repositorio.ug.edu.ecrepositorio.ug.edu.ec/bitstream/redug/38082/1/CD... · La inducción al parto...
Transcript of repositorio.ug.edu.ecrepositorio.ug.edu.ec/bitstream/redug/38082/1/CD... · La inducción al parto...
I
RESUMEN
En el presente estudio se va a determinar si la administración de 25 mcg de Misoprostol
vía sublingual es útil para la inducción del trabajo de parto y disminuir la incidencia de
cesárea en gestantes del área de Alto Riesgo en el Hospital Gineco-Obstétrico Enrique
C. Sotomayor, periodo 2011 – 2012. Todas las pacientes con embarazos a término
ingresadas al área de Embarazo de Alto en el Hospital Gineco-Obstetrico Enrique C.
Sotomayor desde enero del 2011 hasta diciembre del 2012.
De las 230 pacientes de nuestro estudio pudimos demostrar que el grupo etario más
frecuente fue el comprendido entre 21 a 39 años con un 47%. La causa de ingreso más
frecuente fue el oligoamnios con un 36%. El Bishop de ingreso más frecuente fue de 4
con un 33%. El parto vaginal fue la mejor opción con un 63% sin presentar
complicaciones materno-neonatales de consideración. El 43% de las pacientes solo
necesitaron una dosis de misoprostol para lograr la inducción al trabajo de parto. El
58% de nuestras pacientes fueron primigestas y la resultante neonatal fue excelente.
Con los resultados obtenidos en esta investigación podemos concluir que la inducción
del trabajo de parto con 25 mcg de misoprostol sublingual en las pacientes con
embarazo de alto riesgo es la mejor opción, ya que se obtuvieron las tasas más altas de
parto vaginal sin complicaciones materno-neonatal de consideración, además la gran
mayoría de las pacientes necesito solo una dosis de misoprostol para llegar al parto. La
disponibilidad de este fármaco nos facilita a los médicos poder ayudar a progresar el
trabajo de parto hacia un parto vaginal, disminuyendo así el índice de cesáreas no
justificadas, únicamente debemos tomar las precauciones pertinentes con cada caso
casos, para evitar complicaciones no deseadas.
PALABRAS CLAVE: Misoprostol- Inducción – Parto
II
ABSTRACT To determine whether administration of 25 mcg of sublingual misoprostol is useful for
induction of labor and decrease the incidence of caesarean section in pregnant women in
the area of High Risk Obstetrics and Gynecology Hospital Henry C. Sotomayor, period
2011-2012. All patients admitted to term pregnancies Pregnancy Alto area in the
Obstetric and Gynecology Hospital Henry C. Sotomayor from January 2011 to
December 2012.
Of the 230 patients in our study we demonstrated that the most common age group was
between 21-39 years with a 47%. The most frequent cause of admission was the
oligohydramnios at 36%. The most common admission Bishop was 4 to 33%. Vaginal
delivery was the best option with a 63% non-maternal-neonatal complications
consideration. The 43% of patients needed only one dose of misoprostol to achieve
labor induction. 58% of our patients were primigravid and neonatal resultant was
excellent. With the results obtained in this research we can conclude that induction of
labor with 25 mcg of sublingual misoprostol in patients with high-risk pregnancy is the
best choice, since it obtained the highest rates of vaginal delivery without maternal
complications neonatal consideration, besides the vast majority of patients need only
one dose of misoprostol to get delivery. The availability of this drug provides us doctors
to help labor progress towards a vaginal delivery, thus reducing cesarean rates
unjustified, only we must take appropriate precautions with every case cases, to avoid
unwanted complications.
KEYWORDS: Misoprostol – induction – labor.
III
ÍNDICE
CAPITULO I…………………………………………………………….………………1
INTRODUCCIÓN……………………………………………………….………………1
CAPITILO II…………………………………………………………………………… 3
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA………………………………….…………….3
2.1. Determinación del problema……………………………………………………..3
2.2. Preguntas de investigación ………………………………………………………3
2.3. Justificación ……………………………………………………………………..4
2.4. Viabilidad………………………………………………………………………...4
CAPITULO III…………………………………………………………………………..5
FORMULACIÓN DE OBJETIVOS…………………………………………………….5
3.1. Objetivos…………… …………………………………………………………..5
3.1.1. Objetivo general…….……………………………………………………………5
3.1.2. Objetivos específicos……..………………………………………………………5
CAPITULO IV…………………………………………………………….…………….6
HIPOTESIS………………………………………………………………….…………..6
4.1. Hipótesis……………………………………………………………………………6
4.2. VARIABLES………………………………………………………………………..6
4.2.1. Variable dependiente……………………………………………………………...6
4.2.2. Variables independientes………………………………………….………………6
4.2.3. Variables intervinientes…………………………………………………………...6
4.2.4. Operacionalizacion de las variables………………………………………..7
CAPITULO V……………………………………………………………………………8
MARCO TEORICO…………………………………………………..…………………8
5.1.Induccion del trabajo de parto……..……………………………...…………………8
5.2.Indicacion de inducción al trabajo de parto ……….……………………….………12
5.2.1.Embarazo prolongado……………………………………………………...……..12
5.2.2.Diabetes………………….………………………………………...……………..12
5.2.3. Rotura de membranas………….……………………………………………...…13
5.3. Uso de misoprostol en gineco-obstetricia………………………………………….13
5.3.1. Farmacocinética…………….……………………………………………………14
IV
5.4. Vías de administración………………...…………………………………………..15
5.4.1. Vía oral…………………………………………………………………………..15
5.4.2. Vía vaginal……………………………………………...……………………….15
5.4.3. Vía rectal………………………………………………………………….……...16
5.5. Inducción del parto con feto vivo……………………………………..……….…..16
5.5.1. Indicaciones………………………………………...……………………………16
5.5.2. Usos…………………...…………………………………………………………16
5.6. Contraindicaciones del uso de misoprostol para la inducción del trabajo de
parto………………………………………………………………………………….....17
5.6.1. Contraindicaciones absolutas del uso de misoprostol para la inducción del trabajo
de parto………………………………………………………………………………... 17
5.6.2. Efectos secundarios…………………...…………………………………...…….18
5.7. Complicaciones………………………...……………...…………………………..18
5.8. Precauciones…………………….…………………………………………………19
CAPITULO VI…………………………………………………………………………20
MATERIALES Y MÉTODOS…………..……………………………………………..20
6.1. Materiales………………………………...…………………………………….…20
6.1.1. Localizacion……………………………………...………………………………20
6.1.2. Caracterizacion de la zona de trabajo………………......………………………..20
6.1.3. Periodo de investigacion………….……………………………………………...20
6.1.4. RECURSOS UTILIZADOS…………..…………………………….…….….….20
6.1.4.1. Recursos Humanos………………………………………………………….…20
6.1.4.2. Recursos Físicos…………………………………………………………….…21
6.1.5. UNIVERSO Y MUESTRA………………………………………….…………..21
6.1.5.1. Universo………………………………………………………….………….…21
6.1.5.2. Muestra………………………………………………………………………...21
6.2. MÉTODO………………………………………………………………………….21
6.2.1. Tipo de investigacion………..…………………………………………………...21
6.2.2. Diseño de la investigacion………...………………………...…………………...21
6.2.3. Procedimiento de investigación……………...……………...…………………...22
6.2.3.1. Operacionalización de equipos e instrumentos………………………………..22
6.2.4. CRITERIOS DE INCLUSIÓN/EXCLUSIÓN………………….…………….…22
V
6.2.4.1. Criterios de inclusión……………………………………………………….….22
6.2.4.2. Criterios de exclusión………………………………………………………….22
6.2.5. Analisis de la informacion…………..……………………………………….…..22
6.2.6. Aspectos eticos y legales………….……………………………………………..22
6.2.7. Presupuesto………………………………………………………………………23
6.2.8. Cronograma………………………….…………………………………………..23
CAPITULO VII………………………………………………………………………...24
RESULTADOS Y DISCUSION……………………..………………………………..24
Tabla N° 1. Distribución de pacientes según el diagnóstico de ingreso al área de
embarazo de alto riesgo……………………………………………….………………..27
Grafico N° 1. Distribución de pacientes según el diagnóstico de ingreso al área de
embarazo de alto riesgo……………………………………………………………….. 28
Tabla N° 2. Distribución de pacientes según el número de dosis de misoprostol que
recibieron durante la inducción del parto …………………….…….................... ..…...29
Grafico N°2. Distribución de pacientes según el número de dosis de misoprostol que
recibieron durante la inducción del parto ………………………………….……..……29
Tabla N° 3. Distribución de pacientes según el uso de oxitocina después de la
administración de misoprostol.…………………………………………………..…..…31
Grafico N° 3. Distribución de pacientes según el uso de oxitocina después de la
administración de misoprostol………………………………………………………….31
Tabla N°4. Distribución de pacientes según el tipo de parto…………………….……33
Grafico N°4. Distribución de pacientes según el tipo de parto……....………………...33
Tabla N°5 Distribución de pacientes según el intervalo inducción – parto…........…...35
Grafico N°5 Distribución de pacientes según el intervalo inducción – parto……..….35
Tabla N° 6 Distribución de pacientes según las complicaciones maternas………..…..37
Grafico 6 Distribución de pacientes según las complicaciones maternas…….……….37
Tabla N° 7 Distribución de pacientes según la causa de cirugía…………...…………39
Grafico N° 7 Distribución de pacientes según la causa de cirugía…………………….40
Tabla N° 8 Distribución de pacientes según el apgar al minuto……………….……..41
Grafico N° 8 Distribución de pacientes según el apgar al minuto……………………41
Tabla N°9. Distribución de pacientes según el apgar a los 5 minutos……………...…43
Grafico N°9. Distribución de pacientes según el apgar a los 5 minutos………......…43
VI
Tabla N° 10. Distribución de pacientes según las complicaciones neonatales...……...45
Grafico N° 10. Distribución de pacientes según las complicaciones neonatales…...…45
Tabla N° 11. Distribución de pacientes según el diagnóstico neonatal…………….....47
Grafico N° 11. Distribución de pacientes según el diagnóstico neonatal………..……47
Tabla N° 12. Distribución de pacientes según el peso neonatal……………..….……...48
Grafico N° 12. Distribución de pacientes según el peso neonatal……..………….……48
Tabla N° 13. Distribución de pacientes por edad gestacional………………………….49
Grafico N° 13. Distribución de pacientes por edad gestacional………………………..49
Tabla N° 14. Distribución de pacientes según el bishop de ingreso al área de alto riesgo
………………………………………………………………………………………… 50
Grafico N° 14 Distribución de pacientes según el bishop de ingreso al área de alto
riesgo ………………………………………………………………………………......50
Tabla N° 15 Distribución de pacientes según la edad………………………………….51
Grafico N° 15 Distribución de pacientes según la edad………………………………..51
Tabla N° 16 Distribución de pacientes según paridad………………………………….52
Grafico N° 16 Distribución de pacientes según paridad………………………………..52
Tabla N° 17 Distribución de pacientes según el periodo intergenesico………………..53
Grafico N° 17 Distribución de pacientes según el periodo intergenesico……………...53
CAPITULO VIII……………………………………………………………………......54
Conclusiones……..…………………………………….……………………………….54
CAPITULO IX………………………………………………………………………....56
Recomendaciones……...………………………………………...……………………..56
CAPITULO X…………………………………………………………………….……57
Bibliografía…….……………………………………………………………………….57
CAPITULO XI………………………………………………………………………....60
Anexos………………………………………………………………………………….60
VII
!
