Kaiser Permanente: Juntos para vivir bien€¦ · Por el momento, algunos contenidos y funciones en...

Inscripción de 2017 | District of Columbiabuykp.org (en inglés)

Juntos para vivir bien

Cuidado y cobertura de la mano por su salud

Kaiser Permanente for Individuals and Families

http://buykp.org

Con Kaiser Permanente* Sin Kaiser Permanente

Para elegir a su médico

Obtenga información sobre nuestros médicos leyendo sus perfiles y biografías en línea en kp.org/searchdoctors (en inglés) y luego elija el médico correcto para usted.

Es posible que no sepa mucho sobre un médico. O que le ofrezcan un directorio básico de proveedores con un mínimo de información.

Para elegir cómo recibe atención

¿Cómo, cuándo y dónde quiere recibir atención? Desde consejos por teléfono a visitas por videoconferencia†, citas en persona y correos electrónicos al médico, y más, usted está en control.

Incluso para las consultas menores, en general tiene que hacer una cita, manejar hasta el consultorio del médico y tomar asiento en la sala de espera.

Para programar una cita de rutina

Tiene opciones: puede usar su teléfono, computadora o dispositivo móvil, en cualquier momento y desde cualquier lugar.

Probablemente tenga que llamar durante las horas de oficina.

Para recibir consejos médicos por teléfono

Obtenga consejos médicos por teléfono de enfermeros de Kaiser Permanente con capacitación especial o consejos médicos por videoconferencia con un médico, las 24 horas del día, los 7 días de la semana†. Ambos tienen acceso a su registro de salud electrónico y pueden programar citas de seguimiento.

Si ofrecen consejos médicos por teléfono, el representante no tendrá acceso a su historia clínica ni podrá conectarlo directamente para obtener atención.

Muchos servicios en un solo lugar

En la mayoría de nuestros centros médicos, puede ver al médico, hacerse un análisis de laboratorio y radiografías, y surtir medicamentos recetados, todo en el mismo lugar.

Ver a su médico, hacerse un análisis de laboratorio y surtir medicamentos recetados probablemente requiera 3 viajes separados.

Para ver su historia clínica y los resultados de exámenes

Usted y sus proveedores tienen acceso a su registro de salud electrónico —que incluye sus registros médicos y la mayoría de los resultados de los exámenes—para que todos se mantengan conectados e informados.

Tiene que reunir o solicitar todos sus registros médicos por cuenta propia, y es probable que sus proveedores no estén conectados entre ellos.

Para recibir atención en su idioma

Tenemos médicos y personal multilingües y ofrecemos servicios de intérprete por teléfono en más de 150 idiomas.

Algunos planes de salud ofrecen acceso limitado a servicios de intérprete y médicos multilingües.

* Estos beneficios están disponibles cuando obtiene atención en los centros de Kaiser Permanente. Por el momento, algunos contenidos y funciones en línea solo están disponibles en inglés. Para obtener ayuda en español, llame 1-800-494-5314. Para TTY, llame al 711. † Para ciertas afecciones médicas y para los miembros de 18 años de edad y mayores que están en Maryland, Virginia, Washington, DC, Florida, North Carolina, West Virginia, o Pennsylvania

en el momento de la llamada. Las citas de atención primaria por videoconferencia están disponibles durante el horario de atención normal, y las visitas por videoconferencia de urgencia están disponibles de lunes a viernes, de 10 a. m. a 10 p. m., y los fines de semana del mediodía a la medianoche, hora del Este.

Viva la diferencia que le ofrece Kaiser Permanente

www.kp.org/searchdoctors

¿Tiene preguntas? Llámenos al 1-800-494-5314. • Visite dchealthlink.com (haga clic en “Español”). • O comuníquese con su agente o corredor.

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La decisión correcta para su saludBienvenido a su Guía de Inscripción para Kaiser Permanente for Individuals and Families. Esta guía le ayudará a seleccionar el plan de salud correcto para sus necesidades. Siga leyendo para saber por qué Kaiser Permanente es la mejor opción.

Cómo usar esta guíaHe aquí algunas preguntas que se puede estar haciendo, y sus respuestas en esta guía.

¿Por qué debería elegir Kaiser Permanente? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5Su salud. A su manera. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .2Excelente atención, mejores resultados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .3Por qué necesita cobertura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .4

¿Cómo me inscribo?

Fechas límites importantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5 Pasos sencillos para inscribirse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .6¿Qué plan debería elegir?

Aprenda más sobre los planes de salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7Cómo elegir un plan de acuerdo a sus necesidades. . . . . . . . . . . . . . .8Beneficios destacados de cada plan de salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9

¿Se ofrecen planes dentales o cobertura de la visión?

Cuidado dental y de la visión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

¿Cuánto cuesta la cobertura? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5Requisitos para obtener asistencia financiera federal . . . . . . . . . . 15

Cómo calcular su tarifa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

¿Dónde vive? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5Encuentre un centro de atención en su área. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

Exclusiones, limitaciones y reducciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

http://dchealthlink.com



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Su salud. A su manera.Con Kaiser Permanente es más fácil estar a cargo de su salud. Es fácil hacer buenas elecciones cuando tiene médicos excelentes y centros convenientes.

Elija su médico personal, y cámbielo en cualquier momento

Nuestra prioridad es conectarlo con un médico que satisfaga sus necesidades. En kp.org/searchdoctors (en inglés), puede encontrar información sobre una amplia variedad de médicos de primer nivel, incluyendo su educación, credenciales y especialidades.

Puede elegir su médico personal de estos departamentos:• Medicina para adultos/Medicina interna• Medicina familiar• Pediatría/Medicina familiar (para niños de hasta 18

años de edad)

Elija un médico para toda su familia o un médico distinto para cada miembro de la familia. Además puede cambiar de médico en cualquier momento.

Acceso fácil para una atención más fácil

Podrá elegir de muchos centros de atención, algunos con atención de urgencia disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Además podrá programar una cita por videoconferencia con un médico, u obtener consejos médicos por teléfono, correo electrónico o video, sin ningún costo adicional para usted*.

Muchos servicios bajo el mismo techoLa mayoría de nuestros centros de atención ofrecen una variedad de atención y servicios para que usted pueda satisfacer varias necesidades de atención médica en una sola visita. Puede ver a su médico o especialista, hacerse un análisis de laboratorio o radiografía, y recoger sus medicamentos recetados — todo en un solo lugar.

Administre su salud en cualquier momento y desde cualquier lugar

En línea en kp.org/espanol o con nuestra app para dispositivos móviles†; es fácil estar al tanto del cuidado que recibe en nuestros centros, las 24 horas del día, los 7 días de la semana:

• Programe y cancele citas en persona y porvideoconferencia*.

• Vea los resultados de la mayoría de los análisis delaboratorio tan pronto como estén disponibles.

• Envíe correo electrónico al consultorio de su médicocon preguntas de salud que no sean urgentes.

• Imprima registros de vacunación para la escuela, losdeportes o el campamento.

• Administre la salud de un miembro de su familia‡.• Use herramientas para ayudarle a manejar su cobertura

y costos.• Resurta la mayoría de los medicamentos sin cargos

de envío.

Visite kp.org/experience (en inglés) para ver cómo funciona.

* Todas las citas por videoconferencias son para ciertas afecciones médicas y para miembros de 18 años de edad o mayores. Las citas por videoconferencia de rutina se realizan con médicos que atienden en centros de atención de Kaiser Permanente. Durante una cita por videoconferencia de rutina con su médico, usted tiene que estar presente en Maryland, Virginia o Washington, DC. Para citas por videoconferencia de urgencia con un médico, usted además puede estar en Florida, North Carolina, West Virginia o Pennsylvania (disponible de lunes a viernes, de 10 a. m. a 10 p. m. y sábados y domingos del mediodía hasta la medianoche, hora del este).

† Estos beneficios en línea están disponibles cuando obtiene atención en los centros de atención de Kaiser Permanente. Por el momento, algunos contenidos, funciones en línea, así como también la app de Kaiser Permanente solo están disponibles en inglés. Para obtener ayuda en español, llame al Servicio a los Miembros al 1-800-788-0616, las 24 horas del día, los 7 días de la semana (excepto los días festivos). Para TTY, llame al 711.

‡ Debido a las leyes de privacidad, es posible que ciertas funciones no estén disponibles si las accede en nombre de un menor de 18 años de edad. También es posible que el médico de su hijo no le pueda proporcionar cierta información sin el consentimiento de su hijo.

www.kp.org/searchdoctors

www.kp.org/espanol

www.kp.org/experience



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Excelente atención, mejores resultadosObtenga la atención que necesita para estar lo más saludable posible. Ya sea que necesite una prueba de detección preventiva o ayuda para hacer un viaje fuera de su área, estamos aquí para ayudarlo.

Atención preventiva sin costo adicional

Creemos que la prevención tiene un papel vital en la atención médica. Por eso le ofrecemos tantos recursos para ayudarle a mantenerse sano y feliz, y evitar que se enferme.

Para encontrar los problemas temprano, ofrecemos pruebas de detección preventivas, citas de rutina y más. Sus registros de salud electrónicos juegan un papel importante, documentando los servicios que recibe y recordándole a su médico cuándo es hora de que usted regrese al consultorio. Sin importar el plan de Kaiser Permanente que elija, la mayoría de los servicios de atención preventiva se proporcionan sin costo. Y la mayoría de nuestros planes también incluyen un copago de $0 para todas las visitas al consultorio de atención primaria para los niños menores de 5 años de edad*.

Cómo obtener atención fuera de su área de residencia

Si se enferma o se lesiona mientras está viajando, le podemos ayudar a obtener atención. Además podemos ayudarle a prepararse para viajar, comprobando si necesita vacunas, resurtiendo un medicamento recetado antes de su salida, y más. Simplemente llame a nuestra Línea de atención para viajeros al 951-268-3900†, las 24 horas del día, los 7 días de la semana, o visite kp.org/viajero.

Recursos para la salud

Aproveche una amplia variedad de herramientas convenientes para ayudarle a mantenerse sano, desde clases de salud en nuestros centros de atención hasta apoyo personal de un asesor de bienestar.

• Clases de salud: Elija una de las varias clases y gruposde apoyo que se ofrecen en nuestros centros‡.

• Programas para un estilo de vida sano: Nuestrosprogramas personalizados en línea pueden ayudarle abajar de peso, reducir el estrés, dejar de fumar y más,sin costo adicional para los miembros.

• Asesoramiento sobre bienestar: Nuestros asesoresde bienestar trabajarán con usted en forma individualpara ayudarle a alcanzar sus metas de vida sana, sincosto adicional para los miembros y sin necesidadde remisiones.

• Tarifas especiales para miembros: Obtenga tarifasreducidas para una variedad de productos y servicios,como membresía en gimnasios y terapia de masajes, através de ChooseHealthy™.

