JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de...
Transcript of JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de...
![Page 1: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/1.jpg)
www.supersalud.gob.cl
JURIS
PRU
DEN
CIA
JU
DIC
IAL
Y AD
MIN
ISTR
ATIV
A D
ESTA
CAD
A D
E LA
SU
PERIN
TEN
DEN
CIA
DE
SALU
D
Este trabajo fue posible gracias a la gran labor, dedicación y profesionalismo de todos y cada uno de los funcionarios y funcionarias de la Superintendencia de Salud, que día a día, dan lo mejor de sí para poder proteger y promover los derechos en salud de las personas.
Especial reconocimiento merecen todos aquellos profesionales, técnicos, admi-nistrativos y directicos de la Intenden-cia de Fondos y Seguros Previsionales de Salud, Unidad de Asesoría Médica y Fiscalía, quienes ante el aumento ex-plosivo de reclamos y recursos ingre-sados, no sólo han podido mantener el estándar de casos resueltos, sino que además han elaborado sentencias y resoluciones administrativas de gran complejidad y calidad jurídica.
A todos ellos, nuestros más sinceros y especiales reconocimientos y agradeci-mientos: esta obra es de ustedes.
Agradecimientos
JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA
DE LA SUPERINTENDENCIA DE SALUD
JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA
DE LA SUPERINTENDENCIA DE SALUD
![Page 2: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/2.jpg)
2 Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
Este trabajo fue posible gracias a la gran labor, dedicación y profesionalismo de todos y cada uno de los funcionarios y funcionarias de la Superintendencia de Salud, quienes, día a día, dan lo mejor de sí para proteger y promover los derechos en salud de las personas.
Especial reconocimiento merecen todos aquellos profesionales, técnicos, administrativos y directivos de la Intendencia de Fondos y Seguros Previsionales de Salud, Unidad de Asesoría Médica y Fiscalía, quienes ante el aumento explosivo de reclamos y recursos ingresados, no sólo han podido mantener el estándar de casos resueltos sino que, además, han elaborado sentencias y resoluciones administrativas de gran complejidad y calidad jurídica.
A todos ellos, nuestros más sinceros y especiales reconocimientos y agradecimientos: esta obra es de ustedes.
Agradecimientos
![Page 3: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/3.jpg)
1Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
JURISPRUDENCIA
JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA
DE LA SUPERINTENDENCIA DE SALUD
![Page 4: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/4.jpg)
2 Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
![Page 5: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/5.jpg)
3Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
Índice
PRESENTACIÓN 5
INTRODUCCIÓN 7
I.- BENEFICIOS 9
Ley de Urgencia 11 Incorporacióndeafiliado 55 Coberturaybonificaciones 60 Coberturaenprestadorespreferentesycerrados 87 Negativadecoberturaporpreexistencianodeclarada 100 Negativadecoberturaporotrascausales 109 GarantíasExplícitasenSalud(GES) 121 CoberturaAdicionalparaEnfermedadesCatastróficas(CAEC) 137
II. COTIZACIÓN 165
III. PRECIO DEL PLAN DE SALUD 173 IV. SUSCRIPCIÓN DEL CONTRATO DE SALUD 209
V. TÉRMINO DEL CONTRATO DE SALUD 217
VI. INSUFICIENCIA DE LA RED 247
Territorial 249 GarantíasExplícitasenSalud(GES) 249 CoberturaAdicionalparaEnfermedadesCatastróficas(CAEC) 254 UrgenciaVital 259
DisponibilidadFísica 266 CoberturaAdicionalparaEnfermedadesCatastróficas(CAEC) 266 PrestadorPreferente 270 PrestadorDerivado 277 VII. CRITERIOS FORMALES 289
Página
![Page 6: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/6.jpg)
4 Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
![Page 7: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/7.jpg)
5Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
Presentación LaSuperintendenciadeSalud,sucesora legalde laSuperintendenciade Isa-pres,fuecreadapordisposicióndelaLeyN°19.937,enelcontextodeunanuevainsti-tucionalidaddelaAutoridadSanitaria,comenzandoafuncionarcomotalel1deenerode2005.Sumisiónes“Protegerypromoverlosderechosensaluddelaspersonas,conrelaciónalFonasa,IsapresyPrestadores”.
Unadesusprincipalesfuncioneseslaresolucióndecontroversiasentrelasper-sonasquesoncotizantesy/obeneficiariosdelosSistemadeSaludPúblicoyPrivado,ysusrespectivasentidadesprevisionales:FondoNacionaldeSalud(Fonasa)eInstitu-cionesdeSaludPrevisional(Isapres).
Estaesunalaborqueconcentragrandesesfuerzosinstitucionales,considerandoqueduranteelaño2014hubounincrementodel106,9%delosreclamos,loqueseexplicaporunamayordifusiónypromocióndelosderechosdelaspersonas.
LatramitacióndelosreclamosenestaInstituciónsesujetaalosprincipiosdeldebidoprocesoysusdecisionessefundamentanenlaprudenciayequidad,enelcasodelTribunalEspecial,oenelprincipiodelegalidad,enloquerespectaalosprocedi-mientosadministrativos.Enlosdictámenesdeamboscasos,seconsiderandentrodelosargumentoselderechoalaseguridadsocialyalaproteccióndelasalud.
Deestamanera,hansurgidonuevoscriteriosparaladecisióndeloscasos,ex-poniendoenestecompiladodejurisprudencialosfallosjudicialesyresolucionesadmi-nistrativasmásrelevantes,queabordanaspectoscríticosparalosbeneficiariosdelSis-temadeSalud,talescomo:LeydeUrgencia,coberturasybonificaciones,insuficienciadered,preciosdeplanes,entreotrasmaterias.Todoello,conelpropósitodedifundirloscriteriosqueestaSuperintendenciahaaplicadoenelámbitode laresolucióndeconflictos.
SebastiánPavlovicJeldresSuperintendente de Salud
![Page 8: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/8.jpg)
6 Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
![Page 9: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/9.jpg)
7Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
Introducción Elpresentedocumentoexponelasprincipalesdecisiones(sentenciasyresolu-cionesadministrativas)quesehandictadoenlaSuperintendenciadeSalud,enelejer-ciciodelaatribuciónlegalderesolucióndecontroversiasquesurjanentrelasinstitucio-nesdesaludprevisionaloelFondoNacionaldeSaludysuscotizantesobeneficiarios,deacuerdoalodispuestoenelD.F.L.N°1,de2005,delMinisteriodeSalud. Medianteestetrabajo,laSuperintendenciadeSaludmuestraunarecopilacióndelosprincipalescriteriosyfundamentosaplicados,tantoenlosjuiciosdelTribunalEspecialcomoenlosreclamosadministrativos,conelobjetivodedaraconocerlare-solucióndenuevosconflictosydifundirlalaborrealizadaenestasmaterias.
Esporestoqueseponeadisposicióndetodalaciudadanía,conelfindequepuedaestarinformadadelosnuevoscriteriosypuedahacerexigiblesusderechosy,almismotiempo,permitaalaspersonaseinstitucionesrelacionadasconelmundodelasaludprevisionalconsiderarsucontenidoalmomentodetomardecisionesrele-vantesenlasmateriasquelescorrespondepronunciarse.
Las sentencias incorporadasenestematerial se refierena los aspectosmásrelevantesenlarelaciónpersona–IsapreoFonasa.SeexponencasosrelacionadosconLeydeUrgencia,coberturasybonificaciones,preexistencia,GarantíasExplícitasenSalud(GES),CoberturaAdicionalparaEnfermedadesCatastróficas(CAEC),términodecontratodesaludprevisional,insuficienciadelareddeprestadores,entreotrosaspec-tos. Parafacilitarsulectura,estánordenadospormateriaysubmateria,seseñalanlosconceptosmásrelevantes,normativaasociadaysepresentaunresumen,sinper-juicioqueencadaunodelosfallospuedanexistirotrostemasabordados.
![Page 10: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/10.jpg)
8 Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
![Page 11: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/11.jpg)
9Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
I.BENEFICIOS
![Page 12: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/12.jpg)
10 Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
![Page 13: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/13.jpg)
11Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
Ley de Urgencia
Submateria:
AtencióndeUrgencia,fechadeestabilización
Antecedentes del caso
ROL ARBITRAL N° 100469 -2013, del 12.12.2014
NORMATIVA:Artículos117y141delD.F.L.N°1,de2005,deSalud.Artículo44bisdelD.S.369,de1984,deSalud.
TÉRMINOS:Urgencia,riesgovital,beneficios,estabilizaciónyextensiónleydeurgencia,modali-dadatencióninstitucional.
RESULTADO: Acogeparcialmenterecursodeapelación.
JURISPRUDENCIA:Rol13543-2007,1026336-2013,6494-2012y4741-2013.
RESUMEN:Revisadoelexpedientemédicodelahospitalizacióndelabeneficiariasedeterminaunafechadeestabilizacióndistintaalaalegadaporlarecurrente,detalmaneraqueseacogeparcial-mentelademanda.Loanterior,debidoaqueconstaquelapacienteseencontrabaencondicionesdesertrasladadaaunaunidaddecuidadosintermediosparacontinuarsumanejoclínico,enunafechadiversaalaindicadaensudemanda.
I.BeneficiosLey de Urgencia
![Page 14: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/14.jpg)
12 Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
1.- LasentenciadictadaporlaIntendentadeFondosySegurosPrevisionalesdeSaludquere-solvióacogerlademandainterpuestaporelafiliado,enrepresentacióndesumadre,encontradelFondoNacionaldeSalud,-enadelanteFONASA-encuantodispusolaampliacióndelaaplicacióndelmecanismodefinanciamientoprevistoenelartículo141delDFLN°1,de2005,delMinisteriodeSalud,alasprestacionesotorgadasaéstaenlaClínicaAlemana,entrelosdías22defebreroyel15demarzode2013yque,ademásdispuso,quelasprestacionesbrindadasalamismabene-ficiariaenformaposterioralaestabilización,estoes,entrelosdías16al19demarzode2013,debenserfinanciadasporelFONASAatravésdelaModalidaddeAtenciónInstitucional. 2.- QueelFONASAinterpusounrecursodereposiciónrespectodedichasentencia,elquefuerechazadoporlaIntendenciadeFondosySegurosPrevisionalesdadoquenosefundamentóennuevosantecedentesquepermitieranmodificarloresuelto.
3.- Quelainstitucióndemandadahainterpuestounrecursodeapelación,reiterandoloyaex-puestoensucontestaciónyreposición,estoes:
RespectodelacalificacióndeurgenciavitalefectuadaporelTribunalrecurrido
a)quelasentenciadesconocelaimportanciaynaturalezajurídicadelacertificaciónmédi-caexigidaenelinciso3°delartículo141,delDFLN°1,de2005,deSaludydeloprevenidoenelartículo3,delDecretoSupremoN°369de1985,delMinisteriodeSalud;disposicionessegúnlascuales,lacertificacióndelmédicoconstituyeunasolemnidadpropiamentetaloadsolemnitatem(sic),esdecir,setratadeunaformalidadcuyainobservanciahacequelamanifestacióndevoluntadcarezcadetodoefectojurídico,requisitoesencialparapoderafirmarquesehaconfiguradounasituacióndeurgenciay/oemergenciavitaloriesgodesecuelafuncionalgraveenlostérminospre-vistoporlaleyyenelreglamento,comoasuvez,paraestablecerlacalificacióndeestabilizacióndelpacienteyparaquenazcalaresponsabilidadlegalyfinancieradelFONASA.
b)quelasentenciarecurrida,obvialoestablecidoenelDictamenN°25.095,de2003,delaContraloríaGeneraldelaRepública,enelquedeacuerdoalaocurrente,paraexigirlarespon-sabilidadfinancieradelFONASA, ladeterminacióndelcarácterdeurgenciay/oemergenciavitaloriesgodesecuelafuncionalgraveylaconsecuentecalificacióndelacondicióndeestabilizacióndelpaciente,debenestaracreditadasporlacertificaciónantesaludidaoensudefecto,paracasoscalificados,porelFONASA,elquepodráverificarydeterminarfundadamentequelasprestacionesotorgadashayancorrespondidoaunaatencióndeemergenciaourgencia;
c)queeltribunaldeprimerainstancia,modificandoeincumpliendonormaslegalesyregla-mentarias,establecióentiempoposterioralaocurrenciadeloshechos,quelacondicióndeurgen-ciay/oemergenciavitaloriesgodesecuelafuncionalgrave,seextendiódesdeel22defebrerohastael15demarzode2013,imponiendoalFONASAasumirelpagodelasprestacionesotorgadasalapacienteeneseprestadorprivado,detalmanera,queenlareferidasentenciasedesatendióla
Sentencia
VISTO Y CONSIDERANDO:
I.BeneficiosLey de Urgencia
![Page 15: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/15.jpg)
13Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
determinacióndelacondicióndeestabilizaciónqueefectuólademandada,laquedeacuerdoasuparecer,severificóel7demarzode2013,fechaenquelapacientese“encontrabaestable,afebril,enbuenascondicionesgenerales,sinapremiorespiratorio,habiendosidoextubadaexitosamenteesemismodíaalas12:00hrs.”,agregandolarecurrente,quedeacuerdoalafichaclínica,lade-mandanteestaba“evolucionandofavorablementerespectodesuprocesointraabdominalcomodenecrosisdepared,elcualseencuentraactualmenteestabilizado”;
II.EncuantoalaModalidaddeAtenciónInstitucionalconcedida,arguye
a)quenoeslegalmenteposibleotorgarlacoberturadelaModalidaddeAtenciónInstitu-cionalenunestablecimientoprivado,todavezquedichamodalidadsólopuedeseraplicadaparalasprestacionesmédicasrecibidasenlosestablecimientospertenecientesalaRedAsistencialdecadaServiciodeSalud,alaquenoperteneceelrecintoasistencialdondeestuvohospitalizadoelbeneficiario;
b)quenosehamencionadonormalegalalgunaqueobligueadichoFondoagestionarlaRedAsistencialPública,queporlodemásdependedelosServiciosdeSaludynodelFONASA;
c)quedeconformidadalOrdenamientoJurídico,correspondealServiciodeSaludrespecti-vocoordinaryefectuarlostrasladosdelospacientes,segúnlodispuestoenelartículo16delD.F.L.N°1,de2005,delMinisteriodeSalud,enrelaciónalasatribucionesconquecontaríacadaServiciodeSaludenlamateria,concluyendoquenoexistiríaningunanormativaporlacualeseFondodebaresponderconsupatrimoniodelasresponsabilidadesatribuidasadichosserviciosporlasactuacio-nesuomisionesquerealizandentrodelaesferadesucompetencia.
4.- Quedelreferidorecursoseconfiriótrasladoalapartedemandante,quiennohizoobserva-cionesdentrodelplazoconferidoalefecto,segúnconstaenelexpediente.
5.- Que,efectuadalarevisióndelosantecedentesdelcaso,esteJuezdeAlzadahaarribadoalaconclusiónquecorresponderevocarparcialmentelasentenciadictadaporeltribunaldeprimerainstancia.
6.- Que,elFONASAcalificólaatenciónmédicarecibidaporlademandante,comocondicióndeurgenciavitaly/oderiesgodesecuelafuncionalgrave,alegandoquelaestabilizacióndelpacientedebeestaracreditada,yasea,porlacertificacióndeunmédicocirujanoo,ensudefectoydeformaexcepcionalyexcluyente,porlapropiorecurrente;porloquedescarta,quetantolacondiciónur-genciavitaly/oderiesgodesecuelafuncionalgrave,comoladeestabilizacióndelpaciente,puedanserdeterminadasaposterioriporeltribunaldeprimerainstancia.
Aeserespecto,sólocaberecordarquemedianteelDictamenN°73.390de2011,laContra-loríaGeneraldelaRepúblicaseñalóqueesestaSuperintendenciaelOrganismocompetenteparadeterminarlaprocedenciadelbeneficiolegalcontempladoenelartículo141delDFLN°1,de2005,deSalud,enloscasosenqueexistecontroversiaentreelFONASAysusbeneficiarlos,controver-siaque,comoenelpresentecaso,radicaenlaverificaciónydeterminacióndelaestabilizacióndelademandanteyelconsecuentetérminodelasituacióndeurgenciay/oemergencia.Adiferenciadeloquesostienelarecurrente,elcitadodictamen--posterioraloscitadosporelFONASAensus
I.Beneficios Ley de Urgencia
![Page 16: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/16.jpg)
14 Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
recursos--señalóexpresamenteque“.....considerandoqueelmecanismodeatencióndeurgenciaencomentoconstituyeunbeneficio,queésteseencuentracontempladoenelincisosegundodelcitadoartículo141-elcualseubicaenelpárrafoIdenominado“PrestacionesMédicas”,delTítuloIIdelmencionadoLibroII-,yquedichoartículoatañeprecisamentealaregulacióndelotorgamientodelasprestacionescomprendidasenelRégimenGeneraldeGarantíasenSalud,cabeentenderqueconcurrenlossupuestosprevistoenelartículo107,incisosegundo,paraquelaSuperintendenciadeSaludpuedaejercersusprerrogativas.Esdelcasoprecisar,atendidoloexpresadoporelocu-rrente,queelDictamenN°37.577,de2003,noserefierealasatribucionesdelaSuperintendenciadeSalud,sinoqueenélseconcluyequeresultaprocedentequeelFondoNacionaldeSalud,encasoscalificadospuedaverificarquelasprestacionesotorgadas,cuyopagolecorresponde,hayanconstituidounaatencióndeemergenciaourgencia,locualennadaalteralasfacultadesquesobrelamateriaposeedichaSuperintendencia”.
Amayorabundamiento,laCorteSupremadeJusticiaharesuelto,reiteradayconstantemente-ratiodecidendideltodoaplicablealcasosub-lite-“[…]quelareferidacertificacióndelestadodeemergenciaourgenciacobraespecialrelevanciacuandolacalificacióndeemergenciaesdiscutida,comohasucedidoenlaespecie,ysuomisiónnopuedeentendersecomoimpedimentoparaacreditartalcondiciónclínicamediantelosantecedentesprobatoriosquedencuentadeella,porqueesevi-dentequeúnicamentesehaqueridodisponerdepruebapreconstituidanoexcluyente”.EnelmismosentidoelMáximoTribunalhaprecisadoque“…laexigenciadelaopiniónprofesionalenlostérminosantesdescritossurgiócomounamedidaderesguardoantelaexigenciadedocumentosfinancierosengarantíaformuladosporlosestablecimientosprivadosdesalud,noobstantetratarsedeprestacióndeatencionesmédicasinmediatas”(FalloIngresoCorteN°5578-2010).
ElmismocriteriohabíasostenidoesaExcma.CorteenlosfallosICN°6885-2009,N°6887-2008yN°3467-2005,losquesedictaronendiversosrecursosdeproteccióninterpuestosencontradelFONASA,referidosaunamateriasimilaraladelapresentecausa.
7.- Queencuantoalcarácterdelasentenciaqueseapela,cabetenerpresentequeconformealodispuestoenelartículo117delDFLN°1deSalud,de2005,elIntendentedeFondosySegurosPrevisionalesdeSaludseencuentrafacultadopararesolverlascontroversiasentrelasisapresoelFONASAysuscotizantesobeneficiarios,encalidaddeárbitroarbitrador,loquesignificaquefundarásufalloenprincipiosdeprudenciayequidad,paradaracadaparteloquemerece.Porsuparte,elartículo119delreferidocuerpolegaldisponequeesteSuperintendentesepronunciarátambiénencalidaddeárbitroarbitrador,sobreelrecursodeapelaciónquesededuzcaencontradeloresuelto.
Porello,resultainherentealejerciciodedichasfacultades,ladeinterpretarlasnormasqueregulanlamateriadebatida,considerandoqueéstassonpropiasdelámbitodelaseguridadsocial,entendidacomo“elconjuntodeprincipiosquereconocenatodoserhumanoelderechoalosbie-nesindispensablesparaprevenirsuscontingenciassocialesycubrirsusefectosyqueregulanlasinstitucionesrequeridasparaello”--segúnloexpresadoporelTribunalConstitucionalensentencia1287de2008--porloquelasreglasdehermenéuticajurídicaloobliganadarpreferenciaalasnormasespecialesenlaaplicacióndelaleyyainterpretarlasdelmodoquemásconformeparezcaalespíritugeneraldelalegislaciónyparticularmente,alcaráctertutelardelderechoalasaludyalaseguridadsocial,alquepertenecenlasdisposicionessustantivasyprocesalesquerigenlapresentecontroversia.
I.BeneficiosLey de Urgencia
![Page 17: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/17.jpg)
15Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
8.- Que,encuantoaloresueltorespectodelaaplicacióndelmecanismodefinanciamientodelaleydeurgencia,enlaespeciesedebetenerpresentequedeconformidadconloestablecidoenelartículo141delDFLN°1,de2005,yelartículo44bisdelD.S.N°369,de1985,ambosdelMi-nisteriodeSalud,enloscasosdeemergenciaourgenciadebidamentecertificadasporunmédicocirujano,elFondoNacionaldeSaludpagarádirectamentealprestadorpúblicooprivadoelvalorporlasprestacionesquesehayanotorgadoasusbeneficiarios,hastaqueseencuentreestabilizado,ydeacuerdoalanormativalegalvigente,constituyeunaemergenciaourgenciatodacondicióndesaludocuadroclínicoqueimpliqueriesgovitaly/osecuelafuncionalgravedenomediaratenciónmédicainmediataeimpostergable,loquedeberáserdeterminadoporeldiagnósticoefectuadoporunmédicocirujanoenlaunidaddeurgenciapúblicaoprivadaenquelapersonaesatendida.Asuvez,sedefinealpacienteestabilizadocomoaquelquehabiendoestadooestandoenunasituacióndeemergenciaourgencia,seencuentraenestadodeequilibriodesusfuncionesvitales,auncur-sandoalgunapatologíanoresueltaoparcialmentesolucionada,estáencondicionesdesertrasla-dado,dentrodelestablecimientooaotrocentroasistencialoasudomicilio,sinponerenriesgosuvidaolaevolucióndesuenfermedad.
Deloexpuesto,sedesprendequetantolaemergenciaourgenciaconriesgovitaly/osecue-lafuncionalgrave,comolaestabilizacióndeunpaciente,soncondicionesdesaludobjetivas,queseconcluyenatravésdeldiagnósticoyevaluaciónefectuadaporelmédicocirujanopresenteenlaunidaddeurgenciadondeesatendidalapersona,yentodocaso,yafaltadeunantecedenteocertificadoemitidoporesefacultativoenesaoportunidad,sonestadosquepuedenseracreditadosatravésdelanálisisposteriordelosantecedentesclínicosquedancuentadelestadodeingresoydelaconsecuenteevolucióndelpaciente.
Portanto,sibienelprestadordesaluddebesometersealprocedimientodecertificación,tantodelaurgenciacomodelaestabilizacióndelpaciente,losefectosdesuinobservancianopue-denrecaerenelpacienteysufamilia,máximeteniendoencuentaloshechosquerodeanelingresodeunapersonaenriesgovitalauncentroasistencial,dondenilafamilianielpacienteestánencondicionesdecontrolarelcumplimientodedichosprocedimientos.
9.- Queelcriterioprecedentementeexpuesto,hasidosostenidoporesteTribunaldeAlzada,encasosdeanáloganaturaleza,demanerauniformeyreiterada,enlosquesehapodidodefinirlaprocedenciadelmecanismodefinanciamientodelaLeydeUrgenciaporpartedelFONASA,enbasealaverificaciónydeterminaciónposteriordelacondicióndeurgenciay/oemergenciaqueafectabaaldemandante.Ejemplosdeloanteriorseencuentranenlosreclamos13543-2007,11350-2008,12349-2009, 25285-2009, 23529-2010, 1938-2011, 3886-2011, 12405-2011, 1008767-2012,11938-2012,15033-2012,11736-2013,1026336-2013,etc.
Alrespetoesútilprecisar,queentodosloscasoscitados,ladeterminacióndelacondicióndeurgenciay/oemergenciavital–loqueaplicaparaelcasodeladeterminacióndelacondicióndeestabilización-seefectuóenbasealosantecedentesmédicosadjuntadosalexpediente,yaquelascaracterísticasdelestadodesaluddelpacientealmomentodesuingresoalprestador,permi-tenconcluirclaramentequeseconfiguróunacondicióndeurgenciaconriesgovitaly/odesecuelafuncionalgraveenlostérminosquedefinelanorma.
10.- Quedespejadoloanterior,delosantecedentesclínicosqueobranenelcuadernoreserva-
I.Beneficios Ley de Urgencia
![Page 18: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/18.jpg)
16 Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
dosepuedeextraerconclaridad,quelapacientede72años,ingresóel22defebrerode2013alaUPCdelaClínicaAlemanadeSantiagoporuncuadrodeherniacruralizquierdacomplicada,conperforacióndeileon,resecciónintestinalyanastomosistermino–terminal,abscesoinguinalsecundario a perforaciónde ileon, fascetis necrotizantedemuslo y paredabdominal izquierda,shocksépticoyfallamultiorgánicaenrecuperación.Sibienel7demarzodelamismaanualidad,lapacientefueextubadasinincidentes,entiempoinmediatoempeorósucondición,talesasí,quepresentócuadrosdetemperaturasobrelos38°C,condeteriorodellactatoeincrementodelane-cesidaddesoporteconDVApresor,requiriendodeNAparamantenerPAMen70sintaquicardia.Además,presentónuevosepisodiosdeFAderespuestaventricularrápidaparoxísticaencontextodehipokalimia.
Ahorabien,segúnconstaenelinformedehospitalizacióndefecha11demarzode2013,quefueraotorgadoporelDepartamentodePacientesCríticosdelaClínicaAlemanadeSantiagoyextendidoasolicituddelafamiliadelapaciente,enlafechaanteriormentealudidalademandanteseencontrabaencondicionesdesertrasladadaaunaunidaddecuidadosintermediosparaconti-nuarsumanejo.
Seadvierteentonces,queconfecha11demarzode2013,lapacientesaliódelacondicióndeurgenciay/oemergenciavitaloriesgodesecuelafuncionalgrave,aciertoenvistadelcual,re-sultarazonableestablecerquelareferidafechacorrespondealadesuestabilización.
Así,enbasealoanteriormenterazonado,fuerzadesestimarquelafechadeestabilizacióndelapacienteseverificareconfecha07demarzode2013comoaducelaocurrenteo,queésta,sehayaproducidoel15demarzode2013comoconsignaeltribunaldeprimerainstancia,porloqueenestaparteelfallorecurridoserevoca.Enconsecuencia,elFONASAdeberásolucionardeacuerdoalamodalidaddelaLeydeUrgencia,lasprestacionesotorgadasporlaClínicaAlemanadeSantiagoalademandante,entrelosdías22defebreroyel11demarzode2013. 11.- Que,porotraparte,previoapronunciarsesobrelaModalidaddeAtenciónInstitucionalcon-cedidaenelcasosublite,sedebetenerpresentequeelartículo19N°9delaConstituciónPolíticadelaRepúblicaaseguraatodaslaspersonas“…Elderechoalaproteccióndelasalud.ElEstadoprotegeellibreeigualitarioaccesoalasaccionesdepromoción,protecciónyrecuperacióndelasaludyderehabilitacióndelindividuo.Lecorresponderá,asimismo,lacoordinaciónycontrolúnicodelasaccionesrelacionadasconlasalud.EsdeberpreferentedelEstadogarantizarlaejecucióndelasaccionesdesalud,seaqueseprestenatravésdeinstitucionespúblicasoprivadas,enlaformaycondicionesquedeterminelaley,laquepodráestablecercotizacionesobligatorias.Cadapersonatendráelderechoaelegirelsistemadesaludalquedeseeacogerse,seaésteestataloprivado”.
Enelmismosentido,elD.F.L.N°1,de2005,deSalud,queFijaTextoRefundido,CoordinadoySistematizadodelDecretoLeyN°2.763,de1979ydelasLeyesN°18.933yN°18.469(enade-lante,elDFL1/2005),regula,ensuLibroII,elejerciciodelderechoconstitucionalalaproteccióndelasaludycreaunRégimendePrestacionesenSalud.Enparticular,estableceensuartículo161que“…elEstado,atravésdelFondoNacionaldeSalud,contribuiráalfinanciamientodelaspresta-cionesmédicas,enunporcentajedelvalorseñaladoenelarancelfijadoenconformidadalartículo159[delmismocuerpolegal]”.
I.BeneficiosLey de Urgencia
![Page 19: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/19.jpg)
17Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
Porotrolado,deacuerdoaloseñaladoporlaOrganizaciónMundialdelaSalud,estedere-cho-comotododerechohumano-imponealEstadolasobligacionesderespetar,protegerycum-plir,eincluyecuatroelementos:disponibilidad,aceptabilidad,calidadyaccesibilidad;ésteúltimo,asuvez,comprendecuatrodimensiones:nodiscriminación,accesibilidadfísica,económicayalainformación(OrganizaciónMundialdelaSalud.DerechoalaSalud,Notadescriptivanúmero323,Noviembre2013).Así,noseconcibeelejerciciodelderechoalaproteccióndelasaludsincumplirlosestándaresmínimosreferidosenestepárrafo,yenparticular,elaccesoylacoberturafinancieradelasprestacionesdesalud.
Porende,sinperjuicioquelaleylehaimpuestoalFONASAyalaRedAsistencialdelosServiciosdeSalud,obligacionesyfuncionesdiferentes(yespecíficas)enloqueatañealaejecucióndelasaccionesdesaludrespectodesusbeneficiarios,ellasseentiendencomopartedelsistemapúblicodesalud-ynoelementosdisgregadoscarentesdeorganización-demaneraque,porman-datoconstitucionalylegal,losorganismosqueparticipanendichosistemayquesonresponsablesdelasaccionesqueaseguranlasaluddelaspersonas,debendesarrollarsusactividadesdemaneracoordinadayefectiva.
12.- Que,respectodelaargumentacióndelFONASAencuantoaquenoeslegalmenteposiblefinanciarlasatencionesmédicasreclamadasbajolaModalidaddeAtenciónInstitucionalenunes-tablecimientoquenoformapartedelaredasistencialdesalud,enprimerlugarsedebeseñalar,queestasituaciónnoesderesponsabilidaddelbeneficiario,porlocualnoesposibleimputarasupatrimoniolasobligacionesquenacenporlafaltadegestióndeltrasladoaunprestadorpúblico,menosauncuandoestemanifestósuintencióndeejercersuderechoaobteneratenciónmédicaenlaredasistencialdesaludquelecorresponde,enlostérminosdelartículo134delDFL1/2005,deSalud,enrelaciónalodispuestoenlaletrab)delartículo138delmismocuerpolegal.
Ensegundoordendeconsideraciones,laletraa)delincisotercerodelartículo143delDFL1/2005establecelacoberturaquedebeotorgarelFONASAalasprestacionesqueseotorguenconocasióndeatencionesdeurgenciaoemergencia,realizadasenuncentroasistencialquenoperte-nezcaalaredpública,señalandoqueunavezqueelpacienteseencuentreestabilizado,puedeserderivadoaunestablecimientoasistencialpertenecientealSistemaNacionaldeServiciosdeSaluduotroconelcualhayacelebradounconvenioespecialbajolaModalidaddeAtenciónInstitucional,sinperjuicioqueéstepuedeoptarpor laModalidaddeLibreElección,situaciónestaúltimaqueestetribunalespecialhareconocidocuandoelbeneficiarioexpresamentenoaceptasutrasladoalaRedPública(amododeejemplo,sepuedencitarlassentenciasdictadasenlosprocedimientosarbitralesRolnúmeros801218-2011,1034469-2012,1245-2012,6494-2012,4741-2013).
Enconsecuencia,lainobservancia–seaporpartedelosprestadoresdesaludodelFONASA-delosprocedimientoscontempladosenrelaciónaltrasladoalaredpúblicaunavezqueelpacientehasidoestabilizadodesucondicióndeurgenciavital,nopuederecaerenéloensufamilia,dadoqueéstosnopuedencontrolarquedichomecanismooperedebidamente,porlocualenestecaso,procede lacoberturadeacuerdoa laModalidadInstitucional,criterioquepor lodemáshasidosostenidoencadacasosometidoalconocimientodeestetribunalespecial,demanerauniformeyreiterada,comoporejemplo,enlosprocedimientosarbitralesRolnúmeros1009101-2011,14707-2011,17649-2011,1012107-2012,5250-2012,1034602-2012,722-2013y1011142-2013.
I.Beneficios Ley de Urgencia
![Page 20: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/20.jpg)
18 Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
13. Que,encuantoalapretendidaausenciadenormalegalqueobligueadichoFondoages-tionarlaRedAsistencialPública,sedebeseñalarqueellonoesefectivotodavezqueenelfallodeprimerainstanciasedesarrollóunaextensaargumentaciónenrelaciónalroldeesainstituciónpúblicaenelSistemaPúblicodeSaludcomoSeguroPúblico.
Porloanteriormenteexpuesto,deacogerelargumentodelFONASA,sevulneraríaeldere-choalaproteccióndelasaluddesubeneficiario,yaqueselimitaríaciertamenteelaccesoalasaccionesdesaludqueelEstadodebeexpresamentegarantizar,atravésde losorganismosqueintegranelSistemaPúblicodeSalud,talcomosehaestablecido,entreotros,enlosartículos131,132y138delcitadoDFL1/2005,comoasimismo,sucoberturafinanciera.
Deestamanera,resultaevidentequeelderechoalaproteccióndelasaluddelosbeneficia-riosdeberecibirunacautelaefectivaenestasedearbitral,loqueabarcaenestecasoenparticular,elaccesoalasprestacionesdesaludylacoberturafinancieradeestas,atravésdelaModalidaddeAtenciónInstitucional.
14.- Que,asentadoloanterioryenconsideraciónaqueelperiododeurgenciay/oemergenciavitaloriesgodesecuelafuncionalgraveseextendiódesdeel22defebrerohastael11demarzode2013,fechaestaúltimaenquelapacienteseestabilizó,elFONASAdeberádarcoberturaalasprestacionesotorgadasalademandanteenlaClínicaAlemanadeSantiago,enelperiodoquecorreentreel12yel19demarzode2013,segúnlaModalidaddeAtenciónInstitucional.
15.- Que,enatenciónaloexpuestoprecedentementeyalasfacultadesquemeconfierelaleyparafallarconformealoquedictenlaprudenciaylaequidad,
RESUELVO:
1.- AcogerparcialmenteelrecursodeapelacióninterpuestoporelFondoNacionaldeSaludencontradelasentenciadelaIntendentadeFondosySegurosPrevisionalesdeSalud,admitiendolaimpugnaciónsobrelafechaqueeltribunaldeprimerainstanciadefiniócomodeestabilizacióndelapaciente,esdecir,el15demarzode2013,perodesestimando,comoarguyeralaocurrente,queéstaseverificarael7demarzodelmismoaño,determinandoquelaestabilizacióndelapacienteocurrióel11demarzode2013.
Enrazóndeloanterior,elFONASAdeberáfinanciarlasprestacionesmédicaspracticadasalademandante,enlaClínicaAlemanadeSantiago,entrelosdías22defebreroal11demarzode2013,ambasfechasinclusive,conformealmecanismodefinanciamientoprevistoenelartículo141delDFLN°1,de2005,delMinisteriodeSalud;entantoquelasprestacionesotorgadasenlareferidaclínicaentrelosdías12y19demarzode2013,ambasfechasinclusive,deberánserfinanciadasatravésdelaModalidaddeAtenciónInstitucional.
2.- Devuélvanselosautosaltribunaldeprimerainstanciaparalosfinescorrespondientes.
I.BeneficiosLey de Urgencia
![Page 21: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/21.jpg)
19Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
Ley de Urgencia
Submateria:
AtencióndeUrgencia,fechadeestabilización
Antecedentes del caso
ROL ARBITRAL N° 1029256-2013, del 12.12.2014.
NORMATIVA: Artículos117y141delD.F.L.N°1,de2005,deSalud.Artículo44bisdelD.S.369,de1984,deSalud.
TÉRMINOS:Urgencia,riesgovital,beneficios,extensiónleydeurgencia,estabilización.
RESULTADO:Acogeparcialmentelaapelación.
JURISPRUDENCIA:Rol11736-2013,1026336-2013.
RESUMEN:DeterminadofehacientementequeelpacientecursóunShocksépticodefocoabdo-minalconFallaMultiorgánica(FMO),concompromisoHemodinámico,RespiratorioyRenal,siendosometidoaunaCirugíaMayordeUrgencia(OperacióndeHartmann)y,quelafechaefectivadeestabilizacióncorrespondealdía6dejuniode2013ynoeldía1deesemismomesyaño,comolodispusoeltribunaldeprimerainstancia,sedeberectificarlasentencia,yaquelapacienteaesadatanoseencontrabaestableyencondicionesdesertrasladada,sinohastaeldía6señalado,cuandoseefectuósutrasladoalaUnidaddeTratamientoIntermedio.Enesesentido,lacondicióndeurgenciadelpacientefinalizóconsuestabilizacióneldía6dejuniode2013pudiendosertras-ladadacuandoesderivadaunaunidaddemenorcomplejidad.
I.Beneficios Ley de Urgencia
![Page 22: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/22.jpg)
20 Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
1.- La sentenciadictadapor la IntendentadeFondosySegurosPrevisionalesdeSaludqueresolvióacogerparcialmentelademandainterpuestaencontradelFondoNacionaldeSalud,encuantoéstedeberáfinanciarlasprestacionesrealizadasalademandanteenlaClínicaVespucioentrelosdías21demayoy1dejuniode2013,ambasfechasinclusiveconformealmecanismodefinanciamientoprevistoenelartículo141delDFLN°1,de2005,delMinisteriodeSalud(LeydeUrgencia),entantoaquéllasrealizadasentreel2al28dejuniode2013,deberánserfinanciadasdeacuerdoalaModalidadLibreElección.
2.- QuetantolademandantecomoelFONASAinterpusieronunrecursodereposiciónrespectodedichasentencia,losquefueronrechazadosporlaIntendentadeFondosySegurosPrevisionalesdadoquenosefundamentaronennuevosantecedentesquepermitieranmodificarloresuelto.
3.- Quelapartedemandantehainterpuestounrecursodeapelación,solicitandoseapliqueelmecanismodefinanciamientodeladenominadaLeydeUrgencia,desdeel21demayohastael21dejuniode2013,periododehospitalizacióndelapaciente.
ManifiestaquelabeneficiariapermanecióinternadaentrelaUnidaddePacienteCríticoylaUTIdelprestador,enfrentandounacomplejaevolucióncomopartedelasecueladeunapatologíaderiesgovital.
Añadeque,endichoperíodo,norecibióindicacionesencuantoaquelapacienteseencon-trabafueradepeligrosinotodolocontrario,continuandoconprocedimientosyexámenesdebidoasudelicadoestado.Alefecto,acompañacopiadeexámenesrealizadosalabeneficiaria,porloquesolicitasereconsidereextenderelmecanismodefinanciamientoseñalado.
4.- Quelainstitucióndemandadahainterpuestounrecursodeapelación,reiterandoloyaex-puestoensucontestaciónyreposición,estoes:
a) que discrepa con la calificación de urgencia vital efectuada por el Tribunal recurrido,insistiendoenquelasentenciadesconocelaimportanciaynaturalezajurídicadelacertificaciónmédicaexigidaporelinciso3°delartículo141,delDFLN°1,de2005,deSalud,porloque,segúnlodispuestoenelartículo19delCódigoCivil,nopuededesatenderseelclarotenordedichanormaparasuinterpretación,comolohizoeljuezrecurridoalapartarsedelelementogramaticaldeesadisposición;
b)quelasentenciahizoefectivalaresponsabilidadlegalyfinancieradeeseserviciopúblicoconunameradeclaracióndeljuezrespectoalinicioytérminodelacondicióndeurgencia,loquedesconoceelDictamenN°37.577,de2003,delaContraloríaGeneraldelaRepública,enelqueensuopinión-seexpusoquelaexistenciadelcertificadomédicoeraobligatoriaparahacerefectivaesaresponsabilidadrespectodelFONASA-.Añadequeparaeljuezrecurrido,lacertificacióndelaurgenciaefectuadaporunmédicocirujano,enlostérminosqueprescribelaley,tendríaelmismo
Sentencia
VISTO Y CONSIDERANDO:
I.BeneficiosLey de Urgencia
![Page 23: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/23.jpg)
21Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
valoryalcancejurídicoquelacalificaciónefectuadaporlaSuperintendenciadeSaludenunarevi-siónposteriordelosantecedentesclínicos;
c)quelacertificacióndelmédicoconstituyeunasolemnidadpropiamentetaloadsolemni-tatem(sic),esdecir,setratadeunaformalidadcuyainobservanciahacequelamanifestacióndevoluntadcarezcadetodoefectojurídico,requisitoesencialparapoderafirmarquesehaconfigu-radounasituacióndeurgenciaoemergenciaenlostérminosprevistoporlaleyyparaquenazcalaresponsabilidadlegalyfinancieradelFONASA.Agregaque,sibienelcertificadomédiconotieneunadefiniciónlegal,esindudablequesetratadeundocumentoescritoquedejaconstanciaactual,yprevioexamenfísicodelapersona,desusaludoenfermedad,demaneraquenopuedenemitirsecertificacionessobrecondicionespreviasasuotorgamiento,porloquelorazonadoporelárbitrodeprimerainstanciadesconoceloseñaladoporlaContraloríaGeneraldelaRepúblicaenelDictamenN°25.095,de2003,encuantoesafacultadlecompeteenexclusivaalFondoNacionaldeSalud;
d)quelosefectosdelafaltadelatantasvecesaludidacertificación,nopuedenrecaereneseFondonisersustituidaporningúnotromedio,apesardelocual,laSuperintendencialoobligaaotorgarelfinanciamientoextraordinariodelassituacionesdeurgenciasupliendolamentadaexi-gencialegalconunadeclaracióncontenidaenunasentencia,enlaquesemodificanlasexigenciasdelartículo141delDFLN°1,deSalud,de2005.
5.- Quedelosreferidosrecursosseconfiriótrasladoalaspartes,quienesnohicieronobserva-cionesdentrodelplazoconferidoalefecto,segúnconstaenelexpediente.
6.- Que,encuantoaloalegadoporlademandanteensuapelación,esteSentenciadorprocedióarevisarnuevamentelosantecedentesmédicosallegadosalproceso,endondesetuvoporesta-blecidolosiguiente:
Eldía21demayode2013labeneficiariaingresóalaClínicaVespucioporuncuadrodeAbdomenagudoquirúrgicosecundarioaunaObstrucciónintestinal.Posteriormentepresentóunaevolucióntórpida,conSepsisseveraeInsuficienciaRenalAgudapre-renaloligoanúricadeorigenmultifactoral.Eldía26demayode2013presentósangradoincisionaldeparedabdominaldelapa-rotomía,endondelaTomografíaAxialComputarizada(TAC)deabdomendemostróunhematomadeparedabdominal(12x4.3x3.7)secundarioatrombocitopeniadeconsumo.Eldía29demayode2013sesuspendieronlasdrogasvasoactivas(DVA)yeldía31demayode2013seextubó,sinincidentes,conbuenamecánicaventilatoria.Eldía30demayode2013elHematocrito(Hto.)des-cendió,de29a25%;seletransfundieron2unidadesdeGlóbulosRojos(G.R.);ademásmantuvohiperglicemiasyconácidolácticoaúnelevado(23.4)
Losdías2y3dejuniode2013,evolucionóenregularescondiciones,pálidaconregularperfusión,contendenciaalahipotensiónycontaquicardiasinusual;requiriódevolemización.ElHto.continuóendescenso(de25a21%)ypresentónuevamentehipokalemia.
Eldía5dejuniode2013,evolucionósatisfactoriamente,porloqueseleretiróelcatétervenosocentral(CVC),sesuspendiónutriciónparenteraltotalcentral(NPTC)yseindicóparaeldíasiguientesutrasladoalaUnidaddeTratamientoIntermedio.
I.Beneficios Ley de Urgencia
![Page 24: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/24.jpg)
22 Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
Eldía21dejuniode2013fuetrasladadadesdeIntermedioaSala,evolucionandosinevi-denciasdecomplicacionesquirúrgicas.Eldía28dejuniode2013fuedadadealta.
Loanterior,permitedeterminar fehacientementeque lapacientecursóunShocksépticodefocoabdominalconFallaMultiorgánica(FMO),concompromisoHemodinámico,RespiratorioyRenal,yquefuesometidaaunaCirugíaMayordeUrgencia(OperacióndeHartmann).Porlotanto,lafechaefectivadeestabilizacióndelabeneficiariacorrespondealdía6dejuniode2013,ynoeldía1deesemismomesyaño,comolodispusoeltribunaldeprimerainstancia,porcuantolapacienteaesadatanoseencontrabaestableyencondicionesdesertrasladada,sinohastaeldía6dejunioseñalado,cuandoseefectuósutrasladoalaUnidaddeTratamientoIntermedio.
Respectodelosantecedentesacompañadosporlapartedemandanteensuapelación,éstoscorrespondenainformesdeestudiosimagenológicosydeexámenesdelaboratorio,realizadoslosdías10,14y20dejuniode2013,todosellosposterioresalafechadeestabilizaciónyaindicada.
7.- Que,encuantoaloalegadoporelFONASAensuapelación,respectoalarelevanciadelcertificadomédicoparaacreditarlacondicióndeurgenciavitaldeunpaciente,asícomosuesta-bilización,sólocabeseñalarqueesteJuezdesegundainstanciacomparteplenamenteloscriteriosesgrimidosporeltribunalrecurrido,losquefundamentansobradamentelaprocedenciadelbene-ficiodispuestoenlasentenciadeprimerainstancia.
8.- Que,enefecto,elFONASAnoharebatidodemodoalguno,lasituacióndeurgenciavitaly/oriesgodesecuelafuncionalgraveconlaquesubeneficiariaingresóalprestadordondelefueronotorgadaslasatencionesmédicasreclamadas,limitándoseaalegarlafaltadelacertificaciónmédi-cadepartedeéste,alaqueleatribuyeelcarácterdesolemnidadlegal,encircunstanciasquetalcomoesapartelohareconocido,noexisteunadefiniciónlegaldelamismaniesposiblesostener,comopretende,queladeterminaciónaposteriori--enbasealanálisisdelosantecedentesclínicosdelcaso--delasituacióndeurgenciavitalseadecompetenciaexclusivayexcluyentedeeseFondo. Aeserespecto,sólocaberecordarquemedianteelDictamenN°73.390de2011,laContra-loríaGeneraldelaRepúblicaseñalóqueesestaSuperintendenciaelOrganismocompetenteparadeterminarlaprocedenciadelbeneficiolegalcitadoenelartículo141delDFLN°1,de2005,deSalud,enloscasosenqueexistecontroversiaentreelFONASAysusbeneficiarlos,controversiaque,comoenelpresentecaso,radicaenlaverificacióndelaocurrenciadeatencionesdesaluddeemergenciaourgencia.Adiferenciadeloquesostienelarecurrente,elcitadodictamen--posterioraloscitadosporelFONASAensusrecursos--señalóexpresamenteque“.....considerandoqueelmecanismodeatencióndeurgenciaencomentoconstituyeunbeneficio,queésteseencuentracontempladoenelincisosegundodelcitadoartículo141-elcualseubicaenelpárrafoIdeno-minado“PrestacionesMédicas”,delTítuloIIdelmencionadoLibroII-,yquedichoartículoatañeprecisamentealaregulacióndelotorgamientodelasprestacionescomprendidasenelRégimenGeneraldeGarantíasenSalud,cabeentenderqueconcurrenlossupuestosprevistoenelartículo107,incisosegundo,paraquelaSuperintendenciadeSaludpuedaejercersusprerrogativas.Esdelcasoprecisar,atendidoloexpresadoporelocurrente,queelDictamenN°25.095,de2003,noserefierealasatribucionesdelaSuperintendenciadeSalud,sinoqueenélseconcluyequeresultaprocedentequeelFondoNacionaldeSalud,encasoscalificadospuedaverificarquelasprestacio-nesotorgadas,cuyopagolecorresponde,hayanconstituidounaatencióndeemergenciaourgen-
I.BeneficiosLey de Urgencia
![Page 25: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/25.jpg)
23Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
cia,locualennadaalteralasfacultadesquesobrelamateriaposeedichaSuperintendencia”.
Amayorabundamiento, laCorteSupremadeJusticiaharesuelto,reiteradayconstante-mente,“[…]quelareferidacertificacióndelestadodeemergenciaourgenciacobraespecialre-levanciacuandolacalificacióndeemergenciaesdiscutida,comohasucedidoenlaespecie,ysuomisiónnopuedeentendersecomoimpedimentoparaacreditartalcondiciónclínicamediantelosantecedentesprobatoriosquedencuentadeella,porqueesevidentequeúnicamentesehaque-ridodisponerdepruebapreconstituidanoexcluyente”.EnelmismosentidoelMáximoTribunalhaprecisadoque“…laexigenciadelaopiniónprofesionalenlostérminosantesdescritossurgiócomounamedidaderesguardoantelaexigenciadedocumentosfinancierosengarantíaformuladosporlosestablecimientosprivadosdesalud,noobstantetratarsedeprestacióndeatencionesmédicasinmediatas”(FalloIngresoCorteN°5578-2010).
ElmismocriteriohabíasostenidoesaExcma.CorteenlosfallosICN°6885-2009,N°6887-2008yN°3467-2005,losquesedictaronendiversosrecursosdeproteccióninterpuestosencontradelFONASA,referidosalamismamateriadelapresentecausa.
9.- Queencuantoalcarácterdelasentenciaqueseapela,cabetenerpresentequeconformealodispuestoenelartículo117delDFLN°1deSalud,de2005,elIntendentedeFondosySegurosPrevisionalesdeSaludseencuentrafacultadopararesolverlascontroversiasentrelasisapresoelFONASAysuscotizantesobeneficiarios,encalidaddeárbitroarbitrador.
Porsuparte,elartículo119delreferidocuerpolegaldisponequeesteSuperintendentesepronunciarátambiénencalidaddeárbitroarbitrador,sobreelrecursodeapelaciónquesededuzcaencontradeloresuelto.
Porello,resultainherentealejerciciodedichasfacultades,ladeinterpretarlasnormasqueregulanlamateriadebatida,considerandoqueéstassonpropiasdelámbitodelaseguridadsocial,entendidacomo“elconjuntodeprincipiosquereconocenatodoserhumanoelderechoalosbie-nesindispensablesparaprevenirsuscontingenciassocialesycubrirsusefectosyqueregulanlasinstitucionesrequeridasparaello”--segúnloexpresadoporelTribunalConstitucionalensentenciaRolN°1287de2008--porloquelasreglasdehermenéuticajurídicaloobliganadarpreferenciaalasnormasespecialesenlaaplicacióndelaleyyainterpretarlasdelmodoquemásconformeparezcaalespíritugeneraldelalegislaciónyparticularmente,alcaráctertutelardelderechoalasaludyalaseguridadsocial,alquepertenecenlasdisposicionessustantivasyprocesalesquerigenlapresentecontroversia.
10.- Que,encuantoalfondodeloresuelto,sedebetenerpresentequedeconformidadconloestablecidoenelartículo141delDFLN°1,de2005,yelartículo44bisdelD.S.N°369,de1985,ambosdelMinisteriodeSalud,enloscasosdeemergenciaourgenciadebidamentecertificadasporunmédicocirujano,elFondoNacionaldeSaludpagarádirectamentealprestadorpúblicooprivadoelvalorporlasprestacionesquesehayanotorgadoasusbeneficiarios,hastaqueseen-cuentrenestabilizados,ydeacuerdoa lanormativa legalvigente,constituyeunaemergenciaourgencia“todacondicióndesaludocuadroclínicoqueimpliqueriesgovitaly/osecuelafuncionalgravedenomediaratenciónmédicainmediataeimpostergable,loquedeberáserdeterminadoporeldiagnósticoefectuadoporunmédicocirujanoenlaunidaddeurgenciapúblicaoprivadaen
I.Beneficios Ley de Urgencia
![Page 26: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/26.jpg)
24 Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
quelapersonaesatendida”.Asuvez,sedefinealpacienteestabilizadocomo“aquelquehabiendoestadooestandoenunasituacióndeemergenciaourgencia,seencuentraenestadodeequilibriodesusfuncionesvitales,auncursandoalgunapatologíanoresueltaoparcialmentesolucionada,estáencondicionesdesertrasladado,dentrodelestablecimientooaotrocentroasistencialoasudomicilio,sinponerenriesgosuvidaolaevolucióndesuenfermedad”.
Deloexpuesto,sedesprendequetantolaemergenciaourgenciaconriesgovitaly/osecue-lafuncionalgrave,comolaestabilizacióndeunpaciente,soncondicionesdesaludobjetivas,queseconcluyenatravésdeldiagnósticoyevaluaciónefectuadaporelmédicocirujanopresenteenlaunidaddeurgenciadondeesatendidalapersona,yentodocaso,yafaltadeunantecedenteocertificadoemitidoporesefacultativoenesaoportunidad,sonestadosquepuedenseracreditadoatravésdelanálisisposteriordelosantecedentesclínicosquedancuentadelestadodeingresoydelaconsecuenteevolucióndelpaciente.
Portanto,sibienelprestadordesaluddebesometersealprocedimientodecertificación,tantodelaurgenciacomodelaestabilizacióndelpaciente,losefectosdesuinobservancianopue-denrecaerenelpacienteysufamilia,máximeteniendoencuentaloshechosquerodeanelingresodeunapersonaenriesgovitalauncentroasistencial,dondenilafamilianielpacienteestánencondicionesdecontrolarelcumplimientodedichosprocedimientos.
11.- Que el criterio precedentemente expuesto, ha sido sostenido en cada caso sometido alconocimientodeestetribunalespecial,demanerauniformeyreiterada,enlosquesehapodidodeterminarlaprocedenciadelmecanismodefinanciamientodelaLeydeUrgenciaporpartedelFONASA,comoporejemplo,enlosreclamos13543-2007,11350-2008,12349-2009,25285-2009,23529-2010, 1938-2011, 3886-2011, 12405-2011, 1008767-2012, 11938-2012, 15033-2012,11736-2013,1026336-2013,etc.
Alrespeto,esútilprecisarqueentodosloscasoscitados,aligualqueloqueocurreenelcasosublite,sedeterminóenbasealosantecedentesmédicosadjuntadosalexpediente,quere-sultabaaplicableelmecanismodefinanciamientoencomento,yaquelascaracterísticasdelestadodesaluddelpacientealmomentodesuingresoalprestadordemostraronclaramentequeseconfi-guróunacondicióndeurgenciaconriesgovitaly/odesecuelafuncionalgraveenlostérminosquedefinelanorma,másalládecualquierotraconsideraciónquedijerarelaciónconlaformalizaciónadministrativadedichoevento,loquenopuedeconsiderarseimpedimentoparaacreditarlaexis-tenciadetalescondicionesclínicas,enlamedidaqueéstasconstendelosantecedentesyregistrosquedancuentadelestadoyevolucióndelasaluddelpacienteenparticular.
12.- Que,conformealasfacultadesquemeconfierelaleyparafallarconformealoquedictenlaprudenciaylaequidad,
I.BeneficiosLey de Urgencia
![Page 27: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/27.jpg)
25Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
RESUELVO:
1.- AcogerparcialmenteelrecursodeapelacióninterpuestoporlademandanteencontradelasentenciadelaIntendenciadeFondosySegurosPrevisionalesdeSalud,querechazósurecursodereposición.Enconsecuencia,elFONASAdeberáfinanciarlasprestacionesrealizadasalabeneficia-riaenlaClínicaVespucioentrelosdías21demayoy6dejuniode2013,ambasfechasinclusive,conformealmecanismodefinanciamientoprevistoenelartículo141delD.F.L.N°1,de2005,delMinisteriodeSalud(LeydeUrgencia),entantoaquéllasprestacionesrealizadasentrelosdías7y28dejuniode2013,deberánserfinanciadasdeacuerdoalaModalidadLibreElección.
2.- RechazarelrecursodeapelacióninterpuestoporelFondoNacionaldeSaludencontradelasentenciadelaIntendenciadeFondosySegurosPrevisionalesdeSalud.
3.- Devuélvanselosautosaltribunaldeprimerainstanciaparalosfinescorrespondientes.
I.Beneficios Ley de Urgencia
![Page 28: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/28.jpg)
26 Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
Ley de Urgencia
Submateria:
AtencióndeUrgencia,ModalidaddeAtenciónInstitucional(MAI)
Antecedentes del caso
ROL ARBITRAL N° 10085-2013, del 8.07.2014
NORMATIVA:Artículos50,131,132,133,138,143delD.F.L.N°1,de2005,deSalud.
TÉRMINOS: Leydeurgencia,acceso,condicióndeurgencia,riesgovital,modalidaddeatencióninstitucional,derechoalaproteccióndelasalud,redasistencial.
RESULTADO:Serechazaelrecursodeapelación.
RESUMEN: Estabilizadounpacienteynoefectuadoeltrasladoalaredpúblicaporunasituaciónajena a la responsabilidaddel beneficiario, correspondeel financiamientobajo laModalidaddeAtenciónInstituciónenunestablecimientoprivado.Noesposibleimputarlealpatrimoniodelpa-cientelasobligacionesquenacenporlafaltadegestióndeltrasladoaunprestadorpúblico,menosauncuandoéstemanifestósuintencióndeejercersuderechoaobteneratenciónmédicaenlaredasistencialdesaludque lecorresponde.FONASAdetentaunrolenelSistemaPúblicodeSaludcomoSeguroPúblico,indicandolanormativasuresponsabilidadenelfinanciamientodelaspres-tacionesquerecibansusbeneficiarios.
I.BeneficiosLey de Urgencia
![Page 29: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/29.jpg)
27Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
1.- LasentenciadictadaporlaIntendentadeFondosySegurosPrevisionalesdeSaludquere-solvió“acogerlademandainterpuestaporelafiliadoenrepresentacióndelaafiliada,encontradelFondoNacionaldeSalud,encuantoéstedeberáfinanciaratravésdelaModalidadAtenciónInsti-tucionallasprestacionesaellarealizadasenelHospitalClínicodelaUniversidadCatólica,entrelosdías12y26defebrerode2013”.Loanterior,enatenciónaqueelFONASAotorgólacoberturadelaLeydeUrgenciaalperíodohospitalariocomprendidoentrelosdías29deeneroy11defebrerode2013.
2.- QueelFONASAinterpusounrecursodereposiciónrespectodedichasentencia,elquefuerechazadoporlaIntendenciadeFondosySegurosPrevisionales“dadoquenosefundamentóennuevosantecedentesquepermitieranmodificarloresuelto”.
3.- Quelainstitucióndemandadahainterpuestounrecursodeapelación,reiterandoloyaex-puestoensucontestaciónyreposición,estoes:quenoeslegalmenteposibleotorgarlacoberturadelaModalidaddeAtenciónInstitucionalenunestablecimientoprivado,todavezquedichamodalidadsólopuedeseraplicadaparalasprestacionesmédicasrecibidasenlosestablecimientospertenecien-tesalaRedAsistencialdecadaServiciodeSalud,alaquenoperteneceprecisamenteelcentrodesaludmencionado,quenosehaseñaladonormalegalalgunaqueobligueadichoFondoagestionarlaRedAsistencialPública,queporlodemásdependedelosServiciosdeSaludynodelFONASA.Alefecto,deconformidadalOrdenamientoJurídico,correspondealServiciodeSaludrespectivocoordi-naryefectuarlostrasladosdelospacientes,ynoalFONASA,deacuerdoalodispuestoenelartículo16delD.F.L.N°1,de2005,delMinisteriodeSalud,enrelaciónalasatribucionesconquecontaríacadaServiciodeSaludenlamateria.Porlotanto,noexisteningunanormativaporlacualelFONA-SAdebaresponderconsupatrimoniodelasresponsabilidadesatribuidasadichosServiciosporlasactuacionesuomisionesquerealizandentrodelaesferadesucompetencia.
4.- Quedelreferidorecursoseconfiriótrasladoalapartedemandante,quiennohizoobserva-cionesdentrodelplazoconferidoalefecto,segúnconstaenelexpediente.
5.- Que,comoaspectoprevioaresolverelrecursosublite,sedebetenerpresentequeelartí-culo19N°9delaConstituciónPolíticadelaRepúblicaaseguraatodaslaspersonas“…Elderechoalaproteccióndelasalud.ElEstadoprotegeellibreeigualitarioaccesoalasaccionesdepromoción,protecciónyrecuperacióndelasaludyderehabilitacióndelindividuo.Lecorresponderá,asimismo,lacoordinaciónycontrolúnicodelasaccionesrelacionadasconlasalud.EsdeberpreferentedelEstadogarantizarlaejecucióndelasaccionesdesalud,seaqueseprestenatravésdeinstitucio-nespúblicasoprivadas,enlaformaycondicionesquedeterminelaley,laquepodráestablecercotizacionesobligatorias.Cadapersonatendráelderechoaelegirelsistemadesaludalquedeseeacogerse,seaésteestataloprivado”.