! 1!
CAPITULO I
INTRODUCCION La inducción al parto es una intervención para iniciar artificialmente las contracciones
uterinas para producir el borramiento y la dilatación del cuello uterino y terminar en el
nacimiento.
Las pacientes posibles de inducción pueden tener membranas intactas o rotas pero no están
en trabajo de parto. Como cualquier intervención médica puede tener efectos indeseables.
Está indicada cuando la madre o el niño lograrán un beneficio mayor que si el embarazo
continúa. Sólo debería ser considerada si la vía vaginal es la más apropiada para el
nacimiento.
Debemos aclara ciertos conceptos muy importantes, a saber:
- Trabajo de parto (TDP): proceso mediante el cual las contracciones uterinas
conducen al borramiento y dilatación del cuello uterino y al nacimiento. El término
se usa para gestaciones de fetos viables (24 semanas o más).
- Madurador cervical: componente de la inducción empleado cuando el cuello es
desfavorable para facilitar el borramiento y la dilatación cuando se haya instalado el
TDP.
- Conducción del TDP: intervención designada para acelerar el TDP.
La Inducción del trabajo de parto es un procedimiento obstétrico común que se observa en
alrededor del 20% de las mujeres embarazadas y es indicada por diferentes razones y se
utilizan diferentes métodos, dentro de los más comunes tenemos: mecánicos, quirúrgicos y
médicos. Los principales son: la oxitocina, las prostaglandinas, y la amniotomía.
La oxitocina y/o las prostaglandinas son las drogas más frecuentes utilizadas para la
inducción del parto. Siendo la oxitocina la más ampliamente difundida y aceptada desde la
década de 1950, considerándose el patrón de oro para la evaluación de este campo.
El misoprostol, un análogo sintético de PG El, ha mostrado seguridad y eficacia para la
inducción del parto en múltiples estudios realizados hasta la fecha. Con el misoprostol
como con la oxitocina, la dosis inicial, el intervalo entre dosis y la dosis máxima varían
considerablemente; esto quizás sea explicado por una probable respuesta individual en cada
!
! 2!
paciente, y aún no ha sido estandarizada la dosis para iniciar y mantener un trabajo de parto
normal.
El tipo de investigación es descriptivo, correlacional y de diseño no experimental
transversal y retrospectivo, se realizará con pacientes gestantes a termino del área de
Embarazo de Alto Riesgo en el Hospital Gineco-Obstétrico Enrique C. Sotomayor en el área
de toco quirúrgica en el periodo comprendido entre Enero 2011 hasta Diciembre 2012,
donde se obtendrá la resultante neonatal posterior al parto.
!
! 3!
CAPITULO II
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
2.1. DETERMINACION DEL PROBLEMA:
El éxito de la inducción del parto en cualquier método a usar, se ha encontrado
estrechamente relacionado con las condiciones del cuello uterino y los porcentajes de
cesárea encontrados utilizando oxitocina en los pacientes con índice de Bishop menor de 4
alcanzan hasta un 60% según algunos investigadores.
El misoprostol, un análogo sintético de PG El, ha mostrado seguridad y eficacia para la
inducción del parto en múltiples estudios realizados hasta la fecha.
El objetivo del presente estudio es determinar la eficacia y seguridad de 25 mcg de dosis de
misoprostol. Con esta dosificación se busca ajustar los requerimientos de la droga de
acuerdo a la respuesta de cada paciente, así como minimizar posibles complicaciones
(Taquisistolia, Hiperestimulación, etc.) que podrían ocasionar efectos adversos sobre el
binomio materno-fetal.
2.2. PREGUNTAS DE INVESTIGACION:
1.- ¿Cuáles son las patologías más frecuentes relacionadas a su uso?
2.- ¿Cuantas dosis de misoprostol fueron necesarias para la inducción del trabajo de parto?
3.- ¿Qué vía fue la más óptima para la interrupción del embarazo en las gestantes
estudiadas?
4.- ¿Cuál fue la resultante neonatal posterior al parto?
!
! 4!
2.3. JUSTIFICACION
Dada magnitud de este problema de salud hemos considerado de suma importancia conocer
en nuestro medio las características más importantes y relevantes que afectan a las pacientes
que acuden al Hospital E. Sotomayor, para tener una estadística propia y poder ser utilizados
estos resultados en una mejor atención preventiva en el área de consulta externa, brindando
una mayor atención al grupo de mujeres más vulnerable de acuerdo con los resultados del
presente estudio.
Con la información generada en el presente estudio diseñaremos una propuesta de medidas
de prevención (también puede ser: protocolos de atención, propuestas educativas; servirá de
insumos para diseñar un proyecto de atención, etc.) que permitan reducir la prevalencia,
actuando sobre los factores de riesgo que más inciden en la misma.
2.4. VIABILIDAD
Es un estudio es de mucha importancia ya que nos ayudará a determinar si la inducción con
misoprostol es adecuada.
Se expondrá la resultante neonatal. Su costo bajo y de fácil reproducción y es útil para
implementar programas de atención oportuna del trabajo de parto.
!
! 5!
CAPITULO III
FORMULACION DE OBJETIVOS
3.1. OBJETIVOS
3.1.1. OBJETIVO GENERAL
Determinar si la administración de 25 ug de Misoprostol vía sublingual es útil para la
inducción del trabajo de parto en embarazo con factores de riesgo con el fin de disminuir la
morbi-mortalidad materno neonatal y reducir la incidencia de cesáreas en el área de Alto
Riesgo en el Hospital Gineco-obstetrico Enrique C. Sotomayor en el periodo 2011-2012.
3.1.2. OBJETIVOS ESPECIFICOS
1.- Determinar las patologías más frecuentes a su uso.
2.- Analizar cuantas dosis de misoprostol fueron necesarias para la inducción.
3.- Demostrar la vía más óptima para la interrupción del embarazo para las gestantes
estudiadas.
4.- Establecer la resultante neonatal posterior al parto.
!
! 6!
CAPITULO IV
HIPOTESIS
4.1. HIPOTESIS
La inducción del trabajo de parto con el misoprostol sublingual es útil y eficaz para mejorar
las condiciones del cérvix en gestantes a termino de alto Riesgo.
4.2. VARIABLES
4.2.1. DEPENDIENTES
Inducción Trabajo de Parto
4.2.2. INDEPENDIENTES
Misoprostol
4.2.3. INTERVENIENTES
• Edad materna expresada en años y clasificada de acuerdo a grupos etarios (14 a 18;
19 a 28; 29 a 40).
• Puntuacion de ESCALA DE BISHOP al ingreso.
• Patología Obstétrica asociada (diabetes gestacional, preeclampsia leve, Ruptura
Prematura Membranas x ejemplo).
• Dosis de MISOPROSTOL utilizadas.
• Intervalo induccion- parto.
• Paridad.
• Tipo de parto (Vaginal o Cesárea).
• Resultante materno – neonat
!
! 7!
4.2.4. Operacionalización de Variables
Variables Dimensiones Indicadores Fuentes
DEPENDIENTES
Inducción Trabajo de Parto
Materna
Dilatación y
borramiento cervical
Examen Físico
INDEPENDIENTES
Misoprostol
25 mcg Sublingual
Dolor tipo contráctil
Examen Físico
INTERVINIENTES
• Edad materna
• Puntuacion de BISHOP
• Patología Obstétrica
asociada
• Dosis de
MISOPROSTOL
utilizadas
• Intervalo induccion-
parto
• Paridad
• Tipo de parto
• Resultante materno -
neonatal
en grupos etarios (14 a 8; 19
a 28; 29 a 40).