• Herramientas de bienestar en línea: Enkp.org/vidasaludable podrá encontrar calculadorasde salud, podcasts, recetas, videos de ejercicios y más.

* El costo compartido varía según el plan. Consulte su Membership Agreement and Evidence of Coverage (EOC) para información más detallada.† Fuera de los Estados Unidos, marque el código de país de los EE. UU. “001” antes del número de teléfono desde un teléfono de línea y “+1” antes del número de teléfono desde un teléfono

móvil. Es posible que tenga que pagar cargos de larga distancia y no podemos aceptar llamadas con cobro revertido. Esta línea de teléfono está cerrada en las fiestas principales. ‡ Las clases pueden variar en cada centro de Kaiser Permanente y algunas podrán requerir el pago de una tarifa.

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www.kp.org/viajero

www.kp.org/vidasaludable



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Por qué necesita coberturaNo puede permitirse el lujo de estar sin cobertura de salud. Con Kaiser Permanente, es fácil obtener excelente atención y cobertura.

Reforma al sistema de salud — lo que usted debe saber

La mayoría de los residentes de los EE. UU. tienen que tener legalmente cobertura de salud. Si no la tiene, es posible que tenga que pagar una multa en sus impuestos del gobierno federal.

¿Por qué debe elegir a Kaiser Permanente? • Todos los planes de esta guía cumplen con las normas de la reforma

del sistema de salud. Ofrecen los mismos servicios básicos, comoconsultas médicas, atención hospitalaria, medicamentos recetados yatención preventiva sin costo adicional.

• Puede comprar uno de nuestros planes a través de dchealthlink.com(haga clic en “Español”).

Cobertura de salud — por qué la necesita

Casi todos nosotros nos enfermamos, nos lesionamos o necesitamos atención médica en algún momento. La cobertura de salud le ayuda a pagar por la atención que necesita para mejorarse, como tener una consulta con un médico, hospitalizarse o tomar medicamentos.

La cobertura de salud también cubre el cuidado que le ayuda a mantenerse sano. La atención preventiva —como mamografías y pruebas de colesterol— puede ayudar a detectar problemas de salud con anticipación, cuando son más fáciles de tratar.

Sin cobertura, puede ser difícil pagar por todo este cuidado. Las costosas facturas médicas pueden llegar a agotar sus ahorros o llevarlo a la quiebra.




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Fechas límites importantesHay una fecha límite para solicitar cobertura de salud, ya sea que lo haga durante la inscripción abierta o en un periodo de inscripción especial.

Inscripción durante el periodo de inscripción abierta de 2017

Puede cambiar o solicitar su cobertura para 2017 durante el periodo de inscripción abierta, que va del 1.º de noviembre de 2016 al 31 de enero de 2017. Puede hacerlo a través de DC Health Link.

Inscripción durante un periodo de inscripción especial

También se puede inscribir o cambiar su cobertura si tiene lo que se conoce como evento calificado de vida. Algunos ejemplos de eventos calificados de vida son casarse, tener un hijo y perder su cobertura porque perdió su trabajo.

A partir de la fecha de su evento calificado de vida, el plazo de inscripción especial en general es de 60 días. Esto quiere decir que tiene 60 días para cambiar o solicitar cobertura para usted y/o sus dependientes. Si sabe que va a perder su cobertura, también puede solicitar su cobertura nueva con 60 días de anticipación.

Para obtener más información, consulte la guía Cómo inscribirse durante un periodo especial de inscripción (Enrolling During a Special Enrollment Period). Si no recibió esta guía, puede encontrarla en buykp.org/apply (haga clic en “Español”), o llame al 1-800-494-5314 (para TTY, llame el 711) para solicitar una copia.

Para inscribirse durante este periodo de inscripción abierta, tiene que asegurarse de que recibamos su Solicitud de cobertura médica (Application for Health Coverage) completada, junto con el pago de la prima para el primer mes, a más tardar el 31 de enero de 2017.

Para comenzar su cobertura el:Se deben recibir su solicitud

llenada y prima el o antes del:

1.º de enero de 2017 15 de diciembre de 2016

1.º de febrero de 2017 15 de enero de 2017

1.º de marzo de 2017 31 de enero de 2017

http://buykp.org/apply



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Elija un plan Puede cubrir a toda su familia bajo el mismo plan o en planes separados.

Calcule su tarifa

Use la calculadora de tarifas de la página 17 para encontrar su tarifa mensual para el plan que haya elegido.

Vea si es elegible para recibir asistencia financiera federal

Si cumple con los requisitos, el gobierno federal pagará en su nombre a Kaiser Permanente cualquier asistencia financiera federal que reciba. Es posible que pueda recibir ayuda para pagar las primas mensuales o los gastos de bolsillo, como copagos, coseguros o deducibles. Para obtener más información, vea “Requisitos para obtener asistencia financiera federal” en la página 15.

Llene su solicitud

Llene una solicitud en línea en dchealthlink.com. Si cree que cumple con los requisitos para recibir asistencia financiera federal, le podemos ayudar a solicitarla a través de DC Health Link. Llámenos al 1-800-494-5314.

Pasos sencillos para inscribirseEs fácil solicitar su cobertura de salud. Elija un plan que lo encamine a una mejor salud. Tome estos pasos y vea el resto de esta guía para obtener información útil.




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Aprenda más sobre los planes de saludOfrecemos una variedad de planes que se ajustan a sus necesidades y a su presupuesto. Todos ellos ofrecen la misma atención de calidad, pero la distribución de costos entre el miembro y el plan de salud es distinta. Aprenda más a continuación.

Planes con copagos

Platinum, GoldLos planes con copagos son los más sencillos. Usted sabe por adelantado cuánto va a pagar por servicios como consultas médicas y medicamentos. Su tarifa mensual es más alta, pero pagará mucho menos cuando reciba la atención.

Planes con deducible

Gold, Silver, BronzeSi tiene un plan con deducible, su tarifa mensual será menor, pero tendrá que alcanzar un deducible. Esto quiere decir que pagará los costos totales de los servicios cubiertos hasta llegar a un monto fijo que se conoce como su deducible. Después comenzará a pagar menos, solo un copago o coseguro. Dependiendo de su plan, para algunos servicios, como consultas médicas o medicamentos, es posible que tenga que pagar solo un copago o coseguro aunque no haya alcanzado su deducible.

Planes con deducible que califican para una HSA

Silver, BronzeLos planes con deducible calificados para una HSA son planes con deducible con una característica especial. Con estos planes puede establecer una cuenta de ahorros de salud (health savings account, o HSA) para pagar sus costos de salud, como copagos, coseguros y pagos de deducible. Y no pagará impuestos federales sobre el dinero que está en esta cuenta.

Puede usar su HSA en cualquier momento para pagar por su atención, incluso para algunos servicios que quizás no estén cubiertos por su plan, como anteojos, cuidado dental para adultos o servicios quiroprácticos*. Y si tiene dinero sobrante en su HSA a fin del año, quedará a su disposición para usarlo el año que viene.

* Para una lista completa de servicios que puede pagar con su HSA, vea la Publicación 502, Gastos médicos y dentales (Medical and Dental Expenses), en irs. gov (haga clic en “Español”).



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Nombre del planVisita al

consultorioRadiografía

Medicamento genérico

KP DC Gold 0/20/Dental/Ped Dental (Sin deducible)

$20 $20 $10

KP DC Silver 1800/30/Dental/Ped Dental ($1,800 de deducible)

$30 $30 $15

KP DC Bronze 6200/20%/HSA/Dental/Ped Dental ($6,200 de deducible)

$86 o $50*

$100 o $50*

$24 o $20*

Cómo elegir un plan de acuerdo a sus necesidadesSi necesita mucha atención, quizás le convenga un plan con primas mensuales más altas, para no tener que pagar tanto cuando reciba el cuidado. Si no tiene que ir mucho al médico, posiblemente quiera un plan con una tarifa mensual más baja, teniendo en cuenta que pagará más a la hora de recibir su cuidado.

Un ejemplo de sus costos cuando recibe atención

Digamos que lesionó su tobillo. Puede ir a ver a su médico de atención primaria, quien le pide que se saque una radiografía. Es solo un esguince, así que el médico le receta un medicamento genérico para el dolor. He aquí una muestra de lo que pagaría de su bolsillo por estos servicios para cada tipo de plan de salud.

Tarifa mensual vs. gastos de bolsillo

MetalLo que paga de tarifa mensual

Lo que paga cuando recibe atención (visita al Departamento de Emergencia, prueba de laboratorio, etc. )

Platinum

Gold

Silver

Bronze

* Si ya ha alcanzado su deducible

Las estimaciones de costos anteriores son de las hermamientas de estimación del sitio web kp.org/treatmentestimates (en inglés). Puede visitar este sitio en cualquier momento para estimar los cargos por servicios comunes antes de alcanzar su deducible.

Este es un resumen de cómo usar la tabla

Beneficios destacados de cada plan de saludLas tablas de las siguientes páginas dan una muestra de los beneficios de cada plan. Vea el diagrama a continuación para ayudarle a aprender más sobre cómo leer estas tablas.

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KP DC Silver

1800/30/Dental/Ped Dental

Tipo de plan Deducible

Características

Deducible médico anual(individual/familia) $1,800/$3,600

Desembolso máximo anual (individual/familia) $7,150/$14,300

Beneficios

Atención preventiva

Examen físico de rutina, mamografías, etc. Sin costo

Servicios para pacientes ambulatorios (por consulta o procedimiento)

Visita al consultorio de atención primaria $30 (eximido para los niños menores de 5 años de edad)

Visita al consultorio de atención especializada $50

Mayoría de las radiografías $30

Mayoría de las pruebas de laboratorio $30

MRI, CT, PET 30% después del deducible

Cirugía ambulatoria 30% después del deducible

Consulta de salud mental $30 (terapia individual)

Atención del paciente hospitalizado

Cuarto y comida, cirugía, anestesia, radiografías, pruebas de laboratorio, medicamentos, atención de salud mental

30% después del deducible

Maternidad

Atención prenatal de rutina y consultas posparto Sin costo

Parto y atención del bebé sano en el hospital 30% después del deducible

Atención de emergencia y de urgencia

Visita al Departamento de Emergencia 30% después del deducible

Visita de atención urgente $50

Medicamentos con receta (hasta un suministro de 30 días)

Medicamentos genéricos $15

Marca preferida$55 después de un deducible de $500 para medicamentos

de marca por miembro

Marca no preferida30% después de un deducible

de $500 para medicamentos de marca por miembro

Medicamentos especiales

30% después de un deducible de $500 por medicamentos de marca

por miembro (hasta un máximo de $150 para un suministro de 30 días)

Salud integral

Servicios de decisiones saludables

Servicios dentales preventivos: $30 para adultos; $0 más una cuota de visita al consultorio para niños menores

de 19 años de edad (incluye limpieza, evaluación oral y radiografías de mordida)

Deducible anualTiene que pagar el monto del deducible antes de que su plan comience a ayudarle a pagar la mayoría de los servicios cubiertos. Bajo este plan de muestra, usted pagaría los costos completos de los servicios cubiertos hasta llegar a $1,800 para usted o $3,600 para su familia. Después comenzaría a pagar copagos o coseguros.

