LA DESCENTRALIZACIÓN SANITARIA EN ESPAÑA Rosa M. Urbanos Garrido Universidad Complutense.
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LA DESCENTRALIZACIÓN LA DESCENTRALIZACIÓN SANITARIA EN ESPAÑASANITARIA EN ESPAÑA
Rosa M. Urbanos GarridoRosa M. Urbanos Garrido
Universidad ComplutenseUniversidad Complutense
El Sistema Nacional de Salud: El Sistema Nacional de Salud:
CONSTITUCIÓN ESPAÑOLA, 1978CONSTITUCIÓN ESPAÑOLA, 1978
Ley General de Sanidad 1986
SISTEMA NACIONAL DE SALUDSISTEMA NACIONAL DE SALUD
•Cobertura universal
•Financiado con impuestos generales
•Descentralizado a las Comunidades Autónomas
Fuente: MSC
Constitución Española (1978):Constitución Española (1978):
Artículo 43
Derecho a la Derecho a la protección de la protección de la
saludsalud
Artículo 41
Sistema público de Sistema público de Seguridad SocialSeguridad Social
Atención sanitaria Atención sanitaria de Seguridad Social
Fuente: MSC
Ley General de Sanidad (1986):Ley General de Sanidad (1986):
Ley General de Sanidad, 14 de 25 Abril de 1986
Integración efectiva de todos los recursos públicos en una sola red sanitaria
Sistema Nacional de Salud, conjunto de los servicios sanitarios de la Administración Central y de las
Comunidades Autónomas, debidamente coordinados
Fuente: MSC
19781978ESTADO CENTRALISTA DESCENTRALIZACIÓN
Administración Administración Central del EstadoCentral del Estado
Comunidades Comunidades AutónomasAutónomas
Corporaciones Corporaciones LocalesLocales
+ + +
0
+ +
Administración Administración Central del EstadoCentral del Estado
Comunidades Comunidades AutónomasAutónomas
Corporaciones Corporaciones LocalesLocales
Coordinación
+ + + + Gestión
Salubridad e higiene
COMPETENCIAS SANITARIAS
Fuente: MSC
Sistema Nacional de Salud:Sistema Nacional de Salud:
ISLAS CANARIAS (año 1994)
CEUTA MELILLA
MADRID(año 2002)
ANDALUCIA(año 1984)
ARAGON (año 2002)
ASTURIAS(año 2002)
CANTABRIA
(año 2002)
CASTILLA - LA MANCHA(año 2002)
CASTILLA Y LEÓN
(año 2002)
CATALUÑA(año 1981)
EXTREMADURA(año 2002)
GALICIA(año 1990)
ISLAS BALEARES
(año 2002)
PAIS VASCO(año 1987)
MURCIA(año 2002)
COMUNIDAD VALENCIANA
(año 1987)
NAVARRA (año 1990)
Fuente: MSC
Ley de Cohesión y Calidad Ley de Cohesión y Calidad (2003):(2003):
Equidad
Calidad
Participación de los ciudadanos
Algunos órganos especializados se abren a la participación de las CC.AA.: Agencia de Evaluación de Tecnologías, Agencia del Medicamento, Instituto de Salud Carlos III, Comisión de Recursos Humanos, Agencia de Calidad (Instituto de Información, Observatorio SNS)
SISTEMA NACIONAL DE SALUD
PRINCIPIOS PRINCIPIOS GENERALESGENERALES
RASGOS RASGOS BÁSICOSBÁSICOS
UniversalidadUniversalidad
Equidad social/interterritorialEquidad social/interterritorial
Integración de redesIntegración de redes
Orientación al pacienteOrientación al paciente
Cobertura universalCobertura universal
Prestaciones ampliasPrestaciones amplias
Gestión descentralizadaGestión descentralizada
Financiación públicaFinanciación públicaFuente: MSC
COBERTURA UNIVERSALCOBERTURA UNIVERSAL
ASISTENCIA SANITARIA PÚBLICAPoblación cubierta Población no cubierta
99,4 %
De facto De facto cobertura cobertura universal universal
0,6 %