< 0 > 6
(diabetes gestacional,
preeclampsia leve, Ruptura
Prematura Membranas).
En horas
Nulipara o multipara
Vaginal o cesarea
Apgar
Peso al nacer
Dx neonatal
!
! 8!
CAPITULO V
MARCO TEÓRICO
5.1. INDUCCION DEL TRABAJO DE PARTO
La inducción del parto con misoprostol es un procedimiento médico reconocido por la
Organización Mundial de la Salud como práctica clínica beneficiosa para la madre y el
perinato. (1)
El principal objetivo de la inducción del trabajo de parto es disminuir los riesgos fetales que
supone la continuación del embarazo. Este procedimiento es uno de los más realizados en
obstetricia y se practica en el 18 % del total de partos que ocurren en los Estados Unidos de
América por lo que en este estudio se va a demostrar que porcentaje disminuyen los riesgos
fetales. (2)
Aproximadamente la mitad de todas las mujeres que sufren inducción del trabajo de parto
tendrá un examen cervical desfavorable y podrían beneficiarse de alguna forma de
maduración cervical y la inducción del trabajo.
El Misoprostol (PGE1) en el momento actual, es un medicamento de uso común por los
gíneco-obstetras latinoamericanos, su popularidad se explica por ser un fármaco barato,
termoestable y efectivo para provocar contracciones uterinas y maduración cervical. En la
vía sublingual, la absorción es más rápida logrando incremento del tono uterino a los 10
minutos de la administración siendo esta la vía aplicada en este estudio.
Presenta una similar curva farmacocinética que la vía oral, pero logrando concentraciones
plasmáticas más elevadas que la vía oral. La dosis en la inducto-conducción del trabajo de
parto con prostaglandinas, depende de tres factores, principalmente: Edad gestacional, test.
de Bishop y vitalidad fetal que se tomaran en cuenta en las pacientes estudiadas.
!
! 9!
En Colombia su única presentación es en tabletas de 200 microgramos. En otros países
(Estados Unidos) hay tabletas de 100 microgramos, en Egipto ya se encuentra disponible la
presentación de tabletas con 25 microgramos. Para fines experimentales, se ha producido la
presentación en gel. Las tabletas de 100 microgramos pueden fraccionarse en dosis de 25 y
50 microgramos. (3-4)
Aunque el misoprostol está aprobado actualmente por la FDA para la prevención de la
úlcera péptica, en 2002 aprobó el uso de una nueva etiqueta en el empaque en la cual
nombra su utilidad durante el embarazo para la maduración cervical e inducción del trabajo
de parto. (4)
El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos recomienda el uso del misoprostol para
madurar el cuello y la inducción del trabajo de parto, a dosis de 25 microgramos por vía
vaginal cada 3 a 6 horas, lo que difiere con el estudio ya que la dosis que es empleada en las
pacientes es por vía sublingual.(4-5)
El presente estudio es evaluara la eficacia y seguridad de la administración sublingual de
25 µg de misoprostol cada 6 horas hasta completar tres dosis en pacientes con indicación
médica u obstétrica de inducción del trabajo de parto en embarazos de alto riesgo.
Entre las indicaciones para inducción del parto con misoprostol por vía sublingual,
tenemos patologías que pueden afectar el binomio como embarazo pos término, rotura de
membranas, patologías hipertensivas, lo que se demostrara en el presente estudio,
determinar que patologías más frecuentes en nuestro medio.
Según diversos estudios como el publicado en revista colombiana en el 2008 en el que se
comparó el uso de 25ug de misoprostol vs 50ug del mismo, la patología más frecuente en la
que se realizó la inducción es la restricción de crecimiento con una incidencia de un 30% de
las pacientes seguido de procesos hipertensivos. (5)
!
! 10!
Lo que se pretende es determinar si la restricción de crecimiento es la patología más
frecuente en nuestro medio comparada con estadísticas internacionales y ver las
repercusiones perinatales para realizar un enfoque de prevención en los controles prenatales
y ayudar a disminuir la morbilidad perinatal.
En relación al embarazo postermino se realizaron 19 estudios clínicos aleatorizados se
realizó inducción del trabajo de parto se asoció con la reducción de la mortalidad con
intervalo de confianza del 95 % y muertes perinatales se encontró un número menor de
niños con síndrome de aspiración meconial.
La hipertensión arterial en mujeres grávidas es una complicación que afecta
aproximadamente entre el 12 al 22% de embarazos, es la primera causa de muerte materna y
aumenta la mortalidad perinatal 5 veces de ahí la necesidad por esta razón el tratamiento
más efectivo es la inducción del parto.
De los tipos de hipertensión arterial existentes el más frecuente fue la hipertensión inducida
por el embarazo, preclampsia en sus diversos grados, en un estudio realizado en La Habana,
que estudiaron gestantes hipertensas y obtuvo un 34,4 % de hipertensión arterial crónica y
un 34 % para las diferentes formas de Hipertensión Inducida por el Embarazo, toda gestante
con alguna forma de hipertensión arterial durante el embarazo, está predispuesta a tener un
parto distócico, al incluir esta patología en el estudio se tratara de determinar si al realizar la
inducción de parto se disminuyen la incidencia de cesárea al inducir con cérvix
desfavorable. (6)
Resultados similares fueron encontrados por Martínez y otros 16 en España, quienes en su
estudio detectaron que el 61,2 % de las pacientes con HIE terminan su embarazo mediante
operación cesárea y por Balestena y colaboradores, los que encontraron un 67,24 % de
gestantes hipertensas que terminaron por vía cesárea, en una muestra de 118 embarazadas
con Preclampsia Grave.
!
! 11!
Hay evidencias publicadas por diversos autores comparando inducción vs manejo
expectante, en la rotura de membranas con manejo expectante la incidencia de
corioamnionitis es de hasta ocho veces más, la estancia hospitalaria se prolonga hasta el
doble, en consecuencia no hay duda que el manejo de la rotura de membranas es un manejo
activo el cual se inicia con la inducción de trabajo de parto, como se observara y se compara
en este estudio.
Con las indicaciones para la inducción se analiza el número de dosis de misoprostol que se
usaron el cual depende del bishop del inicio de la inducción siendo muy favorable mientras
mayor sea el mismo
En un estudio experimental, el universo quedo constituido por todas las pacientes con
gestación de 37 semanas o más, criterio médico para la interrupción del mismo y malas
condiciones cervicales para iniciar inducción de trabajo del parto, ingresadas en el hospital
ginecológico. Los mejores resultados se obtuvieron en aquellos casos que tuvieron una
valoración cervical antes de aplicar el método entre 5 y 6 puntos, para un 100 % de éxito. En
el total de los 54 casos que conformaron este grupo, sólo el 25 % de los casos con valoración
cervical menor de 3 puntos al inicio del método lograron éxito. Estos resultados se
corresponden con estudios realizados internacionalmente. (7)
En un estudio en el que se comparó las diferentes vías de administración en Cochabamba en
el 2010 el 73% se administró por vía sublingual y el resto por vía vaginal el resultado fue
que el 60% tuvo parto por vía vaginal con solo la administración de una sola dosis hasta el
nacimiento, por vía vaginal se necesitó más de dos dosis, en relación al Apgar el 87% fue 8
al minuto y 9 a los 5 minutos en los dos grupos.
Se pretende determinar que dosis necesitaron las pacientes en nuestro estudio el índice de
Bishop con el que ingresaron y si el resultado neonatal favorable se compara con la de otras
estadísticas de otros lugares.
!
! 12!
El siguiente estudio permitirá determinar todo lo anteriormente mencionado sacar
conclusiones que nos servirán para medidas preventivas en los controles prenatales, conocer
la incidencia más frecuente de patologías de alto riesgo y de esta manera disminuir la
mortalidad perinatal y la incidencia de cesárea en nuestro medio.
5.2. INDICACIONES DE INDUCCIÓN AL TRABAJO DE PARTO
La Inducción del trabajo de Parto está indicada cuando hay acuerdo en que la madre o el
feto se beneficiarán más con un resultado vaginal que con la continuación del embarazo.
Una excepción es la Inducción por razones sociales.
Debería considerarse si se está seguro que la vía del parto más conveniente es la vaginal y
debería tener consentimiento informado.
A continuación tenemos las siguientes indicaciones:
! Embarazo Prolongado, diabetes, multiparidad, RPM, RCIU (8).
5.2.1. EMBARAZO PROLONGADO
En pacientes sin patología con embarazos normales la morbilidad y la mortalidad perinatal
está aumentada a partir de las 42 semanas.
El riesgo de feto muerto aumenta de 1/3.000 a las 37 semanas a 3/3.000 a las 42 semanas y
a 6/3.000 a las 43 semanas. Un aumento similar se registra en la mortalidad neonatal (9).
5.2.2. DIABETES
La diabetes complica el 2,6% de los embarazos. Está comprobado que en mujeres con
Diabetes preexistente en el tercer trimestre se observa una alta mortalidad prenatal con alta
mortalidad fetal tardía.
Algunos trabajos consideran que la mortalidad prenatal en Diabetes es 4 a 5 veces mayor
que la población normal.
!
! 13!
Existe un aumento de incidencia de patologías que provocan nacimientos antes del término
(por ejemplo: preclampsia); además, se observa un aumento potencial de trauma al
nacimiento asociado con macrosomía.