Atención preventiva sin cargoLa mayoría de los servicios de atención preventiva, incluyendo los exámenes físicos de rutina y mamografías, están cubiertos sin cargo. Además, no están sujetos al deducible.

CoseguroDespués de alcanzar su deducible, este es el porcentaje de los cargos que paga por ciertos servicios cubiertos. En este caso, pagaría el 30% del costo diario de su cuidado hospitalario después de haber llegado a su deducible. Su plan pagaría el resto hasta el fin del año calendario.

Servicios cubiertos antes de alcanzar el deduciblePara algunos servicios solo pagará un copago o coseguro, independientemente de haber alcanzado o no su deducible. Bajo este plan, las consultas de atención primaria están cubiertas con un copago de $30, aún antes de alcanzar su deducible. Con nuestros planes Silver con deducible, la atención primaria, la atención especializada y las visitas de atención urgente están todas cubiertas antes del deducible.

CopagoEste es el monto fijo que pagará por servicios cubiertos. Se tiene que alcanzar el deducible antes de empezar a pagar solo un copago para recibir algunos servicios. En este ejemplo, comenzaría a pagar un copago de $50 para visitas de atención urgente, independientemente de que haya alcanzado su deducible o no.

Gastos máximos de bolsillo anualesEsto es lo máximo que pagaría por su atención durante el año calendario antes de que su plan comience a pagar el 100% de la mayoría de los servicios cubiertos. En este ejemplo, nunca pagaría más de $7,150 por usted y no más de $14,300 por su familia en concepto de copagos, coseguros y deducibles en un año calendario.

KP DC Bronze6400/55/Dental/

Ped Dental

KP DC Bronze6200/20%/HSA/Dental/

Ped Dental

KP DC STD Bronze5000/50/Dental/

Ped Dental

KP DC Silver2750/20%/HSA/Dental/

Ped Dental

KP DC STD Silver2000/25/Dental/

Ped Dental

Tipo de plan Deducible Califica para una HSA Deducible Califica para una HSA Deducible Características

Deducible médico anual (individual/familia) $6,400/$12,800 $6,200/$12,400 $5,000/$10,000 $2,750/$5,500 $2,000/$4,000

Desembolso máximo anual (individual/familia) $7,150/$14,300 $6,550/$13,100 $7,150/$14,300 $5,000/$10,000 $6,250/$12,500

Beneficios


Examen físico de rutina, mamografías, etc. Sin costo Sin costo Sin costo Sin costo Sin costo


Visita al consultorio de atención primaria $55 (eximido para los niños menores de 5 años de edad) 20% después del deducible $50 20% después del deducible $25

Visita al consultorio de atención especializada 30% después del deducible 20% después del deducible $50 20% después del deducible $50

Mayoría de las radiografías 30% después del deducible 20% después del deducible $50 después del deducible 20% después del deducible $65

Mayoría de las pruebas de laboratorio 30% después del deducible 20% después del deducible $50 después del deducible 20% después del deducible $45

MRI, CT, PET 30% después del deducible 20% después del deducible $500 después del deducible 20% después del deducible $250

Cirugía ambulatoria 30% después del deducible 20% después del deducible 20% después del deducible 20% después del deducible 20% después del deducible

Consulta de salud mental 30% después del deducible 20% después del deducible $50 (terapia individual) 20% después del deducible $25 (terapia individual)



30% después del deducible 20% después del deducible 20% después del deducible 20% después del deducible 20% después del deducible

Maternidad

Atención prenatal de rutina y consultas posparto Sin costo Sin costo Sin costo Sin costo Sin costo

Parto y atención del bebé sano en el hospital 30% después del deducible 20% después del deducible 20% después del deducible 20% después del deducible 20% después del deducible


Visita al Departamento de Emergencia 30% después del deducible 20% después del deducible 20% después del deducible 20% después del deducible $250 después del deducible (eximido si lo admiten)

Visita de atención urgente 30% después del deducible 20% después del deducible $50 20% después del deducible $90


Medicamentos genéricos $25† $20 después del deducible† $25† $15 después del deducible† $15†

Marca preferida50% después de un deducible de $750 para medicamentos

de marca por miembro50% después del deducible

50% después de un deducible de $300 para medicamentos de

marca por miembro$55 después del deducible†

$50 después de un deducible de $250 para medicamentos

de marca por miembro†

Marca no preferida50% después de un deducible de $750 para medicamentos

de marca por miembro50% después del deducible


marca por miembro20% después del deducible

$70 después de un deducible de $250 para medicamentos

de marca por miembro†


50% después de un deducible de $750 por medicamentos

de marca por miembro (hasta un máximo de $150 para un

suministro de 30 días)

50% después del deducible, hasta un máximo de $150 para

un suministro de 30 días


marca por miembro




marca por miembro

Salud integral


Servicios dentales preventivos: $30 para adultos; $0 más una cuota de visita al consultorio

para niños menores de 19 años de edad (incluye limpieza,

evaluación oral y radiografías de mordida)













Para ciertos planes, dchealthlink.com hay opciones disponibles de asistencia económica, con copagos, coseguros y deducibles más bajos, así como para los nativos de Alaska y los indígenas norteamericanos.

Este resumen del plan tiene como objetivo destacar algunos de los beneficios sobre los cuales se pregunta con más frecuencia, y sus copagos, coseguros y deducibles. Consulte el Membership Agreement and Evidence of Coverage para más detalles sobre su plan o sus limitaciones y exclusiones específicas. Para solicitar una copia del Membership Agreement and Evidence of Coverage visite kp.org/plandocuments (en inglés), o llámenos al 301-468-6000, o comuníquese con su corredor. Para servicios sujetos al deducible tendrá que pagar gastos de atención médica de su bolsillo hasta alcanzar el deducible. La mayoría de los deducibles, copagos y coseguros contribuyen al gasto máximo de bolsillo.

* Después de la cantidad de días designados, no hay cargo por servicios cubiertos relacionados con la admisión. † Envío por correo: Suministro de 90 días de medicamentos recetados calificados por el costo de un suministro de 60 días. ‡ Solo los solicitantes menores de 30 años de edad, o solicitantes de 30 años de edad y mayores que proporcionan un certificado del Mercado de Seguros Médicos en DC demostrando privación o falta de cobertura asequible, podrán

comprar un plan KP DC Catastrophic 7150/0/Dental/PedDental.** El plan KP DC Catastrophic 7150/0/Dental/PedDental incluye tres visitas al consultorio médico sin cargo antes de alcanzar su deducible. Las visitas al consultorio médico incluyen la atención primaria o la atención de salud mental para

pacientes externos.


KP DC Silver1800/30/Dental/

Ped Dental

KP DC Gold1000/20/Dental/

Ped Dental

KP DC STD Gold 500/25/Dental/

Ped Dental

KP DC Gold0/20/Dental/ Ped Dental

KP DC STD Platinum 0/20/

Dental /Ped Dental

KP DC Catastrophic‡

7150/0/Dental/ Ped Dental

Tipo de plan Deducible Deducible Deducible Copago Copago Deducible Características

Deducible médico anual (individual/familia) $1,800/$3,600 $1,000/$2,000 $500/$1,000 Ninguno/Ninguno Ninguno/Ninguno $7,150/$14,300

Desembolso máximo anual (individual/familia) $7,150/$14,300 $6,350/$12,700 $3,500 /$7,000 $6,350/$12,700 $2,000/$4,000 $7,150/$14,300

Beneficios


Examen físico de rutina, mamografías, etc. Sin costo Sin costo Sin costo Sin costo Sin costo Sin costo


Visita al consultorio de atención primaria$30 (eximido para

los niños menores de 5 años de edad)

$20 (eximido para los niños menores de

5 años de edad) $25

$20 (eximido para los niños menores de

5 años de edad) $20

Primeras 3 visitas al consultorio médico sin cargo**. Visitas

adicionales sin cargo después del deducible.

Visita al consultorio de atención especializada $50 $40 $50 $40 $40 Sin costo después del deducible

Mayoría de las radiografías $30 $20 $50 $20 $40 Sin costo después del deducible

Mayoría de las pruebas de laboratorio $30 $20 $30 $20 $20 Sin costo después del deducible

MRI, CT, PET 30% después del deducible $150 $250 $250 $150 Sin costo después del deducible

Cirugía ambulatoria 30% después del deducible 20% después del deducible $600 30% $250 Sin costo después del deducible

Consulta de salud mental $30 (terapia individual) $20 (terapia individual) $25 (terapia individual) $20 (terapia individual) $20 (terapia individual)

Primeras 3 visitas al consultorio médico sin cargo**. Visitas

adicionales sin cargo después del deducible.





$600 por día hasta 5 días después del deducible* 30% $250 por día hasta

5 días *Sin costo después del

deducible

Maternidad

Atención prenatal de rutina y consultas posparto Sin costo Sin costo Sin costo Sin costo Sin costo Sin costo

Parto y atención del bebé sano en el hospital 30% después del deducible


$600 por día hasta 5 días después del deducible* 30% $250 por día hasta

5 días *Sin costo después del

deducible


Visita al Departamento de Emergencia 30% después del deducible $250 (eximido si lo admiten) $250 (eximido si lo admiten) $250 (eximido si lo admiten) $150 (eximido si lo admiten) Sin costo después del deducible

Visita de atención urgente $50 $40 $60 $40 $40 Sin costo después del deducible


Medicamentos genéricos $15† $10† $15† $10† $5† Sin costo después del deducible

Marca preferida

$55 después de un deducible de $500 para medicamentos de marca

por miembror†

$30† $50† $30† $15† Sin costo después del deducible

Marca no preferida

30% después de un deducible de $500 para medicamentos de marca

por miembro

20% $70† $50† $25† Sin costo después del deducible


30% después de un deducible de $500 por

medicamentos de marca por miembro (hasta un

máximo de $150 para un suministro de 30 días)

30% hasta un máximo de $150 para un suministro

de 30 días20% $150† $100† Sin costo después del deducible

Salud integral


Servicios dentales preventivos: $30 para

adultos; $0 más una cuota de visita al consultorio para niños menores de

19 años de edad (incluye limpieza, evaluación oral y radiografías de mordida)
















Para ciertos planes, dchealthlink.com hay opciones disponibles de asistencia económica, con copagos, coseguros y deducibles más bajos, así como para los nativos de Alaska y los indígenas norteamericanos.




pacientes externos.