Individuos no Individuos no asalariados de asalariados de
renta altarenta altaFuente: MSC
PRESTACIONESPRESTACIONES
CATÁLOGO DE SERVICIOS
CATEGORÍASCATEGORÍAS
Salud Pública
Atención Primaria de Salud
Atención Especializada
Atención Socio-sanitaria
Urgencias
Prestación farmacéutica
Atención ortoprotésica
Productos dietéticos
Transporte (ambulancias)Fuente: MSC
ESTRUCTURA Y ORGANIZACIÓNESTRUCTURA Y ORGANIZACIÓN
El Sistema Nacional de Salud presta servicios a dos niveles
ATENCIÓN PRIMARIAATENCIÓN PRIMARIA ATENCIÓN ESPECIALIZADAATENCIÓN ESPECIALIZADA
Centros de Salud
HospitalHospital
Centros de Salud
Hospitales
Fuente: MSC
RED DE ATENCIÓN SANITARIA RED DE ATENCIÓN SANITARIA
ÁREA DE SALUD
Zona BásicaZona Básica
HHoosspipitatall
Zona BásicaZona Básica
Centros de Atención Ambulatoria
Hospitales
SERVICIO REGIONAL SERVICIO REGIONAL DE SALUDDE SALUD
ÁREA DE SALUD
ÁREA DE
SALUD
Fuente: MSC
GESTIÓN DESCENTRALIZADA EN EL SNSGESTIÓN DESCENTRALIZADA EN EL SNS
DESCENTRALIZACIÓN - COORDINACIÓN Administración
General del Estado
Administración de las
Comunidades Autónomas
Gobierno Gobierno
Presidido por el Ministro de Sanidad y Consumo
PLENO
Comisiones, Comités y Grupos de TrabajoFuente: MSC
Distribución de competencias:Distribución de competencias:
Consecuencias de la Consecuencias de la descentralización:descentralización:
• Ventajas potenciales:Ventajas potenciales: Capacidad de innovaciónCapacidad de innovación Mejora de la eficienciaMejora de la eficiencia Mayor conciencia de costeMayor conciencia de coste Mejor rendición de cuentasMejor rendición de cuentas
• Además: aunque la desigualdad inter-Además: aunque la desigualdad inter-territorial ha aumentado, parece haber territorial ha aumentado, parece haber disminuido la desigualdad intra-regionaldisminuido la desigualdad intra-regional
Desigualdades inter-territoriales:Desigualdades inter-territoriales: Prestaciones: prestaciones dentales, productos Prestaciones: prestaciones dentales, productos
ortopédicos, cambio de sexo…ortopédicos, cambio de sexo… Forma de acceso al servicio: libertad de elección Forma de acceso al servicio: libertad de elección
diferencial, distintas garantías en los tiempos de diferencial, distintas garantías en los tiempos de espera...espera...
Formas de gestión: pública o privadaFormas de gestión: pública o privada Costes de no coordinación: Costes de no coordinación:
• No se aprovechan las economías de escalasNo se aprovechan las economías de escalas• Mayores gastos por efecto imitación (p.ej.: salarios)Mayores gastos por efecto imitación (p.ej.: salarios)• Sistemas de información incompletos y heterogéneosSistemas de información incompletos y heterogéneos
Alta variabilidad en el uso de los servicios sanitarios Alta variabilidad en el uso de los servicios sanitarios vinculada a las diferencias en la ofertavinculada a las diferencias en la oferta
Desigualdades en salud (resultados)Desigualdades en salud (resultados) Desigualdades en gasto sanitarioDesigualdades en gasto sanitario
Gasto sanitario público/Gasto Gasto sanitario público/Gasto público total:público total:
Fuente: Informe 2007 del Grupo de Trabajo de Análisis del Gasto Sanitario Público.