Es usual la Inducción de parto de Diabetes insulinodependiente antes de la semana 40. Los
trabajos recomiendan que las diabéticas bien controladas con embarazos sin patología
pueden tener su parto a las 39-40 semanas (10)
5.2.3. ROTURA DE MENBRANAS
La RPM sin trabajo de Parto ocurre entre el 6 y el 19% de los embarazos de término. Los
riesgos de esta patología se asocian con infección materna y neonatal, prolapso de cordón y
sufrimiento fetal (SF) pudiendo ocasionar una cesárea o un score de Apgar bajo al 5 minuto.
Los datos epidemiológicos muestran que 86% desencadenan el Trabajo de Parto entre las
12 y 23 horas posteriores.
La Inducción del Parto podría reducir los riesgos de infección materna y fetal debida al
tiempo transcurrido de la RPM.
Se compararon conductas de Inducción de parto con Prostaglandinas u Oxitócicos con
conductas de no intervención. La frecuencia de cesáreas fue similar (11)
5.3. USO DE MISOPROSTOL EN GINECO-OBSTETRICIA No cabe duda que en el momento actual el misoprostol es un medicamento de uso común
por los gíneco-obstetras Latinoamericanos. Su popularidad se explica por ser un fármaco
barato, termoestable y efectivo para provocar contracciones.
La falta de normas claras sobre como usar el misoprostol en ginecología y obstetricia, hace
que los médicos y sus pacientes corran riesgo de su uso inapropiado, con consecuencias que
pueden ser graves para la mujer, el feto y también para el médico tratante, que puede ser
culpado por el uso de un medicamento fuera de su indicación aprobada, a pesar de las
evidentes ventajas de la disponibilidad de este fármaco.
Las prostaglandinas se comenzaron a usar en ginecología y obstetricia desde 1968. La
primera prostaglandina clínicamente usada ha sido la E2 (actualmente en desuso)
!
! 14!
En la década de los 70 se incorporó el uso de la PgE2. A mediados de los 80 el Misoprostol
(un metilanálogo de la PgE1) se comenzó a usar en ginecología y obstetricia luego de ser
aprobado por la FDA para el tratamiento de la dispepsia (12)
En 1992 la PgE2 (dinoprostone) fue aprobada por la FDA para su uso en la maduración
cervical. Actualmente el Misoprostol es uno de los principales medicamentos utilizados
para:
– La provocación del aborto
– La maduración del cuello uterino
– La inducción del parto
• El Misoprostol no está aprobado para estos tratamientos
Es un medicamento de uso común por los gíneco-obstetras latinoamericanos.
• El uso extenso de este fármaco se debe a:
– Bajo Costo (100 veces menor a otras PG)
– Ser Termoestable
– Ser efectivo para provocar contracciones uterinas
– El menor riesgo de efectos colaterales
5.3.1. FARMACOCINÉTICA • Vías de administración
– Oral
– Vaginal
– Sublingual
– Rectal
– Bucal
Las prostaglandinas se hallan presentes en casi todas las células del organismo. Son ácidos
grasos monocarboxílicos insaturados de 20 carbonos, los cuales derivan del ácido
araquidónico y están formados por dos cadenas y un anillo de cinco carbonos
!
! 15!
Las diferentes prostaglandinas se diferencian solamente por pequeños cambios en la
metilación u oxidación de sus cadenas carbonadas
La designación de PGE1, PGE2 y PGE3, se refiere únicamente a la presencia de mayor o
menor número de enlaces dobles en la cadena lateral alifáticas.
El misoprostol, un análogo sintético de la PgE1, está constituido por partes equivalentes de
dos isómeros en equilibrio (13).
5.4. VIAS DE ADMINSTRACION
5.4.1. Vía Oral
– Dosis: 200 a 400 µg c/ 2-3hs
– Absorción:
• Rápida y eficiente (88%).
• Disminuida por Comidas y Antiácidos
– Metabolismo:
• Extenso metabolismo de 1er paso hepático.
• Eliminación: 74% renal – 15% heces.
• Pasaje a leche materna: Postergar lactancia hasta 6 horas después
5.4.2. Vía Vaginal
– Absorción:
• Biodisponibilidad 3 veces mayor a la vía oral
• Facilitada por la presencia de agua.
– Concentración Plasmática:
• Máxima: Entre 60 Y 120 minutos desde la aplicación.
• Mínima: Hasta 6 horas desde la aplicación
– Efecto Clínico:
• Todas las pacientes desarrollaron contracciones uterinas
• El tono uterino comienza a aumentar a los 21 minutos
!
! 16!
• Máximo efecto a los 46 minutos
• Efecto local: Por la liberación de Óxido Nítrico (solo en mujeres embarazadas) que
potencia el efecto de las Pge
5.4.3. Vía Rectal
– La absorción por vía rectal es efectiva
– Presenta un comportamiento en la curva farmacocinética similar al de la vía vaginal
– Concentración Plasmática:
• Máxima: Entre 40 minutos desde la aplicación.
• Mínima: Hasta 4 horas desde la aplicación
5.5. INDUCCIÓN DEL PARTO CON FETO VIVO
El misoprostol administrado por vía oral, vaginal y más recientemente sub-lingual, se ha
mostrado más eficaz para la maduración del cuello uterino que el dinoprostone, gel cervical
PGE2 o la oxitocina y es capaz de inducir el trabajo de parto por sí mismo.
5.5.1. INDICACIONES Las indicaciones para inducir un trabajo de parto con misoprostol son en términos generales
semejantes a las que existen para otros métodos de inducción.
El misoprostol es particularmente útil cuando el cuello del útero está inmaduro, o sea, con
“score” de Bishop menor que seis.
5.5.2. Usos
• Corioamnionitis
• Hipertensión inducida por el Embarazo
• Preeclampsia
• Ruptura Prematura de Membranas
• Embarazo Postmaduro o Postermino
• Condiciones Médicas Maternas (Diabetes Mellitus, hipertensión crónica) (14).
!
! 17!
5.6. CONTRAINDICACIONES DEL USO DE MISOPROSTOL PARA LA
INDUCCIÓN DEL PARTO
1) La principal contraindicación es el ANTECEDENTES DE CESAREA(S) PREVIA(S) o
de otra cicatriz uterina, por el mayor riesgo de rupturas uterinas
El riesgo de rotura de cicatriz de cesárea es 4 a 5 veces mayor durante la inducción con
misoprostol que con oxitocina
2) Mala salud general: historia de enfermedades cerebro- vasculares o cardiovasculares,
hepatopatías, neuropatías, Diabetes Mellitus e hipertensión arterial descompensadas.
3) Coagulopatías.
4) Alergia a las prostaglandinas o antecedentes de hipersensibilidad al medicamento
5.6.1. CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS DE LA INDUCCIÓN DEL
PARTO
• Situación Transversa
• Prolapso de Cordón
• Placenta Previa
• Vasa Previa
• Cirugía previa del fondo uterino.
• Cesáreas previas
• Embarazo Gemelar con primer feto en transversa
• Presentación Podálica
• Enfermedad Cardiaca de la madre (15)
!
! 18!
5.6.2. EFECTOS SECUNDARIOS
– Nauseas
– Vómitos
– Diarrea
– Fiebre
– Escalofríos (16)
5.7. COMPLICACIONES • Taquisistolia
(> 6 contracciones en 10 min en 2 periodos de 10 min)
• Hipertonía
(Una contracción de 2 o más min. de duración)
• Síndrome De Hiperestimulación
(Es la taquisistolia con alterac en la FCF
Como consecuencia de la Hipercontractilidad Uterina pueden ocurrir:
– Desprendimiento prematuro de placenta.
– Inminencia de rotura uterina o rotura uterina (en pacientes con cicatriz uterina).
– Sufrimiento fetal.
Líquido Amniótico Meconial
Se encontró aumentada la presencia de meconio en el líquido amniótico. Se considera
debido a un efecto directo del misoprostol en el tracto gastrointestinal del feto (17).
!
! 19!
5.8. PRECAUCIONES
– Desde el inicio de la inducción:
Internar a la Paciente en el hospital que disponga de:
1) Personal adecuado
2) Sala de Operaciones (Cesárea de urgencia).
– Desde el inicio de la actividad uterina
• Monitorizar la frecuencia e intensidad de las contracciones
• Monitorizar la frecuencia cardíaca fetal
Hacer un Pronóstico objetivo (no optimista) de la evolución esperada del parto
– Se debe evaluar adecuadamente las condiciones del cuello y de la presentación
• Compartir ese pronóstico con la mujer y su familia.
• Informar a la madre y su familia sobre las precauciones y complicaciones descriptas
No continuar con la administración de nuevas dosis de misoprostol si ya hay actividad
uterina (> que 2 contracciones en 10 minutos).
• No usar el misoprostol para la aceleración del parto. En ese caso debe usarse oxitocina.
• No administrar oxitocina antes de 6 horas después de la administrada la última dosis de
misoprostol.
Monitoreo constante durante 2hs a partir de los 30 minutos de la aplicación vaginal, desde el
inicio de las contracciones o al adicionar oxitocina de:
– La frecuencia cardiaca fetal
– La actividad uterina
– Las funciones vitales de la gestante (18)
!
! 20!
