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Módulo Enfoque Socioterritorial de la Salud – FCM UNC; una propuesta de Ketzal (Estudiantes y Egresados de Ciencias Médicas organizados).

Ketzal en La Bisagra

MATERIAL BIBLIOGRÁFICO UNIDAD I:

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A- Realizando ‘diagnósticos diferenciales’1 de los modelos teóricos del proceso salud-enfermedad

Mag. Madrid Liliana Belén; Cargo académico: Becaria CONICET – UNCPBA Servicio e institución a la que pertenece.

Docente en la UNCPBA; [email protected]

KAIRÓS. Revista de Temas Sociales. Proyecto Culturas Juveniles. Publicación de la Universidad de San Luis. Año 15; n°

28; noviembre 2011.

Resumen.

En el presente trabajo emprendimos el desafío de revisar la bibliografía que aborda el estudio de los principales modelos

de salud-enfermedad. A partir de las formulaciones de Almeida Filho y Rouquayrol (2008), quienes identifican 4 modelos

teóricos, y los resultados de la investigación de Arredondo (1992), donde se identifican 11 propuestas, reconstruiremos,

ayudándonos de otras publicaciones consideradas pertinentes, los principales modelos de salud-enfermedad con el fin

de observar la definición de enfermedad propuesta por cada uno de ellos.

Perseguimos un especial interés en visualizar qué nivel de valorización existe de los aspectos sociales y culturales en las

concepciones de salud-enfermedad expuestas en el presente trabajo, fundamentalmente en aquellas configuraciones

que gozan de cierta hegemonía como la biomédica.

Entendemos que la causalidad de la enfermedad no puede ser reducida a un problema individual de índole biológica y

consecuentemente de disfunción o alteración orgánica, perspectiva que hemos tenido en cuenta para el análisis de cada

modelo propuesto.

Presentación.

En el presente trabajo emprendimos el desafío de revisar la bibliografía que aborda el estudio de los principales modelos

de salud-enfermedad. A partir de las formulaciones de Almeida Filho y Rouquayrol (2008), quienes identifican 4 modelos

teóricos, y los resultados de la investigación de Arredondo (1992), donde se identifican 11 propuestas, reconstruiremos,

ayudándonos de otras publicaciones consideradas pertinentes, los principales modelos de salud-enfermedad con el fin

de observar la definición de enfermedad propuesta por cada uno de ellos.

Perseguimos un especial interés en visualizar qué nivel de valorización existe de los aspectos sociales y culturales en las

concepciones de salud-enfermedad expuestas en el presente trabajo, fundamentalmente en aquellas configuraciones

que gozan de cierta hegemonía como la biomédica.

mailto:[email protected]


Entendemos que la causalidad de la enfermedad no puede ser reducida a un problema individual de índole biológica y

consecuentemente de disfunción o alteración orgánica, perspectiva que hemos tenido en cuenta para el análisis de cada

modelo propuesto.

I. Modelo Mágico-Religioso.

Este modelo entiende a la enfermedad como resultado de fuerzas o espíritus y representa un castigo divino o un estado

que pone a prueba la fe religiosa. En consecuencia, las fuerzas desconocidas y los espíritus (buenos y malos) constituyen

las variables determinantes y condicionantes del estado de salud-enfermedad. Este modelo facilita la aceptación de la

muerte inminente pero también circunscribe la prevención a la obediencia de normas y tabúes, y la curación a la

ejecución de ritos. Su principal desventaja es que impide el avance cognoscitivo a la vez que fomenta la actividad pasivo-

receptiva del hombre. Como seguidores de este modelo podemos nombrar a las sociedades primitivas, desde la edad

media hasta la actualidad, teniendo como representantes a chamanes, brujos, curanderos, sacerdotes y espiritistas

(Arredondo, 1992).

II. Modelo biomédico.

Arredondo (1992) denomina en su investigación Modelo Unicausal a la propuesta biomédica. Decidimos unificar en el

término Biomédico esta concepción de enfermedad para una mejor compresión. También dentro de este modelo

ubicamos el aporte de Eduardo Menéndez, quien ha descripto la categoría analítica Modelo Medico Hegemónico como

la articulación del poder de la medicina con otros poderes (político, ideológico, económico, etc.) cuyos dos objetivos

principales son, por un lado, subordinar otros saberes (por eso es hegemónico) y por otro, instrumentalizar una practica

biologicista, positivista, deshumanizada, mercantilista, ahistórica y asocial (Maglio, 2009), donde los procesos colectivos

determinantes de la enfermedad son muy secundariamente tomados en cuenta, y donde el sujeto y/o conjuntos son

considerados siempre como “pacientes”.

Desde el campo de la medicina, la existencia de diversas perspectivas de análisis de los problemas de salud se remonta a

la antigua Grecia, representadas respectivamente por la Escuela de Cos y la Escuela de Cnidos. Esta tensión entre una

concepción holística del proceso salud- enfermedad, que procura comprender al individuo y sus condiciones de salud en

su contexto y una concepción reduccionista y determinista que entiende a la enfermedad como un fenómeno específico

que cobra entidad en si misma, se ha sostenido aún hasta nuestros días (Ciuffolini y Jure, 2006).

El modelo biomédico concibe a la enfermedad como resultado de la agresión de un agente etiológico a un organismo;

un desajuste o falla en los mecanismos de adaptación del organismo o una ausencia de reacción a los estímulos

conducirían a la perturbación de la estructura o de la función de un órgano, de un sistema o de todo el organismo o de

sus funciones vitales (Almeida Filho y Rouquayrol, 2008; Roa, s/f)). De este modo, observamos que valoriza el

mecanismo etiopatogénico subyacente a las enfermedades y privilegia un abordaje semiológico y terapéutico de signos

y síntomas. En este marco, la medicina se dedicó a detectar, a través de indicadores precisos, el momento que esta

agresión se produce para combatirla o dotar al cuerpo de defensas suficientes y capaces de repeler la acción

incursionista de la enfermedad.

El rasgo dominante de la biomedicina es el biologicismo que fundamenta el diagnostico y tratamiento. Observamos en

esta concepción una orientación curativa, a-histórica, a-cultural, e individualista, que instituye una relación médico2-

paciente asimétrica y que excluye el saber del paciente, sus referencias socioculturales (Menéndez, 2008), limitando la

posibilidad de narrar su enfermedad obstaculizando la decodificación cultural y medica de los significados de dichas

narrativas3.


La biomedicina utiliza la dimensión cultural en un sentido negativo, es decir, observa cómo dichos factores favorecen el

desarrollo de padecimientos o se oponen a prácticas biomédicas que podrían abatirlos pero no se incluyen las formas de

atención culturales que podrían ser utilizadas favorablemente para abatir los daños (Menéndez, 2008). Esta negación

probablemente encuentra en la identificación profesional con la ciencia la exclusión de las otras formas identificadas con

criterios no científicos y con la dimensión cultural. Visualizamos que el criterio decisivo refiere a la racionalidad

científico-técnica.

A lo largo del proceso histórico este pensamiento lineal se mostró insuficiente para comprender y explicar la

complejidad del proceso salud-enfermedad (Abed, 1993). La evidencia empírica señalaba que era necesario completar el

pensamiento biológico incorporando otro elemento que, sumado al agente y al huésped, explicara porqué la

convivencia de estos dos factores algunas veces producía enfermedad y otras no. Este modelo desconoce los diversos

componentes subjetivos vinculados al proceso salud- enfermedad e ignora su inscripción en un contexto socio- histórico-

cultural y económico, en un modo de vida (Ciuffolini y Jure, 2006). Ir mas allá de las explicaciones basadas en lo biológico

y en lo individual no implica negar la biología, sino mirar los fenómenos biológicos dentro de sus contextos sociales y

examinar las constantes relaciones mutuas entre lo social y lo biológico en múltiples niveles (Diez Roux, 2008).

Posiblemente la mayor crisis operada dentro de la biomedicina se dio entre mediados de los ’60 y fines de los ’70

(Menéndez, 2008). Las criticas iban dirigidas hacia la perdida de eficacia de la biomedicina, hacia el desarrollo de una

relación medico-paciente que no sólo negaba la subjetividad del paciente sino que incrementaba la ineficacia curativa, al

desarrollo de una biomedicina centrada en lo curativo y excluyente de los preventivo, en un énfasis de las actividades

asistenciales que incrementaba constantemente el costo económico de la atención de la enfermedad, a las constantes

situaciones donde se registraban transgresiones a la ética medica, etc.

Sin embargo, a pesar de las criticas, actualmente observamos una continua expansión de la biomedicina en parte dada

por la medicalización no sólo de los padeceres sino de comportamientos, lo cual implica convertir en enfermedad una

serie de episodios vitales que son parte de los comportamientos de la vida cotidiana de los sujetos y que pasan a ser

explicados y tratados como enfermedades cuando previamente sólo eran aconteceres ciudadanos4. Los sujetos y grupos

asumen dichos aconteceres en términos de enfermedad y pasan a explicarlos y atenderlos a través de técnicas y

concepciones biomédicas (Menéndez, 2008).

