Key Factors Associated with Postoperative Complications in Patients Undergoing Colorrectal Surgery -...

Jorge Vásquez Del AguilaDISCUSION DE ARTICULO: Sesión de Residentes de Cirugía General

y del Aparato DigestivoViernes 10 de Octubre, 2013

Hospital Universitari Vall d’Hebron

????

PREGUNTA…

¿DE QUE DEPENDEN O QUE FACTORES INTERVIENEN EN LOS RESULTADOS DE UNA CIRUGIA?


Antecedentes

Resultados quirúrgicos: determinados por interacciones complejas entre una variedad de factores.

Estudios previos se basan en 1 o 2 FR pero no examinan las complejas interacciones entre múltiples FR.

RESULTADO EN CIRUGIA

COLORRECTAL

CALIDAD DE LA ATENCION

FACTORES DE RIESGO PREOPERATORIO

FACTORES INTRAIOPERATORIOS

CARACTERISTICAS DEL PACIENTE


OBJETIVO DEL ESTUDIO

Valorar la asociación entre factores de riesgo y varias complicaciones.

Lograr un mejor conocimiento de la extensión sobre la cuál qué FR influencia cada complicación específica.


Diseño

“Base de datos prospectivamente recogida, siguiendo patrón American College of Surgeons (NSQIP):

● Definiciones estándar● Seguimiento 30d PO (carta, email,

teléfono). ● También se incluyeron variables

específicas.

3 552 pacientes (cx. abdominal o transanal), 2010 – 2011,

Cleveland Clinic, OH, USA 15 cirujanos colorrectales.

Excluidos casos de CMA.


Diseño

> 200 variables (paciente y operatorias).

Cirugías agrupados en 10 categorías (procedimientos de similar complejidad y de habilidad técnica requerida).

Volumen - cirujano: A diferencia de otros estudios que estudian el total procedimientos/tiempo, se midió según el volumen de procedimientos agrupados por complejidad técnica.

No se analizó mortalidad postoperatoria por escaso número de casos.


ESTADISTICA

Familia de modelos de bosques aleatorios: “sofisticados modelos pronósticos que capturan complejas relaciones entre múltiples FR para predecir resultados.”

Excelente clasificador:● Modelo no lineal que no hace ninguna conclusión sobre la distribución de los

datos. ● No paramétrico. Puede analizar y explorar simultáneamente múltiples variables

que compiten o se interrelacionan. Se basa en árboles de clasificación, cada árbol se construye con una serie

de datos aleatorios y se usa covariables aleatoriamente seleccionadas. Característica principal: “poder explicativo”; usa la variable importancia para

medir el impacto en cada factor en un nivel predictor. ● Explica que tan bien la variable discrimina entre un “buen” o “mal “ resultado luego de ajustar las otras variables.

Se realizaron modelos separados para cada complicación a identificar y se categorizaron los FR que maximizaron esa predicción. (mas de 3000 arboles).


Resultados: Análisis primario: Relaciones entre FR y cada tipo de complicación.

Alto riesgo

Riesgo 1/2

Bajo riesgo


Analisis univariable

Resultados más influenciados por variaciones en los factores de alta importancia: READMISIÓM, TRNASFUSIÓN, SSI, ABSCESO.


ANALSISI UNIVARIABLE: TIEMPO OPERATORIO


ANALISIS UNIVARIABLE: FACTOR CIRUJANO


ANALISIS UNIVARIABLE: IMC


ANALISIS UNIVARIABLE: EDAD


Analisis univariable

¿El aumento en las complicaciones en cirugías >200min puede explicarse por una menor experiencia del cirujano?


¿PORQUE UN MAYOR TIEMPO QUIRURGICO PUEDE SER UN FR TAN

IMPORTANTE?


DISCUSIÓN 1:

Todas las complicaciones se incrementaron con un MAYOR TIEMPO OPERATORIO. ●Multifactorial:

• Puede incluir casos complejos o pacientes multioperados– “Casos más complejos requerirían tiempos mayores y

tendrían resultados más pobres. • Cirujanos más expertos realizan la operación más rápido.