CAPITULO VI
MATERIALES Y MÉTODOS
6.1. MATERIALES
6.1.1. LOCALIZACION
Área de Embarazo de Alto Riesgo del Hospital Gineco-Obstétrico “Enrique C. Sotomayor”
de la Ciudad de Guayaquil, Ecuador. Está ubicado en las calles Pedro Pablo Gómez y 6 de
Marzo, parroquia Bolívar.
6.1.2. CARACTERIZACION DE LA ZONA DE TRABAJO.
El cantón Guayaquil está ubicado en la parte suroccidental de la provincia del Guayas. La
ciudad de Guayaquil es su cabecera cantonal y está compuesto por 16 Parroquias Urbanas y
5 Parroquias Rurales. La ciudad de Guayaquil constituye el más importante centro
económico del país. Guayaquil actualmente cuenta con 2'291.158 de habitantes
La temperatura media anual en la Cabecera Cantonal es de 25.5ºC, con variaciones anuales
en la estación lluviosa o la seca.
6.1.3. PERÍODO DE LA INVESTIGACIÓN
1ero de Enero del 2011 a 31 de Diciembre del 2012 (24 meses).
6.1.4 RECURSOS UTILIZADOS
6.1.4.1 RECURSOS HUMANOS
• Postgradista
• El Tutor
• Las pacientes
!
! 21!
6.1.4.2 RECURSOS FÍSICOS
• Computador
• Encuesta
• Bolígrafo
• Misoprostol
6.1.5 UNIVERSO Y MUESTRA
6.1.5.1 UNIVERSO
El universo estará constituido por todas las pacientes con gestaciones a termino con
patologia obstetrica que ingresen al Área de Alto Riesgo.
6.1.5.2 MUESTRA
Todas las pacientes que cumplan los criterios de inclusion y exclusion.
6.2 MÉTODOS
6.2.1 TIPO DE INVESTIGACIÓN
• Descriptivo – Correlacional - transversal – retrospectivo
6.2.2 DISEÑO DE INVESTIGACIÓN
• No experimental
!
! 22!
6.2.3 PROCEDIMIENTO DE INVESTIGACION
6.2.3.1 Operacionalizacion De Equipos E Instrumentos.
Los instrumentos a utilizar serán las fichas clínicas de los pacientes. Las fichas clínicas a
utilizar fueron instrumentadas por los médicos residentes en la fecha que se atendió al
paciente y cubren los aspectos de filiación, clínicos, diagnóstico, tratamiento, etc.
6.2.4. CRITERIOS DE INCLUSION / EXCLUSION
3.2.4.1 Criterios de inclusión.
1.- Pacientes con gestacion a termino.
2.- Pacientes con bishop < 6 .
6.2.4.2 Criterios de exclusión.
1. Paciente con escala de Bishop mayor a 6.
2. Intolerancia al misoprostol.
3. Pacientes con gestaciones prematuras.
6.2.5. ANÁLISIS DE LA INFORMACIÓN.
El estudio se realizará utilizando la información contenida en las fichas clínicas de los
pacientes atendidos durante el período de estudio, la misma que será tabulada en cuadros y
gráficos de excel, para cada una de las variables en estudio, para su análisis e interpretación.
Se utilizarán indicadores principalmente: media.
6.2.6. ASPECTOS ÉTICOS Y LEGALES
La presente investigacion se hara, respectando todos los aspectos eticos y legales de cada
uno de los pacientes, no se revelara identidad ni diagnosticos con la finalidad de no herir el
pudor de nuestros pacientes.
!
! 23!
La informacion fue recolectada de los expedientes medicos , previo permiso de los
directivos del hospital y docencia estadistica con consentimiento de los pacientes que
forman parte del presente estudio.
6.2.7 PRESUPUESTO
Autofinanciado
6.2.8 CRONOGRAMA
ACTIVIDADES ENERO FEBRERO
MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEPTIEMBRE
-
NOVIEMBRE
APROBACION
DEL TEMA
X
REALIZACION
DEL
ANTEPROYECTO
X
APROBACION
DEL
ANTEPROYECTO
X
RECOLECCION Y
TABULACION DE
DATOS
X X X X
ANALISIS DE
DATOS
X X
PRESENTACION
DE TESIS
X
DISERTACION
DE TESIS
X
GRADUACION X
!
! 24!
CAPITULO VII
RESULTADOS Y DISCUSION
El misoprostol es un análogo semisintético de la prostaglandina E1 (PGE1), utilizado para la
prevención y tratamiento de las úlceras gástricas y duodenales, en particular las secundarias
al empleo por lapsos prolongados de tiempo de fármacos antiinflamatorios no esteroideos
(AINES).
También se utiliza, en algunos países, para la práctica de abortos con medicamentos y en
concreto para la inducción del parto (siempre bajo supervisión médica, por el gran riesgo de
hemorragia que conlleva la mala utilización).
Al igual que todas las prostaglandinas, el misoprostol muestra diversos efectos sobre otros
tejidos. Por ejemplo, el misoprostol aumenta la frecuencia de las contracciones uterinas, lo
que permite su utilización en la inducción del parto o en la interrupción del embarazo en
combinación con otros fármacos abortivos.
El uso de misoprostol en las mujeres que hayan experimentado una cesárea o cirugía
uterinas anteriormente debe ser evitado debido a la posibilidad de una ruptura del útero.
Ocasionalmente, pueden ser útiles dosis más altas (50 µg cada 6 horas intravaginales)
aunque en este caso es mayor el riesgo de complicaciones y los datos sobre la seguridad de
estos tratamientos son limitados. En cualquier caso, en estos protocolos la administración
del misoprostol no es superior a las 5 dosis (24 horas)
El misoprostol se clasifica dentro de la categoría X de riesgo en el embarazo. Este fármaco
produce contracciones uterinas, desplazamientos del feto y otros problemas durante el
embarazo, que pueden provocar abortos y la hospitalización de la paciente. Si una paciente
quedara embarazada durante un tratamiento con misoprostol, el fármaco debe ser
inmediatamente retirado. También son posibles efectos teratogénicos
!
! 25!
El misoprostol se utiliza para facilitar el parto, habiéndose publicado guías específicas de
utilización. Sin embargo, no se debe utilizar en caso de estrés fetal, ruptura de placenta,
placenta previa o hemorragias vaginales de origen desconocido. Tampoco se debe emplear
en casos de partos múltiples o en presentaciones anormales del feto. Durante el parto, se
deben monitorizar los signos vitales de la madre y del feto, así como la intensidad y
frecuencia de las contracciones. Se debe prestar especial atención por si aparecieran signos
de estrés fetal o de hiperestimulación uterina
Se han comunicado serias reacciones adversas durante el uso del misoprostol en mujeres
embarazadas, incluyendo la muerte de la madre o del feto. La hiperestimulación uterina, o la
ruptura del útero pueden hacer necesaria una intervención quirúrgica, histerectomía o
salpingooforectomía. Además, pueden producirse embolismos del líquido amniótico,
hemorragias vaginales, retención de placenta, shock, bradicardia fetal y dolor pélvico.
Otras reacciones adversas sobre el aparato digestivo son dolor abdominal (7-20%),
náusea/vómitos (3.2%), flatulencia (2.9%), constipación (1.1%) y dispepsia (2%).
Los efectos adversos sobre el sistema nervioso central incluyen cefaleas (2.4%) y, con
menos frecuencia vértigo y letargia. También se han comunicado irregularidades sobre la
menstruación, con calambres y contracciones uterinas tanto en mujeres embarazadas como
en no embarazadas.
En nuestro estudio pudimos demostrar la gran utilidad de este fármaco siempre y cuando se
lo sepa administrar correctamente, su bajo costo y su fácil conservación hacen que sea una
herramienta de gran ayuda para poder inducir el trabajo de parto de una manera eficaz,
siempre que las condiciones materno-fetales sean las adecuadas.
Pudimos demostrar que de las pacientes que fueron estudiadas la mayoría termino con parto
vaginal, sin complicaciones materno-neonatales considerables, el intervalo desde el inicio de
la inducción hasta el parto fue el promedio entre 11 y 15 horas.
!
! 26!
Apenas un 31% de nuestras pacientes, tuvieron inducciones fallidas posteriores al uso del
misoprostol, y la principal causa de cirugía fueron las distocias (40%) presentadas durante
el trabajo de parto, mas no fueron por complicaciones secundarias al uso del fármaco, lo
cual nos da mayor seguridad y confianza para la utilización de la misma, en lo que a
inducción del trabajo de parto corresponde.
!
! 27!
PRIMER&OBJETIVO&
• Determinar las patologías más frecuentes de indicación para interrupción del
embarazo en el área de alto riesgo.
Tabla&N°&1&&DISTRIBUCION&DE&PACIENTES&SEGÚN&EL&DIAGNOSTICO&DE&INGRESO&EN&EL&
AREA&DE&ALTO&RIESGO.&
!
DIAGNOSTICO!DE!INGRESO! PACIENTES! PORCENTAJE!
RPM! 30! 13%!
PRIMIGESTA!JUVENIL! 38! 17%!
PIG!PROLONGADO! 13! 6%!
OLIGOAMNIOS! 83! 36%!
TRANSTORNOS!HIPERTENSIVOS! 33! 14%!
RCTG!ANORMAL! 22! 10%!
OTRAS!CAUSAS! 11! 5%!
TOTAL! 230! 100%!
!
Fuente:!Hospital&Enrique&“C”&Sotomayor&2011&–&2012&
&
&
&
&
&
&
!
! 28!
Gráfico&N°&&1&&DISTRIBUCION&DE&PACIENTES&SEGÚN&EL&DIAGNOSTICO&DE&INGRESO&EN&EL&
AREA&DE&ALTO&RIESGO!