Enelmismosentido,elD.F.L.N°1,de2005,deSalud,queFijaTextoRefundido,CoordinadoySistematizadodelDecretoLeyN°2.763,de1979ydelasLeyesN°18.933yN°18.469(enade-
Sentencia
VISTO Y CONSIDERANDO:
I.Beneficios Ley de Urgencia
![Page 30: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/30.jpg)
28 Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
lante,elDFL1/2005),regula,ensuLibroII,elejerciciodelderechoconstitucionalalaproteccióndelasaludycreaunRégimendePrestacionesenSalud.Enparticular,estableceensuartículo161que“…elEstado,atravésdelFondoNacionaldeSalud,contribuiráalfinanciamientodelaspresta-cionesmédicas,enunporcentajedelvalorseñaladoenelarancelfijadoenconformidadalartículo159[delmismocuerpolegal]”.
Porotrolado,deacuerdoaloseñaladoporlaOrganizaciónMundialdelaSalud,estedere-cho-comotododerechohumano-imponealEstadolasobligacionesderespetar,protegerycum-plir,eincluyecuatroelementos:disponibilidad,aceptabilidad,calidadyaccesibilidad;ésteúltimo,asuvez,comprendecuatrodimensiones:nodiscriminación,accesibilidadfísica,económicayalainformación(OrganizaciónMundialdelaSalud.DerechoalaSalud,Notadescriptivanúmero323,Noviembre2013).Así,noseconcibeelejerciciodelderechoalaproteccióndelasaludsincumplirlosestándaresmínimosreferidosenestepárrafo,yenparticular,elaccesoylacoberturafinancieradelasprestacionesdesalud.
Porende,sinperjuicioquelaleylehaimpuestoalFONASAyalaRedAsistencialdelosServiciosdeSalud,obligacionesyfuncionesdiferentes(yespecíficas)enloqueatañealaejecucióndelasaccionesdesaludrespectodesusbeneficiarios,ellasseentiendencomopartedelsistemapúblicodesalud-ynoelementosdisgregadoscarentesdeorganización-demaneraque,porman-datoconstitucionalylegal,losorganismosqueparticipanendichosistemayquesonresponsablesdelasaccionesqueaseguranlasaluddelaspersonas,debendesarrollarsusactividadesdemaneracoordinadayefectiva.
6.- Que,respectodelprimeraargumentacióndelFONASA,estoes,quenoeslegalmentepo-siblecumplirconladeterminacióndeltribunalenordenafinanciarbajolaModalidaddeAtenciónInstituciónenunestablecimientoquenoformapartedelaredasistencialdesalud,sedebeseña-lar,enprimerlugar,queestasituaciónnoesderesponsabilidaddelbeneficiario,porlocualnoesposibleimputarleasupatrimoniolasobligacionesquenacenporlafaltadegestióndeltrasladoaunprestadorpúblico,menosauncuandoestemanifestósuintencióndeejercersuderechoaobte-neratenciónmédicaenlaredasistencialdesaludquelecorresponde,enlostérminosdelartículo134delDFL1/2005,deSalud,enrelaciónalodispuestoenlaletrab)delartículo138delmismocuerpolegal. Ensegundoordendeconsideraciones,laletraa)delincisotercerodelartículo143delDFL1/2005establecelacoberturaquedebeotorgarelFONASAalasprestacionesqueseotorguenconocasióndeatencionesdeurgenciaoemergencia,realizadasenuncentroasistencialquenoperte-nezcaalaredpública,señalandoqueunavezqueelpacienteseencuentreestabilizado,puedeserderivadoaunestablecimientoasistencialpertenecientealSistemaNacionaldeServiciosdeSaluduotroconelcualhayacelebradounconvenioespecialbajolaModalidaddeAtenciónInstitucional,sinperjuicioqueestepuedeoptarpor laModalidaddeLibreElección,situaciónestaúltimaqueestetribunalespecialhareconocidocuandoelbeneficiarioexpresamentenoaceptasutrasladoalaRedPública(amododeejemplo,sepuedencitarlassentenciasdictadasenlosprocedimientosarbitralesRolnúmeros801218-2011,1034469-2012,1245-2012,6494-2012,4741-2013). Enconsecuencia,lainobservancia–seaporpartedelosprestadoresdesaludodelFONASA-delosprocedimientoscontempladosenrelaciónaltrasladoalaredpúblicaunavezqueelpaciente
I.BeneficiosLey de Urgencia
![Page 31: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/31.jpg)
29Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
hasidoestabilizadodesucondicióndeurgenciavital,nopuederecaerenéloensufamilia,dadoqueestosnopuedencontrolarquedichomecanismooperedebidamente,porlocualenestecasoprocede lacoberturadeacuerdoa laModalidadInstitucional,criterioquepor lodemáshasidosostenidoencadacasosometidoalconocimientodeestetribunalespecial,demanerauniformeyreiterada,comoporejemplo,enlosprocedimientosarbitralesRolnúmeros1009101-2011,14707-2011,17649-2011,1012107-2012,5250-2012,1034602-2012,722-2013y1011142-2013.
7.- Que,encuantoalsegundoplanteamientodelFONASA,estoes,quenosehamencionadonormalegalalgunaqueobligueadichoFondoagestionarlaRedAsistencialPública,sedebeseñalarqueestonoesefectivo,yaqueelfallodeprimerainstanciadesarrollóunaextensaargumentaciónenrelaciónalroldeesainstituciónpúblicaenelSistemaPúblicodeSaludcomoSeguroPúblico,citandoalefectolosartículos50letrab),131y132,todosdelDFL1/2005,cuyaaplicaciónalcasosublitenohasidocontrovertidoporelFONASAensusrecursosdesureposiciónyapelación.
Portodoloanteriormenteexpuesto,deacogerelargumentodelFONASA,sevulneraríaelderechoalaproteccióndelasaluddesubeneficiario,yaqueselimitaríaciertamenteelaccesoalasaccionesdesaludqueelEstadodebeexpresamentegarantizar,atravésdelosorganismosqueintegranelSistemaPúblicodeSalud,talcomosehaestablecido,entreotros,enlosartículos131,132y138delcitadoDFL1/2005,comoasimismo,sucoberturafinanciera.
Deestamanera,resultaevidentequeelderechoalaproteccióndelasaluddelosbeneficia-riosdeberecibirunacautelaefectivaenestasedearbitral,loqueabarcaenestecasoenparticular,elaccesoalasprestacionesdesaludylacoberturafinancieradeestas,atravésdelaModalidaddeAtenciónInstitucional.
8.- Que,conformealasfacultadesquemeconfierelaleyparafallarconformealoquedictenlaprudenciaylaequidad,
RESUELVO:
1.- RechazarelrecursodeapelacióninterpuestoporelFondoNacionaldeSaludencontradelasentenciadelaIntendenciadeFondosySegurosPrevisionalesdeSalud,confirmándoseloresueltoporésta.
2.- Devuélvanselosautosaltribunaldeprimerainstanciaparalosfinescorrespondientes.
I.Beneficios Ley de Urgencia
![Page 32: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/32.jpg)
30 Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
Ley de Urgencia
Submateria:
AtencióndeUrgencia,trasladoalaredpública
Antecedentes del caso
ROL ARBITRAL N° 1040757-2013, del 08.07.2014
NORMATIVA: Artículos50,131,132y141delD.F.L.N°1,de2005,deSalud.
TÉRMINOS: Leydeurgencia,acceso,condicióndeurgencia,riesgovital,modalidaddeatencióninstitucional,redasistencial,páginawebSuperintendencia.
JURISPRUDENCIA:Rol722-2013,1011142-2013.
RESULTADO: Acogelademanda.
RESUMEN:CorrespondealFONASAotorgarelfinanciamientoatravésdelaModalidaddeAtenciónInstitucional,a lasprestaciones realizadasconposterioridada la fechadeestabilización,15demayode2012,yaqueéstetomóconocimientodelacondicióndeurgenciavitaldelpacienteeldía14deesemes,atravésdelapáginawebdelaSuperintendenciadeSalud,sinqueéstedemostrarahaberpracticadogestiónalgunatendienteatrasladaralpacientealaredpúblicadesalud.
I.BeneficiosLey de Urgencia
![Page 33: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/33.jpg)
31Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
1.- La sentenciadictadapor la IntendentadeFondosySegurosPrevisionalesdeSaludqueresolvió“acogerlademandainterpuestaencontradelFondoNacionaldeSalud,encuantoéstedeberáextenderelfinanciamientoalasprestacionesrealizadasalafiliadoenlaClínicaBicentena-rioalperíododel12al14demayode2012,ambasfechasinclusiveconformealmecanismodefinanciamientoprevistoenelartículo141delDFLN°1,de2005,delMinisteriodeSalud(LeydeUrgencia);entantoaquéllasrealizadaseldía15demayode2012,deberáserfinanciadaatravésdelaModalidaddeAtenciónInstitucional,recibiendoun100%decobertura,atendidoquesetratadeunaaseguradade68añosdeedad”.
2.- QueelFONASAinterpusounrecursodereposiciónrespectodedichasentencia,elquefuerechazadoporlaIntendenciadeFondosySegurosPrevisionalesdadoquenosefundamentóennuevosantecedentesquepermitieranmodificarloresuelto.
3.- Quelainstitucióndemandadahainterpuestounrecursodeapelación,reiterandoloyaex-puestoensucontestaciónyreposición,estoes:
I. Encuantoalasituacióndeurgencia:
a)quediscrepaconlacalificacióndeurgenciavitalefectuadaporelTribunalrecurrido,insis-tiendoenquelasentenciadesconocelaimportanciaynaturalezajurídicadelacertificaciónmédicaexigidaporelinciso3°delartículo141,delDFLN°1,de2005,deSalud,porloque,segúnlodis-puestoenelartículo19delCódigoCivil,nopuededesatenderseelclarotenordedichanormaparasuinterpretación,comolohizoeljuezrecurridoalapartarsedelelementogramaticaldeesadisposición;
b)quelasentenciahizoefectivalaresponsabilidadlegalyfinancieradeeseserviciopúblicoconunameradeclaracióndeljuezrespectoalinicioytérminodelacondicióndeurgencia,loquedesconoceelDictamenN°37.577,de2003,delaContraloríaGeneraldelaRepública,enelqueensuopinión-seexpusoquelaexistenciadelcertificadomédicoeraobligatoriaparahacerefectivaesaresponsabilidadrespectodelFONASA-.Añadequeparaeljuezrecurrido,lacertificacióndelaurgenciaefectuadaporunmédicocirujano,enlostérminosqueprescribelaley,tendríaelmismovaloryalcancejurídicoquelacalificaciónefectuadaporlaSuperintendenciadeSaludenunarevi-siónposteriordelosantecedentesclínicos;
c)quelacertificacióndelmédicoconstituyeunasolemnidadpropiamentetaloadsolemni-tatem(sic),esdecir,setratadeunaformalidadcuyainobservanciahacequelamanifestacióndevoluntadcarezcadetodoefectojurídico,requisitoesencialparapoderafirmarquesehaconfigu-radounasituacióndeurgenciaoemergenciaenlostérminosprevistoporlaleyyparaquenazcalaresponsabilidadlegalyfinancieradelFONASA.Agregaque,sibienelcertificadomédiconotieneunadefiniciónlegal,esindudablequesetratadeundocumentoescritoquedejaconstanciaactual,yprevioexamenfísicodelapersona,desusaludoenfermedad,demaneraquenopuedenemitirsecertificacionessobrecondicionespreviasasuotorgamiento,porloquelorazonadoporelárbitrode
Sentencia
VISTO Y CONSIDERANDO:
I.Beneficios Ley de Urgencia
![Page 34: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/34.jpg)
32 Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
primerainstanciadesconoceloseñaladoporlaContraloríaGeneraldelaRepúblicaenelDictamenN°25.095,de2003,encuantoesafacultadlecompeteenexclusivaalFondoNacionaldeSalud;
d)quelosefectosdelafaltadelatantasvecesaludidacertificación,nopuedenrecaereneseFondonisersustituidaporningúnotromedio,apesardelocual,laSuperintendencialoobligaaotorgarelfinanciamientoextraordinariodelassituacionesdeurgenciasupliendolamentadaexi-gencialegalconunadeclaracióncontenidaenunasentencia,enlaquesemodificanlasexigenciasdelartículo141delDFLN°1,deSalud,de2005.
II. EncuantoalaaplicacióndelaModalidaddeAtenciónInstitucional:
a)quenoeslegalmenteposibleotorgarlacoberturadelaModalidaddeAtenciónInstitucio-nalenunestablecimientoprivado,todavezquedichamodalidadsólopuedeseraplicadaparalasprestacionesmédicasrecibidasenlosestablecimientospertenecientesalaRedAsistencialdecadaServiciodeSalud,alaquenoperteneceprecisamenteelcentrodesaludmencionado.
b)quenosehaseñaladonormalegalalgunaqueobligueadichoFondoagestionarlaRedAsistencialPública,queporlodemásdependedelosServiciosdeSaludynodelFONASA.Alefecto,deconformidadalOrdenamientoJurídico,correspondealServiciodeSaludrespectivocoordinaryefectuarlostrasladosdelospacientes,ynoalFONASA,deacuerdoalodispuestoenelartículo16delD.F.L.N°1,de2005,delMinisteriodeSalud,enrelaciónalasatribucionesconquecontaríacadaServiciodeSaludenlamateria.Porlotanto,noexisteningunanormativaporlacualelFONASAdebaresponderconsupatrimoniodelasresponsabilidadesatribuidasadichosServiciosporlasactuacionesuomisionesquerealizandentrodelaesferadesucompetencia.
4.- Quedelreferidorecursoseconfiriótrasladoalapartedemandante,quiennohizoobserva-cionesdentrodelplazoconferidoalefecto,segúnconstaenelexpediente.
5.- Que,efectuadalarevisióndelosantecedentesdelcaso,esteJuezdeAlzadahaarribadoalaconclusiónquecorresponderatificaríntegramentelasentenciadictadaporeltribunaldeprimerainstancia,todavezquelarecurrentesehalimitadoareiterarsusdichosexpuestosenlareposición.
I. Encuantoalasituacióndeurgencia:
6.- Que,enefecto,elFONASAnoharebatidodemodoalguno,lasituacióndeurgenciavitaly/oriesgodesecuelafuncionalgraveconlaquesubeneficiarioingresóalprestadordondelefueronotorgadaslasatencionesmédicasreclamadas,limitándoseaalegarlafaltadelacertificaciónmédi-cadepartedeéste,alaqueleatribuyeelcarácterdesolemnidadlegal,encircunstanciasquetalcomoesapartelohareconocido,noexisteunadefiniciónlegaldelamismaniesposiblesostener,comopretende,queladeterminaciónaposteriori--enbasealanálisisdelosantecedentesclínicosdelcaso--delasituacióndeurgenciavitalseadecompetenciaexclusivayexcluyentedeeseFondo. Aeserespecto,sólocaberecordarquemedianteelDictamenN°73.390de2011,laContra-loríaGeneraldelaRepúblicaseñalóqueesestaSuperintendenciaelOrganismocompetenteparadeterminarlaprocedenciadelbeneficiolegalcitadoenelartículo141delDFLN°1,de2005,deSalud,enloscasosenqueexistecontroversiaentreelFONASAysusbeneficiarlos,controversia
I.BeneficiosLey de Urgencia
![Page 35: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/35.jpg)
33Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
que,comoenelpresentecaso,radicaenlaverificacióndelaocurrenciadeatencionesdesaluddeemergenciaourgencia.Adiferenciadeloquesostienelarecurrente,elcitadodictamen--posterioraloscitadosporelFONASAensusrecursos--señalóexpresamenteque“.....considerandoqueelmecanismodeatencióndeurgenciaencomentoconstituyeunbeneficio,queésteseencuentracontempladoenelincisosegundodelcitadoartículo141-elcualseubicaenelpárrafoIdenomina-do“PrestacionesMédicas”,delTítuloIIdelmencionadoLibroII-,yquedichoartículoatañeprecisa-mentealaregulacióndelotorgamientodelasprestacionescomprendidasenelRégimenGeneraldeGarantíasenSalud,cabeentenderqueconcurrenlossupuestosprevistoenelartículo107,incisosegundo,paraquelaSuperintendenciadeSaludpuedaejercersusprerrogativas.Esdelcasopre-cisar,atendidoloexpresadoporelocurrente,queelDictamenN°25.095,de2003,noserefierealasatribucionesdelaSuperintendenciadeSalud,sinoqueenélseconcluyequeresultaprocedentequeelFondoNacionaldeSalud,encasoscalificadospuedaverificarquelasprestacionesotorgadas,cuyopagolecorresponde,hayanconstituidounaatencióndeemergenciaourgencia,locualennadaalteralasfacultadesquesobrelamateriaposeedichaSuperintendencia”.
Amayorabundamiento, laCorteSupremadeJusticiaharesuelto,reiteradayconstante-mente,“[…]quelareferidacertificacióndelestadodeemergenciaourgenciacobraespecialre-levanciacuandolacalificacióndeemergenciaesdiscutida,comohasucedidoenlaespecie,ysuomisiónnopuedeentendersecomoimpedimentoparaacreditartalcondiciónclínicamediantelosantecedentesprobatoriosquedencuentadeella,porqueesevidentequeúnicamentesehaque-ridodisponerdepruebapreconstituidanoexcluyente”.EnelmismosentidoelMáximoTribunalhaprecisadoque“…laexigenciadelaopiniónprofesionalenlostérminosantesdescritossurgiócomounamedidaderesguardoantelaexigenciadedocumentosfinancierosengarantíaformuladosporlosestablecimientosprivadosdesalud,noobstantetratarsedeprestacióndeatencionesmédicasinmediatas”(FalloIngresoCorteN°5578-2010).
ElmismocriteriohabíasostenidoesaExcma.CorteenlosfallosICN°6885-2009,N°6887-2008yN°3467-2005,losquesedictaronendiversosrecursosdeproteccióninterpuestosencontradelFONASA,referidosalamismamateriadelapresentecausa.
7.- Queencuantoalcarácterdelasentenciaqueseapela,cabetenerpresentequeconformealodispuestoenelartículo117delDFLN°1deSalud,de2005,elIntendentedeFondosySegurosPrevisionalesdeSaludseencuentrafacultadopararesolverlascontroversiasentrelasisapresoelFONASAysuscotizantesobeneficiarios,encalidaddeárbitroarbitrador.
Porsuparte,elartículo119delreferidocuerpolegaldisponequeesteSuperintendentesepronunciarátambiénencalidaddeárbitroarbitrador,sobreelrecursodeapelaciónquesededuzcaencontradeloresuelto.
Porello,resultainherentealejerciciodedichasfacultades,ladeinterpretarlasnormasqueregulanlamateriadebatida,considerandoqueéstassonpropiasdelámbitodelaseguridadsocial,entendidacomo“elconjuntodeprincipiosquereconocenatodoserhumanoelderechoalosbie-nesindispensablesparaprevenirsuscontingenciassocialesycubrirsusefectosyqueregulanlasinstitucionesrequeridasparaello”--segúnloexpresadoporelTribunalConstitucionalensentenciaRolN°1287de2008--porloquelasreglasdehermenéuticajurídicaloobliganadarpreferenciaalasnormasespecialesenlaaplicacióndelaleyyainterpretarlasdelmodoquemásconforme
I.Beneficios Ley de Urgencia
![Page 36: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/36.jpg)
34 Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
parezcaalespíritugeneraldelalegislaciónyparticularmente,alcaráctertutelardelderechoalasaludyalaseguridadsocial,alquepertenecenlasdisposicionessustantivasyprocesalesquerigenlapresentecontroversia.
8.- Que,encuantoalfondodeloresuelto,sedebetenerpresentequedeconformidadconloestablecidoenelartículo141delDFLN°1,de2005,yelartículo44bisdelD.S.N°369,de1985,ambosdelMinisteriodeSalud,enloscasosdeemergenciaourgenciadebidamentecertificadasporunmédicocirujano,elFondoNacionaldeSaludpagarádirectamentealprestadorpúblicooprivadoelvalorporlasprestacionesquesehayanotorgadoasusbeneficiarios,hastaqueseencuentrenes-tabilizados,ydeacuerdoalanormativalegalvigente,constituyeunaemergenciaourgencia“todacondicióndesaludocuadroclínicoqueimpliqueriesgovitaly/osecuelafuncionalgravedenome-diaratenciónmédicainmediataeimpostergable,loquedeberáserdeterminadoporeldiagnósticoefectuadoporunmédicocirujanoenlaunidaddeurgenciapúblicaoprivadaenquelapersonaesatendida”.Asuvez,sedefinealpacienteestabilizadocomo“aquelquehabiendoestadooestandoenunasituacióndeemergenciaourgencia,seencuentraenestadodeequilibriodesusfuncionesvitales,auncursandoalgunapatologíanoresueltaoparcialmentesolucionada,estáencondicionesdesertrasladado,dentrodelestablecimientooaotrocentroasistencialoasudomicilio,sinponerenriesgosuvidaolaevolucióndesuenfermedad”.
Deloexpuesto,sedesprendequetantolaemergenciaourgenciaconriesgovitaly/osecue-lafuncionalgrave,comolaestabilizacióndeunpaciente,soncondicionesdesaludobjetivas,queseconcluyenatravésdeldiagnósticoyevaluaciónefectuadaporelmédicocirujanopresenteenlaunidaddeurgenciadondeesatendidalapersona,yentodocaso,yafaltadeunantecedenteocertificadoemitidoporesefacultativoenesaoportunidad,sonestadosquepuedenseracreditadoatravésdelanálisisposteriordelosantecedentesclínicosquedancuentadelestadodeingresoydelaconsecuenteevolucióndelpaciente.
Portanto,sibienelprestadordesaluddebesometersealprocedimientodecertificación,tantodelaurgenciacomodelaestabilizacióndelpaciente,losefectosdesuinobservancianopue-denrecaerenelpacienteysufamilia,máximeteniendoencuentaloshechosquerodeanelingresodeunapersonaenriesgovitalauncentroasistencial,dondenilafamilianielpacienteestánencondicionesdecontrolarelcumplimientodedichosprocedimientos.
9.- Que el criterio precedentemente expuesto, ha sido sostenido en cada caso sometido alconocimientodeestetribunalespecial,demanerauniformeyreiterada,enlosquesehapodidodeterminarlaprocedenciadelmecanismodefinanciamientodelaLeydeUrgenciaporpartedelFONASA,comoporejemplo,enlosreclamos13543-2007,11350-2008,12349-2009,25285-2009,23529-2010, 1938-2011, 3886-2011, 12405-2011, 1008767-2012, 11938-2012, 15033-2012,11736-2013,1026336-2013,etc.
Alrespeto,esútilprecisarqueentodosloscasoscitados,aligualqueloqueocurreenelcasosublite,sedeterminóenbasealosantecedentesmédicosadjuntadosalexpediente,quere-sultabaaplicableelmecanismodefinanciamientoencomento,yaquelascaracterísticasdelestadodesaluddelpacientealmomentodesuingresoalprestadordemostraronclaramentequeseconfi-guróunacondicióndeurgenciaconriesgovitaly/odesecuelafuncionalgraveenlostérminosquedefinelanorma,másalládecualquierotraconsideraciónquedijerarelaciónconlaformalización
I.BeneficiosLey de Urgencia
![Page 37: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/37.jpg)
35Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
administrativadedichoevento,loquenopuedeconsiderarseimpedimentoparaacreditarlaexis-tenciadetalescondicionesclínicas,enlamedidaqueéstasconstendelosantecedentesyregistrosquedancuentadelestadoyevolucióndelasaluddelpacienteenparticular.
II. EncuantoalaaplicacióndelaModalidaddeAtenciónInstitucional:
10.- Que,comoaspectoprevioaresolverelrecursosublite,sedebetenerpresentequeelartí-culo19N°9delaConstituciónPolíticadelaRepúblicaaseguraatodaslaspersonas“…Elderechoalaproteccióndelasalud.ElEstadoprotegeellibreeigualitarioaccesoalasaccionesdepromoción,protecciónyrecuperacióndelasaludyderehabilitacióndelindividuo.Lecorresponderá,asimismo,lacoordinaciónycontrolúnicodelasaccionesrelacionadasconlasalud.EsdeberpreferentedelEstadogarantizarlaejecucióndelasaccionesdesalud,seaqueseprestenatravésdeinstitucio-nespúblicasoprivadas,enlaformaycondicionesquedeterminelaley,laquepodráestablecercotizacionesobligatorias.Cadapersonatendráelderechoaelegirelsistemadesaludalquedeseeacogerse,seaésteestataloprivado”.
Enelmismosentido,elD.F.L.N°1,de2005,deSalud,queFijaTextoRefundido,CoordinadoySistematizadodelDecretoLeyN°2.763,de1979ydelasLeyesN°18.933yN°18.469(enade-lante,elDFL1/2005),regula,ensuLibroII,elejerciciodelderechoconstitucionalalaproteccióndelasaludycreaunRégimendePrestacionesenSalud.Enparticular,estableceensuartículo161que“…elEstado,atravésdelFondoNacionaldeSalud,contribuiráalfinanciamientodelaspresta-cionesmédicas,enunporcentajedelvalorseñaladoenelarancelfijadoenconformidadalartículo159[delmismocuerpolegal]”.
Porotrolado,deacuerdoaloseñaladoporlaOrganizaciónMundialdelaSalud,estedere-cho-comotododerechohumano-imponealEstadolasobligacionesderespetar,protegerycum-plir,eincluyecuatroelementos:disponibilidad,aceptabilidad,calidadyaccesibilidad;ésteúltimo,asuvez,comprendecuatrodimensiones:nodiscriminación,accesibilidadfísica,económicayalainformación(OrganizaciónMundialdelaSalud.DerechoalaSalud,Notadescriptivanúmero323,Noviembre2013).Así,noseconcibeelejerciciodelderechoalaproteccióndelasaludsincumplirlosestándaresmínimosreferidosenestepárrafo,yenparticular,elaccesoylacoberturafinancieradelasprestacionesdesalud.
Porende,sinperjuicioquelaleylehaimpuestoalFONASAyalaRedAsistencialdelosServiciosdeSalud,obligacionesyfuncionesdiferentes(yespecíficas)enloqueatañealaejecucióndelasaccionesdesaludrespectodesusbeneficiarios,ellasseentiendencomopartedelsistemapúblicodesalud-ynoelementosdisgregadoscarentesdeorganización-demaneraque,porman-datoconstitucionalylegal,losorganismosqueparticipanendichosistemayquesonresponsablesdelasaccionesqueaseguranlasaluddelaspersonas,debendesarrollarsusactividadesdemaneracoordinadayefectiva.
11.- Que,respectodelprimeraargumentacióndelFONASA,estoes,quenoeslegalmentepo-siblecumplirconladeterminacióndeltribunalenordenafinanciarbajolaModalidaddeAtenciónInstituciónenunestablecimientoquenoformapartedelaredasistencialdesalud,sedebeseñalar,enprimerlugar,queestasituaciónnoesderesponsabilidaddelbeneficiario,porlocualnoespo-sibleimputarleasupatrimoniolasobligacionesquenacenporlafaltadegestióndeltrasladoaun
I.Beneficios Ley de Urgencia
![Page 38: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/38.jpg)
36 Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
prestadorpúblico,menosauncuandoestemanifestósuintencióndeejercersuderechoaobteneratenciónmédicaenlaredasistencialdesaludquelecorresponde,enlostérminosdelartículo134delDFL1/2005,deSalud,enrelaciónalodispuestoenlaletrab)delartículo138delmismocuerpolegal.
Ensegundoordendeconsideraciones,laletraa)delincisotercerodelartículo143delDFL1/2005establecelacoberturaquedebeotorgarelFONASAalasprestacionesqueseotorguenconocasióndeatencionesdeurgenciaoemergencia,realizadasenuncentroasistencialquenoperte-nezcaalaredpública,señalandoqueunavezqueelpacienteseencuentreestabilizado,puedeserderivadoaunestablecimientoasistencialpertenecientealSistemaNacionaldeServiciosdeSaluduotroconelcualhayacelebradounconvenioespecialbajolaModalidaddeAtenciónInstitucional,sinperjuicioqueestepuedeoptarpor laModalidaddeLibreElección,situaciónestaúltimaqueestetribunalespecialhareconocidocuandoelbeneficiarioexpresamentenoaceptasutrasladoalaRedPública(amododeejemplo,sepuedencitarlassentenciasdictadasenlosprocedimientosarbitralesRolnúmeros801218-2011,1034469-2012,1245-2012,6494-2012,4741-2013).
Enconsecuencia,lainobservancia–seaporpartedelosprestadoresdesaludodelFONASA-delosprocedimientoscontempladosenrelaciónaltrasladoalaredpúblicaunavezqueelpacientehasidoestabilizadodesucondicióndeurgenciavital,nopuederecaerenéloensufamilia,dadoqueestosnopuedencontrolarquedichomecanismooperedebidamente,porlocualenestecasoprocede lacoberturadeacuerdoa laModalidadInstitucional,criterioquepor lodemáshasidosostenidoencadacasosometidoalconocimientodeestetribunalespecial,demanerauniformeyreiterada,comoporejemplo,enlosprocedimientosarbitralesRolnúmeros1009101-2011,14707-2011,17649-2011,1012107-2012,5250-2012,1034602-2012,722-2013y1011142-2013.
12.- Que,encuantoalsegundoplanteamientodelFONASA,estoes,quenosehamencionadonormalegalalgunaqueobligueadichoFondoagestionarlaRedAsistencialPública,sedebeseñalarqueestonoesefectivo,yaqueelfallodeprimerainstanciadesarrollóunaextensaargumentaciónenrelaciónalroldeesainstituciónpúblicaenelSistemaPúblicodeSaludcomoSeguroPúblico,citandoalefectolosartículos50letrab),131y132,todosdelDFL1/2005,cuyaaplicaciónalcasosublitenohasidocontrovertidoporelFONASAensusrecursosdesureposiciónyapelación.
13.- Que,portodoloanteriormenteexpuesto,deacogerelargumentodelFONASA,sevulneraríaelderechoalaproteccióndelasaluddesubeneficiario,yaqueselimitaríaciertamenteelaccesoalasaccionesdesaludqueelEstadodebeexpresamentegarantizar,atravésdelosorganismosqueintegranelSistemaPúblicodeSalud,talcomosehaestablecido,entreotros,enlosartículos131,132y138delcitadoDFL1/2005,comoasimismo,sucoberturafinanciera.
Deestamanera,resultaevidentequeelderechoalaproteccióndelasaluddelosbeneficia-riosdeberecibirunacautelaefectivaenestasedearbitral,loqueabarcaenestecasoenparticular,elaccesoalasprestacionesdesaludylacoberturafinancieradeestas,atravésdelaModalidaddeAtenciónInstitucional.
14.- Que,conformealasfacultadesquemeconfierelaleyparafallarconformealoquedictenlaprudenciaylaequidad,
I.BeneficiosLey de Urgencia
![Page 39: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/39.jpg)
37Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
RESUELVO:
1.- RechazarelrecursodeapelacióninterpuestoporelFondoNacionaldeSaludencontradelasentenciadelaIntendenciadeFondosySegurosPrevisionalesdeSalud,confirmándoseloresueltoporésta.
2.- Devuélvanselosautosaltribunaldeprimerainstanciaparalosfinescorrespondientes.
I.Beneficios Ley de Urgencia
![Page 40: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/40.jpg)
38 Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
Ley de Urgencia
Submateria:
AtencióndeUrgencia,certificación
Antecedentes del caso
ROL ARBITRAL N° 19572-2013, del 12.01.2015
NORMATIVA: Artículos117,119,141delD.F.L.N°1,de2005,deSalud.
TÉRMINOS: Leydeurgencia,condicióndeurgencia,riesgovital,modalidaddeatencióninstitucio-nal,redasistencial.
JURISPRUDENCIA:RolN°11736-2013,1026336-2013
RESULTADO:Serechazalaapelación.
RESUMEN:RespectoalaalegacióndelFONASAencuantoalafaltadecertificaciónmédicadelasituacióndeurgenciavitaly/oderiesgodesecuelafuncionalgravedelbeneficiarioenelpresta-dor,porconstituiréstaunasolemnidadlegal,cabeseñalarquenoexisteunadefiniciónlegaldelamisma,además,estaSuperintendencia,tienecompetenciasobrelamateria,talcomolohasos-tenidolaContraloríaGeneraldelaRepúblicaensuDictamenN°73.390,de2011,ylosTribunalesSuperioresdeJusticia.
Enlaespecie,sedeterminóenbasealosantecedentesmédicosadjuntadosalexpedienteyalosregistrosquedancuentadelestadoyevolucióndelasaluddelpaciente,queresultabaaplicableelmecanismodefinanciamientodeUrgencia,másalládecualquierotraconsideraciónquedijerarelaciónconlaformalizaciónadministrativadedichoevento,loquenopuedeconsiderarseimpe-dimentoparaacreditarlaexistenciadelestadodesaluddelpacientealmomentodesuingresoalprestadorquedemostraronclaramentequeseconfiguróunacondicióndeurgenciaconriesgovitaly/odesecuelafuncionalgraveenlostérminosquedefinelanorma.
I.BeneficiosLey de Urgencia
![Page 41: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/41.jpg)
39Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
1.- LasentenciadictadaporlaIntendentadeFondosySegurosPrevisionalesdeSaludquere-solvió“acogerparcialmentelademandainterpuestaencontradelFondoNacionaldeSalud,sóloencuantoéstedeberáampliarelfinanciamientodelasprestacionesrealizadasenelHospitalClínicodelaUniversidadCatólica,específicamente,entrelosdías27y28demayodel2013,ambasfechasinclusive,conformealmecanismodefinanciamientoprevistoenelartículo141delDFLN°1,de2005,delMinisteriodeSalud(LeydeUrgencia)”.
2.- QueelFONASAinterpusounrecursodereposiciónrespectodedichasentencia,elquefuerechazadoporlaIntendenciadeFondosySegurosPrevisionalesdadoquenosefundamentóennuevosantecedentesquepermitieranmodificarloresuelto.
3.- Quelainstitucióndemandadahainterpuestounrecursodeapelación,reiterandoloyaex-puestoensucontestaciónyreposición,estoes:
a)quelasentenciahizoefectivalaresponsabilidadlegalyfinancieradeeseserviciopúblicoconunameradeclaracióndeljuezrespectoalinicioytérminodelacondicióndeurgencia,loquedesconoceelDictamenN°37.577,de2003,delaContraloríaGeneraldelaRepública,enelqueensuopiniónseexpusoquelaexistenciadelcertificadomédicoeraobligatoriaparahacerefectivaesaresponsabilidadrespectodelFONASA;
b)quelorazonadoporelárbitrodeprimerainstanciadesconoceloseñaladoporlaContralo-ríaGeneraldelaRepúblicaenelDictamenN°25.095,de2003,encuantoesafacultadlecompeteenexclusivaalFondoNacionaldeSalud.
c)quesesuscribióunalimitacióndeesfuerzoterapéuticoconfecha26demayode2013,porloqueelfinanciamientodelaLeydeUrgenciasólopodíaextendersehastaesafecha.
4.- Quedelreferidorecursoseconfiriótrasladoalapartedemandante,quiennohizoobserva-cionesdentrodelplazoconferidoalefecto,segúnconstaenelexpediente.
5.- Que,efectuadalarevisióndelosantecedentesdelcaso,esteJuezdeAlzadahaarribadoalaconclusiónquecorresponderatificaríntegramentelasentenciadictadaporeltribunaldeprimerainstancia,todavezquelarecurrentesehalimitadoareiterarsusdichosexpuestosenlareposición.
6.- Que,enefecto,elFONASAnoharebatidodemodoalguno,lasituacióndeurgenciavitaly/oriesgodesecuelafuncionalgraveconlaquesubeneficiarioingresóalprestadordondelefueronotorgadaslasatencionesmédicasreclamadas,limitándoseaalegarlafaltadelacertificaciónmédi-cadepartedeéste,alaqueleatribuyeelcarácterdesolemnidadlegal,encircunstanciasquetalcomoesapartelohareconocido,noexisteunadefiniciónlegaldelamismaniesposiblesostener,comopretende,queladeterminaciónaposteriori–enbasealanálisisdelosantecedentesclínicosdelcaso–delasituacióndeurgenciavitalseadecompetenciaexclusivayexcluyentedeeseFondo.
Sentencia
VISTO Y CONSIDERANDO:
I.Beneficios Ley de Urgencia
![Page 42: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/42.jpg)
40 Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
Aeserespecto,sólocaberecordarquemedianteelDictamenN°73.390de2011,laContra-loríaGeneraldelaRepúblicaseñalóqueesestaSuperintendenciaelOrganismocompetenteparadeterminarlaprocedenciadelbeneficiolegalcitadoenelartículo141delDFLN°1,de2005,deSalud,enloscasosenqueexistecontroversiaentreelFONASAysusbeneficiarlos,controversiaque,comoenelpresentecaso,radicaenlaverificacióndelaocurrenciadeatencionesdesaluddeemergenciaourgencia.
Adiferenciade loquesostiene larecurrente,elcitadodictamen–posteriora loscitadosporelFonasaensusrecursos–señalóexpresamenteque“.....considerandoqueelmecanismodeatencióndeurgenciaencomentoconstituyeunbeneficio,queésteseencuentracontempladoenelincisosegundodelcitadoartículo141–elcualseubicaenelpárrafoIdenominado“PrestacionesMédicas”,delTítuloIIdelmencionadoLibroII–,yquedichoartículoatañeprecisamentealaregu-lacióndelotorgamientodelasprestacionescomprendidasenelRégimenGeneraldeGarantíasenSalud,cabeentenderqueconcurrenlossupuestosprevistoenelartículo107,incisosegundo,paraquelaSuperintendenciadeSaludpuedaejercersusprerrogativas.Esdelcasoprecisar,atendidoloexpresadoporelocurrente,queelDictamenN°25.095,de2003,noserefierealasatribucionesdelaSuperintendenciadeSalud,sinoqueenélseconcluyequeresultaprocedentequeelFondoNacionaldeSalud,encasoscalificadospuedaverificarquelasprestacionesotorgadas,cuyopagolecorresponde,hayanconstituidounaatencióndeemergenciaourgencia,locualennadaalteralasfacultadesquesobrelamateriaposeedichaSuperintendencia”.
Amayorabundamiento, laCorteSupremadeJusticiaharesuelto,reiteradayconstante-mente,“[…]quelareferidacertificacióndelestadodeemergenciaourgenciacobraespecialre-levanciacuandolacalificacióndeemergenciaesdiscutida,comohasucedidoenlaespecie,ysuomisiónnopuedeentendersecomoimpedimentoparaacreditartalcondiciónclínicamediantelosantecedentesprobatoriosquedencuentadeella,porqueesevidentequeúnicamentesehaque-ridodisponerdepruebapreconstituidanoexcluyente”.EnelmismosentidoelMáximoTribunalhaprecisadoque“…laexigenciadelaopiniónprofesionalenlostérminosantesdescritossurgiócomounamedidaderesguardoantelaexigenciadedocumentosfinancierosengarantíaformuladosporlosestablecimientosprivadosdesalud,noobstantetratarsedeprestacióndeatencionesmédicasinmediatas”(FalloIngresoCorteN°5578-2010).
ElmismocriteriohabíasostenidoesaExcma.CorteenlosfallosICN°6885-2009,N°6887-2008yN°3467-2005,losquesedictaronendiversosrecursosdeproteccióninterpuestosencontradelFonasa,referidosalamismamateriadelapresentecausa.
7.- Queencuantoalcarácterdelasentenciaqueseapela,cabetenerpresentequeconformealodispuestoenelartículo117delDFLN°1deSalud,de2005,elIntendentedeFondosySegurosPrevisionalesdeSaludseencuentrafacultadopararesolverlascontroversiasentrelasisapresoelFonasaysuscotizantesobeneficiarios,encalidaddeárbitroarbitrador,loquesignificaquefun-darásufalloenprincipiosdeprudenciayequidad,paradaracadaparteloquemerece,pudiendoapartarsedelasnormasvigentese,incluso,fallarcontratextoexpresodeley,silascircunstanciasasíloaconsejan,conelfindelograrlasoluciónqueestimemásjusta.
Porsuparte,elartículo119delreferidocuerpolegaldisponequeesteSuperintendentese
I.BeneficiosLey de Urgencia
![Page 43: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/43.jpg)
41Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
pronunciarátambiénencalidaddeárbitroarbitrador,sobreelrecursodeapelaciónquesededuzcaencontradeloresuelto.
Porello,resultainherentealejerciciodedichasfacultades,ladeinterpretarlasnormasqueregulanlamateriadebatida,considerandoqueéstassonpropiasdelámbitodelaseguridadsocial,entendidacomo“elconjuntodeprincipiosquereconocenatodoserhumanoelderechoalosbie-nesindispensablesparaprevenirsuscontingenciassocialesycubrirsusefectosyqueregulanlasinstitucionesrequeridasparaello”–segúnloexpresadoporelTribunalConstitucionalensentenciaRolN°1287de2008–porloquelasreglasdehermenéuticajurídicaloobliganadarpreferenciaalasnormasespecialesenlaaplicacióndelaleyyainterpretarlasdelmodoquemásconformeparezcaalespíritugeneraldelalegislaciónyparticularmente,alcaráctertutelardelderechoalasaludyalaseguridadsocial,alquepertenecenlasdisposicionessustantivasyprocesalesquerigenlapresentecontroversia.
8.- Que,encuantoalfondodeloresuelto,sedebetenerpresentequedeconformidadconloestablecidoenelartículo141delDFLN°1,de2005,yelartículo44bisdelD.S.N°369,de1985,ambosdelMinisteriodeSalud,enloscasosdeemergenciaourgenciadebidamentecertificadasporunmédicocirujano,elFondoNacionaldeSaludpagarádirectamentealprestadorpúblicooprivadoelvalorporlasprestacionesquesehayanotorgadoasusbeneficiarios,hastaqueseencuentrenestabilizados,ydeacuerdoa lanormativa legalvigente,constituyeunaemergenciaourgencia“todacondicióndesaludocuadroclínicoqueimpliqueriesgovitaly/osecuelafuncionalgravedenomediaratenciónmédicainmediataeimpostergable,loquedeberáserdeterminadoporeldiagnós-ticoefectuadoporunmédicocirujanoenlaunidaddeurgenciapúblicaoprivadaenquelapersonaesatendida”.
Asuvez,sedefinealpacienteestabilizadocomo“aquelquehabiendoestadooestandoenunasituacióndeemergenciaourgencia,seencuentraenestadodeequilibriodesusfuncionesvi-tales,auncursandoalgunapatologíanoresueltaoparcialmentesolucionada,estáencondicionesdesertrasladado,dentrodelestablecimientooaotrocentroasistencialoasudomicilio,sinponerenriesgosuvidaolaevolucióndesuenfermedad”.
Deloexpuesto,sedesprendequetantolaemergenciaourgenciaconriesgovitaly/osecue-lafuncionalgrave,comolaestabilizacióndeunpaciente,soncondicionesdesaludobjetivas,queseconcluyenatravésdeldiagnósticoyevaluaciónefectuadaporelmédicocirujanopresenteenlaunidaddeurgenciadondeesatendidalapersona,yentodocaso,yafaltadeunantecedenteocertificadoemitidoporesefacultativoenesaoportunidad,sonestadosquepuedenseracreditadoatravésdelanálisisposteriordelosantecedentesclínicosquedancuentadelestadodeingresoydelaconsecuenteevolucióndelpaciente.
Portanto,sibienelprestadordesaluddebesometersealprocedimientodecertificación,tantodelaurgenciacomodelaestabilizacióndelpaciente,losefectosdesuinobservancianopue-denrecaerenelpacienteysufamilia,máximeteniendoencuentaloshechosquerodeanelingresodeunapersonaenriesgovitalauncentroasistencial,dondenilafamilianielpacienteestánencondicionesdecontrolarelcumplimientodedichosprocedimientos.
I.Beneficios Ley de Urgencia
![Page 44: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/44.jpg)
42 Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
9.- Que el criterio precedentemente expuesto, ha sido sostenido en cada caso sometido alconocimientodeestetribunalespecial,demanerauniformeyreiterada,enlosquesehapodidodeterminarlaprocedenciadelmecanismodefinanciamientodelaLeydeUrgenciaporpartedelFonasa,comoporejemplo,enlosreclamos13543-2007,11350-2008,12349-2009,25285-2009,23529-2010, 1938-2011, 3886-2011, 12405-2011, 1008767-2012, 11938-2012, 15033-2012,11736-2013,1026336-2013,etc.
Alrespeto,esútilprecisarqueentodosloscasoscitados,aligualqueloqueocurreenelcasosublite,sedeterminóenbasealosantecedentesmédicosadjuntadosalexpediente,quere-sultabaaplicableelmecanismodefinanciamientoencomento,yaquelascaracterísticasdelestadodesaluddelpacientealmomentodesuingresoalprestadordemostraronclaramentequeseconfi-guróunacondicióndeurgenciaconriesgovitaly/odesecuelafuncionalgraveenlostérminosquedefinelanorma,másalládecualquierotraconsideraciónquedijerarelaciónconlaformalizaciónadministrativadedichoevento,loquenopuedeconsiderarseimpedimentoparaacreditarlaexis-tenciadetalescondicionesclínicas,enlamedidaqueéstasconstendelosantecedentesyregistrosquedancuentadelestadoyevolucióndelasaluddelpacienteenparticular.
10.- Que,encuantoalasuscripcióndeunalimitacióndeesfuerzoterapéutico(LET)porpartedelafamiliadelpaciente,cabeprecisarquesibienaquéllasesolicitóconfecha26demayode2013,losantecedentesmédicosdelcasodancuentadequelaestabilizacióndelpacienteselogróreciéneldía28deesemes,fechaapartirdelacualsecomenzóaaplicarlaLET.
11.- Que,conformealasfacultadesquemeconfierelaleyparafallarconformealoquedictenlaprudenciaylaequidad,
RESUELVO:
1.- RechazarelrecursodeapelacióninterpuestoporelFondoNacionaldeSaludencontradelasentenciadelaIntendenciadeFondosySegurosPrevisionalesdeSalud,confirmándoseloresueltoporésta.
2.- Devuélvanselosautosaltribunaldeprimerainstanciaparalosfinescorrespondientes.
I.BeneficiosLey de Urgencia
![Page 45: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/45.jpg)
43Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
Ley de Urgencia
Submateria:
AtencióndeUrgencia,ModalidadLibreElección(MLE)
Antecedentes del caso
ROL ARBITRAL N° 502138-2011, del 14.08.2013
NORMATIVA:Artículo117delD.F.L.N°1,de2005,deSalud.D.S.N°369,de1984,deSalud.
TÉRMINOS: Leydeurgencia,acceso,condicióndeurgencia,riesgovital,modalidadlibreelección,redasistencial.
RESULTADO:Serechazalaapelación.
RESUMEN:NocabeatribuirresponsabilidadalgunaalFonasaparaquedebaotorgaralperíodopostestabilización,unamodalidaddistintaalaLibreElección,cuandonosehaacreditadoquelafamiliadelpacientehayaefectuadogestionestendientesaobtenersutrasladoalaRedPúblicaunavezqueseencontrabaestabilizadoelpaciente,auncuandoelestadodesaludsiguierasiendodecuidado.
I.Beneficios Ley de Urgencia
![Page 46: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/46.jpg)
44 Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
1.- Lasentenciaarbitraldefecha12deseptiembrede2011,dictadaporlaIntendentadeFon-dosySegurosPrevisionalesdeSalud(S),queacogióparcialmentelademandainterpuestaporelafiliadoencontradelFondoNacionaldeSalud,debidoaqueésterechazóaplicarelmecanismodeladenominadaLeydeUrgenciaalahospitalizaciónqueélrequirióenlaClínicaAlemanaentrelosdías6y17deagostode2010,porestimarqueelingresonofueencondicionesderiesgovital. Alrespecto,eltribunalconcluyóque,atendidoelméritodelosantecedentesallegadosalosautos,enlaespeciecorrespondíaaplicarelmecanismodefinanciamientoprevistoenelartículo141delDFLN°1,de2005,deSalud,perosóloalasprestacionesotorgadasalafiliadoenelreferidoprestadorprivado,paraelperiodocomprendidoentrelosdías6y8deagostode2010,ambasfe-chasinclusive,entantoqueelfinanciamientodesuhospitalizaciónyotrasprestacionesrealizadasconposterioridad,debíanrecibircoberturaenlaModalidaddeLibreElección.
2.- Elrecursodereposicióndeducidoporlamismaparte,afs.25y26,enelqueimpugnadicharesoluciónalegandoque ingresóa laClínicaAlemanaen lamadrugadadel6deagostode2010,aquejadodeunainflamaciónseveraintestinal(Ilioobstructivo),loquefuereconocidocomoriesgovi-talporelJuezárbitroperodeterminandoquesólocorrespondíaparcialmenteelbeneficiodelaLeydeUrgencia(6al8deagostode2010),encircunstanciasqueunavezestabilizadonuncaseleconsultósiqueríaseratendidoenlamismaClínicaAlemanaosideseabatrasladarseaotroCentroMédico.Hacepresentequesiempreestuvoengraveriesgo,yaqueelprocesoinfecciosoafectólamayoríadesusórganos,einclusotuvoqueestarconmedicamentosycontrolesposterioresporunlargotiempo.
3.- Laresolucióndel12deabrilde2013,querechazóelcitadorecursodereposición,pornoexistirnuevosantecedentesquefacultaranalTribunalamodificarloresuelto,todavezqueporunaparte,resultabaindubitadoquelaestabilizaciónmédicadelpacienteseprodujoenelcursodeldía8deagostode2010y,porotra,noconstabangestionesefectuadasparasutrasladoaunprestadordelsistemapúblicodesalud.
4.- Elrecursodeapelacióninterpuestoporelreclamante,confecha3demayode2013encontradelasentenciaquerechazósurecursodereposición,enelqueinsisteenquelasituacióndeingresoalprestadorprivadoobedecióaunaurgenciavital,porloqueaélnolecuporesponsabilidadalgunaenello,yporotra,quelapermanenciaenelmismotampocolefueconsultadosinoquecorrespondióaunadeterminaciónexclusivadelequipomédicotratantehastaqueellosledieronelalta.
5.- Laresolucióndefecha27dejuniode2013,queconfiriótrasladodelrecursoalFONASA.
CONSIDERANDO:
1.- Queelartículo117delDFLN°1deSalud,de2005,establecequeelIntendentedeFondosySegurosPrevisionalesdeSalud,deestaSuperintendencia,resolverálascontroversiasentrelasisapresoelFonasaysuscotizantesobeneficiarios,encalidaddeárbitroarbitrador.Porsuparte,el
Sentencia
VISTO:
I.BeneficiosLey de Urgencia
![Page 47: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/47.jpg)
45Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
artículo119delreferidocuerpolegaldisponequeestaSuperintendentasepronunciarátambiénencalidaddeárbitroarbitrador,sobreelrecursodeapelaciónquesededuzcaencontradeloresuelto.
2.- Que,elpresente recursodeapelaciónversasobre ladiscrepanciadel reclamantecon loresueltoporeljuezdeprimerainstanciaencuantoalaaplicaciónparcialdelmecanismodefinan-ciamientodesuhospitalizaciónenlaClínicaAlemanaentreel6yel17deagostode2010,yaqueinsisteenqueingresóencondicióndeurgenciavital,comolodemuestrantodoslosantecedentesmédicosqueconstanenelexpediente,porloqueenningúnmomentofuedecisiónsuyaserderi-vadoadichoprestador.Asimismo,reiteraquetampocofueunadecisiónpropialapermanenciaenlareferidaClínica,sinoqueasílodeterminaronlosmédicostratantesyaquesucondicióndesaludsiemprefuederiesgovitalysemantuvohastaeldíaenquelodierondealta.
3.- Que,noobstantequeelrecurrenteselimitaareiterarsusdichosyaexpuestosenlarepo-sición,sehaefectuadounarevisióndetodoslosantecedentes,envirtuddelacual,aestasen-tenciadoradealzadanolequedamásqueratificarentodassuspartesloresuelto,desechandolapretensióndelafiliadoencuantoaextenderelmecanismodefinanciamientoprevistoen laLeyN°19.650másalládelperiododeterminadocomodeUrgenciaVital.
4.- Que,enprimer término,esdelcasoprecisarquerevisados los registrosclínicos -únicosantecedentesválidosparapronunciarseenuncasodeestanaturaleza-lacondicióndeurgenciavitalconlaqueelafiliadofueingresadoalaClínicaAlemanaeldía6deagostode2010,quedóclaramenteestablecidaduranteelproceso,nosiendocontrovertidaporelFonasa.
Deigualmanera,talesregistrosconsignanmásalládetodadudarazonable,quelaesta-bilizacióndelpacienteselogróeldía8deagostode2010,porloque,auncuandosuestadodesaludsiguierasiendodecuidado,seencontrabaencondicionesdesertrasladadoparacontinuarsuatenciónmédicaenelcorrespondienteprestadorpúblico.
Alrespecto,caberecordarqueelartículo3°delDecretoSupremo369deSalud,de1985,entiendeporpacienteestabilizado,aaquélquehabiendoestadoenunasituacióndeemergenciaourgencia,seencuentraenestadodeequilibriodesusfuncionesvitalesohasuperadoelriesgodesecuelafuncionalgravedemodoque,auncursandoalgunapatologíanoresueltaoparcialmentesolucionada,estáencondicionesdesertrasladado,dentrodelestablecimiento,aotrocentroasis-tencialoasudomicilio,talcomoacontecióenlaespecie.
5.- Que,amayorabundamiento,dadoquenoconstaquelafamiliadelpacientehayaefectuadogestionestendientesaobtenersutrasladoalaRedPública,nisehayaformuladosolicitudalgunaentalsentido,nocabeatribuirresponsabilidadalgunaalFonasaparaquedebaotorgaralperíododepostestabilizaciónunamodalidaddefinanciamientodistintaalalibreelección.
6.- Que,enrazóndeloexpuestoyenvirtuddelasespecialesfacultadesquemeconfierelaley
RESUELVO:
RechazarelrecursodeapelacióninterpuestoporelafiliadoencontradelasentenciadelaInten-denciadeFondosySegurosPrevisionalesdeSaludque,asuvez,rechazósurecursodereposición.
I.Beneficios Ley de Urgencia
![Page 48: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/48.jpg)
46 Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
Ley de Urgencia
Submateria:
AtencióndeUrgencia,primerasatencionesdesalud
Antecedentes del caso
ROL ARBITRAL N° 2976-2013, del 26.12.2013
NORMATIVA: Artículos119y141delD.F.L.N°1,de2005,deSalud.Artículo3delD.S.N°368,de1984,deSalud.
TÉRMINOS: Leydeurgencia,acceso,condicióndeurgencia,riesgovital,modalidaddeatencióninstitucional,redasistencial,traslado,voluntad.
RESULTADO: Serechazaelrecursodeapelación.
RESUMEN:Noseconfiguralasituacióndeurgenciay/oriesgovitalenlostérminosestablecidosenlaley,paraaplicarelmecanismoextraordinariodefinanciamientoparatalesprestacionesdesalud,cuandoconstaquelapacientefuetrasladadaporvoluntaddesusfamiliaresaotroprestadordesuconfianza,noobstantequeseencontrabasiendoatendidaporunaclínicaprivada,sinacreditarqueéstacarecieradelaidoneidadparaestabilizarlo.
I.BeneficiosLey de Urgencia
![Page 49: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/49.jpg)
47Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
1.- LasentenciaarbitraldictadaporlaIntendentadeFondosySegurosPrevisionalesdeSaludsuplente,defecha8deagostode2013,querechazólademandainterpuestapor laafiliadaencontradelFondoNacionaldeSalud,porcuantoéstenoautorizóaplicarelmecanismodeladeno-minadaLeydeUrgenciaalahospitalizaciónquerequirióenelHospitalClínicodelaUniversidaddeChile,entrelosdías9y22deagostode2012.
Alrespecto,eltribunalcoincidióconlodeterminadoporelFonasa,porcuantoaltenordelosantecedentesdelcaso,sibienlacondicióndesaluddelacotizantepodíaserestimadacomodeurgencia,lociertoesquedadalasgestionesmédicasyadministrativasefectuadasapeticióndelaparteinteresada,configuranunaexcepciónqueimpidelaaplicacióndelreferidomecanismodefinanciamiento,segúnloprevistoenlanormativavigente.
2.- Elrecursodereposicióndeducidoporeldemandante,afs.38y39,enelqueimpugnadichasentenciaalegandoqueladeterminaciónderecurriralaClínicaDávilaenprimerainstanciafueto-madapensandoenunaatenciónlomásrápidaposible,dadaslascondicionesgravísimasenlasqueseencontraba(tos,sangramientoprofusodelaheridaymuchasdificultadespararespirar),perodadoqueallínolograronestabilizarla,sufamiliacontactóalprofesional,suginecólogoymédicotratante,quienaconsejóeltrasladoalHospitalClínicodelaUniversidaddeChile,dondeselehabíarealizadolaHisterectomíadíasantes.
Hizopresentequeelrechazoasusolicitud,tantoporelFONASAcomoporelTribunal,sebasaenargumentosdispares,pueselFondodesconociósuestadoderiesgovital,mientrasquelasentenciasílohizo,peronootorgólaLeydeUrgenciaporotromotivo.
Insistefinalmente,enquelascondicionesdesuingresoalHospitalClínicodelaUniversidaddeChilefuerongravesdadaslascomplicacionesdeunaHisterectomía,traslocualhaseguidore-quiriendodediversasotrasatencionesmédicas,conelconsecuenteperjuiciomoralyeconómico.
3.- Quemediantelaresolucióndictadaconfecha19deseptiembrede2013,serechazóelcita-dorecursodereposición,pornoexistirnuevosantecedentesquefacultaranalTribunalamodificarloresuelto,todavezquelarecurrenteselimitóareiterarsusalegaciones,lasquefuerondebida-menteanalizadasyponderadasenlasentenciadeautos.
Enefecto,conformealosantecedentesconsignadosenlaFichaClínicadelHospitalClínicodelaUniversidaddeChile,permitendescartarlaconcurrenciadelasexigenciaslegalesparadaraplicaciónalaleydeurgenciapuestoque,sibienlascondicionesdesaluddelapacienteeldía9deagostode2012podíanserestimadasderiesgovital,lociertoesqueellayahabíarecibidolasprimerasatencionesdesaludinmediataseimpostergables,enelServiciodeUrgenciadelaClínicaDávila,desdedondefuetrasladada--previaaltamédicayasolituddesufamilia--alreferidoHos-pitalClínico(fs.351Exp.Reservado).
Sentencia
VISTO Y CONSIDERANDO:
I.Beneficios Ley de Urgencia
![Page 50: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/50.jpg)
48 Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
Seprecisótambiénenelfallo,quelaintervencióndetercerosenelreferidotraslado,consti-tuyeunaexcepciónalaaplicacióndelmecanismodefinanciamientodelasurgenciasvitales,segúnlodisponeexpresamenteelartículo3°delD.S.N°369,de1981,delSalud,talcomoseexpusoenlasentenciaimpugnada.
4.- Quelademandanteinterpusounrecursodeapelación,confecha18denoviembrede2013,insistiendoenqueeltrasladodesdelaClínicaDávilaalHospitaldelaUniversidaddeChileeldía9deagostode2012,sedebióaladecisióntomadaporsufamiliaantelafaltadeefectividaddelasatencionesmédicasqueseleestabanbrindandoenreferidolugar.
Porotraparte,hacepresentequecuandoserequirióuncertificadoquedieracuentadelriesgovitalconelqueingresóalHCUCH,elmédicoJefedeUrgenciahabríaaccedidoaello,peroposteriormenteseretractóarguyendolaexistenciadeunsumariointernosobreelcaso.
5.- Que,previoaentraralfondodelacuestión,cabereferirsealaextemporaneidaddelrecursoalegadaporFonasamediantesuescritodefecha17dediciembrede2013,todavezqueeltribunaldealzadapudoconstatarqueelsobrequeconteníalasentenciafuedevueltoporCorreosdeChilealaSuperintendenciadeSalud,porloquelaúnicanotificaciónválidadelamismaesaquellaquesehizoenformapersonalalaafiliadaeldía7denoviembrede2013;enconsecuencia,lapresen-tacióndelaapelacióneldía18delmismomesyaño,seencuentradentrodeplazo.
6.- Que,deconformidadconloestablecidoenelartículo119delDFLN°1deSalud,de2005,estaSuperintendentahaefectuadounarevisióndetodos losantecedentes,envirtudde lacualnolequedamásqueratificarentodassuspartesloresuelto,desechandolaspretensionesdelarecurrenteencuantoaaplicarelmecanismodefinanciamientoprevistoenlaLeyN°19.650alasprestacionesotorgadasdurantesuhospitalizaciónenelHospitalClínicodelaUniversidaddeChileentreel9yel22deagostode2012.
Enefecto,losregistrosclínicosnopermitenconfigurarlasituacióndeurgenciay/oriesgovitalenlostérminosqueprescribelaleyparaaplicarelmecanismoextraordinariodefinanciamien-toparatalesprestacionesdesalud,porcuantoenlasituacióndescrita,constaquelapacientefuetrasladadaporvoluntaddesusfamiliaresaotroprestadordesuconfianza,noobstantequeyaseencontrabasiendoatendidaporlaClínicaDávila,sinqueexistanelementosobjetivosparaavalarsusdichossobreunaeventualfaltadeidoneidaddeeseprestador.