III. Historia Natural de la Enfermedad (HNE).

Arredondo (1992) denomina Modelo Multicausal a esta misma propuesta teórica. Por otro lado, este mismo autor

identifica un Modelo Ecológico, el cual tiene la misma concepción de enfermedad que el HNE, diferenciándose solo en el

abordaje. A los fines de esta tesis consideramos pertinente unificar bajo el Modelo HNE el modelo Ecológico señalado

por Arredondo (1992). Asimismo, bajo la denominación HNE ubicaremos otro modelo teórico identificado por

Arredondo (1992) denominado Geográfico, teniendo en cuenta que la única diferencia que observamos en la

concepción de enfermedad es que refiere a un ambiente geográfico. También es oportuno ubicar el modelo sanitarista

desarrollado por Arredondo (1992), teniendo en cuenta la primacía otorgada a las condiciones ambientales insalubres,

bajo la denominación HNE. También colocamos el modelo epidemiológico identificado por Arredondo (1992) dentro del

Modelo HNE, teniendo en cuenta que su principal preocupación es la identificación de factores de riego.

La noción de prevención tiene como fundamento un modelo procesal de los fenómenos patológicos denominado

Historia Natural de la Enfermedad (HNE). Se denomina así al conjunto de procesos interactivos que genera el estimulo

patológico en el medio ambiente, o en cualquier otro lugar, pasando por la respuesta del hombre al estimulo, hasta las

alteraciones que conllevan un defecto, invalidez, recuperación o muerte (Almeida Filho y Rouquayrol, 2008; Arredondo,

1992). A través del análisis de las variables que incluye este modelo se pueden conocer más de un factor participante en

el fenómeno de estudio, sobre los cuáles se puede actuar preventivamente (Arredondo, 1992).


El modelo considera la determinación de las enfermedades en un medio externo – interactúan agentes y determinantes

(físico-químicos, biológicos, sociopolíticos, culturales) como factores aislados entre sí- y en un medio interno –espacio

donde se procesarían modificaciones bioquímicas, fisiológicas e histológicas propias de una determinada enfermedad y

donde actúan factores hereditarios, alteraciones orgánicas, etc. -.

El modelo de HNE entiende que la evolución de los procesos patológicos se desarrolla en dos periodos consecutivos que

se articulan y se complementan: pre-patogénesis (cuando las manifestaciones patológicas aun no se manifestaron)5 y

patogénesis (procesos patológicos que se encuentran activos)6. Este modelo entiende que ningún agente será por si

solo suficiente para desencadenar el proceso patológico. La aparición de la enfermedad depende de la articulación de

factores contribuyentes de forma tal que se configure la posibilidad del riesgo (determinantes económicos, culturales,

ecológicos, biológicos, psicosociales).

Es posible advertir que el modelo de HNE representa avances en relación al modelo biomédico en la medida que

reconoce a la salud-enfermedad como un proceso de múltiples y complejas determinaciones. Sin embargo, se considera

que el modelo revela un enfoque arbitrario, una descripción apenas aproximada de la realidad, sin pretensión de

funcionar como un reflejo de la misma. Desde el punto de vista de Almeida Filho y Rouquayrol (2008) este modelo es

sólo un cuadro esquemático dentro del cual pueden ser descriptas múltiples y diferentes enfermedades. Resaltan la

crítica hacia dos aspectos fundamentales: por un lado, que la determinación de los fenómenos de salud no se restringe a

la causalidad de las patologías (patogénesis) sino que, para alcanzar eficacia explicativa, necesita abrirse a procesos de

promoción, protección, mantenimiento y recuperación de la salud individual y colectiva. Por otro lado, critican que la

historia natural de las enfermedades no es de ninguna manera natural y destacan su carácter histórico y social. Este

modelo considera al factor social como un mero elemento más al que le asigna igual importancia que al biológico para

provocar la enfermedad (Abed, 1999). De manera que se traslada el determinismo monocausal a una serie indefinida de

factores que se diluyen con lo cual lo social pierde importancia porque no le confiere especificidad. No establece el peso

específico de cada factor y continúa un énfasis sobre lo biológico e individual, mientras que lo social aparece incluido en

el entorno (Arredondo, 1992). En este mismo sentido, Diez Roux (2008) señala que el modelo ha sido útil a la

epidemiología porque permitió considerar la posibilidad de que diversos factores estén involucrados en la formación de

un patrón determinado de salud y enfermedad, pero, a su vez, la aplicación generalizada del mismo ha hecho que la

investigación epidemiológica quede reducida a las asociaciones entre un factor y una enfermedad. El modelo tiende a

favorecer implícitamente las determinaciones más próximas e inmediatas en detrimento de los niveles más distantes y

macrosociales.

IV. Modelo Histórico-Social.

Dentro de este modelo incluiremos el denominado Social por Arredondo (1992) ya que identifica como determinantes

de la salud-enfermedad a las condiciones de trabajo y de vida del hombre y de la población. Ambos modelos comparten

el riesgo de reducir la complejidad real del proceso salud-enfermedad a la problemática de las relaciones sociales.

También incluiremos el Modelo Económico identificado por Arredondo (1992) ya que para esta propuesta el ingreso

económico, los patrones de consumo, los estilos de vida, el nivel educativo y los riesgos ocupacionales son las variables

que entran en juego en el análisis de los determinantes de la salud y la enfermedad. Comparte con el modelo social e

histórico-social el riesgo de tomar una posición reduccionista, en este caso hacia lo económico, ya que se plantea un

exceso de racionalidad en el análisis de los determinantes. Laurell (s/f) señala que como resultado de la crisis social,

política, económica y de la medicina, surge una corriente de pensamiento médico crítico que cuestiona el carácter

biológico de la enfermedad y de la práctica medica dominante y propone analizar el proceso de salud enfermedad como

un hecho social. Esta corriente, que demostrará que las diferentes clases sociales de una misma sociedad se enferman y

mueren de modo distinto, definirá que el proceso de salud enfermedad tiene carácter social por ser socialmente

determinado y por ser en sí mismo un proceso social.


Esta perspectiva permite observar que existen perfiles diferenciales de salud-enfermedad que guardan una estrecha

relación con el contexto histórico, el modo de producción y las clases sociales (López Arellano y Peña Saint Martín,

2006). Todos los factores causales se permean por lo social-histórico. Mercer (1987) expresa que la medicina social se ha

caracterizado por la persistencia en el tratamiento de los problemas que reflejaban el atraso, la injusticia, la opresión y

la desigualdad. La medicina social se opone a concebir la salud y la enfermedad como eventos biológicos ajenos o

independientes en su producción y distribución de lo social y económico (Mercer, 1987).

Visualizamos que introduce categorías de análisis para el estudio de PSEA como unidad de análisis: la clase social, el

proceso de trabajo, la producción y reproducción social. Su aporte especial es que incorpora la dimensión histórica-

social al análisis epidemiológico, a la vez que aporta nuevas categorías de análisis y cuestiona la eficacia de la prevención

y control de la salud-enfermedad manteniendo intactas las relaciones de explotación que la generan (Arredondo, 1992).

Esta perspectiva postula que la naturaleza social de la enfermedad no se verifica en el caso clínico sino en el modo

característico de enfermar y morir de los grupos humanos. Por lo tanto, las explicaciones no habría que buscarlas en la

biología ni en las técnicas médicas sino en las características de las formaciones sociales en cada uno de los momentos

históricos (Laurell, s/f).

Laurell (1986) señala que el carácter histórico y social del proceso biológico se expresa en una serie de fenómenos que

podemos constatar empíricamente. Afirma que lo mas evidente es la existencia de distintos perfiles de morbi-

mortalidad en los diferentes grupos humanos, que podemos descubrir en el tipo de patología y por la frecuencia con la

cual se presenta; estos perfiles se distinguen de una sociedad a otra y de una clase social y otra. La articulación entre el

proceso social y el proceso de salud enfermedad le imprime a la enfermedad y a la muerte características distintas según

el modo diferencial que cada uno de los grupos tenga en la producción y en su relación con el resto de los grupos

sociales; a su vez, el perfil patológico de una misma población cambia según las características del momento histórico

(Laurell, s/f).

El proceso de salud enfermedad está determinado por el modo como el hombre se apropia de la naturaleza en un

momento dado, apropiación que se realiza por medio del proceso de trabajo basado en determinado desarrollo de las

fuerzas productivas y las relaciones sociales de producción (Laurell, s/f). Mercer (1987) agrega que este modelo teórico

se opone a la creencia de que como efecto del crecimiento económico se mejorarían las condiciones de salud; la

medicina social asumió la responsabilidad de demostrar que a pesar de que existen los milagros económicos se registra

un estancamiento de la salud para el caso latinoamericano.