!
Fuente:!Hospital&Enrique&“C”&Sotomayor&2011&–&2012&
!
!
Análisis&e&interpretación&
En este cuadro se evidencia que la principal indicación para la interrupción del embarazo fue
el OLIGOAMNIOS con un total de 83 pacientes (36%) en los que se encuentran abarcado
el oligoamnios leve (ila 6 cc - < 8 cc), moderado (ila 4 cc - < 6 cc) y severo ( ila < 3 cc),
seguido de las PRIMIGESTA JUVENIL con un 17% (38 pacientes).
&
&
&
&
!
! 29!
&
SEGUNDO&OBJETIVO&&
• Determinar cuántas dosis de misoprostol fueron necesarios para la inducción del
parto.
Tabla&N°&2&DISTRIBUCION&DE&PACIENTES&SEGÚN&EL&NUMERO&DE&DOSIS&DE&MISOPROSTOL&
QUE&RECIBIERON&DURANTE&LA&INDUCCION&DEL&PARTO.!
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
PACIENTES) DOSIS PORCENTAJE100 1 43%89 2 39%41 3 18%230 100%
DOSIS)DE)MISOPROSTOL
&
Fuente:!Hospital&Enrique&“C”&Sotomayor&2011&–&2012&
&
Gráfico& N°& 2& & DISTRIBUCION& DE& PACIENTES& SEGÚN& EL& NUMERO& DE& DOSIS& DE&
MISOPROSTOL&QUE&RECIBIERON&DURANTE&LA&INDUCCION&DEL&PARTO.!
!!!!!!!!!!! !
Fuente:!Hospital&Enrique&“C”&Sotomayor&2011&–&2012&
!
!
!
! 30!
Análisis&e&interpretación&&
En este cuadro se evidencio que se necesitó una dosis de misoprostol para inducir el trabajo
de parto con un 43% (100 pacientes), seguido del 39% (89 pacientes) que recibieron dos
dosis de la prostaglandina y apenas un 18% (41 pacientes) necesitaron tres dosis para poder
facilitar el trabajo de parto.
!
! 31!
&
Tabla&&N°&&3&&&DISTRIBUCION&DE&PACIENTES&SEGÚN&EL&USO&DE&OXITOCINA&DESPUES&DE&LA&
ADMINISTRACION&DE&MISOPROSTOL.&
&
&
&
&
Fuente:!Hospital&Enrique&“C”&Sotomayor&2011&–&2012&
&
Gráfico&&N&°&&3&&&DISTRIBUCION&DE&PACIENTES&SEGÚN&EL&USO&DE&OXITOCINA&DESPUES&DE&
LA&ADMINISTRACION&DE&MISOPROSTOL.&
&
Fuente:!Hospital&Enrique&“C”&Sotomayor&2011&–&2012&
&
&
&
&
&
OXITOCINA! PACIENTES! PORCENTAJE!
SI!RECIBE! 74! 32%!
NO!RECIBE! 156! 68%!
TOTAL! 230! 100%!
!
! 32!
Análisis&e&interpretación&&
Según el cuadro presentado se evidencia que el 68% (156 pacientes) que recibieron
misoprostol no necesitaron de la administración de oxitocina durante la fase activa del
trabajo de parto, en comparación con el 32 % (74 pacientes) que si necesitaron de oxitocina
durante la fase activa del trabajo de parto.
&
&
&
&
&
&
&
&
&
&
&
&
&
&
!
! 33!
TERCER&OBJETIVO&
• Demostrar la vía más óptima para la interrupción del embarazo en las gestantes
estudiadas.
Tabla&N°&&4&&DISTRIBUCION&DE&PACIENTES&SEGÚN&EL&TIPO&DE&PARTO.&
VIA!!DE!PARTO!
VIA!DE!
PARTO! PACIENTES! PORCENTAJE!
CESAREA! 86! 37%!
VAGINAL! 144! 63%!
TOTAL! 230! 100%!
!
Fuente:!Hospital&Enrique&“C”&Sotomayor&2011&–&2012&
&
Gráfico&N°&&4&&DISTRIBUCION&DE&PACIENTES&SEGÚN&EL&TIPO&DE&PARTO.&
!
Fuente:!Hospital&Enrique&“C”&Sotomayor&2011&–&2012&
&
&
&
!
! 34!
Análisis&e&interpretación&
En este cuadro se demuestra que la vía de parto más óptima para la inducción fue el parto
vaginal con un 63% (144 pacientes) y en menor proporción 86 pacientes (37%) tuvieron su
parto por cesárea.
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
! 35!
Tabla&N&°&&5&DISTRIBUCION&DE&PACIENTES&SEGÚN&EL&INTERVALO&INDUCCION&–&PARTO.!
!
!
!
!
!
&
&
Fuente:!Hospital&Enrique&“C”&Sotomayor&2011&–&2012&
&
Gráfico&N&°&5&&DISTRIBUCION&DE&PACIENTES&SEGÚN&EL&INTERVALO&INDUCCION&&X&PARTO.&
&
!!!!!!!!!!!!!
Fuente:!Hospital&Enrique&“C”&Sotomayor&2011&–&2012&
&
INTERVALO!INDUCCION!–!PARTO!
TIEMPO!DE!
INTERVALO! PACIENTES! PORCENTAJES!
<!5!HORAS! 21! 9%!
6!C!10!HORAS! 66! 29%!
11!C!15!HORAS! 70! 31%!
16!C!24!HORAS! 70! 30%!
>!24!HORAS! 3! 1%!
TOTAL! 230! 100%!
!
! 36!
Análisis&e&interpretación&&
En el presente grafico podemos observar que el intervalo más frecuente entre el inicio de la
inducción y el parto fue entre 11 a 15 horas con un 31% (70 pacientes), seguida del 30% (70
pacientes) entre las 16 y 24 horas. Apenas el 1% (3 pacientes) tuvieron su evolución al parto
en menos de 5 horas.
!
!
! 37!
Tabla&N°&&6&&DISTRIBUCION&DE&PACIENTES&SEGÚN&LAS&COMPLICACIONES&MATERNAS.&
&
COMPLICACION!MATERNA! PACIENTES! PORCENTAJE!
DESGARROS! 23! 24%!
AMNIONITIS! 1! 1%!
ALUMBRAMIENTO!INCOMPLETO! 3! 3%!
HIPOTONIA!UTERINA! 11! 11%!
INVERSION!UTERINA! 1! 1%!
NINGUNA! 58! 60%!
TOTAL! 97! 100%!
&
Fuente:!Hospital&Enrique&“C”&Sotomayor&2011&–&2012&
Gráfico&N°&&6&&DISTRIBUCION&DE&PACIENTES&SEGÚN&LAS&COMPLICACIONES&MATERNAS!
!!!!!!!!!!!!! !
Fuente:!Hospital&Enrique&“C”&Sotomayor&2011&–&2012&
&
!
! 38!
Análisis e interpretación
En este cuadro se evidencia que un 60% (58 pacientes) no presentaron ninguna
complicación materna, solo un 24% (23 pacientes) presentaron como complicación
desgarros que no ameritaron cirugía mayor. Además un 11% (11 pacientes) presentaron
hipotonía uterina transitoria.
!
!
!
! 39!
Tabla&N°&&7&&DISTRIBUCION&DE&PACIENTES&SEGÚN&LA&CAUSA&DE&CIRUGIA&
!
!
!
!
!
!
!
!
&
&
&
&
&
&
&
&
Fuente:!Hospital&Enrique&“C”&Sotomayor&2011&–&2012&
&
&
&
CAUSA!DE!
CIRUGIA! PACIENTES! PORCENTAJES!
RCTG!ANORMAL! 11! 12%!
DISTOCIAS! 40! 41%!
DCP! 10! 10%!
DETENCION!DEL!
DESCENSO! 2! 2%!
DETENCION!DE!
DILATACION! 1! 1%!
INDUCCION!
FALLIDA! 30! 31%!
INMINENCIA!DE!
ECLAMPSIA! 2! 2%!
HPV! 1! 1%!
TOTAL! 97! 100%!
!
! 40!
!
Gráfico&N°&&7&&DISTRIBUCION&DE&PACIENTES&SEGÚN&LA&CAUSA&DE&CIRUGIA.&
!
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! !
Fuente:!Hospital&Enrique&“C”&Sotomayor&2011&–&2012&
!
Análisis&e&interpretación&
Según el cuadro la causa más común de cesárea fueron las distocias de presentación con un
41% (40 pacientes), seguido de las inducciones fallidas con un 31% (30 pacientes).
!
!
!
!
!
!
! 41!
CUARTO&OBJETIVO&
• Establecer la resultante neonatal posterior al parto.
Tabla&&N°&&8&&DISTRIBUCION&DE&PACIENTES&SEGÚN&EL&APGAR&AL&MINUTO.&
!
!
!
!
&
&
Fuente:!Hospital&Enrique&“C”&Sotomayor&2011&–&2012&
&
Gráfico&&N°&8&&DISTRIBUCION&DE&PACIENTES&SEGÚN&EL&APGAR&AL&MINUTO.&
!
Fuente:!Hospital&Enrique&“C”&Sotomayor&2011&–&2012&
&
!
APGAR!AL!MINUTO!
APGAR! PACIENTES! PORCENTAJES!
0!a!3! 4! 2%!
4!a!6! 13! 6%!
>7! 213! 92%!
TOTAL! 230! 100%!