Alrespecto,cabereiterarqueelartículo3delDecretoN°369,disponequeseentiendeporAtenciónMédicadeUrgencia,todaprestaciónoconjuntodeprestacionesqueseanotorgadas,enatencióncerradaoambulatoria,aunapersonaqueseencuentraencondicióndesaludocuadroclínicodeemergenciaourgenciahastaqueseencuentreestabilizada,agregandoparticularmenteque“enelcasodepacientestrasladadosdesdeotrocentroasistencialpúblicooprivado,solamenteseconsideraráatenciónmédicadeemergenciaourgenciaenelcasodequeelcentroasistencialqueremitealpacientecarezcadelascondicionesparaestabilizarlo,loquedebesercertificadoporelencargadoautorizadodelaunidaddeurgenciaqueloremite,quedandoexcluidoslostrasladosdecididosportercerosajenosalestablecimientopúblicooprivadodondeestárecibiendolaprimeraatención”.Siendoestaúltimaprecisamentelasituaciónacontecidaenlaespecie.
I.BeneficiosLey de Urgencia
![Page 51: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/51.jpg)
49Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
Porúltimo,convienepuntualizarqueresultadudosoqueelmédicodeturnodelHCUCHalquealudeensurecurso,hayaaccedidoacertificarlacondicióndeurgenciavitalalegada,encir-cunstanciasqueelprofesional,ensucalidaddeDirectorGeneraldeeseestablecimiento,certificóprecisamentelocontrarioatravésdesuOficioN°165,del7demarzode2013(fs.1Exp.Reserva-do).
7.- Que,enrazóndeloexpuestoylasfacultadesquemeconfierelaley
RESUELVO:
RechazarelrecursodeapelacióninterpuestoporlaafiliadaencontradelasentenciadelaIntendenciadeFondosySegurosPrevisionalesdeSaludque,asuvez,rechazósurecursodere-posición.
I.Beneficios Ley de Urgencia
![Page 52: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/52.jpg)
50 Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
Ley de Urgencia
GrupodeSubmateria:
Submateria:AtencióndeUrgencia
Antecedentes del caso
ROL ARBITRAL N° 12378-2012, del 10.03.2014
NORMATIVA:Artículo189delDFLN°1,de2005,delMinisteriodeSalud
TÉRMINOS:Planesdesalud,planpreferente,planlibreelección.
RESULTADO: Acogeelrecursodeapelación.
RESUMEN:Paradeterminarlacoberturaparaunaatencióndeurgenciaserequiererevisarlanatu-ralezadelplandesaluddelafiliado.Sibienlaisapreargumentaqueelplandeldemandantecarecede loselementosque la leyestableceparaconsiderarlocomounoconprestadorespreferentes,correspondiendoaunplanestructuradoenbasealalibreelección,alefectuarlarevisióndeéste,elTribunalconstatóqueelplandesaludcreagruposconprestadoresqueestánindividualizados,asignándoleacadaunodeellosdiferentescoberturas,segúnlasprestacionesquesetrate,verifi-cándosedeestamanera,lacaracterísticamásrelevantequelaleyatribuyealosplanespreferen-tes,estoes,laindividualizacióndelosprestadores.
Porotraparte,laestructuradelplandelafiliadoseapartadeloquelaleydefinecomo“planlibreelección”,queesaquélenque“laeleccióndelprestadordesaludesresueltadiscrecionalmenteporelafiliadoobeneficiario,sinintervencióndelainstitucióndesaludprevisional”,loquenoocurreenelcasoenparticular,enquesíhayintervencióndelaisapre,yaqueelbeneficiariodebeatenersealasopcionesquelepresentaelplan,siquiereaccederaunamejorcobertura,yenesesentido,nopuedeelegirlibrementeelprestador.
I.BeneficiosLey de Urgencia
![Page 53: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/53.jpg)
51Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
1.- Lasentenciaqueroladefs.51a56,dictadaporlaIntendentadeFondosySegurosPre-visionalesdeSalud(S),queacogiólademandainterpuestaporelafiliadoencontradelaIsapreColmenaGoldenCrossS.A.,instruyendoaéstaotorgarlacoberturaprevistaporelPlandeSaludGLOBAL2010,paraelgrupodePrestadoresG11,alasatencionesrecibidasenlaClínicaBicentena-rio,decretando,además,aplicarelfinanciamientoprevistoenelartículo173delDFLN°1,de2005,delMinisteriodeSalud,desdeelingresodelpacientealaClínicaBicentenario,eldía31demarzode2012,hastaeldía1°deabrildelmismoaño.
2.- Elrecursodereposicióninterpuestoporlainstitucióndemandada,enelqueindicaquecon-formealoprescritoporlaletrac)delartículo189delDFLN°1,de2005,delMinisteriodeSalud,alconceptualizarunplanenmodalidadprestadorpreferente,disponequeestecorrespondeaaquelcuyaestructuracombinalaatenciónbajolamodalidaddelibreelecciónyelfinanciamientodebe-neficiosatravésdedeterminadosprestadorespreviamenteindividualizadosenelplan,porloqueelplanalqueseencuentraadscritoeldemandantecarecedeloselementosquelaleyestableceparaconsiderarlocomounplandesaludpreferente,tratándosedeunplandesaludlibreelección,creadoconesascaracterísticaseinformadocomotalalaSuperintendenciadeSalud.Agregaqueelplanselimitaaindicarelporcentajedecoberturaqueexistiráparatodaslasprestacionesentodoslosprestadoresexistentesanivelnacional,ordenándolosengruposdeprestadoresqueenestecasovandel11al16.
Expresaquetodoslosprestadorespresentesanivelnacionaltienencoberturaenesteplandesalud,sinqueexistanprestacionesqueen formaparticulardebanser realizadasenunodeellosparaaccederaciertacobertura.Agregaqueelafiliadopuedediscrecionalmenteoptarporcualquieratenciónenelprestadorqueleparezcamejor,conociendoenformaclaraytransparentelacobertura,prestaciónyestablecimientos,yaquelaeleccióndelprestadorseharáenbasealasnecesidadesdelafiliado,sucapacidadeconómicaylasrazonespersonalesquetengaparaello. IndicaqueelPlanGLOBAL2010carecedelaestructuradefinidaporlanormativavigenteparalosplanespreferentes,porloquenocontemplalacolumnaqueinformalaofertapreferentenielprestadorderivado,sinoquesetratadeunaformadedefinirlaLibreEleccióndeunamaneramástransparenteyclaraparaelbeneficiario.
ContinúaseñalandoquetampocoexistenconveniospreviosentrelaIsapreycadaunodelosprestadoresindividualizadosenelplanGLOBAL2010paraotorgarunacoberturapreferente,comotampococoncadaunodelosprestadoresidentificadosenelGrupoG13,esporelloqueelafiliadotienelalibertaddeoptarporcualquierprestadornacionalqueconsidereaptoparasusne-cesidades,porloquelafaltadecupoenunprestadornopuedegenerarunainsuficienciaenlostérminosaplicablesalosprestadorespreferentes,debiendootorgarsealasprestacionesrealizadasenlaClínicaBicentenario,un60%debonificacióncomoestableceelplandesaludencomento.
3.- LasentenciadelTribunalqueacogióelantedichorecurso,atendidoqueelplandesaludal
Sentencia
VISTO Y CONSIDERANDO:
I.Beneficios Ley de Urgencia
![Page 54: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/54.jpg)
52 Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
queseencuentraadscritoeldemandante,denominadoGLOBAL2010,señalaensuencabezadoserdemodalidaddelibreeleccióny,engeneral,apareceestructuradoenbaseaporcentajesdecoberturascontopesparalasprestacionesqueexpresamenteidentifica,noobstantequeparaunconjuntodeprestacioneshospitalariasydecirugíamayorambulatoria,losporcentajesdebonifi-caciónparaunmismoítem,varían,además,segúnelestablecimientooprestadorinterviniente,señalándoseseisgrupos,individualizadoscadaunoconlaletraGynumeradosdesdelosdígitos11a16,concoberturasquevandesdeun25%yhastaun90%sintope,detallándoseluego,enelAnexoLE-4delplan,cuálesprestadorespertenecenaunouotrogrupo.
Esasíqueuncorrectoanálisisdelplansuscrito,permitedeterminarqueefectivamente,elafiliadopuedeoptar,segúnsusparticularesnecesidades,encuáldelosprestadoresanivelnacio-nalprefiereatenderse,sinquesuelecciónconlleveaparejadaunacoberturapreferente,sinoqueaquellaqueexplícitamenteseinformóenformaprevia,demodoquesuelecciónseaelresultadodeunacabadoanálisisdelacoberturaqueobtendráenunprestador,encontraposicióndeotroalqueigualmentepuederecurrir,peroenelquepuedetenerunamenorbonificación.
Amayorabundamiento,sibienelHospitaldelProfesorcarecíadeunaunidadespecializadaparaatenderlacondicióndesaluddelafiliado,lociertoesqueellonopuedesignificarunainsufi-cienciadelprestadorparaefectosdearrastrarel90%decoberturaquetieneenaquél,asuingresoalaClínicaBicentenario,dondetieneun60%debonificación,yaqueparaderivarlaresponsabili-daddelaIsapreporelactuardelprimerprestador,esnecesarioqueésteseencuentreestablecidocomounprestadorpreferentedelplan,conunconveniodeatenciónpreferentesuscritocon laIsapreconanterioridad,enelquesedetallenlascondicionesdelconvenioylospasosaseguirencasodeunainsuficienciatécnica,convenioqueenlaespecie,paraelplanGLOBAL2010,noexis-te,asícomotampocoseencuentraestablecidoenelplanunprestadorderivadoalcualrecurrirencasodeinsuficienciadelsupuestoprestadorpreferente,nilosprocedimientosparaladerivación,nimenosaúnlaresponsabilidaddelaIsapreencasodeinsuficienciadelprestadorpretendidocomopreferente.
Enconsecuencia,elPlanGLOBAL2010noessinounplanestructuradoenbasealalibreeleccióndelafiliado,enelquepuedeoptarporatenderseenunouotroprestador,segúnsusprefe-renciasynecesidades,relacionadasporciertoaltipodeprestaciónquesedeberealizar,quepuedeotorgarseenunooenvariosdelosprestadoresdesaludanivelnacional,porloquesueleccióndependerádesulibrevoluntadydelasnecesidadesparticulares,familiares,económicas,deubi-cación,etc.Comocontrapartida,lafaltadeuncupoenunprestadorolafaltadeotorgamientodeunadeterminadaprestaciónenunprestadorconmayorporcentajedecobertura,noimplicanunainsuficienciadeéste,sinoqueacarrealanecesidaddeunanuevaelecciónaunprestadorquesíotorgueesaprestaciónyenelque,nuevamente,secumplanlasexpectativasynecesidadesper-sonalesdelrequirente,quien,porcierto,yaconoceelporcentajedecoberturaquetendráelnuevoprestador,segúnelgrupoenqueésteseencuentreenelplandesaludsuscrito.
4.- Elrecursodeapelacióndeldemandante,enelqueexpresaqueenrazóndelaaplicacióndelaLeydeUrgenciaseproducesuderivaciónalaClínicaBicentenario,prestadorquefueescogidoporelprofesionalqueloatendióenelHospitaldeProfesor,dadoquesiélhubiesepodidoescogerhabríaelegidounestablecimientoasistencialacordeasuniveleconómico.
I.BeneficiosLey de Urgencia
![Page 55: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/55.jpg)
53Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
5.- Que,conferidoeltrasladocorrespondientealapartedemandante,éstaseñalóqueelde-mandantenoaportaningúnnuevoantecedentedistintoalosyaponderadosensuoportunidadporelTribunalrecurrido,reiterandolosargumentosexpuestosencuantoalaimprocedenciadecon-siderarelplandelafiliadocomoplanpreferente,razónporlacualnotienenaplicaciónlasnormasqueestablecenlasituacióndeinsuficienciadelprestador.
6.- Que,efectuadalarevisióndelosantecedentesconstaqueelplandesaludcontratadoporelrecurrente,denominadoGLOBAL2010esunplanestructuradoenbasealalibreeleccióndelafiliado,enelquepuedeoptarporatenderseenunouotroprestador,segúnsuspreferenciasynecesidades,relacionadasporciertoaltipodeprestaciónquesedeberealizar,quepuedeotorgarseenunooenvariosdelosprestadoresdesaludanivelnacional,porloquesueleccióndependerádesulibrevoluntadydelasnecesidadesparticulares,familiares,económicas,deubicación,etc.
7.- Que,sinperjuiciodeloexpresado,delosantecedentesexaminadosaparecedemanifiestoqueladerivacióndelcotizante,efectuadadesdeelHospitaldelProfesoralaClínicaBicentenario,nocorrespondióaunprocesodeliberativolibreyconsciente,sinomásbienésteseencontrófuer-tementeinfluidoy,sobretodo,condicionadoporlasituacióndeurgenciaoemergenciaqueloafec-taba.
8.- Que,enefecto,considerandoespecialmentelacertificaciónemitidaporlaResidenteInter-nistadelaClínicaHospitaldelProfesor,defecha9deabrilde2012,esposibleconcluirqueelafi-liadoingresóel31demarzode2012alHospitaldelProfesor,conuncuadrodearritmiacompletaporfibrilaciónauricular,quesemanejóenelBoxdeUrgenciadelestablecimiento,solicitandosutrasladoaunaUnidadCoronaria,yaquelamencionadaClínicanocontabacondichorecurso.Eldo-cumentopuntualizaqueseefectuaronllamadosavariasUnidadesCoronariasdediferentesClínicasdelaRegiónMetropolitana,entreellas,ClínicaDávila,HospitalClínicodelaUniversidadCatólica,HospitalClínicodelaUniversidaddeChile,sinconseguircupo,elcualsolamenteseconsiguióenlaClínicaBicentenario,lugaralcualsetrasladóalrecurrente.
9.- Que,de lascircunstanciasdescritas,aparecedemanifiestoqueelafiliadonopudo,bajoningunacircunstancia,optarlibreydiscrecionalmenteporelprestadorquemejorseajustaseasusnecesidades,capacidadeconómicaorazonespersonales,característicaquesegúnloseñaladoporlapropiaIsapreColmenaGoldenCrossS.A.,definealPlandeSaludGLOBAL2010.
Lafaltadelibreeleccióndelafiliado,condiciónqueseconfirmaalconstatarquefueronlospropiosprofesionalesdelestablecimientoasistencialquienesrealizaronlasgestionesdetraslado,yqueésteseverificósóloenrazónqueClínicaBicentenariocontabaconcupoparasuatención,determinaque,aldesvirtuarseelelementoesencialdelPlandeSaluddelafiliado,estoes,laposibi-lidaddeelegirlibrementeasuprestador,debaconcluirse,porrazonesdeprudenciayequidad,quecorrespondeotorgaralasprestacionesrecibidasporelcotizanteenesteúltimoestablecimiento,lacoberturadispuestaporsuPlandeSaludparaelGrupodePrestadoresG11.
10.- Que,conformealasfacultadesquemeconfierelaleyparafallarconformealoquedictenlaprudenciaylaequidad,
I.Beneficios Ley de Urgencia
![Page 56: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/56.jpg)
54 Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
RESUELVO:
Acogerelrecursodeapelacióninterpuestoporelafiliado,encontradelasentenciadelaIntendenciadeFondosySegurosPrevisionalesdeSalud,quehabíaacogidoelrecursodereposiciónpresentadoporIsapreColmenaGoldenCrossS.A.,debiendoenestecasootorgarsealaspresta-cionesrecibidasporeldemandanteenClínicaBicentenario,lacoberturadispuestaporsuPlandeSaludparaelGrupodePrestadoresG11.
I.BeneficiosLey de Urgencia
![Page 57: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/57.jpg)
55Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
Incorporación de afiliado
Antecedentes del caso
ROL ADMINISTRATIVO N° 400123-2013, del 28 de febrero de 2014.
TÉRMINOS:incorporación,discriminación,extranjero,céduladeidentidad.
NORMATIVA:DFLN°1de2005;DSN°597de1984deInterior;LeyN°18.469.
RESULTADO:Seacogelademanda.
RESUMEN: Unextranjeroqueseencuentraenlasituaciónlaboraldeuncotizante,alsatisfacercabalmenteconlacondicióndeseruntrabajadordependienteparatodoslosefectoslegales,loconvierteautomáticamenteenafiliadoalRégimendePrestacionesdeSalud.Ello,noobstaaquelafaltadecéduladeidentidadpuedaocasionarproblemasprácticos,peroestoenningúncasopuedeseróbiceparaelplenoejerciciodelosderechosensalud,tantoensuafiliacióncomoalimpetrartalesbeneficiosantelosprestadoresdesalud.
Enefecto,elartículo23delDL1094,de1975,delInteriorqueregulalasituacióndelosextran-jeros,exponeque“Seotorgaránvisacionesderesidentesujetoacontratoalosextranjerosqueviajenalpaísconelobjetodedarcumplimientoauncontratodetrabajo.Lamismavisaciónsepodráotorgaralosextranjerosqueseencuentrenenelterritorionacionalyseradiquenenelpaísparadarcumplimientoauncontratodetrabajo.”.
Encuantoalprocedimientoparaobtenerdichavisación,elDSN°597de1984,deInterior,señalaensuartículo36letraf)“Paraelotorgamientodelavisaciónsujetaacontratodeberántenerpre-sentelassiguientescondiciones:f)Que,ademásseverificaráquelacontrataciónyelcontratoseajustealasdisposicionesgeneralesdeordenlaboralyprevisionalqueseanatingentes.”.
Respectoalospermisostransitorios,elartículo135bisdelmismoreglamento,exponeque“Losextranjeroscuyasolicitudderesidenciatemporariaosujetaacontratoseencuentreentrámite,podránsolicitarautorizaciónparatrabajarmientrasseresuelveelotorgamientodelavisaciónquecorresponda…Lossolicitantesdeprórrogadevisacióntemporariaosujetaacontratoodecambiodeunaaotraylossolicitantesdepermanenciadefinitiva,seentiendenfacultadospararealizarlasactividadesremuneradascompatiblesconsucondiciónalmomentodelasolicitud.”.
I.BeneficiosIncorporacióndeafiliado
![Page 58: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/58.jpg)
56 Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
Lodispuestoenlosartículos110,113ydemáspertinentesdelD.F.L.N°1,de2005,delMinis-teriodeSalud;laResoluciónN°1600,de2008,delaContraloríaGeneraldelaRepública;laResoluciónAfectaSSN°9,de16deenerode2012,delaSuperintendenciadeSaludylaResoluciónExentaIF/N°641,de6dediciembrede2012,delaIntendenciadeFondosySegurosPrevisionalesdeSalud,y
CONSIDERANDO:
1.- Queelafiliado,denacionalidadalemana,presentóunrecursodereposiciónencontradelOficioOrd.A2R/N°617,del3deOctubrede2013,queresolvióqueelFondoNacionaldeSalud(FONASA)sehabíaajustadoalanormativavigentealnocursarsuincorporacióncomobeneficiariodelsistemapúblicodesalud,noevidenciándoseensuactuarunadiscriminación,todavezquelapresentacióndelacédulanacionaldeidentidadesunrequisitosinequanonparalaincorporacióndelosbeneficiariosdelFONASA.
Fundasurecurso,enquenoprocedelanegativadelFondoaincorporarlocomobeneficia-riobasadoenelDecretoSupremoN°369,de1985,queserefiereaque“corresponderáalFondo,medianteresolución,determinarlosdocumentosoinstrumentosqueacreditenlaidentificacióndelosafiliadosysusbeneficiariosaqueserefierenlosartículos4°y5°precedentes...”yaqueseinterpretaconellolalegislaciónmigratoria,materiasobrelaqueelFONASAnotienecompetencia,agregandoquelareferidanormanoserefierealaidentidaddelapersona,sinoalosmecanismosidóneosparaidentificaralosafiliadosybeneficiarios,loqueconcuerdaconlamodificacióndelart6°efectuadoelaño2004,transcribiendoalefectoelantiguotextodedichoartículo.
ExponequeelFONASAseequivocaalsostenerquenosehacediferenciaentrelaincorpo-racióndeextranjerosydenacionalesenrelaciónalaexigenciadelacédulanacionaldeidentidad,yaquemientrasnosecuenteconlavisaestampadaenelpasaporte,elRegistroCivilnopuedeemitirlacédulanacionaldeidentidadparaextranjeros,sinembargo,segúnlaLeyN°18.469,eseextranjerosíescotizante,porloquehahabidounadiscriminaciónensucaso.
HacepresentequehaefectuadocotizacionesdesaludenFONASAdesdeDiciembrede2012,segúnordenaelDecretoLeyN°3500,porloquesinotienecédulanacionaldeidentidad,yporellonoesbeneficiariodelFondo,tampocolecorresponderíaenterarcotizaciones,debiéndosele,enesecaso,restituirlohastaahorapagadoporprestacionesnorecibidas,yaqueseconfiguraríaunenriquecimientoilícitodelFisco.
Indicaquelaobligacióndetenercéduladeidentidadnacionaldentrode30díasdebeapli-carseunavezqueobtengaelestampadodesuvisasujetaacontrato,queseencuentratramitando,yqueacreditasucalidadderesidenteenChile.Agregaqueeslamismaleydeextranjeríalaquelofacultaparaobtenerunaautorizacióntransitoriaparatrabajar,conloquepuedeacreditarsuca-lidaddeextranjeroresidenteenChilepararealizartodotipodetrámites,comoporejemplo,paraestarafiliadoalaAFPModelo.
Resolución
VISTO:
I.BeneficiosIncorporacióndeafiliado
![Page 59: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/59.jpg)
57Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
AfirmaqueFONASAaseguraqueélnotienepermisodetrabajonivisa,loqueconstituyeunerroralaluzdelosdocumentosquehaadjuntadoydelodispuestoenelart.135bisdelDSN°597,de1984,quealefectotranscribe,porloqueatendidoquelalegislaciónmigratoriarespectodesuresidenciaenChilenoseoponealaLeyN°18.469,FONASAdebedarcumplimientoalodis-puestoenelart.5ysiguientesdedichotextolegal.
2.- Que,puestoelrecursodeducidoenconocimientodelFONASA,éstesolicitósurechazo,yaquesetrataríadeunrecursodeapelación,queresultaimprocedente,noobstantehabersetratadocomounareposición.Agregaque,además,nosecuestionalaresoluciónimpugnadasinoloinfor-madoporeseFondomedianteOrd.5D/N°2065,de14deAgostode2013,reiterandoloalegadoenunaprimerainstancia.
Hace presente que el FONASA nunca ha pretendido arrogarse facultades enmateria deextranjería,sinoquesólosehaplanteadolaobligaciónquetiene,aligualquecualquierServicioPúblico,deexigiralosextranjerosquetramitenasuntosdesucompetencia,quecompruebensuresidencialegalenelpaís,yquesuscondicionesycalidadesdepermanencialepermitenrealizarelactoocontratocorrespondiente,imperativocontenidoenelart.76delDLN°1094,de1975,yelart.155delDSN°597,de1984,ambosdelMinisteriodelInterior.
Señalaqueconformealodispuestoenelart.163delDFLN°1,yenart.6delDSN°369de1985,ambosdelMinisteriodeSalud,quedaestablecidoqueFONASAestáfacultadoparadeterminarlosdocumentoseinstrumentosqueacreditanlaidentificacióndelosbeneficiariosysuclasificaciónenalgunodelosgruposaqueserefiereelart.160delmismocuerponormativo,documentaciónqueseexigealmomentodehacerelprocesodeacreditaciónanteelFONASA,yaquelaincorporaciónalrégimenseproduceautomáticamentealadquirirlacalidaddebeneficiarioysemantienemientrassubsistanlascondicionesquedieronorigenadichacalidad,salvodesafiliaciónvoluntaria.
Porúltimo,señalaquetodacomparaciónentrelasisapresyFONASAhaderealizarsesiem-precomprendiendoelfundamentodecadarégimen(privadoypúblicorespectivamente),yconsi-derandosusdiferencias.
3.- Que,efectuadaunanuevarevisióndelosantecedentesdelcasoalaluzdelasalegacionesformuladasporelreclamante,estaIntendenciaestimaquedebeacogerseelrecursodereposicióndeducido.
4.- Que,enefecto,cabeseñalar,enprimerlugar,quenoobstantequeelrecurrentehayaidenti-ficadosurecursocomodeapelación,lociertoesqueelcontenidodesuescritoimpugnaladecisiónadoptadaporelFONASAfrenteasuincorporacióncomobeneficiariodelsistemapúblicodesalud,laquefuevalidadaporestaIntendenciamedianteelOficiorecurrido.
Porello,estaAutoridadestimaquedichoerrordereferencia-apelaciónenvezdereposi-ción-nopuedeserconstitutivodeunimpedimentoparaimpugnarunaresoluciónadministrativaqueestimaagravianteasusderechos,máximecuandolohahechodentrodelosplazosquelaleyprevéparadichoefecto.
I.BeneficiosIncorporacióndeafiliado
![Page 60: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/60.jpg)
58 Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
5.- Que,asentadoloanterior,cabeprecisarqueelartículo135delDFLN°1de2005,deSalud,expresaque“TendránlacalidaddeafiliadosalRégimen:a)Lostrabajadoresdependientesdelossectorespúblicoyprivado...”.
Porsuparte,elincisoprimerodelartículo137delmismocuerpolegal,disponeexpresamen-teque“LaincorporaciónalRégimenseproduciráautomáticamentealadquirirsecualquieradelascalidadesindicadasenlosartículosanterioresysemantendrámientrasellassubsistan.”.
Deestemodo,resultaevidentequeeseFondonocuentaconfacultadesparadefinirquiénesseadscribenalsistemapúblicodesalud,porcuantoelloemanadelsoloministeriodelaley.Porelcontrario,sólodebecomprobarquelosafiliadoscumplanlascalidadesmencionadasenlanorma-tivavigente.
Entalsentido,cabemencionarquelospreceptosaludidosporelFONASAensurespuestaalreclamante,sóloserefierenalascredencialesuotrosdocumentosquesusafiliadosdebenpre-sentarparaidentificarsecomotales,loquenoguardarelaciónconlamateriaenanálisis.
6.- Que,ahorabien,encuantoalacalidaddetrabajadordependientequeostentaríaelafilia-do,correspondeenlaespeciereferirsealasmismasnormasdeextranjeríacitadas.Enefecto,elartículo23delDL1094exponeque“Seotorgaránvisacionesderesidentesujetoacontratoalosextranjerosqueviajenalpaísconelobjetodedarcumplimientoauncontratodetrabajo.Lamismavisaciónsepodráotorgaralosextranjerosqueseencuentrenenelterritorionacionalyseradiquenenelpaísparadarcumplimientoauncontratodetrabajo.”.
Encuantoalprocedimientoparaobtenerdichavisación,elDSN°597de1984deInterior,señalaensuartículo36letraf)“Paraelotorgamientodelavisaciónsujetaacontratodeberántenerpresentelassiguientescondiciones:f)Que,ademásseverificaráquelacontrataciónyelcontratoseajustealasdisposicionesgeneralesdeordenlaboralyprevisionalqueseanatingentes.”.
Respectoalospermisostransitorios,elartículo135bisdelmismoreglamento,exponeque“Losextranjeroscuyasolicitudderesidenciatemporariaosujetaacontratoseencuentreentrámite,podránsolicitarautorizaciónparatrabajarmientrasseresuelveelotorgamientodelavisaciónquecorresponda…Lossolicitantesdeprórrogadevisacióntemporariaosujetaacontratoodecambiodeunaaotraylossolicitantesdepermanenciadefinitiva,seentiendenfacultadospararealizarlasactividadesremuneradascompatiblesconsucondiciónalmomentodelasolicitud.”.
7.- Que,enconsecuencia,nohayelementossuficientesparaconcluirsinoqueunextranjeroqueseencuentraenlasituacióndelafiliadosatisfacecabalmenteconlacondicióndeseruntra-bajadordependienteparatodoslosefectoslegales,loqueasuvezloconvierteautomáticamenteenafiliadoalRégimendePrestacionesdeSalud.Ello,noobstaaquelafaltadecéduladeidenti-dadpuedaocasionarproblemasprácticos,peroestoenningúncasopuedeseróbiceparaelplenoejerciciodelosderechosensalud,tantoensuafiliacióncomoalimpetrartalesbeneficiosantelosprestadoresdesalud.
I.BeneficiosIncorporacióndeafiliado
![Page 61: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/61.jpg)
59Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
8.- Que,enméritoaloexpuestoprecedentementeyenusodelasfacultadesquelaleyconfiereaestaIntendenciadeFondosySegurosPrevisionalesdeSalud,
RESUELVO:
AcogerelrecursodereposicióndeducidoporelafiliadoencontradelOficioOrd.A2R/N°617,del3deOctubrede2013,elquesedejasinefecto,yensureemplazosedeclaraqueelFO-NASAdeberácursarsuincorporacióncomobeneficiariodelSistemaPúblicodeSalud,enlamedidaqueelcotizantecuenteconunaautorizacióntransitoriaodefinitivadetrabajo.
ElFONASAdeberáinformaraestaIntendenciaelcumplimientodeloresueltodentrodelpla-zodediezdíashábilescontadosdesdesunotificación,ciñéndose,paratalesefectos,alasinstruc-cionesgeneralescontenidasenelTítuloIIdelCapítuloVdelCompendiodeNormasAdministrativasdelaSuperintendenciadeSaludenmateriadeProcedimientos.
I.BeneficiosIncorporacióndeafiliado
![Page 62: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/62.jpg)
60 Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
I.BeneficiosCoberturaybonificaciones
Cobertura y bonificaciones
GrupodeSubmateria:Coberturaybonificaciones
Submateria:Negativadecoberturaaprestaciónmalcodificadaporprestadorplanpreferente
Antecedentes del caso
ROL ARBITRAL N° 10492-2013, del 17.12.2014
NORMATIVA:Artículo189delDFLN°1,de2005,deSalud,yCapítuloI,TítuloIII,delCompendiodeNormasAdministrativassobreProcedimientos.
TÉRMINOS:ReddePrestadorespreferentesplandesalud,códigodeprestación,programamédi-co,AranceldeReferenciaFONASA.
JURISPRUDENCIA:Rol21804-2013
RESULTADO: Acogeparcialmentelaapelación
RESUMEN: Ladiferenciadecodificaciónrespectodeunaprestacióndesalud,entrelaaseguradorayelprestadordesaludqueformapartedelareddeprestadorespreferentesdelplandesaluddelbeneficiario,nopuedeperjudicaraésteúltimo,debiendoasumirladiferencialaaseguradora,quienporleytienelafacultaddedesignarunmédicocirujanoindependientedelaspartesquereviselahistoriaclínicadelbeneficiario.
Elprestadordesaludpreferenteenconvenioconlaisapre,paraefectosdelaejecucióndeloscon-tratosdesaludprevisional,esunagenteodelegadodelaaseguradora.
![Page 63: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/63.jpg)
61Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
I.BeneficiosCoberturaybonificaciones
1.- LasentenciadictadaporlaIntendentadeFondosySegurosPrevisionalesdeSalud,defecha7demarzode2014,queacogió“lademandainterpuestaporeldemandanteencontradelaIsapreBanmédicaS.A.,porcuantoéstadeberáotorgarlaCoberturaAdicionalparaEnfermedadesCatas-tróficas(CAEC),tantoalosgastosenqueincurrióelbeneficiarioenlaClínicaAlemana,apartirdelafechaenquesurepresentantesolicitóelaludidobeneficioalMédicoContralordelaAsegurado-ra,estoes,desdeeldía1demayode2013,comotambiénaaquellasprestacionesquerequiera,específicamente,enelcontextodelacomplicacióndelTrasplantePulmonar,deconformidadaloseñaladoenelconsiderando13°precedente.”
Asuvez,elcitadoconsiderando13°,señalóquedebíaotorgarlaCAECenlaClínicaAle-mana,apartirdelafechayaindicada,“comotambiénaaquellasprestacionesquerequiera,espe-cíficamente,enelcontextodesucomplicacióndelTrasplantePulmonar,respectodetratamientomédicoydelasdilatacionesbronquialesalasquehasidosometidoelpaciente.”
2.- ElrecursodereposicióninterpuestoporlaIsapre,enquesolicitórevertirloresuelto,ale-gandoqueexisteunacontradicciónenlasentencia,alseñalar,porunaparte,quenohaycertezadequelainstitucióninformaraelcambiodeprestadordelaCAEC,y,porotra,seindicaqueexisteunavoluntaddelapartedemandantedeatenderseenelprestadordelaRedasignada.
3.- Elescritodelapartedemandanteenelqueformulaobservacionesalrecursodereposición,señalandoqueconcurrióel31demarzode2013,alasoficinasdelaisapreasolicitarlaCAECatra-vésdelformularioN°1,recibiendounallamadaindicándolequedebíasuscribirelFormularioN°2,dederivaciónalaClínicaDávila.Complementasusobservacionesenunescritoposterior,señalandoqueconcurrióaesteúltimoestablecimiento,siendoatendidoporelmédicoJefedeEnfermedadesRespiratoriasyCirugíaTorácica,quien“recomendóqueelproblemaseasolucionadoporsuequipomédicodeorigen”. 4.- LaresolucióndelTribunal,querechazóelantedichorecursodereposición,fundadaenque,porunaparte,“sibienlaClínicaAlemananoformapartedelaRedpredefinidaporlaIsapreBan-médicaparaelotorgamientodelaCAEC,lociertoesqueelFormularioN°2,dederivación,quedesignaalaClínicaDávilacomoprestadordelaCAEC(fs.415delexpedienteelectrónicoconfiden-cial),sólofueemitidoeldía8deMayode2013,estoes,unasemanadespuésquelarepresentantedelpacientesolicitaraorientaciónatravésdeuncorreoelectrónicodirigidoalprofesional,MédicoContralordelaIsapre”,quienselimitóaseñalarque“laClínicaDávilatienelasuficienteexperienciaenestetipodeproblemas”,peseaquealafechadeintercambiodeloscorreoselectrónicosrese-ñados,elprestadordesignadoeraelHospitalClínicodelaUniversidaddeChile,segúnconstaenelFormularioN°2deDerivaciónalaRedCerradadeAtención,defecha15deSeptiembrede2010,porrenovaciónCAEC191603,rolanteafs.418delexpedienteconfidencial.
Agregalaresoluciónqueloexpuestoanteriormente,“dacuentaajuiciodeestaMagistraturadelaerradaadministracióndelcasoporpartedelaisapre,másaúncuandofueelMédicoJefede
Sentencia
VISTO Y CONSIDERANDO:
![Page 64: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/64.jpg)
62 Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
EnfermedadesRespiratoriasyCirugíaTorácicadelaClínicaDávila,quienrecomendóqueelpacien-tesiguierasiendoatendidoporelequipomédicodeorigen”.
5.- Elrecursodeapelacióndelademandada,enelquereiterasusargumentos,alseñalarque:
a)ElbeneficiarioconocíaelcambiodeprestadordelaRed,inclusoafirmaqueéltuvolavo-luntaddeatenderseenlaClínicaDávila,alrealizarseestudiosmédicos,porloquenoescoherenteconlaafirmaciónquenoexistiríapruebanicertezadequelaisaprehayainformadoelcambiodeprestador.
b)Agregaquelasupuestaerradaadministracióndelcasoporpartedelaisapre,noestal,todavezqueenelFormularioN°1 folio368712,firmadoporeldemandante,seseñalaqueelbeneficiosolicitadorigecuandoingresealaRedyfirmelaaceptacióndelaDerivacióndelaRedCerradadeAtención,yqueenloshechosnielafiliadonisusrepresentantesconcurrieronalafirmadelFormulariodeDerivaciónN°2,sinohastael8demayode2013,“aunapesarquelaDerivaciónfueefectuadapor laIsapreeldía06deseptiembrede2012,consignandoexpresamentecomoprestadordelaRedaClínicaDávila.”
c)Finalmente,señalaqueelFolioCAECvigenteeraelN°368712,ynoelqueseseñalaenlasentencia.
6.- Lapresentacióndelapartedemandante,enlaque,evacuandoeltrasladoconferidoenau-tos,señalaquelaisaprenoaportanuevosantecedentes,yreiteraqueafs.4delexpedienteconfi-dencialelMédicoJefedeEnfermedadesRespiratoriasyCirugíaToráxicadelaClínicaDávila--alquefuederivadoporlaisapreparaperitajemédico--indicóquesuproblemadesaluddebíasertratadoporsuequipomédicodeorigen,estoes,ClínicaAlemana.
7.- Queelartículo117delDFLN°1,deSalud,de2005,establecequeelIntendentedeFondosySegurosPrevisionalesdeSalud,resolverálascontroversiasentrelasisapresoelFONASAysuscotizantesobeneficiarios,encalidaddeárbitroarbitrador. 8.- Que,asimismo,conformealartículo118delamismaley,elreferidoIntendentedeberesol-verlosrecursosdereposiciónquesededuzcanencontradesussentencias.
9.- Que,porsuparte,elartículo119delreferidocuerpolegaldisponequeesteSuperintenden-tesepronunciará,tambiénencalidaddeárbitroarbitrador,sobreelrecursodeapelaciónquesededuzcaencontradelaresoluciónquefallaelrecursodereposición.
10.- Que,laIlustrísimaCortedeApelacionesdeSantiago,enrecientefallorecaídoenlacausaRolN°147249-2013,haratificadoelmododedecidirtantodelaIntendenciadeFondosySegurosPrevisionales,comodeestaAutoridad,ensucalidaddeárbitroarbitrador,expresando:“Asuvez,lacalidaddeárbitroenquelecorrespondeactuardeterminaquehadefallarobedeciendoaloquesuprudenciayequidadledictaren,conformedefineelartículo223delCódigoOrgánicodeTribunales,permitiéndoleasíungradodediscrecionalidadque,sibiennoexcluyelaarbitrariedad,tornadifícilsuconfiguraciónyqueenlaespecienoseadvierte”.
I.BeneficiosCoberturaybonificaciones
![Page 65: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/65.jpg)
63Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
11.- Que,elasuntocontrovertidoeslanegativadelaIsapreBanmédicaS.A.,aotorgarlaCAEC,alasprestacionesqueharequeridoyrequiereelbeneficiario,conocasióndelrechazotardíodelTrasplantePulmonaraquesesometióenelmesdenoviembrede2007.
12.- Que,efectuadalarevisióndelosantecedentesdelcaso,esteJuezdeAlzadahaarribadoalaconclusiónquecorresponderatificarloresueltoenlasentenciadictadaporeltribunaldeprimerainstancia,todavezquenoexistenantecedentesnuevosquepermitandesvirtuarlofallado.
13.- Que,delanálisisdelosantecedentesqueobranenelpresenteprocesoarbitral,seconstataque,deconformidadaloseñaladoporeldemandanteafs.78,laContraloríaMédicadelaIsapredeterminóqueelpacientedebíaconcurrirauncontrolmédicoalaClínicaDávila,conelMédicoJefedeEnfermedadesRespiratoriasyCirugíaTorácicadelaClínicaDávila,gestionandosuhora,previoacordarconelJefedelaUnidaddeTrasplantedelaClínicaAlemanaqueemitierauninformesobrelafichadelpaciente,afindeevaluarlo.
14.- QuelaisaprereconoceelhechoqueelafiliadofueatendidoyevaluadoporlaClínicaDávila,porelmédicoJefedeEnfermedadesRespiratoriasyCirugíaToráxica,el3dejuniode2013,elquerecomendóquesuproblemadesaluddebíasertratadoporsuequipomédicodeorigen(ClínicaAlemana).
15.- Que,siendoefectivoquelaisapre,solicitóelcontrolmédicodelpacienteconunprofesionaldelaClínicaDávila-inclusogestionólahoramédica-esabsolutamenterazonablequeelafiliadoconelinformedeesteprofesional–querecomendabaquedebíaseguirtratándoseconsuequipomédicodeorigen-hayaentendidoqueestabafacultadoparaseguiratendiéndoseenlaClínicaAle-mana,teniendolaexpectativaciertaqueseleotorgaríaelbeneficiodelaCAECendichoprestador,delocontrario,noseentiendelarazónporlacuallaaseguradorahayasolicitadoqueelpacienteconcurrieraaevaluarseconelmédicoJefedeEnfermedadesRespiratoriasyCirugíaToráxicadelaClínicaDávila.
16.- Que,ademásesteTribunalhatomadoenconsideraciónelhechoquelavoluntaddelpa-cientefueatenderseenelprestadorenconvenioconlaIsapre,elqueparaefectosdelaejecucióndeloscontratosdesaludprevisional,seentiendequeéstossonsusagentesodelegados,yenelpresentecaso,fuelaClínicaDávila–prestadordelaRED-laqueleindicóquedeberíaseguirsiendoatendidoporlaClínicaAlemana.
17.- Que,sinperjuiciodeloanterior,correspondehaceralgunasprecisionesrespectoalafor-malizacióndelassolicitudesdelaCAEC.Laisapresostieneafs.79,quelacónyugedelafiliado,confecha1°demayode2013,envióuncorreoalmédicocontralordelaisapre,solicitandoquesedesignaralaClínicaAlemana,debidoaqueelpacienteseencontrabahospitalizadoenella,solicitudquefuerechazadaporcuentohabríatenidoactivadalaCAECconcoberturaenlaClínicaDávila,agregandoquedichoprestadortienelacapacidadparatratarlaspatologíasdequesetrata.
Sinembargo,enlaespecie,estesentenciadorhapodidoconstatarquenoesefectivoquelaisaprehayatenidodesignadolaClínicaDávilael1°demayode2013,todavezquelarepresentan-tedelafiliadohabíasolicitadoladesignacióndeunprestadorCAECparasuenfermedadpulmonarintersticialnoespecificada,atravésdelFormularioN°1,N°282103,del10deseptiembrede2010,
I.BeneficiosCoberturaybonificaciones
![Page 66: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/66.jpg)
64 Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
laquefueresueltael15deesemes,señalandoqueelprestadordesignadoeraelHospitalClínicodelaUniversidaddeChile.Despuésdedosaños,el4deseptiembrede2012,elcotizantesolicitóunanuevadesignacióndeprestador,atravésdelFormularioN°1N°368712,solicitudquereiteróporcorreoelectrónicocuandoelcotizanteestabahospitalizadoenlaClínicaAlemana,señalandolaisapre,segúnconstaenelFormularioN°2,del8demayode2013,alaClínicaDávila,esdecir,conposterioridadalcorreoelectrónicodel1demayodirigidoalmédicocontralordelaisapre,aquesealudeenelpárrafoprecedente.
18.- Que,enconsecuencia,deacuerdoconloshechosexpuestos,ydocumentosacompañados:
a)Confecha4deseptiembrede2012,elafiliadopresentóenlaagenciadeAlcántaradelaIsapre,elFormularioN°1,N°368712,enquesesolicitólaincorporaciónalaRedCerradadeAtenciónparaelotorgamientodelasGESylaCAEC,elqueal1demayode2013,todavíanohabíasidoresuelto-fechaenqueestabahospitalizadoenlaClínicaAlemana-designandoreciénel8demayode2013,alaClínicaDávila.Infringiendodeestamanera,lanormativa,CircularIF/7,de2005,delaSuperinten-denciadeSalud,encuantoalplazoparaefectuarlasderivaciones,señalaque“unavezsolicitadaladerivaciónporpartedelbeneficiarioosurepresentante,laisapredispondráde2díashábilesy3díashábilessegúnsetratedepacienteshospitalizadosono,respectivamente,paradesignarelprestador.”
b)Queconformealoseñaladoexistióunaerradaadministracióndelcasoporpartedelaisapre,sinqueellahayaacompañadoenautoselFormularioN°2,defecha6deseptiembrede2012,aquealudeenelrecursodeapelación,enquesehabríadesignadoconesafechaalaClínicaDávilacomoprestadorCAEC.
c)Finalmente,cabeprecisarqueelFolioCAECvigenteerael368712,ynoelqueseseñalaenlasentencia,FolioN°191603,loquenoesrelevanteparaefectodelfondodelrecurso.
19.- Que,amayorabundamiento,cabetenerpresentequeelcriterioantesexpuestoesdecono-cimientodelaisaprerecurrente,yaqueesteTribunalresolvióigualmenteensucontralascausasRolN°1028514-2013y8983-2012,entreotras,queversabansobrelamismamateria,estoes,elotorgamientodelaCAECenunprestadordiferentealdesignado,peseaqueésteeradeprobadaidoneidad,todavezqueeldemandantenoestabaencondicionesdeaceptarlo,enatenciónalaexpertayfundadarecomendaciónquehiciereelprofesionalqueloatendióenlaClínicaDávila,alseñalarquedeberíaseguiratendiéndoseenlaClínicaAlemana.
20.- Queenméritodeloexpuestoylasespecialesfacultadesquelaleymeconfierepararesolverenprudenciayequidad,
RESUELVO:
1.- RechazarelrecursodeapelacióninterpuestoporlaIsapreBanmédicaS.A.encontradeloresueltoporlaIntendentadeFondosySegurosPrevisionalesdeSalud,confirmándoseelfallode7demarzode2014.
2.- Devuélvanselosautosaltribunaldeprimerainstanciaparalosfinescorrespondientes.
I.BeneficiosCoberturaybonificaciones
![Page 67: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/67.jpg)
65Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
Cobertura y bonificaciones
Submateria:
Solicitudderevisióndebonificación
Antecedentes del caso
ROL ADMINISTRATIVO N° 1508-2014, del 27 de Junio de 2014.
NORMATIVA:DFLN°1,de2005.
TÉRMINOS:Bonificación, implantemamario,MamoplastíadeAumento,prótesismamariasPolyImplantPrótesis(PIP).
RESULTADO: Afavordelreclamante.
RESUMEN:Atendidoelcarácterexcepcionalyrestrictivoconquedebenaplicarselasexclusionesdecoberturaysiendoinsuficienteslosantecedentesparaconcluirelcarácterestéticodelrecambiodeprótesisdelamamaizquierda,seinstruyealaIsaprebonificardeacuerdoalacoberturapre-ferentedelplandesaludlaprótesis,elderechodepabellónyloshonorariosmédicosquirúrgicosexcluidosdecobertura.
Ello,yaquenohayantecedentesquepermitanaclararlafabricacióndelasprótesisextraídasniqueéstaobedecieraaunarecomendacióndistintaalareiteradaporlaAgenciaNacionaldeMedica-mentos,delInstitutodeSaludPública,relativaaquelasmujeresportadoresdeprótesismamariasPolyImplantPrótesis(PIP)debenevaluarlaextracciónpreventivadelaprótesismamariaPIP,yaquetodaruptura,sospechaderupturaodefiltracióndeunaprótesismamariaPIP,comoparecierahabersidoelcaso,debeconduciralaextraccióndelasprótesisdeambasmamas,alabrevedadposible.
I.BeneficiosCoberturaybonificaciones
![Page 68: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/68.jpg)
66 Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
Lodispuestoenlosartículos109,114ydemáspertinentesdelD.F.L.N°1de2005,deSa-lud;laResoluciónN°1600,de2008,delaContraloríaGeneraldelaRepública;yelDecretoSupremoN°44,de2014,delMinisteriodeSalud,y
CONSIDERANDO:
1.- QuemedianteelOficioOrd.IF/N°3416,del9de13demayode2014,laIntendenciadeFondosySegurosPrevisionalesdeSaludinstruyóalaIsapreBanmédicaS.A.que,enelcontextodeunRecambiodePrótesisMamariaBilateralaquefuesometidalareclamanteenlaClínicaDávilael3defebrerode2014,enrelaciónalrecambiodelaprótesisdelamamaizquierda,laIsapredebíabonificardeacuerdoalacoberturapreferentedelplandesalud,laprótesis,elderechodepabellónyloshonorariosmédicosquirúrgicosquehabíansidoexcluidosdecobertura.
2.- QuemediantelaResoluciónExentaIF/N°238,de27dejuniode2014,laIntendenciadeFondosySegurosPrevisionalesdeSaludrechazóelrecursodereposicióninterpuestoporIsapreBanmédicaS.A.
LaIsaprehabíafundadosurecurso,enquenoeraefectivoquehubieraexcluidodecober-turalaprestaciónrealizadaenlamamaizquierdadebidoasucarácterdeembellecimiento,yaquelaprestaciónqueefectivamenteselerealizóalareclamanteesunacirugíaquenoseencuentracodificadaenelArancelFONASA,motivoporelcualnoprocedeelotorgamientodebonificaciónalgunaasurespecto.
SeñalóqueenvirtuddelProtocoloOperatoriodelacirugíarealizadaalaafiliadaenlaClínicaDávila,sedesprende inequívocamenteque, respectoadichamama,noexiste justificaciónmédicaparalarealizacióndelprocedimientoindicadomédicamenteparaeltratamientoreparadordesumamaderecha,sinoqueúnicamenteelprocedimientoconsistióenelretirodelosimplantesmamarios,pres-taciónestaúltimaquenoseencuentracodificada,yportanto,estáexcluidadecoberturacontractual,siendoimprocedentelahomologaciónefectuadarespectoalrecambiodelamamaizquierda.
Expusoquelalsapretienederechodeprocederalarevisióndelosantecedentesmédicospertinentesafindeevaluarlaprocedenciaonodelabonificacióndelplandesaluddelaafiliadaauncontandoconundocumentodepresupuestoemitido,yaquelacoberturasólopuedeserde-terminadaunavezrealizadalaintervenciónyconocidostodoslosdetallesdeésta.Enestecaso,afirmaquelarealizacióndelaprestacióndeRecambiodePrótesisMamaIzquierdanotienejustifi-caciónmédicaalguna,siendoimprocedentelacoberturaotorgada,sinperjuicioqueseaprocedenteenelcasodelamamaderecha.
3.- Queelreferidorecursofuerechazado,reiterándosequerespectodelamamaizquierda,enelreclamooriginaldelaafiliada,N°deingreso24922-2013,quefuederivadoenprimerainstanciaalaIsapreporCircularIF/N°4,de6deMayode2005,deestaIntendencia,aquéllaadjuntóel
Resolución
VISTO:
I.BeneficiosCoberturaybonificaciones
![Page 69: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/69.jpg)
67Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
comunicadoemitidoporlaJefadelDepartamento“AgenciaNacionaldeMedicamentos”(ANAMED)delInstitutodeSaludPública,del20deDiciembrede2011,quereforzandolasrecomendacionespublicadasporesaagenciael8deabrilde2010,encuyocontextoseindicóqueatendidoquenohabíaantecedentesquepermitieranaclararlaprocedenciaofabricacióndelasprótesismamariasextraídasalareclamante,nocabíasinotenerpresenteloseñaladopordichaAgencia,encuantoaquetodaruptura,sospechaderupturaodefiltracióndeunaprótesismamariadebeconduciralaextraccióndelasprótesisdeambasmamas,alabrevedadposible.
4.- QuelaIsapreBanmédicaS.A.hasolicitadounarevisióndeloresuelto,fundadaenlaletrab)delaLeyN°19.880,argumentandoqueseincurrióenunmanifiestoerroralresolverelpresentecaso.
5.- Queelreferidorecursofuepuestoenconocimientodelareclamante,quiensolicitósurecha-zo,señalandoqueloexpresadoporlarecurrenteconstituyeunareiteracióndelasargumentacionesexpuestasensuspresentacionesanteriores.
6.- Queelcitadoartículo60delaLeyN°19.880,sobreBasesdelosProcedimientosAdminis-trativosdelosActosdelaAdministracióndelEstado,disponequeencontradelosactosadminis-trativosfirmessepodráinterponerelrecursoderevisión,enformaextraordinaria,enelplazodeunañocontadodesdeladictacióndelactoadministrativoimpugnado,siempreycuandoconcurraalgunadelascausalesestablecidasendichanorma.
Asuvez,laletrab)dedichadisposiciónindica:“Que,aldictarlo,sehubiereincurridoenmanifiestoerrordehechoyqueéstehayasidodeterminanteparaladecisiónadoptada,oqueapa-recierendocumentosdevaloresencialparalaresolucióndelasunto,ignoradosaldictarseelactooquenohayasidoposibleacompañarlosalexpedienteadministrativoenaquelmomento”.
7.- Que,delanálisisdelrecursointerpuestoporlaisapresedesprendequesibienmencionasucintamenteelerrordehechocomocausaldelapretendidainvalidezdelaresoluciónimpugnada,lociertoesquenoseindicaporlarecurrentealgunasituación,antecedenteocaracterísticaespecí-ficadelreclamoquehubiesesidomanifiestamentemalapreciadaporelórganorecurrido,nimenoscómoaquellahubiesesidodeterminanteenladecisiónimpugnada.
Alrespecto,cabetenerpresentequeelerrordehechoconsisteenunafalsarepresentacióndelarealidadquerecaesobresituacionesfácticas,loquelodistinguedelerrordederecho,queestádeterminadoporundesconocimientoofalsanocióndelasnormasjurídicas.Sinembargo,enlaespecie,resultaevidentequelaisapresehalimitadoadiscrepardeloresueltoporlaIntendenciadeFondosySegurosPrevisionalesdeSalud,reiterandoíntegramentelosargumentosexpuestosensurecursodereposición,loqueredundaenunameraimpugnacióndelainterpretaciónnormativaefectuada,loqueenningúncasojustificalainvalidacióndelactoadministrativoporlacausalinvo-cada.
8.- Queenefecto,siendoelrecursoderevisióndecarácterextraordinario,sólolashipótesisestablecidasexpresamenteenla leypermitenqueéstepuedaprosperar,todavezquesedirigeencontradeactosadministrativosfirmes,loqueameritaunadebidajustificaciónparaquepuedaconstituirunaexcepciónalprincipiodecertezajurídica.
I.BeneficiosCoberturaybonificaciones
![Page 70: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/70.jpg)
68 Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
Porelcontrario,alnofundarseunaimpugnacióndeestaespecieenunadelascausalesprevistas,comoocurreenestecaso,sólocabedeclararsuimprocedencia.
9.- Que,enméritodeloexpuesto,yenelejerciciodelasfacultadesquemeconfierelaley
RESUELVO:
Declarar inadmisible el recursode revisión interpuesto por la IsapreBanmédicaS.A. encontradelaResoluciónExentaIF/N°238,de27dejuniode2014,delaIntendenciadeFondosySegurosPrevisionalesdeSalud.
I.BeneficiosCoberturaybonificaciones
![Page 71: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/71.jpg)
69Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
Cobertura y bonificaciones
Submateria:
IncumplimientoDictamenCOMPIN
Antecedentes del caso
ROL ADMINISTRATIVO N° 450088-2014, del 8.07.2014.
NORMATIVA: TítuloIdelCapítuloIIdelCompendiodeNormasAdministrativasdelaSuperinten-denciadeSaludenmateriadeBeneficios.
TÉRMINOS: LicenciaMédica,conveniodepago,régimenlaboral.
RESULTADO: Afavordelreclamante.
RESUMEN: SibienlaIltre.MunicipalidaddeAricaseencuentrafacultadaparasuscribirconveniosconelFondoNacionaldeSaludolaInstitucióndeSaludPrevisionalrespectiva,paraelpagodelossubsidiosporincapacidadlaboraldesustrabajadoresregidosporelCódigodelTrabajo,queseen-cuentrengozandodelicenciasmédicas,lociertoesquelasisapresdebenobservarelcumplimientodelanormativavigente,afindenoentorpecerelotorgamientodesubsidiosporincapacidadlabo-ralcuandoexistanconveniosdepagosentreempleadoreseisapres,yaqueelobligadoprimeroynaturalalpagodelsubsidioeselorganismopagador.
I.BeneficiosCoberturaybonificaciones
![Page 72: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/72.jpg)
70 Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
Lodispuestoenlosartículos110,113ydemáspertinentesdelD.F.L.N°1,de2005,delMinis-teriodeSalud;laResoluciónN°1600,de2008,delaContraloríaGeneraldelaRepública;laResolu-ciónAfectaSSN°52,de2demayode2014,delaSuperintendenciadeSaludylaResoluciónExentaIF/N°641,de6dediciembrede2012,delaIntendenciadeFondosySegurosPrevisionalesdeSalud,y
CONSIDERANDO:
1.- QueestaIntendenciarecibióelrecursodereposiciónpresentadoporelafiliadoencontradelOficioOrd.A15R/N°128,del19deMayode2014,queresolvióquelaIsapreConsaludS.A.sehabíaajustadoalanormativavigentealremitiralempleadorIltre.MunicipalidaddeArica,porunconveniodepagovigente, lossubsidiospor incapacidad laboralgeneradosconmotivode laaprobaciónporpartedelaCOMPINrespectiva,delasLicenciasMédicasN°s41250937,41253590,41396941y41397929.
Fundasurecurso,enquesucontrataciónenelDAEMdelaIltre.MunicipalidaddeArica,fuebajoelrégimenlaboraldelCódigodelTrabajoynodelEstatutoAdministrativoMunicipal,talcomoseacreditaenlacopiadedichocontratoy,eneldecretorespectivoqueadjuntaasurecurso.
Indicaqueindependientedelrégimenlaboraladscrito,todaslaremuneracionesdelsectorpúblicoymunicipalsepaganmedianteelsubtítulo21delpresupuesto-enestecasomunicipal-soloparalosefectodeconstituirunhiloconductoryorganizadorlegaldeladistribucióndelosgastopú-blicoomunicipales,loquenoesimpedimentoparalosefectosdeundeterminadorégimenlaboralcomoessucaso,enqueseencontrabaacogidoalCódigodelTrabajo.
Exponequecomoensucasoexistecontinuidadlaboral,laIsapredebeencumplimientodesusdebereslegales,pagarlaslicenciasmédicasqueprocedanhastauntopemáximodedosañosdespuésdeladesafectaciónlaboral,siempreycuandolaCOMPINrespectivahayaaprobadodichaslicenciasmédicas.
SeñalaquelapropiaCOMPINdeAricayParinacotaresolviórechazarunrecursodelaIsapreenquealegabaqueéleraunfuncionariopúblicoregidoporelestatutoadministrativoynobajoelcódigodeltrabajo.
2.- Que,puestoelrecursodeducidoenconocimientodelaIsapre,éstasolicitósurechazopornohaberseadjuntadonuevosantecedentesquepermitanmodificarloresuelto,haciendopresentequeelempleadortieneconvenioconformadepagopordelegación,esdecir,sepagaalaempresa,porloquenohaynadaqueremitir.
3.- Que,efectuadaunanuevarevisióndelosantecedentesdelcasoalaluzdelasalegacionesformuladasporelrecurrente,estaIntendenciaestimaquedebeacogerseelrecursodereposicióndeducido.
Resolución
VISTO:
I.BeneficiosCoberturaybonificaciones
![Page 73: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/73.jpg)
71Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
Enefecto,constadefs.73a75,elContratodeTrabajosuscritoconfecha24deJuliode2012,entrelaIltre.MunicipalidaddeAricayelreclamante,enelqueseestablecequeeltrabajadorprestarásusserviciosenelDepartamentodeAdministracióndeEducaciónMunicipaldelaciudaddeArica.SeregistraademáselcódigointernoN°2673.
Porsuparte,afs.76,constaelDecretoN°5650,del26deJuliode2012,enelqueteniendoenvistaunaseriedeDecretosAlcaldiciosy,elContratodeTrabajoN°2673del2012,seapruebaelContratodeTrabajodefecha1deJuliode2012anombredelrecurrente,imputándoseelgastoalacuenta215.210.300.4“RemuneracionesReguladasporCódigodelTrabajo”delpresupuestovigentedelDepartamentodeAdministracióndeEducaciónMunicipal.
Finalmente,constaafs.41,laResoluciónN°0548/2014,enlaquelaCOMPINAricayPari-nacotaseñalacomoobservación,que“TrabajadorregidoporelDFL44/1978CódigodelTrabajoynoafectoalaLeyN°18.883”,quecorrespondeaaquellaqueApruebaelEstatutoAdministrativoparaFuncionariosMunicipales.
4.- Que,loexpuestoprecedentemente,daclaracuentaqueelreclamante,alafechadeotorga-daslaslicenciasmédicasencuestión-lasquefueronaprobadasporlaCOMPIN-eratrabajadordelaIltre.MunicipalidaddeAricaregidoporelCódigodelTrabajo,ynoporelEstatutoAdministrativo,porloque,laIsapreConsaludS.A.debiópagarledirectamentelossubsidiosporincapacidadlaboralrespectivos,yaquesetratabadeuntrabajadorquenoteníaderechoamantenersuremuneracióníntegra,beneficioqueestáestablecidoúnicamenteparalosfuncionariospúblicosacogidosbajoelEstatutoAdministrativoqueseencuentranhaciendousodelicenciamédica.
