1

La estrategia catalana de atención a la complejidadDe la cronicidad a la atención integrada social y sanitaria

Dr. Albert Ledesma CastelltortDirector PIAISSJornada de Cronicidad "Integración Sociosanitaria“Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud Zaragoza a 15 de Abril de 2015

Persistirá la tendencia al envejecimiento

22

Font: INE, proyecciones 2012

La cronicidad se asocia a la edad

3

La cronicidad comporta discapacidad

4

Fuente: ESCA 2011. Porcentaje de discapacidad según grupos etarios.

La multimorbilidad en Cataluña

5

Fuente: MSIQ CatSalut 2013.

6

Prevalencia del paciente con comorbilidad

6

DM2HTA

EPOCDEPRE

ARTROSIS

Fuente: MSIQ CatSalut 2013.

Evolución de problemas crónicos y factores de riesg o

tabaco

sedentarismo

sobrepeso

0

5

10

15

20

25

30

Homes Dones

%

0

5

10

15

20

25

30

Homes Dones

%

HTA

colesterol

cronicidad

Fuente: ESCA 2011. 7

8

Costes en salud en función de la edad

5. Mayor enfoque hacia los pacientes y familias

9

Nueve líneas de actuación

Programas de salud: más salud para todos y mejor calidad

de vida

Transformación del modelo de asistencia: mejor calidad,

accesibilidad y seguridad en las

intervenciones sanitarias

Modernización del modelo organizativo: un sistema sanitario

más sólido y sostenible

I

II

III

Para cada línea de actuación se desarrollan una serie de proyectos estratégicos que suman en total los 31 proyectos estratégicos del Plan de salud.

Tres ejes de transformación

9. Potenciación de la información, transparencia y evaluación

1. Objetivos y programas de salud

7. Incorporación del conocimiento profesional y clínico

6. Nuevo modelo de contratación de la atención sanitaria

8. Mejora del gobierno y participación en el sistema

2. Un sistema más orientado a los enfermos crónicos

3. Un sistema más resolutivo desde los primeros niveles

4. Un sistema de más calidad en alta especialización

Fuente: PPAC 2012. Departament de Salut

Plan de salud de Cataluña 2011-2015

9

10

11

12

Complejidad: calidad de complejo

Complejo: que no es simple

Simple: exento de complejidad

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Condiciones que hay que garantizar para que la salud o las condiciones sociales de las personas se acuerden con la opinión de los profesionales, las expectativas sociales, los recursos y la capacidad de respuesta de las políticas públicas de bienestar.

Necesidades complejas (complex needs)

Respecto a las decisiones, la respuesta a las necesidades es de difícil gestión.

