avoidable costs ofphysical treatments for chronic back, neckand shoulder pain within the Spanish Na-tional Health Service: a cross-sectionalstudy», BMC Musculoskeletal Disorders,12: 287.

LINDERT, P. (2004), Growing Public. Socialspending and economic growth since theeighteen century, Cambridge UniversityPress, Nueva York.

LÓPEZ-CASASNOVAS, G.. (2008), «Los análisis detrazo grueso en la comparativa de siste-mas sólo identifican diferencias “micro”del 3 por 100», Gestión Clínica y Sanita-ria, 10(4): 128.

— (2012), «Hay que llevar el copago a la rentay no la renta al copago», Diario Médico,11 de mayo.

MARTÍ, J. (2003), «No toda artroscopia es útilen la gonartrosis», Gestión Clínica y Sani-



138


taria, 5(3): 95. Disponible en: http://www.fundsis.org/docs/GESTION17.pdf.

MOSELEY, B.J., et al. (2002), «A controlled trialof arthroscopic surgery for osteoarthritisof the knee», New England Journal ofMedicine, 347 (2): 81-88.

NHS EUROPEAN OFFICE (2011), «The search forlow-cost integrated healthcare. The Alziramodel from the region of Valencia», Lon-dres.

OECD (varios años), Helth data.

ORTÚN, V. (2002), «Reforma de la Sanidad»,en MUÑOZ-MACHADO, S.; GARCÍA-DELGADO,J.L.; GONZÁLEZ SEARA, L. (Eds.), Las es-tructuras del bienestar. Propuestas dereforma y nuevos horizontes, Cívitas,Madrid.

— (2003), Gestión Clínica y Sanitaria. De lapráctica diaria a la academia. Ida y vuelta,Elsevier-Masson, Barcelona.

— (2008), «Sin Semashko ni “Wild West”,mejor Beveridge que Bismarck», GestiónClínica y Sanitaria, 10(4): 129.

PUIG-JUNOY, J. (2011), «¿Recortar o desinver-tir?», Economía y Salud, 72: 2-5.

— (2012), «Copago según renta, versiónBOE», Blog Pilleconomics, http://pilleco-nomics.blogspot.com.es/2012/04/copa-gament-segons-renda-versio-boe.html.

ROTHSCHILD, M., y STIGLITZ, J. (1976), «Equili -brium in Competitive Insurance Markets:An Essay on the Economics of ImperfectInformation», Quarterly Journal of Eco-nomics, 90: 626-649.

SALA-I-MARTIN, X. (2012), «La gran convergen-cia», La Vanguardia, 2 de febrero.

SANFÉLIX-GIMENO, G.; PEIRÓ, S., y MENEU, R.(2011), «La prescripción farmacéutica enAtención Primaria. Mucho más que unproblema de gasto», en ORTÚN, V. (Dir.): Larefundación de la Atención Primaria, Sprin-ger, Madrid. Disponible en: http://www.

upf.edu/catedragrunenthalsemg/publica-ciones/coleccion_catedra.html.

SAPIR, A. (2006), «Globalization and the re-form of the European social models»,Journal of Common Market Studies,44(2): 369-390.

SOLANS, M.; ADAM, P., y ESPALLARGUES, M.(2012), «Elaboración de un sistema depriorización universal de pacientes en listade espera para cirugía electiva», XXXIIJornadas de la Asociación de Economíade la Salud, Bilbao 16-18 de mayo 2012,Gaceta Sanitaria, en prensa.

VAN DE VEN, W. (2004), «Health-Adjusted Pre-mium Subsidies in The Netherlands»,Health Affairs, 23(3): 45-55.

WASGSTAFF, A. (2009), Social health insurancevs. tax-financed health systems. Evidencefrom the OECD, The World Bank, Deve -lopment Research Group, Policy ResearchWorking Paper # 4821, Washington.




LA REFORMA SANITARIA - Unitat de Coordinació Acadèmica...

Documents

Transcript of LA REFORMA SANITARIA - Unitat de Coordinació Acadèmica...