5.- Que,enesteordendeideas,cabeseñalarqueelpunto2.delTítuloIdelCapítuloIIdelCompendiodeNormasAdministrativasdelaSuperintendenciadeSaludenmateriadeBeneficios,establececlaramenteque“Eneleventoquelasisaprescelebrenconveniosdepagoconlosemplea-dores,paraqueestosúltimospaguenelsubsidioporincapacidadlaboralalostrabajadores,debetenersepresentequeelobligadoprimeroynaturalalpagodelsubsidioeselorganismopagador,enestecasolaisapre.”. Prosiguelanormaseñalandoque“Sieltrabajadortienedificultadesparaqueelempleador lepagueelsubsidioquelecorresponde, la isapredeberápagarlosinmástrámitealafectado,auncuandolosdineroshayansidoenviadosalaentidadempleadoraconlaquesetieneconvenio,debiendoposteriormentesolucionareseaspectodirectamenteconlaempresayevaluarlaconvenienciademantenerdichoconvenio,yaqueéstetienecomopropósitofacilitarelpagoalostrabajadores.Lasisapresdeberántomartodoslosresguardosnecesariosparaquelostra-bajadoresrecibanefectivamenteelsubsidioquelescorrespondeyquelosempleadoresnorealicenadichossubsidiosdescuentosquenoprocedendeacuerdoalanormativalegal.Siporcualquiercausaterminaelcontratodetrabajoylapersonacontinúaconlicenciasmédicas,lossubsidiosde-benserpagadosporlaentidadpagadoradesubsidiosrespectiva.”.
6.- Que,enesteordende ideas, cabehacerpresenteque si bien la Iltre.MunicipalidaddeAricaseencuentrafacultadaparasuscribirconveniosconelFondoNacionaldeSaludolaInstitu-cióndeSaludPrevisionalrespectiva,paraelpagodelossubsidiosporincapacidadlaboraldesustrabajadoresregidosporelCódigodelTrabajo,queseencuentrengozandodelicenciasmédicas,
I.BeneficiosCoberturaybonificaciones
![Page 74: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/74.jpg)
72 Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
lociertoesquelasisapresdebenobservarelcumplimientodelanormativavigente,afindenoentorpecerelotorgamientodesubsidiosporincapacidadlaboralcuandoexistanconveniosdepagosentreempleadoreseisapres,porloquecorrespondequeConsaludS.A.concurraalpagodirectoalrecurrentedelossubsidiosporincapacidadlaboralreclamados,porlosdíasqueefectivamentecorrespondanserpagadosaélpersonalmente,siendodecargodeesaInstituciónlarealizacióndecualquiergestiónconlaIltre.MunicipalidaddeAricaparaaclararlafaltadepagoy,ensucaso,re-querirdeéstalarestitucióndelossubsidiosqueyahabíanpagadosenvirtuddelconveniosuscrito.
7.- Que,enméritodeloexpuestoprecedentementeyenusodelasfacultadesquelaleycon-fiereaestaIntendenciadeFondosySegurosPrevisionalesdeSalud.
RESUELVO:
AcogerelrecursodereposiciónpresentadoporelafiliadoencontradelOficioOrd.A15R/N°128,del19deMayode2014,enlostérminosseñaladosenelconsiderando6°.
Elcumplimientode lapresenteResoluciónExentadeberáser informadopor laIsapredeconformidadalasinstruccionescontenidasenelTítuloIIdelCapítuloVdelCompendiodeNormasAdministrativasdelaSuperintendenciadeSaludenmateriadeProcedimiento,enunplazonosu-periora10(diez)díashábilescontadodesdelafechadesunotificación.
I.BeneficiosCoberturaybonificaciones
![Page 75: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/75.jpg)
73Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
Cobertura y bonificaciones
Submateria:
Requisitosyprocedimientosenotorgamientodebeneficiospactados
Antecedentes del caso
ROL ARBITRAL N° 24893-2013, del 23.06. 2014.
TÉRMINOS:Información,contrato,modalidaddepago.
NORMATIVA:DFLN°1deSalud,2005.
RESULTADO:Acogidalademanda.
RESUMEN: DentrodeldeberquetienenlasIsapresdeentregarasusafiliadosinformaciónsufi-cienteyoportunarespectodelasmateriasfundamentalesdesuscontratos,seencuentralaobli-gacióndecomunicarlesoportunamenteeltipodemodalidaddepagoconvenidaconelprestadorqueotorgólasatencionesmédicas,asícomolasprestacionesqueseencuentranexcluidasdedichoacuerdo,yaqueelcotizantenofuepartededichocontrato,demodoquenotieneporquéconocerlosefectosyalcancesdelmismo.
I.BeneficiosCoberturaybonificaciones
![Page 76: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/76.jpg)
74 Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
1. Lademandaquerolaafs.1,interpuestaporelafiliado,encontradelaIsapreCruzBlancaS.A.EldemandanteexponeensureclamoquelaIsapreporcartadefecha21deoctubrede2013,senegóabonificarlasBoletasN°s41641y58353,emitidasporprestacionesquelefueronotor-garasporeltratamientodesuenfermedaddeCáncerRenal,quepadecedesdeelaño2012,porhaberlaspresentadofueradeplazo.
Refierequetalsituaciónsedebióahechosajenosasuvoluntadyobedeceaunerrorco-metidoporunfuncionariodelalsapre,quiennoretiródosdelasboletascontenidasenunlegajoemitidoporlaClínicaAlemanaporlasprestacionesquerecibióenagostode2012,lasquelefuerondevueltasjuntoconladocumentaciónnorequeridaporlainstitución.
Señalaquefueradeesasdosboletas,hubovariasotrasquefueronrecibidasporlaIsapreenlamismaabultadacarpetapresentadaenesemomento.
SostienequesudelicadasituacióndesaludnolepermitehacerrevisionesdelatramitacióndeladocumentaciónquedalugaralasbonificacionesrespectivasporpartedelaIsapreyquenofuesinohastaquetalesboletasfueronreclamadasporelseguroquedetectósuextravío,loqueocurriómesesdespués,cuandoyahabíatrascurridoelplazoparasubonificación.
Porlosmotivosexpuestos,solicita la intervencióndeesteTribunal,paraquelaIsapreleotorguelacoberturadelplandesaludalasBoletasN°s41614y58353,emitidasporprestacionesquerequirióenlaClínicaAlemana,enjuniode2012,poreldiagnósticodeCáncerRenal.
2. LacontestacióndelaIsaprealademanda,queroladefs.6a8,enlaqueexponequeelafiliadosuscribiósucontratodesaludenfebrerode2004yqueactualmenteseencuentraadscritoalplandesaludUNIVERSAL1400,código3UN1400108.
Refierequedeacuerdoaloexpuestoporeldemandante,serechazóbonificarporlacausalfueradeplazolasBoletasN°s41614y58353,lasquefueronoportunamentepresentadas,noobs-tantelocual,elfuncionarioacargoderecibirladocumentaciónnolasretiródeltotaldedocumen-tospresentadosylasdevolvióconladocumentaciónnorequerida.
SeñalaquedelarevisióndelasCuentasMédicasElectrónicasemitidasporlaClínicaAle-mana,SPMN°3770507yN°3776550,porlahospitalizacióndelafiliado,entreel1y16dejuniode2012,comprobóquedichasboletasfueronliquidadasatravésdebonosemitidosporelmontocubierto,losquefueronretiradosporlaClínicaAlemanael18dejuliode2012,quedandopendientedepagoporreembolsodeunmontode$1.359.220,correspondientealaArteriografía,paralocualelcotizantedebíapresentarlaboletapordichomonto.
Indicaquelasboletaspresentasporelafiliadotienenfechadepago28deseptiembrede2012,lascuales,ademásdelosgastosdelaArteriografía,incluyenelcopagodelcotizantedelSPM
Sentencia
VISTO:
I.BeneficiosCoberturaybonificaciones
![Page 77: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/77.jpg)
75Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
N°3770507,dadoquelaCuentaMédicaElectrónicafuepagadaatravésdebonos.
Explicaqueparatenerderechoalpagodeprestaciones,deacuerdoalopactadoenelcon-tratodesaludyloestablecidoporlaley,elafiliadodeberápresentaralaIsapreladocumentacióndentrodelos60díascorridosdesdelaemisióndelaboletaofactura.
Sostieneque,noobstanteloexpuesto,enelcasoencomento,lasboletasfueronemitidasel2deagostode2012,pagadasporelafiliadoel28deseptiembrede2012ypresentadasporésteparasureembolsoel2deoctubrede2013,porloquesehaajustadoalanormativacontractualylegalvigente,alnegarlealafiliadoelreembolsodeaquéllasporsupresentaciónfueradeplazo.
Solicita,enconsecuencia,queserechaceentodassusparteslademandadeducidaenautos.
3. LaresolucióndelTribunalquerecibiólacausaaprueba,querolaafs.88.
4. Losdocumentosacompañadosporlapartedemandante,querolandefs.2a4.
5 LosdocumentosaportadosporlaIsapre,querolandefs.9a86,afs.105,106,111y112delcuadernoprincipal;yafs.1delcuadernoreservado.
CONSIDERANDO:
1. Que,loquemotivalapresentecontroversia,eslanegativadelaIsapreCruzBlancaS.A.abonificarconformealplandesaluddeldemandante,elafiliado,lasBoletasN°s41614y58353,emitidasporprestacionesquerequirióenlaClínicaAlemana,enjuniode2012,poreldiagnósticodeCáncerRenal.
2. Que, sobre lamateria, cabe señalar que el Anexo 1 del Capítulo III del Compendio deInstrumentosContractuales,contienelasCondicionesGeneralesdelContratodeSaludPrevisionalaprobadasporlaSuperintendenciadeSalud,queensuartículo10establecenlasmodalidadesdepagodelasatencionesmédicas,siendounadeellaselpagodirectoconreembolsoposterior.
Respectodedichamodalidaddepago,sedispusoque:“Operacuandoelafiliadopagaelvalor total de la prestación en forma directa al prestador individual o institucional, solicitandoposteriormente a la isapre el pago o reembolso de la bonificación que le corresponde por talprestación,segúnsuPlandeSaludComplementario.
Paraestosefectos,elbeneficiariodebeentregaralaisaprelaboletaofacturaoriginaldelprestadorindividualoinstitucionaluotrodocumentoauténtico,losquequedaránenpoderdelaisaprecomorespaldodelagestiónrealizada,enlaquedebeestarclaramenteindicadolosiguiente:
-Nombredelprestadorinstitucionaleindividualqueentrególaatención,encasodeserdistintos,consufirmaytimbre;
-RUTdelprestadorinstitucionaleindividualqueentrególaatención,encasodeserdistintos;
I.BeneficiosCoberturaybonificaciones
![Page 78: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/78.jpg)
76 Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
-NombreyRUTdelpaciente;
-Detalleconelnombreyfechadelasprestacionesotorgadas;
-Valordelaprestación”.
Lanormativacitadaseñalaademásque:“Elreembolsodeberásersolicitadodentrodelpla-zode60díascorridoscontadodesdelafechadeemisióndelaboletaofactura,ysiemprequetaldocumentohayasidoemitidoenrazóndeprestacionesotorgadasdentrodelperíododevigenciadebeneficios;denoserasí,elbeneficiariopierdeelderechoarecibirlabonificacióncorrespondiente.
Elreembolsoseefectuarámediantedineroefectivo,chequeuotromedioqueconvenganlaspartes,segúnlodeterminelaisapre,exclusivamentealafiliadoobeneficiariooaquienlosrepre-sentelegalmente,dentrodelplazode30díashábilescontadodesdelasolicitud”.
3. Que,porotraparte,sedebetenerpresentequeelTítuloVdelCapítuloIdelCompendiodeBeneficios,establecereglasespecialesdecoberturaybonificación,yenlaletrac)tratasobrelanegativadecobertura,ydisponealrespectoque:“Sirequeridalaisapreparaelotorgamientodelosbeneficiospactados,estimaquenocorrespondeotorgarlacoberturasolicitada,deberámani-festárseloalinteresadoexpresamenteyporescrito,dentrodelplazodeveintedíashábilescontadodesdelapresentacióndelasolicitud”.
4. Que,primeramente,cabeseñalarquelaIsapredemandadainformóenautos(fs.89),queelProgramaMédicoN°3770507,correspondientealasprestacionesrecibidasporelafiliadoenlaClínicaAlemana,enjuniode2012,correspondeaunaCuentaMédicaElectrónicaqueelprestadorleenvióenformadigital,porloquenoemitióuna“solicitudderecepcióndelProgramaMédico”.Agregóqueluegoemitiólosbonosporlobonificadoporelplandesalud,losquefueronretiradosporelcentroasistencialyelcopagolodebíacancelardirectamenteelafiliadoalprestador.
ExplicólademandadaquealserelectrónicalaCuentaMédica,laClínicaAlemananoacom-pañóaéstadocumentoscomoboletasofacturas.
5. Que,porotraparte,laIsapredemandadainformó(fs.89y91),quelasBoletasN°s41614y58353,fueroncobradasporlaClínicaAlemanaenlaCuentaMédicaElectrónica,laquefuecubiertaconlaemisióndebonosalprestadorenelSPMN°3770507,segúndetalledeliquidación.
Explicaenestesentido,quenofueroncubiertosendichaoportunidadlosHonorariosdelaArteriografíade$451.300,cobradosenlaBoletaN°41614,yelProcedimientodelaArteriografíade$907.920,cobradoenlaboletaN°58353.
6. Que,laIsapreprecisóenautos(fs.97),quelosHonorariosyelProcedimientodelaArteriografíanofueronbonificadosjuntoconlasdemásprestacionesalliquidarseelSPMN°3770507,debidoaquesibienseencontrabanincluidasenlaCuentaMedicaElectrónica,correspondenaprestacionesquenoseencuentranconvenidascon laClínicaAlemana,por loque,elafiliadodebíapagarlasdirectamenteal prestadory luegopresentarle laboletapara subonificaciónpor reembolso,deacuerdoasuplandesalud.
I.BeneficiosCoberturaybonificaciones
![Page 79: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/79.jpg)
77Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
Porúltimo,laIsapreinformó(fs.104),quenolecomunicóporescritoalcotizantequedebíapresentarlaboletaemitidaporelprestadorporelpagodelosHonorariosyelProcedimientodelaArteriografíaparasureembolso,porcuantosólolasprestacionesrechazadasseinformanmediantecartayenestecasolainstituciónibaaconcurrirconelpagodeaquéllas.
7. Que,enrelaciónconloexpuesto,cabeseñalarqueobraenautoselDetalledelaCuentaMédicaElectrónicadelasatencionesrecibidasporelafiliadaenlaClínicaAlemana,enjuniode2012(fs.14a48),N°deCuenta737547,SPMN°s3770507y3776550,decuyarevisiónseconstatóqueenelítemHoteleríasecobró1prestacióncódigo28.04.801(códigoprestador636248),porunvalorde$907.920(fs.15),porHonorarios,y2prestacionescódigo17.01.024(códigoprestador7010241),cadaunadeunvalorde$225.650(fs.16),porProcedimiento;amboscorrespondientesalaArteriografíarealizadaalafiliado.
8. Que,porotraparte,sedebetenerpresentequefiguraenautosunResumendelaCuentadeHospitalizacióndeldemandanteenlaClínicaAlemana,dejuniode2012(fs.53),poruntotalde$11.238.423,respectodelcuallaIsaprebonificóunmontode$1.073.048,resultandouncopagode$10.165.375,elquefuecobradoenlaBoletaElectrónicaExentaN°41614,emitidaconfecha2deagostode2012(fs.52),pagadaporelafiliadoconfecha28deseptiembrede2012,segúnconstaentimbredecaja.
EnelDetallededichaCuentaMédica constaqueelprestador cobróenel ítemHonora-riosAngiografíaSCALtda.(fs.56),2prestacionescódigos70.10.241,cadaunadeunvalorde$225.650,correspondientesalosHonorariosdelaArteriografía.
9. Que,asuvez,figuraenelexpedienteunResumendelaCuentadeHospitalizacióndelde-mandanteenlaClínicaAlemana,dejuniode2012(fs.58),poruntotalde$16.573.633,delcuallaIsaprebonificóunmontode$923.242,resultandounadiferenciade$15.653.241,laquefuecobradaenlaBoletaElectrónicaExentaN°58353,emitidaconfecha2deagostode2012(fs.57),pagadaporelafiliadoconfecha28deseptiembrede2012,segúnconstaentimbredecaja.
EnelDetalledelaCuentaMédicaconstaquelaClínicaAlemanacobróenelítemRadiologíaIntervencional(fs.69),1prestacióncódigo636248,deunvalorde$907.920,correspondientealProcedimientodelaArteriografía.
10. Que,deacuerdoconlosantecedentesprecedentementeexpuestos,ajuiciodeesteTribu-nal,esposibleestablecerquelaClínicaAlemanaenvióalaIsaprelaCuentaMédicaElectrónicadelahospitalizacióndelafiliado,enjuniode2012,parasuliquidaciónconformealplandesalud.
En virtudde ello, la Isapre liquidó los ProgramasdeAtenciónMédicaN°3770507yN°3776550,emitiendobonosparapagaralprestador,quedandodecargodelafiliadosolucionarelcopagoconlaClínicaAlemana.
11. Que,cabeestablecertambiénquelaClínicaAlemanacobróenlaCuentaMédicaElectrónicadelahospitalizacióndejuniode2012,laArteriografíarealizadaalafiliado.
Enestesentido,laIsaprereconoceenautosquealliquidarlaCuentaMédicadejósinco-
I.BeneficiosCoberturaybonificaciones
![Page 80: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/80.jpg)
78 Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
berturalosHonorariosyelProcedimientodelaArteriografía,deunvalorde$451.300y$907.920,respectivamente,porcuantonomanteníaconvenioconelprestadorparasupagoatravésdelaemisióndebonos.
LaIsaprereconoceademásquenolecomunicóalafiliadoquedebíapagardirectamentealaClínicaAlemanaelvalordelosHonorariosyProcedimientodelaArteriografía,parapoderobtenerlacoberturadedichasprestacionesatravésdelreembolsodelasboletas.
12. Que,porúltimo,esposibleestablecerqueunavezliquidadaporlaIsaprelahospitalización,laClínicaAlemanaemitióporladiferenciadegastosnocubiertalasBoletasN°s41614(fs.52)y58353(fs.57),enlasquejuntoconelcopagolecobróalpacienteelcostototaldelProcedimientoylosHonorariosMédicosdelaArteriografía.
Ahorabien,cabeprecisarquelasBoletasN°s41614y58353,noinformanensuDetalletalcircunstancia,porloqueelafiliadoalpagaréstasconfecha28deseptiembrede2012,noteníacomosaberqueestabacancelandotambiénelcostototaldelaArteriografía.
13. Que,enrelaciónconloexpuesto,resultanecesarioseñalarqueelartículo172delD.F.L.N°1,de2005,deSalud,disponeensuincisoprimeroque:“LasInstitucionesdeSaludPrevisionaldeberánproporcionar informaciónsuficienteyoportunaasusafiliadosrespectode lasmateriasfundamentalesdesuscontratos,talescomovaloresdelosplanesdesalud,modalidadesycondi-cionesdeotorgamiento”.
Adicionalmente,sedebetenerpresentequeelN°9delartículo110delD.F.L.N°1,estable-cedentrodelasfuncionesyatribucionesdelaSuperintendenciadeSalud,lade:“VelarporquelaaplicaciónprácticadeloscontratoscelebradosentrelosprestadoresdesaludylasInstitucionesdeSaludPrevisionalnoafectelosbeneficiosaquetienenderechoelafiliadoosusbeneficiarios”.
14. Que,enelcasoplanteadoenautos,seencuentraacreditadoquelaIsapredemandadanolecomunicóalafiliadoquelaliquidacióndelosProgramasMédicosdesuhospitalizacióndejuniode2012,noincluyólabonificacióndelosHonorariosyProcedimientodelaArteriografía,debidoaquedichasprestacionesnoseencontrabanconvenidasconlaClínicaAlemanaparasupagoconbonos.
ComoconsecuenciadeelloeldemandantepagóalaClínicaAlemanalasBoletasN°s41614y58353,desconociendoqueelprestadorleestabacobrandoenéstaselvalortotaldelaArterio-grafía,situaciónqueasuvezleimpidióimpetrarantelaIsaprelacoberturadedichasprestacionesdentrodelplazoprevistoparaestosefectosensucontratodesalud.
15. Que,ajuiciodeesteTribunal,dentrodeldeberquetienenlasIsapresdeentregarasusafiliadosinformaciónsuficienteyoportunarespectodelasmateriasfundamentalesdesuscontra-tos,seencuentrajustamentelaobligacióndecomunicarlesoportunamenteeltipodemodalidaddepagoconvenidaconelprestadorqueotorgólasatencionesmédicas,asícomolasprestacionesqueseencuentranexcluidasdedichoacuerdo,estoporcuantoelcotizantenofuepartededichocontrato,demodoquenotieneporquéconocerlosefectosyalcancesdelmismo.
Enconsecuencia,seconcluyequelaIsapredemandada,alincumplirsuobligacióndeinfor-
I.BeneficiosCoberturaybonificaciones
![Page 81: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/81.jpg)
79Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
maciónenlostérminosdescritosenelconsiderando14°precedente,privóalafiliadodelacober-turadesuplandesalud.
16. Que,porconsiguiente,alaluzdeloshechosestablecidosynormativacitada,estaSenten-ciadoraconcluyequecorrespondequelaIsapreCruzBlancaS.A.leotorguelacoberturadelplandesaludalosHonorariosyProcedimientodelaArteriografíarealizadaalafiliadoenlaClínicaAlemana,enjuniode2012.
Paraestosefectos,laIsapredeberágestionarquelaClínicaAlemanaemitaunaboletaporelcobrodedichasprestacionesyacanceladasporelafiliado.Encasodequeellonofuereposible,laIsapredeberáliquidarlasBoletasN°s41614y58353,enlapartequecorresponda.
17. Que,envirtuddelorazonadoprecedentementeyenusodelasespecialesfacultades,quelaleylehaotorgadoaestaSentenciadoraparafallardeacuerdoaloquelaprudenciayequidadledicten,
RESUELVO:
1. AcogerlademandainterpuestaporelafiliadoencontradelaIsapreCruzBlancaS.A.,porloqueéstadeberáotorgarlacoberturapactadaenelplandesaludalosHonorariosyProcedimientodelaArteriografíarealizadaenlaClínicaAlemana,enjuniode2012,enlaformadescritaenelconsiderando16°precedente.
2. El reembolsoque correspondaefectuaraldemandante, sehará reajustadoenelmismoporcentajeenquehayavariadoelÍndicedePreciosalConsumidor,determinadoporelInstitutoNacionaldeEstadísticas,entreelmesanterioraaquélenquedebióefectuarseyelmesqueante-cedeaaquélenquesepongaadisposicióndelapartedemandante,máslosinteresescorrientesdevengadosenelmismoperíodo.
3. LaIsapredeberáinformaraesteTribunalelcumplimientodelasentenciadentrodelplazodediezdíashábiles,contadodesdesunotificación,ciñéndose,paratalesefectos,a las instruc-cionescontenidasenelAnexodelTítuloIVdelCapítuloVdelCompendiodeProcedimientosdelaSuperintendenciadeSalud.
Paraestosefectosnecesariamentedeberáacompañaralosautoslosiguiente:a)Copiadelacartaremitidaaldemandante,informándoleacercadelcumplimientodelasentencia;b)Detalledelmontodelacoberturaresultantedelcumplimientodelfallo.DichodetalledeberáinformarelN°deldocumento(cheque,valevista,etc.)quedacuentadelreembolsodedinerosalafiliadoylafechaapartirdelacualestaráadisposicióndeésteolafechaylugarenquedichopagoyaseefectuó.
I.BeneficiosCoberturaybonificaciones
![Page 82: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/82.jpg)
80 Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
Cobertura y bonificaciones
Submateria:
ModificaciónCódigodeprestación
Antecedentes del caso
ROL ADMINISTRATIVO N° 1037885-2013, de 12.02.2014
NORMATIVA: DFLN°1,de2005,deSalud,artículo113,artículo60,LeyN°19.880
TÉRMINOS: Códigoprestación,Cobroprestador,HonorariosMédicos,Arancel.
RESULTADO:Rechazarecurso
RESUMEN:No resultaprocedente instruirelpagode loshonorariosmédicoscobradosbajoundeterminado código si ello no correspondea lo efectivamente realizado. Por otraparte, no co-rrespondequeelprestadorhayahechouncobroaparteporlamaniobraefectivamenterealizadaalpaciente,puesnotieneuncódigo independienteenelarancelparasucobro.Altratarse,sinembargo,deunamaniobranecesaria,formaparteintegraldelprocedimientoquirúrgicodemayorcomplejidadrealizado.
I.BeneficiosCoberturaybonificaciones
![Page 83: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/83.jpg)
81Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
Lodispuestoenlosartículos109,110,113ydemáspertinentesdelD.F.L.N°1de2005,deSalud;elartículo59ydemásdelaleyN°19.880;loseñaladoenlaResoluciónN°1600,de2008,delaContraloríaGeneraldelaRepública;yelDecretoSupremoN°92,de2013,delMinisteriodeSalud;y
CONSIDERANDO:
1.- QuemedianteelOficioOrd.IF/N°6669,del9deOctubrede2013,laIntendenciadeFon-dosySegurosPrevisionalesdeSalud instruyóa laIsapreColmenaGoldenCrossS.A.adicionarlosHonorariosMédicosQuirúrgicos(HMQ)cobradosalafiliadoporconceptodelatomadeinjerto($195.790.-) a lo facturadobajo el código21.04.156, bonificandoelmonto total resultantedeacuerdoalacoberturaestablecidaenelplandesaludparadichocódigo.
2.- QuemediantelaResoluciónExentaIF/N°553,defecha11denoviembrede11denoviem-brede2013, la IntendenciadeFondosySegurosPrevisionalesdeSaludrechazóel recursodereposicióninterpuestoporIsapreColmenaGoldenCrosS.A.
Laisaprefundósurecursoenquedebeconsiderarseelconceptodeintegridaddelactoqui-rúrgico,consagradoenlaNormaTécnicadelaModalidadLibreElección(MLE),quepermiteenten-derporquénoresultaprocedentedesvincularlacodificaciónautorizada,delosHMQinvolucrados,yaqueresultaríauncontrasentido,haciendopresentequeelespíritudedichoconceptonoesotroquecautelareimpedirdesdeunaperspectivatécnica, ladesagregacióndegestos,accionesy/omaniobrasquirúrgicasnecesariasoqueseencuentrancontempladasoformanpartedeunproce-dimientoquirúrgicodemayorcomplejidad,destinadoacorregirunapatología.
Indicóquepretenderlocontrario,basándoseenunavalorizacióndesagregadadecadaac-ciónquirúrgicaqueunprofesionalpudieracobrarfrenteaunacirugíadeterminada,podríainterpre-tarsecomoresquiciooformamañosadeobteneringresos,norespetandoelconceptodeintegridaddelactoquirúrgicoexpuesto.
Respectodelpresentecasoseñaló,además,queloinstruidocontravienelapremisabásicaqueparaestosefectoscontemplaelsubcapítulocorrespondientealos“InjertosÓseos”delArancelFONASA,porcuantoésteclaramenteestablecelanecesidadde“Tomaeimplementación,procedi-mientosimultáneoosucesivoconotraintervenciónquirúrgica”,loquenoocurreenlaespecie,puesnohaydescripcióndetomadetejidoóseometafisiario.
Añade,queenlaespecienohubotomaniimplantacióndetejidoóseo,porloquelapreten-sióndeaplicarelcódigo21.04.019nopuedesinoentendersecomounahomologación,facultadquenolecorrespondealprestador,ysobrelacuallamismaNormaTécnicaescategóricaalidentificaralaAseguradoraoalaSuperintendenciadeSaludcomolosúnicosorganismosoentidadesfacul-tadasparaello.
Resolución
VISTO:
I.BeneficiosCoberturaybonificaciones
![Page 84: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/84.jpg)
82 Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
Conformealoexpuesto,solicitadejarsinefectoloinstruidoencuantoaagregar$195.790.-alofacturadobajoelcódigo21.04.156,todavezquelatomadeinjertoesponjosometafisiarionoseencuentradetalladacomotalenelProtocoloOperatorioy,además,elgesto,accióny/omanio-braquirúrgicarealizada,seencuentracontempladaoformapartedelaprestacióndemayorcom-plejidadrepresentadaporelcódigo21.04.156,porloquenocorrespondequeelprofesionalcobreHMQdesagregadosparaelgesto,accióny/omaniobradescrita.
LaIntendenciarechazóelrecursodereposición,reiterandoquelatomadeinjerto(Tendónmuscular)formapartedelacirugíareconstructivadelarodilladerechaquetuvoelreclamanteenmarzode2013,enlaClínicaDávila,agregandoque,amayorabundamiento,sibienesefectivoqueelProtocoloOperatorionodacuentadetomadeinjertoóseoalguno,sídescribelatomadeinjertodeltendón,porlotanto,esecobrodebesersumadoaldelareconstruccióndelligamentodeesarodilla.
2.- QuelaIsapreColmenaGoldenCrossS.A.hasolicitadounarevisióndeloresuelto,fundada,ensíntesis,enlosmismosargumentosexpuestosensurecursodereposición,agregandoquealincorporarelmontode$195.00.-,comopartedelcódigobonificado,resultaqueelafiliadodeto-dasmanerasdeberíacopagarlasumade$115.310.-,enlugarde$95.731.-,queeselcopagoqueefectivamentecorrespondedeacuerdoalacodificación.
3.- Quecabeprecisarquehadeentendersequeloquesehadeducidoenlaespeciecorres-pondealrecursoextraordinarioderevisiónprevistoenelartículo60delaLeyN°19.880,sobrebasesdelosprocedimientosadministrativosdelosactosdelaAdministracióndelEstado,quedis-ponequeencontradelosactosadministrativosfirmespodráinterponerseelrecursoderevisión,enformaextraordinaria,enelplazodeunañocontadodesdeladictacióndelactoadministrativoimpugnado,siempreycuandoconcurraalgunadelascausalesestablecidasendichanormayquesonlassiguientes:a)Quelaresoluciónsehubieredictadosineldebidoemplazamiento;b)Que,aldictarlo,sehubiereincurridoenmanifiestoerrordehechoyqueéstehayasidodeterminanteparaladecisiónadoptada,oqueaparecierendocumentosdevaloresencialparalaresolucióndelasunto,ignoradosaldictarseelactooquenohayasidoposibleacompañarlosalexpedienteadministrativoenaquelmomento;c)Queporsentenciaejecutoriadasehayadeclaradoqueelactosedictócomoconsecuenciadeprevaricación,cohecho,violenciauotramaquinaciónfraudulenta,yd)Queenlaresoluciónhayaninfluidodemodoesencialdocumentosotestimoniosdeclaradosfalsosporsen-tenciaejecutoriadaposterioraaquellaresolución,oquesiendoanterior,nohubiesesidoconocidaoportunamenteporelinteresado.
4.- Que,deconformidadalanormativaseñalada,seefectuóunanuevarevisióndelpresentecaso,yestaSuperintendentahallegadoalaconclusiónquenoresultaprocedenteinstruiralaisa-preenlostérminosseñaladosporlaIntendenciatodavezque,loshonorariosmédicoscobradosalreclamanteportomadelinjertobajoelcódigo2104019-4(Injertoesponjosometafisiario),nocorrespondealoefectivamenterealizado.
Porotraparte,lamaniobraefectivamenterealizadaalpaciente,quecorrespondealatomadeinjertodelostendonesdelarodilla,notieneuncódigoindependienteenelarancelparasucobroy,porlotanto,tratándosedeunamaniobranecesaria,queformaparteintegraldelprocedimiento
I.BeneficiosCoberturaybonificaciones
![Page 85: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/85.jpg)
83Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
quirúrgicodemayorcomplejidad(ReconstruccióndelLigamento),nocorrespondequeelprestadorhayahechouncobroapartepordichoconcepto.
5.- Que,enméritodeloexpuesto,yenelejerciciodelasfacultadesquemeconfierelaley,
RESUELVO:
AcogerelrecursoderevisióninterpuestoporlaIsapreColmenaGoldenCrossS.A.encontradelaResoluciónExentaIF/N°553,de11denoviembrede2013,delaIntendenciadeFondosySegurosPrevisionalesdeSaludquerechazósurecursodereposición,dejándose,enconsecuencia,sinefectoloinstruidomedianteelOficioOrd.IF/N°6669,del9deOctubrede2013.
I.BeneficiosCoberturaybonificaciones
![Page 86: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/86.jpg)
84 Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
Cobertura y bonificaciones
GrupodeSubmateria:Beneficiosdelplandesalud
Submateria:Modificacióncódigoprestación
Antecedentes del caso
ROL ADMINISTRATIVO N° 200074-2013, de 29-8-2014
NORMATIVA:DFLN°1,de2005,deSalud,art.113,Art.59,LeyN°19.880,CircularIF/N°116,de2010.
TÉRMINOS:Presupuesto,validezpresupuesto,presupuestovinculante,valoresdereferencia.
RESULTADO:Rechazarecurso.
JURISPRUDENCIA: Ingresos N°s: 1005091-2010, 1006466-2010, 1009047-2011, 1009103-2011y7576-2012.
RESUMEN:Elpresupuestorepresentaunvalorreferencialytendrácaráctervinculanteparalaisa-presiemprequeenélseconsignenlosmismoscódigosdelasprestacionesqueefectivamenteseotorgaronyqueéstassehayanefectuadoenlascondicionesdeatenciónpresupuestadas.
I.BeneficiosCoberturaybonificaciones
![Page 87: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/87.jpg)
85Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
Lodispuestoen losartículos109,194,195,196ydemáspertinentesdelD.F.L.N°1,de2005,deSalud;elartículo59ydemásdelaLeyN°19.880;laResoluciónN°1.600,de2008,delaContraloríaGeneraldelaRepública;elDecretoSupremoN°44,demarzode2014,delMinisteriodeSalud;yademás.
CONSIDERANDO:
1.- QueporlaResoluciónExentaIF/N°132,defecha28demarzode2014,laIntendenciadeFondosySegurosPrevisionalesdeestaSuperintendenciarechazóelrecursodereposicióninter-puestoporelafiliadoencontradelOficioOrd.4AR/N°49,del14defebrerodelañoencurso,queresolviósu reclamoencontrade la IsapreColmenaGoldenCrossS.A.,enelquemanifestósudesacuerdoconlabonificaciónotorgadaporéstaalasprestacionesefectuadasasucónyugeenlaClínicaCiudaddelMar,dadoquelaaseguradoranoconsideróelcódigo2003008ylomodificóporel2001105;noobstantealrevisarlosantecedentesdelcaso,seconcluyóquelacoberturaotorgadaporlaisapreseajustabaalopactado.
Alrechazardichorecurso,laIntendenciaconsignóqueelprocedimientopracticadoalabe-neficiariadelafiliadofuerealizadoel31demayode2013,entantoqueelpresupuestoN°389206--cuyavalidezalegaelreclamante--fuesolicitadoyemitidoel12deagostode2013,yfueelaboradoconformealosantecedentesaportadosporelafiliadoencuantoaquelaprestaciónmédicaconsistíaenunaMiomectomíaHisteroscópicaasociadaalcódigo2003008,loquenoresultóconcordanteconelprocedimientoquerealmenteselepracticóalapacienteconformealProtocoloOperatoriodefecha31demayode2013yquefuetenidoalavistaporlaisapreconposterioridad,altomarconocimientodelProgramadeAtenciónMédica(PAM)presentadoparaelpagodelasprestaciones.
2.- Queelafiliadointerpuso,enlamismaoportunidadyensubsidiodelareposición,unrecur-sojerárquicoanteesteSuperintendente,enlostérminospreceptuadosenelartículo59delaLeyN°19.880,fundadoenlosmismosrazonamientosdelrecursoprincipalencuantoaquelaIsaprenorespetóelpresupuestoemitidoel12deagostode2013,apesarquesetomósetentaytresdíasdesdelaintervenciónquirúrgicaparaemitirloyqueelProtocoloOperatorioN°55656seindicócomocódigoPre-operatorioelcódigo2003008.
3.- Que,tratándoseelrecursojerárquicodeunaapelaciónadministrativa,correspondeaesteSuperintendentepronunciarsesobrelosantecedentesexpuestosporelrecurrente.
4.- Que,alrespecto,cabeseñalarqueesteSuperintendentecomparteloconcluidoporlaInten-denciadeFondosySegurosPrevisionalesdeSalud,enlaresoluciónquerechazóelrecursoderepo-sición,porcuantoesevidentequenopuederesultarvinculanteparalaaseguradoraunpresupuestocuandolasestimacionesdecoberturahansidoestipuladasenbaseainformaciónnoconsistelaqueluego,alsercontrastadaconelProtocoloOperatorio--documentoclínicoqueelaboraelprestador
Resolución
VISTO:
I.BeneficiosCoberturaybonificaciones
![Page 88: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/88.jpg)
86 Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
médico,nolaisapre--seconstatalarealizacióndeunaprestaciónmédicadiversaporloquesedebeaplicarotrocódigoquerecojalasmaniobrasyprocedimientosquerealmentecorrespondan.
Talcomoseindicóenelactoadministrativoimpugnado,conformealopreceptuadoenlaCircularIF/N°116,de2010,elpresupuestorepresentaunvalorreferencialytendráuncaráctervinculanteparalaisapresiemprequeenélseconsignenlosmismoscódigosdelasprestacionesqueefectivamenteseotorgaronyqueéstassehayanefectuadoen lascondicionesdeatenciónpresupuestadas,talcomosehizoconstareneldocumentoquerolaafs.14delExpedientePúblico.
Amayor abundamiento, así ha sido resuelto demanera sostenida y uniforme por estaSuperintendencia en numerosos reclamos, entre ellos, los N°s 1005091-2010, 1006466-2010,1009047-2011,1009103-2011,7576-2012,etc.
5.- Que,endefinitiva,conformealosantecedentestenidosalavista,haquedadoestablecidoqueloefectivamenterealizadoalabeneficiariadeacuerdoalProtocoloOperatorio(fs.11Expedien-teConfidencial),correspondióaunaHisteroscopíaTerapéutica,cuyacoberturadebedeterminarsesegúnelcódigo2001105,nohabiéndoseefectuadounaMiomectomíaconquesesolicitóelpresu-puestodefecha12deagostode2013,siendoconfeccionadoéstesobrelabasedelosantecedentesaportadosporelafiliadoqueidentificabanlaprestaciónconelcódigo2003008.
6.- Queenméritodeloexpuestoyenelejerciciodelasfacultadesquemeconfierelaley,
RESUELVO:
RechazarelrecursojerárquicointerpuestosubsidiariamenteporelafiliadoencontradeloresueltoporelOficioOrd.A4R/N°49,del14defebrerode2014,cuyorecursodereposiciónsere-solviómediantelaResoluciónExentaIF/N°132,de28demarzodelañoencurso,delaIntendenciadeFondosySegurosPrevisionalesdeSalud.
I.BeneficiosCoberturaybonificaciones
![Page 89: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/89.jpg)
87Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
Cobertura en prestadorespreferentes y cerrados
Submateria:
Coberturapreferentecerrada
Antecedentes del caso
ROL ARBITRAL N°2000730-2013, del 3.09.2014
NORMATIVA:DFLN°1,de2005,deSalud
TÉRMINOS:Red,médicotratante.
RESULTADO: Rechazaelrecurso.
RESUMEN: Puedesostenersefundadamentequenohaygestióndecamaseficienteporpartedelaisapre,cuandoéstanologragestionaruncupoparaeltrasladodelpacienteantesdesualtaaunprestadordelaRED,pesealosmúltiplesllamadostelefónicos(7veces)yalaatenciónpersonalafamiliaresdelafiliado.
Además,respectoalaoportunidadenquedebiódesignarsealprestadordelaRED-2díashábilesy3díashábiles,segúnsetratedepacienteshospitalizadosono,respectivamente-sepudoacre-ditarquelacartaconsudenominaciónfueentregadaporCorreosdeChilecuandoelpaciente,unavezdadodealta,seencontrabaensudomicilio,demaneraquelagestiónfueextemporáneaparabrindarunarealcoberturaalasalud,conformealosbeneficioscontratadosconlareferidaisapre.
I.BeneficiosCoberturaenprestadorespreferentesycerrados
![Page 90: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/90.jpg)
88 Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
1.- Lasentenciadefecha10deenerode2014,enlaqueseacogióparcialmentelademandainterpuestaporelafiliado,encontradelaIsapreConsaludS.A.,encuantoéstadebíaotorgarlaCoberturaAdicionalparaEnfermedadesCatastróficasalosgastosderivadosdesuhospitalizaciónenlaClínicaLasCondes,entrelosdías17y19deenerode2013,ambasfechasinclusive.
2.- ElrecursodereposicióninterpuestoporlaIsapreConsaluddefecha24deenerode2014,señalando,enlofundamental,querealizótodaslasaccionesparaorientaralafamiliadelcotizanterespectodelacoberturaCAEC,yqueellosnohabríanrealizadolasgestionespertinentesparatras-ladaralpacientealprestadordesuRED,elquefuerechazadopornohaberloacreditadoduranteeljuicio.
3.- Que,enconformidadalartículo119delD.F.L.N°1,de2005,deSalud,deloresueltoporelIntendentedeFondosySegurosPrevisionalesdeSaludenelrecursodereposición,elafectadopodráapelaranteelSuperintendentedentrodelos10díashábilessiguientesasunotificación,paraquesepronuncieencalidaddeárbitroarbitrador.
4.- Queconfecha31demarzode2014,laisapreinterpusounrecursodeapelación,elquefuepuestoenconocimientodeldemandante,quiennoformulóobservacionesdentrodelplazoconferi-doalefecto.
5.- Queenunaprimerainstanciaseefectuóunarevisiónformaldelcitadorecurso,señalandoqueéstefuepresentadoenformaextemporánea,sinembargo,luegoquelaisapreinterpusieraunrecursodeaclaración,rectificaciónoenmiendarespectoalaresoluciónquerechazólaapelación,acompañandoantecedentesenqueconstabaqueelreferidorecursofuepresentadoatravésdesupáginaExtranet,confecha28demarzode2014,dentrodelplazoqueestablecelanormativa,seacogióelcitadorecurso,rectificandolafechaenquelainstitucióninterpusoelrecursodeapelación.
6.- QueenelrecursodeapelaciónlaisapresostienequerealizótodaslasaccionesparaorientaralafamiliadelcotizanterespectodelacoberturaCAEC,enviandounacartaalafiliadoasudomi-cilioparticular,el18deenerode2013,estoes,aldíasiguientedesuhospitalizaciónenlaClínicaLasCondes,informandoqueelprestadordesignadoeralaClínicaBicentenario.Además,telefóni-camenteledioelnombredeotrosprestadoresenRed,HospitalClínicodelaUniversidaddeChileyClínicaAvansalud,peroqueparagestionareltrasladodelpacienteeranecesariouncertificadomédico,queautorizaraeltrasladoporpartedelmédicotratante.
FinalizaseñalandoquesólodesdeelmomentoenqueelbeneficiariohayasidoderivadoalaRed,aceptadolascondicionesdederivaciónyhayaingresado,podríacomenzarelcómputodeloscopagosparaacumulareldeduciblecorrespondiente,deacuerdoalanormativavigente.
7.- Que,laIlustrísimaCortedeApelacionesdeSantiago,enrecientefallorecaídoenlacausaRolN°147249-2013,haratificadoelmododedecidirtantodelaIntendenciadeFondosySeguros
Sentencia
VISTO Y CONSIDERANDO:
I.BeneficiosCoberturaenprestadorespreferentesycerrados
![Page 91: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/91.jpg)
89Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
Previsionales,comodeestaAutoridad,ensucalidaddeárbitroarbitrador,expresando:“Asuvez,lacalidaddeárbitroenquelecorrespondeactuardeterminaquehadefallarobedeciendoaloquesuprudenciayequidadledictaren,conformedefineelartículo223delCódigoOrgánicodeTribunales,permitiéndoleasíungradodediscrecionalidadque,sibiennoexcluyelaarbitrariedad,tornadifícilsuconfiguraciónyqueenlaespecienoseadvierte”.
8.- Que,elasuntocontrovertidoeslanegativadelaIsapreConsaludS.A.,aotorgarlaCAEC,alosgastosderivadosdelasatencionesdelafiliado,enlaClínicaLasCondes,prestadorajenoasuRed,lasquetuvieronlugarentreel17yel19deenerode2013.
9.- Que,efectuadalarevisióndelosantecedentesdelcaso,esteJuezdeAlzadahaarribadoalaconclusiónquecorresponderatificarloresueltoenlasentenciadictadaporeltribunaldeprimerainstancia,todavezquenoexistenantecedentesnuevosquepermitandesvirtuarlofallado.
10.- Que,enefecto,sibienlaisapresostienequecumpliólanormativa,todavezquehabríade-signadoelprestadorparatratarlapatologíadelpacientedentrodelplazoestablecidoenelpunto5delasCondicionesdeAccesoalaCoberturaAdicionalparaEnfermedadesCatastróficas,queseñala“Unavezsolicitadaladerivaciónporpartedelbeneficiarioosurepresentante,laIsapredispondráde2díashábilesy3díashábilessegúnsetratedepacienteshospitalizadosono,respectivamente,paradesignarelprestador.”
Alrevisarlosantecedentesacompañadosensurecursodeapelaciónsepuedeacreditarquesibienlacartatienefecha18deenerode2013,laIsapreConsaludsólolaentregóaCorreosChileel21deenerodeeseaño,segúnconstaentimbredelanóminadedichaempresaqueadjuntaralainstituciónafs.89,estoes,cuandoelpacienteyaseencontrabaensudomicilio,porlotantodichagestiónfueextemporáneaparalosfinesdebrindarleunarealcoberturaalasalud,conformealosbeneficioscontratadosconlareferidaisapre.
11.- Que,asimismo,puedesostenersefundadamentequenohuboungestióneficientedelcaso,todavezquehay constanciaquenoexistían camasdisponiblesen laClínicaTabancura, segúnconstaencertificadoacompañadoafs.15,ydeseandoelafiliadoingresaraunprestadorCAECdelaRed,lasfuncionariasqueloatendieronaélyasusfamiliareslosdías17y18deeneroenlareferidaClínicay,porteléfonoposteriormente-en7oportunidades-sóloledieronunainformacióngeneralalrespecto,indicándolesquelaisapreestabagestionandocama,previoinformedelmédicotratante,paraderivarlo,yaqueelpacienteyaseencontrabahospitalizadoenlaClínicaLasCondes.
12.- Que,atendidoloexpuesto,esposiblesostenerquelaisaprenorealizóunabuenagestióndelaCAEC,y,específicamente,deltrasladodelpacienteaunprestadordesuRED,todavezquepesealosmúltiplesllamadostelefónicosyatenciónpersonalafamiliaresdelafiliado,nologrógestionaruncupoparasutraslado,dandodealtalaClínicaLasCondesalpacienteeldía19deenerodel2013alas10:54hrs.
14.- Queenvirtuddeloexpuesto,
I.BeneficiosCoberturaenprestadorespreferentesycerrados
![Page 92: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/92.jpg)
90 Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
RESUELVO:
1.- RechazarelrecursodeapelacióninterpuestoporlaIsapreConsaludS.A.encontradelfallodeautos.
2.- Devuélvanselosautosaltribunaldeprimerainstanciaparalosfinescorrespondientes.
I.BeneficiosCoberturaenprestadorespreferentesycerrados
![Page 93: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/93.jpg)
91Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
Cobertura en prestadorespreferentes y cerrados
Submateria:
Coberturaenplanescerrados
Antecedentes del caso
ROL ARBITRAL N° 3693-2013, del 4.09.2014
NORMATIVA: Artículo189DFLN°1,de2005,deSalud,CircularN°57de2000
TÉRMINOS:Coberturapreferente,derivación,urgencia,riesgovital,médicostaff.
JURISPRUDENCIA:RolN°2003149-2013
RESULTADO:Acogelademanda.
RESUMEN:Lasactuacionesdelosfacultativosyempleadosdeprestadorespreferentesocerra-dosresultanoponiblesyvinculantesparalarespectivaisapre,desdeelmomentoqueeséstalaquelosdesignaensuscontratosdesalud,debiendopresumirsequetalesfuncionariosconocenlanormativavigenteylascondicionesdelconvenioquelosligaalaaseguradora,asícomotambiénlasconsecuenciasdelosactosydecisionesqueadoptenenelcursodesusatencionesalosbene-ficiariosdeaquélla.
I.BeneficiosCoberturaenprestadorespreferentesycerrados
![Page 94: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/94.jpg)
92 Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
1.- LasentenciadictadaporlaIntendentadeFondosySegurosPrevisionalesdeSaludSuplentequeacogióparcialmentelademandainterpuestaencontradelaIsapreBanmédicaS.A.,atendidalanegativaaotorgarlacoberturapreferentedelplandesaludalasprestacionesrecibidasporsubeneficiariaenelCentroOftalmológicoCEOLAynegarelfinanciamientodeunaválvulaAhmedporcarecerdecodificaciónenelarancelobligatorio.
Alrespecto,elTribunalestimóqueladerivaciónaotroespecialista,dispuestaporunmé-dicodelaredpreferentedelplan,enconjuntoconlasituacióndeurgenciaconriesgodesecuelafuncionalgravequeafectabaalapaciente,justificabanlaaplicacióndelacoberturapreferentealasatencionesrecibidasenelprestadorajenoalared.Sinembargo,semantuvolaexclusióndecoberturadeldispositivorequeridoportratarsedeunaprestaciónnoarancelada.
2.- Elrecursodereposicióninterpuestoporlademandante,enelquesolicitóquelaválvulaAh-medfueseconsideradacomounaprótesisconelfindequefuesebonificadaporlaisapredemandada.
3.- Elrecursodereposiciónqueinterpusolaaseguradora,enelquesostuvoqueelplandesaludindicaqueanteunasituaciónderiesgovital,laafiliadapuededirigirsealserviciodeurgenciaydaravisoalaisapredentrode48horasdeocurridoelevento,loqueenlaespecienoocurrió,yaquelademandanteenningúnmomentosecomunicóconlaisapreluegodeladerivacióndeurgenciaquehabíahechoeldíaanteriorsumédicotratante.Laafiliada,ocualquierfamiliar,pudieronllamaralcallcenterconposterioridadalaatencióndeurgencia,paraasípoderevaluarsucasoydeterminarlacoberturadelahospitalizaciónsinnecesidaddesolicitarlacartaderesguardo,yaquesetratabadeunaurgencia.Además,elreferidocentrodellamadosfuncionalas24horasdeldíaylos365díasdelaño,porloquealnollamaraéste,nególaposibilidaddequelaisapreadministraraelcaso.Añadióquenoesderesponsabilidaddelmédicotratanteinformaralpacientesobrelascoberturas,prestadorespreferentesdesuplandesalud,yalotorgárseledicharesponsabilidadenlasentencia,sesoslayalaresponsabilidaddelafiliadoenelconocimientodesuplan.
Porotraparte,argumentóque,tratándosedeunasituacióndeurgencia,lasentenciadebióhaberotorgadoelbeneficiocontempladoparaladenominada“leydeurgencia”,ynolacoberturapreferente,yaquelanormaasíloestablece.Agregóqueeltribunalnopuedeestarutilizandolanormativaasuantojoparajustificarunauotracosadeacuerdoaloqueleparezcamásprudenteoequitativo,destruyendolasinstitucionesquelanormativacontemplaparacadacaso.
4.- LasentenciadelTribunalquerechazóambosrecursos,exponiendo,respectodelaimpug-naciónde la isapre,que losantecedentesadjuntadosal expedientedabanclara cuentadequelabeneficiariaseajustóalascondicionesdelplandesaludvigenteparaaccederalacoberturapreferentepactada,todavezqueconcurrió,enunaprimerainstancia,alprestadorVidaintegraaatendersedesupatologíaconlosmédicosdelstaff,siendoelpropiomédicotratantededichoes-tablecimientoquienindicóquelapacientedebíaserevaluadaytratadaporunasubespecialista,procediendoalarespectivaderivación,porloquenocabíasinoratificarloresueltoenlasentencia
Sentencia
VISTO Y CONSIDERANDO:
I.BeneficiosCoberturaenprestadorespreferentesycerrados
![Page 95: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/95.jpg)
93Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
recurrida,enordenaquesedebeotorgarlacoberturapreferenteestablecidaenelplandesaludparacirugíaambulatoriadeurgencia,conelcódigo12.02.045-9,alosgastosderivadosdelain-tervenciónrealizadaalapaciente,eldía10deenerode2013,comosihubiesesidorealizadaenClínicaDávilaenhabitaciónindividual.
Encuantoalapeticióndelademandante,sereiteróquelaválvuladeAhmed–queconsisteenundispositivoquedrenaelhumoracuosohaciaelespacioconjuntival,encasodeglaucomarefractarioaotrostratamientos,medianteuntubodesilicónconunsistemaespecialqueevitaeldrenajeexce-sivoyladescompresióndelacámaraocular–constituyeunaprestaciónnoreconocidaenelaranceldelFONASAnieneldelapropiaaseguradora,porloquenoesposiblequeseabonificada,segúnlodispuestoenelartículo189,letrae),delDFLN°1,de2005,deSalud,queestablecequeelaranceldereferenciadecadaisapredeberácontemplar,alomenos,lasprestacionescontenidasenelaranceldelFondoNacionaldeSalud,oelqueloreemplace,ensumodalidaddelibreelección,siendosólorespectodelasprestacionescontenidasendicholistadosobrelascualespesalaobligacióndelaisa-predeotorgarcobertura;loanterior,conformealartículo190N°8delcitadocuerponormativo,queestablecequelasisaprespuedenexcluirdecoberturaatodasaquellasprestacionesymedicamentos,enesteúltimocasoambulatorios,quenoestáncontempladosensuarancel.
5.- Elrecursodeapelacióndelademandada,enelquevuelveaexponerelfuncionamientodelsistemadederivación,encasosdeurgencia,delacoberturapreferentedelplandesaluddelaafilia-da,elquenooperóenlaespecie.Añadequeloresueltoporeltribunalrecurridocarecedetodalógicajurídica,yaquenotienerelaciónconelespíritudelalegislaciónymenosconelcontratofirmadoconlademandante.Loanterior,enelentendidodequeseríacomprensiblequeladerivacióndeles-pecialistadelprestadorpreferentefueraobligatoriamenteaplicablealaisapresiesqueelprestadorpreferentenotuvieralacapacidadtécnicaoladisponibilidaddeinstalacionespararealizarunainter-vención,peroenlaespecieellonoestáacreditado.Muyporelcontrario,segúnconstaenautosyenlamismasentenciadefinitiva,laderivacióntienesustentoparaelmédicotratanteyparaeltribunalenelhechodelanecesidadderealizarlaintervenciónloantesposible,llegandoalsinsentidodequeelmédicotratante“administreelcaso”yen24horasgestioneuncentropararealizarlaintervención,situaciónquepudoserrealizadaporlaisapresiselehubierasolicitadosuasistencia.
Señalaqueenestasituaciónsedebióhaberotorgadoelbeneficiocontempladoparalaleydeurgenciaynolacoberturapreferente,puestoqueeltribunalnopuedeestarutilizandolanormativaasuantojoparajustificarunouotrobeneficiodeacuerdoaloqueleparezcamásprudenteoequitati-vo,destruyendolasinstitucionesquelanormativacontemplaparacadacaso.Añadequenosólonosecertificólasituacióndeurgencia,sinoqueeltribunalladecretódeacuerdoaloscriteriosmédicosquetuvoalavista,situaciónquenocontemplalanormativa–peroquelostribunalesarbitralesyahanhechouncriterioestable–,sinoqueahora,además,lautilizaparaotorgarotrobeneficioquenotieneningunarelaciónconloquelaleyexpresa,olamismaSuperintendenciainforma.
6.- Lapresentacióndelademandanteenlaque,alevacuareltrasladoconferido,reiteróquehabíarecurridoatodaslasinstanciasqueinstruyesuplandesaludparaeltratamientodelapa-tologíadesubeneficiaria,agregandoqueloscentrosmédicosVidaintegranootorganprestacionesdecirugía,porloquehabríasidoderivadaigualmenteaotroprestador,probablementealmismoCentroOftalmológicoCEOLA,puessegúnloinformadoporlamédicotratante,ésaeslaprácticafrecuenteenlasderivacionesquepracticalaIsapreBanmédicaS.A.
I.BeneficiosCoberturaenprestadorespreferentesycerrados
![Page 96: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/96.jpg)
94 Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
7.- Que,trasanalizarlosantecedentesdelcaso,sólocaberatificarelcriteriosostenidoporeltribunaldeprimerainstancia,enelsentidodequelaconcurrenciadelapacienteaunprestadorajenoalareddesuofertapreferentesedebióexclusivamentealaderivacióninmediataqueindicóelprofesionalpertenecientealprestadordispuestoporlapropiaisapre.Detalmanera,ycomoloexponelarecurrente,cabeconsignarquelasactuacionesdelosfacultativosyempleadosdedichosestablecimientossíresultanoponiblesyvinculantesparalarespectivaisapre,desdeelmomentoqueeséstalaquelosdesignaensuscontratosdesalud,debiendopresumirsequetalesfunciona-riosconocenlanormativavigenteylascondicionesdelconvenioquelosligaalaaseguradora,asícomotambiénlasconsecuenciasdelosactosydecisionesqueadoptenenelcursodesusatencio-nesalosbeneficiariosdeaquélla.
8.- Que,porotraparte,lafaltadeavisooportunoalaisapreparaadministrarelcasoseveex-cusadanosóloporelhechodequelapacientehayasidoderivadaauncentroajenoalaredporunprofesionalquesípertenecíaalaofertapreferente–escogidoporlaafiliadaatendiendoprecisamenteadichacalidad–,loquepermitesostenerquedichaderivaciónnoconstituyemásqueunaextensióndelaredparaelcasoparticular,sinotambiénporlasituacióndeurgenciaconriesgodesecuelafun-cionalgravequeafectabaalabeneficiaria,laquenohasidodiscutidaporlainstitucióndemandada.Detalmodo,resultacorrectoaplicarlacoberturapreferentedelplandesaludynosóloelbeneficiodeladenominada“leydeurgencia”,comoerradamentesostienelaIsapreBanmédicaS.A.
9.- Que,finalmente,encuantoaladeterminacióndelaurgenciaefectuadaporeltribunalre-currido,noobstantelafaltadecertificaciónmédicarespectiva,cabeaclararalarecurrentequenosóloestaSuperintendenciacuentaconatribucionesparadeterminardichassituacionesmedianteunanálisis técnicoposterior de los antecedentesmédicosdel paciente, dadoqueunaurgenciavitalesunhechoobjetivoqueemanadeaquellos,sinoqueademáslaExcma.CorteSupremaharesueltoreiteradamente“(…)quelareferidacertificacióndelestadodeemergenciaourgenciaco-braespecialrelevanciacuandolacalificacióndeemergenciaesdiscutida,comohasucedidoenlaespecie,ysuomisiónnopuedeentendersecomoimpedimentoparaacreditartalcondiciónclínicamediantelosantecedentesprobatoriosquedencuentadeella,porqueesevidentequeúnicamentesehaqueridodisponerdepruebapreconstituidanoexcluyente(…)Enesecontexto,laexigenciadelaopiniónprofesionalenlostérminosantesdescritossurgiócomounamedidaderesguardoantelaexigenciadedocumentosfinancierosengarantíaformuladosporlosestablecimientosprivadosdesalud,noobstantetratarsedeprestacióndeatencionesmédicasinmediatas”(fallosRolN°6885-2009,RolN°6887-2008,RolN°3467-2005yRolN°5578-2010).
Enconclusión,quedademostradoqueloresueltonoconstituyeunadecisiónantojadizani“destruye”instituciónalguna,adiferenciadeloargumentadoporlarecurrente.
10.- Que,enatenciónaloexpuestoprecedentementeyalasfacultadesquemeconfierelaleyparafallarconformealoquedictenlaprudenciaylaequidad,
RESUELVO:
RechazarelrecursodeapelacióninterpuestoporlaIsapreBanmédicaS.A.encontradelasentenciadelaIntendenciadeFondosySegurosPrevisionalesdeSaludqueacogióparcialmenteelrecursodereposicióndeldemandante.
I.BeneficiosCoberturaenprestadorespreferentesycerrados
![Page 97: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/97.jpg)
95Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
Cobertura en prestadorespreferentes y cerrados
GrupodeSubmateria:Negativadecobertura
Submateria:Negativadecoberturaderivadadepreexistencianodeclarada
Antecedentes del caso
ROL ARBITRAL N° 1051300-2013, del 30.12.2014
NORMATIVA:Artículo190N°6,DFLN°1;CircularIF/N°12,de2006,sobrelasCondicionesGene-ralesparalaSuscripcióndeContratosdeSaludPrevisional;CapítuloI,títuloVIdelCompendiodeNormasAdministrativasdelaSuperintendenciadeSaludenmateriadeBeneficios.
TÉRMINOS: negativadecobertura,preexistencia,declaracióndesalud,justacausadeerror
JURISPRUDENCIA: 704473-2011
RESULTADO:Rechazalademanda
RESUMEN: LaDeclaracióndeSaludesunactopersonaldelafiliadoquedebeserefectuadaentér-minosfidedignosycontodoslosantecedentesquerequiereeldocumentoenqueseregistran--elqueformaparteintegrantedelcontrato--conelpropósitoquelaisaprepuedaevaluarelriesgodesaluddelfuturocotizantesybeneficiarios.Definetambiénlasdenominadas“preexistencias”seña-landoqueson“aquellasenfermedades,patologíasocondicionesdesaludquehayansidoconocidasporelafiliadoydiagnosticadasmédicamenteconanterioridadalasuscripcióndelcontratooalaincorporacióndelbeneficiario,ensucaso;ambascondicionesconstaquesecumplenenlaespecie.Portanto,estandoacreditadoqueeldiagnósticoencontroversiatieneelcarácterdepreexistentealafechadeafiliacióndelademandante,ynoconcurriendoasurespectocircunstanciaalgunaquepermitaconfigurarunajustacausadeerrorenlaomisióndesudeclaración,sólocabeconcluirquelaIsapreseajustóalanormativavigenteyalopactadocontractualmentealnegarseaotorgarcoberturaalosgastosderivadosdelahospitalizacióndelademandante,enelHospitalClínicodelaUniversidadCatólica.