Al igual que el modelo social, en la aplicación de este modelo histórico-social existe el riesgo de reducir la complejidad

real a la problemática de las relaciones sociales y de la dimensión histórica (Arredondo, 1992).

V. Modelo sistémico.

A continuación discutiremos un modelo abarcativo de salud-enfermedad que combina un fuerte sustrato ecológico con

la perspectiva sistémica, enriqueciendo un cuadro teórico valioso para la comprensión de sistemas epidemiológicos

concretos (Almeida Filho y Rouquayrol, 2008). Este nuevo paradigma se sustenta entre otras en la Teoría de Sistemas, la

cual al rescatar el carácter relacional de los distintos componentes de un fenómeno, pretende superar la tendencia

reduccionista de un modelo que postula que el conocimiento de fenómenos complejos se sostiene en la fragmentación

sucesiva de sus componentes. El concepto de sistema refiere al conjunto de elementos relacionados de forma tal que un

cambio en el estado de cualquier elemento provoca un cambio en el estado de los demás elementos (Almeida Filho y

Rouquayrol, 2008).

Desde esta perspectiva, el enfermar es un fenómeno complejo, estrechamente ligado a la persona, su subjetividad, sus

circunstancias vitales, sus condiciones sociales, culturales, económico-políticas y medioambientales. La causalidad ya no


se entiende como un fenómeno lineal, sino como un proceso dinámico y multivariado (Ciuffolini y Jure, 2006). La

estructura general de un determinado problema de salud puede ser entendida como una función sistémica. Este sistema

se entiende como el conjunto formado por el agente patógeno, el sujeto susceptible y el ambiente, dotado de una

organización interna que regula las interacciones determinantes de la producción de enfermedad, juntamente con los

factores vinculados a cada uno de los elementos del sistema. La gran mayoría de las enfermedades resulta de una

conjunción de factores extrínsecos, situados en el medio ambiente, y de factores intrínsecos propios del ser vivo

afectado (Almeida Filho y Rouquayrol, 2008).

Este nuevo paradigma no pretende reemplazar ni negar los innumerables aportes científico-técnicos del paradigma

biologista, sino que procura una contribución a la comprensión y al abordaje de la complejidad inherente al proceso

salud- enfermedad (Ciuffolini y Jure, 2006).

El modelo monocausal (biomédico) encuentra límites para explicar porqué se presenta la enfermedad en un momento y

no en otro, o porqué unos sujetos enferman mientras que otros no. Dada la insuficiencia del modelo biomédico y con la

intención de superar los limites, este modelo sistémico señala una serie de dimensiones que influirían en el proceso

salude-nfermedad, sin embargo, logra reducir la realidad a una compleja serie de factores donde no se distingue la

calidad y el peso que cada uno tiene en la generación de la enfermedad. Las diversas aristas son consideradas factores

de riesgo que actúan por igual, en consecuencia, e identificando una distancia explicita con el materialismo histórico,

visualizamos que incluye a lo social e histórico como un elemento más lo cual obstaculiza la comprensión de la

determinación de lo social en el proceso de salud-enfermedad. Lo social no actúa como un agente bio-físico-químico en

la generación de la enfermedad, por lo tanto, no tiene especificidad etiológica ni obedece a la mecánica de dosis-

respuesta.

VI. Modelos Socio-culturales (Almeida Filho y Rouquayrol, 2008).

Arredondo (1992) identifica bajo la denominación modelo interdisciplinario a este modelo de salud-enfermedad que

busca revalorizar aspectos psicosociales y culturales de la salud.

Kleinman, Eisenberg y Good (Almeida Filho y Rouquayrol, 2008) sistematizaron un modelo de salud-enfermedad que

concede especial importancia teórica a la noción de enfermedad, con énfasis en los aspectos sociales y culturales que

habían sido despreciados por abordajes anteriores. Este modelo diferencia entre las dimensiones individuales y

culturales de la enfermedad como fenómeno biológico. Desde esta perspectiva el funcionamiento patológico ocurriría

independientemente de su reconocimiento o percepción por el individuo o ambiente social. Consideran a la enfermedad

como alteraciones o disfunciones de procesos biológicos y/o psicológicos definidos según concepción biomédica. Pero

agregan el concepto de sickness refiriéndose a los procesos de significación de la enfermedad como también a la

reacción social frente a la enfermedad. Consideran la categoría de padecimiento la cual incorpora la experiencia y la

percepción individual relativa a los problemas derivados de la patología. Más allá de los significados culturales, incidirían

también aspectos simbólicos particularmente formadores de la propia enfermedad en el ámbito psicológico individual,

tanto como los significados creados por el paciente para gerenciar el proceso patológico. Mas tarde, estos mismos

autores revisaron su propuesta teórica y defendieron que sickness y padecimiento (illness) son construcciones sociales.

El padecimiento se refiere a la forma en que el sujeto enfermo percibe, expresa y lidia con el proceso de enfermar. La

enfermedad es anterior a sickness, la cual es producida a partir de la reconstrucción técnica del discurso profesional

(disease) en el encuentro con el paciente, a partir de una comunicación en torno del idioma culturalmente compartido

de la enfermedad.

Good y Good, discípulos de Kleinman, reforzando la perspectiva del relativismo intra e intercultural de la enfermedad,

postulan que las fronteras entre lo normal-patológico y saludenfermedad serian establecidas por las experiencias de

enfermedad en diferentes culturas, a través de las formas en que son narradas y por los rituales empleados para


reconstruir el mundo que el sufrimiento destruye. Desde esta perspectiva, la enfermedad (y la salud) no es una cosa en

sí, ni la representación de esa cosa, sino un objeto fruto de esa interacción, capaz de sintetizar múltiples significados.

Estos autores señalan que la interpretación de los síntomas como manifestación de la realidad biológica subyacente es

una característica de la racionalidad biomédica (Almeida Filho y Rouquayrol, 2008).

Young realiza una crítica de la teoría de los modelos de enfermedad propuesta por Kleinman y Good-Good (Almeida

Filho y Rouquayrol, 2008). Señala que estos modelos consideran al individuo como objeto y terreno de los eventos

significativos de la enfermedad pero no relatan los modos a través de los que se conforman y distribuyen. El autor

también considera que la distinción entre patología y enfermedad se muestra insuficiente para dar cuenta de la

dimensión social del proceso de enfermar.

Para superar las limitaciones Young propuso tres categorías con nivel jerárquico equivalente para definir el proceso de

enfermar (enfermedad, padecimiento, sickness), concediéndole mayor relevancia teórica al componente sickness.

Desde esta perspectiva el concepto de enfermedad transforma signos de comportamiento desviantes y señales

biológicas en síntomas y eventos socialmente significantes. Para el autor, sickness es un proceso de socialización de la

enfermedad y del padecimiento.

Este proceso de construcción social de la enfermedad se da, en parte, al interior y a través de los sistemas médicos,

articulados a los circuitos ideológicos más amplios en la sociedad. Esta dimensión ideológica, a través de los saberes y

prácticas de salud, reproduce visiones específicas del orden social y actúa en el sentido de su mantenimiento. Las

representaciones sobre la enfermedad constituyen, en última instancia, elementos de mitificación de su origen social y

de las condiciones sociales de producción del conocimiento.

La traducción de formas de sufrimiento (sickness) derivadas de las relaciones de clase en términos médicos constituye

un proceso de neutralización que sigue los intereses de las clases hegemónicas. Es decir, mediante el proceso de

medicalización, la condición de enfermo queda reducida al nivel biológico individual, desconsiderándose su dimensión

social, política e histórica. Este modelo de Young permite superar el énfasis en los niveles biológico e individual o

microsocial (Almeida Filho y Rouquayrol, 2008).

VI. A modo de resumen.


VII. Consideraciones finales

Nos propusimos hacer una revisión de los diversos modelos de salud enfermedad con el fin de observar la concepción de

enfermedad que cada uno de ellos postulaba.


Teníamos especial interés en visualizar qué nivel de valorización existía de los aspectos sociales y culturales en la

concepción de salud-enfermedad, fundamentalmente en aquellas configuraciones que gozan de cierta hegemonía como

la biomédica.

Consideramos que la causalidad de la enfermedad no puede ser reducida a un problema individual de índole biológica y

consecuentemente de disfunción o alteración orgánica, perspectiva que hemos tenido en cuenta fundamentalmente en

el análisis de cada modelo.

Entendemos que la enfermedad posee además un significado y un sentido vinculado al contexto social y cultural de

pertenencia del individuo y de su red de relaciones sociales (familia, creencias, valores, amistades, entorno laboral) en el

cual también hay que situar y analizar no solo su causalidad sino también su tratamiento. Concebimos que la

enfermedad es un lenguaje a través del cual se manifiestan un conjunto de mediaciones y relaciones (Caramés García,

2004), “síntomas” de índole diversa y dentro de un contexto, a través de los cuales se articula la historia y causalidad de

la misma, por lo que la enfermedad expresa y manifiesta también las relaciones sociales que le confieren de igual modo

un carácter estructural.