KP DC Silver1700/20%/CSR/HDHP/

Dental/Ped Dental

KP DC Silver500/10%/CSR/HDHP/

Dental/Ped Dental

KP DC Silver100/5%/CSR/HDHP/Dental/Ped Dental

KP DC Silver1550/30/CSR/Dental/

Ped Dental


Ped Dental

Tipo de plan Deducible Deducible Deducible Deducible Deducible Características

Deducible médico anual (individual/familia) $1,700/$3,400 $500/$1,000 $100/$200 $1,550/$3,100 $100/$200

Desembolso máximo anual (individual/familia) $5,000/$10,000 $2,250/$4,500 $1,800/$3,600 $5,700/$11,400 $2,350/$4,700

Beneficios


Examen físico de rutina, mamografías, etc. Sin costo Sin costo Sin costo Sin costo Sin costo


Visita al consultorio de atención primaria 20% después del deducible 10% después del deducible 5% después del deducible $30 (eximido para los niños menores de 5 años de edad)

$10 (eximido para los niños menores de 5 años de edad)

Visita al consultorio de atención especializada 20% después del deducible 10% después del deducible 5% después del deducible $50 $25

Mayoría de las radiografías 20% después del deducible 10% después del deducible 5% después del deducible $30 $20

Mayoría de las pruebas de laboratorio 20% después del deducible 10% después del deducible 5% después del deducible $30 $20

MRI, CT, PET 20% después del deducible 10% después del deducible 5% después del deducible 30% después del deducible 30% después del deducible

Cirugía ambulatoria 20% después del deducible 10% después del deducible 5% después del deducible 30% después del deducible 30% después del deducible

Consulta de salud mental 20% después del deducible 10% después del deducible 5% después del deducible $30 (terapia individual) $10 (terapia individual)



20% después del deducible 10% después del deducible 5% después del deducible 30% después del deducible 30% después del deducible

Maternidad

Atención prenatal de rutina y consultas posparto Sin costo Sin costo Sin costo Sin costo Sin costo

Parto y atención del bebé sano en el hospital 20% después del deducible 10% después del deducible 5% después del deducible 30% después del deducible 30% después del deducible


Visita al Departamento de Emergencia 20% después del deducible 10% después del deducible 5% después del deducible 30% después del deducible 30% después del deducible

Visita de atención urgente 20% después del deducible 10% después del deducible 5% después del deducible $50 $25


Medicamentos genéricos $15 después del deducible† $10 después del deducible† $5 después del deducible† $15† $10†

Marca preferida $55 después del deducible† $35 después del deducible† $10 después del deducible†$55 después de un deducible de $500 para medicamentos

de marca por miembro†$45†

Marca no preferida 20% después del deducible 10% después del deducible 5% después del deducible$30% después de un deducible

de $500 para medicamentos de marca por miembro

30%

Medicamentos especiales20% después del deducible,

hasta un máximo de $150 para un suministro de 30 días





30% después de un deducible de $500 por medicamentos de marca por miembro hasta un máximo de $150 para un

suministro de 30 días

30% hasta un máximo de $150 para un suministro de 30 días

Salud integral

















Planes de reducción del costo compartido (CSR)

Tiene que cumplir con los requisitos e inscribirse en los planes CSR en esta página a través del dchealthlink.com.




pacientes externos.



Ped Dental

KP DC STD Silver 1700/25/CSR/Dental/

Ped Dental


Ped Dental


Ped Dental

Tipo de plan Copago Deducible Deducible Copago

Características

Deducible médico anual (individual/familia) Ninguno/Ninguno $1,700/$3,400 $100/$200 Ninguno/Ninguno

Desembolso máximo anual (individual/familia) $1,800/$3,600 $5,450/$10,900 $2,350/$4,700 $2,250/$4,500

Beneficios


Examen físico de rutina, mamografías, etc. Sin costo Sin costo Sin costo Sin costo


Visita al consultorio de atención primaria $5 (eximido para los niños menores de 5 años de edad) $25 $15 $5

Visita al consultorio de atención especializada $5 $50 $25 $10

Mayoría de las radiografías $5 $45 $30 $5

Mayoría de las pruebas de laboratorio $5 $45 $15 $5

MRI, CT, PET 10% $250 $150 $50

Cirugía ambulatoria 10% 20% después del deducible 20% después del deducible 10%

Consulta de salud mental $5 (terapia individual) $25 (terapia individual) $15 (terapia individual) $5 (terapia individual)



10% 20% después del deducible 20% después del deducible 10%

Maternidad

Atención prenatal de rutina y consultas posparto Sin costo Sin costo Sin costo Sin costo

Parto y atención del bebé sano en el hospital 10% 20% después del deducible 20% después del deducible 10%


Visita al Departamento de Emergencia 10% $250 después del deducible(eximido si lo admiten) $250 (eximido si lo admiten) $250 (eximido si lo admiten)

Visita de atención urgente $5 $50 $25 $10


Medicamentos genéricos $5† $15† $15† $5†

Marca preferida $10† $50 después de un deducible

de $250 para medicamentos de marca por miembro†

$50† $10†

Marca no preferida 10%$70 después de un deducible

de $250 para medicamentos de marca por miembro†

$70† $35†

Medicamentos especiales20% después del deducible, hasta

un máximo de $150 para un suministro de 30 días


marca por miembro20% 20%

Salud integral


Servicios dentales preventivos: $30 para adultos; $0 más una cuota

de visita al consultorio para niños menores de 19 años de edad (incluye

limpieza, evaluación oral y radiografías de mordida)










Planes de reducción del costo compartido (CSR)

Tiene que cumplir con los requisitos e inscribirse en los planes CSR en esta página a través del dchealthlink.com.




pacientes externos.




14 60459609 DC 2017

Una razón para sonreír

Con el Plan Dental Preventivo, los adultos pagan un copago de $30 para procedimientos de atención preventiva, como limpiezas de rutina, exámenes orales y flúor tópico, más radiografías de mordida.

Se proporciona atención más extensa con ahorros de hasta el 70% comparado con los cargos usuales y acostumbrados para estos servicios. Usted solo paga la cantidad indicada en la lista de tarifas de Dominion. La combinación de costos previsibles y falta de deducibles y límites máximos anuales le ayuda a planear sus gastos de bolsillo.

Cómo elegir un dentistaPuede elegir cualquier dentista general de la lista de proveedores dentales participantes. También está disponible la atención especializada. Para ver a un especialista participante, necesitará una remisión de un dentista general participante. Estos dentistas están ubicados convenientemente en toda la comunidad.

Para ubicar a un proveedor participante, visite dominiondental.com/kaiserdentists (en inglés) o llame a Dominion al 1-855-733-7524 (TTY 711).

Atención dental de calidad

Con el Plan Dental Preventivo, tendrá la confianza de saber que su dentista fue seleccionado cuidadosamente. Todos los dentistas tienen que cursar un programa de control de calidad elaborado de acuerdo a las recomendaciones del Comité Nacional de Control de Calidad (National Committee for Quality Assurance, o NCQA). Este proceso confirma que cada dentista tiene las credenciales requeridas y que ha aprobado una evaluación minuciosa en el lugar del consultorio.

Atención de la vista esencial

Puede recibir servicios de optometría como exámenes de la vista de rutina, pruebas de detección de glaucoma y pruebas de detección de cataratas sin una remisión de su médico personal.

Necesitará una remisión para obtener atención de un oftalmólogo. Muchos centros médicos de Kaiser Permanente tienen un centro de la vista donde podrá realizare exámenes y comprar anteojos y lentes de contacto de alta calidad. Para encontrar un centro médico con un centro de la vista, visite kp.org/facilities (en inglés).

Para información sobre la cobertura de la vista y sus limitaciones:

• Llame a Servicio a los Miembros al 1-800-777-7902 (TTY 711), lunes a viernes, de 7:30 a. m. a 9 p. m. (excepto días festivos)

• Consulte su Membership Agreement and Evidence of Coverage.

• Regístrese en kp.org/espanol y lea un resumen de sus beneficios en línea con Mi Organizador de Salud.

Cuidado dental y de la visiónHacemos hincapié en sonrisas saludables por medio de la atención preventiva. Los planes de salud de Kaiser Permanente brindan beneficios de salud esenciales, incluyendo beneficios dentales pediátricos para niños de 18 años de edad y menores, además de un Plan Dental Preventivo para adultos a partir de los 19 años de edad. Los beneficios dentales se administran por medio de Dominion Dental Services USA, Inc. (Dominion Dental).

http://dominiondental.com/kaiserdentists

www.kp.org/facilities

www.kp.org/espanol



15 60459609 DC 2017

3 cosas que debe saber:

■■ Hay asistencia financieradisponible para pagar elcosto de las primas y losgastos de bolsillo.

■■ Si cumple con losrequisitos para recibirasistencia, el gobiernofederal nos pagarádirectamente a nosotros.

■■ La asistencia seproporciona en unaescala graduada segúnlos ingresos y el tamañode la familia.

Requisitos para obtener asistencia financiera federal¿Necesita ayuda para pagar por su atención médica? Bajo la reforma a la salud, el gobierno federal proporcionará asistencia financiera a muchas personas, dependiendo de su ingreso. Aprenda más a continuación.

Cómo determinar si cumple con las condiciones

Llámenos al 1-800-494-5314 o visite dchealthlink.com para averiguar si cumple con las condiciones para recibir asistencia. O comuníquese con su agente o corredor.

Tanto su elegibilidad como el monto exacto de su asistencia financiera serán determinados por DC Health Link.

Para averiguar rápidamente si puede ser elegible, use esta tabla, que muestra los niveles de ingreso familiar estimados para 2016 para recibir ayuda con el pago de las primas.

También puede usar nuestra calculadora en línea para averiguar si puede ser elegible. Simplemente visite buykp.org.

Si es elegible

Si es elegible, tendrá que comprar su plan por medio de DC Health Link. Si quiere, podemos ayudarle a inscribirse allí en uno de nuestros planes. Simplemente llámenos al 1-800-494-5314.

Tenga en cuenta que el hecho de inscribirse en un plan nuevo no terminará ninguna otra cobertura que tenga a través de DC Health Link o Kaiser Permanente. ¿No quiere pagar por 2 planes? Dé por terminado su plan actual el día anterior al inicio de su plan nuevo. De esa manera no tendrá que pagar 2 primas ni tendrá una interrupción en su cobertura.

Si no es elegible

Aunque no pueda obtener asistencia financiera del gobierno federal, podrá comprar un plan de Kaiser Permanente a través de DC Health Link.

Cantidad de personas en el hogar Nivel de ingreso familiar anual

1 $47,520 o menos

2 $64,080 o menos

3 $80,640 o menos

4 $97,200 o menos

5 $113,760 o menos

6 $130,320 o menos

7 $146,920 o menos

8 $163,560 o menos


http://buykp.org



16 60459609 DC 2017

Cómo calcular su tarifaUse la calculadora y la tabla de tarifas mensuales de las páginas siguientes para ayudarle a evaluar nuestras opciones de planes, o solicite en buykp.org/apply para que le calculen su tarifa automáticamente. Junto con su tarifa mensual, considere lo que tendrá que pagar cuando reciba atención. Vea la página 8 para obtener más información.