I.BeneficiosCoberturaenprestadorespreferentesycerrados
![Page 98: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/98.jpg)
96 Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
1.- LasentenciaarbitraldictadaporlaIntendentadeFondosySegurosPrevisionalesdeSaludqueresolvióafavordelademandantealestablecerquenocorrespondíalanegativadecoberturadispuestaporlaIsapreCruzBlancaparalacirugíareclamadaporvincularseconunapreexistencianodeclarada,alnoconstareldebidocumplimientodelaetapasprevistasparalasuscripcióndeladeclaracióndesaludalmomentodecontrataratravésdelprocesodeafiliacióndigital,demodoquenoleeranimputableslaeventualesomisionesenquehubieseincurridoenelregistrodesusantecedentesdesaludprevios.
2.- Elrecursodereposicióndeducidoporlaisapredemandada,fundadoenqueeltribunalnoconsideróquelaDeclaracióndeSaludenlamodalidaddeventadigitalseencuentradentrodelProyectodeFUNelectrónico,elcualfueexcepcionalmenteaprobadoporlaIntendenciadeFondosySegurosPrevisionalesdeSalud,medianteelOficioIF/N°10.940,denoviembrede2010.
ExponequeeldetalledelTABqueadjunta,permitedeterminarquelademandantesítuvoaccesoalaDeclaracióndeSalud,enmailenviadoasucorreoelectrónico.Agregaquesegúnconstaenlos“pantallazos”(sic)queadjuntadelportaldeaccesodelaSuperintendenciadeSalud,paraefectosdefiscalizacióndesuscripciónelectrónica, laDeclaracióndeSaludfueenviadaalcorreoelectrónicodelareclamanteluegodehabersidollenada,yprevioalasuscripcióndelosdemásdocumentoscontractuales.
Porotraparte,afirmaquecontrariamentealoqueseñalalademandante,enelcorrespon-dienteformulariodelaDeclaracióndeSaludnoseregistraningúnantecedentepreexistente.
3.- Laresolucióndeltribunalque,luegodeanalizarloexpuestoporlaisapre,resolvióacogerelcitadorecursodereposición,porcuantoconstatóqueconlosdocumentosacompañadosporesapartealexpediente(fs.56a61),sehabíadadocumplimientoalanormativavigenteyalosres-guardosindicadosporesteOrganismoalprocedimientodeFUNElectrónico,loquepermitíavalidarenlaespecie,elotorgamientodelaDeclaracióndeSaludporlaafiliadaenfebrerode2013.
Asimismo,pararesolverelconflictodefondoreferentealcarácterpreexistentequetendríaeldiagnósticoTumorOvarioIzquierdoinvocadoporlaaseguradoraparanegarlacoberturarecla-mada,seefectuóunaexhaustivarevisióndelosantecedentesclínicosadjuntosalexpediente,envirtuddeloscualesseconcluyóqueenlaconsultaambulatoriaenelHospitalClínicodelaUniver-sidadCatólicadel8deenerode2013,seefectuóeldiagnósticodeQuisteOváricoizquierdoalademandante,loquepermiteestablecersucarácterpreexistente.Asimismo,altenordeloprevistoenelartículo190N°6delDFLN°1,de2005deSalud,eltribunalconsideróquenoconstabaunajustacausadeerrorenlaomisióndelreferidodiagnóstico,porloqueelactuardelaisapreseajus-tabaaderecho.
4.- Elrecursodeapelacióninterpuestoporlapartereclamanteencontradelaantedichasen-tencia,enelquereiteralosargumentosvertidosensureclamoinicialencuantoaquealmomento
Sentencia
VISTO Y CONSIDERANDO:
I.BeneficiosCoberturaenprestadorespreferentesycerrados
![Page 99: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/99.jpg)
97Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
desuafiliaciónenfebrerode2013,alserconsultadaporlaejecutivadelaisapreporexámenesuoperacionesanteriores,lehabríamencionadoelantecedentedeunacirugíaplásticayrecientesexámenesginecológicosydesangrerutinarios,sinquetuvieraconocimientohastaesemomento,delaexistenciadealgúnproblemadesalud,razónpor lacual laejecutiva le indicóquenoeraimportantedeclararlo.Además,señalaqueelproblemadesaludcuestionadoporlaisapreesEn-dometriosis,diagnósticoquedeacuerdoaloinformadoporelprofesional,sólopuedeconfirmarsemedianteobservaciónecográficaybiopsiaunavezrealizadalalaparoscopía.
5.- Laresoluciónde22deoctubrede2013,queconfiriótrasladodelrecursoalaisapredeman-dada,yloexpuestoporéstaenordenarechazarlo,todavezquelademandantenoaportaningúnnuevoantecedente.
6.- Que, revisados losantecedentesdelcaso,cabeseñalarqueesteSentenciadorcomparteíntegramentelosfundamentosdeltribunaldeprimerainstanciacontenidosenelfalloqueresolvió,endefinitiva,nohacerlugaralademandadeautos.
Enefecto,seencuentrasuficientementeacreditadoqueeldiagnósticomédicodelQuisteováricoizquierdoseformulóel8deenerode2013,enlaconsultaambulatoriadelHospitalClíni-codelaUniversidadCatólica,enbaseaunestudioecográficoprevioproporcionadoporlamismapacientealaprofesional,quienregistróenesaocasión,haberleinformadoademásla“probablenecesidaddelaparoscopía”.(fs.17-18ExpedienteMédico).
Enconsecuencia,setratadeunantecedenteprobatoriodocumentalquenopuedeserdes-virtuadoporunasimplenegacióndelareclamante,nibastaconelcertificadodelprofesionaldefecha18deoctubrede2013,nosóloporqueselimitaareferirlosantecedentesqueélconocíaaesafecha,sinotambiénporquefueextendidoapeticióndelareclamanteunavezsuscitadoelconflictoconlaaseguradoraydestinadoarevertirladeterminaciónadoptadaporésta.
7.- Que,alrespecto,espertinentehacernotarquelareclamantehaefectuadoalegacionesqueresultan bastante contradictorias en el presente juicio habida consideración del reconocimientoexpresoquehizoantelaisapreensusolicituddereconsideracióndefecha20denoviembrede2013,endondeafirmóqueeldiagnósticodelalesiónováricafuerealizadoporexamenderutinaporacnéfacialydorsalel8deenerode2013porlaprofesionaldelafacultaddemedicinadeRedSaludUC,“eneseinstanteseinformaunquisteováricoelcualladoctoraseñalapuedesertransi-torioyaqueesnormalquelasmujerestenganysedisuelvandurantelosperiodosmenstrualesocuandosetomanmétodosanticonceptivos”.Másadelanteañadió:“Entoncesmipreguntaescómopretendenqueyodeclareunaenfermedadquecuandoyocontratosusserviciosdesaludaunnoteníadiagnosticoporqueesclaroqueesunaderivacióneneldocumentoynoundiagnósticodeldía8-1-2013(fs.4y5delExpedienteDigital).
Entanto,parafundarsureclamoanteestetribunal,larecurrenteafirmóquealsuscribirelcontratoconlaisapreCruzBlancaenelmesdefebrerodel2013“leinforméalejecutivoqueestabaenestudio,sincontarconningúndiagnóstico,habiendodeclaradotambiénlacirugíaplásticaalaquefuisometidaennoviembredel2012,portantomiintenciónnoeraocultarningunainformación.Enjuniode2013seconfirmódiagnósticotumoranexializquierdoelquenofuedisueltocontratamientodeanticonceptivosportantodebióprogramarselacirugíaparael27deagostodel2013”.(fs.1)
I.BeneficiosCoberturaenprestadorespreferentesycerrados
![Page 100: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/100.jpg)
98 Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
Delotranscrito,quedaenevidenciaquelareclamanteteníaperfectaclaridadrespectodeldiagnósticoquelefueformuladoconanterioridadasuingresoalaIsapre,porloquenoresultaatendiblesuomisiónalsuscribirlaDeclaracióndeSaludalegandoahora,lainexistenciadelmismoominimizándoloalpretenderquesóloeraunahipótesisnoconfirmada,yquehabríasidoesalaaparenterazónporlaquelaagentedelaisapreleindicóquenoeranecesarioconsignarlo.
Entodocaso,tampocofueposibleestablecerenautos,laveracidaddeesaafirmaciónpues-toque,citadaadeclararanteestetribunal,laejecutivadelaisapre,negócategóricamenteybajojuramento,habersidoinformadadeantecedentesdesaludpreexistentesporlaafiliadaalmomentodelasuscripcióndelcontrato(fs.45-46ExpedienteDigital).
Porsuparte,larecurrentenocomparecióalaantedichaaudienciani,unavezpuestaensuconocimientoladeclaración,formuloobservaciónalguna.
8.- Que,asentadoloanterior,sedebetenerpresentequeenlaDeclaracióndeSaludefectuadaporlareclamanteel22defebrerode2013,seindicaclaramentequesedebeconsignartodasaque-llasenfermedades,patologíasocondicionesdesaludquehayansidodiagnosticadasmédicamente,hayanonorequeridotratamiento,hospitalizaciónointervenciónquirúrgica,cualquierasealafechadediagnósticoysuestadoactual,inclusorecuperadoydadodealta.
Cabeprecisarquesegúnlodispuestoenelinciso2,numeral6,delartículo190delDFLN°1,de2005,deSalud,laDeclaracióndeSaludesunactopersonaldelafiliadoquedebeserefectuadaentérminosfidedignosycontodoslosantecedentesquerequiereeldocumentoenqueseregistran--elqueformaparteintegrantedelcontrato--conelpropósitoquelaisaprepuedaevaluarelriesgodesaluddelfuturocotizantesybeneficiarios.
Lamismanormadefinelasdenominadaspreexistenciasseñalandoqueson“aquellasenfer-medades,patologíasocondicionesdesaludquehayansidoconocidasporelafiliadoydiagnostica-dasmédicamenteconanterioridadalasuscripcióndelcontratooalaincorporacióndelbeneficiario,ensucaso”,ydisponequecuandonosondeclaradaspuedenserexcluidasdecoberturapor lainstitucióndesalud,salvoqueseacreditejustacausadeerror.
Alrespecto,cabeacotarqueestejuezhadescartadoquehayaconcurridounajustacausadeerrorquejustifiquelaomisióndeldiagnósticomédicoencuestión,dadoquedichacausaldejustificaciónsuponeunerrorexcusableyconcordanteconelprincipiodelabuenafecontractual,enelsentidoquelapartequelosufrecreeestaractuandoconformeaderecho,enatenciónacircuns-tanciasexternas,calificadasyajenasasuvoluntad,queexcedandelniveldecuidadoydiligenciadebido,loqueenlaespecienoacontece,atendidoelconocimientoprevioquelareclamanteteníadesupatologíaginecológicaydesutratamientomédicoquecontemplabaconunaaltaprobabilidadunaresoluciónquirúrgicatalcomoseloplantólaprofesional,yquefueloqueendefinitivaacon-teció.
9.- Queendefinitiva,estesentenciadordealzadaestimaqueencontrándoseclaramentees-tablecidoelcarácterpreexistentedelQuisteovárico izquierdo--oEndometrioma--,asícomosuomisión injustificadaen laDeclaracióndeSaludsuscritapor lareclamante, ladeterminacióndenegarbonificaciónalacirugíalaparoscópicaefectuadaenagostode2013porelmismodiagnósti-
I.BeneficiosCoberturaenprestadorespreferentesycerrados
![Page 101: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/101.jpg)
99Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
co,resultaprocedenteconarregloalaleyyalostérminosdelcontrato,asícomolaconsecuenterestriccióndecobertura.
Amayorabundamiento,elcriterioconqueseharesueltoenlaespecie,hasidosostenidodemanerareiteradayuniformeporestetribunalencasosdeidénticanaturaleza,talescomoporejemplo,enlosreclamosN°s:1002218-2009,502247-2011,150070-2012.
10.- Que,enrazóndeloexpuestoyenvirtuddelasespecialesfacultadesquemeconfierelaley
RESUELVO:
RechazarelrecursodeapelacióninterpuestoporlareclamanteencontradeloresueltoporlaIntendenciadeFondosySegurosPrevisionalesdeestainstitución,confirmándoseelfallode3dejuliode2014.
I.BeneficiosCoberturaenprestadorespreferentesycerrados
![Page 102: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/102.jpg)
100 Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
Negativa de cobertura por preexistencia no declarada
Submateria:negativadecoberturaporpreexistencia
Antecedentes del caso
ROL ARBITRAL N° 19583-2013, del 9.10.2014
NORMATIVA:Artículo190DFLN°1,deSalud,de2005.
JURISPRUDENCIA:RolN°2000912-2012
RESULTADO: Acogelademanda.
TÉRMINOS: Preexistencia,epicrisis,datosclínicos,dudarazonable,argumentaciones.
RESUMEN: Losantecedentes invocadospor la isapreparaalegar lapreexistenciade labenefi-ciariaeranimportantes,peronopermitieronconcluirfueradetodadudarazonablequelaÚlceraGastroduodenalselehabíadiagnosticadoprevioalaafiliaciónporloqueacogiólademandadelcotizante.Seestimóque,sibienlafichaclínicaconteníadatosquedabanseñalesrelevantessobrelapreexistencia,lademandada-quienteníalacargadelaprueba-alrecurrir,debióaportarlosan-tecedentesquesustentaransuficientementesupostura,particularmente,losqueserelacionabanconelcontroldelamenorenelServiciodeGastroenterologíadelaclínicadondesetratabadesdeantesdelaafiliacióno,ensudefecto,solicitaralJuezquedispusieralasdiligenciaspertinentes,sinembargo,selimitóainsistirensusargumentaciones.
I.BeneficiosNegativadecoberturaporpreexistencianodeclarada
![Page 103: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/103.jpg)
101Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
I.BeneficiosNegativadecoberturaporpreexistencianodeclarada
1.- Lasentenciade laIntendentadeFondosySegurosPrevisionalesdeSaludqueacogió lademandainterpuestaencontradelaIsapreVidaTresS.A.,disponiendoqueéstadeberáotorgarlacoberturaprevistaenelplandesaludalasprestacionesderivadasdelaÚlceraGastroduodenalquepadecelabeneficiaria,debiendobonificarlasatencionesquerecibiólamenorenlaClínicaAlemanael24dejuniodel2013,atendidoquelaisaprenególacoberturapreferentedelplandesalud,apesardequeaquéllahabíasidoderivadaaeseCentroAsistencialporelprestadorpreferente,porfaltadecupo.Concluyóeltribunalquelosantecedentesmédicosanalizados,peseasuimportan-cia,resultaninsuficientesparaestablecerdemaneracategórica,quelaÚlceraGastroduodenalquepadecelamenorseapreexistente.
2.- Elrecursodereposicióndeducidoporlaisapre,fundadoenqueexistenantecedentesmé-dicosqueacreditanelcarácterpreexistentedelapatologíaqueafectaa labeneficiaria,citandoalefectoaquéllosqueconstanen lafichaclínica,enparticular,eneldocumentodeIngresodelamenoraPediatría,enlaEpicrisisdelahospitalizaciónenlaClínicaIndisayenlosregistrosdevisitasposteriores,antecedentesquefueronratificadosporelResidentedeUCIpediátricadelaClínicaAlemanaensuresumendetraslado,losqueasujuicio,indicanclaramentequelapacientefuediagnosticadadeÚlceraGastroduodenalalos7añosdeedad,siendosometidaatratamientoporesapatologíaenesaoportunidad,sinembargo,eltribunalnoconsideróesascircunstancias,enespecial,queelingresodeurgenciadeunamenor,enestecasoporunaHemorragiaDigestivaAlta,requiereelconocimientoexacto,oportunoyfidedignodetodoslosantecedentesmédicosehistoriaclínicadelpaciente,yaqueelcuadrorequiereatenciónapropiadayoportuna,solicitándoseinfor-maciónalospadresoadultosqueloacompañan,quienesentregandatosquerevistenlamayorconfiabilidad.AgrególaisaprequelasentenciaindicóquelaBiopsiarealizadaenmarzode2006alabeneficiariasóloinformaeldiagnósticodeAcantosisLeve,peronoconsideróqueeldocumentoconsignaelantecedentedeReflujoGastroesofágico,acotandoqueesedocumentofueemitidoporelmédicoquesolicitóelprocedimiento,mismoprofesionalquerealizóunaEndoscopíaDigestivaAltaesemes,queconcluyólaexistenciadeunaGastritisErosivadeFondoGástrico,directamenterelacionadaconlaÚlceraGastroduodenal.Endefinitiva,concluyóquenoesefectivoloseñaladoporelTribunal respectoaque losantecedentesserían insuficientesparadeterminarelcarácterpreexistentedelaúlcera.
3.- Lasobservacionesdelademandantealrecursodereposicióndelaisapre,enlasquesos-tuvoqueéstahabríahechounanálisisfundadoenafirmacionesquecarecendesustentomédico,tratandodejustificarsudecisiónenanotacionesdelafichaclínicaquesoncontrapuestasalinformeemitidoporelServiciodeProcedimientosAmbulatoriosdelaClínicaIndisa,queconsignaríaquesuhijanuncafuetratadaduranteelaño2007porunapatologíagástrica,indicandosóloqueel10demarzode2006serealizóunaEndoscopía,peronoexistiendoposteriormenteatencióndeconsultadeurgenciaenelperíodo2006-2007queestablezcaeldiagnósticodeÚlceraGastroduodenal.Sos-tuvoqueduranteeljuicio,laisaprehabríaidocambiandoeldiagnósticoparajustificarsuproceder,yaqueporcartadefecha16deagostode2013invocóelcarácterpreexistentedelaÚlceraGastro-duodenalyluego,ensucartadel24deseptiembrede2013aludióaunReflujoGastroesofágico.A
Sentencia
VISTO:
![Page 104: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/104.jpg)
102 Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
continuación,lademandantehizopresentequelaBiopsiadelaño2006noconsignaundiagnósticodeÚlceraGastroduodenalodeReflujoGastroesofágico,manifestandoqueparallegaraesteúltimodiagnósticoserequiereunoomásdelosexámenesquecitalaisapre,losquenofueronefectuadosasuhija,especificandoquelaconclusióndelaEndoscopíademarzode2006fueGastritisErosivadeFondo,laque--asujuicio--noconstituiríaporsísolaunaenfermedad,sinouna“condiciónagu-daautolimitada”,quepuedeserprovocadapormúltiplescausas,añadiendoqueelinformedelagastroenterólogainfantilqueatendióasuhijanodacuentadelapreexistenciayseñalóquequienindicólaBiopsiaenelaño2006fueelmismogastroenterólogoinfantilqueefectuóeldiagnósticodeGastritisErosivadeFondomediantelaGastroscopía,quienenningunaparteconsignóquelaGas-tritisestuvieradirectamenterelacionadaconÚlceraGastroduodenaloconstituyaesaenfermedad.
4.- Lasentenciaquerechazóelrecursodereposiciónseñalandoquesusfundamentoscons-tituyenunareiteracióndeaquellosexpuestosduranteeljuicio,losquefuerondebidamentepon-deradosalresolver,noexistiendoantecedentesquepermitanmodificarorevertir loresueltoenlasentenciarecurrida.SeñalóeltribunalquelanegativadecoberturacomunicadaporlaisapreparalahospitalizacióndelabeneficiariaenlaClínicalndisaenjuniode2013,sefundaenquelasprestacionesrealizadasserelacionanconunaÚlceraGastroduodenalpreexistentenodeclarada,yqueluego,laisaprecomunicóalcotizantequelosantecedentespermitíanconstatar,además,eldiagnósticodeGastritisErosivayReflujoGastroesofágico,patologíasquetampocofuerondecla-radasenlarespectivaDeclaracióndeSalud,porloquequedaríantambiénexcluidasdecobertura,aligualquesuscomplicaciones.Sinembargo,concluyólasentenciadoraquenoconstaenautosningúnantecedentequedécuenta,fueradetodadudarazonable,queefectivamenteseformulóeldiagnósticodeÚlceraGastroduodenalalapaciente,yaqueelInformedeBiopsiamarzodel2006consignó“FragmentossuperficialesdemucosadetipoesofágicoconAcantosisleveycongestión”,loquesólodemostrabaquelamenorpadecíaEsofagitis,controvirtiendoloseñaladoenlaEpicrisisdelaClínicaIndisaysuposteriortranscripciónenlaEpicrisisdeEnfermeríadelaClínicaAlemana.
5.- ElrecursodeapelacióndeducidoporlaIsapreVidaTresS.A.encontradelfalloquerechazósurecursodereposición,enelquereiteralosargumentosexpuestosensurecursodereposición,insistiendoenqueexistemásdeunantecedentemédicoqueacreditaelcarácterpreexistentedelaÚlceraGastroduodenal;aludeenesecontextoalahojadeIngresoaPediatríaylaEpicrisis,ademásdeotrosregistrosdelafichaclínicadelaClínicaIndisa,destacandolaimportanciadelosdatosentregadosrespectoalabeneficiaria(IngresoaPediatría).
CONSIDERANDO:
1.- Queelartículo119delDFLN°1,deSalud,de2005establecequeelSuperintendentedeSaludsepronunciaráencalidaddeárbitroarbitradorsobreelrecursodeapelaciónquesededuzcaencontradelaresolucióndelIntendentedeFondosySegurosPrevisionalesdeSaludqueresuelvaelrecursodereposicióndeducidoencontradelasentenciadeprimerainstancia.
2.-QueelasuntocontrovertidoenestejuicioeselcarácterpreexistentedelaÚlceraGastroduo-denalqueafectaalabeneficiariadelcotizante--quienseafilióalaisapreendiciembrede2009sindeclararantecedentesmórbidosrespectoalamenor--envirtuddelocuallaIsapreVidaTresS.A.estableciólaexclusióndecoberturadelasprestacionesqueserelacionarancondichapatología.
I.BeneficiosNegativadecoberturaporpreexistencianodeclarada
![Page 105: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/105.jpg)
103Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
3.-Queelfallodeprimerainstanciadeterminóquelosantecedentesmédicosanalizadosresulta-baninsuficientesparaestablecerdemaneracategóricaquelaÚlceraGastroduodenalquepadecelamenorseapreexistente,acotandoqueel Informede laBiopsia realizadaenmarzodel2006consignó“FragmentossuperficialesdemucosadetipoesofágicoconAcantosisleveycongestión”,loquesólodemostrabaquelamenorpadecíaEsofagitis,controvirtiendoloseñaladoenlaEpicrisisdelaClínicaIndisarespectoalaúlceraysuposteriortranscripciónenlaEpicrisisdeEnfermeríadelaClínicaAlemana.
4.-Que,resolviendoelpresenterecurso,enprimerlugaresteSentenciadorexpondrálosantece-dentesfundamentalesquepermitenilustrarladecisiónqueseadopta,enparticular,laprincipalesalegacionesdelaspartesylosantecedentesclínicosacompañadosalproceso:
a)ElcotizantehasostenidoqueasuhijanoselediagnosticólaÚlceraGastroduodenalprevioasuincorporaciónalaisapre,señalandoquelaisaprehabríacometidounerroralevaluarlain-formacióndelafichaclínica,restándoledepasotodovaloralaEpicrisisdelahospitalizacióndelamenorenlaClínicaIndisa,porhabersidofirmadaporunmédicodeturno,indicandoqueelúnicoantecedentequeexisteeslaEndoscopiaDigestivadelaño2006,mediantelacualselediagnosticóasuhijaunaGastritisErosiva.
b)laisapre,porsuparte,fundósudecisióndeestablecerlaexclusióndecoberturaparalaÚlceraGastroduodenaldelabeneficiariaenlainformacióncontenidaenlareferidaEpicrisisdondeseconsignó:“Escolarde13añosconantecedentesdeúlceraalos7añostratada…”,agregandoluegoquelaAnamnesisdelIngresodelapacienteaPediatría,entregadatosclarossobreeldiag-nósticopreexistente.Alegó,además,quetampocosedeclarólaGastritisErosivademostradaporlaEndoscopíademarzode2006,queasujuicioestaríadirectamenterelacionadaconlaúlcera,nielReflujoGastroesofágicoqueconstacomodiagnósticoclínicoeneldocumentoquecontieneelinformedeBiopsia.
c)lafichaclínicadelaClínicaIndisapresentalossiguientesregistros: -afs.27delexpedientemédico,enlaAnamnesisdeIngresoaPediatría “PacientecontroladaenGastroenterologíaClínicaIndisaporS.Ulcerosodesdelos7a.”; -afs.28,selee“PacienteconantecedentesdeEnfermedadUlcerosadesdelos7a.”; -afs.32,seescribió“desdelos7añoscontroladaporGastro…”; -afs.33señala“enseguimientoengastroenterologíadesdelos7años”; -afs.35,enunaanotacióndel24dejuniode2013,reciéningresadalamenor,seconsignó: “pacienteconocida,hospitalizadaporHDA.AntecedentesdeEnfermedadUlcerosatratada….”; d)ElInformedeEndoscopiaDigestivademarzode2006quedemostróunaGastritisErosivadefondo;
e)eldocumentoquecontieneelInformedeBiopsiadeEsófagodel16demarzode2006(fs.2expedientemédicoelectrónico,referidoenelconsiderandoterceroprecedente),enelquesefundóeltribunaldeprimerainstanciapararechazarlademandapordemostrarsólounaEsofagitis,consignacomoantecedente:“RGE”(ReflujoGastroesofágico).
f)elCertificadodelServiciodeProcedimientoAmbulatoriodelaClínicaIndisa(fs.56ex-
I.BeneficiosNegativadecoberturaporpreexistencianodeclarada
![Page 106: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/106.jpg)
104 Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
pedientemédicoelectrónico)del20denoviembrede2013, invocadoporeldemandantecomopruebadequenoselerealizóasubeneficiariaeldiagnósticodeÚlceraGastroduodenalantesdelaafiliación, individualiza lossiguientesprocedimientos:EndoscopíaDigestivaAltaenmarzode2006,EndoscopíaDigestivaAltaenmayode2013,EscleroterapiadeVáricesEsofágicasenformahospitalizadaenjuniode2013yEndoscopíamásColonoscopíaenformahospitalizadaenoctubrede2013.
g)elInformedelaGastroenterólogaInfantil,(fs.58expedientemédicoelectrónico),queseñalaquelaEsofagitissufridaporlapacienteenelaño2006esunacondiciónagudayautolimi-tadaquenoserelacionaconelcuadrodeHemorragiaDigestivaAltaconelquedebutóenjuliode2013.
h)elCertificadodelJefedelServiciodeUrgenciadelHospitaldeCarabineros(fs.59expe-dientemédicoelectrónico),acompañadoporlademandante,queseñalaquelasGastritisErosivaagudapuededeberseamúltiplescausasporloquenocorrespondeaunaenfermedadespecífica.
5.-Que,delosantecedentesmencionados,esposibleconcluirquelabeneficiariasufrióalos7añosuncuadrogastroesogágicoquemotivólarealizacióndeunaBiopsiayunaEndoscopía,apartirdeloscualesselediagnosticóEsogagitisyGastritisErosiva.
6.-QueeldemandantemencionóensureclamolaEndoscopíadelaño2006comoúnicoantece-denterespectoalcuadrosufridoporsuhija,sinseñalarlaBiopsiarealizadaenesaclínicaelmismomes--antecedentesobrelabasedelacualresolvióeltribunaldeprimerainstancia--.Puesbien,talcomohamanifestadolaisapre,elInformedeesaBiopsiaconsignacomoantecedenteunReflujoGastroesofágico,envirtuddelocuallademandadahasostenidoquesetratadeunantecedentepreexistente,cuestiónqueelcotizanteniega.Alrespecto,cabeconsignarque,sibienelmédicopudohaberformuladoesediagnósticoclínicamente,apartirdelossíntomasysinrealizarexáme-neso,bienpudohaberloconsignadocomounahipótesisdiagnósticaparafundamentarlasolicituddeexamen,nohayconstanciadequeelprofesionalhayainformadoformalmenteesediagnósticoalospadresdelapaciente,porloquenoresultaposibleatribuirlelacondicióndepreexistencia. Resultaimportantedestacar,enrelaciónconelexamenenreferencia--BiopsiadeEsófa-goenel2006--queelCertificadodelServiciodeProcedimientoAmbulatoriodelaClínicaIndisa(citadoenlaletraf,delconsiderandocuartoprecedente)noloincluye,comotampoco,laBiopsiapracticadael24de juniode2013eneseestablecimiento,demaneraquedichodocumentonoconstituyeunaprueba,comopretendeeldemandante,detodaslasatencionesotorgadasasuhija,noresultandoútilentoncesparadescartarqueselehayanpracticadootrosprocedimientosrelacio-nadosconelcuadrosufridoenelaño2006,previoalaafiliación.
7.-Que,yendoalfondodelasunto,cabemanifestarquelaexistenciadeunaseriedeanotacio-nesenlafichaclínicarelativasaquelamenortieneantecedentesdehaberestadoencontrolenlaUnidaddeGastroenterologíadelaClínicaIndisaporpatologíaulcerosadesdelos7añosdeedad,permiteestablecer,contrariamentealosostenidoporlapartedemandante,quelaisaprenoincu-rrióenunerror,nihizounanálisisfundadoenafirmacionescarentesdesustentomédico,alconsi-derarpreexistentelaÚlceraGastroduodenaldelabeneficiariayaplicarlaexclusióndecobertura,todavezquesudecisiónsefundóenantecedentesobjetivosqueconstanenuninstrumentoque
I.BeneficiosNegativadecoberturaporpreexistencianodeclarada
![Page 107: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/107.jpg)
105Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
gozadeconfiabilidad,porqueenélseregistranlosantecedentesdesaludrelevantesdelpaciente,sobrelabasedeloscualesseadoptanlasdecisionesterapéuticasidóneasparaelcasoenparticu-lar.Enestecontexto,correspondeaclararquelaEpicrisiscontieneelresumendelosantecedentesmásrelevantesdelahospitalización,demaneraquenolerestavalidezaesedocumento,segúnhaexpresadoelcotizante,elhechoqueseaconfeccionadoporunmédicodeturno.
8.-Que,noobstantehabertenidolaisaprefundamentosparaestablecerlaexclusióndeco-berturamotivodelacontroversia,dadoqueeltribunaldeprimerainstanciaacogiólademandaensucontraconsiderandoque,sibienlosantecedentesmédicosqueinvocabaeranimportantes,nopermitíanconcluir,fueradetodadudarazonable,quelaÚlceraGastroduodenalsehabíadiagnosti-cadoalabeneficiariaprevioalaafiliación,lademandadadebióindagarsobrelasreferenciasdelafichaclínica,particularmenteaquéllasquealudíanauncontroldelamenorenelServiciodeGas-troenterologíadelaClínicaIndisadesdelos7años,aportandoaltribunalnuevosantecedentesquedespejaranlasdudasypermitieranestablecer,concerteza,laépocadeldiagnósticodelapatologíacuyapreexistenciaalegabao,ensudefecto,solicitaraesteJuezquedispusieradiligenciasperti-nentesconesafinalidad.Sinembargo,laisapresehalimitadoainsistirensusargumentaciones,quesibiensonconsistentesconlosdatosclínicosconocidos,noacreditanenformafehacienteycategóricalaformulacióndeldiagnósticodelaúlceraantesdelaafiliación,loqueeraimprescindi-bleparadesvirtuarlasalegacionesdeldemandante.
9.-Que,finalmente,elTribunaldebemanifestarqueestimaquenoresultabaexigibleladeclara-cióndelcuadrodeGastritisErosivayEsofagitisquesufriólabeneficiariaenelaño2006,enelcon-textoqueaparecencomounepisodioagudo,quebienpudonohabertenidootrasconsecuencias.
10.-Queenméritodeloexpuestoyenvirtuddelasfacultadesquemeotorgalaley,parafallarsegúnloquelaprudenciaylaequidadmeindiquen,
RESUELVO:
1.- Rechazarelrecursodeapelacióninterpuestoporlaisapredemandadaencontradelareso-luciónquerechazósurecursodereposiciónencontradelasentenciadeprimerainstancia.
2.- DevuélvanselosautosalTribunaldeprimerainstanciaparalosfinescorrespondientes.
I.BeneficiosNegativadecoberturaporpreexistencianodeclarada
![Page 108: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/108.jpg)
106 Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
Negativa de cobertura por preexistencia no declarada
Antecedentes del caso
ROL ADMINISTRATIVO N° 1029791-2013, del 14.01.2014
NORMATIVA:DFLN°1,de2005,deSalud,artículo113,artículo59,LeyN°19.880
TÉRMINOS:Preexistencia,pruebadocumental,fichaclínica.
RESULTADO: Rechazarecurso
RESUMEN:Existiendopruebadocumentalsobrelapreexistencia,suméritonopuedeserdesvir-tuadoporlosmerosdichosdelreclamante,máximesiseconsideraquelosdatosdelafichaclínicahansidoconsignadosporprofesionalesdelasalud,conelúnicopropósitodeformularunacertadodiagnósticoyprocurarlarecuperacióndelpaciente.
I.BeneficiosNegativadecoberturaporpreexistencianodeclarada
![Page 109: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/109.jpg)
107Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
Lodispuestoenlosartículos109,110ydemáspertinentesdelD.F.L.N°1de2005,deSalud;laResoluciónN°1600,de2008delaContraloríaGeneraldelaRepública;yelDecretoN°482,de24dediciembre2012,delMinisteriodeSalud;
CONSIDERANDO:
1.- QuemediantelaResoluciónExentaIF/N°594,del29denoviembrede2013,laIntendenciadeFondosySegurosPrevisionalesdeSaludrechazóelrecursodereposicióninterpuestoporelafilia-doencontradelOficioOrd.IF/N°5632,del26deagostodelmismoaño,queconcluyóquelaIsapreConsaludS.A.sehabíaajustadoalanormativavigenteyalopactadocontractualmentealnegarlacoberturaparalasatencionesrecibidaspordichobeneficiarioenelHospitalClínicodelaUniversidaddeChileporcuantolaHipertensiónArterialquelasmotivó,constituyeunapreexistencianodeclarada.
El rechazodel recursoobedecióa suextemporánea interposición, todavezqueelplazoestablecidoenlanormalegalcorrespondiente,estoes,elartículo113delDFLN°1,de2005,deSalud,esde5díashábilescontadosdesdelanotificacióndelactoadministrativo,loquerespectodelreclamanteseverificóel10deseptiembrede2013,demodoqueelrecursopresentadoel25deseptiembreestabaclaramentefueradeplazo.
2.- Queconjuntamentecondichorecursoyensubsidio,elreclamantededujorecursojerárqui-co,elquehadedeclararsetambiénextemporáneoatendidoqueelartículo59delaLeyN°19.880deBasesdelosProcedimientosAdministrativosdelosÓrganosdelaAdministracióndelEstado,disponequeelrecursodereposiciónseinterpondrádentrodelplazode5díashábilesanteelmis-moórganoquedictóelactoqueseimpugna,agregandoque,ensubsidio,podráinterponerseelrecursojerárquico.
3.- Que,sinperjuicioquecorresponderechazarel recurso jerárquicosegún lo indicadopre-cedentemente,estaSuperintendencia,teniendopresentelodispuestoenelartículo60delaLeyN°19.880,efectuóunarevisióndelosantecedentes,pudiendoconcluirquenoconcurrenenelcaso,ningunadelascausalesestablecidasenlanormacitadaquepermitanmodificarloresueltoenelactoadministrativorecurridoconformealasconsideracionesqueenélseexpusieron,yaquetalcomosunombreloindica,elrecursoextraordinarioderevisiónsóloprocedecuandoseconfiguraalgunadelascausalesextraordinariasquetaxativamentesecontemplanenesamismaley,cuyagravedadjustificaunarevisióndelosaspectosenqueinciden,yéstasson:
a)Quelaresoluciónsehubieredictadosineldebidoemplazamiento; b)Que,aldictarlo,sehubiereincurridoenmanifiestoerrordehechoyqueéstehayasidodeterminanteparaladecisiónadoptada,oqueaparecierendocumentosdevaloresencialparalaresolucióndelasunto,ignoradosaldictarseelactooquenohayasidoposibleacompañarlosalex-pedienteadministrativoenaquelmomento;
Resolución
VISTO:
I.BeneficiosNegativadecoberturaporpreexistencianodeclarada
![Page 110: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/110.jpg)
108 Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
c)Queporsentenciaejecutoriadasehayadeclaradoqueelactosedictócomoconsecuenciadeprevaricación,cohecho,violenciauotramaquinaciónfraudulenta,y
d)Queenlaresoluciónhayaninfluidodemodoesencialdocumentosotestimoniosdecla-radosfalsosporsentenciaejecutoriadaposterioraaquellaresolución,oquesiendoanterior,nohubiesesidoconocidaoportunamenteporelinteresado.
4.- Que,sólocabereiterarqueloresueltosefundóenlaconstatacióndehaberseomitidoenlaDeclaracióndeSaludsuscritaporelafiliadoeldía14demayode2010(afs.24y25delExp.Público),elantecedentedeHipertensiónArterial,cuyocarácterpreexistenteconstaenlaEpicrisisdelHospitalClínicodelaUniversidaddeChileefectuadadurantelahospitalizaciónquerequirióenagostodelaño2011.
Enefecto,dichodocumentoclínicoseñalacomodiagnósticoprincipal“CrisisHipertensiva”yentrelosantecedentesmórbidosdelpaciente,registra:“HTAdiagnosticadahace7añoscontrata-mientonoprecisado”(fs.1Exp.Confidencial).
5.- Que,alrespecto,esnecesarioprecisarqueexistiendounapruebadocumentalsobrelapre-existencia,suméritonopuedeserdesvirtuadoporlosmerosdichosdelreclamante,máximesiseconsideraquelosdatosdelafichaclínicahansidoconsignadosporprofesionalesdelasalud,conelúnicopropósitodeformularunacertadodiagnósticoyprocurarlarecuperacióndelpaciente.
6.- Que,asílascosas,esposibleconcluirquenoincurriólaIntendenciadeFondosySegurosPrevisionalesenalgúnerrordehechoquefaculteamodificarloresueltoconformealcitadoartículo60delaLeyN°19.880.
Enconsecuencia,seratificaloresueltoenlaespecie,encuantoaquelanodeclaracióndelapatologíaHTAalmomentodecontratar,facultaalaIsapreparanegarlacoberturadelaspresta-cionesrelacionadasconlacitadapatologíapreexistentenodeclarada,porunperíododecincoañoscontadodesdeelprimerdíadelmessiguientealdelasuscripcióndelcontrato.
Enméritodeloexpuestoyenelejerciciodelasfacultadesquemeconfierelaley,
RESUELVO:
RechazarelrecursointerpuestoporelafiliadoencontradeloresueltoporlaIntendenciadeFondosySegurosPrevisionalesdeSaluddeestaSuperintendencia,atravésdelOficioOrd.IF/N°5632,del26deagostode2013yResoluciónExentaIF/N°594,del29denoviembredelmismoaño.
I.BeneficiosNegativadecoberturaporpreexistencianodeclarada
![Page 111: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/111.jpg)
109Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
Negativa de cobertura por otras causales
Submateria:
Negativadecoberturademedicamentosambulatorios
Antecedentes del caso
ROL ARBITRAL N° 21164- 2012, del 27.10.2014
NORMATIVA: Artículos117y118delDFLN°1,de2005,delMinisteriodeSalud;Artículos1°y19N°9delaConstituciónPolíticadelaRepública,“Pactasuntservandarebussicstantibus”;Sen-tenciaRol220-95delTribunalConstitucional;sentenciaRolN°1324-2010delaExcelentísimaCorteSuprema;SentenciadelTribunalArbitraldelaSuperintendenciadeSaludRolN°21.908-2012.
TÉRMINOS: Drogasantineoplásicas,Zometa,Fulvestrant,víaendovenosa,víaintramuscular,De-rechoalaVida,DerechosdeTerceraGeneración.
RESULTADO:Acogelademanda.
RESUMEN:Losderechosalavidayalosavancestecnológicos(derechodetercerageneración),queredundanenunamejorcalidaddevida,sondeterminantesparaevaluarlaprocedenciadelacoberturademedicamentossolicitada.
Además,paradeterminar labonificacióndelplandesaluda lasdrogasantineoplásicas,queseadministrenporvíaendovenosa,específicamente,losmedicamentosZometayFulvestrant,esne-cesarioanalizarlanaturalezadeellosylaformaenqueseadministra.
Respectodelosmedicamentos,sóloelFulvestrantesunadrogaantineoplásica,queseadministraporlavíaintramuscular,elquenoseencontrabadisponibleenelmercadoalafechaenqueelbeneficiariosuscribióelplan.
Asimismo,laadministraciónporvíaintramuscular,desdeunpuntodevistaclínicoytécnico,resultasermenosinvasivaparaelpacientequelaadministraciónporvíaendovenosa,porloquecorres-pondeotorgarlacoberturadelreferidomedicamento.
I.BeneficiosNegativadecoberturaporotrascausales
![Page 112: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/112.jpg)
110 Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
1.- LasentenciadictadaporlaIntendentadeFondosySegurosPrevisionalesdeSaludquere-solvióacogerparcialmentelademandainterpuestaencontradeIsapreColmenaGoldenCrossS.A.,instruyendoaéstaotorgarlacoberturadelplandesaluddelafiliado,alaadministracióndeladrogaantineoplásicadenominadaFulvestrant.
2.- Quelaaseguradorainterpusounrecursodereposiciónrespectodedichasentencia,elquefueacogidoporlaIntendenciadeFondosySegurosPrevisionalesdadoqueelcontratodesaluddelafiliadodeterminaquelasdrogasantineoplásicassólosebonificanenlamedidaqueseanadminis-tradasporvíaendovenosaynointramuscular.
3.- Queeldemandantehainterpuestounrecursodeapelación,quesebasaenlosargumentosqueacontinuaciónseexponen:
Elderechoalavidaesunprincipiobásicoquedebeserrespetado.ElPlandeSaludS4005esta-blececomoprestaciónbásica“Cirugíayquimioterapiaambulatoria”,tratamientoqueprecisamenteseaplicaasucónyuge.Losmedicamentosactualmentedisponibles,noexistíanalmomentodecontratarelPlanS4005,porloquedadalaépocanoresultabaposibleespecificarsumododeadministración.Noparecerazonablenegarcoberturabasadoenlavíadeadministracióndeunmedicamento,sobretodoconsiderandoquesepuedenutilizarmétodosmenosinvasivosparaelpaciente.Losavancesdelamedicina,ocurridosenelúltimotiempo,hanpermitidomejorarlostratamientosmediantenuevasdrogasyutilizandométodosdeadministraciónmenosinvasivosparaelpaciente,porloquenoparecerazonablequeporlosavancesdelaciencia,unaenfermedadquedesincobertura.
Enlasentenciade5dejuniode2013,lasentenciadorareconocequelaaplicaciónintramus-culardeladrogaesmenosinvasivaquelaendovenosaparaelpaciente,porloque,enconsecuen-cia,elhechodeutilizarunmétododesuministromenos“traumático”yquenoinfluyaenelcampodeaccióndeladroga,nopuedeservirdebaseparajustificarunanegativadecobertura.
ElrecursodereposiciónpresentadoporlaIsapreseverificófueradelplazoestablecidoparaimpetrarlo. 4.- Que,delreferidorecursoseconfiriótrasladoalaaseguradora,quienconfecha14deenerode2014formulósusobservaciones,enlasqueexpresóque,analizadoslosargumentosdelapartedemandante,noseincorporóningúnantecedenteadicionalalosyaanalizadosydebatidosdurantelasustanciacióndeljuicio,porloqueelrecursodebeserrechazado.
EncuantoalacoberturadelPlandeSaludS4005,alqueseencuentraadscritoelrecurren-te,reiteraquelafrase“CirugíayQuimioterapiaAmbulatoria”,contenidaenéste,correspondealtítulodeunapartedelacolumna“Prestaciones”,enelcualsenombraeltipodeprestacióndequesetratayposteriormentelasprestacionesqueseincorporanaestacobertura,queeslomismoquesucedeparaelítem“HospitalarioyAmbulatorio”,enlascualessedetallanlasprestacionesincor-
Sentencia
VISTO Y CONSIDERANDO:
I.BeneficiosNegativadecoberturaporotrascausales
![Page 113: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/113.jpg)
111Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
poradasalacoberturaqueofreceesteplandesalud.
Agregóque,independientementequeelmedicamentoysuadministraciónhayansidopres-critosporelmédicotratante,lociertoesqueelplandesalud,cuandodisponequeseotorgarácoberturaparaquimioterapiaambulatoria,regulaenformaexpresalasprestacionesqueseincor-poraránenésta,yaquenoseextiendeatodotipodemedicamentosniacualquierformadead-ministración,sinosóloadrogasantineoplásicasporvíadeadministraciónendovenosa,porloque,asujuicio,sielmedicamentoprescritoalapacientenoseadministraenformaendovenosa,noprocedelacoberturadelplan.
Asuturno,reiteralosargumentosexpuestosenrelaciónalanaturalezadelmedicamentoFulvestrant,porloqueinsistequealnotratarsedeunadrogaantineoplásicatampococorrespon-deríacoberturadelplandesalud.
Finalmente,refutalaalegacióndeextemporaneidaddelrecursodereposición,porcuantolasentenciaqueacogióparcialmentelademandalefuenotificadaconfecha5dejuliode2013,yconformealasnormasqueregulanelprocedimientoarbitral,elplazoparadeducirelrecursodere-posiciónvencíaenelplazode10díashábiles,estoes,eldía22dejuliode2013,siendoelrecursodeducidoconfecha15dejuliode2013.
5.- Que,deestamanera,lasalegacionesformuladasporlasparteshanpermitidoestablecerquelacontroversiaseplanteaenordenadeterminarsiresultaprocedenteotorgarcoberturaalosmedicamentosZometayFulvestrant,prescritoscomopartedeltratamientodelabeneficiariadeldemandante.
6.- Que,encuantoalcarácterdelasentenciaqueseapela,cabetenerpresentequeconformealodispuestoenelartículo117delDFLN°1deSalud,de2005,elIntendentedeFondosySegurosPrevisionalesdeSaludseencuentrafacultadopararesolverlascontroversiasentrelasisapresoelFONASAysuscotizantesobeneficiarios,encalidaddeárbitroarbitrador,loquesignificaquefun-darásufalloenprincipiosdeprudenciayequidad,paradaracadaparteloquemerece.Asuturno,elartículo118delreferidocuerponormativodisponequeencontradeloresueltoporelIntendentedeFondosySegurosPrevisionalesdeSalud,podrádeducirserecursodereposiciónantelamismaautoridad.Finalmente,elartículo119disponequeresueltoelrecursodereposiciónseñalado,elafectadopodráinterponerrecursodeapelación,elqueseráresueltoporesteSuperintendentesetambiénencalidaddeárbitroarbitrador.
Porello,resultainherentealejerciciodedichasfacultades,ladeinterpretarlasnormasqueregulanlamateriadebatida,considerandoqueéstassonpropiasdelámbitodelaseguridadsocial,entendidacomo“elconjuntodeprincipiosquereconocenatodoserhumanoelderechoalosbie-nesindispensablesparaprevenirsuscontingenciassocialesycubrirsusefectosyqueregulanlasinstitucionesrequeridasparaello”--segúnloexpresadoporelTribunalConstitucionalensentencia1287de2008--porloquelasreglasdehermenéuticajurídicaloobliganadarpreferenciaalasnor-masespecialesenlaaplicacióndelaleyyainterpretarlasdelmodoquemásconformeparezcaalespíritugeneraldelalegislaciónyparticularmente,alcaráctertutelardelderechoalasaludyalaseguridadsocial,alquepertenecenlasdisposicionessustantivasyprocesalesquerigenlapresentecontroversia.
I.BeneficiosNegativadecoberturaporotrascausales
![Page 114: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/114.jpg)
112 Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
Asuturno,elartículo1°delaConstituciónPolíticadelaRepúblicaaseguraatodaslasper-sonas:“elderechoalavidayalaintegridadfísicaypsíquicadelapersona”,yelartículo19N°9delaConstituciónPolíticadelaRepúblicaaseguraatodaslaspersonas“…Elderechoalaproteccióndelasalud.ElEstadoprotegeellibreeigualitarioaccesoalasaccionesdepromoción,protecciónyrecuperacióndelasaludyderehabilitacióndelindividuo.Lecorresponderá,asimismo,lacoor-dinaciónycontrolúnicodelasaccionesrelacionadasconlasalud.EsdeberpreferentedelEstadogarantizarlaejecucióndelasaccionesdesalud,seaqueseprestenatravésdeinstitucionespúbli-casoprivadas,enlaformaycondicionesquedeterminelaley,laquepodráestablecercotizacionesobligatorias.Cadapersonatendráelderechoaelegirelsistemadesaludalquedeseeacogerse,seaésteestataloprivado”.
Porotrolado,deacuerdoaloseñaladoporlaOrganizaciónMundialdelaSalud,estedere-cho-comotododerechohumano-imponealEstadolasobligacionesderespetar,protegerycum-plir,eincluyecuatroelementos:disponibilidad,aceptabilidad,calidadyaccesibilidad;ésteúltimo,asuvez,comprendecuatrodimensiones:nodiscriminación,accesibilidadfísica,económicayalainformación(OrganizaciónMundialdelaSalud.DerechoalaSalud,Notadescriptivanúmero323,Noviembre2013).Así,noseconcibeelejerciciodelderechoalaproteccióndelasaludsincumplirlosestándaresmínimosreferidosenestepárrafo,yenparticular,elaccesoylacoberturafinancieradelasprestacionesdesalud.
Enrelaciónalaexclusióndecoberturaalegadaporlademandada,elartículo190delDFLN°1,de2005,delMinisteriodeSalud,prescribeensunumeral8,queenloscontratosdesaludnopodráconvenirseexclusióndeprestaciones,salvo,todasaquellasprestacionesymedicamentos,enesteúltimocasodecarácterambulatorio,nocontempladosenelarancelaqueserefierelaletrae)delartículo189,estoes,elAranceldelFondoNacionaldeSaludenlaModalidaddeLibreElección.
7.- Que,deacuerdoa losantecedentesqueobranenelexpedientearbitral,eldemandanteingresóalaaseguradoraelaño1996,adscribiéndosealPlandeSaluddenominadoS4005,elcualdisponeexpresamentequeseotorgaráunacoberturadehastaun70%paralaadministracióndedrogasantineoplásicasendovenosas.
Enrazóndeloexpresado,resultapertinenteparaelanálisisquedebeefectuarse,identificarprimariamentelanaturalezadelosmedicamentoscuyacoberturasereclama.ElFulvestrantesunmedicamentodetipohormonalqueseempleaparaeltratamientodelcáncerdemama.Setratadeunfármacoantagonistacompetitivodelosreceptoresdeestrógenoqueactúabloqueandolasaccio-nestróficasdelosestrógenossinejercerunaacciónagonistaparcial(estrógenica);sumecanismodeaccióneslaregulaciónalabajadelaconcentracióndeproteínareceptoradeestrógeno.EstáindicadoparaeltratamientodemujerespostmenopáusicasconcáncerdemamaavanzadolocaloMetastásico,conreceptoresdeestrógenopositivos,quepresentanunarecidivaduranteodespuésdeltratamientoantiestrogénicoadyuvanteobienunaprogresióndelaenfermedadduranteeltratamientoconunan-tiestrógeno.ElmedicamentosepresentaenformadesoluciónparaadministrarporvíaintramuscularyenChileseencuentraregistradoyautorizadoporelISPbajoelnúmeroF-17316/08.
Porsuparte,elfármacodenominadoZometa,esunbifosfonatocuyaacciónterapéuticaeslainhibicióndelareabsorciónosteoclástica,suadministraciónestáindicadaenaquellospacientesquesonportadoresdeneoplasiasmalignasavanzadasqueafectanalhueso.Setratadeunfármaco
I.BeneficiosNegativadecoberturaporotrascausales
![Page 115: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/115.jpg)
113Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
cuyoprincipioactivoeselÁcidoZoledrónico,bifosfonatodetercergeneración,queactúauniéndosealoshuesosyreduciendolavelocidaddelremodelamientoóseo,alinhibirlaresorciónóseame-diadaporosteoclastos.Estáindicadoparaprevenirlascomplicacionesóseas,p.ej.Fracturas,enpacientesadultosconmetástasisóseas(diseminacióndelcáncerdesdeellugarprimariohastaelhueso)yparareducirlacantidaddecalcioenlasangreenpacientesadultosenqueesdemasiadoaltodebidoalapresenciadeuntumor.EstefármacotieneregistrodelISPN°F-19104/11conlassiguientesindicaciones:tratamientoadyuvantedelcáncerdemamaenfaseinicialconreceptoreshormonalesenmujerespre-menopaúsicas,asociadoahormonoterapia,prevencióndecomplica-cionesóseas,prevencióndefracturasypérdidademasaóseaenmujerespost-menopaúsicasconcáncerdemamaenfaseinicialytratamientodelahipercalcemiatumoral.
Deloexpresado,sedesprendequesóloelFulvestranthadeserconsideradounadrogaanti-neoplásica,porcuantoelZometanocorrespondeaunmedicamentodeacciónquimioterápica,sinoqueesuncoadyuvanteeneltratamientodelcáncer,pudiendoutilizarseantes,duranteodespuésdelosciclosdequimioterapia.
8.- Que,aclaradoelpuntoanterior,cabeindicarqueelcontratodesaludotorgócoberturaalsuministrodedrogasantineoplásicas,siemprequesuaplicaciónseverificaseporvíaendovenosa,condiciónqueenprincipioexcluiríalacoberturadelFulvestrant,porcuanto–comoseexpresara-suaplicaciónserealizaporvíaintramuscular.
Sinembargo,unainterpretaciónenestesentidoimplicaríadesconocerelderechoesencialyfundamentalquelaspersonastienendeaccederybeneficiarsedelosavancestecnológicosque–particularmenteenmateriademedicina-sedesarrollanconeldevenirdelosaños,yqueredundan,indiscutiblemente,enunamejorcalidaddevida.
Enefecto,enelcasodeautos,alaépocadecelebracióndelaconvenciónsuscritaentreeldemandantey laaseguradora,elmedicamentoFulvestrantnoseencontrabadisponibleenelmercado,yaqueenEstadosUnidosfuedistribuidoreciénapartirdemayode2002mientrasqueenEuropafueaprobadoelaño2004,indicándoseenamboscasoscomounadrogadeaplicaciónintramuscular.
Enestecontexto,laadministraciónporvíaintramuscular,desdeunpuntodevistaclínicoytécnico,resultasermenosinvasivaparaelpacientequelaadministraciónporvíaendovenosa.
9.- Que,alrespecto,esnecesarioindicarqueelordenamientojurídiconopuedeabstraersedeldinamismodelasnecesidadesemergentesquelavidasocialdemanda,muchasdeellasfrutodelasinnovacionesaportadasporelprogresoenelconocimientocientífico,porello,lasrespuestasqueenestesentidoelderechopuedaofrecerllegaránpormediodeladictacióndedisposicioneslega-lesopormediodelainterpretaciónquerealicenlostribunalesdejusticiaconociendodeunlitigioparticular.Porello,lalaborquedesarrollaráunjuezenestamateria,permitiráajustarlarealidadsocialconlanormativaquepretenderegularla. Esenestaóptica,queladoctrinamodernaconceptualizaelnacimientodelosdenominados“DerechosdeTerceraGeneración”,conocidostambiéncomo“DerechosdelosPueblos,delaSolida-ridadoFraternidad”,envirtuddesucaráctercolectivo,esdecir,setratadederechosdelasperso-
I.BeneficiosNegativadecoberturaporotrascausales
![Page 116: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/116.jpg)
114 Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
nasperotambiéndelosgruposétnicos,laborales,socialesodecualquierotranaturalezaalacualpertenezcan.Losunificasuincidenciaenlavidadetodos,aescalauniversal,porloqueprecisanparasurealizaciónunaseriedeesfuerzosycooperacionesenunnivelplanetarioyuniversal.
EstosDerechosdeTerceraGeneraciónfueronpromovidosapartirdeladécadadelosse-tentaparaincentivarelprogresosocialyelevarelniveldevidadetodoslospueblos,yauncuandoseencuentranenunprocesodemaduración,existeconsensoenconsiderardentrodeéstoselde-rechoalaautodeterminación,elderechoalaindependenciaeconómicaypolítica,elderechoalaidentidadnacionalycultural,elderechoalapaz,elderechoalacoexistenciapacífica,elderechoalentendimientoylaconfianza,elderechoalacooperacióninternacionalyregional,elderechoalajusticiainternacional,elderechoalasolucióndelosproblemasalimenticios,demográficos,edu-cativosyecológicos,elderechoaunmedioambientesano,elpatrimoniocomúndelahumanidad,yparticularmente,elderechoalusodelosavancesdelascienciasylatecnología.
Esteúltimo,seencontrabayareconocidoelaño1966enelllamadoPactoInternacionaldeDerechosEconómicos,SocialesyCulturales(RatificadoporChilemedianteDecretoN°326,de28deabrilde1989),cuyoartículo15establecíaquelospaísessuscribientes“reconocenelderechodetodapersonaagozardelosbeneficiosdelprogresocientíficoydesusaplicaciones”.Además,losciudadanostienenderechoa“beneficiarsedelaproteccióndelosinteresesmoralesymaterialesquelecorrespondanporrazóndelasproduccionescientíficas”.Esmás,losEstadosfirmantessecomprometíanatomarlasmedidas“necesariasparalaconservación,eldesarrolloyladifusióndelaciencia”ysecomprometíana“respetarlaindispensablelibertadparalainvestigacióncientífica”.
10.- Que,sinperjuiciodelo indicado,estesentenciadorestimaqueelalcancequedebecon-ferírselealderechoalusodelosavancesdelascienciasylatecnología,ensituacionescomolaexpuesta,nopuedeserabsolutoeirrestricto,sopretextodeincorporarcualquierdesarrolloqueenestamateriaseproduzca,alcontenidodelcontratodesalud,porelcontrario,enprimerlugar,debetratarsedeunaprestaciónqueefectivamenteseencuentreconsideradadentrodelplandesaluddelafiliadoy,ensegundolugar,debeexistirunarelacióndirectaentreestaprestaciónyelavancetecnológicoalcanzado.
Enelcasodeautos,lascondicionessecumplenacabalidad,yaqueresultamanifiestoqueelcontratodesaludefectivamentecontemplócomoprestacióncubiertaporlaaseguradora,enelítemdeCirugíayQuimioterapiaAmbulatoria,elsuministrodedrogasantineoplásicas,dentrodelascualesseincluyealFulvestrant,existiendoademásunarelacióndirectaconeldesarrollocientíficoposterior,yaquelaaplicacióndelareferidadrogaporvíaintramuscularimportaunavancetecnológicoeneltratamientodelcáncerdemama,quecontribuyeaunamejorcalidaddevidadelapaciente,yaqueconstituyeunaformadesuministroqueresultasermenosinvasivaquelavíaendovenosa,queeralaformadeaplicaciónestablecidaoriginalmenteenelinstrumentocontractual.
11.- Que,lasconsideracionesprecedentementeexpuestas,permitenaesteJuezdeAlzadade-terminarque,aplicandolanormativavigentesobrelamateriayunrazonamientosustentadoenprincipiosdeprudenciayequidad,correspondeotorgarlacoberturasolicitadaparaelmedicamento
Vasak,Karel,Pourlesdroitsdel’hommedelatroisièmegénération,Estrasburgo,InstitutInternationaldesDroitsdel’Homme,1979.Vasak,Karel,‘Pourunetroisièmegénérationdesdroitsdel’homme’,enEtudesetessaissurledroitinternationalhumanitaireetsurlesprincipesdelaCroix-Rougeenl’HonneurdeJeanPictet,LaHaya,Mouton,1984.PérezLuño,AntonioEnrique,“LaTerceraGeneracióndeDerechosHumanos”.Navarra.Thomson-Aranzadi.2006.
I.BeneficiosNegativadecoberturaporotrascausales
![Page 117: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/117.jpg)
115Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
Fulvestrant,considerandoparaelloeldebidoresguardodelosderechosalavida,lasaludylase-guridadsocial,yelreconocimientodelderechodelaspersonasdeaccederalosbeneficiosqueelprogresocientíficotraeaparejado.