La incorporación de una perspectiva socio-cultural permite superar una visión monocultural e incorporar aspectos

coherentes con la concepción de la enfermedad como construcción social. Esto implica pensar que la realidad se halla en

permanente movimiento, por lo tanto, la consideramos en términos de proceso dialéctico y multidimensional

oponiéndonos a pensar que los fenómenos de la realidad se desarrollan aislados y solo se tocan por vínculos externos, lo

cual niega la posibilidad de transformación (Breilh, 2009).

Notas al pie:

1- En medicina el diagnóstico diferencial es el procedimiento por el cual se identifica una determinada enfermedad

mediante la exclusión de otras posibles causas que presenten un cuadro clínico semejante al que el paciente padece.

2- La dimensión biológica no solo deber ser considerada un principio de identificación y diferenciación profesional, sino

que es el núcleo de la formación profesional del médico. El aprendizaje se hace a partir de contenidos biológicos, donde

los procesos sociales, culturales y psicológicos son anecdóticos y donde no hay información sistemática sobre otras

formas de atención. “El biologicismo inherente al a ideología medica es uno de los principales factores de exclusión

funcional de los procesos y factores históricos, sociales y culturales respecto del proceso salud / enfermedad y de las

otras formas de atención consideradas por la biomedicina como formas culturales y en consecuencia excluidas o

subalternadas. (...) El medico no tiene formación sobre estos aspectos referidos a su campo especifico de trabajo”

(Menéndez, 2008: 25).

3- Las dinámicas institucionales tienden a reforzar la orientación de la biomedicina mas allá de los discursos y reflexiones

de científicos sociales y autoridades sanitarias; cada vez es menor el tiempo de consulta reduciéndose la palabra del

paciente y también del medico. Saizar (2008) expone las consecuencias del tiempo dedicado a cada paciente al

momento de la consulta. Señala que el mismo es cada vez menor argumentando que la sobrecarga de la demanda de la

atención y la especialización en ramas conlleva el estudio de un solo sistema biológico. Así, ante un dolor de cabeza el

biomédico especialista en neurología solicitara una resonancia sin tocar al paciente y un clínico derive directamente al

neurólogo. Surge la sensación de desprotección del usuario y su familia, quienes se perciben solos ante la enfermedad,

vagando de un consultorio a otro.

4- Un claro ejemplo de la medicalización de la vida actual son los llamados “factores de riesgo” de las enfermedades

(tabaco, alcohol, etc.): si una persona los consume, ella es la única responsable, lográndose así la culpabilización de

quien es, en verdad, la victima de una adicción. El consumo de dichas sustancias no corresponde siempre a decisiones


individuales; por el contrario, se encuentra condicionado por la cultura y estructurados por el mercado, como se

evidencia claramente en la publicidad promocional de esos factores: cigarrillos, cervezas, etc. (Maglio, 2009).

5- Pre-patogénesis comprende la evolución de las interacciones dinámicas entre los condicionantes ecológicos y

socioeconómicos-culturales y las condiciones intrínsecas del sujeto, hasta el establecimiento de una configuración de

factores propicios a la instalación de la enfermedad. Es decir, que conjuga interacciones entre elementos o factores que

estimulan el desencadenamiento de la enfermedad en el organismo sano y condiciones que permiten la existencia de

estos factores (Almeida Filho y Rouquayrol, 2008). Son considerados agentes patógenos aquellos factores que producen

efectos directos sobre las funciones vitales del ser vivo produciendo la enfermedad. Tales agentes (físicos, químicos,

biológicos, nutricionales o genéticos) llevan estímulos del medio externo al medio interno del hombre, operando como

transmisores de una pre-patología generada y desarrollada en el ambiente. Este modelo entiende que ningún agente

será por si solo suficiente para desencadenar el proceso patológico. La aparición de la enfermedad depende de la

articulación de factores contribuyentes de forma tal que se configure la posibilidad del riesgo (determinantes

económicos, culturales, ecológicos, biológicos, psicosociales).

6- Patogénesis es el estadio que se inicia con las primeras alteraciones que los agentes patogénicos provocan en el

individuo afectado y se consideran cuatro niveles de evolución de la enfermedad en este periodo: interacción agente-

sujeto, alteraciones bioquímicas, histológicas y fisiológicas, signos y síntomas, cronicidad.

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B- Modelo médicohegemónico y atención primaria de la salud.

Menéndez E. L; Licenciado Eduardo L. Menéndez. Maestro en Salud Pública. Licenciado en Ciencias Antropológicas,

Profesor e Investigador del Centro de Investigación y Estudios Superiores en Antropología Social (CESAS) México.

Modelo Médico Hegemónico y Atención Primaria. Segundas Jornadas de Atención Primaria de la Salud. 1988 30 de

abril al 7 de mayo. Buenos Aires. 1988 Pág. 451- 464.

Ponencia:

1. En este trabajo y en función de lo solicitado por los organizadores de esta reunión, voy a tratar de sintetizar mi

propuesta de lo que considero Modelo Médico Hegemónico, y a establecer algunas relaciones con las estrategias de

atención primaria.

Quiero señalar que dado el tiempo con que cuento, muchas de mis apreciaciones serán intencionalmente esquemáticas,

y en consecuencia dicho esquematismo puede conducir a falsas interpretaciones, que pueden ser posiblemente

superadas con la consulta directa de algunos de los trabajos en los cuales trato de desarrollar en forma más precisa la

estructura, funciones, y desarrollo del Modelo Médico Hegemónico (ver: E. L. Menéndez 1978, 1979, 1981, 1983, 1985

a, 1985 b, 1985 c, 1986, 1987 b, 1988).

En mi exposición primero enumeraré los rasgos estructurales del MMH y comentaré algunos de los que considero como

más relevantes en función de la temática a desarrollar. Ulteriormente describiré sucintamente las funciones del modelo,

así como la situación de crisis que el mismo atraviesa desde la década de los 60. Concluiré mi ponencia analizando las

relaciones conflictivas que el MMH establece con la denominada atención primaria, no sólo en términos genéricos sino

también en relación con la crisis que afecta a América Latina desde la década de los 70.

Por MMH entiendo el conjunto de prácticas, saberes y teorías generados por el desarrollo de lo que se conoce como

medicina científica, el cual desde fines del siglo XVIII ha ido logrando establecer como subalternas al conjunto de


prácticas, saberes c ideologías teóricas hasta entonces dominantes en los conjuntos sociales, hasta lograr identificarse

como la única forma de atender la enfermedad legitimada tanto por criterios científicos, como por el Estado.

Mi análisis de este modelo no supone una posición maniquea según la cual la medicina denominada científica cumple

"en si" funciones que pueden ser consideradas como negativas; ni tampoco implica una recuperación romántica de las

prácticas conocidas en la actualidad como "alternativas".

Mi preocupación por el MMH debe relacionarse con varios niveles problemáticos, de los cuales en este trabajo me

interesan destacar dos. Por una parte el contraste entre el desarrollo del MMH y las condiciones dominantes de

mortalidad en la mayoría de los países de América Latina, por otra parte la posibilidad de plantear, a través del análisis

de este modelo y de su crisis, una propuesta de atención primaria basada en el modelo de autoatención.

Debo indicar que el análisis integral del MMH no puede reducirse a sí mismo, sino que el mismo debe ser descripto y

analizado tanto en un nivel de autonomía, como referido a las condiciones históricas en las cuales opera. La hegemonía

del modelo medico debe ser analizada en relación con las prácticas a las cuales subalterniza, pero sin por ello poder

eliminarlas. Si en este trabajo sólo comentamos el MMH, es por razones de espacio, ya que el análisis integral del mismo

necesariamente implica la relación con los otros modelos.

1.1. El MMH constituye una construcción teórica que manejo en varios niveles de abstracción. En esta ponencia y por las

razones señaladas me manejaré en un nivel de alta generalidad, sin referirme a situaciones históricamente

determinadas, salvo en términos de ejemplificación.

La construcción de este modelo suponen detectar una serie de rasgos considerados como estructurales, los cuales

deben ser entendidos como modelo a partir de la estructura de relaciones que opera entre los mismos. Los principales

rasgos estructurales son: biologismo, individualismo, ahistoricidad, asociabilidad, mercantilismo, eficacia pragmática,

asimetría, autoritarismo, participación subordinada y pasiva del paciente, exclusión del conocimiento del consumidor,

legitimación jurídica, profesionalización formalizada, identificación con la racionalidad científica, tendencias inductivas al

consumo médico.

De estos rasgos seleccionare algunos, no sólo para observar en particular la estructuración del modelo, sino también

para aportar elementos que permitan ulteriormente evidenciar la relación problemática que se establece entre este

modelo y la estrategia de atención primaria (AP).