¿Qué determina su tarifa?

Su tarifa se basa en lo siguiente:• El plan que seleccione • El lugar dónde vive, o sea su código postal

y su condado• Su edad a la fecha de inicio de cobertura

(fecha de vigencia)

Los planes familiares tienen ventajas:• Sus hijos pueden estar cubiertos por su

plan hasta que cumplan 26 años de edad, independientemente de que estén o no estudiando, o de que vivan en su casa o en otro lugar.

• Si tiene más de 3 hijos menores de 21 años de edad en el mismo plan, solo le cobrarán por los 3 hijos de mayor edad. Los demás hijos menores de 21 años de edad están cubiertos sin costo adicional.

• Si tiene una cuenta solo para menores de edad y todos los miembros de la cuenta son menores de 21 años de edad, solo le cobrarán por el suscriptor y los 3 hijos de mayor edad menores de 21 años.

Las tarifas de la página 18 valen para los códigos postales que se indican a continuación. Verifique que su código postal esté incluido a continuación. Si no está, llámenos al 1-800-494-5314 para obtener información sobre las tarifas en otras áreas.

Códigos postales para Washington, D.C.20001–1320015–20200222002420026–2720029–3020032–3320035–452004720049–5020052–5320055–7120073–7820080–8220090–9120097–9820201–0420206–08

20210–2420226–30 20232–332023520237–4220244–4520250–522025420260–6220265–662026820270202772028920299203012030320306–07

203102031420317–19203302034020350203552037020372–762038020388–952039820401–292043120433–3720439–422044420447

204512045320456204602046320468–702047220500–112051520520–4420546–4920551–552055720559–6020565–6620570–7320575–8120585–86

20590–9120593–94205972059956901–02569045691556920569335693556944–45569505696556967569725699856999

http://buykp.org/apply



17 60459609 DC 2017

Su hoja de trabajo de tarifa mensual

Plan seleccionado A B C

Nombre del miembro de la familia Edad del miembro de la familia Tarifa para el plan A Tarifa para el plan B Tarifa para el plan C

$ $ $

$ $ $

$ $ $

$ $ $

$ $ $

$ $ $

Subtotal de la tarifa mensual del plan de salud $ $ $

Tarifa mensual total del plan de salud $ $ $

Calculadora de tarifas

Para calcular la tarifa mensual total de su plan de salud para usted y su familia, simplemente siga estos pasos. O si presenta su solicitud en línea en dchealthlink.com, su tarifa se calculará automáticamente.

1. En la hoja de trabajo a continuación, ponga a todoslos que quiere cubrir:■ Usted■ Su cónyuge/pareja doméstica■ Cada hijo adulto de 21 a 25 años de edad■ Sus 3 hijos mayores con menos de 21 años de edad

(los demás hijos menores de 21 años de edad estáncubiertos sin cargo)

2. Encuentre el plan que está considerando en la tablade tarifas de la página siguiente.

3. Encuentre la tarifa para cada miembro de la familia, deacuerdo a su edad en la fecha de inicio del plan.

4. Sume las tarifas.


Las tarifas son vigentes desde el 1.º de enero de 2017 hasta el 31 de diciembre de 2017.

Edad en la fecha de vigencia de 2017

KP DC Bronze 6400/55/Dental/

Ped Dental

KP DC Bronze 6200/20%/HSA/Dental/

Ped Dental

KP DC STD Bronze 5000/50/Dental/

Ped Dental

KP DC Silver 2750/20%/HSA/Dental/

Ped Dental

KP DC STD Silver 2000/25/Dental/

Ped Dental

KP DC Silver 1800/30/Dental/

Ped Dental

KP DC Gold 1000/20/Dental/

Ped Dental

<21 $148.11 $151.64 $160.16 $184.74 $213.34 $206.46 $236.6121 164.64 168.56 178.03 205.36 237.15 229.50 263.0222 164.64 168.56 178.03 205.36 237.15 229.50 263.0223 164.64 168.56 178.03 205.36 237.15 229.50 263.0224 164.64 168.56 178.03 205.36 237.15 229.50 263.0225 164.64 168.56 178.03 205.36 237.15 229.50 263.0226 164.64 168.56 178.03 205.36 237.15 229.50 263.0227 164.64 168.56 178.03 205.36 237.15 229.50 263.0228 168.49 172.51 182.20 210.16 242.70 234.87 269.1729 172.11 176.22 186.11 214.68 247.92 239.92 274.9630 176.41 180.62 190.77 220.05 254.12 245.92 281.8331 180.94 185.26 195.66 225.69 260.64 252.23 289.0732 185.02 189.43 200.07 230.78 266.51 257.91 295.5833 189.32 193.84 204.72 236.15 272.71 263.91 302.4634 193.85 198.47 209.62 241.80 279.23 270.22 309.6935 198.38 203.11 214.52 247.44 285.76 276.54 316.9336 202.91 207.75 219.42 253.09 292.28 282.85 324.1637 207.44 212.39 224.32 258.74 298.81 289.17 331.4038 209.93 214.94 227.01 261.85 302.39 292.64 335.3839 212.42 217.49 229.70 264.96 305.98 296.11 339.3640 220.80 226.07 238.76 275.41 318.05 307.79 352.7441 229.41 234.88 248.07 286.14 330.45 319.79 366.4942 238.46 244.15 257.87 297.44 343.50 332.41 380.9643 247.75 253.66 267.91 309.02 356.87 345.36 395.8044 257.49 263.63 278.44 321.17 370.90 358.93 411.3545 267.45 273.83 289.21 333.60 385.25 372.82 427.2746 277.87 284.50 300.48 346.59 400.26 387.34 443.9247 288.74 295.62 312.23 360.15 415.92 402.50 461.2848 300.06 307.22 324.47 374.27 432.23 418.28 479.3749 311.84 319.27 337.21 388.96 449.19 434.69 498.1850 324.07 331.80 350.43 404.22 466.80 451.74 517.7251 336.75 344.78 364.15 420.03 485.07 469.42 537.9852 349.88 358.23 378.35 436.42 503.99 487.73 558.9653 363.47 372.14 393.04 453.37 523.56 506.67 580.6754 377.74 386.75 408.47 471.16 544.12 526.56 603.4655 392.46 401.82 424.39 489.52 565.32 547.08 626.9856 407.86 417.58 441.04 508.73 587.50 568.54 651.5857 423.71 433.81 458.18 528.50 610.34 590.64 676.9158 440.24 450.74 476.06 549.12 634.15 613.69 703.3259 457.45 468.36 494.67 570.59 658.94 637.68 730.8160 475.34 486.68 514.02 592.91 684.71 662.62 759.4061 493.91 505.68 534.09 616.07 711.45 688.50 789.0662 493.91 505.68 534.09 616.07 711.45 688.50 789.0663 493.91 505.68 534.09 616.07 711.45 688.50 789.06

64+ 493.91 505.68 534.09 616.07 711.45 688.50 789.06

Tarifas mensuales para 2017

Tome nota: Estas tarifas no incluyen la asistencia financiera federal que puede llegar a recibir a través de DC Health Link.


Las tarifas son vigentes desde el 1.º de enero de 2017 hasta el 31 de diciembre de 2017.

Edad en la fecha de vigencia de 2017

KP DC STD Gold 500/25/Dental/

Ped Dental

KP DC Gold 0/20/Dental/Ped Dental

KP DC STD Platinum 0/20/Dental/Ped Dental

KP DC Catastrophic 7150/0/Dental/

Ped Dental

KP DC Silver 1700/20%/CSR/HDHP/

Dental/Ped Dental

KP DC Silver 500/10%/CSR/HDHP/

Dental/Ped Dental

KP DC Silver 100/5%/ CSR/HDHP/ Dental/Ped Dental

KP DC Silver 1550/30/CSR/

Dental/Ped Dental

KP DC Silver 100/10/ CSR/

Dental/Ped Dental

KP DC Silver 0/5/CSR/

Dental/Ped Dental

KP DC STD Silver 1700/25/ CSR/

Dental/Ped Dental

KP DC STD Silver 100/15/CSR/

Dental/Ped Dental

KP DC STD Silver 0/5/ CSR/

Dental/Ped Dental

<21 $253.11 $255.98 $284.29 $129.41 $184.74 $206.46 $213.3421 281.37 284.55 316.02 143.86 205.36 229.50 237.1522 281.37 284.55 316.02 143.86 205.36 229.50 237.1523 281.37 284.55 316.02 143.86 205.36 229.50 237.1524 281.37 284.55 316.02 143.86 205.36 229.50 237.1525 281.37 284.55 316.02 143.86 205.36 229.50 237.1526 281.37 284.55 316.02 143.86 205.36 229.50 237.1527 281.37 284.55 316.02 143.86 205.36 229.50 237.1528 287.95 291.21 323.41 147.22 210.16 234.87 242.7029 294.14 297.47 330.37 150.39 214.68 239.92 247.9230 301.49 304.90 338.63 154.15 220.05 245.92 254.1231 309.23 312.73 347.32 158.11 225.69 252.23 260.6432 316.20 319.78 355.14 161.67 230.78 257.91 266.5133 323.55 327.21 363.40 165.43 236.15 263.91 272.7134 331.29 335.04 372.10 169.39 241.80 270.22 279.2335 339.03 342.87 380.79 173.34 247.44 276.54 285.7636 346.77 350.70 389.48 177.30 253.09 282.85 292.2837 354.51 358.53 398.18 181.26 258.74 289.17 298.8138 358.77 362.83 402.96 183.43 261.85 292.64 302.3939 363.03 367.14 407.74 185.61 264.96 296.11 305.9840 377.35 381.62 423.82 192.93 275.41 307.79 318.0541 392.06 396.49 440.34 200.45 286.14 319.79 330.4542 407.54 412.15 457.73 208.37 297.44 332.41 343.5043 423.41 428.20 475.55 216.48 309.02 345.36 356.8744 440.05 445.03 494.24 224.99 321.17 358.93 370.9045 457.08 462.25 513.37 233.70 333.60 372.82 385.2546 474.88 480.25 533.37 242.80 346.59 387.34 400.2647 493.46 499.04 554.23 252.30 360.15 402.50 415.9248 512.81 518.61 575.97 262.19 374.27 418.28 432.2349 532.93 538.96 598.57 272.48 388.96 434.69 449.1950 553.83 560.10 622.04 283.17 404.22 451.74 466.8051 575.51 582.02 646.39 294.25 420.03 469.42 485.0752 597.95 604.72 671.60 305.72 436.42 487.73 503.9953 621.18 628.20 697.68 317.60 453.37 506.67 523.5654 645.56 652.86 725.07 330.06 471.16 526.56 544.1255 670.71 678.30 753.32 342.93 489.52 547.08 565.3256 697.03 704.92 782.88 356.38 508.73 568.54 587.5057 724.12 732.32 813.31 370.23 528.50 590.64 610.3458 752.38 760.89 845.04 384.68 549.12 613.69 634.1559 781.79 790.64 878.08 399.72 570.59 637.68 658.9460 812.37 821.56 912.42 415.35 592.91 662.62 684.7161 844.10 853.65 948.06 431.58 616.07 688.50 711.4562 844.10 853.65 948.06 431.58 616.07 688.50 711.4563 844.10 853.65 948.06 431.58 616.07 688.50 711.45

64+ 844.10 853.65 948.06 431.58 616.07 688.50 711.45

Tarifas mensuales para 2017

Tome nota: Estas tarifas no incluyen la asistencia financiera federal que puede llegar a recibir a través de DC Health Link.



