CRÍOPRESERVACIÓN DE OOCITOS Una alternativa de fertilidad para la mujer joven

con riesgo inminente de falla ovárica Dr. Natalia Posada Villa, M.D. inSer, Instituto de Reproducción Humana Medellín, Colombia Los centros de reproducción asistida han sido un estímulo mayor en el desarrollo de la crío tecnología. Una década después de lograrse la críopreservación de embriones en animales de laboratorio, se obtuvieron nacidos vivos después de la transferencia de embriones humanos crío preservados (Trounson y Mohr, 1983). Durante el proceso de congelación, independientemente del método utilizado (congelación lenta o ultra rápida), se busca inducir la formación de un estado sólido en el tejido evitando la formación de cristales de hielo dentro de las células ya que estos actúan como verdaderas agujas que destruyen las células. Se han desarrollado mecanismos para proteger los tejidos durante el proceso de crío preservación y descongelación como son la permeabilización del tejido con un agente crío protector y la deshidratación controlada de las células. Los agentes crío protectores comúnmente utilizados son el dimetil sulfóxido (DMSO), etilen glycol, propanediol y glycerol. Tradicionalmente se ha utilizado la críopreservación lenta y la descongelación rápida con el fin de obviar los problemas de toxicidad derivados del uso de altas concentraciones de crío protectores y la dificultad en la implementación de protocolos ultra rápidos de congelación. La congelación lenta requiere, sin embargo, de costosos equipos que permiten bajar la temperatura de la muestra muy lentamente (por ejemplo, 0.3˚C por minuto) antes de poder almacenar las muestras a -196˚C. La crío tecnología ha permitido mejorar sustancialmente la eficacia de los tratamientos de fertilización in vitro (FIV) porque permite la realización de dos o tres transferencias por ciclo captado en el lapso de unos meses cuando la transferencia de embriones en fresco no resulta en embarazo o inclusive años después como sería el caso de parejas que desean buscar un segundo embarazo. Recientemente, se ha revivido el interés en la crío tecnología como alternativa de preservación de la fertilidad, especialmente para mujeres jóvenes con cáncer. El desarrollo de la quimioterapia combinada y la radioterapia ha mejorado la sobre vida a largo plazo de pacientes con cáncer. Hoy en día son curables muchos tumores sólidos, linfomas y leucemias de pacientes infantes y adolescentes (Boring y cols, 1991). Sin embargo la quimioterapia citotóxica utilizada para tratar enfermedades malignas y no malignas comúnmente produce irregularidades menstruales, seguidas de falla ovárica y consecuentemente infertilidad. A medida que mejora la sobre vida de los pacientes con cáncer, cobra relevancia la amenaza de una infertilidad iatrogénica subsiguiente.

Aunque la congelación de embriones es una práctica estándar en la mayoría de los centros de fertilidad, está lejos de ser la opción ideal para mujeres con cáncer. La congelación de embriones plantea el dilema de la orfandad de los embriones en el caso que la madre muera. En ocasiones puede no disponerse del tiempo suficiente para la realización de un ciclo de fertilización in vitro antes del inicio de la quimioterapia o la inducción de la ovulación puede ser riesgosa en caso de algunos tumores hormono-dependientes. Finalmente, no es una opción para niñas preadolescentes y puede no ser aceptable para mujeres sin esposo o un compañero estable. Algunos de estos problemas pudieran evitarse con la crío preservación de oocitos, al menos en el caso de mujeres púberes.