Gasto sanitario público por Gasto sanitario público por persona protegida equivalentepersona protegida equivalente
GASTO SANITARIO POR PERSONA PROTEGIDA EQUIVALENTE (EUROS)
CCAA 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005TOTAL 727 781 818 875 954 1.021 1.089Andalucía 729 821 838 884 952 1.022 1.071Aragón 711 753 818 871 977 1.070 1.112Asturias 702 746 796 856 955 1.017 1.074Baleares 643 668 716 833 931 1.010 1.191Canarias 876 931 946 1.022 1.117 1.166 1.273Cantabria 750 804 884 970 1.109 1.181 1.263CL 662 712 753 801 916 969 1.043CLM 644 691 736 838 894 884 1.115Cataluña 716 769 806 858 949 989 1.053CValenciana 699 759 794 851 939 997 1.038Extremadura 712 768 801 936 1.021 1.078 1.150Galicia 711 746 801 830 898 990 1.017Madrid 766 792 830 875 920 1.034 1.081Murcia 757 819 863 923 1.022 1.112 1.197Navarra 856 907 934 988 1.061 1.136 1.173PaísVasco 790 828 877 931 992 1.050 1.141Rioja 685 751 783 860 942 1.056 1.173Ceuta 892 936 974 1.052 1.171 1.284 1.342Melilla 1.149 1.122 1.182 1.217 1.306 1.467 1.663CV 6,43 7,60 7,99 9,11 9,35 8,32 7,85
Fuente: Informe 2007 del Grupo de Trabajo de Análisis del Gasto Sanitario Público.
Diferencias en el “déficit” :Diferencias en el “déficit” :
Fuente: Informe 2007 del Grupo de Trabajo de Análisis del Gasto Sanitario Público.
Instrumentos para la cohesión Instrumentos para la cohesión en el SNS español:en el SNS español:
• Instituto de Información SanitariaInstituto de Información Sanitaria• Observatorio del SNSObservatorio del SNS• Plan de CalidadPlan de Calidad• Fondo de CohesiónFondo de Cohesión• El papel del Consejo Inter-territorialEl papel del Consejo Inter-territorial• El “Pacto por la Sanidad”El “Pacto por la Sanidad”
El sistema de información:El sistema de información:
En el momento de la descentralización no se En el momento de la descentralización no se dieron directrices comunesdieron directrices comunes
A pesar de los avances, existen 17 sistemas A pesar de los avances, existen 17 sistemas descoordinados e incompatibles entre sídescoordinados e incompatibles entre sí
Resultados:Resultados:• Usuarios del sistema: base de datos común aún no Usuarios del sistema: base de datos común aún no
disponibledisponible• Inputs: dificultades para calcular el personal al servicio Inputs: dificultades para calcular el personal al servicio
del SNS; se desconoce la oferta disponible en atención del SNS; se desconoce la oferta disponible en atención ambulatoria especializadaambulatoria especializada
• Actividad: ha empezado a funcionar un sistema de Actividad: ha empezado a funcionar un sistema de información de atención primaria. En atención información de atención primaria. En atención especializada sólo se dispone de información común especializada sólo se dispone de información común para pacientes agudospara pacientes agudos
• Información limitada sobre gasto, costes, nuevas Información limitada sobre gasto, costes, nuevas iniciativas de gestión, indicadores de resultado: pobre iniciativas de gestión, indicadores de resultado: pobre conocimiento sobre el desempeño del sistemaconocimiento sobre el desempeño del sistema
Observatorio y Plan de Calidad:Observatorio y Plan de Calidad:
Observatorio: Observatorio: • Información disponible limitadaInformación disponible limitada• Gestionado realmente por el MinisterioGestionado realmente por el Ministerio• Resistencia de las CC.AA. a ser comparadas y Resistencia de las CC.AA. a ser comparadas y
evaluadasevaluadas