Efectivamente,comoyaseexpusiera,alaépocadecelebracióndelcontratodesalud,elFulvestrantnoseencontrabadisponibleenelmercadodefármacosprescritosparaeltratamientodelcáncerdemama,sinembargo,dichacircunstancianopuedetransformarseenunobstáculoqueimpidaotorgardebidacoberturaasusuministro,porcuantoeldesarrolloquelamedicinaex-perimentaeneltranscursodelosaños,beneficialacalidaddevidadelaspersonas,determinandoinclusosusubsistencia,asíporejemplolohamanifestadoelTribunalConstitucional,ensusenten-ciade13deagostode1995,RolN°220-95,enlacualdeclaró:“Laproteccióndelavidadesdeelpuntodevistadelasalud,estáenmanosdelamedicina,cuyosavanceshanpermitidoprolongarlavidadepersonasbeneficiadasportrasplantesque,denohabérselesefectuado,habríanmuerto.”.
Deestamanera,elderechoalusodelosavancesdelascienciasylatecnología,elderechoalavida,alasaludylaseguridadsocial,seconjuganparamodificarelcontenidodeloscontratosdesalud,actualizándoloydeterminandosuevoluciónensincroníaconlastransformacionescientíficasyeconómicasqueexperimentanlassociedades,cuyadebidaprotecciónrequiere,necesariamente,plasmarseenunresguardodecarácternormativoojudicial.
Entonces,resultaclaroquerespectoalcontenidodeuncontratodesaludresultaplenamen-teaplicablelalocuciónlatina“pactasuntservandarebussicstantibus”quesignificaquelospactosdebencumplirse,mientraslascircunstanciasexistentesalmomentodelacelebraciónnovaríeno,enotraspalabras,quelasestipulacionesestablecidasenloscontratoslosonhabidaconsideraciónde lascircunstanciasconcurrentesalmomentosucelebración,ypor tanto,cualquieralteraciónsustancialdeestascondicionespuededarlugaralamodificacióndeaquéllas.
Enestesentido,elprogresoquelacienciamédicaexperimentamedianteeldesarrollodenuevosfármacos,nuevastecnologíasyelperfeccionamientodelastécnicasquirúrgicas,conllevan,precisamente,unamodificacióndelascondicionescontractualesconsideradasalmomentodelasuscripciónde laconvención respectiva,particularmentecuandoéstas resultansermásbenefi-ciosasparalacolectividad,porello,noresultaplausibleexcluirdecoberturaelsuministrodeunmedicamentobasándoseensuvíadeaplicación,sobretodocuandounadeéstas,comoloeslaaplicaciónporvíaendovenosa,compromete,enmayormedida,laintegridadfísicadeunpaciente.
12.- Que,además,estesentenciadorhaconsideradoquelosplanteamientosdeIsapreColmenaGoldenCrossS.A.sólosehancentradoendestacarlaexclusióndecoberturadelosmedicamentos,yalatamentereferidos,alaluzdelcontenidodelcontratodesaludsuscrito,sinembargo,norefiereencasoalgunocómolaadministraciónporvíaintramuscularresultaríaoredundaría–entérminoscomparativos-enmayoresperjuiciosquelaadministraciónporvíaendovenosa,porejemplo,ani-velderiesgosogenerandomayorescostosparalaIsapre.
Enefecto,laargumentacióndelaaseguradorasehalimitadoacontrovertir,porunaparte,lanaturalezadelmedicamento,sosteniendoqueéstecorrespondeaunahormonoterapiaynoaunadrogaantineoplásicay,porotra,laimprocedenciadeasumirlabonificacióndeunmedicamen-toqueseadministraporunavíadistintaalaqueexpresamentedisponeelplandesalud,almargen
I.BeneficiosNegativadecoberturaporotrascausales
![Page 118: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/118.jpg)
116 Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
queefectivamenteestaotravíapuedaresultarmenosinvasiva.Planteaquemantenerunainter-pretacióntanampliacomolohizolasentenciadeprimerainstancia,causaunenormeperjuicioalaIsapre,todavezquelaobligaaasumirbonificacionesquederechamentenoestáncontempladasenelplandesaludyrespectodelascualesnoestálegalmenteobligadaaotorgarlas,puestoquenoformanpartedelaranceldelFondoNacionaldeSalud,sinembargo,noesgrimeargumentoalgunoquepermita identificarclarayespecíficamentecómoelsuministroporvía intramuscularpodríacausarunmayorperjuicioalaIsapre,porcuantonoseexplicitaquémayorescostosinvolucraríaestetipodeaplicación,considerandoelpersonalmédicoylosinsumosrequeridos,nicomoéstegeneraríamayorriesgodereaccionesadversasquelavíaendovenosa.
13.- Que,sinperjuiciodeloyaexpresado,paralosefectosdedeterminarlacoberturadeunme-dicamento,resultairrelevantesuvíadeaplicación,sisehaestablecidosuprescripcióncomopartedeltratamientoquedeberealizarseparacombatirlapatologíaespecífica,porcuantoelderechoalavidaconstituyeunderechoesencialquequedaalmargendecualquierestablecimientolimitativo,asílohareferidolajurisprudenciadenuestrosTribunalesSuperioresdeJusticia,v.gr.ensentenciade laExcelentísimaCorteSuprema,de1°deagostode2012,enRecursodeProtecciónRolN°3209-2012,enlacualexpresó:“Elderechoalavidaconstituyeunderechoabsolutoquequedaalmargendecualquierestablecimientodenormastécnicasy/opresupuestariasquepretendanfijarprioridadesdeacceso.”,yensentenciade25defebrerode2010,enRecursodeProtecciónRolN°1324-2010,decretando:“Cuarto:…Sibienesciertoeltratamientoserefiereapersonasde55añosymás,noporellopuedequedarsinrecibiratenciónmédicaunapersonaportenerunaedadinferioraella,loqueapuntaaundañoasuintegridad,nosólofísicasinopsicológicayasudignidadcomoserhumano,protegidaenelartículo1delaConstituciónPolítica.
Quinto:Quedeloexpresadoyrazonadoenlosmotivosqueantecedensedeviene,indefec-tiblemente,queaquienhaintentadoestaaccióncautelarleasisteelderechoigualitario,estable-cidoporlaleyygarantizadoenelnumeralsegundodelartículo19delaConstituciónPolítica,deaccederaltratamientomédicoquelehasidoprescritoy,asuvez,laprivación-porquientieneasucargotalobligación-delderechoaserintervenidoquirúrgicamente,cuyoúnicofinespropenderlarecuperacióndelapatologíaqueleaqueja,importaunavulneraciónalagarantíaestablecidaenelnúmero1°delartículo19delaConstitucióndelaRepública,desdequeesclaroquelaactuacióndelrecurrido,alretardareldesempeñorequerido,dificultaelrestablecimientodelasaluddelrecu-rrentedeprotección,afectandosuintegridadfísicaysíquica.”.
Losantecedentesexpuestos,dancuentaquemásalládelasrestriccionestécnicasonor-mativas,lorelevanteesquesetratedemedicamentosutilizadoseneltratamientodelcáncerdemama,loquenecesariamenteconduceaexpresar,talcomolohaseñaladoreiteradamentelajuris-prudenciadeesteTribunalArbitral,porejemploencausaRolN°21.908-2012,quelasnormasqueregulanloscontratosyplanesdesaluddebeninterpretarseconcriteriosyobjetivossanitarios.Enestesentido,elobjetivoquesepersigueenelcasodelaespecie,esmejorarlacondicióndesaluddelapaciente,independientementedelaformaenqueseadministreelmedicamento,porloquelareferenciaasuvíadeadministración,nopuedeconsiderarseparalosefectosdeestablecerunaexclusióndecobertura.
14.- Que,auncuandonofueseñaladoenlassentenciasprecedentementedictadas,esteJuezdeAlzadaanalizólaeventualprocedenciadelaCoberturaAdicionaldeEnfermedadesCatastróficas
I.BeneficiosNegativadecoberturaporotrascausales
![Page 119: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/119.jpg)
117Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
(CAEC)paraelsuministrodelmedicamentoFulvestrant,enatenciónaloprescritoporelpárrafoterceroletrac)delartículo1°delasCondicionesdelaCoberturaAdicionalparaEnfermedadesCa-tastróficasenChile,contenidasenlaCircularIF/N°7,dejuliode2005,delaSuperintendenciadeSalud,constatandoquelosciclosdeQuimioterapiaserealizaronenlaClínicaAlemanadeSantiagobajolaModalidaddeLibreElección,nohabiéndosedesignadoprestadordelaRedalefecto,loquedetermina,sinnecesidaddeestablecer lapotencialnaturalezacitotóxicadel fármaco, la impro-cedenciadeestebeneficio,criterioratificadoporlajurisprudenciadeesteTribunalenCausaRolN°21.908-2012.
15.- Que,finalmente,respectoalaalegacióndeextemporaneidaddelrecursodereposición,esdehacerpresentequelasentenciaqueacogióparcialmentelademandafuenotificadaaIsapreColmenaGoldenCrossS.A.confecha5dejuliode2013,yconformealasnormasqueregulanelprocedimientoarbitral,elplazoparadeducirelcitadorecurso,vencíaeldía22dejuliode2013,siendoefectivamenteinterpuestoconfecha15dejuliode2013,esdecir,dentrodelplazoquelanormativacontempla,razónporlacualhadedesecharsedichaalegación.
16.- Que,enatenciónaloexpuestoprecedentementeyalasfacultadesquemeconfierelaleyparafallarconformealoquedictenlaprudenciaylaequidad,
RESUELVO:
1.- Acogerel recursodeapelación interpuestoporeldemandanteencontrade lasentenciadelaIntendenciadeFondosySegurosPrevisionalesdeSalud,determinandoqueIsapreColmenaGoldenCrossS.A.deberáotorgarlacoberturadelplandesaluddelafiliadoalaadministracióndeladrogaantineoplásicaFulvestrant.
2.- Devuélvanselosautosaltribunaldeprimerainstanciaparalosfinescorrespondientes.
I.BeneficiosNegativadecoberturaporotrascausales
![Page 120: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/120.jpg)
118 Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
Negativa de cobertura por otras causales
Submateria:
Negativadecoberturaprestaciónnoarancelada
Antecedentes del caso
ROL ADMINISTRATIVO N° 2002737-2013, del 1.07.2014
NORMATIVA: DFLN°1,de2005,deSalud,artículo113,artículo60,LeyN°19.880.
TÉRMINOS: Recursoderevisión,causalesrevisión,errordehecho,errordederecho,certezaju-rídica.
RESULTADO:RecursoInadmisible.
OTROS CASOS: IngresoN°2002128;IngresoN°2002183,IngresoN°1018741,IngresoN°1043220,IngresoN°1038384,IngresoN°1508.
RESUMEN: Elrecursoderevisiónesdecarácterextraordinarioy,porlotanto,sóloenvirtuddealgunadelashipótesisexpresamenteestablecidasenlaleyéstepuedeprosperar,todavezquesedirigeencontradeactosadministrativosfirmes,loqueameritaunadebidajustificaciónparaquepuedaconstituirunaexcepciónalprincipiodecertezajurídica.Enlaespecielaalegacióndehaber-seincurridoenunerrordehechonoseencuentrajustificadaysóloreiteralosargumentosdelareposiciónqueevidenciansudiscrepanciaconloresuelto.
I.BeneficiosNegativadecoberturaporotrascausales
![Page 121: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/121.jpg)
119Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
Lodispuestoenlosartículos109,114ydemáspertinentesdelD.F.L.N°1,de2005deSa-lud;laResoluciónN°1600,de2008,delaContraloríaGeneraldelaRepública;yelDecretoSupre-moN°44,de2014,delMinisteriodeSalud;
CONSIDERANDO:
1.- QuemedianteelOficioIF/N°8732,de19dediciembrede2013,laIntendenciadeFondosySegurosPrevisionalesdeSaludresolvióelreclamointerpuestoporlaafiliadaencontradelaIsa-preVidaTresS.A.,ordenandoqueéstareliquidaselahospitalizacióndelareclamante,bonificandotantoloshonorariosmédicoscomoelderechodepabellóndelacirugíabajoelcódigo2003029,correspondienteaunavulvectomíasimple.
2.- QuemediantelaResoluciónIF/N°74,de18defebrerode2014,lacitadaIntendenciare-chazóelrecursodereposicióninterpuestoporlainstituciónreclamada,reiterándolelaprocedenciadelacoberturadispuestayprecisandoqueenelcasodelaafiliadalainstrucciónsebasabaenelhechodequenosólohubounareseccióndelabiosmenores,sinoquetambiéndelabiosmayores,loqueademásocurrióenelcontextodocumentadodeunavulvitiscrónicarefractariaaltratamientomédico.
3.- QuelaIsapreBanmédicaS.A.hasolicitadounanuevarevisióndeloresuelto,basadaen“lacausalN°2delaley:1.Quealdictarlosactossehubiereincurridoenerrordehecho”(sic).Alrespecto,argumentaquelaresecciónpracticadaalareclamantesóloserefirióaunapartedelosórganosqueconformanlavulva(labiosmenoresymayores),sinconsiderarunavulvectomía,queseconcibecomountodo.Porende,insisteenquelaresecciónparcialcarecedearancelyseencuentra,detalmodo,excluidadecobertura.
3.- Queelartículo60delaLeyN°19.880,sobreBasesdelosProcedimientosAdministrativosdelosActosdelaAdministracióndelEstado,disponequeencontradelosactosadministrativosfirmessepodráinterponerelrecursoderevisión,enformaextraordinaria,enelplazodeunañocontadodesdeladictacióndelactoadministrativoimpugnado,siconcurrealgunadelascausalesestablecidasendichanorma.
Asuvez,laletrab)detaldisposiciónindica:“Que,aldictarlo,sehubiereincurridoenma-nifiestoerrordehechoyqueéstehayasidodeterminanteparaladecisiónadoptada,oqueapare-cierendocumentosdevaloresencialparalaresolucióndelasunto,ignoradosaldictarseelactooquenohayasidoposibleacompañarlosalexpedienteadministrativoenaquelmomento”.
4.- Que,delanálisisdelrecursointerpuestoporlaisapre,sedesprendequesibienmencionasucintamenteelerrordehechocomocausaldelapretendidainvalidezdelaresoluciónimpugnada,lociertoesquenoseindicaporlarecurrentealgunasituación,antecedenteocaracterísticaespecí-
Resolución
VISTO:
I.BeneficiosNegativadecoberturaporotrascausales
![Page 122: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/122.jpg)
120 Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
ficadelreclamoquehubiesesidomanifiestamentemalapreciadaporelórganorecurrido,nimenoscómoaquéllahubiesesidodeterminanteenladecisiónimpugnada.
Alrespecto,cabetenerpresentequeelerrordehechoconsisteenunafalsarepresentacióndelarealidadquerecaesobresituacionesfácticas,loquelodistinguedelerrordederecho,queestádeterminadoporundesconocimientoofalsanocióndelasnormasjurídicas.Sinembargo,enlaespecie,resultaevidentequelaisaprereclamadasehalimitadoadiscrepardeloresueltoporlaIntendenciadeFondosySegurosPrevisionalesdeSalud,reiterandolosargumentosexpuestosensurecursodereposición,loqueredundaenunameraimpugnacióndelainterpretaciónnormativaefectuada,loqueenningúncasojustificalainvalidacióndelactoadministrativoporlacausalinvo-cada.
5.- Que,enefecto,siendoelrecursoderevisióndecarácterextraordinario,sólolashipótesisestablecidasexpresamenteenla leypermitenqueéstepuedaprosperar,todavezquesedirigeencontradeactosadministrativosfirmes,loqueameritaunadebidajustificaciónparaquepuedaconstituirunaexcepciónalprincipiodecertezajurídica.
Porelcontrario,alnofundarseunaimpugnacióndeestaespecieenunadelascausalesprevistas,comoocurreenestecaso,sólocabedeclararsuimprocedencia.
6.- Que,enméritodeloexpuestoyenelejerciciodelasfacultadesquemeconfierelaley,
RESUELVO:
DeclararinadmisibleelrecursoderevisióninterpuestoporlaIsapreVidaTresS.A.encontradelaResoluciónIF/N°74,defecha18defebrerode2014,delaIntendenciadeFondosySegurosPrevisionalesdeSalud.
I.BeneficiosNegativadecoberturaporotrascausales
![Page 123: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/123.jpg)
121Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
I.BeneficiosGarantíasExplícitasenSalud(GES)
Garantías Explícitas en Salud (GES)
Submateria:
Negativa de cobertura GES-CAEC
Antecedentes del caso
ROL ARBITRAL N° 1000100-2014, del 30 de junio de 2014.
RESULTADO:Afavordeldemandante
NORMATIVA: LeyN°19.966;DecretoGESN°4.de2013,delMinisteriodeSalud
TÉRMINOS: Bonificación,DíaCama,GarantíasExplícitasenSalud,PatologíaGESN°34,ListadodePrestacionesEspecífico.
RESUMEN: DacoberturaaldíacamaparaelproblemadesaludGESN°34,estoes,“Depresiónenpersonasde15añosymás”peseaqueenlacanastarespectiva,dichaprestaciónquedabaexcluidaparaaquellospacientesqueseencuentranenelsegundoañodetratamiento.
Enefecto,lalógicasanitariaindicaquesielequipomédicodelaRedasíloconsidera,comoenelcasoquenosconvoca,elpacientedeberecibirlaterapiaindicadaporésteporeltiempoqueseestimenecesario,portanto,elapegoestrictoalaletradelanormaespecíficasóloperjudicaríaelresultadodeltratamiento,favoreciendolasremisionesoreaparicióndenuevosbrotesdepresivos.Refuerzalaconvicciónanterior,loplasmadoenlasGuíasClínicasdelMinsal,querecomiendanlaprolongacióndelaterapiaantidepresivadelpacientehastapordosañosdespuésdelaremisióntotaldelossíntomasyelajustedelasterapiasenfuncióndelcasoindividualdecadapaciente,paraquerecibanunaatencióndesaluddelamejorcalidad,enunamodalidadcosto-efectiva.
![Page 124: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/124.jpg)
122 Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
1.- Lademandaquerolaafojas1y2,interpuestaporlaafiliada,encontradelaIsapreMasvidaS.A.,condomicilioparaestosefectosencalleO’HigginsN°1529,comunayciudaddeConcepción.
LademandanteexponeensureclamoquenoseencuentraconformeconlarespuestadelaIsapre,respectoalacoberturaotorgadaalasprestacionesGESquerecibióentreagostoysep-tiembrede2013.
AgregaquenuncafueinformadaquelapatologíaDepresiónquelaaqueja,sólocontemplacoberturahospitalariaduranteelprimerañodetratamiento.
Porloexpuesto,solicitalaintervencióndeéstetribunalafindequeseleotorguecoberturadeacuerdoalascanastasGESporlapatologíadeDepresión,alasprestacionesmédicasquereci-bióenClínicaÑuñoa,prestadorqueseencuentrabajolasupervisióndelaRedGESGESAMquelapropiaIsapreasignó,atendidoquenuncafueinformadaquenotendríacoberturaenhospitalizaciónluegodelprimeraño.
2.- LacontestacióndelaIsaprealademanda,queroladefojas48a51,enlaqueexponequelaafiliadasuscribiócontratodeSaludel10dejuniode2011,adscribiéndosealPlanPRCLL01.
IndicaquelademandanteactivólaGESparaelproblemadesaludN°34,estoes,DepresiónenPersonasde15añosymás,confecha14deoctubrede2011,designandolaIsaprealaRedGESAMcomoprestador,ypararetirodemedicamentosafarmaciasAhumada.
Sostienequeel7denoviembrede2011,luegodeseratendidaporunmédicointegral,lapacientefuederivadapordichoprofesionalasiquiatra,elquefinalmenteinformacomodiagnóstico“TratamientoDepresiónconPsicosis,TrastornoBipolar,Altoriesgosuicida,oRefractariedadaño1.”
Refierequeenenerode2013,lapacientepasaasegundoañodelareciénmencionadapa-tología.
Agregaqueenagostode2013,desdeunadesusagencias,tomóconocimientoquelaafiliadaseencontrabahospitalizadaenClínicaLasLilasporintoxicaciónmedicamentosa,ysolicitagestionardichahospitalizaciónporGES.
Señalaquesinembargo, lahospitalizaciónencomentosólofuebonificadadeacuerdoalPlandeSaluddelademandante,todavezqueelGESnocontemplacoberturaparalashospitaliza-cionesporintoxicaciones.
Hacepresentequedeacuerdoalasprestacionesdelacanastaministerial,enelsegundoañodetratamiento,nolesasistecoberturaalospacientes,respectoadíacamadehospitalizaciónporGES,loquefuecomunicadoalademandantemediantecartadefecha11deseptiembrede2013.
Sentencia
VISTO:
I.BeneficiosGarantíasExplícitasenSalud(GES)
![Page 125: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/125.jpg)
123Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
Agregaqueensusistema,sóloseregistraelcobrodelahospitalizaciónenClínicaLasLilasporIntoxicaciónmedicamentosa,conformealProgramadeAtenciónMédicaN°1542728.
Porloexpuestosolicitasearechazadalademanda,porcuantonocorrespondecoberturaGESalahospitalizacióndelaafiliadaenClínicaÑuñoa,porhaberseproducidoenelsegundoañodesudepresión,lacualnocontemplacoberturadíacama.
3.- Laresolucióndeltribunal,querecibiólacausaaprueba,querolaafojas102delcuadernoprincipal.
4.- Losdocumentosaportadosporlapartedemandante,querolanafojas3y4delcuadernoprincipalyafojas1y2delcuadernoreservado.
5.- LosdocumentosacompañadosporlaIsapre,querolandefojas52a100delcuadernoprin-cipalydefojas3a23delcuadernoreservado.
CONSIDERANDO:
1.- Que,loqueoriginalapresentecontroversia,yporlacualsesolicitaelpronunciamientodeéstetribunal,eslanegativadelaIsapreMasvidaS.A.,aotorgarcoberturaGES,alasprestacionesrequeridasporlaafiliada,enClínicaNuñoa,enelmarcodesutratamientoporlaPatologíaGESN°34,debidoaquelaprestación“DíaCama”,noseencuentracontempladoenelListadoEspecíficodePrestacionesparadichapatología.
2.- Que,sobrelamateria,laLey19.966establecióunRégimenGeneraldeGarantíasquecon-tieneGarantíasExplícitasenSaludrelativasaacceso,calidad,protecciónfinancierayoportunidadconquedebenserotorgadaslasprestacionesasociadasaunconjuntopriorizadodeprogramas,enfermedadesocondicionesdesaludqueseñaleeldecretocorrespondiente.
LasGEScontemplanunlistadoespecíficodeprestacionestaxativoparacadaproblemadesalud,condicionesydiagnósticoscomprendidosenelRégimendeGarantíasExplícitasenSalud.Lagarantíadecoberturafinanciera,rigesóloparaelreferidolistado.
3.- Que,cabehacerpresentequelasGarantíasExplícitasenSaludsonaseguradasporlasIsa-presasuscotizantesybeneficiarios,sindiscriminaciónalguna,cualquieraseaelplandesaludalqueseencuentrenadscritas.Deestemodo,entodosloscontratosdesaludseentiendenincorpo-radoslosderechosyobligacionesrelativosalasGES.
4.- Que,primeramente,noseencuentradiscutidoentrelaspartesquelareclamantesolicitósuincorporaciónalaRedGESdelaIsapre,medianteelFormularioN°1(Fjs42),confecha14deoctubrede2011,porelproblemadesaludN°34,estoes“Depresiónenpersonasde15añosymás”yqueconlamismafecha,fueaceptadoelingresoalaRedGESAM,prestadordesignadoporlaIsapreparadichapatología,atravésdelasuscripcióndelFormularioN°2(Fjs43).
Asimismo,noresultacontrovertidoporlaIsapre,queel7denoviembrede2011,lapacien-tefuederivadaasiquiatra,quieninformócomodiagnóstico“TratamientoDepresiónconPsicosis,
I.BeneficiosGarantíasExplícitasenSalud(GES)
![Page 126: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/126.jpg)
124 Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
TrastornoBipolar,AltoRiesgoSuicidaoRefractariedad.”
Asuturno,laspartesseencuentrancontestesenelhechodequeenagostode2013,lapa-cienteseencontróhospitalizadaenClínicaLasLilasporintoxicaciónmedicamentosa,prestacionesquefueronbonificadasdeacuerdoalPlandeSaludcontratadoconlaaseguradora.
Esprecisoanotar,querespectoalmencionadoepisodioclínicodelademandante,laIsapreexpusoensucontestaciónloquesigue:“Enagostode2013,desdenuestrasededeProvidencia,informanquelaafiliadaestáhospitalizadaenlaClínicaLasLilasporintoxicaciónmedicamentosa.SolicitagestionarhospitalizaciónporGES.(…)LuegolapacienteestrasladadaaClínicaNuñoaparatratamientounavezestabilizadaporelcuadroagudo.”
5.- Que,laIsapredemandadaalegaquenocorrespondeotorgarcoberturaGESalasprestacio-nesrecibidasporlareclamanteenClínicaNuñoa,enseptiembrede2013,porcuantolapacienteseencontraba,almomentoderequerirlas,enlaetapade“TratamientoDepresiónconpsicosis,tras-tornobipolar,altoriesgosuicidaorefractariedad2doaño”,lacualnocontemplahospitalizaciónenlarespetivacanastadeprestacionesparaelproblemadesaludGESN°34,loquefuecomunicadoalaafiliadamediantecartadefecha11deseptiembrede2013.
6.- Que,revisadoporéstetribunalelListadoEspecíficodePrestacionesdelRégimenGES,paraelproblemadesaludN°34punto1.4TratamientoDepresiónconPsicosis,AltoRiesgoSuicidaoRefractariedadAño1,éstecontempla,encuantoahospitalizaciónserefiere,DíaCamaIntegralPsiquiátricoDiurno,DíaCamaIntegralPsiquiatríacortaestadía,DíaCamaHospitalizaciónIntegralMedicina,CirugíayEspecialidades.
Porsuparte,paraeltratamientodelaDepresiónconPsicosis,AltoRiesgoSuicidaoRefracta-riedadAño2,sólocontemplaconsultaocontrolmédicointegralenatenciónprimaria,visitaintegraldesaludmentalyconsultoríadesaludmentalporsiquiatra(sesión4horas)(mínimo8pacientes).
7.- Que,precisadoloanterior,cabeseñalarqueconstaafojas12y13delcuadernoreservado,certificadomédicoemitidoporlaprofesional,defecha31deenerode2014,enelqueconsignaquehaatendidoalapacientePatriciaBarrientosSeguradesdeenerode2012,porunepisodiodepre-sivograve,encontextodedisfunciónfamiliar.
Agregatextual“Enagostodelañopasado,lapacientesereagudizóseveramenteconriesgosuicidayfueinternadasintenermievaluación,enoctubreretomócontrolesambulatoriosyeneseperiodoesquesolicité recalificacióndecanastaGES,considerandosu reagudizacióncon riesgosuicidacomoelementosnuevosaconsiderarparaello”
Enelmismosentido,constaafojas1y2delcuadernoreservado,certificadomédicoemitidoporlamismaprofesional,defecha29denoviembrede2013,enelqueexponeque“Atiendopro-fesionalmentealapaciente,quiensufrióreagudizacióndeunepisodiodepresivoseveroconriesgosuicida,quecalificaparaincorporarencanastaGESdeTratamientoDepresiónconPsicosis,AltoRiesgoSuicidaoRefractariedadaño1.”
Enelmismoordendeideas,constaafojas14y15,InformeEspecialdelCETEP,acompaña-
I.BeneficiosGarantíasExplícitasenSalud(GES)
![Page 127: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/127.jpg)
125Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
doporlaIsapredemandada,elcualconcluyeloquesigue:“PacientecondiagnósticodeTrastornoDepresivoRecurrente.EntratamientoenGESdesdenoviembrede2011.Duranteeltratamientonohalogradoperiododeremisióndesintomatología.Hospitalizaciónesmotivadaporreagudiza-cióndesíntomasenelcontextodelmismoperiodo,debido,segúnrefierelapaciente,asituacióndeestrés,conlaquesesintióagobiadaysobrepasada.Seencuentraencanastadedepresióndesegundoaño,porloqueadministrativamentenocorresponderíacoberturadehospitalizaciónporGES.”
8.- Que,alaluzdelconsiderandoprecedente,resultanecesarioprecisarquelosListadosEspe-cíficosdePrestacionesconfeccionadosparalaspatologíasincorporadasala“Depresiónenpersonasde15añosymás”,hansidoconfeccionadosbajoelsupuestooelhechoobjetivoquelamayorpartedeesospacientespresentanunaremisiónimportantedesucuadroduranteelprimerañoysólorequierenunapoyomenorenlosmesessiguienteseinclusonorequierentratamientoenelterceraño;sinembargo,lahistoriaclínicaevidenciaqueellonosucedeenel100%delospacientesyalgunosnoexperimentanesaevolución,loquedebeserevaluadoporelequipomédicotratante,quepuedeindicarunaprolongacióndelasterapiasdelprimeraño,duranteelsegundoobienmásalládeesteúltimo.
9.- Enestesentido,lalógicasanitariaindicaquesielequipomédicodelaRedasíloconsidera,comoenelcasoquenosconvoca,elpacientedeberecibirlaterapiaindicadaporésteporeltiempoqueseestimenecesario,portantoelapegoestrictoalaletradelanormaespecíficasóloperju-dicaríaelresultadodeltratamiento, favoreciendo lasremisionesoreaparicióndenuevosbrotesdepresivos.
Refuerzalaconvicciónanterior,loplasmadoenlasGuíasClínicasdelMinsal,querecomien-danlaprolongacióndelaterapiaantidepresivadelpacientehastapordosañosdespuésdelaremi-sióntotaldelossíntomasyelajustedelasterapiasenfuncióndelcasoindividualdecadapaciente,paraquerecibanunaatencióndesaluddelamejorcalidad,enunamodalidadcosto-efectiva.
10.- Que,enelcasoenanálisis,podríaocurrirqueelprofesionaldelaReddesignadaseajustaraalaletradelanorma,yconelloponerenriesgoelresultadodeltratamientoyprobablementeelpacientepresentaríaunaremisiónolaaparicióndeunnuevoepisodiodepresivo,queprecisamenteesloquepretendeevitar.Porlodemás,siasíocurriera,podríainclusosermanipuladoporelespe-cialistaotorgandoelaltadelpaciente,paraluego,reincorporarloporunnuevoepisodiodepresivo,yconello,éstevolveríaatenerderechoarecibireltratamientodelprimeraño.
11.- Que,enconsecuencia,enelcasosublite,parecerazonableajustarsealalógicasanitariayprolongareltratamientodelpacientesinrecurriraarguciasovacíosquelanormanocubre,mássiseconsideraquelaprolongacióndelaterapiadelprimeraño,enlapráctica,noimplicaráunperjuicioeconómicoparalademandada,porcuantoelafiliadodeberáefectuarelcopagocorres-pondientealasprestacionesque,efectivamente,seestánotorgando,estoes,elestablecidoparalaprotecciónfinancieradelListadoEspecíficodePrestacionesparaeltratamientodelaDepresiónconPsicosis,AltoRiesgoSuicidaoRefractariedadaño1.
12.- Que,enconsecuencia,resultaprudenteyrazonableconcluirque,en laespecie,procedeotorgarlaprotecciónfinancieraestablecidaenelRégimendelasGarantíasExplícitasenSaludalas
I.BeneficiosGarantíasExplícitasenSalud(GES)
![Page 128: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/128.jpg)
126 Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
prestacionesquerecibiólareclamante,enClínicaNuñoa,enagostoyseptiembrede2013,enelcontextodeltratamientodelaDepresiónconPsicosis,AltoRiesgoSuicidaoRefractariedadaño1,debiendoefectuarelcopagoestablecidoparaelListadodeEspecíficodePrestacionesAño1.
13.- Que,porestasconsideraciones,yenusodelasespecialesatribucionesquelaleyhaotor-gadoaesteTribunal,enelsentidodefallardeacuerdoaloquelaprudenciayequidadledictaren;
RESUELVO:
Acogerlademandainterpuestaporlaafiliada,encontradelaIsapreMasvidaS.A.,encuan-toéstadeberáotorgarcobertura,alasprestacionesotorgadasenClínicaNuñoa,entreagostoyseptiembrede2013,deacuerdoaloindicadoenlaCanastaGESparaeltratamientodelapatologíaN°34,estoes,DepresiónconPsicosis,AltoRiesgoSuicidaoRefractariedadaño1.
Elpagodeberáhacersedebidamentereajustadodeacuerdoalavariaciónquehayaexpe-rimentadoelÍndicedePreciosalConsumidor,enelperíodocomprendidoentreelmesanterioraaquélenquedebióefectuarseyelmesanterioraaquélenquesepongaadisposicióndelapartedemandante,máselinteréscorrientequesehayadevengadoeneseperíodo.
LaIsapredeberáinformaraesteTribunalelcumplimientodelasentenciadentrodelplazodediezdíashábiles,contadodesdesunotificación,ciñéndose,paratalesefectos,alasinstruccio-nesgeneralescontenidasenelAnexodelaN°8delaCircularIF/N°8,de2005,delaIntendenciadeFondosySegurosPrevisionalesdeSalud.
Paratalesefectos,laInstitucióndeSaluddeberáremitir:a)Copiadelacartaremitidaaldemandante,informándoleacercadelcumplimientodelasentencia,yb)DetalledelmontodelacoberturainicialmenteotorgadaporlaAseguradorayelmontodelacoberturaresultantedelcum-plimientodelfallo,indicandoparaesteúltimocaso,elN°deldocumento(cheque,valevista,etc.)quedacuentadelpagoordenadoylafechaapartirdelacualestaráadisposicióndeldemandanteolafechaylugarenquedichopagoyaseefectuó,segúnseaelcaso.Silabonificaciónseharáefectivaatravésdelaemisióndeórdenesdeatención,eldetalledeberácontemplarelregistrocorrespondientealN°delbonoylafechadesuemisión.”
I.BeneficiosGarantíasExplícitasenSalud(GES)
![Page 129: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/129.jpg)
127Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
Garantías Explícitas en Salud (GES)
Submateria:NegativadecoberturaGES-CAEC
Antecedentes del caso
ROL ARBITRAL N° 15373-2013, del 17.10.2014
NORMATIVA:CircularIF/7,de2005delaCAEC,MemorándumN°92,de2011,delaFiscalíadelaSISP.
TÉRMINOS: Deducible,acumulacióndeducible,copagosGES.
JURISPRUDENCIA: RolesN°15078-2012yN°10457-2013
RESUMEN: Correspondelaacumulacióndeunsólodeduciblecuandosetratadeltratamientodeunamismapatologíaenmomentosdiferentesdesumanifestaciónclínica.
Deacuerdoa lanormativavigentesobre laCAECyGES-CAEC laacumulacióndeldeducibleesanualysecomputasólo1cuandohaydoseventosdesaludyunoobedeceaunacomplicaciónprovocadaporelotro,auncuandoelproblemasecundariocorrespondaaunproblemaGESysehubieseautorizadosuingresoadichorégimenenformapreviaalaautorizaciónGESOCAECparalapatologíadebase.
I.BeneficiosGarantíasExplícitasenSalud(GES)
![Page 130: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/130.jpg)
128 Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
1.- Lasentenciamediante lacual laIntendentadeFondosySegurosPrevisionalesdeSaludacogióparcialmentelademandainterpuestaencontradelaIsapreBanmédicaS.A.,instruyéndoleotorgarlaCoberturaAdicionalparaEnfermedadesCatastróficas,CAEC,alasprestacionesderiva-dasdelahospitalizacióndelapacienteenlaClínicaDávila,entreel3yel9dejuliode2013comosiselehubieranefectuadoenelHospitalClínicodelaUniversidaddeChile,prestadordelaReddelaIsapre,señalandoqueatendidoqueeldiagnósticoquemotivólahospitalizaciónesunacom-plicaciónprovocadadirectamenteporlaInsuficienciarenalCrónicaTerminal,procedequeparaelotorgamientodelaCAEC,loscopagosdeesaprestaciónseacumulenaldeducibleGESyGES-CAECdelproblemadeSaludGESN°1,delarespectivaanualidad.
2.- ElrecursodereposicióndeducidoporlaIsapreBanmédicaS.A.,enelqueseñalaquenocomparteelcriterioaplicadoparaelotorgamientodelacoberturaGESenlostérminosindicadosprecedentemente,envirtuddeloexpresadoporelpropioTribunalenelconsiderandon°12delasentenciaelquereconocequeeldiagnósticoquemotivó lahospitalizaciónde labeneficiariaenClínicaDávila,entreel3yel9dejuliode2013,nocorrespondeaunapatologíaGES.
IndicaqueeldiagnósticodeHiperparatiroidismonocorrespondeaunapatologíaGESniconstituyeunaenfermedadderivadadelProblemadeSaludGES,InsuficienciaRenal,todavezquenoseencuentramencionadoenlasGuíasClínicasdedichoProblemadeSalud,correspondiendo,porlotanto,brindarsólolacoberturadesuplandesaludyacumulacióndeldeducibleCAEC,peroenningúncaso,laacumulacióndeldeducibleGES-CAEC,todavezquenoesunapatologíacontem-pladaendichagarantía.
3.- LaresoluciónmediantelacuallaIntendentadeFondosySegurosPrevisionalesdeSaludrechazóelrecursodereposicióninterpuestoporlaIsapreBanmédicaS.A.,señalandoqueconfor-mealosprincipiosqueinspiransusfallos,seestimóprudenteyequitativootorgarcoberturaCAEC-noGES-alasprestacionesderivadasdelahospitalizacióndelabeneficiariadeldemandante,enlaClínicaDávila,entreel3yel9dejuliode2013,comosiéstashubiesensidoefectuadasenelHospitalClínicodelaUniversidaddeChile,prestadoralquefuederivadaporlaIsapreparaelotor-gamientodelbeneficio,yaqueseconsideróporunaparte,labuenafeconlaqueactuóelafiliadoylaconvenienciamédicaquelacomplicaciónprovocadaporlaInsuficienciaRenalCrónicaTerminalfueseatendidaporlosmismosprofesionalesresponsablesdeltratamientodesupatologíaGESy,porotra,elcumplimientodelasobligacioneslegalesycontractualesdeBanmédicaS.A.
Bajoesaperspectiva,elTribunalestimóqueatendidoqueeldiagnósticoquemotivólahos-pitalizacióndelabeneficiaria,eraunacomplicacióndirectadesupatologíaGES,eraprocedentequeloscopagosrespectivosseacumularanaldeducibleGESyGES-CAECdelproblemadesaludGESN°1,aplicandoasíunasoluciónfinancieraqueatiendealasparticularescaracterísticasdelcuadroclínicoqueafectóa labeneficiaria,yaqueésteestabaestrechamentevinculadoalproblemadesaludGES,pasandoaconstituir,endefinitiva,manifestacionesdiversasdeunaúnicapatología.
Sentencia
VISTO:
I.BeneficiosGarantíasExplícitasenSalud(GES)
![Page 131: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/131.jpg)
129Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
4.- ElrecursodeapelacióninterpuestoporlaIsapreBanmédicaS.A.enelqueselimitaareite-rarloexpuestoensurecursodereposición.
5.-Laresoluciónquetuvopordeducidoelrecursodeapelaciónyconfiriótrasladoaldeman-dante,quiennoformulóobservaciones.
CONSIDERANDO:
1.- Queelartículo117delDFLN°1,de2005,deSalud,establecequeelIntendentedeFondosySegurosPrevisionalesdeSalud,resolverálascontroversiasentrelasisapresoelFonasaysuscotizantesobeneficiarios,encalidaddeárbitroarbitrador,estoes,fundandosusfallosenprincipiosdeprudenciayequidad.
2.-Que,asimismo,conformealartículo118,delmismoDFL,elreferidoIntendentedeberesol-verlosrecursosdereposiciónquesededuzcanencontradesussentencias.
3.- Que,porsuparte,elartículo119delreferidocuerpolegal,disponequeelSuperintendentesepronunciaráencalidaddeárbitroarbitradorsobreelrecursodeapelaciónquesededuzcaencontradelaresoluciónarbitralquefallaelrecursodereposición.
4.-Querevisadoslosantecedentesdelproceso,cabeseñalarqueestesentenciadorcomparteentodassusparteselrazonamientodelTribunaldeprimerainstancia,estimandoquelasalega-cionesdelarecurrentesóloplanteansudesacuerdoconloresuelto,peronopermitenrevertirladecisióndeltribunal.
5. Que, amayor abundamiento, cabe hacer presente que la jurisprudencia del Tribunal esuniformeencuantoquecorrespondelaacumulacióndeunsólodeduciblecuandosetratadeltra-tamientodeunamismapatologíaenmomentosdiferentesdesumanifestaciónclínica,pudiendocitarse,entreotros,losjuiciosrolesN°15078-2012yN°10457-2013.
6.-Que,enméritodeloexpuesto,ylasfacultadesquemeotorgalaleyparafallardeacuerdoaloquelaprudenciayequidadmeindiquen,
RESUELVO:
1.- RechazarelrecursodeapelacióninterpuestoporlaIsapreBanmédicaS.A.encontradelasentenciadelaIntendentadeFondosySegurosPrevisionalesdeSaludquerechazósurecursodereposiciónencontradelasentenciadefinitivadeautos.
2.- Devuélvanselosautosaltribunaldeprimerainstanciaparalosfinescorrespondientes.
I.BeneficiosGarantíasExplícitasenSalud(GES)
![Page 132: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/132.jpg)
130 Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
Garantías Explícitas en Salud (GES)
Submateria:
GarantíadeAcceso
Antecedentes del caso
ROL ADMINISTRATIVO N° 1017263-2013, del 16.01.2014
NORMATIVA:DFLN°1,de2005,deSalud,art.113,Art.59,LeyN°19.880;DSN°1,de2010yN°4,de2013(GES);DS.N°73,de2010yDS.N°45,de2013(NormasdecaráctertécnicomédicoparaelcumplimientodelasGES).
TÉRMINOS: DiabetesMellitustipoII,criteriosdeinclusión,NormasTécnicasGES,Insulinodepen-dientes.
RESULTADO: Rechazarecurso
RESUMEN:LosportadoresdeDiabetesMellitustipoIItienenderechoarecibirdeacuerdoalasGESlosinsumosparalamedicióndelaglucosasanguínea,estoes,elmedidorACCUChekylascintasreactivas,siempreycuandotenganlacondicióndeinsulinodependientes.
I.BeneficiosGarantíasExplícitasenSalud(GES)
![Page 133: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/133.jpg)
131Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
Lodispuestoenlosartículos109,110,114ydemáspertinentesdelD.F.L.N°1,de2005,delMinisteriodeSalud;laLeyN°19.880;elDecretoSupremoN°42,de2013,delMinisteriodeSalud;laResoluciónN°1.600,de2008,delaContraloríaGeneraldelaRepública;laResoluciónIF/N°514,de2013,delaIntendenciadeFondosySegurosPrevisionalesdeSalud,y
CONSIDERANDO:
1.- Que,estaSuperintendenciadeSaludrecibiólapresentacióndelaafiliada,enlaquereclamaencontradelaIsapreCruzBlancaS.A.,pornegarlelacoberturadelosgastoscorrespondientesalacompradelTestdeglicemiaACCUChekydelasCintasReactivasutilizadasparaelcontroldelaDiabetesMellitustipoII,paralacualtieneactivadaslasGarantíasExplícitasenSalud.
2.- Que,requeridalaisaprealefecto,éstaremitióelrespectivoexpedientedecuyarevisiónseconstatóque,mediantecartade24deabrilde2013,leinformóalareclamante,enlofundamental,quelanegativadecoberturaseñaladaobedeceaquelosproductoscuyabonificaciónreclamanoseencuentrancontenidosenellistadoAUGE/GES,comopartedeltratamientodelaDiabetesMellitusII.
3.- Que,medianteelOficioOrdinarioIF/N°2989,defecha20demayode2013,laIntendenciadeFondosySegurosPrevisionalesdeSaludresolvióelreclamodelabeneficiariaseñalandoquelamencionadaisapredebíabonificarelTestACCUChekylasCintasReactivasconformealasGES,incluyéndolasenelcopagogarantizadoparaelproblemadesaludN°7“DiabetesMellitusTipo2”.
4.- Que,atravésdeOficioOrdinarioIF/N°3055,defecha24demayode2013,laIntendenciadeFondosySegurosPrevisionalesdeSaludmodificóloresuelto,trasaclararquenoprocedíafinan-ciarbajolasGarantíasExplícitasdeSalud,GES,elmedidordeglicemia(ACCUChekuotro)ylascintasreactivasparaelcontroldelaglicemiadelaafiliada,indicadasporelprofesionaldelaRedenelmarcodeltratamientodelaDiabetesMellitustipoIIquelaafecta,yaqueellanocumpleconelrequisitodeserunapacienteinsulinorequirente.
5.- Que,laafiliadainterpusounrecursodereposiciónencontradeloresueltoy,ensubsidio,unrecursojerárquico,impugnandoladecisiónrespectoaquenolecorrespondelacoberturaGESquehabíasidodispuestaeneloficiodel20demayode2013.
6.- Que,puestoelrecursodeducidoenconocimientodelaIsapreCruzBlancaS.A.,éstaseñalóquelareclamantenohaacompañadonuevosantecedentesquepermitanaesteorganismocambiarloresueltoenelOficiorecurrido.
7.- Que,atravésdeOficioOrdinarioIF/N°4427,defecha12dejuliode2013,laIntendenciadeFondosySegurosPrevisionalesdeSaludsolicitóalaIsapreCruzBlancaS.A.lapresentacióndeantecedentesqueacreditaranlascaracterísticasdelproblemadesaluddelareclamante,específi-camente,siéstaesonoinsulinorequirente.
Resolución
VISTO:
I.BeneficiosGarantíasExplícitasenSalud(GES)
![Page 134: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/134.jpg)
132 Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
8.- Que,alacompañarlosantecedentesrequeridos, laIsapreCruzBlancaS.A.señalóqueapartirdel1dejuliode2013,ademásdeentrarenvigencia11nuevaspatologíasGES,semejo-raronlascanastasdeprestacionesdealgunosproblemasdesalud,relacionadasbásicamenteconinclusióndenuevosmedicamentosymayorseguimientodealgunaspatologías,máscoberturayprestacionesdealtocostoencanastasmáscompletas,mayorextensióndeperíodosdetratamien-toyprestacionesdeseguimiento,quedandogarantizadaslasCintasReactivasyACCUChek,paratodoslospacientesconproblemadesaluddeDiabetes.
9.- Que,mediantelaResoluciónExentaIF/N°514,del8deoctubrede2013,laIntendenciadeFondosySegurosPrevisionalesdeSaludrechazóelrecursodereposicióndelaafiliada,señalandoquesusfundamentosnoconstituyenantecedentesquellevenamodificarloresuelto.
IndicólaIntendenciaquedeacuerdoalosantecedentesacompañados,laDiabetesquepa-decelaafiliadaesdetipoNoInsulinorequirentey,porlotanto,sutratamientoserealizademaneramensual,conhipoglicemiasorales,agregandoalefecto,queelDecretoSupremoNº1de2010,vi-gentealafechadeldiagnósticoysolicituddemedicamentoseinsumos,noconsiderabaparatodoslospacientesconDiabetesMellitusTipoII,laentregadelancetas,jeringasnimedidordeglicemia,elementosquesehallabangarantizadossóloparalospacientesInsulinorequirentes,condiciónquesegúnsehaseñaladolareclamantenotiene.
Finalmente, ratificando lomanifestadopor la IsapreCruzBlancaS.A. respecto aque, apartirdel1dejuliode2013,ademásdeentrarenvigencialasoncenuevaspatologíasGES,semejoraronlascanastasdeprestacionesdealgunosproblemasdesalud,quedandogarantizadaslasCintasreactivasyACCUCheckparatodoslospacientesconelproblemadesaludDiabetesMellitus,laIntendenciaconfirmóeseplanteamiento.
10.- Que, subsidiariamente al recurso de reposición, la afiliada dedujo un recurso jerárquicosobrelabasedelasmismasargumentacionesdeaquél,cuyoconocimientolecorrespondeaestaSuperintendenta,envirtuddelodispuestoenelartículo59delaLeyN°19.880,sobreBasesdelosProcedimientosAdministrativosdelosActosdelaAdministracióndelEstado.
11.- Que,analizadoslosantecedentesdelprocesoadministrativo,cabeseñalarquenoexistenelementosquepermitanrevertir ladecisióndelOficioOrdinariorecurridoquedeclaróquenolecorrespondealarecurrentecoberturaGESparaelACCUChekniparalascintasreactivas,pornotenerlacondicióndeinsulinorequirente.
12.- Que,encuantoaloseñaladoenlosconsiderandos6°y7°delaResoluciónExentaIF/N°514,esprecisoaclararqueelloscontienenunainformaciónerrónea,todavezquenoesefectivoqueacontardel1dejuliode2013quedarongarantizadoselACCUChekylascintasreactivasparatodoslosportadoresdeDiabetesMellitustipoII,independientementedesucondicióndeinsulino-requirentes.
Alefecto,hayquetenerpresentequeelDecretoSupremoN°1,de2010,deSaludyHacien-da,sobreGES,vigentehastael30dejuniode2013,ensusListadosdePrestacionesEspecíficasindicabaqueaquellospacientesportadoresdeDiabetesMellitus tipo II teníanderechoarecibirlosinsumosparalamedicióndelaglucosasanguínea,estoes,elmedidorylascintasreactivas.
I.BeneficiosGarantíasExplícitasenSalud(GES)
![Page 135: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/135.jpg)
133Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
Noobstante,elDecretoSupremoN°73,de2010,deSalud,queapruebalasNormasdeCarácterTécnicoMédicoyAdministrativoparaelCumplimientodelasGarantías,querigióhastael22denoviembredelaño2013,ensupunto3.7letraa),acotóelbeneficiosóloaaquellospacientespor-tadoresdeDiabetesMellitustipoIIquefueraninsulinorequirentes.
Idénticaregulación--quecircunscribeelbeneficioa losdiabéticostipoII, insulinodepen-dientes--sehaestablecidoenelDecretoSupremoN°4,de2013,deSaludyHaciendayenelDecretoSupremoN°45,de2013,deSalud,actualmentevigentes,sobrelamateria.
13.- Que,noobstanteloanterior,laIsapreCruzBlancaS.A.podráotorgaroseguirotorgando,losinsumosrequeridos,deconformidadconlomanifestadoensupresentacióncitadaenelconsi-derandoN°8deestaresolución,todavezquenoexisteprohibiciónlegalalrespecto.
14.- Que,enméritodeloexpuestoyenelejerciciodelasfacultadesquemeconfierelaley,
RESUELVO:
Rechazarelrecursojerárquico interpuestosubsidiariamentepor laafiliada,encontradelOficioOrd.IF/N°3055,de24demayode2013,delaIntendenciadeFondosySegurosPrevisiona-lesdeSalud,cuyorecursodereposiciónseresolviómediantelaResoluciónExentaIF/N°514,de8deoctubredelmismoaño,deesaIntendencia.
I.BeneficiosGarantíasExplícitasenSalud(GES)
![Page 136: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/136.jpg)
134 Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
Garantías Explícitas en Salud (GES)
Submateria:
GarantíadeAcceso
Antecedentes del caso
ROL ADMINISTRATIVO N° 1033681-2013, del 23.06.2014
NORMATIVA:DFLN°1,de2005,deSalud,art.113,Art.59,LeyN°19.880
TÉRMINOS:ProblemaGESN°27,criteriosdeinclusión,ResultadoBiopsia.
RESULTADO:Rechazarecurso
RESUMEN:LanegativadelaisapreresultaprocedentetodavezquelapatologíaquemotivólasprestacionesnoestáincluidaenlasGESyelhechoqueenuncomienzosehayaasíestablecidosedebióaquesedesconocíalaetiologíadelostumoresysóloapartirdelresultadolabiopsiasepudoestablecerquenoeraunapatologíaGESy,además,seestimacorrectoelactuardelaisaprealproponerlaactivacióndelaCAECunavezdeterminadoloanterior.
I.BeneficiosGarantíasExplícitasenSalud(GES)
![Page 137: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/137.jpg)
135Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
Lodispuestoenlosartículos109,110ydemáspertinentesdelD.F.L.N°1de2005,deSa-lud;elartículo59delaleyN°19.880;loseñaladoenlaResoluciónN°1600,de2008,delaCon-traloríaGeneraldelaRepública;elDecretoSupremoN°44de2014,delMinisteriodeSalud;y
CONSIDERANDO:
1.- QuemedianteelOficioOrd.IF/N°6732del11deoctubrede2013,laIntendenciadeFon-dosySegurosPrevisionalesdeSaludrechazóelreclamodelaafiliadaencontradelaIsapreVidaTresS.A.,laquesefundóenquelademandadalecomunicóquelapatologíaquelaafectabanocumplíaconloscriteriosdeinclusiónGES,pueslostumoresneuroendocrinosgástricos(CarcinoideGástrico)quepadece,noseencuentranincluidosdentrodelproblemadesaludN°27deldecretoGES“CáncerGástrico”.
LareferidaIntendenciadeterminóque,efectivamente,lapatologíaquepresentólarecla-mantenoestáincorporadaenelproblemaGESN°27.
2.- Que lacotizante interpusounrecursodereposiciónyensubsidio,unrecurso jerárquicoencontradelmencionadooficio,fundadoenqueellacumpliríatodoslosrequisitosexigidosporelDecretoGESparaaccederalasGarantías,acompañandouninformemédicodeldoctor,cirujanooncólogo,dondeexplicalanaturalezadelapatologíaquepadece,señalandoquesísetrataríadeunproblemadesaludprotegidoporGES.
Expusoqueladeteccióndesupatologíalarealizóeldoctor,cirujanodelaClínicaIndisa,quienextendióelFormulariodeConstanciadeInformaciónalPacienteGES,elquefuepresentadoenlaisapre,laqueloautorizódentrodelproblemadesaludN°27,derivándolaaClínicaDávilaydesignándoleunmédicodelaRedparaefectosdeconfirmareldiagnóstico,sinembargo,elaccesoalaGESfueposteriormenterechazadoporlainstitucióndesaludprevisional,activándoseencam-biolaCoberturaparaEnfermedadesCatastróficas(CAEC).
3.- Que,puestoelreferidorecursoenconocimientodelaIsapreVidaTresS.A.,éstamanifestóquelarecurrentenoaportanuevosantecedentesquehaganvariarloresuelto.
SeñalóqueelinformedebiopsiasuscritoporladoctoratratantecorroboraqueescorrectalanegativadeesaisapreaotorgarlacoberturaGESalacirugíaalaquefuesometidalareclamanteconeldiagnóstico“TumoresNeuroendocrinosgástricos”,todavezqueeltipohistológicodelapato-logíanocumpleconloscriteriosdeinclusiónGESenelProblemadeSaludN°27“CáncerGástrico”.
4.- QuemediantelaResoluciónExentaIF/N°607,del9dediciembrede2013,serechazóelrecursodereposicióndeducidopor lareclamante,señalándosequeelrégimende lasGarantíasExplícitasenSalud(GES)ysuscondicionesdeprocedencia,seencuentranexhaustivamentenor-madosyesunacondiciónesencialparasuprocedenciaqueelpacientepresenteunproblemade
Resolución
VISTO:
I.BeneficiosGarantíasExplícitasenSalud(GES)
![Page 138: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/138.jpg)
136 Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
saludincluidoenelartículo1°delrespectivodecretosupremo.
Seindicóquelosantecedentesmédicosacompañadosalprocedimientoadministrativo,dancuentadequelareclamantepresentóeldiagnósticodeTumoresneuroendocrinosgástricos(Car-cinoideGástrico),porloquefuesometidaenelmesdeabrilde2013aunaresecciónendoscópicayenjuniodelmismoaño,aunaGastrectomíatotalampliadaenlaClínicaDávila,sinembargo,reiteraquelareferidapatologíanoseencuentracomprendidadentrodelProblemadeSaludGESN°27,motivoporelcualresultaimprocedenteelotorgamientodelacoberturaGESreclamada,noobstantelosargumentosmédicosdelprofesionaltratante,acompañadoalrecurso.
5.- Que,resolviendoelrecursojerárquicointerpuestosubsidiariamentecontraelOficioOrdina-rioIF/N°6732de2013,esteSuperintendentedeberatificarloresueltoporlaIntendenciadeFondosySegurosPrevisionalesdeSalud,todavezquelapatologíaquemotivólasprestacionesrequeridasporelrecurrentenoestáincluidadentroaquéllasindividualizadasdentrodelproblemadesalud“CáncerGástrico”.
Ahorabien,elhechoqueenuncomienzolaisaprehayaactivadolasGES,sedebióaquesedesconocíalaetiologíadelostumoresquelaafiliadapresentaba,precisándoseeltipohistológicodelosmismosluegodepracticarselabiopsia,apartirdecuyoresultadosepudoconcluirquenocorrespondíaaunCáncerGástrico.
6.- Que,enconsecuencia,correspondeseñalarquefuecorrectoelactuardelainstitucióndesaludprevisionalalproponerlaactivacióndelaCoberturaparaEnfermedadesCatastróficasunavezquedeterminóquenoprocedíanenestecasolasGES.
7.- Que,enméritode loexpuestoprecedentementeyenejerciciode lasfacultadesquemeconfierelaley,
RESUELVO:
Rechazarelrecursojerárquicointerpuestoporlaafiliada,enformasubsidiariaalrecursodereposiciónquededujoencontradeloficioOrdinarioIF/N°6732de2013.
I.BeneficiosGarantíasExplícitasenSalud(GES)
![Page 139: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/139.jpg)
137Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas (CAEC)
Submateria:Medicamentos
Antecedentes del caso
ROL ARBITRAL N° 18650-2013, del 2.07.2014
NORMATIVA: Ley19.966,GuíaclínicasMinsal,CircularIFN°7,de2005,CAEC
TÉRMINOS:Bonificación,medicamentos,garantíasexplícitas,azacitidina,leucemiamielomonocí-tica,drogascitotóxicas,listadoespecífico.
RESULTADO:Acogelademanda.
RESUMEN: Prestacióncuyabonificaciónsesolicitanoestáincluidaenellistadoespecíficodelpro-blemadesaludGES,porloqueaquéllanoreúnelascondicionesdeexclusióndelaCAEC.Deigualmodo, el otorgamientodelmedicamentoambulatorio en cuestión (Azacitidina) tampoco calificaparasercubiertoporelbeneficiocontractualdenominadoGES-CAEC,yaquenoseencuentracon-sideradoenelprotocoloparalasolucióndelrespectivoproblemadesaluddefinidoporelMinisteriodeSalud.
LascláusulasdelaCAECconcedencoberturaalasdrogascitotóxicasaplicadasenciclosdequi-mioterapiaparaeltratamientodelcáncer,prestaciónquecorrespondeprecisamentealarequeridaporeldemandante.Detalmodo,laadquisicióndeAzacitidinaenestecaso,alnotratarsedeunaprestaciónGESniGES-CAEC,síestácubiertaporelbeneficiocontractualCAEC.
I.BeneficiosCoberturaAdicionalparaEnfermedadesCatastróficas(CAEC)
![Page 140: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/140.jpg)
138 Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
1.- LasentenciadictadaporlaIntendentadeFondosySegurosPrevisionalesdeSaludSuplentequeacogiólademandainterpuestaporelafiliadoencontradelaIsapreColmenaGoldenCrossS.A.,atendidalanegativadeéstadebonificarelmedicamentoazacitidina,prescritoparaeltrata-mientodesuleucemiamielomonocíticaaguda,dadoqueseencuentraexcluidodelacoberturaGESyGES-CAEC.
Alrespecto,elTribunalestimóqueelfármacodebíasercubiertobajolaCoberturaAdicio-nalparaEnfermedadesCatastróficas(CAEC),considerandoqueseutilizaparaeltratamientodelcáncer,porloquesufinanciamientonopuedeverseperjudicadoporlainclusióndelapatologíarespectivaenlasGES.
2.- Elrecursodereposicióninterpuestoporlaisapre,enelquealegóqueelmedicamentoencuestiónnoseencuentraincorporadoenlacanastadelproblemadesaludN°45(leucemiaaguda),motivoporelcualnoprocedeelotorgamientodelasGESparasucostodeadquisición,ytampocoseencuentraincorporadoenlaguíaclínicadeesediagnóstico,requisitocontempladoenlanorma-tivaparaquelaisapreseveaobligadaaotorgarlelacoberturaGES-CAEC.
Señalóquelanormativaestablecequeenloscasosenquelaprestaciónnoseencuentramencionadaendichasguías,sólolecorrespondelabonificacióndelplandesalud.Detalmodo,indicóquehabíaotorgadocorrectamentelacoberturareclamada.
3.- LasentenciadelTribunalquerechazóelantedichorecurso,haciendopresentequelasnor-mas reguladoras de la CAEC expresan que ésta tiene por finalidad aumentar la cobertura queotorgaalafiliadosuplancomplementariodesalud,enelámbitodelasprestacioneshospitalarias,asícomoeneldelasambulatoriasqueexpresamenteseindican:a)drogasinmunosupresorasencasodetrasplantes;b)radioterapia;c)drogascitotóxicasaplicadasenciclosdequimioterapiayd)medicamentoscoadyuvantesqueseusanantes,duranteodespuésdelosciclosdequimioterapia. Porconsiguiente,seindicóquelainterpretaciónaisladadelasnormasdelasGESyGES-CAECgeneraelabsurdodeprivaralbeneficiariodeaccederaunacoberturafinancieramayorfrenteauneventocatastrófico,porlasolacircunstanciadequeelproblemadesaludqueleafectahasidoincluido–pormandatodelaAutoridadSanitaria–dentrodelRégimendeGarantíasExplícitasenSalud,trastocandolosfinesyobjetivosprevistoaltiempodeestablecertalesbeneficios.