20 60459609 DC 2017

Encuentre un centro de atención en su áreaNuestra meta es que sea lo más fácil y conveniente posible para usted obtener la atención que necesita cuando la necesite. Consulte el mapa a continuación o haga una búsqueda de un centro de atención por código postal o palabra clave en kp.org/facilities para encontrar el centro más cercano.

VA

MD

DC

Estos centros ofrecen los siguientes servicios las 24 horas del día, los 7 días de la semana:

• Atención de Urgencia

• Laboratorio

• Farmacia

• Radiología

40

83

95

695

97

95

495

495

95

295

50

70

50

267

270

95

66

29

6

15

1

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4

5

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9

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24

12

16

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21

2322

26

18

25

20

3130

28 8

19

10

Carroll

Baltimore

Harford

Frederick

Howard

Balt City

Montgomery

LoudounAnne Arundel

Prince George’s

Fairfax

Prince William

Charles

Calvert

Spotsylvania

Stafford

King GeorgeCity ofFredericksburg

Westmoreland

Caroline

Culpeper

Fauquier

HanoverLouisa

Orange

† No está disponible para miembros inscritos en Medicare Plus.

Consulte kp.org/facilities para el listado más actualizado de los servicios ofrecidos en los centros médicos de Kaiser Permanente, o llame a Servicio a los Miembros. Todos los servicios y proveedores de Severna Park se trasladarán al nuevo North Arundel Medical Center en la primavera de 2017.

Maryland1 Annapolis Medical Center2 Camp Springs Medical Center3 Kaiser Permanente Baltimore

Harbor Medical Center4 Columbia Gateway Medical Center5 Kaiser Permanente Frederick

Medical Center6 Gaithersburg Medical Center7 Kensington Medical Center8 Largo Medical Center9 Marlow Heights Medical Center10 ¡NUEVO! North Arundel Medical Center

Apertura en la primavera de 201711 Prince George’s Medical Center12 Severna Park Medical Center

Traslado en la primavera de 201713 Shady Grove Medical Center14 Silver Spring Medical Center15 South Baltimore County

Medical Center16 Towson Medical Center17 White Marsh Medical Center18 Woodlawn Medical Center19 ¡NUEVO! Centro médico en el condado de

Harford Apertura en la primavera de 2017

Virginia20 Ashburn Medical Center21 Burke Medical Center22 Fair Oaks Medical Center23 Falls Church Medical Center24 Fredericksburg Medical Center †

25 Manassas Medical Center26 Reston Medical Center27 Springfield Medical Center28 Tysons Corner Medical Center29 Woodbridge Medical Center

Washington, DC30 Kaiser Permanente Capitol Hill Medical Center

31 Northwest DC Medical Office Building

www.kp.org/facilities

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Exclusiones, limitaciones y reduccionesEsta sección proporciona información sobre los Servicios que no pagará el Plan de salud independientemente de si el Servicio es o no Necesario desde el punto de vista médico. Además proporciona información sobre cómo se podrán reducir los beneficios del Miembro como si tiene otros tipos de cobertura.

Exclusiones

Los servicios enumerados a continuación están excluidos de la cobertura. Estas exclusiones se aplican a todos los Servicios que de otro modo hubieran tenido cobertura de conformidad con este Acuerdo. Las exclusiones adicionales que se aplican solo a un Servicio en particular se enumeran en la descripción del Servicio en la sección 3. Cuando se excluye un Servicio, todos los servicios relacionados con el Servicio excluido también son excluidos, aunque de otra manera hubieran tenido cobertura de conformidad con este Acuerdo.

Ciertos servicios médicos alternativosLos Servicios de acupuntura y cualquier otro Servicio de un acupunturista, naturópata y terapeuta de masajes.

Ciertos exámenes y ServiciosExámenes físicos y otros Servicios (a) necesarios para obtener o conservar el empleo o para participar en programas de empleados, o (b) necesarios para obtener seguros o licencias, o determinaciones de discapacidad, o (c) solicitados por orden judicial o necesarios para obtener libertad condicional o libertad vigilada.

Servicios estéticosServicios que pretenden principalmente mejorar su apariencia y que no resultarán en mejoras significativas en la función física, excepto por Servicios cubiertos por “Cirugía reconstructiva” o “Labio leporino, paladar hendido, o ambos” en la sección 3.

Atención de custodiaLa atención de custodia es ayuda con las actividades de la vida diaria (por ejemplo: caminar, entrar y salir de la cama, bañarse, vestirse, alimentarse, ir al baño y tomar medicamentos), o atención que se puede realizar sin peligro y efectivamente por personas que no tienen que tener una licencia o un certificado médico, o la presencia de un enfermero autorizado que lo supervise para proporcionar la atención.

Atención dentalLa atención dental y las radiografías dentales, incluyendo los aparatos dentales, implantes dentales, ortodoncia, acortamiento de la mandíbula o el maxilar por motivos cosméticos, corrección de la maloclusión, servicios dentales que resulten de tratamiento médico, como cirugía en la mandíbula y radioterapia, y cualquier tratamiento dental relativo al síndrome de disfunción doloroso de la articulación temporomandibular (temporomandibular joint, o TMJ).

Esta exclusión no se aplica a la atención dental Necesaria desde el punto de vista médico cubierta por “Servicios de lesiones dentales accidentales”, “Labio leporino, paladar hendido, o ambos” o “Cirugía oral” en la sección 3, o en el Apéndice [C] [D] Plan dental suplementario.

Materiales desechablesMateriales desechables para uso en el hogar, como por ejemplo vendas, gasa, cinta, antisépticos, vendajes, vendas elásticas y cualquier otro insumo, aparato o dispositivo que no se enumeren específicamente como un servicio cubierto en la sección 3.

Equipo médico duraderoExcepto por los Servicios cubiertos bajo “Equipo médico duradero” en la sección 3.

Responsabilidad del empleador o el empleadoLa responsabilidad financiera de pagar por los Servicios que un empleador o agencia gubernamental tiene la obligación legal de proporcionar.

Servicios experimentales o de investigación.Excepto lo que esté cubierto por “Ensayos clínicos” en la sección 3, un “Servicio es experimental o de investigación para su afección si corresponde alguna de las siguientes declaraciones en el momento que se le proporciona el Servicio:

• No se puede comercializar legalmente en los Estados Unidos sin la aprobación de la Administración de Alimentos y Medicamentos (Food and Drug Administration, o FDA) y lo le han otorgado dicha

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aprobación; o no se otorgó; o Membership Agreement de Kaiser Permanente for Individuals and Families

• Actualmente es el sujeto de un nuevo medicamento o una nueva solicitud de dispositivo que ya está presentada con la FDA para que lo aprueben y todavía no se otorgó la aprobación de la FDA; o

• Está sujeto a la aprobación o revisión de una Junta de Revisión Institucional (Institutional Review Board, o IRB) del centro de tratamiento que aprueba o revisa la investigación en cuanto a la seguridad, toxicidad o eficiencia de servicio; o

• Es el sujeto de un protocolo escrito usado por el centro de tratamiento para la investigación, ensayos clínicos y otras pruebas o estudios para evaluar su seguridad, efectividad, toxicidad o eficacia, tal como se muestra en el protocolo mismo o en el formulario de consentimiento por escrito que usa el centro de atención.

Para determinar si un Servicio es experimental o de investigación, se dependerá exclusivamente de las siguientes fuentes de información:

• su historia clínica;• los protocolos por escrito u otros documentos

conforme a los cuales se ha proporcionado o se proporcionará el Servicio;

• cualquier documento de consentimiento que usted o su representante han ejecutado o que le pedirán que ejecuten para recibir el Servicio;

• los archivos y registros del IRB o entidad similar que aprueba o revisa la investigación en la institución donde se ha proporcionado o se proporcionará el Servicio, y otra información relativa a la autoridad o acciones del IRB o entidad similar;

• la literatura fiable médica o científica publicada sobre el Servicio, de la manera que corresponda a su enfermedad o lesión; y

• regulaciones, registros, solicitudes y cualquier otro documento o acción emitido por, presentado con o tomado por la FDA, la Oficina de Evaluación de Tecnología (Office of Technology Assessment) u otras agencias dentro del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos (United States Department of Health and Human Services) o cualquier agencia estatal que realice funciones similares.

El Plan de salud consulta el Grupo médico y luego usa los criterios descritos arriba para decidir si un Servicio en particular es experimental o de investigación.

Dispositivos protésicos y ortopédicos externosServicios y suministros para los dispositivos protésicos y ortopédicos, excepto tal como se cubra específicamente en la sección 3 de este Acuerdo.

Servicios de infertilidadServicios para la inseminación artificial o fertilización in vitro o cualquier otro medio artificial o quirúrgico de concepción, incluyendo cualquier medicamento administrado en conexión con estos procedimientos.

Cualquier servicio o suministro proporcionado a una persona no cubierta por su Plan de salud en conexión con un embarazo por encargo de terceros (incluyendo, sin limitarse a, una mujer que da a luz a un bebé para una pareja infértil).

Medicamentos que se usan para tratar la infertilidad.

Servicios para revertir la esterilidad inducida voluntariamente.

Cirugía para revertir la ligadura de trompas o cirugía de recanalización de las trompas de Falopio.

Remisiones prohibidasPago de cualquier reclamación, factura u otro pedido o solicitud de pago por Servicios cubiertos que se determina se hizo como resultado de una remisión prohibida por ley.

Servicios de atención de rutina para los piesServicios de atención de rutina para los pies.

Servicios para miembros bajo custodia de agentes del ordenServicios de Proveedores fuera de la red proporcionados u coordinados por instituciones de justicia penal para los Miembros bajo la custodia de agentes del orden, con la excepción de Servicios que están cubiertos como Servicios de emergencia.