El rasgo estructural dominante es el biologismo, el cual constituye el factor que garantiza no sólo la cientificidad del

modelo, sino la diferenciación y jerarquización respecto de otros factores explicativos. El biologismo constituye un

carácter tan obvio del modelo, que no aparece reflexionado en las consecuencias que él tiene para la orientación

dominante de la perspectiva médica hacia los problemas de salud/enfermedad. De hecho el biologismo subordina en

términos metodológicos y en términos ideológicos a los otros niveles explicativos posibles. Lo manifiesto de la

enfermedad es ponderado en función de este rasgo, como lo casual, sin remitir a la red de relaciones sociales que

determinan lo fenoménico de la enfermedad.

Lo biológico no sólo constituye una identificación, sino que es la parte constitutiva de la formación médica profesional.

El aprendizaje profesional se hace a partir de contenidos biológicos, donde los procesos sociales, culturales o

psicológicos son anecdóticos. El médico en su formación de grado y postgrado no aprende a manejar la enfermedad en

otros términos que los de los paradigmas biológicos.

El biologismo del MMH se expresa no sólo en la práctica clínica, sino —y esto es de notable relevancia— en la práctica

epidemiológica.


Considero que dado que esta práctica, así como el enfoque preventivista en general, debe tener como unidad de trabajo

a los conjuntos sociales, es donde con mayor significación puede destacarse la dominancia de este rasgo.

El biologismo puede ser encontrado en la globalidad del trabajo epidemiológico, pero se manifiesta a través de dos

características que me interesa destacar.

La primera y que luego retomaré se expresa en que la investigación epidemiológica se maneja con series históricas de

corta duración, ignorando en los hechos la mediana y larga duración histórica.

La segunda característica refiere II que la epidemiología utiliza como principales variables a aquellas que más fácilmente

puede referir a procesos biologizados: sexo y edad. Ello no quiere decir que no utilice variables como localización,

ocupación, niveles de ingresos o estratificación, sino que lo que estoy concluyendo es primero que las variables

biologizadas son las de mayor y más extenso uso y que respecto de las otras existe en la mayoría de los casos sólo una

propuesta descriptiva en la cual se pierdo el contenido dinámico social de las mismas. Esto ocurre no sólo con la

localización, sino que ha ocurrido de varias maneras con la "variable" estratificación social. Así la epidemiología

norteamericana usó y todavía utiliza con mayor frecuencia indicadores raciales que indicadores sociales para referirse a

estratificación social. Pero además la estratificación social no sólo ha sido la "variable" da menor uso comparativo, sino

que cuando se la usa se la reduce a mera posición.

Al proponer esto no ignoro la urgencia epidemiológica de detectar grupos de riesgo para poder actuar eficazmente. Lo

que quiero subrayar es que la naturalización de los procesos tiende a simplificarlos y a opacar parte de las

determinaciones. Como un ejemplo relativamente reciente de lo que estoy señalando, tenemos al concepto "estilo de

vida" generado a partir de las ciencias sociales como un concepto intermedio entre el estrato social y el sujeto. Lo que

inicialmente fue planteado como un concepto global, el trabajo epidemiológico lo fue reduciendo a simple indicador de

grupo de riesgo, eliminando la capacidad explicativa del concepto.

No es casual que el modelo preventivista, que con algunas modificaciones domina tanto en la práctica médica de países

capitalistas como de los socialistas de estado, sea el de Leavell y Clarck, es decir la propuesta de Historia Natural de la

Enfermedad. Para la práctica médica la enfermedad es en primer lugar un hecho natural, biológico y no un hecho social,

histórico. La enfermedad evoluciona y no tiene historia. Otro de los rasgos estructurales del MMH es justamente la

ahistoricidad del mismo.

Ya señalé que la epidemiología trabaja con series históricas de corta duración, se dice que esta modalidad es producto

de la desconfianza en la veracidad de los datos y de la necesidad de explicar los procesos actuales y solucionarlos Sin

negar la validez parcial de estas afirmaciones, creo que el trabajo con series históricas cortas evidencia el dominio de

una concepción según la cual lo biológico no tiene historia; es considerado una constante con una alta autonomía

respecto de las posibles determinaciones sociales.

La vigencia de este enfoque evita justamente poder verificar la importancia de los procesos no biológicos. Así tanto este

rasgo como la ahistoricidad conducen a una epidemiología recurrentemente coyuntural. La ignorancia de las series

históricas largas, impide articular los procesos históricos que operan y que no pueden agotarse en la coyuntura por más

urgente que esta sea, en su necesidad de encontrar soluciones.

Lo que estoy afirmando puede observarse en las explicaciones epidemiológicas y demográficas dominantes respecto de

la tendencia de la mortalidad en América Latina. En la mayoría de los países latinoamericanos la mortalidad general y la

mortalidad infantil descendieron en forma acelerada durante las décadas de 1940 y 1950. Las interpretaciones

dominantes hallan la causalidad de ese descenso básicamente en la aplicación de tecnología médico-sanitaria. Debe

subrayarse que no existen investigaciones epidemiológicas que demuestren esta causalidad, y lo que sí existe es un


discurso reiterado que no puede referir sus fuentes documentales, ni menos las investigaciones que avalan dicha

conclusión. La carencia de un análisis histórico facilita suponer que fue la eficacia médica la determinante en dicho

proceso.

El biologismo, la ahistoricidad hallan su confirmación a través de otro rasgo: la asociabilidad. Debo recordar que al

manejarme con el instrumento modelo, el comentario de cada uno de sus rasgos debe ser aceptado en términos

pedagógicos, en la medida que es el efecto de la estructura el que da su capacidad explicativa al modelo, y al análisis

particular de cada rasgo.

Proponer que uno de los rasgos estructurales del MMH es la asociabilidad puede aparecer como paradojal, en la medida

que durante los 60 y los 70 ha habido un fuerte énfasis en lo social en las discusiones e investigaciones generadas sobre

la práctica médica. Pero no debe confundirse la discusión sobre lo "social" con su incorporación real al aprendizaje y la

práctica médicas. Si bien han existido en América Latina experiencias de incorporación de esta dimensión a los

programas de estudio, dicha incorporación ha sido casi siempre marginal, yuxtapuesta y/o episódica. Inclusive

experiencias que asumieron la incorporación de lo social desde los primeros años de aprendizaje médico se

discontinuaron o redujeron el tiempo de dedicación.

El conjunto de la práctica médica puede tal vez asumir en un nivel, que el acto médico constituye no sólo un acto técnico

sino también un acto social e ideológico; pero no lo reconoce en su propia práctica. Hechos tan evidentes como que

gran parte de la automedicación con fármacos, la población la ha aprendido del equipo de salud y en particular del

médico, tienden a ser ignorados o negados. Gran parte del uso erróneo de los fármacos los conjuntos sociales lo

aprendieron de los propios médicos. Luego al generarse modificaciones en la práctica médica, tanto en función de

nuevas investigaciones como de observar la resistencia del agente o del huésped, dichas modificaciones no fueron

comunicadas como equivocación o cambio por parte del médico, sino que fueron transmitidas como error popular. Este

es un proceso que considero interminable.

Lo social reitero, constituye un rasgo que la práctica médica puede reconocer en un nivel manifiesto, pero que no aplica

a si misma. La propia formación médica, así como la investigación médica aparece saturada de procesos sociales que no

asume en cuanto a sus implicancias ideológicas, en cuanto a la reproducción social que realiza no conscientemente del

sistema social en el que opera.

Aunque sean datos obvios debe ponerse en primer plano el hecho de que el medico hace su aprendizaje sobre la

enfermedad y la muerte a partir de cuerpos muertos y vivos de personas pertenecientes a los estratos subalternos. La

desigualdad social emerge en la práctica médica desde el primer momento del aprendizaje profesional; es decir se

procesa desde la interioridad y no desde procesos externos a su práctica. Esto no sólo opera en la práctica clínica

aplicada, sino que opera en la investigación médica. Los sujetos que reiteradamente se constituyen en objetos de

investigación son obtenidos en asilos, orfelinatos, cárceles, hospitales públicos para indigentes, cuarteles, etc.

Al plantear estos casos, no lo estoy haciendo desde una consideración ética, no porque no pudiera hacerse, sino porque

lo que me interesa ponderar es la red de relaciones sociales e ideológicas que la práctica médica genera y que la misma

no destaca objetivamente como tal, ya que tiende a pensar su práctica en términos casi exclusivamente técnicos.

El análisis de los otros rasgos daría resultados similares y el análisis conjunto daría un efecto de estructura, según el cual

tanto la práctica clínica como la epidemiológica aparecen limitadas estructuralmente para poder pensar y actuar sobre

determinados problemas de salud/enfermedad.

Puede ser que mi descripción de los rasgos estructurales aparezca como poco referida a determinadas instancias, por

ejemplo a la dimensión económico-política. Quiero informar que el análisis histórico social de la constitución de este


modelo, implica describir su constitutividad a través de cuatro dimensiones: económico-político, institucional; teoría,

saber y práctica médica e ideológica. Es justamente dicho análisis el que permite observar como determinado proceso

médico pueden ser analizados autónomamente, mientras que otros sólo son inteligibles por referencia a las

determinaciones "externas".