Enefecto,siseobviaraelhechodequelapatologíaquepadeceelafiliadoseencuentracu-biertaporlasGES,resultaqueelreclamantetendríaderechoaobtenerlaCAECparalaadquisicióndelaazacitidina,atendidoquesetratadeunmedicamentocitotóxico.
4.- Elrecursodeapelacióndelademandada,enelquereiteraqueelmedicamentoaludidonofiguraenlacanastadeprestacionesdelproblemadesaludgarantizadodeldemandante,nienlasguíasclínicasrespectivas,porloquenoprocedennilacoberturaGESnilaGES-CAEC,quedando
Sentencia
VISTO Y CONSIDERANDO:
I.BeneficiosCoberturaAdicionalparaEnfermedadesCatastróficas(CAEC)
![Page 141: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/141.jpg)
139Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
comoúnicaalternativaelfinanciamientoatravésdelplandesaludcomplementario.Detalmodo,insisteenquesedejesinefectolacoberturaCAECdispuestaysedeclarequelabonificaciónotor-gadaporesaisapreeralacorrecta.
5.- Lapresentacióndeldemandanteenlaque,evacuandoeltrasladoconferido,expusoquelosargumentosdelaisapreyahabíansidoobjetodepronunciamientoporpartedelTribunal,porloquedebíanserrechazados.Asuvez,insistióenqueelmedicamentodisputadofueprescritoporlosmédicosdelprestadordesignadoporlamismaaseguradora.
6.- Que,encuantoaloalegadoenelrecursodeapelaciónsobrelaimprocedenciadelaCAECparabonificarlasprestacionesrequeridasporeldemandante,cabeseñalarqueelnumeral6delartículoIdelasCondicionesdelaCoberturaAdicionalparaEnfermedadesCatastróficasenChileseñala,entrelasprestacionesexcluidasdedichacobertura,a“lasprestacionesderivadasdepro-blemasdesaludquereúnanlascondicionesexigidasparasercubiertasporelRégimenGeneraldeGarantíasenSalud-GES”.
Sinembargo,lapropiarecurrentehareconocidoquelaprestacióncuyabonificaciónseso-licitaenlaespecienoestáincluidaenellistadoespecíficodelproblemadesaludN°45delasGESvigentes,porloqueaquéllanoreúnelascondicionesdeexclusióncitadasprecedentemente.Deigualmodo,elotorgamientodelmedicamentoambulatorioencuestióntampococalificaparasercubiertoporelbeneficiocontractualdenominadoGES-CAEC,yaquenosehallaconsideradoenelprotocoloparalasolucióndelrespectivoproblemadesaluddefinidoporelMinisteriodeSalud,comoexigeelartículoIIdelasmencionadasCondicionesdelaCAEC.
Amayorabundamiento,laletrac)delprimeracápitedelartículoIdedichascláusulascon-cedeexpresamentelacoberturaCAECalasdrogascitotóxicasaplicadasenciclosdequimioterapiaparaeltratamientodelcáncer,prestaciónquecorrespondeprecisamentealarequeridaporelde-mandante.Detalmodo,atendidoquelasisapresseencuentranobligadasacubrirlasprestacionesespecíficasquelesseanrequeridas,sólocabeentenderquelaadquisicióndeazacitidinaenestecaso,alnotratarsedeunaprestaciónGESniGES-CAEC,síestácubiertaporelbeneficiocontrac-tualCAECquelademandadapactóconelcotizante.
7.- Que,enatenciónaloexpuestoprecedentementeyalasfacultadesquemeconfierelaleyparafallarconformealoquedictenlaprudenciaylaequidad,
RESUELVO:
RechazarelrecursodeapelacióninterpuestoporlaIsapreColmenaGoldenCrossS.A.encontradelasentenciadelaIntendenciadeFondosySegurosPrevisionalesdeSaludqueacogióparcialmenteelrecursodereposicióndeldemandante.
I.BeneficiosCoberturaAdicionalparaEnfermedadesCatastróficas(CAEC)
![Page 142: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/142.jpg)
140 Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas (CAEC)
Submateria:
NegativadeCAECenatenciónfueradelared
Antecedentes del caso
ROL ARBITRAL N° 1029959-2013, del 8.07.2014
NORMATIVA:CircularIFN°7,de2005,delaSuperintendenciadeSaludyOficioCircularN°16,de2001,delaexSuperintendenciadeIsapre.
TÉRMINOS: CAEC,canalesinformación,acceso,presupuesto,programamédico.
RESULTADO:Acogelademanda.
RESUMEN: LasisapresdebenotorgarinformaciónsobrelaCAECenformaprecisayoportunaenrelaciónalasprestacionesquerequieracadaafiliado.Lareferida información,contenidaenunvínculoanexoauncorreoelectrónicoenviadoalafiliado,conducenteainformacióngeneralsobreelbeneficio,yquesegeneróconocasióndelaentregadeunpresupuestoencuyavalorizaciónsóloseconsideróelplancomplementariodesalud,nosatisfaceenmodoalgunoalTribunallahipótesiscontenidaenlanormativavigente.
I.BeneficiosCoberturaAdicionalparaEnfermedadesCatastróficas(CAEC)
![Page 143: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/143.jpg)
141Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
1.- LasentenciadictadaporlaIntendentadeFondosySegurosPrevisionalesdeSalud(S)queacogiólademandainterpuestaporelafiliadoencontradelaIsapreCruzBlancaS.A.,atendidalanegativadeéstadeotorgarlacoberturaadicionalcatastrófica(enadelante,CAEC)alasprestacio-nesqueaquélrecibióenelHospitalClínicodelaUniversidaddeChile.
Alrespecto,elTribunalestimóquelainstitucióndemandadaestaballamadaainformarnosólolacoberturaquecorrespondíaporelplandesalud,sino,además,debíaindicarlosprocedi-mientosaseguirparaaccederalaCAEC,locual,claramente,noacontecióenestecaso.Lasenten-ciaestimóqueelcontenidodelcorreoelectrónicoenelquelaisaprealegóhaberinformadosobreelbeneficioadicional,sóloindicabaloscanalesdeinformaciónencasoderequeririnformaciónsobreelpresupuesto,sinqueseacreditaraladisposicióndeesaentidadparaorientaralafiliadoaquepudieratomarunadecisiónacertadarespectoalascoberturasquecorrespondían.
2.- Elrecursodereposicióninterpuestoporlaisapre,enelquealegóqueladecisióndelde-mandantedeatenderseenelcitadoprestadordesaludobedecióa la intencióndecontinuareltratamientoconsumédicotratante,quienloderivóadichoestablecimiento.AñadióqueelafiliadopudohaberseinformadosobreelbeneficioCAECatravésdecualquieradeloscanalesdispuestosporesaisaprealefecto,pero,porelcontrario,decidióvoluntariamenteoptarporelprestadorencuestiónyporundeterminadotipodehabitación.Detalmodo,lainternaciónentalescondicionesnoobedecióaunanecesidadsanitariasinoaunadeterminaciónpersonaldelinteresado.
Porotraparte,reiteróquelainformaciónsobrelaCAECibaanexaalcorreoelectrónicoenelqueseremitiólainformaciónsobreelpresupuestoquesolicitóelafiliado,quiendebióhaberrequeridomayoresantecedentes,considerandoelelevadovalorquedebíafinanciardedichopresupuesto.
3.- LasentenciadelTribunalquerechazóelantedichorecurso,haciendopresentequeantelasolicituddepresupuestoyprogramamédicopresentadoporeldemandante,enformapreviaalaintervención,laaseguradorasóloemitióunavaloracióndeacuerdoalacoberturacontempladaenelplandesalud,sinacreditardemodoalgunoquesehubiereproporcionado,además,informaciónsobrelaCAEC.Estaomisiónimpidióalafiliadoconocerlosrequisitosycondicionesespecíficasquedebíacumplirparaaccederalbeneficiocatastrófico,loquevulneróeldeberdeinformaciónque,anteestassituaciones,establece lanormativavigentepara las isapres,según loprevistoenelCompendiodeNormasAdministrativasdelaSuperintendenciadeSaludenMateriadeBeneficios.
4.- Elrecursodeapelacióndelademandada,enelquereiteraquelainformaciónsobrelaCAECfueproporcionadaenelcorreoelectrónicoenelqueremitióelpresupuestosolicitadoporelafiliado,elqueconteníaunvínculoalascondicionesdeaccesodelbeneficio.
5.- Lapresentacióndeldemandanteen laque,evacuandoeltrasladoconferido,exponequeconsultóentresoportunidadesalaisapresobrelascondicionesdesuinternaciónenelmencionadoprestadordesalud,sinqueenningunadeellasselehayainformadosobrelaprocedenciadelaCAEC.AñadióqueretirólavalorizacióndelpresupuestoenformapersonalenlasucursaldeMaipú
Sentencia
VISTO Y CONSIDERANDO:
I.BeneficiosCoberturaAdicionalparaEnfermedadesCatastróficas(CAEC)
![Page 144: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/144.jpg)
142 Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
delaisapre,sinhaberlorecibidoporcorreoelectrónico,ocasiónenlaquetampocoseleinformósobrelacoberturacatastrófica.
6.- Que,deloexpuestoprecedentemente,sedesprendequelacuestiónsometidaalconoci-mientodelTribunalconsisteenlasupuestaomisiónenquehabríaincurridolaisapredemandadarespectoasudeberdeentregarinformaciónprecisasobrelacoberturaCAECanteelrequerimientodelafiliado,conocasióndelavalorizacióndesuprogramamédicorelativoalasprestacionesqueleseríanotorgadasenelHospitalClínicodelaUniversidaddeChile.
Alrespecto,quedódemostradoduranteelcursodellitigioquelaúnicainformaciónalres-pectohabríaconsistidoenunvínculocontenidoenelcorreoelectrónicoqueremitió la isaprealcotizanteconelrespectivopresupuesto,elqueasuvezpermitíaaccederainformacióngeneralsobrelascondicionesdeaccesoalaCAEC.
Entalescircunstancias,sólocabeconfirmarloresueltoporeltribunaldeprimerainstancia,todavezquelanormativavigenteexigealasisapres“…informarasusbeneficiariosacercadelaposibilidaddeacogersealaCAEC,cadavezquetomenconocimientodehabérselesdiagnosticadounaenfermedadquepuedatransformarseencatastrófica,indicándoleslosprocedimientosaseguirparahacerusodeaquelbeneficio”,loquesólosecumpleentregandoinformaciónprecisayopor-tunaenrelaciónalasprestacionesquerequieracadaafiliado,segúndisponeelN°1delOficioCir-cularN°16de2001,delaexSuperintendenciadeIsapres,recopiladoenelCompendiodeNormasAdministrativasdelaSuperintendenciadeSaludenMateriadeBeneficios.
Enlaespecie,laisapreselimitóasostener,reiterándoloensurecursodeapelación,quelaúnicainformaciónentregadarespectoalaCAECconsistióenunmerovínculoanexoauncorreoelectrónico,conducenteainformacióngeneralsobreelbeneficio,yquesegeneróconocasióndelaentregadeunpresupuestoencuyavalorizaciónsóloseconsideróelplancomplementariodesalud. Porloexpuesto,sólocabeconcluirqueestaactuaciónnosatisfaceenmodoalgunolahipó-tesiscontenidaenelaludidooficiocircular,queexigequeestainformaciónseaproporcionada“apropósitodelassolicitudesdepresupuestosparafuturasprestaciones,delosrequerimientosdecoberturaparaprestacionesdeterminadasodelasconsultasacercadelalcanceolimitacionesdelacoberturadelplancontratado,siemprequedelosantecedentesentregadosporelpeticionarioaparezcaquelasituacióndesaluddelaspersonasafectadaslashabilitaríaparaaccederadichobeneficio.Paraestosefectos,lainstitucióndeberágarantizarladebidapreparaciónycapacitaciónenestasmaterias,delpersonalencargadodelaatencióndepúblico”.
7.- Que,enatenciónaloexpuestoprecedentementeyalasfacultadesquemeconfierelaleyparafallarconformealoquedictenlaprudenciaylaequidad,
RESUELVO:
RechazarelrecursodeapelacióninterpuestoporlaIsapreCruzBlancaS.A.encontradelasentenciadelaIntendenciadeFondosySegurosPrevisionalesdeSaludquerechazósurecursodereposición.
Notifíquesealasparteslapresenteresolución.
I.BeneficiosCoberturaAdicionalparaEnfermedadesCatastróficas(CAEC)
![Page 145: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/145.jpg)
143Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas (CAEC)
Submateria:PrestadorenconvenioenlaRedCAEC
Submateria:Medicamentos
Antecedentes del caso
ROL ARBITRAL N° 21804-2013, del 8.09.2014
NORMATIVA: CircularIFN°7,de2005,delaSuperintendenciadeSalud.
TÉRMINOS: CAEC,prestadorenconvenio,Red.
JURISPRUDENCIA: RolesN°8983-2012,1028514-2013y10492-2013
RESULTADO: Acogelademanda.
RESUMEN:Losprestadoresenconvenioconlaisapre,sonagentesodelegados,paralosefectosdelaejecucióndeloscontratosdesaludprevisional,deestamanerasisecompruebaqueunpres-tadordelaRedrecomiendaalpacienteseguiratendiéndoseporsuequipodeorigen,fueradeella,obligaalaisapre.
Además,unhechoaconsiderarpararesolverlacontroversiaporelTribunalfueverificarquelavo-luntaddelpacienteeraatenderseenelprestadorenconvenioconlaisapre.
I.BeneficiosCoberturaAdicionalparaEnfermedadesCatastróficas(CAEC)
![Page 146: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/146.jpg)
144 Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
1.- LasentenciadictadaporlaIntendentadeFondosySegurosPrevisionalesdeSalud,defecha7demarzode2014,queacogió“lademandainterpuestaporeldemandanteencontradelaIsapreBanmédicaS.A.,porcuantoéstadeberáotorgarlaCoberturaAdicionalparaEnfermedadesCatas-tróficas(CAEC),tantoalosgastosenqueincurrióelbeneficiarioenlaClínicaAlemana,apartirdelafechaenquesurepresentantesolicitóelaludidobeneficioalMédicoContralordelaAsegurado-ra,estoes,desdeeldía1demayode2013,comotambiénaaquellasprestacionesquerequiera,específicamente,enelcontextodelacomplicacióndelTrasplantePulmonar,deconformidadaloseñaladoenelconsiderando13°precedente.”
Asuvez,elcitadoconsiderando13°,señalóquedebíaotorgarlaCAECenlaClínicaAle-mana,apartirdelafechayaindicada,“comotambiénaaquellasprestacionesquerequiera,espe-cíficamente,enelcontextodesucomplicacióndelTrasplantePulmonar,respectodetratamientomédicoydelasdilatacionesbronquialesalasquehasidosometidoelpaciente.”
2.- ElrecursodereposicióninterpuestoporlaIsapre,enquesolicitórevertirloresuelto,ale-gandoqueexisteunacontradicciónenlasentencia,alseñalar,porunaparte,quenohaycertezadequelainstitucióninformaraelcambiodeprestadordelaCAEC,y,porotra,seindicaqueexisteunavoluntaddelapartedemandantedeatenderseenelprestadordelaRedasignada.
3.- Elescritodelapartedemandanteenelqueformulaobservacionesalrecursodereposición,señalandoqueconcurrióel31demarzode2013,alasoficinasdelaisapreasolicitarlaCAECatra-vésdelformularioN°1,recibiendounallamadaindicándolequedebíasuscribirelFormularioN°2,dederivaciónalaClínicaDávila.Complementasusobservacionesenunescritoposterior,señalandoqueconcurrióaesteúltimoestablecimiento,siendoatendidoporelmédicoJefedeEnfermedadesRespiratoriasyCirugíaTorácica,quien“recomendóqueelproblemaseasolucionadoporsuequipomédicodeorigen”. 4.- LaresolucióndelTribunal,querechazóelantedichorecursodereposición,fundadaenque,porunaparte,“sibienlaClínicaAlemananoformapartedelaRedpredefinidaporlaIsapreBan-médicaparaelotorgamientodelaCAEC,lociertoesqueelFormularioN°2,dederivación,quedesignaalaClínicaDávilacomoprestadordelaCAEC(fs.415delexpedienteelectrónicoconfiden-cial),sólofueemitidoeldía8deMayode2013,estoes,unasemanadespuésquelarepresentantedelpacientesolicitaraorientaciónatravésdeuncorreoelectrónicodirigidoalprofesional,MédicoContralordelaIsapre”,quienselimitóaseñalarque“laClínicaDávilatienelasuficienteexperienciaenestetipodeproblemas”,peseaquealafechadeintercambiodeloscorreoselectrónicosrese-ñados,elprestadordesignadoeraelHospitalClínicodelaUniversidaddeChile,segúnconstaenelFormularioN°2deDerivaciónalaRedCerradadeAtención,defecha15deSeptiembrede2010,porrenovaciónCAEC191603,rolanteafs.418delexpedienteconfidencial.
Agregalaresoluciónqueloexpuestoanteriormente,“dacuentaajuiciodeestaMagistraturadelaerradaadministracióndelcasoporpartedelaisapre,másaúncuandofueelpropioprofe-
Sentencia
VISTO Y CONSIDERANDO:
I.BeneficiosCoberturaAdicionalparaEnfermedadesCatastróficas(CAEC)
![Page 147: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/147.jpg)
145Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
sional,MédicoJefedeEnfermedadesRespiratoriasyCirugíaTorácicade laClínicaDávila,quienrecomendóqueelpacientesiguierasiendoatendidoporelequipomédicodeorigen”.
5.- Elrecursodeapelacióndelademandada,enelquereiterasusargumentos,alseñalarque:
a)ElbeneficiarioconocíaelcambiodeprestadordelaRed,inclusoafirmaqueéltuvolavo-luntaddeatenderseenlaClínicaDávila,alrealizarseestudiosmédicos,porloquenoescoherenteconlaafirmaciónquenoexistiríapruebanicertezadequelaisaprehayainformadoelcambiodeprestador.
b)Agregaquelasupuestaerradaadministracióndelcasoporpartedelaisapre,noestal,todavezqueenelFormularioN°1folio368712,firmadoporeldemandante,seseñalaqueelbeneficiosolicitadorigecuandoingresealaRedyfirmelaaceptacióndelaDerivacióndelaRedCerradadeAtención,yqueenloshechosnielafiliadonisusrepresentantesconcurrieronalafirmadelFormulariodeDerivaciónN°2,sinohastael8demayode2013,“aunapesarquelaDerivaciónfueefectuadapor laIsapreeldía06deseptiembrede2012,consignandoexpresamentecomoprestadordelaRedaClínicaDávila.”
c)Finalmente,señalaqueelFolioCAECvigenteeraelN°368712,ynoelqueseseñalaenlasentencia.
6.- Lapresentaciónde lapartedemandante,en laque, evacuandoel traslado conferidoenautos,señalaquelaisaprenoaportanuevosantecedentes,yreiteraqueafs.4delexpedienteconfidencialelMédicoJefedeEnfermedadesRespiratoriasyCirugíaToráxicadelaClínicaDávila--alquefuederivadoporlaisapreparaperitajemédico--indicóquesuproblemadesaluddebíasertratadoporsuequipomédicodeorigen,estoes,ClínicaAlemana.
7.- Queelartículo117delDFLN°1,deSalud,de2005,establecequeelIntendentedeFondosySegurosPrevisionalesdeSalud,resolverálascontroversiasentrelasisapresoelFonasaysuscotizantesobeneficiarios,encalidaddeárbitroarbitrador. 8.- Que,asimismo,conformealartículo118delamismaley,elreferidoIntendentedeberesol-verlosrecursosdereposiciónquesededuzcanencontradesussentencias.
9.- Que,porsuparte,elartículo119delreferidocuerpolegaldisponequeesteSuperintenden-tesepronunciará,tambiénencalidaddeárbitroarbitrador,sobreelrecursodeapelaciónquesededuzcaencontradelaresoluciónquefallaelrecursodereposición.
10.- Que,laIlustrísimaCortedeApelacionesdeSantiago,enrecientefallorecaídoenlacausaRolN°147249-2013,haratificadoelmododedecidirtantodelaIntendenciadeFondosySegurosPrevisionales,comodeestaAutoridad,ensucalidaddeárbitroarbitrador,expresando:“Asuvez,lacalidaddeárbitroenquelecorrespondeactuardeterminaquehadefallarobedeciendoaloquesuprudenciayequidadledictaren,conformedefineelartículo223delCódigoOrgánicodeTribunales,permitiéndoleasíungradodediscrecionalidadque,sibiennoexcluyelaarbitrariedad,tornadifícilsuconfiguraciónyqueenlaespecienoseadvierte”.
I.BeneficiosCoberturaAdicionalparaEnfermedadesCatastróficas(CAEC)
![Page 148: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/148.jpg)
146 Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
11.- Que,elasuntocontrovertidoeslanegativadelaIsapreBanmédicaS.A.,aotorgarlaCAEC,a lasprestacionesqueharequeridoyrequiereelbeneficirio,conocasióndelrechazotardíodelTrasplantePulmonaraquesesometióenelmesdenoviembrede2007.
12.- Que,efectuadalarevisióndelosantecedentesdelcaso,esteJuezdeAlzadahaarribadoalaconclusiónquecorresponderatificarloresueltoenlasentenciadictadaporeltribunaldeprimerainstancia,todavezquenoexistenantecedentesnuevosquepermitandesvirtuarlofallado.
13.- Que,delanálisisdelosantecedentesqueobranenelpresenteprocesoarbitral,seconstataque,deconformidadaloseñaladoporeldemandanteafs.78,laContraloríaMédicadelaIsapredeterminóqueelpacientedebíaconcurrirauncontrolmédicoalaClínicaDávila,conelMédicoJefedeEnfermedadesRespiratoriasyCirugíaTorácicadelaClínicaDávila,gestionandosuhora,previoacordarconelJefedelaUnidaddeTrasplantedelaClínicaAlemanaqueemitierauninformesobrelafichadelpaciente,afindeevaluarlo.
14.- QuelaisaprereconoceelhechoqueelafiliadofueatendidoyevaluadoporlaClínicaDávila,porelmédicoJefedeEnfermedadesRespiratoriasyCirugíaToráxica,el3dejuniode2013,elquereco-mendóquesuproblemadesaluddebíasertratadoporsuequipomédicodeorigen(ClínicaAlemana).
15.- Que,siendoefectivoquelaisapre,solicitóelcontrolmédicodelpacienteconunprofesionaldelaClínicaDávila-inclusogestionólahoramédica-esabsolutamenterazonablequeelafiliadoconelinformedeesteprofesional–querecomendabaquedebíaseguirtratándoseconsuequipomédicodeorigen-hayaentendidoqueestabafacultadoparaseguiratendiéndoseenlaClínicaAlemana,te-niendolaexpectativaciertaqueseleotorgaríaelbeneficiodelaCAECendichoprestador,delocon-trario,noseentiendelarazónporlacuallaaseguradorahayasolicitadoqueelpacienteconcurrieraaevaluarseconelmédicoJefedeEnfermedadesRespiratoriasyCirugíaToráxicadelaClínicaDávila.
16.- Que,ademásesteTribunalhatomadoenconsideraciónelhechoquelavoluntaddelpa-cientefueatenderseenelprestadorenconvenioconlaIsapre,elqueparaefectosdelaejecucióndeloscontratosdesaludprevisional,seentiendequeéstossonsusagentesodelegados,yenelpresentecaso,fuelaClínicaDávila–prestadordelaRED-laqueleindicóquedeberíaseguirsiendoatendidoporlaClínicaAlemana.
17.- Que,sinperjuiciodeloanterior,correspondehaceralgunasprecisionesrespectoalafor-malizacióndelassolicitudesdelaCAEC.Laisapresostieneafs.79,quelacónyugedelafiliado,confecha1°demayode2013,envióuncorreoalmédicocontralordelaisapre,solicitandoquesedesignaralaClínicaAlemana,debidoaqueelpacienteseencontrabahospitalizadoenella,solicitudquefuerechazadaporcuentohabríatenidoactivadalaCAECconcoberturaenlaClínicaDávila,agregandoquedichoprestadortienelacapacidadparatratarlaspatologíasdequesetrata.
Sinembargo,enlaespecie,estesentenciadorhapodidoconstatarquenoesefectivoquelaisaprehayatenidodesignadolaClínicaDávilael1°demayode2013,todavezquelarepresentan-tedelafiliadohabíasolicitadoladesignacióndeunprestadorCAECparasuenfermedadpulmonarintersticialnoespecificada,atravésdelFormularioN°1,N°282103,del10deseptiembrede2010,laquefueresueltael15deesemes,señalandoqueelprestadordesignadoeraelHospitalClínicodelaUniversidaddeChile.Despuésdedosaños,el4deseptiembrede2012,elcotizantesolicitó
I.BeneficiosCoberturaAdicionalparaEnfermedadesCatastróficas(CAEC)
![Page 149: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/149.jpg)
147Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
unanuevadesignacióndeprestador,atravésdelFormularioN°1N°368712,solicitudquereiteróporcorreoelectrónicocuandoelcotizanteestabahospitalizadoenlaClínicaAlemana,señalandolaisapre,segúnconstaenelFormularioN°2,del8demayode2013,alaClínicaDávila,esdecir,conposterioridadalcorreoelectrónicodel1demayodirigidoalmédicocontralordelaisapre,aquesealudeenelpárrafoprecedente.
18.- Que,enconsecuencia,deacuerdoconloshechosexpuestos,ydocumentosacompañados:
a)Confecha4deseptiembrede2012,elafiliadopresentóenlaagenciadeAlcántaradelaIsapre,elFormularioN°1,N°368712,enquesesolicitólaincorporaciónalaRedCerradadeAten-ciónparaelotorgamientodelasGESylaCAEC,elqueal1demayode2013,todavíanohabíasidoresuelto-fechaenqueestabahospitalizadoenlaClínicaAlemana-designandoreciénel8demayode2013,alaClínicaDávila.Infringiendodeestamanera,lanormativa,CircularIF/7,de2005,delaSuperintendenciadeSalud,encuantoalplazoparaefectuarlasderivaciones,señalaque“unavezsolicitadaladerivaciónporpartedelbeneficiarioosurepresentante,laisapredispondráde2díashábilesy3díashábilessegúnsetratedepacienteshospitalizadosono,respectivamente,paradesignarelprestador.”
b)Queconformealoseñaladoexistióunaerradaadministracióndelcasoporpartedelaisapre,sinqueellahayaacompañadoenautoselFormularioN°2,defecha6deseptiembrede2012,aquealudeenelrecursodeapelación,enquesehabríadesignadoconesafechaalaClínicaDávilacomoprestadorCAEC.
c)Finalmente,cabeprecisarqueelFolioCAECvigenteerael368712,ynoelqueseseñalaenlasentencia,FolioN°191603,loquenoesrelevanteparaefectodelfondodelrecurso.
19.- Que,amayorabundamiento,cabetenerpresentequeelcriterioantesexpuestoesdecono-cimientodelaisaprerecurrente,yaqueesteTribunalresolvióigualmenteensucontralascausasRolN°1028514-2013y8983-2012,entreotras,queversabansobrelamismamateria,estoes,elotorgamientodelaCAECenunprestadordiferentealdesignado,peseaqueésteeradeprobadaidoneidad,todavezqueeldemandantenoestabaencondicionesdeaceptarlo,enatenciónalaexpertayfundadarecomendaciónquehiciereelprofesionalqueloatendióenlaClínicaDávila,alseñalarquedeberíaseguiratendiéndoseenlaClínicaAlemana.
20.- Queenméritodeloexpuestoylasespecialesfacultadesquelaleymeconfierepararesolverenprudenciayequidad,
RESUELVO:
1.- RechazarelrecursodeapelacióninterpuestoporlaIsapreBanmédicaS.A.encontradeloresueltoporlaIntendentadeFondosySegurosPrevisionalesdeSalud,confirmándoseelfallode7demarzode2014.
2.- Devuélvanselosautosaltribunaldeprimerainstanciaparalosfinescorrespondientes.
I.BeneficiosCoberturaAdicionalparaEnfermedadesCatastróficas(CAEC)
![Page 150: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/150.jpg)
148 Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas (CAEC)
Submateria:NegativadeCoberturaAdicionalparaEnfermedadesCatastróficasatenciónfueradelared
Antecedentes del caso
ROL ARBITRAL N° 600395-2013, del 25.11.2014.
TÉRMINOS: Bonificación,CAEC,prestadorfueradered,urgencia
NORMATIVA: Artículo173 inciso cuarto,DFLN°1;Circular IF/N°108,de2010, incorporadaalCapítulodeUrgenciasdelCompendiodeBeneficiosdelaSuperintendenciadeSalud;CondicionesdelaCoberturaAdicionalparaEnfermedadesCatastróficasenChile,contenidasenelAnexodelCapítuloIVdelCompendiodeBeneficiosdelaSuperintendenciadeSalud.
JURISPRUDENCIA: Rol1002981-2010,1013961-2011,19588-2012,650228-2013.
RESULTADO:Acogelademanda
RESUMEN: PacienteenestadodeurgenciaingresaaprestadorfueradelaredCAECdelaisaprederivadoporinsuficienciadelprimerprestador,condiagnósticodeEnfermedaddeCreutzfeldt-Jakob,manteniéndoselagravedaddelcuadrohastael9demarzode2013,enquesedioautorizaciónparatrasladaralpaciente.
I.BeneficiosCoberturaAdicionalparaEnfermedadesCatastróficas(CAEC)
![Page 151: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/151.jpg)
149Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
LaisaprenocontabaconunprestadordeRedCAECpreestablecidoenlaIXRegión--dondeocurrióeleventomédicocuyacoberturasereclama--porloquedesignócomoprestadoralaClíni-caAlemanadeValdivia(ubicadaenlaregióndelosRíos),resultandoevidenteque,enlasituacióndescrita,elpacientenuncahabríapodidodarcumplimientoalrequisitodeatenderseenalgunodelosprestadoresCAECdeterminadosporlaIsapre.
LadesignacióndeunprestadorubicadofueradelaRegiónenqueseencontrabainternadoelpacienteresultóserunimpedimentoparaaccederalbeneficioencomento.
Lainexistenciadeprestadorenredenlaregión,elingresodelpacientequeafectadoporunasituacióndefuerzamayor--talcomolaurgenciavital--aunprestadorajenoalaReddesuisapre,nopuedesignificarqueelbeneficiarioseveaprivadodeunderechoqueestágarantizadoenelcontratodesalud,dadoqueningunagestiónquehubierapudierahaberrealizarélosusre-presentantes,lehabríapermitidoaccederaunprestadorenRed.
Porotraparte,elderechodelbeneficiariodehacerusodelmecanismodefinanciamientodelaLeydeUrgencia,nopuedeversevulneradoporhaberpagadoalprestadory,queello,seaunobstáculoparaelcumplimientodelasentenciaporlaisapre,debiendoreembolsardirectamentealdemandanteelmontodeloscopagosque,porconceptodelasprestacionesfueronsolucionadasporéste,otorgándole,paralelamenteuncréditopordichasumadedinero,deserelloprocedente,atendidoelcaráctertutelardelderechoalasaludyalaseguridadsocialalquepertenecenlasdis-posicionessustantivasyprocesalesqueregulanlamateria.
I.BeneficiosCoberturaAdicionalparaEnfermedadesCatastróficas(CAEC)
![Page 152: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/152.jpg)
150 Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
1.- La sentenciadictadapor la IntendentadeFondosySegurosPrevisionalesdeSaludqueacogiólademandainterpuestaporlareclamanteenfavordelbeneficiarioyafallecidoencontradelaIsapreCruzBlancaS.A.,porloqueéstadebíabonificarconformealaCoberturaAdicionalparaEnfermedadesCatastróficas(CAEC)losgastosderivadosdelainternacióndelpacienteenlaClínicaAlemanadeTemuco,entreel27defebrerode2013yel9demarzode2013.Declaróademás,quecorrespondíalaaplicacióndelaLeydeUrgencia,paralasatencionesquelefueronotorgadasadichopacientedurantelareferidahospitalización,porelmismoperiodo.
Eltribunalfundósudeterminaciónenprimertérmino,enlagravedaddelacondicióndesa-luddelpacienteylanecesidadurgentedeatenciónmédicaacontardeldía27defebrerode2013cuandoingresóalaClínicaAlemanadeTemuco-derivadoporlainsuficienciadelprimerprestador-conel diagnósticodeEnfermedaddeCreutzfeldt-Jakob,manteniéndose lagravedaddel cuadrohastael9demarzode2013,enquesedioautorizaciónparatrasladaralpaciente.
Además,seponderóelhechodequeCruzBlancaS.A.nocontabaconunprestadordeRedCAECpre-establecidoenlaIXRegión--dondeocurrióeleventomédicocuyacoberturasereclama--porloquedesignócomoprestadoralaClínicaAlemanadeValdivia(ubicadaenlaregióndelosRíos),porloqueresultabaevidenteque,enlasituacióndescrita,elpacientenuncahabríapodidodarcumplimientoalrequisitodeatenderseenalgunodelosprestadoresCAECdeterminadosporlaIsapre,concluyéndosequelacircunstanciadequeéstahayadesignadounprestadorubicadofueradelaRegiónenqueseencontrabainternadoaquél,resultóserunimpedimentoparaaccederalbeneficioencomento.
2.- Elrecursodereposicióninterpuestoporlaisapre,querolaafs.70,enquemanifestósudesacuerdoconloresuelto,yquesefundaenqueesainstituciónhabríainfringidolaGarantíadeAcceso,pornocontarconunprestadorRedCAECenlaIXRegión,noobstantenohabersidounhechocontrovertidoquelaClínicaAlemanadeTemuconoformapartedelaRedCAECdefinidaporlaIsapreparaeltratamientodelproblemadesaludqueafectóalpaciente,añadiendoqueelpres-tadorrecibiólosbonosdelaIsapreenseptiembrede2013,pactandodirectoconlafamiliaelpagodelasdiferenciasnocubiertas,porloquetampocoresultaaplicablelaLeydeUrgencia.
ExpusoquelascondicionesqueestableceelcontratodesaludparaelotorgamientodelaCAEC, tienencomopropósito,enparte, “establecer reglasestrictaspara laprocedenciadeesebeneficio,loquedicerelaciónconelobjetivodeorientarelprocedimientodeaccesoyeliminaralmáximolasposibilidadesdemalusodelmismoporlosbeneficiarios,detalmodoquelainstitu-ciónquelofinancianoseveaexpuestaasufrirperjuiciosinjustosporlafaltadecontroleficazdesuotorgamiento,yquelaúnicaexcepciónaestanorma,laconstituyenlashospitalizacionesdeurgenciavital,encuyocasodebencumplirse losrequisitoscopulativosquesemencionanenelconsiderando3°delasentencia,computándosealdeducibleCAECloscopagoscorrespondientesalperíodoenqueestuvoelpacienteenriesgovitalenelprestadorajenoalared,loquenoocurreenlaespecie,sisedebeacatarloinstruidoenlasentenciaqueseimpugna.
Sentencia
VISTO Y CONSIDERANDO:
I.BeneficiosCoberturaAdicionalparaEnfermedadesCatastróficas(CAEC)
![Page 153: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/153.jpg)
151Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
Hizopresenteque,sibiencoincidequeelhechodeingresaralpacienteaunprestadorajenoalaRedCAEC,puedeconsiderarsecomounacircunstanciaexcepcional,noresultademodoalgu-noinsuperable,dadoquelaIsapredispusolaoportunaadministraciónmédicadelcasoensuRedCAEC.
Porúltimo,señalóquelassentenciasbasadasenlacarenciadeunprestadordelaRedenlaRegión,constituyenunestándarquenoesexigibleenelSistemadeSaludChileno,porloqueestimaqueresultaabusivohacerloahora,tantomáscuantolanormativanoestablecelanecesidaddequelasAseguradorascuentenconunaRedCerradaencadaregióngeográficadelpaís.
3.- LasentenciadelTribunal,defs.73a75,querechazóelantedichorecursopornoaportarnuevoselementosdejuicioquepermitieranrevertirloresuelto,reiterandosuconvicciónenordenaconsiderarquealcontratarconsusafiliadoselbeneficiodelaCAEC,laIsapredebeajustarsenosóloalanormativaespecíficadedichobeneficio,sinotambiénalasreglasgeneralesquerigenlasuscripcióneinterpretacióndeloscontratosennuestroordenamientojurídico.Agregóque,eneseordendeideasytodavezqueelcontratodesaludylascondicionesdelacoberturacatastróficatienenparaelafiliadoelcarácterdecontratodeadhesión,laInstitucióndebevelarporquelaReddeprestadoresquemantiene,lepermitandaraplicaciónalbeneficio,demodoqueexistaunver-daderoánimodeobligarseaotorgarloalmomentodeofrecerloasusco-contratantes,constituyen-do,enconsecuencia,unaofertaseria,efectuadaconlaintencióndeproducirlosefectosjurídicospropuestos,estoes, configurarunaReddeprestadorescuyascaracterísticas lepermitanasusbeneficiariosaccederefectivamentealacoberturaofrecida,loquenopuedeentendersecumplidosi,frenteaeventosdesaludcríticoscomoelqueafectóalcotizante-querequierenatencionesysupervisióninmediatasyquehacendesaconsejableuntraslado-elpacientedebenecesariamentedesplazarseaunestablecimientoubicadoenunaciudadoregióndistinta,parapoderaccederalacoberturacontratada,comorequeríaelprestadordesignadoenValdivia,estimandoendefinitivaque,unaformadeejecutarelbeneficioquelotornainaplicable,atentacontralabuenafequedebeinspirarcualquierrelacióncontractual.
Porotraparte,encuantoa laaplicacióndelmecanismodefinanciamientoprevistoenelartículo173delDFLN°1,deSalud,de2005,señalóquelosantecedentesdelcasollevaronalacon-viccióndequeelingresodelpacientealaClínicaAlemanadeTemuco,eldía27defebrerode2013,fueencondicionesdeurgenciavitaly/oderiesgodesecuelafuncionalgrave,determinándosequecorrespondíalaaplicacióndelreferidomecanismodefinanciamientoalasprestacionesotorgadasaésteenelreferidoestablecimiento,entreel27defebrerode2013yel9demarzodelmismoaño.
4.- Elrecursodeapelacióninterpuestoporlainstitucióndemandada,queroladefs.76a83,enelqueselimitaareiterarlasmismasalegacionesvertidasensureposiciónencuantoalafaltadecumplimientodelosrequisitosparaaccederalaCAECporpartedelbeneficiario,asícomoalaimprocedenciadeimputarleaesaaseguradoraunadeficienteconfiguracióndesured.
Alrespecto,exponequelassentenciasbasadasenlacarenciadeprestadordelaredenlaRegión,constituyenunestándarquenoesexigibleenelsistemadesaluddenacional,loquees-timaabusivoconsiderandoqueelcondicionadovigenteyrecogidoenlaCircularIF/N°7,de2005,quenormaelaccesoalaCAECenChileydemásbeneficiosadministrados,noestablecelanecesi-daddequelasAseguradorascuentenconunaRedCerradaencadaregióngeográficadelpaís.
I.BeneficiosCoberturaAdicionalparaEnfermedadesCatastróficas(CAEC)
![Page 154: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/154.jpg)
152 Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
Porotraparte,sostienequefrentealosgastosdelasprestacionesotorgadasenuncasodeemergencia,hayundoblevínculoobligacional;unodecarácterlegalqueestablecequelaisapredebepagarelestablecimientodesaludpúblicooprivadoquelashaotorgadoyenunarelaciónexclusivaentreisapreyprestador;yotrodeordencontractual,entrelaisapreyelbeneficiario,porelcuallaisapretienelaobligacióndeasumirlacoberturaconvenidayelbeneficiariolaobligacióndeasumirelcopago.Enconsecuencia,sobreelcopagoaquecontractualmenteestáobligadoelbeneficiario,noprocedequelaisapreasumaahorasufinanciamiento,siéstehapagadodirecta-mentealprestador,yaqueelmecanismodelaleydeurgenciadispuestoenelartículo173delDFLN°1de2005,estáestablecidoenbeneficiodelestablecimientohospitalariooclínicaparaasegurarlaatencióndeemergencia,ynocomounsistemadereembolsoparaelbeneficiario.Añadeque,porlomismo,lareferenciahechaporlasentenciaa“lasreglasdelpagocontenidasenelTítuloXIVdelCódigoCivil”,específicamente,lasqueestablecenporquienpuedehacerseelpago,resultaquepuedepagarporeldeudorcualquierapersonaanombredeéste,aunsinsuconocimientoocontrasuvoluntad,yaunapesardelacreedory,encasoqueelpagoseefectúesinelconocimientodeldeudor,elartículo1573establecequeelterceronotendráaccióncontraeldeudorsinoparaqueéstelereembolselopagado.
Hacepresentequeenelcasoconcreto,esaisaprenoconsintió,nitácitamenteyexpresa-menteenesepago,nielprestadorClínicaAlemanadeTemucoemitióunafacturaanombredelaisapreporlasprestacionesotorgadas,elloporquelaurgenciaseestablecióenlasentenciadeautosyelpagoesanterioraella.
5.- Que, revisados losantecedentesdel caso,cabeseñalarqueesteSentenciadorcomparteíntegramentelosfundamentosdeltribunaldeprimerainstanciacontenidosenelfalloquerechazóelrecursodereposicióndelademandada.
Alrespecto,sedebereiterarquelaisapreeslaresponsabledecrearymantenerunaReddeprestadoressuficienteparaquelosbeneficiariostenganefectivamentelaposibilidaddeaccederalaCAEC,porloquelafaltadeprestadoresenunaregiónacarrealaresponsabilidaddelainstituciónencasosdeurgenciavital,todavezqueenesassituaciones,elingresoalaredsetornaunderechoilusorio,imposibledecumplirporelpaciente.
Enefecto,cuandonohayprestadoresenredenlaregión,elingresodelpacientequeafecta-doporunasituacióndefuerzamayor--talcomolaurgenciavital--aunprestadorajenoalaReddesuisapre,nopuedesignificarqueelbeneficiarioseveaprivadodeunderechoqueestágarantizadoenelcontratodesalud,dadoqueningunagestiónquehubierapodidorealizarélosusrepresen-tantes,lehabríapermitidoaccederaunprestadorenRed,demaneraqueconcederelbeneficioencuestiónenlascircunstanciasdescritas,seavieneconlosprincipiosdeprudenciayequidadconlosqueestetribunalespecialestállamadoaresolver.
Este criterio ha sido sostenido demanera uniforme y reiterada por este tribunal, entreotros,enlosReclamos1002981-2010,18135-2010,1012060-2011,1013961-2011,19588-2012,650228-2013yademás,ratificadoporsentenciadefecha26demarzode2013,dictadapor laIltma.CortedeApelacionesencausaRolN°8163-2012. 6.- Que,enrelaciónconlosreparosexpuestosporlarecurrenteparaaplicarelmecanismode
I.BeneficiosCoberturaAdicionalparaEnfermedadesCatastróficas(CAEC)
![Page 155: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/155.jpg)
153Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
financiamientodelaleydeurgenciaenlaespecie,atendidalanormativadelderechocivilquecita,yparticularmenteencuantoaquenoexistiríaunasubrogaciónlegalrespectodelpagodelahos-pitalizacióndelbeneficiarioalaClínicaAlemanadeTemuco,sólocabereiterarqueelderechodelapartedemandantedehacerusodelmecanismodefinanciamientoencomento,nopuedeversevulneradoporhaberpagadoalprestadoryqueello,finalmente,seaunobstáculoparaelcumpli-mientodelasentenciaporpartedelaAseguradora,yaque,comosedijo,debesalvaguardarseelderechodelafiliadodehacerusodelmecanismodefinanciamientoestablecidoporlaLey.
Envirtuddedichoprincipio,yatendidoelcaráctertutelardelderechoalasaludyalase-guridadsocialalquepertenecenlasdisposicionessustantivasyprocesalesquerigenlapresentecontroversia,estesentenciadorcomparteloestablecidoenprimerainstanciaencuantoaqueunodelosmediosparahacerefectivoslosbeneficiosqueestablecelaLeydeUrgencia,seaquelaisaprereembolsedirectamentealdemandanteelmontodeloscopagosque,porconceptodelaspresta-cionessolucionadasporéstesegeneraron,correspondientesalperíododeurgenciadeterminadoenlasentenciadefecha15denoviembrede2013,otorgándole,paralelamenteuncréditopordichasumadedinero,deserelloprocedente.
7.- Que,enatenciónaloexpuestoprecedentementeyalasfacultadesquemeconfierelaleyparafallarconformealoquedictenlaprudenciaylaequidad,
RESUELVO:
1.- RechazarelrecursodeapelacióninterpuestoporlaIsapreCruzBlancaS.A.encontradelasentenciadelaIntendenciadeFondosySegurosPrevisionalesdeSalud,confirmándoseloresueltoporésta.
2.- Devuélvanselosautosaltribunaldeprimerainstanciaparalosfinescorrespondientes.
I.BeneficiosCoberturaAdicionalparaEnfermedadesCatastróficas(CAEC)
![Page 156: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/156.jpg)
154 Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas (CAEC)
Submateria:NegativadeCoberturaAdicionalparaEnfermedadesCatastróficasenatenciónfueradelared
Antecedentes del caso
ROL ARBITRAL N° 200020-2012, del 10.07.2014
NORMATIVA: CondicionesCoberturaAdicionalparaEnfermedadescatastróficasyCircularIF/N°7de2005queregulaelotorgamientodelaCAEC.
JURISPRUDENCIA:BoletinesSuperintendenciadeIsapres:RolN°313-1310año1994,394-910año1995
RESULTADO:Acogelademanda.
TÉRMINOS: CAEC,información,opción,traslado,riesgograve.
RESUMEN:LaerradaorientacióndelejecutivodelaisapreencuantoaqueelPlandeSaludcu-briríalomismoquelaCAEC,determinóqueelcotizantenosetrasladaraalaRedrespectivaenelconvencimientodequeestabaprotegidoporunacoberturasimilaraladedichaCoberturaAdicio-nal,resultandoprocedenteporellolaaplicacióndeestebeneficio.
I.BeneficiosCoberturaAdicionalparaEnfermedadesCatastróficas(CAEC)
![Page 157: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/157.jpg)
155Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
1.- LasentenciaqueacogiólademandaencontradelaIsapreBanmédicaS.A.,disponiendoqueéstadebíaotorgarlaCoberturaAdicionalparaEnfermedadesCatastróficasalahospitalizacióndelcotizanteenlaClínicaReñaca,entreel7denoviembreyel13dediciembrede2011.
Elfalloconsignóqueel8denoviembrede2011seconfirmóqueelpacienteteníaungranTumorRenalderechoconmúltiplesmetástasisdecolumnayprobablecompresiónmedularporin-vasióntumoral.EstableciólaresoluciónqueelafiliadonoingresóalaClínicaReñacaencondicionesdeurgenciavitalyque,sibienesciertoexistíaunriesgodesecuelasfuncionalesgraves,talriesgonoerainminente,ynorequeríaelpacienteprestacionesinmediataseimpostergables.Luego,se-ñalóquelacirugíadedescompresiónmedularplanteadaporlosneurocirujanosfuecondicionadaaladecisióndelafamiliadeoperarloeneseestablecimientootrasladarlo,consignadoexpresamente“loqueimplicatácitamenteunaautorizacióndetraslado”,agregandoque,sinembargo,loscerti-ficadoseinformesmédicosposterioresacompañados,destacaríanlaimposibilidaddeuntrasladoporriesgodelesiónirreparabledelamédulaespinal.
Finalmente,laresoluciónseñalóque,solicitadoelbeneficiodelaCAECel23denoviembrede2011,laIsapreBanmédicaS.A.designócomoprestadoresdesuRedCAECalaClínicaDávilayalHospitalClínicodelaUniversidaddeChile,ambosdeSantiago,entantoqueparaeltratamientoderadioterapiaquerequeríaelpacienteprevioaoperarse,designóalInstitutoOncológicoLtda.deViñadelMar.ConcluyóquelaausenciadeprestadorenconvenioparalahospitalizaciónycirugíaenlaRegióndeValparaíso,condicionóquelasdemásatencionesnopudieranserotorgadasporunprestadordelared.
2.- Elrecursodereposicióninterpuestoporlademandada,fundadoenquehaconfiguradosuReddeprestadoresenestrictoajustealanormativareglamentariaycontractualquerigelama-teria,entantoqueelafiliado,talcomoloseñalalasentenciarecurrida,ingresóalestablecimientoajenoalaRedenunacondiciónquenoconstituíaurgenciavital,agregandoqueaquélcontóconuna autorización tácita de traslado, al proponérsele que la cirugía de descomprensiónmedularpodíarealizarseenlaClínicaReñacaoenelestablecimientoalquesetrasladase;apartirdeello,concluyólaisaprequesegestionólasolicituddelbeneficiodemaneramanifiestamenteextempo-ránea.
Luego,señalóquenosehacontrovertidoenautosquelosprestadoresdesuredcumplenlosrequisitosestablecidosenlanormativa,apesardelocual,selehaimpuestocomoexigenciaadicionaluna“adecuada”configuracióndelaRed,sinhacermayoresprecisionesalrespecto,deloquesepodríadesprenderquelaisaprerequeriríatenerunprestadorinstitucionalparahospitali-zaciónycirugíaentodaslasciudadesparaquelaconfiguracióndesuRedcumplaconelestándardeterminadoporelTribunal.
Finalmente,expusoquereciénel23denoviembrede2011sesolicitólaactivacióndelaCAEC,sosteniendoqueresultapocoequitativoimputarleaesainstituciónunamalaadministración
Sentencia
VISTO:
I.BeneficiosCoberturaAdicionalparaEnfermedadesCatastróficas(CAEC)
![Page 158: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/158.jpg)
156 Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
deuncasodelquetuvonoticiasvariosdíasdespuésdelingresodelpacientealestablecimientoajenoalaRed,circunstanciaqueleimpidiógestionarcorrectamenteelcaso.
3.-Que,puestoelrecursodereposiciónenconocimientodelapartedemandante,éstasolicitósurechazo,argumentando,aligualqueensudemanda,quealconocereldiagnósticodesuher-manoseacercóalaoficinadelaisapreenViñadelMar,el9denoviembrede2011paraconsultarlosbeneficiosquelecorrespondían,siendoatendidaporunejecutivoque,aloírsurelatoyrevisarlosdocumentosquepresentó,revisóelplandesaluddiciéndolequeeraexcelenteyquecubríalomismoquelaCAEC--talcomoélloadmitióensudeclaraciónenestejuicio--,nohabiéndoseleofrecidoactivarlaCAEC.
4.- Lasentenciamediante lacual laIntendentadeFondosySegurosPrevisionalesSuplenterechazóelrecursodereposicióndelaIsapreBanmédicaS.A.,haciendopresentequesusfunda-mentosnopermitíanmodificarloresueltoenlasentenciarecurrida.
ExpusoeltribunalquelasisapresdebenasegurarasusafiliadoselefectivoaccesoalbeneficiodelaCAEC,loquenosehabríacumplidoenlaespecie,configurándoseunainfracciónalanormativavigente.AgrególaresoluciónqueenelotorgamientodelaCAEClaisapresedebeajustarnosóloalasnormasqueregulandichobeneficio,sinotambién,alasreglasgeneralesquerigenlasuscripcióneinterpretacióndeloscontratosennuestroordenamientojurídico,debiendoportantovelarporquelaReddePrestadoresquemantieneadisposicióndesusafiliadoslepermitadarcumplimientoyapli-caciónalbeneficio,loquenosecumplesifrenteaeventosdesaludcríticoscomoelqueafectóalbeneficiario,loquehacíadesaconsejableuntraslado,aquélhubieradebidodesplazarseaotraregióndistintaparaaccederalbeneficio,quedandoenevidencialainsuficienciadelaRedCAECconfiguradaporlaisapreparalaatencióndesusbeneficiariosenlaRegióndeValparaíso.
Sinperjuiciode loanterior,elTribunalconsiderótambién,quenoresultabarazonableniteníafundamentosanitario,elhechoquelaisapredesignaraunprestadorCAECenSantiagoparaeltratamientoquirúrgicodelalesióntumoralysusmetástasis,yotroenlaRegióndeValparaísoparalaRadioterapia,concluyendoquelaausenciadeunprestadorlocalcondicionóqueunaparteimportantedelasprestacionesrealizadasalpaciente,antesdelmomentoenquefueautorizadosutrasladoaSantiago,nofuesenserotorgadasporunprestadordelaReddelaisapre,bajoelrégimendecoberturacatastrófica.
5.- ElrecursodeapelacióndeducidoporlaIsapreBanmédicaS.A.,enelqueseremitealoyaargumentadoensuRecursodeReposición,solicitandotenerloalavistaparaemitirlasentenciadefinitiva.
Reiteraqueresultaimprocedentelacoberturaadicionalconcedida,todavezqueesaisaprehaconfiguradosureddeprestadoresenestrictoajustealanormativareglamentariaycontractualquerigelamateria,agregandoqueelcotizanteingresóalprestadorajenoasuRedenunacondi-ciónquenoconstituíaurgenciavitaloriesgodesecuelafuncionalgrave,solicitandolacoberturareclamadadeformaextemporánea.Luego,insisteenquenosehacontrovertidoqueelprestadordesignadoporellacumplelosrequisitosestablecidosenlanormativavigente,noobstante,selehanexigidorequisitosalternativos,comodisponerdeunprestadorinstitucionalparahospitaliza-ciónycirugíaenlaQuintaRegión.
I.BeneficiosCoberturaAdicionalparaEnfermedadesCatastróficas(CAEC)
![Page 159: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/159.jpg)
157Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
CONSIDERANDO:
1.- Queelartículo117delDFLN°1,deSalud,de2005,establecequeelIntendentedeFondosySegurosPrevisionalesdeSalud,resolverálascontroversiasentrelasisapresysuscotizantesybeneficiarios,encalidaddeárbitroarbitrador,estoes,fundandosufalloenprincipiosdeprudenciayequidad.Asimismo,elartículo118delmismoDFL,prescribequeelIntendentedeFondosresol-verálosrecursosdereposiciónqueseinterponganencontradesussentencias.
2.-Que,porsuparte,elartículo119delreferidocuerpolegalestablecequeelSuperintendentedeSaludsepronunciaráencalidaddeárbitroarbitradorsobreelrecursodeapelaciónquesededuzcaencontradelaresoluciónqueresuelvaelrecursodereposición.
3.-Que,habiendoanalizadodetalladamentelosantecedentesdelcaso,esteSentenciadorhaconcluidoqueresultaprocedentelainstrucciónimpartidaalaisapreenordenaotorgarlaCAECalasprestacionesrealizadasalcotizantedurantesuhospitalizaciónenlaClínicaReñaca,entreel7denoviembreyel13dediciembrede2011,sobrelabasedelosfundamentosqueseexpondránacontinuación.
4.-Que,resultadeltodorelevanteparaestosefectosexaminarladeclaraciónprestadaanteelTribunaldeprimerainstanciaporelejecutivodelaisaprequeatendióalademandantecuandoéstaconsultóporlosbeneficiosquelecorrespondíanalcotizanteluegoquesehospitalizaraenlaClínicaReñaca.
Elcitadoejecutivonegóquelaentrevistaconlareclamantehubieretenidolugarel9denoviembrede2011(aldíasubsiguientedelahospitalización)comomanifestóaquéllaensude-manda,sinembargo,nopudoseñalarladataprecisaenquesupuestamentesehabríaverificadoesareunión.
Luego,afirmóelfuncionariodelaisaprequecuandolademandanteleentregóelcerti-ficadomédicoconeldiagnósticodesuhermano,élprocedióaingresaralsistemacomputacionalquegeneralassolicitudesCAECyalllenarlosdatosrespectivos,segeneróautomáticamenteelFormularioN°1quefuefirmadoporlainteresada,noobstante,noprecisasilasituacióndescritaocurrióenlaprimeraentrevistaoenunaposterior.
Porúltimo,hayquedestacarqueelreferidofuncionarioreconocióquelehabíainformadoalareclamantequeelplandesaluddesuhermanocubríalomismoquelaCAECparaprestacioneshospitalarias.
5.-Que,deladeclaracióndelejecutivodelaIsapredemandada,seacredita,entreotrosaspectosqueéste:conoceycomprendeenquéconsistelaCAEC(respuestaalapregunta2);norecuerdalafechaenlacualatendióalademandante(respuestaalapregunta10,quereiteraenlasob-servacionesfinalesdesudeclaración);yalmomentodeorientaralademandanterespectodelacoberturadelplandesaludparaelcasosublite,leinformóquesuplancomplementariodesaludcubríalomismoquelaCAEC(respuestaalapregunta14).
6.-Que,deconformidadaloexpuestoenelnumeralprecedente,esposibleconcluirque,in-
I.BeneficiosCoberturaAdicionalparaEnfermedadesCatastróficas(CAEC)
![Page 160: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/160.jpg)
158 Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
dependientementedelafechaenlacualelejecutivodelaisapreorientóalademandante,dichainformaciónfuemanifiestamenteerrada,loqueinfluyódecisivamenteenlaeleccióndelaprimeraencuantoausarelPlanComplementariodeSaludounprestadorasociadoalaCAEC.
Desdeestaperspectiva,pasaaserabsolutamenteirrelevantelaépocaenlacualestainfor-maciónfueentregada,yaqueensímismaesconfusay,deestamanera,nopermiteejercer-nienlafechasostenidaporlademandantenienlaépocaalegadaynorecordadaporlademandada-elderechoaopciónqueseconsagraenelplandesalud.YesenvirtuddeelloqueduranteelperíodoprevioalatramitacióndelaCAECporpartedelaisapre,elafiliadotuvoelconvencimientoqueestabaprotegidoporunacoberturasimilaralaquelehabríaobtenidoconformealaCAEC,hechoquenosedesvirtúaporlacircunstanciadequelainternaciónnosehayaproducido–comosealegaenlaespecie-porurgenciavitalniriesgodesecuelafuncionalgrave.
7.- Que,encuantoalaevolucióndelacondicióndesaluddelafiliado,enelperíododehospita-lizaciónselogródeterminarqueéstepadecíaunTumorRenalderechodiseminadoconmetástasisvertebralesmúltiplescon invasióndelcanalmedularenT5ycompresiónde lamisma,ademásdemetástasisencalota,pelvisypulmón,loqueexplicaquesibienel8denoviembrede2011elmédicotratantelehabíadadolaposibilidaddetrasladarseaotrocentroasistencialpararealizarseladescompresiónmedular(practicadael14denoviembre),el29denoviembre,elequipomédicoacargodelpacientecertificaraquenoerarecomendabletrasladarloaotroestablecimientopararealizarlaNefrectomía,porriesgodelesiónirreparabledelacolumna.
8.- Que,deestamanera,enelmomentoquelaisapredesignóalprestadorCAECenSantiago,yanoerafactibleeltrasladodelcotizanteaotrocentroasistencial,nimenosaotraciudad,sinpo-nerenriesgograveriesgolasaluddelafiliado,cuestiónquenoleresultaimputableaesteúltimoyquedeacogerse,implicaríaprivarlodeunderechoqueleestágarantizadoenelcontrato.
9.- Que,sinperjuiciodequeesteJuezconsideraresueltalacontroversiasobrelabasedeloexpuesto,sehaceundeberseñalarque,noobstantequelanormativanolesexigeexpresamentealasisaprestenerprestadoresenconvenioentodaslasregionesyparatodaslasespecialidadesparaefectosdeotorgarlaCAEC-considerandolasdiferentesdificultadesquepuedentenerenlaprácticaparalogrartalesconvenios-lasinstitucionesdesaludprevisionaldebenprocurartodaslasmedidasparaqueladeterminacióndelasredesnoafecteelaccesooportunoalasprestacionesdesalud.
10.-Que,enméritodeloexpuestoyenvirtuddelasfacultadesquemeotorgalaleyparare-solversegúnlaprudenciaylaequidadmeindiquen,
RESUELVO:
1.- RechazarelrecursodeapelacióninterpuestoporlaIsapreBanmédicaS.A.encontradelasentenciadelaIntendentadeFondosySegurosPrevisionalesdeSaludquerechazóelrecursodereposiciónqueinterpusoencontradelfallodeprimerainstancia,elqueseconfirma.
2.- RemítanselosantecedentesalTribunaldeprimerainstanciaparalosfinespertinentes
I.BeneficiosCoberturaAdicionalparaEnfermedadesCatastróficas(CAEC)
![Page 161: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/161.jpg)
159Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas (CAEC)
Submateria:NegativadecoberturaGES-CAEC
Antecedentes del caso
ROL ARBITRAL N° 150426-2013, del 19.08.2014
TÉRMINOS: CoberturaGES,CoberturaGES-CAEC,NotificaciónUrgenciaGES,OrientaciónBenefi-cios,GESReciénNacido,Efectosinobservancia.
NORMATIVA: Artículos 9 y 28, Ley N°19.966, 172, 205, DFL N°1, Circular CAEC, Circular IFN°155,de2011.