Arreglos de embarazo por encargo de tercerosUn arreglo de embarazo por encargo de terceros es uno en el cual acepta quedar embarazada y entregar el bebé a otra persona o personas quienes piensan criar el niño.

Tiene que pagarnos por Servicios que reciba relacionados con la concepción, el embarazo o el parto en conexión con un arreglo de embarazo por encargo de terceros (Servicios de salud para embarazos por encargo de terceros). Su obligación de pagarnos por Servicios de salud para embarazos por encargo de terceros se limita

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a la compensación que tiene derecho a recibir debido a su arreglo de embarazo por encargo de terceros.

Al aceptar recibir Servicios de salud para embarazos por encargo de terceros, automáticamente nos asigna su derecho a recibir pagos pagaderos a usted o a su beneficiario según el arreglo de embarazo por encargo de terceros, independientemente de si los pagos se caracterizan o no como pagos por gastos médicos. Para proteger nuestros derechos, además colocamos un derecho de retención sobre esos pagos. Los pagos se aplicarán primero para satisfacer nuestro derecho de retención. La asignación y nuestro derecho de retención no excederán el monto total de su obligación con nosotros de conformidad con el párrafo que antecede.

Dentro de los 30 días de entrar en un arreglo de embarazo por encargo de terceros tiene que enviar avisos del arreglo por escrito, incluyendo una copia de cualquier acuerdo que tenga, los nombres y las direcciones de las otras partes del arreglo, a:

Kaiser Permanente Attention: Patient Financial Services 2101 E. Jefferson Street, 4 East Rockville, MD 20852 Attn: Surrogacy Coordinator

Usted deberá llenar y enviarnos todos los consentimientos, cesiones, autorizaciones, formularios de retención, asignaciones y otros documentos que sean razonablemente necesarios para que podamos determinar la existencia de cualquier derecho que podamos tener de conformidad con “Arreglos de embarazos por encargo de terceros” y satisfacer dichos derechos. No puede tomar ninguna medida que perjudique nuestros derechos.

Si su heredero, padre o madre, tutor legal, Cónyuge, Pareja doméstica o Pareja legal, fideicomisario o curador presentan una reclamación contra un tercero por un arreglo de embarazo por encargo de terceros, su heredero, padre o madre, tutor legal, Cónyuge, Pareja doméstica o Pareja legal, fideicomisario o curador estarán sujetos a nuestros derechos de retención y otros derechos de la misma forma que si usted hubiera presentado la reclamación contra el tercero. Tendremos la opción de asignar nuestro derecho de ejecutar nuestros derechos de retención y otros derechos.

Gastos de viaje y alojamientoGastos de viaje y alojamiento [, excepto en algunas situaciones, si un Médico del plan lo remite a un

proveedor fuera de nuestra Área de servicio, es posible que paguemos ciertos gastos con autorización previa de conformidad con nuestras pautas de viaje y alojamiento].

Workers’ Compensation (seguro de los trabajadores) o responsabilidad civil del empleadorLa responsabilidad financiera por Servicios para cualquier enfermedad, lesión o afección, en la medida que un pago o cualquier otro beneficio, incluyendo cualquier monto recibido como liquidación (colectivamente, un “beneficio financiero”), se proporciona por medio de cualquier ley de workers’ compensation (seguro de los trabajadores) o ley de responsabilidad civil del empleador. Proporcionaremos los Servicios incluso si no estuviera claro que tuviera derecho a recibir un Beneficio financiero, pero podremos recuperar el valor de cualquiera de los Servicios cubiertos de las siguientes fuentes:

• De toda fuente que proporcione un Beneficio financiero o de la cual deba recibirse un Beneficio financiero; o

• De usted, hasta el punto en que un Beneficio financiero se ofrezca o sea pagadero, o habría sido necesario proveer o pagarse si hubiera intentado con atención y constancia establecer su derecho a recibir el Beneficio financiero según las leyes de workers’ compensation o de la ley de responsabilidad civil del empleador.

Limitaciones

Si el Plan de salud por cualquier razón que esté fuera de nuestro control, como por ejemplo un siniestro importante, epidemia, guerra, actividad terrorista, disturbio, insurrección civil, discapacidad de una gran parte del personal de un Hospital del plan o Centro médico del plan, o destrucción completa o parcial de los Centros de atención, no puede proporcionar los Servicios cubiertos prometidos en este Acuerdo, el Plan de salud será responsable por el reembolso de los gastos necesarios incurridos por cualquier miembro para obtener dichos Servicios a través de otros proveedores, en la medida prescrito por el Comisionado de Seguros del Estado de Maryland (Commissioner of Insurance of the State of Maryland).

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Reducciones

Lesión on enfermedad causada por un terceroExcepto por cualquier Servicio cubierto que sería (a) pagadero conforme a la cobertura de Protección de Lesiones Personales (Personal Injury Protection, PIP) y/o (b) pagadero bajo cualquier acuerdo de capitación que tuviera el Plan de salud con un Proveedor del plan, si se enferma o se lesiona por culpa de un tercero y cobra dinero del tercero o de su compañía de seguros en calidad de gastos médicos, el Plan de salud será subrogado por cualquier Servicio proporcionado por o arreglado como resultado del incidente que provocó la causa de la siguiente manera: (a) según el programa de tarifas del Plan de salud para Servicios proporcionados o arreglados por el Grupo médico, o (b) cualquier gasto real por Servicios proporcionados por Proveedores del plan.

Excepto por cualquier Servicio cubierto que sería (a) pagadero conforme a la cobertura de Protección de Lesiones Personales (Personal Injury Protection, PIP) y/o (b) pagadero conforme a cualquier acuerdo de capitación que tuviera el Plan de salud con un Proveedor del plan, cuando recupere los gastos médicos en una causa, el Plan de salud tiene la opción de subrogarse a todas las reclamaciones, causas y otros derechos que pudiera tener contra un tercero o una aseguradora, programa gubernamental u otra fuente de cobertura por daños monetarios, compensación o indemnización debido a la lesión o enfermedad supuestamente causada por el tercero. El Plan de salud también estará subrogado desde el momento que envía por correo o entrega un aviso por escrito de su ejercicio de esta opción a usted o a sus abogados de la siguiente manera: (a) según el programa de tarifas del Plan de salud para Servicios proporcionados por el Grupo médico en uno de nuestros Consultorios médicos, o (b) cualquier gasto real por Servicios proporcionados por Proveedores del plan. El monto subrogado será reducido por cualquier costo de la corte u honorario de abogado.

Para proteger los derechos del Plan de salud, el Plan de salud tendrá un derecho de retención sobre las ganancias de cualquier fallo monetario que obtenga contra un tercero por gastos médicos cubiertos, de conformidad con el primer párrafo, en “Enfermedad o lesión causada por un tercero”. La recuperación del Plan se salud se realizará solo en la medida que el Plan de salud proporcionó Servicios cubiertos o pagos efectuados por Servicios cubiertos como resultados del

incidente que provocó la causa. Las ganancias de cualquier fallo o acuerdo que obtenga el Miembro o el Plan de salud se aplicarán en primer lugar para satisfacer el derecho de retención del Plan, independientemente de que el monto total de la recuperación sea menor que los daños y perjuicios realmente sufridos.

En un plazo de 30 días, tras haber presentado una reclamación o acción judicial contra un tercero, deberá enviar una notificación por escrito de esta reclamación o acción judicial a:

Kaiser Foundation Health Plan of the Mid-Atlantic States, Inc. Attention: Patient Financial Services 2101 East Jefferson Street Rockville, Maryland 20852

Para que el Plan de salud pueda determinar la existencia de cualquier derecho que podamos tener y ejercer dichos derechos, usted deberá llenar y enviar al Plan de salud cualquier consentimiento, cesión, autorización, asignación y demás documentos, incluyendo los formularios de derecho de retención que dan instrucciones a su abogado, al tercero y al aseguradora de responsabilidad civil del tercero para que paguen al Plan de salud directamente. No puede tomar ninguna media que perjudique los derechos del Plan de salud.

Si su heredero, padre o madre, tutor legal o curador presentan una reclamación contra un tercero por una lesión o enfermedad, cualquier compensación o fallo obtenido por su heredero, padre o madre, tutor legal o curador estará sujeta a los derechos de retención y otros derechos del Plan de Salud, de la misma forma que si hubiese sido usted quien presentara la reclamación contra el tercero. El Plan de salud tendrá la opción de asignar sus derechos de ejecutar sus derechos de retención y otros derechos.

Si está inscrito en Medicare, es posible que se aplique la ley de Medicare en relación con los Servicios con cobertura de Medicare.

Beneficios de Medicare y TRICARESus beneficios se reducirán en la medida de cualquier beneficio al que tenga derecho en Medicare, excepto para los Miembros cuyos beneficios de Medicare sean secundarios por ley.

[Nota: Si está inscrito en Medicare no es elegible para establecer o contribuir a una HSA].

Los beneficios de TRICARE son secundarios por ley.

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Coordinación de beneficios (Coordination of Benefits, o COB)[Miembros con una HSA: Tenga en cuenta que si tiene otra cobertura de salud, además de este Plan con deducible con opción de HSA, es posible que no sea elegible para establecer o contribuir a una HSA. Consulte con su asesor financiero o de impuestos para consejos o más información sobre su elegibilidad para una HSA].

El Plan que pague primero (Plan primario) se determina usando las Pautas de orden de beneficios de la Asociación Nacional de Comisionados de Seguros (National Association of Insurance Commissioners, o NAIC) y Pagador Secundario de Medicare (Medicare Secondary Payer, o MSP).

El Plan primario proporciona beneficios de la misma manera que lo haría si no tuviera ninguna otra cobertura. El plan que paga beneficios en segundo lugar (Plan secundario) coordina con el Plan primario y paga la diferencia entre lo que pagó el Plan primario, o el valor de cualquier beneficio o Servicio proporcionado, y la responsabilidad máxima del Plan secundario, sin que supere el 100 por ciento de los Gastos permitidos totales. El Plan secundario nunca será responsable por más gastos de lo que hubiera cubierto como Plan primario.

Las siguientes reglas de COB para el Plan de salud usan como modelo las reglas recomendadas por la Asociación Nacional de Comisionados de Seguro (NAIC) y las reglas del Pagador Secundario de Medicare, que se incorporan por referencia.

Tiene que proporcionarnos cualquier información que solicitemos para ayudarnos a coordinar beneficios. Si tiene preguntas sobre la COB, llame a la Central de Llamadas de Servicios a los Miembros.

[Dentro del Área metropolitana de Washington, D.C.: 301-468-6000]

[Fuera del Área metropolitana de Washington, D.C.: [1-800-777-7902]

[TTY: 301-879-6380].

Reglas de coordinación de beneficiosLa Coordinación de beneficios (“COB”) se aplica cuando un Miembro tiene cobertura médica de más de un Plan. “Plan” y “Plan de salud” se definen a continuación.