14

15

COMPLEJIDAD CLCOMPLEJIDAD CL ÍÍNICANICA

INE

XIS

TE

NT

E

INEXISTENTE BAJA ALTA

RIE

SG

O S

OC

IAL

RIE

SG

O S

OC

IAL

BA

JOA

LTO

MODERADA

MO

DE

RA

DO

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COMPLEJIDAD CLCOMPLEJIDAD CL ÍÍNICANICA

INE

XIS

TE

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SG

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RIE

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DO

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CO

MP

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DA

D C

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PLE

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CL

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AN

ICA

INEXISTENTE

INE

XIS

TE

NT

EB

AJA

ALT

A

RIESGO SOCIALRIESGO SOCIALBAJO ALTO

MO

DE

RA

DA

MODERADO

30%30% 17%17%

20%20% 20%20%

3%3%

10%10%

Principales elementos de la complejidadRELACIONADOS CON LA MORBILIDAD

INCERTIDUMBRE: es difícil predecir cuál es la mejor decisión

MULTIMORBILIDAD : cúmulo de problemas a gestionar y decidir

INESTABILIDAD : dificultad para encontrar un estado de equilibrio

GRAVEDAD: intensidad con que se manifiesta el problema

PROGRESIÓN: rapidez con que se deteriora

RELACIONADOS CON LOS PROFESIONALES

MULTIPLICIDAD : cúmulo de actores que intervienen en la toma de d ecisiones

FALTA DE ACUERDO : los expertos no coinciden con la misma recomendac ión

RELACIONADOS CON LA PERSONA

FRAGILIDAD : resiliencia vs. vulnerabilidad

DESEQUILIBRIO: un ámbito muy afectado puede descompensar el otro

ANOSOGNOSIA: falta de conciencia del problema

AUSENCIA DE VOLICIÓN : baja/nula colaboración en el cambio a pesar de co ncienciación presente

FALTA DE RED: relacional, comunitaria, familiar, de soporte

RELACIONADOS CON EL SISTEMA

FRAGMENTACIÓN: profesionales, organizaciones, ámbitos estancos e i ncomunicados

NO DISPOSICIÓN DEL RECURSO

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Complejidad y trabajo social: reflexiones

� La mayoría de las personas con complejidad clínica t ienen necesidades sociales... o la respuesta óptima requier e de una visión social.

� No podemos evaluar ni planificar las necesidades sin considerar el componente social, de manera sistemática.

� Cuando la complejidad clínica y social es alta, el lideraje ha de tender a ser compartido.

� Trabajo social tiene un potencial como gestor de cas no despreciable, a pesar del argumento sanitario del cas.

� Los límites de les actuaciones son los perfiles com petenciales y las preferencias de las personas.

� Sin integrar la atención social y sanitaria, la atenci ón al bienestar de las personas no se podrá garantizar.

Cualquier definición de complejidad será arbitraria.

La complejidad tiene que ver más con la singularidad de cada persona que con una categoría general e inequívoca .

20

Plan de salud de Cataluña: dos perfiles de compleji dad

PCC:

Paciente con multimorbilidad,

fragilidad avanzada o condición única que comportan gestión

clínica difícil

2-3%

MACA:

Pronóstico de vida limitado, otras necesidades,

orientación paliativa, planificación de

decisiones avanzadas

1-1,5%

21

Elementos clínicos que pueden configurar la complej idad

22

� Multimorbilidad o enfermedad única suficientemente grave.

� Alta probabilidad de sufrir una crisis con ���� sintomatología y mal control.

� Evolución dinámica, variable y que precisa monitorización continua.

� ���� utilización de servicios de hospitalización urgente o visitas a urgencias.

� Enfermedad progresiva o incurable.

� Elevado consumo de recursos y fármacos y riesgo iatrogénico.

� Requerimiento de un manejo multidisciplinario.

� Incertidumbre en las decisiones y de dudas de manejo.

� Activación y gestión de ���� dispositivos y recursos, con frecuencia por vías

preferentes.

� Asociación a fragilidad base, pérdida funcional, probabilidad de bajón agudo

(funcional o cognitivo) o nuevas apariciones de síndromes geriátricos.

� Situaciones psicoemocionales intercurrentes.

� Condiciones sociales adversas.

¡La identificación se basa en el juicio profesional!

1Un perfil clínico y de

necesidades determinado

2El criterio

del profesional referente

3El beneficio

que sederive

23

Imputs preliminares de los primeros 100.000 identificados

� Todos los profesionales identifican los pacientes PCC o MACA de manera equivalente.

� Los PCC y los MACA son muy diferentes al resto de pacientes (ingresos, reingresos, mortalidad, modalidad de alta, consultas AP, atenciones en urgencias, 061, uso de fármacos).

� Incluso todos los pacientes aparentemente iguales pero que no han sido marcados.

� Los PCC y los MACA son diferentes entre sí ... y tendemos a "ocultar" los MACA y la enfermedad mental.

� El 57% de la complejidad se relaciona con enfermedades graves y acumuladas, pero ...