Quiero volver a reiterar que el MMH tal como lo estoy planteando no corresponde exclusivamente a la práctica clínica

curativa, sino también a la práctica epidemiológica y preventivista. Esto lo señalo porque en determinados discursos

existe una referencia constante a procesos que según mi análisis no están incorporados estructuralmente a la práctica

médica. Una cosa es que el sector salud invoque constantemente la importancia de la medicina preventiva y otra

verificar cuáles son los recursos que realmente invierten en este tipo de medicina, comparado sobre todo con lo que

invierte en medicina curativa. En México el Sector Salud para 1986 sólo invirtió el 7% de su presupuesto en acciones

preventivas siendo esto una constante y no un hecho excepcional.

1.2. El análisis del MMH supone la propuesta de dos submodelos, el corporativo público y el corporativo privado, que no

voy a describir ni analizar ahora. Reconozco para cada submodelo alrededor de diez rasgos estructurales, de los cuales

sólo voy a considerar rápidamente dos, porque a través de los mismos puedo hacer algunas reflexiones sobre una

problemática de importancia creciente en América Latina y que debe ser analizada en relación con las políticas de AP.

Uno de esos rasgos, común a ambos submodelos, es el de la burocratización. Determinados análisis indican que la

burocratización es expresión del crecimiento de la organización, de la división técnica del trabajo, del desarrollo de

principios de organización y control, etc.., generando en su desarrollo una notable autonomía que tiende a crear sus

propias condiciones de racionalidad social.

Para determinados autores, la burocratización y su racionalidad expresarían además las tendencias alienantes y

cosificantes dominantes en el conjunto de las sociedades complejas actuales.

El análisis de las prácticas burocráticas, y en particular de la médica ha conducido a autores de diversa extracción

ideológica a vincular la burocratización con un creciente proceso de irresponsabilidad y no responsabilidad, que en el

caso de la práctica analizada se verifica en términos de muertes evitables para algunos y en términos de hegemonía de

la productividad para otros.

La problemática de la burocracia y de la irresponsabilidad aparece estrechamente relacionada con la creciente crítica al

Estado, y a la necesidad de reducir su expansión y sus funciones. En el sector salud esta crítica ha entrado desde hace

años en el terreno de la práctica política, a través de las propuestas de descentralización de servicios. Así medicina

estatal, aparece asimilada a centralización, burocracia, irresponsabilidad, ineficiencia, altos costos, etc.... A estos se

opondría la descentralización, asimilada a la responsabilidad, la eficacia, la reducción de costos, la delegación de

funciones, etc. Debo indicar que a la base de esta última propuesta, la delegación de funciones aparece estrechamente

ligada total o parcialmente a la delegación de la responsabilidad social por parte del Estado. Lo cual suele omitirse pese

al fenomenal decremento de las inversiones en salud en la mayoría de los países Latinoamericanos.

La crisis sostenida que soporta Latinoamérica, ha sido en parte relacionada con la crisis financiera de un Estado que

necesita reducir su gasto y en particular, su gasto social. La opción neoliberal aparece como la opción frente al estado

burocrático. Considero que esta forma de plantear el problema se articula con varios de los caracteres del MMH, que

justamente asumen la desigualdad social, la responsabilidad individual, la mercantilización directa o indirecta de la

enfermedad. La solución está basada en una descentralización que tenderá a repartir aún más desigualmente los costos

y las perdidas, y a basar la potencialidad de mejores condiciones de atención a la enfermedad no sólo en la

responsabilidad, sino en las fuerzas económicas y sociales de los conjuntos. Desde esta perspectiva los sectores más


débiles de la sociedad deberán asumir sus propios costos con expectativas limitadas en términos generales y

radicalmente desiguales en términos comparativos.

2. El MMH cumple una serie de funciones que podemos reagrupar en tres tipos: a) el que incluye las funciones curativas,

preventivas y de mantenimiento; b) un segundo tipo que se integra con las funciones de control, normalización,

medicalización y legitimación y c) un tercer tipo en el cual incluimos la función económico-ocupacional.

En un nivel manifiesto las funciones no sólo dominantes, sino aquellas con las cuales casi exclusivamente se

autoidentifica el personal de salud son las de curación y prevención. Pero también los conjuntos sociales identifican a la

práctica médica casi exclusivamente con estas funciones y sobre todo con la de curar.

La función de mantenimiento sólo ha sido reconocida en los últimos años y su emergencia aparece estrechamente

relacionada con los programas de AP. Considero que no hace falta desarrollar el significado de las dos primeras

funciones, pero si aclarar lo que denomino función de mantenimiento.

Como ya señalé previamente, durante las décadas de los 40 y los 50 se generó un fuerte descenso de las tasas de

mortalidad en la mayoría de los países latinoamericanos. Durante la década de los 60 se produjo un notorio

desaceleramiento de esta tendencia que en algunos países condujo incluso al aumento significativo de las tasas de

mortalidad infantil, como fue el caso de México a partir de 1966.

Ahora bien, este proceso fue atribuido a condiciones económicas negativas, a la desigualdad creciente, al incremento de

la situación de pobreza y "marginalidad", etc. Y es frente al incremento en la lasa de mortalidad que por lo menos

parcialmente se plantean proyectos de extensión de cobertura, que permitían limitar los efectos del sistema dominante.

Esto lo analicé para Yucatán, estado mexicano en el cual durante la década de los 70 se generó una notable inversión en

medicina curativa a través de un crecimiento espectacular de la oferta de servicios estatales de salud.

Durante la década del 70 asistimos al desarrollo de la crisis más profunda y prolongada desde la crisis de 1929-32. Y es

justamente durante esta década y la siguiente que se generan algunas experiencias que permiten entender la función de

mantenimiento. Así por ejemplo, en el estado más rico de Brasil —Sao Paulo— y pese al notable crecimiento económico

procesado en los 60 y primeros años de los 70 se dio un aumento notable de las tasas de mortalidad infantil.

Ulteriormente este estado aplicó medidas de AP que redujeron significativamente dichas tasas, pese a que durante

estos años hubo recesión económica.

El caso chileno es aún más provocativo; el régimen de Pinochet que basó su acción en medidas económicas liberales

respaldadas por una dictadura política, aplicó sin embargo sistemáticamente la mayoría de las medidas básicas de AP

reduciendo espectacularmente las tasas de mortalidad infantil y colocando a Chile como tercer país con más bajas tasas

de mortalidad infantil, luego de Cuba y Costa Rica.

La práctica médica puede ser usada, en forma aparentemente incongruente con las líneas políticas dominantes en un

país. Pero si dicha práctica puede ser eficaz y sobre todo barata, como ocurre con las medidas de AP, dicha congruencia

es resuelta a través de la utilización y apropiación política.

El sector salud puede contribuir a mantener situaciones de vida con una baja inversión, que puede contradecirse con el

proceso de explotación vigente. Pero la práctica medica puede tener otra modalidad de mantenimiento, la cual ha

operado en casi todos los países de América Latina. Me estoy refiriendo a una actividad que los argentinos conocemos

muy bien: el mantenimiento del torturado para que siga hablando, o puede hablar o pueda ser usado con otras

significaciones.


En función de este análisis es secundario que en el primer caso opere gran parte del sector salud y en el segundo sólo

unos pocos módicos. Lo determinante es el cumplimiento institucionalizado de estas funciones.

Las funciones enumeradas en los tipos b y c se desarrollan a través de actividades curativas y preventivas. Más aun es

este proceso el que permite que la práctica medica las lleve a cabo, dado que no aparecen manifiestamente como

funciones de control o de normalización, sino como actos técnicos curativos. Es esta opacidad y no conciencia la que

facilita su reproducción ideológica a través de la práctica y saber médico.

Las funciones del tipo b son las que más han sido descriptas por los científicos sociales, y es dicha etnografía de la

práctica médica, la que ha dado lugar a las críticas más sagaces y pertinentes. Es el análisis de estas funciones lo que ha

conducido a proponer a la medicina como un aparato no sólo ideológico, sino político de estado. Como una compleja

Institución donde el control se integra a la legitimación, y donde la normalización de conductas exige inclusive el

"invento" de nuevas categorías nosológicas.

Debe recordarse que lanío la teoría de la desviación propuesta por el interaccionismo simbólico, como la constituida a

través del marxismo, como las propuestas foucaullianas o de una parle de lo que se denominó antipsiquiatría, tomaron

como objeto privilegiado de análisis y teorización a la enfermedad, el hospital, el equipo de salud.