!
! 42!
Análisis&e&interpretación&&
En el siguiente cuadro podemos apreciar que el 92% (213 pacientes) tuvieron un APGAR al
minuto de vida mayor de 7. Y apenas un 2% (4 pacientes) presentaron APGAR al minuto
menor de 3.
!
!
! 43!
Tabla&N°&&9&&&DISTRIBUCION&DE&PACIENTES&SEGÚN&EL&APGAR&A&LOS&5&MINUTOS&
!
!
!
!
&
&
Fuente:!Hospital&Enrique&“C”&Sotomayor&2011&–&2012&
&
Gráfico&N°&&&9&&&DISTRIBUCION&DE&PACIENTES&SEGÚN&EL&APGAR&A&LOS&5&MINUTOS&&
&
!
Fuente:!Hospital&Enrique&“C”&Sotomayor&2011&–&2012&
&
&
&
APGAR!A!LOS!5!MINUTOS!
APGAR! PACIENTES! PORCENTAJES!
0!a!3! 0! 0!
4!a!6! 1! 0!
>7! 229! 100%!
TOTAL! 230! 100%!
!
! 44!
Análisis&e&interpretación&&
En el presente gráfico, podemos apreciar que el 100% de los recién nacidos (229) tuvieron
APGAR mayor de 7 a los 5 minutos, y apenas 1 caso presento un APGAR de 4 a los 5
minutos (porcentualmente no graficado).
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
! 45!
!
Tabla&N°&&10&&DISTRIBUCION&DE&PACIENTES&SEGÚN&LAS&COMPLICACIONES&NEONATALES.&
!
COMPLICACIONES!
NEONATALES! RN! PORCENTAJE!
ASFIXIA!PERINATAL! 1! 1%!
DISTRES!RESPIRATORIO! 3! 1%!
NINGUNA! 226! 98%!
TOTAL! 230! 100%!
!
Fuente:!Hospital&Enrique&“C”&Sotomayor&2011&–&2012&
Gráfico&N°&10&&DISTRIBUCION&DE&PACIENTES&SEGÚN&LAS&COMPLICACIONES&NEONATALES.&
!
Fuente:!Hospital&Enrique&“C”&Sotomayor&2011&–&2012&
&
!
!
! 46!
Análisis&e&interpretación&&
Según el grafico se demuestra que el 98% (226 pacientes) no presentaron ninguna
complicación neonatal posterior a la inducción del parto, solo el 1% (4 pacientes)
presentaron asfixia perinatal.
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
&
!
! 47!
Tabla&N°&&11&&DISTRIBUCION&DE&PACIENTES&SEGÚN&EL&&DIAGNOSTICO&NEONATAL.&
!
!
!
!
&
Fuente:!Hospital&Enrique&“C”&Sotomayor&2011&–&2012!
Gráfico&N°&&11&&DISTRIBUCION&DE&PACIENTES&SEGÚN&EL&DIAGNOSTICO&NEONATAL.&
!!!!!!!!!!!!!!!! !
Fuente:!Hospital&Enrique&“C”&Sotomayor&2011&–&2012&
Análisis&e&interpretación&
En el presente cuadro, observamos que el 84% (194 pacientes) de recién nacidos fueron
adecuados para la edad gestacional. Apenas un 9% (21 pacientes) de recién nacidos fueron
pequeños para la edad gestacional.
DX!NEONATAL! RN! PORCENTAJES!
ADECUADO!PARA!EG! 194! 84%!
PEQUEÑO!PARA!EG! 21! 9%!
GRANDE!PARA!EG! 15! 7%!
TOTAL! 230! 100%!
!
! 48!
Tabla&N°&&12&&DISTRIBUCION&DE&PACIENTES&SEGÚN&EL&PESO&NEONATAL&&&
PESO!FETAL! RN! PORCENTAJES!
2000!g!a!2500!g! 17! 7%!
2501!g!a!3000!g! 83! 36%!
3001!g!a!!3500!g! 98! 43%!
3501!g!a!4000!g! 28! 12%!
>!4000!g! 4! 2%!
TOTAL! 230! 100%!
!
Fuente:!Hospital&Enrique&“C”&Sotomayor&2011&–&2012!
Gráfico&N°&&12&&DISTRIBUCION&DE&PACIENTES&SEGÚN&EL&PESO&NEONATAL!
!
Fuente:!Hospital&Enrique&“C”&Sotomayor&2011&–&2012!
!
Análisis e interpretación
En el presente grafico podemos evidenciar que el 43% de los neonatos (98) presentaron un
peso entre 3001 – 3500 gramos.
!
! 49!
Tabla&N°&&13&&DISTRIBUCION&DE&PACIENTES&POR&EDAD&GESTACIONAL&
!
!
!
!
!
&
Fuente:!Hospital&Enrique&“C”&Sotomayor&2011&–&2012!
Gráfico&N°&13&&DISTRIBUCION&DE&PACIENTES&POR&EDAD&GESTACIONAL&&
!
Fuente:!Hospital&Enrique&“C”&Sotomayor&2011&–&2012!
!
Análisis&e&interpretación&&
La presente tabla nos indica que la edad gestacional más frecuente dada por pediatría fue 38
sg con un 27% (61 pacientes).
EDAD!!GESTACIONAL!
EDAD!!GESTACIONAL! PACIENTES! PORCENTAJE!
37!SG! 51! 22%!
38SG! 61! 27%!
39SG! 56! 24%!
40SG! 47! 20%!
MAYOR!DE!41!SG! 15! 7%!
TOTAL! 230! 100%!
!
! 50!
Tabla& N°& & 14& & DISTRIBUCION& DE& PACIENTES& SEGÚN& EL& BISHOP& DE& INGRESO& AL& AREA& DE& ALTO&
RIESGO.&
&
!
!
!
!
&
Fuente:!Hospital&Enrique&“C”&Sotomayor&2011&–&2012!
Gráfico&N°& & 14& &DISTRIBUCION&DE&PACIENTES&SEGÚN&EL&BISHOP&DE& INGRESO&AL&AREA&DE&ALTO&
RIESGO.&
!
Fuente:!Hospital&Enrique&“C”&Sotomayor&2011&–&2012!
Análisis&e&interpretación&&
Según el presente cuadro se evidencia que el 33 % de las pacientes sometidas a inducción
ingresaron con un Bishop de 4. En comparación con el 2% de las pacientes presentaron al
ingreso un bishop de 5.
BISHOP!DE!INGRESO!
PACIENTE!! BISHOP! PORCENTAJE!
28! 1! 12%!
65! 2! 28%!
57! 3! 25%!
76! 4! 33%!
4! 5! 2%!
230! TOTAL! 100%!
!
! 51!
Tabla&N°&&15&&DISTRIBUCION&DE&PACIENTES&SEGÚN&LA&EDAD.&
!
!
!
!
!
&
Fuente:!Hospital&Enrique&“C”&Sotomayor&2011&–&2012&
Gráfico&N°&15&&DISTRIBUCION&DE&PACIENTE&SEGÚN&LA&EDAD.&
!
Fuente:!Hospital&Enrique&“C”&Sotomayor&2011&–&2012&
!
Análisis&e&interpretación&&
En el presente grafico podemos apreciar que del 100 % de nuestras pacientes (230), un 47%
(109 pacientes) tuvieron un promedio de edad entre los 21 y 39 años, seguido de un 41% (93
pacientes) que tuvieron su promedio etario entre los 16 y 20 años.
EDAD!
PROMEDIO! PACIENTES! PORCENTAJE!
13C15! 19! 8%!
16C20! 93! 41%!
21C39! 109! 47%!
MAYORES!DE!4O! 9! 4%!
TOTAL! 230! 100%!
!
! 52!
Tabla&N°&16&DISTRIBUCION&DE&PACIENTES&SEGÚN&PARIDAD&&
&
!
&
&
&
Fuente:!Hospital&Enrique&“C”&Sotomayor&2011&–&2012!
Gráfico&&N°&16&DISTRIBUCION&DE&PACIENTES&SEGÚN&PARIDAD&&
!
Fuente:!Hospital&Enrique&“C”&Sotomayor&2011&–&2012&
&
Análisis&e&interpretación&
Los resultados de este grafico nos indican que el 58% de nuestras pacientes (134) fueron
primigestas, a diferencia de las multíparas con un 42% (96 pacientes).
!
!
!
PARIDAD!
PARIDAD! PACIENTES! PORCENTAJE!
PRIMIGESTA! 134! 58%!
MULTIPARA! 96! 42%!
TOTAL! 230! !!
!
! 53!
Tabla&N°&&17&&DISTRIBUCION&DE&PACIENTES&SEGÚN&EL&PERIODO&INTERGENESICO.&
!
!
!
!
&
Fuente:!Hospital&Enrique&“C”&Sotomayor&2011&–&2012&
Gráfico&N°&17&&DISTRIBUCION&DE&PACIENTES&SEGÚN&EL&PERIODO&INTERGENESICO&&
!
Fuente:!Hospital&Enrique&“C”&Sotomayor&2011&–&2012&
&
Análisis&e&interpretación&&
Según se analiza en la presente tabla el 93% (215 pacientes) tuvo un periodo intergenesico
menor de 10 años, comparado con un 7% (15 pacientes) presentaron un periodo
intergenesico mayor de 10 años.
PERIODO!INTERGENESICO!
PERIODO!EN!AÑOS! PACIENTES! PORCENTAJE!
MENOR!DE!10!AÑOS! 215! 93%!