CRÍOPRESERVACIÓN DE OOCITOS A pesar de la expectativa que produjo la noticia de los primeros bebés nacidos producto de la FIV de oocitos críopreservados (Chen 1996), la combinación de los reportes publicados hasta 1994, indicaba tan solo el nacimiento de cuatro bebes como resultado de la descongelación de 383 oocitos, es decir, un porcentaje de nacidos vivos del 1% por cada oocito descongelado. Las razones para tan pobres resultados eran, entre otras, la baja sobre vida oocitaria después del proceso de crío preservación (25-40%), los bajos porcentajes de fertilización después de la inseminación clásica con la FIV, y la baja capacidad de desarrollo de los embriones resultantes. La mala calidad de los oocitos crío preservados pudo haber sido un factor en este bajo éxito, ya que usualmente se transferían en fresco los oocitos de mejor calidad. Sin embargo, había temor por los efectos que el proceso de congelación y descongelación pudiera tener sobre la integridad de la membrana, organelas y huso meiótico de los oocitos. Estos temores se disiparon en gran parte porque estudios genéticos posteriores encontraron que la gran mayoría de los oocitos que sobrevivían el proceso de congelación tenían un huso meiótico normal sin anormalidades en el número de los cromosomas. En segunda instancia, la introducción de la inyección intra-citoplasmática de espermatozoides (ICSI) obvió los problemas derivados del endurecimiento de la zona pelúcida oocitaria inducido por el proceso de congelación, logrando porcentajes de fecundación similares a los obtenidos con oocitos frescos. Así, en 1997 Porcu y cols reportaron el primer nacimiento producto de la crío preservación de oocitos maduros e ICSI, con un porcentaje de sobre vida oocitaria cercano al 60%, y un porcentaje de fertilización y clivaje similar al de los oocitos frescos (56% y 91.2%, respectivamente, Porcu y cols, 1999). Se logró evitar tener embriones supernumerarios mediante la inseminación de un número limitado de oocitos y la crío preservación de los oocitos maduros restantes, con un porcentaje de embarazo acumulado similar a la inseminación de todos los oocitos maduros y la crío preservación de los embriones sobrantes (Yang y cols 1999, Porcu y cols 2002).

La introducción, hace un par de décadas, de nuevas soluciones crío protectoras, menos tóxicas para los tejidos y-o que no penetran la membrana celular, y envases adecuados para la crío preservación rápida de las células, revivió el concepto de la vitrificación o crío preservación ultrarrápida disminuyendo no solo el tiempo, sino las condiciones adversas a las que se someten las células durante el proceso de crío preservación. En un estudio comparativo, la vitrificación de complejos de oocitos maduros y células de la granulosa con etilen glicol y sucrosa a 37°C demostró ser más eficaz que el proceso de congelación lento (Hong y cols. 1999). Yoon y cols. en el 2000 reportaron los dos primeros nacimientos producto de la vitrificación y descongelación de oocitos maduros, con un porcentaje de implantación del 9.4%. El Instituto de Fertilidad Humana, inSer, inició el programa de crío preservación oocitaria en enero de 2005 con porcentajes de crío sobre vida del 80%, fertilización in vitro y clivaje del 70% y 90%, respectivamente. Esta es una técnica que requiere de al menos un mes para su realización, tiempo en el cual se hace la asesoría y evaluación reproductiva de la mujer, la estimulación ovárica controlada y la captación oocitaria. El porcentaje de implantación por embrión transferido al útero es del 10 al 20% y el porcentaje de nacidos vivos es aproximadamente un 5% por oocito crío preservado. Estas cifras se deben tener en mente, teniendo en cuenta que el promedio de oocitos captados puede oscilar entre 6 a 16 de acuerdo al protocolo de estimulación utilizado y a la edad de la mujer. La crío preservación de oocitos puede ser la única opción de preservación de la fertilidad para algunas mujeres jóvenes con riesgo inminente de falla ovárica (por ejemplo, ooforectomía bilateral, quimio o radio terapia), pero no es una alternativa costo efectiva para mujeres mayores de 35 años sanas que simplemente no han definido su maternidad y ven en la congelación de los oocitos un alivio al inminente envejecimiento de los folículos ováricos. En lo posible, estas mujeres deberían de exponerse al embarazo en forma espontánea teniendo en cuenta que la opción de embarazo disminuye drásticamente, aún con técnicas de reproducción asistida, después de los 37 años. Además de la crío preservación oocitaria, el banco de gametos incluye el almacenamiento a muy bajas temperaturas de espermatozoides, y tejido ovárico. Esta última alternativa es de especial importancia para niñas prepúberes en riesgo de falla ovárica iatrogénica. Es importante instruir a nuestros pacientes sobre la existencia todas estas alternativas de preservación de la fertilidad con el fin de garantizarles una mejor calidad de vida a futuro, que contemple la posibilidad de ser padres.

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