Plan de Calidad: promueve la prevención, las Plan de Calidad: promueve la prevención, las estrategias de equidad, acciones en favor de estrategias de equidad, acciones en favor de la excelencia clínica…(más de 40 objetivos)la excelencia clínica…(más de 40 objetivos)• InfrafinanciadoInfrafinanciado• Diseñado y gestionado por el MinisterioDiseñado y gestionado por el Ministerio• Difícil evaluación de resultados Difícil evaluación de resultados
Fondo de “Cohesión”:Fondo de “Cohesión”:
Compensación de los flujos de pacientes Compensación de los flujos de pacientes entre CC.AA. y de la atención sanitaria entre CC.AA. y de la atención sanitaria recibida por no residentesrecibida por no residentes
Excluye atención primaria y urgente, gasto Excluye atención primaria y urgente, gasto en medicamentos, y buena parte de los en medicamentos, y buena parte de los desplazamientos de pacientesdesplazamientos de pacientes
Costes compensables: 40%-80% del coste Costes compensables: 40%-80% del coste totaltotal
Definición ambigua de los casos cubiertos Definición ambigua de los casos cubiertos por el Fondopor el Fondo
Consejo Inter-territorial:Consejo Inter-territorial:
Órgano de coordinación, cooperación, Órgano de coordinación, cooperación, comunicación e información entre los comunicación e información entre los Servicios Regionales de Salud y entre ellos Servicios Regionales de Salud y entre ellos y la Administración del Estadoy la Administración del Estado
Representación política: Ministro de Representación política: Ministro de Sanidad y Consejeros de las CC.AA.Sanidad y Consejeros de las CC.AA.
Los acuerdos del Consejo adoptan la Los acuerdos del Consejo adoptan la forma de forma de recomendaciones alcanzadas recomendaciones alcanzadas por consensopor consenso
Pacto por la Sanidad:Pacto por la Sanidad:6 Comités Institucionales (con representantes del 6 Comités Institucionales (con representantes del
MSC y las CCAA) elaborarán su contenido, MSC y las CCAA) elaborarán su contenido, sustentado en 6 principiossustentado en 6 principios
PRINCIPIOSPRINCIPIOS COMITÉSCOMITÉS
EquidadEquidad
CohesiónCohesión
CalidadCalidad
InnovaciónInnovación
SeguridadSeguridad
SostenibilidadSostenibilidad
Políticas de RRHHPolíticas de RRHHCartera común de Servicios Cartera común de Servicios
Sanitarios y Unidades de ReferenciaSanitarios y Unidades de ReferenciaPolíticas para la Racionalización Políticas para la Racionalización
del gasto sanitariodel gasto sanitarioPolíticas de Salud PúblicaPolíticas de Salud PúblicaPolíticas de Calidad e InnovaciónPolíticas de Calidad e InnovaciónPolíticas de Salud sobre Consumo Políticas de Salud sobre Consumo
de Drogasde Drogas
Algunas propuestas:Algunas propuestas: Clarificación de las funciones de los distintos Clarificación de las funciones de los distintos
niveles de gobierno…e información a los niveles de gobierno…e información a los ciudadanosciudadanos
Clarificación de las funciones de los Clarificación de las funciones de los organismos de cohesión (Fondo Cohesión, organismos de cohesión (Fondo Cohesión, CISNS…)CISNS…)
Refuerzo de la lealtad institucionalRefuerzo de la lealtad institucional Refuerzo de mecanismos de cooperación Refuerzo de mecanismos de cooperación
horizontalhorizontal Mayor financiación para objetivos comunesMayor financiación para objetivos comunes Evaluación de recursos condicionadosEvaluación de recursos condicionados Establecimiento de mecanismos de Establecimiento de mecanismos de
incentivos que incorporen penalizaciones y incentivos que incorporen penalizaciones y recompensasrecompensas