MAYOR!DE!10!AÑOS! 15! 7%!
TOTAL! 230! 100%!
!
! 54!
CAPITULO VIII
CONCLUSIONES Con la culminación del trabajo investigativo se concluye:
• La causa más frecuente de ingreso al área de Embarazo de Alto Riesgo fue el
oligoamnios con el 36% (83 pacientes) seguido de las primigestas juveniles con un
17% (38 pacientes), y un 14% (33 pacientes) presentaron trastornos hipertensivos
durante el embarazo.
• El 43% (100 pacientes) necesito solo de una dosis de misoprostol desde la inducción
al parto, un 39% (89 pacientes) necesitaron dos dosis y apenas un 18% (41 pacientes)
se les administro tres dosis del fármaco.
• Un 32% (74 pacientes) necesitaron oxitocina posterior al misoprostol para continuar
el trabajo de parto, comparado con un 68% (156 pacientes) que no la necesitaron.
• De todas las pacientes de nuestro estudio, un 63% (144 pacientes) terminaron en
parto vaginal y un 37% (86 pacientes) terminaron en cesárea.
• El intervalo desde la inducción hasta el parto más frecuente fue de 11 – 15 horas en
un 31% (70 pacientes).
• Apenas un 24% (23 pacientes) tuvieron como complicación desgarros que no
ameritaron reparación en quirófano.
• De las pacientes cesareadas un 41% (40 pacientes) tuvieron como causa principal las
distocias durante el trabajo de parto, seguido de las inducciones fallidas con un 31%
(30 pacientes).
• Todos los neonatos de nuestro estudio presentaron APGAR al minuto mayor de siete
en un 92% y APGAR a los 5 minutos mayor de 7 en un 100%.
• El 98% de los neonatos (236) no presentaron ninguna complicación y un 2% (4
pacientes) presentaron asfixia perinatal.
!
! 55!
• Un 84 % (194 pacientes) de los neonatos tuvieron un peso adecuado para la edad
gestacional, en comparación con un 9% (21 pacientes) tuvieron peso pequeño para
la edad gestacional.
• El peso promedio fue de 3001 gramos – 3500 gramos en un 43% de los caos (98
neonatos).
• Un 33% de las pacientes (76) al ingresar al área de Alto Riesgo tuvieron un BISHOP
de 4.
• El promedio de edad materno oscilo entre los 21 – 39 años en un 47% (109
pacientes)
• Un 58% (134 pacientes) fueron primigestas, frente a un 42% (96 pacientes) que
fueron multíparas.
• El periodo intergenesico de las pacientes fue mayor de 10 años en un 7% (15
pacientes) mientras que un 93% (215 pacientes) fue menor a 10 años.
!
! 56!
CAPITULO IX
RECOMENDACIONES
• Toda paciente debe ser correctamente valorada previo a su ingreso al área de
Embarazo de Alto Riesgo.
• En Alto Riesgo analizar cada caso de una manera completa y exhaustiva para
verificar que las usuarias sean aptas para inducción del trabajo de parto con
misoprostol, cuando las condiciones materno-fetales lo permitan.
• Todas las pacientes deberán estar estrictamente vigiladas por el medico de turno,
mediante las valoraciones periódicas y empleando de manera inmediata el monitor
fetal para descartar algún tipo de sufrimiento fetal agudo.
• Valorar eficazmente el bishop con que las pacientes ingresan al área, para evitar
errores en cuanto a la droga que se administre para inducir el trabajo de parto.
• Cuando exista alguna condición desfavorable durante la inducción del trabajo de
parto que pueda comprometer el bienestar materno-fetal, interrumpir de manera
inmediata el embarazo por vía alta.
• Comunicar a pediatría los factores de riesgo asociados al embarazo con la finalidad
que estén alerta sobre alguna condición neonatal desfavorable, para que de esta
manera se pueda contrarrestar desde las primeras horas de vida.
• Fomentar a todas las usuarias, los métodos de planificación familiar disponibles, ya
que un gran número de pacientes fueron primigestas juveniles y como sabemos un
embarazo a edades muy tempranas no solo conlleva a probables complicaciones
durante el parto sino también acarrea problemas de índole socio-económicos de
consideración.
!
! 57!
CAPITULO X
BIBLIOGRAFÍA
1.Adair, C.D. 2007. “Oral or vaginal misoprostol administration for induction of labor: A
randomized, double- blind trial,” Obstetrics and Gynecology 92(5): 810–813.
2.Barrilleaux, P.S. 2007. “Cervical ripening and induction of labor with misoprostol,
dinoprostone gel, and a Foley catheter: A randomized trial of 3 techniques,” American
Journal of Obstetrics and Gynecology 186(6): 1124–1129.
3.Bartha, J.L. 2008. “Oral misoprostol and intracervical dinoprostone for cervical ripening
and labor induction: A randomized comparison,” Obstetrics and Gynecology 96(3): 465–
469.
4. Andersson KE.Inhibition of prostaglandin-induced uterine activity by nifedipine. Br J
Obstet Gynecol 2009; 86: 175-179.
5. Cifuentes R (ed.). Obstetricia de alto riesgo.7ª ed. Cali: Editorial CATORSE; 2009. p.
773.
6. Egarter C. Uterine hyperstimulation after low-dose prostaglandin E2 therapy: Tocolytic
treatment in 181 cases. Am J Obstet Gynecol 2010; 163: 794-796
7. Fenakel K, et al. Nifedipine in the treatment of severe preeclampsia. Obstetric
Gynecol2011; 77: 331- 337.
!
! 58!
8. Ferguson JEJ. A comparison of tocolysis with nifedipine or ritrodine: Analysis of
efficacy and maternal fetal and neonatal outcome. Am J Obstet Gynecol 2010; 163:
105-111.
9. Herabutya, Y. 2011. “Second trimester pregnancy termination: A comparison of 600 and
800 micrograms of intravaginal misoprostol,” Journal of Obstetrics and Gynaecology
Research 27(3): 125–128.
10.Hidar, S.. 2011. “[Oxytocin and misoprostol administered intravaginally for termination
of pregnancy at 13 to 29 weeks of amenorrhea: A prospective randomized trial],” Journal de
Gynécologie Obstétrique et Biologie de la Reproduction 30(5): 439–443.
11. Holmes C, Kats V. Nifedipine and indicationsin obstetrics and gynecology. Obstet
Gynecol 2007; 83: 616-624.
12. Hofmeyr GJ, Gulmezoglu AM. El misoprostol vaginal para la maduración cervical y la
inducción del trabajo de parto. The Cocharane Library, Issue 1. Oxford: Update Sofware;
2012.
13.Ngai, S.W. 2010. “Vaginal misoprostol alone for medical abortion up to 9 weeks of
gestation: Efficacy and acceptability,” Human Reproduction 15(5): 1159–1162.
14. Oci . Nifedipine vs. ritodrine for supresion of preterm labor, a meta-analysis. Acta Obstet
Gynecol Scand 2009; 78: 783-788.
15.Sahin, H.G. 2011. “Randomized outpatient clinical trial of medical evacuation and
surgical curettage in incomplete miscarriage,” European Journal of Contraception and
Reproductive Health Care 6(3): 141–144.
!
! 59!
16. Tang, O.S. 2011. “Pilot study on the use of sublingual misoprostol for medical
abortion,” Contraception 64(5): 315–317.
17. Ulmstein U. Treatment of normotensive and hypertensive patients with preterm labor
using oral nifedipine, calcium antagonist. Arch Gynecol 2007; 236: 69-72.
18. Wagaarachchi, P.T. 2011. “Medical management of early fetal demise using a
combination of mifepristone and misoprostol,” Human Reproduction 16(9): 1849–1853.
.
!
! 60!
CAPITULO XI
ANEXOS
HOJA DE RECOLECCIÓN DE DATOS
INDUCCIÓN DEL TRABAJO DE PARTO CON MISOPROSTOL 25 MCG
SUBLINGUAL EN GESTANTES CON EMBARAZO DE ALTO RIESGO,
RESULTANTE MATERNO NEONATAL.HOSPITAL GINECO-OBSTÉTRICO
ENRIQUE C. SOTOMAYOR. 2011 – 2012
HC:
EDAD:
RESIDENCIA:
ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS:
CONTROLES PRENATALES:
INDICACIÓN PARA LA INDUCCIÓN:
! PREECLAMPSIA:
! RUPTURA PREMATURA MENBRANAS:
! EMBARAZO PROLONGADO
! OLIGOHIDRAMNIOS:
! RCTG INTRAQUILIZANTE:
! DIABETES GESTACIONAL:
!
! 61!
Puntaje Bishop Inicial:
COMPLICACIONES INTRAPARTO:
! LIQUIDO MECONIAL
! TAQUISISTOLIA
! HIPERESTIMULACIÓN
! HEMORRAGIA POSTPARTO
! RUPTURA UTERINA
! EFECTOS SECUNDARIOS:
HORA 1 2 3 4
BISHOP
DILATACION
BORRAMIENTO
OXITOCINA
!
! 62!
VIA DE FINALIZACIÓN EMBARAZO:
HORA: FECHA:
CAUSA DE CESAREA :
DOSIS USADAS DE MISOPROSTOL:
TIEMPO ENTRE INDUCCION Y PARTO:
RESULTANTE NEONATAL:
APGAR NEONATAL:
PESO NEONATAL.
PERIMETRO CEFALICO:
TALLA:
DIAGNOSTICO:
TIN:
MUERTE NEONATAL