Sin embargo:●SSI, absceso, TVP, DA, volumen quirúrgico es un FR

independiente del tiempo operatorio.


DISCUSION 2:

Limitaciones del estudio:● Inhabilidad de ajustar diferencias entre los pacientes

como:• cirugías abdominales previas,• nivel de complejidad del procedimiento o • variaciones en procedimientos específicos.

Estudio monocéntrico Centro de alto volumen de referencia.

●Resultado puedo no aplicarse en otros lugares.


CONCLUSIÓN

EL IMC, tiempo operatorio y el Cirujano son los tres factores más importantes influenciando la tasa de readminisiones, de transfusiones y de infección de sitio quirúrgico.

La identificación de estos factores puede ayudar a minimizar las complicaciones.

“Hemos demostrado que el IMC, el tiempo quirúrgico y identidad del cirujano que realiza la operación son los 3 factores más importantes que influencian las tasas

de readmisión, de transfusión y de infección superficial de herida en cirugía colorrectal.

El comprender estos resultados puede ser útil para los cirujanos colorrectales que están haciendo esfuerzos

para mejorar sus resultados quirúrgicos”.

Estudio similares recientes…


Ohio State University. Wexner Medical Center


Monocéntrico Enero 2006 – Octubre 2012 Registros médicos, cuestionarios prospectivos. Pacientes:

●419 Incidencia de SSI: 10,3%.


Pacientes y resultados

DEHISCENCIA DE ANASTOMOSIS

FACTORES PREDICTORES


Colorectal Dis. 2013 Aug 31


MODALIDADES INTRAOPERATORIAS PARA PREVENIR EL FALLO DE SUTURA


Métodos de imagen para evaluar DA

DEHISCENCIA DE ANASTOMOSIS

¿POR QUÉ ES IMPORTANTE?


Resumen del estudio:

Estudio de Cohorte Nacional (Dinamarca).

9333 pacientes Registrados

prospectivamente en una base de datos nacional.


Resultados

8589 pacientes,●861 (10.0%) recurrencia local SIN asociación a DA.

(HR) = 0.78; 95% (CI): 0.55–1.12; P = 0.184].●1281 (14,9%) recurrencia a distancia. Más

frecuentemente DA (HR = 1.42; 95% CI: 1.13– 1.78; P = 0.003).

●DA:• Mortalidad a largo plazo incrementada (HR = 1.20; 95% CI: 1.01–1.44; P = 0.042).• EN 2841 pacientes con cáncer estadio III, DA se asoció a disminución de la

probablilidad de recibir QT adyuvante (HR = 0.58; 95% CI: 0.45–0.74; P < 0.001) y a retraso en su adminsitración (16 days; 95% CI: 12–20 days; P < 0.001).


ALGUNAS CONCLUSIONES

FINALES..


CONCLUSIONES

1. Los resultados en Cirugía Colorrectal son dependientes de múltiples factores interrelacionados

2. Parece ser que el factor cirujano, tiempo operatorio y el IMC son los factores de riesgo más importantes para complicaciones.

3. El tiempo operatorio puede incluir muchas otras variables que TAMBIÉN afectarán al pronóstico de forma aislada.

4. En el estudio de la Ohio State University, el IMC, la edad, el Hand Port y la EII son los FR más importantes en la infección de HQ. La incisión de Pfannestiel sería un factor protector.

5. Los métodos más utilizados para evaluar la integridad intraoperatoria de una anastomosis son el air lick test y la endoscopia intraoperatoria. Otros métodos evaluán la isquemia (sat. O2 con láser, pulsoxímetro, etc.) se encuentran en estudio.

6. El método más utilizado para evaluar el fallo de sutura es el TC con enema contrastado. Otros métodos en estudio son: medición del grado de isquemia, biomarcadores, marcadores biológicos o la resistencia eléctrica.

7. El fallo de sutura no solo aumenta la morbimortalidad a corto plazo, sino que se ha asociado a un mayor índice de recurrencias locales, a distancia (Estudio Danés) y a una menor probabilidad de recibir QT adyuvante.


GRACIAS!

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