Las Reglas de determinación de orden de beneficios se usarán para determinar cuál Plan es el Plan primario. Los

demás Planes serán Plan(es) secundario(s). Si el Plan de salud es el Plan primario, proporcionará o pagará sus beneficios sin considerar los beneficios del/de los otro(s) plan(es). Si el Plan de salud es un Plan secundario, los beneficios o Servicios proporcionados conforme a este Acuerdo se coordinarán con el Plan primario para que el total de beneficios pagados, o el valor razonable en efectivo de los Servicios proporcionados, entre el Plan primario y el/los Plan(es) secundario(s) no superen el 100% del Gasto permitido total.

DefinicionesPlan: Cualquiera de los siguientes que proporcione beneficios o Servicios de, o debido a, atención médica o tratamiento: Seguro individual o de grupo o cobertura de tipo grupal, ya sea asegurada o no asegurada. Esto incluye cobertura prepaga grupal o individual . “Plan” no incluye una póliza por una enfermedad especificada o póliza de cuidados intensivos suscrita y emitida individualmente, con renovación garantizada, que no proporcione beneficios de acuerdo a los gastos incurridos.

Plan de salud: Kaiser Foundation Health Plan of the Mid-Atlantic States, Inc., proporcionando Servicios o beneficios de atención de la salud. El Plan de salud es un Plan

Gasto permitido: Un Servicio o gasto de atención médica, incluyendo deducibles, coseguros o copagos que esté cubierto en su totalidad o parcialmente por cualquiera de los Planes que cubran al Miembro. Esto significa que un gasto o servicio de atención médica o una porción de un gasto o servicio de atención médica que no esté cubierto por cualquiera de los Planes no es un gasto permitido. Por ejemplo, si un Miembro está confinado en una habitación de hospital privada, la diferencia entre el costo de una habitación semiprivada en el hospital y la habitación privada en general no es un Gasto permitido. El Gasto permitido no incluye cobertura de la atención dental excepto como se dispone en “Lesiones dentales accidentales” en la sección 3.

Período de determinación de reclamación: Un año calendario. Sin embargo, no incluye ninguna parte de un año durante el cual una persona no tiene cobertura del Plan de salud, o cualquier parte de un año antes de la fecha en la cual entra en efecto esta disposición de COB o una disposición similar.

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Reglas de determinación de orden de beneficios 1) Si otro Plan no tiene una disposición de COB, ese Plan es el Plan primario.

2) Si otro Plan tiene una disposición de COB, la primera de las siguientes reglas que corresponda determinará cuál de los Planes es el Plan primario:

• Suscriptor/dependiente. Un plan que cubra a una persona como suscriptor es Primario a un Plan que cubre a la persona como dependiente.

• Hijo dependiente/padres no están separados o divorciados. Cuando el Plan de salud y otro Plan cubren el mismo hijo como un Dependiente de distintas personas, llamados “padres”: (i) el Plan del padre cuyo cumpleaños cae primero en el año es Primario al Plan del padre cuyo cumpleaños cae más adelante en el año; o (ii) si ambos padres tienen el mismo cumpleaños, el Plan que ha cubierto a un padre por más tiempo es Primario; o (iii) si las reglas en (i) o (ii) no corresponden a las reglas proporcionadas en el otro Plan, las reglas del otro Plan se usarán para determinar el orden de beneficios.

• Hijo dependiente/padres separados o divorciados. Si dos o más Planes cubren a una persona como un hijo dependiente de padres divorciados o separados, los beneficios para el niño se determinan en el siguiente orden: (i) primero, el Plan del padre con la custodia del niño; (ii) luego, el Plan del Cónyuge, Pareja doméstica o Pareja legal del padre con custodia del hijo; y (iii) finalmente, el Plan del padre que no tiene custodia del hijo.

Sin embargo, si los términos específicos de un decreto de la corte dicen que uno de los padres es responsable por los gastos de atención médica del hijo, y el Plan que tiene la obligación de pagar o proporcionar los beneficios tiene conocimientos reales de los términos, ese Plan es Primario. Este párrafo (iv) no se aplica con respecto a ningún Período de determinación de reclamación o año del Plan durante el cual se paguen o se proporcionen beneficios antes de que el pagador tenga dichos conocimientos reales.

• Empleado activo/inactivo. Un Plan que cubre a una persona como un empleado que no ha sido despedido por reducción de personal y no está jubilado (o como dependiente de un empleado tal) es Primario a un Plan que cubre a la persona como un empleado despedido por reducción de personal o empleado jubilado (o como dependiente de un empleado tal).

• Mayor/menor tiempo de cobertura. Si ninguna de las reglas arriba determinan el orden de beneficios, el Plan que ha cubierto a un suscripto por más tiempo es Primario al Plan que ha cubierto al Suscriptor por menos tiempo.

Efecto de la COB en los beneficios de este planCuando el Plan de salud es el Plan primario, la COB no tiene ningún efecto en los beneficios o Servicios proporcionados de conformidad con este Acuerdo. Cuando el Plan de salud es un Plan secundario a uno o más Planes, sus beneficios se podrán coordinar con el Plan primario usando las pautas a continuación. La COB no restringirá ni impedirá la entrega de Servicios proporcionados por el Plan de salud. A pedido del Miembro, el Plan de salud proporcionará o hará arreglos para que se proporcionen Servicios cubiertos y luego intentará coordinar los beneficios con el Plan primario.

Coordinación con los beneficios del plan de salud. El Plan de salud puede coordinar beneficios pagaderos o puede recuperar el valor en efectivo razonable por los Servicios que proporcionó cuando la suma de los beneficios que serían pagaderos, o el valor en efectivo razonable de los Servicios proporcionados como Gastos permitidos por el Plan de salud en ausencia de esta disposición de COB y los beneficios que serían pagaderos como Gastos permitidos por uno o más otros Planes, en la ausencia de disposiciones con un propósito como el de esta disposición de COB, ya sea que se presente o no una reclamación; supera los Gastos permitidos en un Período de determinación de reclamación. En ese caso, los beneficios del Plan de salud serán coordinados, o el valor en efectivo razonable de cualquier Servicio proporcionado por el Plan de salud podrá ser recuperado del Plan primario, para que dichos beneficios y los beneficios pagaderos por los otros Planes no sumen más que los Gastos permitidos.

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Derecho a reservar y revelar información necesariaSe necesita cierta información para aplicar estas reglas de COB. El Plan de salud decidirá la información que necesite, y puede obtener esa información de, o dársela a, cualquier otra organización o persona. El Plan de salud no tiene que informar u obtener el consentimiento de ninguna persona para hacer esto. Cada persona que reclame beneficios del Plan de salud tiene que proporcionarle al Plan de salud toda la información que necesite.

Facilidad de pagoSi un pago realizado o Servicio proporcionado por otro Plan incluye un monto que debería haber sido pagado o proporcionado por o a través del Plan de salud, el Plan de salud puede pagar ese monto a la organización que realizó ese pago. El monto pagado será tratado como si hubiera sido pagado por el Plan de salud.

Derecho de recuperaciónSi el monto del pago realizado por el Plan de salud es más de lo que debería haber sido conforme a esta disposición de COB, o si el Plan de salud proporcionó Servicios que deberían haber sido pagadas por el Plan primario, el Plan de salud puede recuperar el exceso o el valor en efectivo razonable de los Servicios, si corresponde, de la persona que recibió el pago o para la cual se hizo el pago; o de una compañía de seguros u otra organización.

Cuenta de reserva de beneficiosCuando el Plan de salud no tiene que pagar todos los beneficios o recupera el valor en efectivo razonable de los Servicios proporcionados debido a la COB, los ahorros se acreditarán al Miembro en una Cuenta de reserva de beneficios. Estos ahorros pueden ser usados por el Miembro para cualquier Gasto cubierto impago durante el año calendario. Un Miembro puede solicitar información detallada sobre la Cuenta de reserva de beneficios del Departamento de Contabilidad del Plan de salud del Paciente.

Servicio militarEn el caso de Servicios para tratar problemas médicos asociados al servicio militar y que la ley exija que se reciban sólo del Departamento de Asuntos de Veteranos (Department of Veterans Affairs), no pagaremos a esta agencia por estos Servicios, y cuando los cubramos, tendremos derecho a solicitar un reembolso a este departamento.

[Tenga en cuenta que si realmente recibió beneficios de salud de la VA en los últimos 3 meses no será elegible para establecer o contribuir a una HSA por más que esté inscrito en un Plan de salud con deducible alto. Consulte con su asesor financiero o de impuestos para consejos o más información sobre su elegibilidad para una HSA].

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Kaiser Foundation Health Plan of the Mid-Atlantic States, Inc (Kaiser Health Plan) cumple con las leyes federales de derechos civiles aplicables y no discrimina por motivo de la raza, color, nacionalidad de origen, edad, discapacidad o sexo. El Kaiser Health Plan no excluye a las personas o las trata de forma diferente por motivo de la raza, color, nacionalidad de origen, edad, discapacidad o sexo. Recuerde también:

Nosotros les brindamos ayuda y servicios sin costo alguno a las personas que tienen unadiscapacidad que les impide comunicarse con nosotros en forma eficaz, tales como:

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Intérpretes calificados de lenguaje de señasInformación por escrito en otros formatos, tales como letra grande, audio y otrosformatos electrónicos accesibles

Brindamos servicios de idiomas sin costo alguno a personas cuyo idioma principal no sea elinglés, tales como:

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Intérpretes calificadosInformación por escrito en otros idiomas

Si necesita dichos servicios, llame al número proporcionado a continuación.District of Columbia 1-800-777-7902 Maryland 1-800-777-7902 Virginia 1-800-777-7902 Línea TTY 711

Si cree que el Kaiser Health Plan no le ha brindado dichos servicios o ha incurrido en discriminación en contra suya de otra manera por motivo de la raza, color, nacionalidad de origen, edad, discapacidad o sexo, usted puede presentar una queja ante el Kaiser Civil Rights Coordinator, 2101 East Jefferson Street, Rockville, MD 20852, número de teléfono: 1-800-777-7902. Puede presentar una queja por correo o por teléfono. Si necesita ayuda para presentar una queja, el Kaiser Civil Rights Coordinator estádisponible para ayudarle. También puede presentar una queja de derechos civiles ante el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos (U.S. Department of Health and Human Services), la Oficina de Derechos Civiles (Office for Civil Rights) a través del Portal de Quejas de la Oficina deDerechos Civiles, disponible en https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf, o por correo electrónico opor teléfono: Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos, 200 IndependenceAvenue SW., Room 509F, HHH Building, Washington, DC 20201, 1-800-368-1019, 1-800-537-7697 (TDD). Los formularios de queja están disponibles en http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.

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La decisión correcta para su saludEs importante tener un buen plan de salud. También es importante obtener atención de alta calidad. Con Kaiser Permanente, obtiene ambas cosas.

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