El tercer tipo de funciones refiere a uno de los campos más investigados, el de la industria de la salud y de la

enfermedad. Estas son "industrias" de notable dinámica económica, que además han generado una demanda de mano

de obra comparativamente alta. Si en los países capitalistas centrales es el sector servicios el que construye más puestos

de trabajo, dentro de este sector en un país como los EE.UU., el sector salud constituye la segunda área de mayor

creación de puestos laborales.

Esta aseveración puede aparecer conflictiva para varios países de América Latina y en particular para Argentina, ya que

existe una creciente desocupación médica. Pero la desocupación y subocupación médica no niega lo anterior —por lo

menos en términos comparados—, sino que lo que exige es una discusión teórica sobre las condiciones e implicancias

del crecimiento desocupacional, pese a la dinámica del crecimiento comparativo de puestos de trabajo.

Este es un punto particularmente importante para el análisis de las estrategias de AP, en la medida que como sabemos

la mayoría de las mismas pueden ser llevadas a cabo eficientemente con un mínimo de intervención medica. El

preventivismo y en particular la AP, sobre lodo cuando el perfil epidemiológico está dominado por padecimientos

infecciosos y parasitarios, requieren de una cuota de personal relativamente reducida en cuanto a su complejidad

técnico-profesional.

3. El MMH comienza a ser cuestionado en la década de los 60, crítica que alcanza su máxima expresión en la década de

los 70.

Las críticas al modelo surgieron inicialmente en los países capitalistas centrales, y luego fueron asumidas por países

dependientes. Dichas críticas evidenciaron toda una serie de procesos negativos, que ordenaré en dos apartados. El

primero, en el cual se enumeran los cuestionamientos emergidos en los países centrales; y, segundo, que refiere en

particular a la situación de los países dependientes.

Los principales cuestionamientos que se integran en el primer apartado, son los siguientes:

a) aumento del costo de la atención de la enfermedad, lo cual debe ser relacionado con el intento de reordenamiento

financiero de los gobiernos conservadores y que intenta intervenir reduciendo en lo posible el financiamiento de

seguridad social.


b) aumento constante del consumo de fármacos, en particular de sustancias que pueden ser nocivas para la salud. La

carencia de una vigilancia técnica realmente eficaz, que no sólo evidencie las limitaciones del "poder médico" respecto

de la dinámica industrial, aún en los países de alto nivel de desarrollo, sino también la incidencia de los medicamentos

en el gasto público. Esto aparece como una creciente amenaza para el equilibrio de los presupuestos nacionales. En

algunos países centrales el consumo llegó a representar cerca del 10% del PBI en los años 70.

c) incremento de la "intervención médica" en los comportamientos sociales. La normalización de determinadas

prácticas: extirpación de amígdalas en los 30 y 40, cesáreas desde los 60, impulso al consumo de leches maternas desde

los 50, construcción de nuevos padecimientos como la hiperquinesia infantil desde los 50, cíe., expresan el incremento

de las funciones de control, normalización y económico-ocupacionales;

d) incremento de la iatrogenia negativa;

e) cambios del perfil epidemiológico, el cual evidencia la eficacia limitada de la práctica médica y la importancia

creciente de las funciones "secundarias";

f) el predominio de criterios de productividad y rendimiento en la atención médica, en detrimento de la "calidad" de la

misma;

g) el "redescubrimiento" de que el sector sanitarista es primordialmente curativo;

h) el reconocimiento de los denominados "productores de enfermedad", localizados en la industria de alimentos,

industria tabacalera, industria alcoholera, industria químico-farmacéutica, etc., y la subordinación política del sector

salud a dicha industria de la enfermedad;

i) el reconocimiento, primero localizado en la acción psiquiátrico-psicológica y luego en la práctica medica general, de

que junto a las actividades intencionales curativo-preventivas se desarrollan actividades de control social e ideológico.

j) el descubrimiento de que pese al descenso de las tasas de mortalidad, y al incremento de la esperanza de vida, se ha

generado un notorio estancamiento y en algunos casos incremento de la mortalidad en varones en edad productiva;

k) el descubrimiento del mantenimiento de una desigualdad en los países con medicina socializada. Prácticamente la

totalidad de la investigación epidemiológica que maneja criterios de estratificación social verifica que los estratos más

bajos son los que tienen las más altas tasas de mortalidad;

l) en los 70 se evidencian las limitaciones o directamente fracaso de la intervención medica y psicológico-psiquiátrica,

respecto de los principales problemas de "salud mental": alcoholismo, drogadicción, depresión, suicidio, homicidio,

etcétera.

En los países de capitalismo periférico se ha planteado también la existencia de crisis de este modelo, pero no con el

énfasis investigativo de los países centrales. Entre nosotros la crítica fue también más tardía —década de los 70— y la

misma reitera problemáticas ya puestas en evidencia previamente, así como incorpora otras consideradas

secundariamente a nivel central.

Los principales indicadores de la crisis en América Latina, han sido los siguientes:

a) el estancamiento en el descenso de las tasas de mortalidad en la década de los 60;

b) la fuerte incidencia de muertes "evitables" en los 60;


c) el mantenimiento y en algunos contextos el incremento del problema del hombre articulado con la reducción en la

lactancia materna, previamente inducida por el sector salud;

d) luego de casi dos décadas de contención y limitación del paludismo, incremento de las lasas de morbilidad a partir de

fines de la década de los 70;

e) continuo incremento de la mortalidad por accidentes, que en la mayoría de los países pasa a ser parte de las primeras

cinco causas de muerte;

f) mantenimiento e incremento de la mortalidad por homicidio que colocan a América Latina en un lugar

comparativamente destacado dada la notable incidencia de la misma, sobre todo en jóvenes y adultos menores de 35

años;

g) incremento continuo de la drogadicción. Lo mismo puede decirse sobre alcoholismo, con el agravante de que éste

directa o indirectamente constituye una de las causales de muerte de mayor incremento;

h) incremento de viejos problemas que aumentan su virulencia, en particular tuberculosis pulmonar y venéreas;

i) crisis de financiamiento de los diversos sistemas de seguridad social, cuyas expresiones más notorias son Costa Rica y

Uruguay. El pronóstico es de que dicha crisis se agravará;

j) el agravamiento de problemas de infraestructura básica que asegure condiciones mínimas de salubridad. Los sistemas

de drenaje, de aprovisionamiento de agua potable, de control de basuras y de contaminación se deterioran, colocando a

varias ciudades de Latinoamérica entre aquellas con mayores posibilidades de "colapso urbano".

3.1. La crítica al MMH y el señalamiento y análisis de la crisis provino de diferentes orientaciones

teórico-ideológicas. No todas estas orientaciones plantearon la crisis como estructural, sino que algunas desarrollaron su

análisis a partir de la recuperación modificada del MMH.

Las principales orientaciones críticas que nos interesa señalar, son las siguientes:

a) las que han sido generadas desde dentro del propio MMH, y que buscan modificar la orientación hegemónica

impulsando las prácticas preventivistas. La OMS y la UNICEF durante la década de los 70 y 80 son la expresión más

significativa de esta orientación y son estas organizaciones las que han impulsado a nivel internacional las estrategias de

AP;

b) desde posiciones expresamente "anticientíficas" se generó una crítica radical, aunque reaccionaria hacia el MMH.

Este aparece como una de las máximas expresiones de la racionalidad tecnológica impuesta al mundo por la sociedad

occidental y que necesita ser superada. En su crítica al MMH esta orientación ha recuperado la "pobreza" de la medicina

popular y ha impulsado parcialmente experiencias de AP;

c) desde una perspectiva económica neoliberal se ha desarrollado una de las críticas de mayor éxito en términos

políticos e ideológicos. Partiendo de indicadores como la ineficiencia y el aumento constante de los costos, ha propuesto

una revisión en términos costo/beneficio de la orientación del MMH. Su eje no lo constituye la hegemonía de lo

curativo, o la irracionalidad tecnológica, sino el derroche, la irresponsabilidad y sobre todo la necesidad de privatizar al

estado;

d) desde una perspectiva radical se han desarrollado cuestionamientos teóricos y experiencias "alternativas" que se han

movido en un amplio espectro que va desde lo económico-político hasta lo cultural. Sus propuestas responden a una


gama de posibilidades que van desde el reforzamiento de una AP en manos del estado hasta las experiencias más

radicalmente autogestionarias.

Por razones de muy diversa orientación teórica y política, la AP aparece a todas estas tendencias como el instrumento

más viable para resolver o agudizar la crisis del MMH. Ello aparece así entre otras cosas, porque dicha estrategia ha

constituido hasta ahora la principal respuesta del sector salud organizado, para enfrentar su crisis tanto de eficacia,

como en términos de gasto público.

4. Lo propuesto hasta ahora en forma intencionalmente esquemática, constituye el contexto necesario dentro del cual

analizar el desarrollo de las estrategias de AP, en una triple relación: el sector salud, los profesionales médicos y los

conjuntos sociales estratificados.