� El 43% de la complejidad no se relaciona con gravedad o multimorbilidad .� La complejidad no vinculada con la gravedad se relacionaría con

fragilidad/edad, enfermedades singulares y, sobre todo, con factores sociales. � La información sobre necesidades y preferencias es casi inexistente.� ¡¡¡La identificación de pacientes y la adopción de cambios aporta mejoras en

la manera en que son atendidos!!!

24

2525

PROFESIONALINDIVIDUAL

REDISEÑO CLAVE DE EQUIPO

ORDENACIÓN DE BASE TERRITORIAL

Los tres ámbitos de la mejora de la atención

¿Cuál debe ser la ambición de mejora?

26

Acumulando conocimiento sobre el impacto…

� Decisiones compartidas.

� Planificación y actuación ajustada a necesidades y preferencias.

� Prácticas colaborativas.

� Evitación descompensaciones.

� Actuación precoz frente a crisis.

� Atención en el entorno comunitario.

� Reducción urgencias y hospitalizaciones.

� Satisfacción pacientes y familias.

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2828

PROFESIONALINDIVIDUAL

REDISEÑO CLAVE DE EQUIPO

ORDENACIÓN DE BASE TERRITORIAL

Los tres ámbitos de la mejora de la atención

IDENTIFICACIÓNPIIC

IDENTIFICACIÓNPIIC

RUTAS ASISTENCIALES COMPLEJIDAD

RUTAS ASISTENCIALES COMPLEJIDAD

2929

Elementos clave de cada ámbito

Identificación

PIIC

PDA

NecesidadesProactividad

7 x 24

Interacción recursos sociales

Transiciones

Gestión de caso

Actualización

Atención intermedia

LiderazgosReferenciasPericias

Elementos de pacto de la RAC

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� Estrategias compartidas de identificación.

� Estrategias comunes realización de PIIC.

� Políticas de compartición realización de PIIC.

� Garantías 7x24.

� Atención a las transiciones.

� Atención en las residencias.

� Atención domiciliaria.

� Atención intermedia y alternativas a hospitalización.

� Gestión de caso con visión territorial.

� Comunicación entre profesionales.

� Atención integrada con servicios sociales.

� Atención al final de la vida.

� Formación ad hoc.

� Difusión entre profesionales y personas.

Factores de éxito en la implementación RAC

31

1. ¡Disponer de un relato sólido y extraordinariamente congruente!

2. Unificación de criterios (term, diag, terap y deriv) .

3. Complicidad de los equipos directivos.

4. Actuaciones formativas ad hoc.

5. Promoción de los liderazgos clínicos territoriales.

6. Evaluación, feedback & benchmarking .

7. Líderes clínicos y referentes.

8. Respecto a las singularidades de cada territorio.

9. Orientada a problemas concretos .

10. Implicación de todos los agentes asistenciales.

11. TIC apropiadas y relación no presencial entre profesionales.

12. Clara, concisa y quien-hace-qué.

13. Las cosas tienen que pasar.

14. Planificar difusión e implementación.

15. Rediseño de los equipos asistenciales.

16. Mucha paciencia y cuidar las relaciones.

9 principios a garantizar en cualquier hora, cualquier día de la semana…

1. El conjunto de dispositivos territoriales da respuesta.2. En caso de descompensación/crisis/agudización inesp eradas,

todas las personas recibirán atención de calidad. 3. Cualquier seguimiento proactivo se podrá hacer fuera de horas. 4. Atención impecable en las transiciones. 5. Gestión de la información clínica excelente. 6. Profesionales y pacientes con acceso no presencial a los

dispositivos. 7. Todas las personas deben conocer la manera de activar l a

atención. 8. Todos los profesionales deben tener conocimiento sob re 7x24

del territorio. 9. Todos los dispositivos del territorio se comprometen a cumplir

el pacto.

32

Check list de 20

garantías!

Jornada de Cronicidad "Integración Sociosanita

presidencia.gencat.cat/PIAISS