Durante la década de los 60, como ya lo señalé, se descubre que la caída de la tasa de mortalidad general, se desacelera

en la mayoría de los países de América Latina, pese al incremento en el costo de la atención a la enfermedad. En los 70

esto se correlaciona primero con el mantenimiento de la situación de subdesarrollo dependiente y segundo, con el

desarrollo de una prolongada y profunda crisis económica que afecta negativamente los niveles de vida de los conjuntos

subalternos. Pese a la tendencia decreciente en las tasas de mortalidad de los países dependientes, se observa no

obstante que la esperanza de vida de los países de alto desarrollo capitalista duplica y hasta triplica la de algunos países

africanos y asiáticos. Por otra parte, el MMH se sigue identificando con una medicina de alta complejidad, basada en la

curación y donde el segundo y tercer nivel son cada vez más sofisticados y costosos y se corresponden con el nuevo

perfil epidemiológico dominante en los países centrales.

Es justamente durante este proceso que surge (ó mejor dicho resurge) la concepción de la APS basada en la articulación

comunidad/sector salud para poder actuar en situaciones de pobreza, crisis prolongada y en la forma más eficaz y barata

posibles. Es entonces cuando se recupera el uso de medidas simples y en su mayor parte conocidas como el conjunto de

las estrategias básicas agrupadas en la sigla GOBI-FFF, las cuales evidencian en la práctica su enorme capacidad para

limitar la mortalidad infantil en la medida que sean aplicadas sistemáticamente.

Estas medidas fueron pensadas para el conjunto de países dependientes, en la mayor parte de los cuales no existía

personal de salud, en particular médicos y enfermeras, o existían en forma muy reducida. Tanto por ésta situación,

como por razones de tipo ideológico-técnico y/o por planteos preocupados por abatir costos, la participación

comunitaria fue considerada decisiva para una aplicación exitosa de las estrategias de AP.

El médico o la enfermera diplomada, y esto debe ser claramente planteado, constituyen en términos teóricos figuras

secundarias para el programa de AP; un rol técnico de referencia. Que en varios programas latinoamericanos ello no

ocurre así, constituye una contradicción con la concepción ideológica y técnica que avala el impulso de las estrategias de

AP. Espero que los fundamentos de esta afirmación hayan quedado claros en mi exposición. Pero además la

"secundariedad" del personal profesional puede observarse recurrentemente en el desinterés, inconstancia, rotación de

este personal, respecto de los programas de AP.

El éxito de esos programas está basado en el trabajo comunitario y en la supervisión médica constantes, así como en el

desarrollo de la tecnología sanitaria simple que puede ser comprendida y usada con autonomía por la comunidad.

Múltiples investigaciones han evidenciado el aprendizaje y correcto uso de estas estrategias por parte de los conjuntos

sociales. Por razones de mercado, la industria químico-farmacéutica ha diseñado productos cada vez más sencillos para

favorecer la autoadministración y por supuesto, la reproducción ampliada del capital.

Se ha generado en consecuencia una suerte de doble ruta. Una que corresponde a los caracteres estructurales del MMH

y que se expresa en una práctica medica dominantemente curativa, costosa, de eficacia reducida para el nuevo perfil


epidemiológico, basada en la práctica médica y sobre la cual se han generado las principales críticas técnicas, ideológicas

y económicas. Aquí el médico actúa a partir de su saber técnico y ensaya, por lo menos, parte de su entrenamiento

profesional. Es decir, tiende a reconocer como profesional médico, con eficacia relativa y autoridad técnica.

La otra trayectoria desarrolla un enfoque preventivista respecto de las patologías que más afectan la mortalidad en los

países dependientes. Sus principales acciones son de AP, incluido el saneamiento del medio ambiente y se considera que

el eje de dichas actividades debiera ser la comunidad. Esta es una "medicina" barata, simple y eficaz respecto de esas

patologías y en la cual el médico no se reconoce como ejerciendo la complejidad de su saber técnico. La posibilidad de

solución aparece depositada más en las prácticas sociales que en un saber diferenciado.

En sociedades donde el personal médico es escaso, la "nueva" trayectoria no genera conflictos; pero en sociedades con

alta producción de profesionales y de creciente desocupación, la AP emerge como una alternativa ambivalente. Por una

parte puede ser una forma de obtener ocupación, pero implicando baja remuneración y una supuesta descalificación en

la práctica de su saber profesional.

El médico considera que da una "medicina de segunda" a "pacientes de segunda". Para toda una serie de autores, y

también de médicos, las estrategias de AP aparecen como la forma en que el estado abarata costos a partir de reducir

inversiones, entre ellas la de los salarios de los profesionales médicos. Paradójicamente sus críticas son usadas tanto

por los médicos desocupados, como por un sector de la sociedad que plantea que la solución está en la "privatización"

de los servicios estatales.

La AP, y ya lo hemos analizado en varios trabajos (Menéndez 1982, 1985 a 1986,1987), debe estar basada en el grupo

familiar y la comunidad y debe constituir formalmente —como de hecho lo constituye— el primer nivel de atención. La

práctica médica debiera operar como segundo y tercer nivel de atención.

Esta propuesta no niega la práctica médica, ni romantiza a los conjuntos sociales, sino que asume radicalmente tres

hechos de diferente significación: a) la mayoría de los padecimientos más frecuentes pueden ser eficazmente atendidos

en el nivel de los grupos primarios, y la eficacia es aún mayor cuando se eleva el nivel de vida de los conjuntos sociales;

b) debe tenderse a reforzar realmente la autonomía de los grupos intermedios respecto del Estado y/o la sociedad

dominante, sobre todo a partir de concepciones autogestionarias y c) deben cuestionarse las prácticas que directa o

indirectamente favorecen el control social o ideológico de los conjuntos sociales.

Es respecto de estos hechos que deben ser analizados fenómenos, que si bien ocurren y adquieren carácter de

gravedad, no pueden ser desprendidos de los objetivos básicos que deben plantearse respecto de las relaciones

MMH/Sociedad.

Si en la década de los 60 varios de nosotros cuestionábamos la medicalización y psiquiatrización psicologización

crecientes de la sociedad, resulta paradójico e incongruente que ahora asumamos como correctas o por lo menos

necesarias a las mismas, en función de la creciente desocupación de médicos y de psicólogos.

Argumentos como los de que la AP favorece la irresponsabilidad económica y política del Estado respecto de las clases

subalternas resulta incoherente, a menos que se haga exclusivamente desde una perspectiva desocupacional. El énfasis

en la AP no supone para mí, disminuir la responsabilidad cecial del Estado, sino por el contrario, supone la posibilidad de

constituir alternativas que puedan demandar al Estado medios "administrados" por los propios conjuntos sociales.

Bibliografía:

Menéndez, E. L.


· 1978: "El modelo médico y la salud de los trabajadores", en F. Basaglia et al: La salud de los trabajadores. Edit. Nueva

Imagen: 11-53, México.

· 1979: Cura y Control. La apropiación de lo social por la práctica psiquiátrica. Edit. Nueva Imagen, México.

· 1981: Poder, estratificación y salud. Análisis de las condiciones sociales y económicas de la enfermedad en Yucatán.

Ediciones de la Casa Chata, México.

· 1982: "Automedicación, producción social y terapéutica" en E.L. Menéndez: "Medios de comunicación masiva,

reproducción familiar y formas de medicina "popular". Cuaderno N° 57 de la Casa Chata: 4-52, México.

· 1983: Hacia una práctica médica alternativa. Hegemonía y autoatención en salud. Cuaderno N9 86 de la Casa Chata,

México. 1985 a): "Centralización o autonomía". La "nueva" política del sector salud" en Boletín de Antropología

Americana N8 10:85-95, México.

· 1985 b): "Modelo Médico Hegemónico, crisis socioeconómica y estrategias de acción del sector salud", en Cuadernos

Médicos Sociales N° 33: 3-34, Rosario.

· 1985 c): "Saber Médico y saber popular: el MMH y su función ideológica en el proceso de alcoholización" en Estudios

Sociológicos N° 8:263-96,1985.

· 1986: "Algunos comentarios sobre la práctica médica en relación con la atención primaria a la salud" en Ciencia

Técnica: Primer Taller de Investigación en Ciencias Sociales, Salud: 87-96, Buenos Aires.

· 1987 a): "Medicina tradicional o sistemas práctico-ideológicos de los conjuntos sociales como primer nivel de

atención" en CIESS.: El futuro de la medicina tradicional: 37-62, México.

· 1987 b): "Medicina tradicional, atención primaria y la problemática del alcoholismo", en G. Aguirre Belrán et al:

Medicina tradicional y Atención Primaria. Cuaderno 159 de la Casa Chata: 19- 58, México.

· 1988: Alcoholismo y Política. La determinación económica del sector salud. Mx.

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C- Capítulo 2 del libro “De sujetos, saberes y estructuras: introducción al enfoque de la salud colectiva”; Menéndez

Eduardo L., 1° edición; Buenos Aires; Lugar editorial; 2009.

(anexado a continuación)

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