RESULTADO: Rechazarecursodeapelación.
RESUMEN: Seacogerecursodeapelacióndeldemandantey,porlotanto,laIsapredebeotorgarlacoberturaGESyGES-CAECalasprestacionesrecibidasporelbeneficiarioproductodesunaci-mientoprematuroenelHospitaldeCopiapóporlaresponsabilidadquelecabealainstituciónporlafaltadeorientaciónadecuadaenrelaciónconlosbeneficiosespecialmenteenmateriaGESenquehaynormaexpresa,resultandocontrarioalosprincipiosdeprudenciayequidadquedebeninspirarlossentenciasdelhacerrecaerenlapartemásdébildelarelacióncontractuallosefectosdelainobservanciadelasexigenciasyrequisitosqueestablecelaley,tantoalaIsaprecomoalprestador,paraelefectivoaccesoalosbeneficiosdelaGESy,elimperativodejusticiaenestecasoenque,además,estuvieroninvolucradaspatologíasGESdeunreciénnacidoqueconllevaronunasituacióndeurgenciavital.
Enrelaciónalafaltaoportunadeorientaciónadecuada,atendidoelpartoprematurodelabene-ficiaria,seestimóqueauncuandonosolicitóinmediatamenteelingresoalaGESalconcurriralasucursaldelaIsapreaconsultarsobreelpagodelacotizaciónparatenervigenciadebeneficios,éstadebióentregarlainformacióncorrespondiente.
Además,unavezhechalasolicitudformallaisapre,éstanoacreditóenquétérminosentrególainformaciónpueselarchivodeaudioqueacompañóestabaincompleto,demaneraquenopudoestablecersesiotorgaríacoberturaalosgastosdetrasladoaSantiago,alprestadorquelepropusolademandad.
Finalmente,ypeseatratarsedeunproblemaGESbajocondicionesdeUrgenciaVitalelprestadornoefectuólanotificacióncorrespondiente.
I.BeneficiosCoberturaAdicionalparaEnfermedadesCatastróficas(CAEC)
![Page 162: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/162.jpg)
160 Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
1.- Lasentenciaqueroladefs.55a58,mediantelacuallaIntendentadeFondosySegurosPrevisionalesdeSalud(S)acogióparcialmentelademandasóloencuantolaIsapredeberáotorgarelmecanismodefinanciamientodelaLeydeurgenciaparalasatencionesotorgadasalabeneficia-riadeldemandanteenelreferidoestablecimientoasistencialentreel20y25deabrildel2013enelHospitalRegionaldeCopiapó.
EncuantoacoberturaGESyGES-CAEC,elTribunalresolvióquenosehabíancumplidolosrequisitosrespectivos,concluyéndosequeeldemandantehabíaoptadoporlacoberturadesuplancomplementariodesalud,desestimandolasGESylaCoberturaAdicionalparaEnfermedadesCa-tastróficasenlascondicionesestablecidasenladerivación.
2.- Elrecursodereposicióndeducidoporeldemandante,querolaafs.60y61,enelqueseñalóquesibienesefectivoquerechazóeltrasladoaunprestadordelaRedGESenSantiago,ellosedebióaqueelllamadodelaIsapreserealizólosprimerosdíasdemayo,cuandosuhijayaestabaestableyporquelaresidenciadesupareja,madredelamenor,ysuactuallugardetrabajo,seencuentranenlaciudaddeCopiapó.
Hizopresenteque,segúnpuedendarcuentalosvideosdelascámarasdeseguridaddelasucursaldeCopiapódelaIsapre,constaquesolicitólaGESel22deabrilde2013,oportunidadenlaquelaJefadesucursaldesconocíalospasosaseguir,porloquehubounaconsiderabledemoraentrelaactivacióndelasgarantíasyelllamadoparaladesignacióndeunprestador.AgregóquelaIsapreestabaenconocimientodesdeesafechadelapatologíadesuhija,yaquedebiópagarunadicionalparatenercoberturainmediata,segúnconstaenlasboletasdel22deAbrilde2013eInformedelHospitaldeCopiapódeigualfecha,adjuntadosensuoportunidad.
Indicóqueelmédicotratantecertificóquenoeraconvenienteeltrasladodelabeneficiaria,porloquecuestionalaeficienciadelprocedimientoporelcualtendríaquetrasladardeciudadalapaciente,conlasconsecuenciaspersonales,económicasylaboralesqueelloconlleva.
3.- Laresoluciónrolanteafs.71y72,mediantelacuallaIntendentadeFondosySegurosPre-visionalesdeSaludrechazóelrecursodereposicióndeducidoporeldemandante.
EndichainstanciayparamejorresolverelrecursosedispusocomomedidaquelaIsapreCruzBlancaS.A.informarasiregistrabaensusistemaatencionesaldemandanteenlaSucursalCopiapóeldía22deabrilde2013osilaJefadeSucursaldeéstaloatendióefectivamenteenesafecha,asícomoelmotivoylainformaciónqueselehabríaentregadoalafiliadoenesaoportunidad.
Alrespecto,laIsapreinformóquenoseregistrabanatencionesenlafechaseñalada,adjun-tandoelDetalledeSiniestrosdelaño2013.
Sentencia
VISTO:
I.BeneficiosCoberturaAdicionalparaEnfermedadesCatastróficas(CAEC)
![Page 163: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/163.jpg)
161Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
Enlasentenciaquerechazóelrecursodereposiciónseseñalóque,sibienconstabanlospagosdecotizacionesdesaluddelosperíodosfebreroymarzode2013,yde23deabrilde2013,ellonoresultabapruebasuficienteparaentenderquesehabíaactivadolaGESporpartedelde-mandanteundíaantes,estoes,el22deabrilde2013,comotampocoelcertificadodelmédicotratante,quetienefechadeemisiónel24deabrilde2013.
Deestaforma,concluyóelTribunaldeprimerainstancia,quenoobstantequelabeneficiariasevioafectadaporunasituacióndefuerzamayorporlaurgenciavitalquerevistiósunacimiento,lociertoesqueconstaqueeldemandantesolicitólaincorporaciónalaRedGESel2demayode2013,despuésdeunasemanaquelapacientesehabíaestabilizado(25deabrilde2013),sinob-viarelhechoquecuandolaIsapreledesignólosprestadoresGESparalaspatologíasN°2y40,ésterechazóeltrasladoportratarsedeprestadoresenlaciudaddeSantiago.
4.- Elrecursodeapelacióninterpuestoporeldemandanteencontradelareferidaresolución,enelquereiteralosargumentosexpuestosensurecursodereposiciónyespecialmente,enrela-ciónaloconsignadoendichasentenciaencuantoaquenoexisteregistrodeatención,señalandoqueellonosecondiceconelhechoqueaparecentimbradaslasboletasdepagodecotizacionesqueefectuóprecisamenteparaquesuhijatuvieracoberturainmediata,oportunidadenlaquefueatendidoporlajefadelasucursaldelaIsapre,recibiendounamalaorientación.
5.-Laresoluciónquetuvopordeducidoelrecursodeapelaciónyconfiriótrasladoalademan-dada,laquesolicitóelrechazodelrecurso.
CONSIDERANDO:
1.-Queelartículo117delDFLN°1,de2005,deSalud,establecequeelIntendentedeFondosySegurosPrevisionalesdeSalud,resolverálascontroversiasentrelasisapresoelFonasaysuscotizantesobeneficiarios,encalidaddeárbitroarbitrador,estoes,fundandosusfallosenprincipiosdeprudenciayequidad.
2.-Que,asimismo,conformealartículo118,delmismoDFL,elreferidoIntendentedeberesol-verlosrecursosdereposiciónquesededuzcanencontradesussentencias.
3.-Que,porsuparte,elartículo119delreferidocuerpolegal,disponequeelSuperintendentesepronunciaráencalidaddeárbitroarbitradorsobreelrecursodeapelaciónquesededuzcaencontradelaresoluciónarbitralemitidaporelIntendentequefallaelrecursodeapelación.
4.- Quecomoprimeracuestión,resultapertinenteprecisarquelohaderesolverseenestains-tanciadeapelaciónessiresultaprocedentelanegativadelademandadaaotorgarlosbeneficiosGESyGES-CAECalosgastosderivadosdelahospitalizacióndelabeneficiariadeldemandanteenelHospitalRegionaldeCopiapó,entreel20deabrilyel9demayode2013,todavezquelore-sueltorespectodelotorgamientodelmecanismodefinanciamientodelaLeydeUrgenciaparalasatencionesotorgadasenelreferidoestablecimientoasistencialentreel20y25deabrildel2013nofueobjetodeimpugnación.
I.BeneficiosCoberturaAdicionalparaEnfermedadesCatastróficas(CAEC)
![Page 164: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/164.jpg)
162 Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
5.- Que,precisado loanterior cabe recordarque labeneficiariadeldemandantenacióenelHospitalRegionaldeCopiapóel20deabrilde2013,alas30semanasdegestación,conunpesode1.948gramos,presentandounSíndromedeDificultadRespiratoria,EnfermedaddeMembranaHialina,yunaCardiopatíaCongénita,concluyéndoseenlasentenciadeprimerainstanciaquesucondicióndesaludalmomentodelnacimientoimplicóunacondiciónderiesgovital,situaciónquesemantuvohastael25deabrildeesemismoaño.
6.- QuelosproblemasdesaluddelareciénnacidacorrespondíanaproblemasdesaludGES(N°s2y40)yalrespectoconstaqueelHospitalRegionaldeCopiapónotificódichacircunstanciamedianteelformulariorespectivoeldía24deabrilde2013(fs.21delExpedienteConfidencial).
7.- QueporotraparteynoobstantetratarsedepatologíasGESencondicióndeurgenciavitalypesealaobligaciónexpresacontempladaenelartículo9°,delaLeyN°19.966,elHospitalRe-gionaldeCopiapónonotificódichasituacióndeurgenciaatravésdelsistemadenotificacióndelaSuperintendenciadeSaludprevistoparaestosefectosporlacitadanormaqueestablece:“LosestablecimientosquerecibanpersonasquesehallenenlasituacióndescritaenelincisotercerodeberáninformarloalaIntendenciadeFondosySegurosPrevisionalesdentrodelasveinticuatrohorassiguientes,señalando la identidadde lasmismas.Dicha informacióndeberáregistrarseatravésdelapáginaelectrónicahabilitadaporlareferidaIntendenciaparaestosefectosyestaráinmediatamentedisponibleparasuconsultaporelFondoNacionaldeSaludylasInstitucionesdeSaludPrevisional.”
8.- Que,asimismo,constaenautoselcertificadoemitidoporelmédicodelServiciodeNeona-tologíadelreferidocentroasistencialdefecha24deabrilde2014entregadoaldemandante,enelqueseconsignanlaspatologíasdelabeneficiaria.
9.- Quealrespecto,cabehacerpresentequelaemisióndeesecertificadoresultacoincidenteenlafechaconladelformulariodeconstanciadenotificacióndelaspatologíasGESdelabenefi-ciaria.
10.- Querevisadosnuevamentelosantecedentesdelcaso,ypeseaquesóloexisteconstanciadehabersesolicitadolaincorporaciónalasGESeldía2demayode2013,ajuicioesteSentencia-dorresultaverosímillaversiónexpuestaporeldemandanteencuantoaquehabríainformadodeestasituaciónconanterioridadenlasoficinasdelaIsapreenlaciudaddeCopiapó.
11.- Quealrespectoresultacongruenteque,atendidoelnacimientoprematurodesuhija,eldemandantehayarequeridoorientaciónenprimertérminoenrelaciónconelpagodelacotizaciónparatenervigenciainmediatadebeneficiosy,porlotanto,resultaplausiblequealrealizaresetrá-mitehayadebidoseratendidopreviamenteporalgúnfuncionariodelaisapreparaluegoprocederalpagodelascotizacioneseldía23deabrilde2013segúnconstadelasplanillasrespectivas.
12.- Que,ajuiciodeesteSentenciadoryauncuandolaIsapresostienequenohayregistrodeatencionesantesdel2demayode2013,cuandosesolicitóformalmenteelingresoalasGES,esposiblepresumirfundadamentequeeldemandanteinformóconantelaciónlasituaciónporlaque
I.BeneficiosCoberturaAdicionalparaEnfermedadesCatastróficas(CAEC)
![Page 165: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/165.jpg)
163Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
atravesabasuhijay lascircunstanciassunacimientoprematuroencondicióndeurgenciavital,puestoqueyahabíasidonotificadoquesetratabadepatologíasGESy,además,obtuvouncerti-ficadoque,contodaprobabilidadfuerequeridoprecisamenteparaserpresentadoalaisapreparadichosefectosy,enconsecuencia,noparecenirazonablenilógicoquehubieseesperadomásdeunasemanaparahacerfinalmenteeltrámite.
13.- Queendichocontexto,yanteesasmásqueprobablesatencionesprevias,resultabaobliga-torioparacualquierfuncionariodelaIsaprequehubieseatendidoaldemandantedarcumplimientoalodispuestoenelartículo172delDFLN°1,enordenaentregarinformaciónsuficienteyoportunarespectodelasmateriasfundamentalesdelcontratodesaludyqueenmateriaGESseexigeex-presamente,enlaCircularIF/N°155de2011delaIntendenciadeFondosySegurosPrevisionalesdeSaludqueestablece:“Lasisapresdeberánentregarinformaciónoportunaysuficienteanteunrequerimientodesusbeneficiarios,osusrepresentantes,paraqueéstos,enfrentadosaunpro-blemadesaludGES,puedanejercerinformadamenteelderechodeoptarporlaatenciónbajolascondicionesdelasGESodesuPlanComplementariodeSalud.”
14.- Que,porotraparte,encuantoalcontextoenqueeldemandantehabríaformuladosure-chazoaladerivaciónaunprestadorenlaciudaddeSantiago,cabehacerpresentequeelregistrodeaudioacompañadoporlaIsapreestáincompletoporloquenoesposibletenercertezadecómoterminódichaconversaciónysielreclamantefueadecuadamenteinformadoacercadelascondi-cionesenquehabríapodidoverificarseendefinitivaeltraslado.
15.- Que,asimismo,nopuedenpasarinadvertidosaesteJuezlosefectosdelainobservanciaporpartedelprestadordesuobligacióndenotificarlaurgenciaGESenelsitiowebdelaSuper-intendenciadeSalud,puesdehaberseefectuado,ellohabríapermitidolaconsultainmediataporpartedelaIsapredelasituacióndelabeneficiariacomoindicalaleyydeestaformahaberpodidogestionaroportunamenteelevento.
16.- Queenestascircunstancias,resultacontrarioalosprincipiosprudenciayequidadquede-beninspirarlosfallosdeesteTribunalhacerrecaerenlapartemásdébildelarelacióncontractuallosefectosdelainobservanciadelasexigenciasyrequisitosqueestablecelaley,tantoalaIsaprecomoalprestador,paraelefectivoaccesoalosbeneficiosdelaGESy,elimperativodejusticiaenestecasoenque,además,estuvieroninvolucradaspatologíasdeunreciénnacidoqueconllevaronunasituacióndeurgenciavital,esquepeseaqueenloformalydeacuerdoalestrictotenordela leyla isapreestaríaenlocorrecto,debaotorgarselacoberturaGESyGES-CAECatodaslasprestacionesotorgadasalabeneficiariadeldemandantedurantesuhospitalizaciónenelHospitalRegionaldeCopiapó.
17.- Que,enméritodeloexpuesto,ylasfacultadesquemeotorgalaleyparafallardeacuerdoaloquelaprudenciayequidadmeindiquen,
I.BeneficiosCoberturaAdicionalparaEnfermedadesCatastróficas(CAEC)
![Page 166: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/166.jpg)
164 Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
RESUELVO:
1.- AcogerelrecursodeapelacióninterpuestoporelafiliadoencontradelasentenciadelaIn-tendentadeFondosySegurosPrevisionalesdeSaludquerechazósurecursodereposición,porloquelaIsapreCruzBlancaS.A.deberáotorgarlacoberturaGESyGES-CAECatodaslasprestacio-nesotorgadasalabeneficiariadeldemandantedurantesuhospitalizaciónenelHospitalRegionaldeCopiapó.
2.- Devuélvanselosautosaltribunaldeprimerainstanciaparalosfinescorrespondientes.
I.BeneficiosCoberturaAdicionalparaEnfermedadesCatastróficas(CAEC)
![Page 167: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/167.jpg)
165Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
II.COTIZACIONES
![Page 168: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/168.jpg)
166 Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
![Page 169: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/169.jpg)
167Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
Cotizaciones
Submateria:
Excedentesdecotización
Antecedentes del caso
ROL ARBITRAL N° 17230-2012, del 21.07.2014
NORMATIVA: Artículo77bisdelaLeyN°16.744,188inciso3°delDFLN°1de2005,deSalud.
RESULTADO:Acogelademanda.
TÉRMINOS: ACHS,enfermedadcomún,diagnósticoGES,copago,garantía,excedentes,indebida-menteutilizados,devolución,compensación,perjuicio.
RESUMEN:Debenserdevueltoslosexcedentesdecotizaciónindebidamenteutilizadosporlaisa-preparacubrircopagosdeprestacionesrealizadasalaafiliadaenlaACHSporsudiagnósticoGES,debiendoasumirlademandadadirectamenteelpagodeesasatenciones.Enestesentidocabese-ñalarque,dadoquedichodiagnósticofueestablecidopormédicosdelareddelaisapre,sududasobrelanaturalezadelmismonolaautorizabaaderivaralabeneficiariaalareferidaAsociación,poniendoenriesgolacontinuidaddeltratamiento.Ahora,dadoquelaenfermedadresultóserco-mún,elcopagocorrespondientealasprestacionesporeldiagnósticoGESnopuederesultarsupe-rioralqueestablecelagarantíadeprotecciónfinancierarespectivaporqueentalcasolaafiliadasufriríaunperjuicioeconómicoporactuacioneserradasdelaisapre.Finalmente,cabeaclararque,auneneleventoquehubierehabidolugaracopagos,resultaríaabsolutamenteimprocedentelacompensacióndelosmismosconlosexcedentesdecotización.
II.Cotizaciones
![Page 170: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/170.jpg)
168 Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
1.- LasentenciadeprimerainstanciaqueacogiólademandainterpuestaencontradelaIsa-preBanmédicaS.A.,disponiendoqueéstadebepagaríntegramentelosgastoscorrespondientesalasatencionesdesaludquerecibiólacotizanteenlaAsociaciónChilenadeSeguridad,ACHS,enlosmesesdeagostoyseptiembrede2009,debiendodevolverenconsecuencia,losfondosdesucuentadeexcedentesutilizadosindebidamenteparapagardichasatenciones.
ElTribunalestablecióqueconstabalavoluntaddelademandantedeatenderseenelpres-tadordelaRedGESdelaisapre,resultandocuestionablequeésta,estandoenconocimientodelacondicióndesaluddelacotizante,quienpadecíaunaDepresión,hayadeterminadoenvirtuddeunperitaje,enviarlaalaACHS,noobstantehaberexistidoundiagnósticoGESconfirmadoporlospropiosprofesionalesdesuRed,obstaculizandoconellolasgarantíasaqueteníaderecholabe-neficiaria,porcuantointerrumpióarbitrariamentelasetapasdeintervenciónsanitaria.Sostuvolasentenciadoraquelorazonableenestecaso,habríasidoquelaisapreactivaselosmecanismosenordenagarantizarelderechoaunasegundaopiniónprofesionalenalgunodelosprestadoresqueformabanpartedesuRedGES.
ConcluyóendefinitivaelTribunal,quelaisapredemandadaafectóarbitrariamentelosdere-chosdelaafiliada,nosóloenrelaciónaunaatenciónoportunadesuproblemadesalud,sinotam-biénalusarlosfondosdesucuentadeexcedentes,cuyousoexclusivolecompetealacotizante.
2.- Elrecursodereposicióninterpuestoporlaisapredemandadaencontradelcitadofallo,fun-dadaenqueelcopagoeslapartedelaprestaciónqueesdecargodelafiliado,porloqueresultaríaprocedentehacerexigibleelcopagogeneradoporlacotizanteenlaACHS,concargoalmontodis-ponibleensucuentadeexcedentes,atendidoqueesainstitucióndebiópagareltotaldelacuentaendichaAsociación.
Argumentóqueelcopagogeneradorespectodelaafiliadaporaplicacióndelartículo77bisdelaLeyN°16.744,tendríasimilarnaturalezajurídicaqueelcopagoquesurgedelaaplicacióndelmecanismodefinanciamientodelaLeydeUrgencia,todavezqueenamboscasoslaisapreesobligadaapagareltotaldeladeudaincluyendoelcopagodecargodelcotizante,concluyendoquesilapropiaSuperintendenciadeSaludpermitelacompensaciónlegalenelcasodelaLeydeUrgencia,estaríareconociendotácitamentesuprocedenciaenunbeneficiodeigualnaturaleza.
Luego,defendióelusoquehizodelosexcedentesdelaafiliadaparaesosfines,invocandolasnormasgeneralessobreextincióndelasobligacionesydelacompensaciónlegalcontenidasenlosartículos1555y1655ysiguientesdelCódigoCivil,afirmandoqueesacuentaesadministradaporlaisapre,ypuedeserutilizadaparalosdiversosfinesestablecidosenelartículo188delDFLN°1,deSalud,motivoporelcuallaisapreseríadeudorarespectodelaafiliadaenrelaciónalmon-todeexcedentesquecontienedichacuenta,estandoacreditadoentonceselcumplimientodelosrequisitosdelacompensación,todavezqueambasdeudassonlíquidas,endineroyactualmenteexigibles.
Sentencia
VISTO:
II.Cotizaciones
![Page 171: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/171.jpg)
169Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
Porotraparte,indicóquesudecisióndeenviaralaafiliadaalaACHSparadeterminarelorigendesupatologíaydeterminarelposibleorigenlaboraldelamisma,noseríaunaconducta“cuestiona-ble”,porcuantolaLeyN°16.744asícomoelDecretoSupremoN°109queapruebaelReglamentoparalacalificaciónyevaluacióndelosAccidentesdelTrabajoyEnfermedadesProfesionales,establecenqueescompetenciaexclusivadeestosorganismosprocederalaevaluaciónydeterminacióndelorigenlaboraldeunaenfermedad,sisetratadeafiliadosaMutualidadesdeEmpleadores.
SostuvoquenofuelaintencióndeesaisapreobstaculizarlaaplicacióndeltratamientodelapatologíaGESdelaafiliada,sinoque,intentandodeterminarsipadecíaunaenfermedaddeorigenlaboral,laderivóalsistemadeseguridadsocialcompetente,desestimandoportantolaconclusiónrespectoaquelorazonablehabríasidoqueactivaralosmecanismoscontempladosenelD.S.N°1,de2010,deSaludyHaciendaenordenagarantizarelderechoaunasegundaopiniónprofesionalenunprestadordesuredGESynomedianteunperitaje,porcuantoesaseríaunafacultadqueradicaexclusivamenteenlasisapres.
Porúltimo,acotóqueelperitopsiquiátricoquedeterminóqueelcuadroquepresentabalaafiliadacalificabacomounapatologíadeorigenlaboral,esigualmentecompetenteparaevaluaralapacientequelosdesuredGES.
4.- LasentenciamediantelacuallaIntendentadeFondosySegurosPrevisionalesrechazóelreferidorecursodereposición,señalandoque,tratándosedeunaafiliadaqueseencontrabaconelbeneficioGESactivadoparasuproblemadesaludyentratamientoenelprestadordelaReddesig-nado,resultabaimprocedentequelaisaprepusieraenriesgoelcumplimientodelasgarantíasdeacceso,oportunidadofinanciamiento,derivándolaalaentidadaseguradoraderiesgosdeltrabajo,yaqueellopodíaafectarlacontinuidaddeltratamientoiniciadobajoelamparodelasGES,con-cluyendoquealejercersufacultaddeevaluarelrechazo,reducciónoaprobacióndeunalicenciamédica,debióvelarporquelaSra.Valdiviasiguierarecibiendolasprestacionesgarantizadasenelprestadordesignado,loquenoocurrió.
Luego,establecióquelaafiliadasólodebióasumir,porlasatencionesrecibidasenlaACHSporeldiagnósticoGES,elcopagoqueestablecelagarantíadeprotecciónfinancierarespectiva,ynounasumasuperior.
Porotraparte,señalóelfalloquelacompensaciónentreloscopagosgeneradosporcon-ceptodelartículo77bisdelacitadaLeyN°16.744ylosexcedentesdecotización,noencuentrarespaldoenlanormativavigente,adiferenciadeloquesíocurrerespectodelascompensacionesporcopagosdeatencionesdeurgenciaporriesgovital,queencuentransustentonormativoenelpunto7)delTítulo“PagodelasAtencionesdeEmergenciayelDerechodelasAseguradorasaRe-petir”,delCapítuloIIIdelCompendiodeNormasAdministrativasdelaSuperintendenciadeSaludenmateriadeBeneficios,queregulaexpresamenteelprocedimientoparaello.
Finalmente,laresoluciónindicóquealnohaberregulaciónqueautoricelacompensación,rigelodispuestoenelartículo188inciso3°delDFLNº1,encuantoaqueelsaldoacumuladoenlacuentacorrientedeexcedentesdebeserrequeridoporelafiliadoparaalgunodelosfinesestable-cidosenesamismadisposición,nocorrespondiendoenconsecuencialacompensación.
II.Cotizaciones
![Page 172: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/172.jpg)
170 Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
5.- ElrecursodeapelacióndeducidoporlaIsapreBanmédicaS.A.,enelquereiteracadaunadelasargumentacionesexpuestasensurecursodereposiciónenordenajustificarsuprocederfrentealdiagnósticoGESdelacotizante,ylacompensaciónefectuada.
Enefecto,manifiestaquesudecisióndeenviaralaafiliadaalaACHSparadeterminarelorigendesupatología,radicaríaenunaconductadiligenteyacordeconlabuenafecontractual,nohabiendosidosuintenciónobstaculizareltratamientodelapatologíaGESdelaafiliada,agregandoquesuprocederseajustaalanormativavigente,queestablecequeescompetenciaexclusivadelasMutualidadesdeEmpleadoresdeterminarelorigenlaboraldeunaenfermedaddesusafiliados,agregandoquenoesefectivoquehubieradebidogarantizarelderechoaunasegundaopiniónpro-fesionalenalgunodelosprestadoresqueformanpartedesuredGES,envezderecurriralperitaje.Además,señalóqueelcopagogeneradoenlaACHS,tendríasimilarnaturalezajurídicaqueelcopa-gogeneradoporlaaplicacióndelmecanismodefinanciamientodelaLeydeUrgencia,respectodelcuallaSuperintendenciaautorizalacompensación;que,además,lacompensacióndeloscopagosadeudadosporlademandantetendríarespaldonormativo,conformealasreglasgeneralesdelacompensaciónyaquéllassobreextincióndelasobligacionescontenidasenelCódigoCivil;quelacuentadeexcedentesdecotizaciónquetienelaafiliadaesadministradaporlaisapre,pudiendoserutilizadaparalosdiversosfinesestablecidosenelartículo188delcitadoDFLN°1,motivoporelcual,enlaespecie,esaisapreseríadeudorarespectodelaafiliadaenrelaciónalmontodeexce-dentesquecontienedichacuentay,queenconsecuencia,estaríaacreditadoelcumplimientodelosrequisitosdelacompensación,todavezqueambasdeudassonlíquidas,endineroyactualmenteexigibles,motivoporelcualenestecasohabríaoperadodeplenoderecholacompensaciónlegalestablecidaenelartículo1656delCódigoCivil,queoperaporelsoloministeriodelaleyyaúnsinconocimientodeldeudor.
Envirtuddeloanterior,solicitadejarsinefectolainstruccióndeprocederaladevolucióndelosexcedentesdecotizaciónutilizadosparaelcopagodelasprestacionesrecibidasporlademan-danteenlaAsociaciónChilenadeSeguridad.
CONSIDERANDO:
1.- Queelartículo117delDFLN°1,deSalud,de2005,establecequeelIntendentedeFondosySegurosPrevisionalesdeSalud,resolverálascontroversiasentrelasisapresysuscotizantesybeneficiarios,encalidaddeárbitroarbitrador,estoes,fundandosufalloenprincipiosdeprudenciayequidad.Asimismo,elartículo118delmismoDFL,prescribequeelIntendentedeFondosresol-verálosrecursosdereposiciónqueseinterponganencontradesussentencias.
2.-Que,porsuparte,elartículo119delreferidocuerpolegalestablecequeelSuperintendentedeSaludsepronunciaráencalidaddeárbitroarbitradorsobreelrecursodeapelaciónquesededuzcaencontradelaresoluciónqueresuelvaelrecursodereposición.
3.-QueelasuntocontrovertidoenestejuicioeslanegativadelaIsapreBanmédicaS.A.adevolverlosexcedentesdecotizacióndelaafiliada,queesainstitucióndestinóalcopagodelasprestacionesrequeridasporlademandanteenlaAsociaciónChilenadeSeguridad(ACHS),enlosmesesdeagostoyseptiembrede2009.
II.Cotizaciones
![Page 173: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/173.jpg)
171Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
4.-Que,paralaresolucióndeestacontroversiasehatenidopresentequeelartículo77bisdelaleyN°16.744,queestablecequeeltrabajadorafectadoporelrechazodeunalicenciaounreposomédico,basadoenquelaafeccióninvocadatieneorigenprofesional,debeconcurriranteelorganismoderégimenprevisionalaqueestéafiliado,distintodelquerechazólalicenciaoelrepo-somédico,elcualestáobligadoacursarlayaotorgarlasprestacionesmédicasopecuniariasquecorrespondan.Entalsituación,cualquierpersonaoentidadinteresadapodráreclamarenlaSuper-intendenciadeSeguridadSocialportalrechazoparaqueresuelvasobreelcarácterdelaafecciónqueoriginólalicenciamédicaysiaquélladeterminaquelasprestacionesdebieronotorgarseconcargoaunrégimenprevisionaldiferentedeaquelconformealcualseproporcionaron,laentidadprevisionaldesaludcorrespondientedeberáreembolsarsuvaloralorganismoadministradordelaentidadquelassolventó,debiendoincluirenelreembolsoelcopagoquedebiófinanciareltrabaja-dorenconformidadalrégimendesaludprevisionalaqueestéafiliado.
Porotraparte,sehaconsideradoqueelartículo188delDFLN°1de2005,deSalud,queregulalacuentacorrientedeexcedentesdecotización,estableceensuinciso4°,enformataxativa,losfinesalosqueelafiliadopodrádestinarlosfondosdeesacuenta.
5.-Que,analizadoslosantecedentesdelcasoalaluzdelasnormascitadas,esteSentenciadorhaconcluidoquenoexisten fundamentosparamodificar lo resueltoporelTribunaldeprimerainstanciaencuantoaquelaisapredebeefectuarladevolucióndelosfondosdeexcedentesdelacotizanteindebidamenteutilizadosparacubrirloscopagosdelasprestacionesquelefueronreali-zadasenlaACHS,correspondiéndolealademandadaasumirelpagodelasprestacionesobtenidasporlaafiliadaendichaAsociación.
6.- Que,habiéndoseconfirmadoeldiagnósticoGESdelacotizanteporlosmédicosdelaRedGESdelaisapre,ésta,frentealadudaquepudogenerarlelanaturalezadetaldiagnóstico,debiórequerirunasegundaopinióndentrodesupropiaRed,antesdeadoptarunadeterminaciónquepusoenriesgolacontinuidaddeltratamientoqueaquéllaestabarecibiendo.
Porotraparte,aunquelaisaprehubiereactuadodebuenafey,auneneleventoquehu-bieseadoptadolasmedidastendientesaasegurarlacontinuidaddeltratamientodelaafiliadaenlaACHS,dadoquelaenfermedadresultóserdeorigencomún,elcopagocorrespondientealasatencionesrecibidasendichaAsociaciónporeldiagnósticoGES,nopudoresultarsuperioraaquélqueestablecelagarantíadeprotecciónfinancierarespectiva,delocontrario,laafiliadasufriríaunperjuicioeconómicoporactuacioneserradasdelaisapre,aunqueeventualmentepudierenserle-gítimas,loqueestotalmenteimprocedente,debiendoportantoasumirlainstitucióndesaludlosefectosdesudecisión.
7.- Que,cabeprecisar,queinclusoenelcasoquehubierenexistidocopagosquecorrespon-dierenalaafiliada,loqueenestecasohaquedadodescartado,lacompensacióndeaquéllosconlosexcedentesdecotizaciónresultaríaabsolutamenteimprocedente,todavezqueelafiliadoeseldueñodeesosfondosylaisapreesunameraadministradoralegaldelacuentacorrientedondeaquellosestándepositadosynounadeudoradelosmismos,porloseverificaríalafiguradelosdeudoresrecíprocosqueexigelacompensación.
Porotraparte,elúnicofacultadoporlaleyparadecidirelusodelosexcedenteseselcoti-
II.Cotizaciones
![Page 174: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/174.jpg)
172 Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
zante,nopudiendosersuplidasuvoluntadporlaisapre,comolohaplanteadoéstaeneljuicio.Entalsentidosedebetenerpresentelodispuestoenelartículo188inciso3°delDFLNº1,encuantoaqueelsaldoacumuladoenlacuentacorrientedeexcedentesdebeserrequeridoporelafiliadoparaalgunodelosfinesestablecidosenesamismadisposición,nocorrespondiendoentoncesquelaisaprepuedadisponerunilateralmentedeellos.
8.- Que,enesecontexto,cabeaclararalaisapredemandada,quenosedaenlaespecielasimilitudquehainvocado,entreestasituaciónylafiguraestablecidaenlanormativaimpartidaporlaSuperintendenciadeSaludparaefectosdelcobroporpartedelaisaprealafiliadodelosmontosaquetengaderechoporaplicacióndelmecanismodefinanciamientodelaLeydeurgencia,dondesecontemplaqueenlacartadecobro,lainstituciónpropondráalcotizantealternativasparaelpagodelcrédito,entrelascualespodráincluirlaposibilidaddeextinguirlatotalidadounapartedeladeudaconlossaldosqueregistreensucuentadeexcedentes,amenosquedichaalternativasehubiesepactadoenelcontratodesalud.
Comoesposibleadvertir,paraquelaisapreimputelosmontosexistentesenlacuentaco-rrientedeexcedentesdecotización,alcopagodelasprestaciones,debehaberunadeudaciertaycontarconlaautorizaciónexpresadelcotizante.
9.- Que,enméritodeloexpuestoyenvirtuddelasfacultadesquemeotorgalaleypararesol-versegúnlaprudenciaylaequidadmeindiquen,
RESUELVO:
1.- RechazarelrecursodeapelacióninterpuestoporlaIsapreBanmédicaencontradelasen-tenciadelaIntendentadeFondosySegurosPrevisionalesdeSalud(S),querechazósurecursodereposiciónencontradelfallodeprimerainstancia.
2.- Devuélvanselosantecedentesaltribunaldeprimerainstanciaparalosfinescorrespondientes.
II.Cotizaciones
![Page 175: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/175.jpg)
173Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
III.PRECIODELPLAN DE SALUD
![Page 176: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/176.jpg)
174 Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
![Page 177: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/177.jpg)
175Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
Precio del plan de salud
GrupoSubmateria:VariacióndePrecio
Submateria:Cambiodetramodeedad
Antecedentes del caso
ROL ARBITRAL N° 301699-2013, del 27.08.2014
NORMATIVA:ConstituciónPolíticadelaRepúblicaart.19N°9;DFLN°1,de2005,deSalud,art.199;
TÉRMINOS:Tabladefactores,factoretario,ejecuciónprácticadecontratosdesalud,derechosconstitucionalesalaproteccióndelasaludyalaseguridadsocial, JURISPRUDENCIA: Sentencia Tribunal Constitucional de 6-08-10; Fallos Corte Suprema: Rol566-2011,Rol7208-2012
RESULTADO: Acogelademanda.
RESUMEN: Correspondelarebajadelpreciodelplandesaluddelareclamanteporelcambiodetramodeedaddelbeneficiariomenordeedad,aplicandoelfactoretarioprevistoparalacargarespectivaenlatabladefactoresasociadaasuplandesalud.
Carecedetodarazonabilidadylegalidadquelaisaprecontinúecobrandorespectodelbeneficiariounsobreprecioasociadoaunfactorderiesgocuyadeterminaciónenlatablarespectivafueesta-blecidoconformeanormasqueyanoexistenenelordenamientojurídico.
Ladecisióndelaisapredenoaplicarlarebajadelfactoretarioconmotivodeladerogacióndelasnormasaplicablesalefecto,constituyeunainfracciónalosprincipiosdelenriquecimientosincausaydeejecucióndebuenafedeloscontratosdesalud.
Lasoluciónmásprudenteyequitativaesdisponerqueseapliquealbeneficiarioquecumpledosañosdeedad,unvalorequivalentealquelehabríacorrespondidosiestuviesenvigenteslasnor-masquepermitieranlaaplicacióndelastablasconformealfactororiginalmenteprevisto,conlaconsecuenterebajaenelprecio,manteniéndoselaequivalenciadelasprestacionesrecíprocasquesedebenlaspartesenelcontratodesalud.Loanteriormientrasnosedécumplimientolegislativoalfallodeagostode2010delTribunalConstitucionalquedeclaróinconstitucionaleslastablasdefactoresenlaformaenquefueronelaboradas,correspondiendoesalaboraloscolegisladores.
III.Preciodelplandesalud
![Page 178: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/178.jpg)
176 Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
1.- LasentenciadictadaporlaIntendentadeFondosySegurosPrevisionalesdeSalud,queaco-giólademandainterpuestaencontradelaIsapreMasvidaS.A.,instruyéndolelarebajadelprecioreclamadaporelcambiodetramodeedaddelbeneficiariomenordeedad,aplicandoelfactoreta-rioprevistoparalacargavaróneneltramode2a5añosdeedad,enlaTabladeFactoresasociadaasuplandesalud,estoes,0,50acontardelaanualidadqueseiniciaenelmesdejuliode2013.
2.- ElrecursodereposicióninterpuestoporlaIsapre,queenloprimordialindicaquelaargu-mentacióndel fallo recurrido reinterpreta lasentenciadelTribunalConstitucionalde fecha6deagostode2010,disponiendoqueenciertoscasos,podríadarseaplicaciónanormativaexcluidadelordenamientojurídico.
Hacepresentequeladeclaracióndeinconstitucionalidadrespectodeloscontratoscelebra-dossehavenidodesarrolladoendiversosfallosdelTribunalConstitucionalquesobreelparticularhandispuestoque“lainconstitucionalidaddeclaradaporsentenciadeesteTribunalderivaenqueelpreceptolegalviciadoquedatotal,completaydefinitivamenteerradicadodelordenamientojurí-dicoenvigor,comosinoexistieseergaomnes,desdelareferidapublicación.Paraloqueinteresa,entonces,lasentenciadeestamagistratura,recaídaenautosRolN°1710,havenidoaafectaralatotalidaddeloscontratosdesaludalcursode9deagostode2010,dondefueronincorporadaslasreglassobrealzasquepreveíanlosN°1al4delincisotercerodelartículo38terdelaLeyN°18.933puestoque–acontardeesadata-talesreglasperdieronvalidezgeneral,yportanto,nopuedenseguiraplicándose”.
Señalaqueconformea los fallosdelpropioTribunalConstitucionalyde laExcma.CorteSuprema,ladeclaracióndeinconstitucionalidaddelanormatieneunefectoamplioygeneral,enabstractoynosujetoalascontingenciasdelcasoconcreto,otorgandoeltribunalrecurridounca-rácterparcialaladeclaracióndeinconstitucionalidad,carácterquenosedesprendedeladecisióndelTribunalConstitucional,transcribiendoalefectoloseñaladoporésteenelconsiderando145°delfalloquedeclarólainconstitucionalidad.
FinalmenteindicaqueloqueresultaabiertamenteatentatoriocontralaConstituciónyporendealejadodelaprudenciaylaequidadesmantenerlaestructurademodificacióndepreciosenbasealastablasfijadasporlaSuperintendencia,enlosmismostérminosqueexistíanantesdelfallodelTribunalConstitucional.Agrega,queenelcasoconcreto,laaplicacióndedichosfactoresimplicaríaunbeneficioparticularparaelafiliado,loquenopuedeserargumentaciónsuficienteparatraerauncasoparticularnormasquehansidoexpresamenteexcluidasdelordenamientoporsercontrariasalaconstitución,conefectogeneralyergaomnes.
3.- LasentenciadictadaporlaIntendentadeFondosySegurosPrevisionalesdeSalud,quere-chazóelantedichorecurso,señalandoquelamantenciónrespectodeunbeneficiario,delfactorderiesgofijadoenlaTabladeFactoresRelativosporSexoyEdadparaeltramoetarioanterior–yqueesmásaltoqueaquelqueestrictamentecorrespondeadichobeneficiario,deacuerdoalaedadque
Sentencia
VISTO Y CONSIDERANDO:
III.Preciodelplandesalud
![Page 179: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/179.jpg)
177Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
hacumplido–resultacontrariaaladeterminacióndelTribunalConstitucionaldedeclararlaincons-titucionalidaddelospreceptoslegalesrespectivos,fundadoenlaconvicciónquelaconstruccióndelasreferidastablasdefactoressobrelabasedelasnormaslegalescuestionadas,suponíauntratodesigualparapersonasquecompartenunsustratoesencialcomúnyvulnerabalosderechosconstitucionalesalaproteccióndelasaludyalaseguridadsocial.
Conformealoexpuesto,enelfalloimpugnado,elTribunalnohahechosinoentenderquelafaltaderegulacióndelamateriaencomentoporpartedelosórganosllamadosconstitucionalmen-teaello,autorizaaesteTribunalparaque,dentrodelámbitodesucompetencia,adoptemedidasdestinadasaevitarquelosefectosdelfallodictadoporelTribunalConstitucional,enlaejecuciónprácticadelcontratodesalud,vulnerenodificultenelplenoejerciciodelosderechosfundamen-talesquedetentan losafiliadosalsistemaprivadodesalud,colocándolosenunasituaciónmásdesventajosaquelaquehabríantenidoantesdelreferidofallo,enqueelpreciodesusplanessehabríavistodisminuidoporlaaplicacióndelaTablaahoraimpugnada.
Enesteordendecosas,nopuedepasarinadvertidoqueelorigendeladeclaracióndeincons-titucionalidadseencuentra,endefinitiva,enlacríticaalmecanismodereajustabilidadexponencialenque,ajuiciodelasentencia,setraducelaformadefijarelprecioresultantedelaaplicacióndelasnormasobjetadas,comoconstaentreotros,enlosconsiderandos155°,156°,157°y160°delfallo,loqueconstituyeunimperativoquehadeatenderesteJuezalmomentodepronunciarsesobrelasi-tuaciónparticularenlaqueseharequeridosuintervenciónfrenteaunarebajadelprecioqueemanadelaspropiascláusulasdelcontratoyquehasidodenegadaporlaisapre.
4.- Elrecursodeapelacióndelainstitucióndemandadaenelqueseexponenlossiguientesargu-mentos:quealserdeclaradainconstitucionalporelTribunalConstitucionallaaplicaciónaloscontra-tosdesaluddelatabladefactoresestablecidaenelartículo38terdelaLeydeIsapres,aquéllasesacadelordenamientochileno,nosiendoposibleparadichainstituciónaplicarlamencionadatabla,deacuerdoalordenamientojurídicovigente;quetantolasentenciacomolaresoluciónqueresolviólareposiciónpresentadayqueseapelaenesteactoresultancontraríasalalegislaciónvigente;queambassentenciassoncontradictoriasensusfundamentos;yquelascitadassentenciassoncontradic-toriasconlasactuacioneseinstruccionespretéritasdelaSuperintendenciadeSalud. 5.-Quepuestoelrecursodeapelaciónenconocimientodelapartedemandante,éstanofor-mulóobservacionesdentrodelplazootorgadoalefecto.
6.- Que,previoaanalizarcadaunodelosargumentoscitadosporlarecurrente,sedebehacerpresentequelasnormasdeordenpúblico–comoladelaespecie–rigeninactum,esdecir,“inme-diatamente,sinmayordiscusiónentornoalaexistenciadederechosadquiridos”(EnriqueBarros,ElDerecho(1995),FacultaddeDerecho,UniversidaddeChile),conceptoqueesconfirmadoporlaContraloríaGeneraldelaRepública,quehaseñaladoquelasnormasdeordenpúblicoalregirinactum,“regulantodaslassituacionescomprendidasenelámbitodesusnormas,salvoquepreveanunafechaespecialdevigenciaocontenganpreceptosencontrario”(DictamenN°1754de2010).
Loanteriorimplicaqueladerogacióndelasnormasquepermitíalaaplicacióndelastablasdefactores,surtiósuefectojurídicoacontardelapublicacióndelfallodelTribunalConstitucional,estoes,el9deagostode2010.
III.Preciodelplandesalud
![Page 180: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/180.jpg)
178 Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
7.- Que,respectodelprimerargumentoseñaladoporlarecurrente,estoes,“quealserdecla-radainconstitucionalporelTribunalConstitucionallaaplicaciónaloscontratosdesaluddelatabladefactoresestablecidaenelartículo38terdelaLeydeIsapres,sesacadelordenamientochileno,nosiendoposibleparasurepresentadaaplicarlamencionadatabla,deacuerdoalordenamientojurídicovigente”,sedeprendeclaramente,ypasaaserunhechonocontrovertidoporlaIsapre,quelanormativaquepermitíaaplicarlatabladefactores,comoenestecaso,estáderogada.
8.- QueelcriterioestambiénsostenidoporlaExcma.CorteSuprema,lacual,enlasentenciadictadaenlacausaIngresoCorte566-2011,señalóensuConsiderando9°:“Que,porlotanto,elaumentodelprecioquelaIsaprepretendióimponeralplandesaluddelarecurrente,sobrelabasedeaplicarlatabladefactoresprevistaporlanormalegaldeclaradainconstitucionaly,porlomis-mo,derogada,carecedetodofundamentolegal,yaquesibienlaIsapre,antesdeladerogación,podíaaplicaresatabladefactoresporquelaleylopermitía;enseptiembredelaño2010,fechadelenvíodelacomunicaciónporpartedelarecurrida,laleyyanocontemplabatalposibilidad,pueslanormaspertinentesyahabíansidoderogadasyprivadasdetodoefecto,productodelapublicaciónenelDiarioOficial,confecha9deagostodelañopasado(NdR:2010)delasentenciadeinconsti-tucionalidadantescitada(…)”
9.- Que,sinperjuiciodeloexpuestoenlospárrafosprecedentes,sedebeprecisarquesibienelfallodelTribunalConstitucionalderogóparcialmentelanormarelativaalaconformacióndelastablasdefactores,noreprochódichosistemaensímismo.TalcomoseseñalaenelconsiderandoCentésimoSexagésimoTercerodelareferidasentencia,“ladeterminacióndelaestructuradelastablasdefactoresylafijacióndelosfactoresdecadaunadeellasdeberánajustarsealoquees-tablezcan,enusodesusfacultades,losórganoscolegisladoresparadarcabalcumplimientoaloresueltoenestefallo”.
Enelmismosentido, laExcma.CorteSuprema,en lasentenciasobre losautosIngresoCorteN°7208-2012,señalaque“(…)Laderogaciónmencionadaseestimónecesariaporserin-compatiblesconelderechoalaigualdadantelaley,especialmentealadiferenciacióndesexos,ylesionabanlaproteccióndelasaludyelderechoalaseguridadsocial,poradmitirdiferenciasarbitrariasalno instituir límites idóneos,necesariosyproporcionadosypor lo tantorazonablesrespectodelejerciciodelapotestaddiscrecionalquelanormaentregaalaSuperintendenciaparadeterminaratravésdeinstruccionesdegeneralaplicaciónlostopesdeedaddentrodelaestructuradelatabladefactoresquedebenutilizarlasisapresalelaborarlosplanesdesaludqueéstasofrez-canyparadeterminarlamaneracómoinfluiráenlafijacióndelpreciodeloscontratosdesaludanteelaumentooreduccióndelosfactoresenrazóndelaedad.(…)Que,sibiensemantieneelhechoqueelpreciofinalquesepaguealaIsapreporelplancontratadoseobtendrámultiplicandoelrespectivopreciobaseporelfactorquecorrespondaalafiliadoobeneficiariodeconformidadalarespectivatabladefactores,estoes,aunqueesastablasnoestánderogadas,éstasnopuedenseraplicadasporlasinstitucionesdesaludporquenoexisteelprocedimientoparaaplicarlas,todavezquequedaronderogadaslasnormasquesereferíanalmarcodeaplicación,desdeluegoladelprimertramoquesereferíandesdeelnacimientoyseextendíanhastamenosdedosañosyaldequelaSuperintendenciadeberíafijarcadadiezaños,larelaciónmáximaentreelfactormásbajoyelmásaltodecadatabla,diferenciadaporsexo.(…)”
Por loanterior,antelacitadaderogaciónnormativa,resultabaimposiblealaIsaprecon-
III.Preciodelplandesalud
![Page 181: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/181.jpg)
179Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
tinuar cobrando, comopartedel precio del beneficiario, un valor por conceptode tramoetariorespectodeunatablaestructuradadeacuerdoanormasexpulsadasdelordenamientojurídico.Amayorabundamiento,másgravosoresultaquedichomontosecontinúecobrandocuandoelafec-tadotieneunaedadmayoralaquelapropiaIsaprehabíaasignadounfactordeterminado.
Envirtuddetodoloexpuesto,asumirqueelpreciodelplansedebemantenerdemaneraper-petua,implicaelabsurdoquelaIsapreestáfacultadaparaaplicarunatablaelaboradasobrelabasedenormasquefueronderogadas–yporlotantoinaplicables–utilizandounprecioquesemantendrádurantetodoelperiododelcontrato,loquecarecedetodalegalidadyrazonabilidad.Así,loquelaIsa-presolicitaesprecisamentelocontrariodeloqueseresuelveenelfalloimpugnado,estoes,continuarcobrandorespectodelbeneficiariounsobreprecioasociadoaunfactorcuyadeterminaciónenlatablarespectivafueestablecidoconformeanormasqueyanoexistenenelordenamientojurídicovigente.
Amayorabundamiento,precisamenteporladerogaciónlegalantesmencionada,yconside-randolanaturalezaindefinidadelcontratodesalud,dichocobroseextenderíainclusomásalládeloprevistoporlapropiainstituciónqueasignóelfactororiginalmentesóloparauntramodeterminado.
Porotrolado,estasituacióndeindefinicióninfringiríalosprincipiosdeenriquecimientosincausaydeejecucióndebuenafedeloscontratosdesalud,todavezqueelbeneficiariomantendríaasociadoasucobrounfactoretariocuyavigenciahabíasidodeterminadaporlapropiaIsapresólohastaqueaquélcumpliesedosañosdeedad.Porlotanto,alcontinuarconelcobrodespuésdeesaedadconstituyeunagananciaqueadolecedeobjetoilícitoycontravienelaconmutatividaddelasprestacionesdelcontrato,puestoqueconellonisiquieraaumentanlasprestacionesalasquedichobeneficiariotendríaderecho.
10.- Que,respectodelsegundoargumentoinvocadoporlarecurrente,estoes,quelassenten-ciasdictadasenestosautos“resultancontrariasalalegislaciónvigente”,esprecisorecordarqueestetribunalpuedefallarconformea laprudenciayequidad.Enefecto,elartículo117delDFLN°1de2005,deSalud,estableceexpresamentelosiguiente:“LaSuperintendencia,atravésdelIntendentedeFondosySegurosPrevisionalesdeSalud,quienactuaráencalidaddeárbitroarbi-trador,resolverálascontroversiasquesurjanentrelasinstitucionesdesaludprevisionaloelFondoNacionaldeSaludysuscotizantesobeneficiarios,siemprequequedendentrodelaesferadesu-pervigilanciaycontrolquelecompetealaSuperintendencia(…)”.
Lotranscritoprecedentemente,unidoaloexpresadoenelpárrafosegundodelacitadanor-malegal,queseñalaqueeljuezdarásufalloenelsentidoquelaprudenciaylaequidadledicten,desvirtúasin lugaradudaloargumentadopor larecurrente,todavezque,precisamente,es laleylaqueautorizaaestaautoridadaactuarcomojuezárbitroarbitrador,y,endichavirtud,fallarconformealaprudenciayequidad,atravésdelascuales,yteniendoenconsideraciónlosinteresesdeambaspartes,eljuezpuededecidiraquelloqueleparezcamásjustoyequitativo.
11.- Que,encuantoaltercerargumentodelarecurrente,estoes,quelassentenciasdictadasenestosautos“soncontradictoriasensusfundamentos”,sólocabehacerpresentequelarecurrentenoespecificaqueconsideracionesdedichosfallossecontrapondríanunasconotrasymenoscómodichos fundamentos afectan lo resuelto, toda vez que en ambas sentencias fuerondesechadascompletamentelaspeticionesdelamismaapelante.
III.Preciodelplandesalud
![Page 182: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/182.jpg)
180 Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
12.- Que,enrelaciónconelcuartoargumentodelarecurrente,estoes,quelassentenciasdic-tadasenestosautos“soncontradictoriasconactuacioneseinstruccionespretéritasdelaSuper-intendenciadeSalud”,esprecisoseñalarqueexisteabundantejurisprudenciaarbitralsobreestamateria,v.gr,juicios1030699-2013,2001764-2013,2001161-2013,2000316-2013y2002282-2013,endondereiterada,unívocayuniformementesehainstruidoalasIsapresarebajarelpreciodelplandesaludaaquellosmenoresquecumplenlosdosañosdeedad.
Sinperjuiciodeello,cabeseñalarquetodoórganoqueejercejurisdicciónyresuelvere-clamosestáfacultadoparacambiarsuscriterios,losqueporsunaturalezadeaplicaciónacasosparticularesnorequieren,necesariamente,quedarfijoseneltiempo,sinoque,porelcontrario,lasresolucioneseinterpretacionesqueefectúeelorganismosonsusceptiblesdeadaptarsealoscambiosdecircunstancias,siemprequeseajustenalméritodelosantecedentesyseencuentrendebidamentejustificadas,comoocurreenlaespecie.
13.- Que,adicionalmenteatodoloexpuesto,esteTribunalArbitral,envirtuddelosderechosderangoconstitucionalporloscualesdebevelar,comosonlaproteccióndelasaludylaseguridadsocialdelaspersonas,yconsiderandosusfacultadesparafallardeacuerdoaloquelaprudenciay laequidadledicten,nopuedesinoconcluirqueloquecorrespondeesenmendarlasituaciónperjudicialqueafectaaestosbeneficiarios,porcuantoselescontinúacobrandounvalormayoralquelescorresponderíasilasnormasquepermitieranlaaplicacióndelastablasdefactoresseencontraranvigentes.
Enrelaciónaloseñaladoprecedentemente,sedebetenerpresentequeelartículo19N°9de laConstituciónPolíticade laRepúblicaaseguraa todas laspersonas “(…)Elderechoa laproteccióndelasalud.ElEstadoprotegeellibreeigualitarioaccesoalasaccionesdepromoción,protecciónyrecuperacióndelasaludyderehabilitacióndelindividuo.Lecorresponderá,asimismo,lacoordinaciónycontrolúnicodelasaccionesrelacionadasconlasalud.EsdeberpreferentedelEstadogarantizarlaejecucióndelasaccionesdesalud,seaqueseprestenatravésdeinstitucio-nespúblicasoprivadas,enlaformaycondicionesquedeterminelaley,laquepodráestablecercotizacionesobligatorias.Cadapersonatendráelderechoaelegirelsistemadesaludalquedeseeacogerse,seaésteestataloprivado”.
Porotrolado,deacuerdoaloseñaladoporlaOrganizaciónMundialdelaSalud,estedere-cho-comotododerechohumano-imponealEstadolasobligacionesderespetar,protegerycum-plir,eincluyecuatroelementos:disponibilidad,aceptabilidad,calidadyaccesibilidad;ésteúltimo,asuvez,comprendecuatrodimensiones:nodiscriminación,accesibilidadfísica,económicayalainformación(OrganizaciónMundialdelaSalud.DerechoalaSalud,Notadescriptivanúmero323,Noviembre2013).Así,noseconcibeelejerciciodelderechoalaproteccióndelasaludsincumplirlosestándaresmínimosreferidosenestepárrafo,yenparticular,elaccesoylacoberturafinancieradelasprestacionesdesalud.
AmayorabundamientoytalcomoloreconocióelTribunalConstitucional,elpermanenteyexponencialencarecimientodeloscostosdelosplanesdesaludpuedeconstituirunaseveralimi-taciónalejerciciodelderechoconstitucionalestablecidoenelart.19N°9delacartafundamental,relativoalderechodelaspersonasparaescogerlibrementeelsistemadesaludalcualdeseeper-tenecer.
III.Preciodelplandesalud
![Page 183: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/183.jpg)
181Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
Asíescomolacitadasentenciadeinconstitucionalidadhaceexpresareferenciaaladiscri-minaciónquegeneraelsistemadetablasdefactoresrespectodelosmenoresdedosaños,entreotros,señalandoalrespectoque:“…dichomecanismodereajustabilidadpotenciaunadiscrimina-ciónencontradelasmujeres,losadultosmayoresylosniñosmenoresdedosaños,quenotienejustificaciónracionaly,porlotanto,noseavienealaConstitución.”(ConsiderandoN°155,defallodelTribunalConstitucionalde6deagostode2010).
14.- Que,adicionalmente,sehainfringidolagarantíadelartículo19Nº24delaConstituciónPo-líticadelaRepública,yaque,enopinióndelaExcma.CorteSuprema,enelyacitadofallosobrelosautosIngresoCorteN°7208-2012,señalaque“(…)antelaincorporacióndeunnuevobeneficiariolaIsaprehapretendidosepagueelprecioquecorrespondeaunadiscriminaciónporedadquehadejadodeserley,locualdebesufragarelafiliado(…)”.
15.- Que,enconclusión,esteTribunalestimaquelasoluciónmásprudenteyequitativaesdis-ponerqueseapliquealbeneficiarioquecumpledosañosdeedad,unvalorequivalentealquelehabríacorrespondidosiestuviesenvigenteslasnormasquepermitieranlaaplicacióndelastablas,conformealfactororiginalmenteprevisto,conlaconsecuenterebajadelprecio,manteniéndosedeestemodolaequivalenciadelasprestacionesrecíprocasquesedebenlaspartesenelcontratodesalud.Así,paraestecasoenparticular,lautilizacióndeunvalorequivalentealdeltramoetarioquehabíasidooriginalmenteprevistorespectodelbeneficiarioresultaunasoluciónjustayequitativaaplicablealcasoconcretomientrasnosedécumplimientolegislativoalfallodeinconstitucionalidadreferido.
16.- Que,enatenciónaloexpuestoprecedentementeyalasfacultadesquemeconfierelaleyparafallarconformealoquedictenlaprudenciaylaequidad,
RESUELVO:
1.- Rechazarel recursodeapelación interpuestopor la IsapreMasvidaS.A.encontrade lasentenciadelaIntendenciadeFondosySegurosPrevisionalesdeSaludquerechazóelrecursodereposicióndeducidoencontradelasentenciadefinitivadeautos.
2.- Devuélvanselosautosaltribunaldeprimerainstanciaparalosfinescorrespondientes.
III.Preciodelplandesalud
![Page 184: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/184.jpg)
182 Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
Precio del plan de salud
Submateria:
Alzadepreciobase
Antecedentes del caso
ROL ARBITRAL N° 100196-2013, del 27.08.2014
NORMATIVA:ConstituciónPolíticadelaRepúblicaart.19N°9;DFLN°1,de2005,deSalud,art.199;
TÉRMINOS:Tabladefactores,factoretario,ejecuciónprácticadecontratosdesalud,derechosconstitucionalesalaproteccióndelasaludyalaseguridadsocial,
JURISPRUDENCIA: Sentencia Tribunal Constitucional del 6-08-10; Fallos Corte Suprema: Rol566-2011,Rol7208-2012
RESULTADO:Acogelademanda.
RESUMEN:Lafacultaddeadecuaresespecialísima,correspondiendoalTribunalsujustosentidoyalcance,yparaejercerlalaisapreesnecesarioqueexistaunamotivaciónrazonada,porconsiguien-te,nopuedeaplicarsecomounacláusuladereajustabilidadgeneralatodoevento.Delocontrario,elejerciciodeesafacultadpodríadevenirenunaalteraciónsustancialdelascondicionespactadas,desvirtuandoelequilibrioentrelasprestacionesrecíprocasquesedebenloscontratantes.
Además,lanormativavigenteconcedealasisapresdiversasherramientasquepermitencontrolarloscostosasociadosdesunegocioydeestaformapreveranticipadaycorrectamentelospreciosquedecidirácobrarporcadaplandesalud,talescomotopesdebonificación,porcentajesmáximosdecobertura,aplicaciónderestriccionesdecobertura,entreotras,lasqueademásseaplicanenununiversolimitadodeprestacionesqueseencuentrapreviamentedefinidoenelarancellegalobliga-toriodelaModalidaddeLibreEleccióndelFonasa,demaneraqueelsoloaumentoenlafrecuenciadelusodelasprestacionesnojustificaelaumentodelpreciobasedelplan.
Lafacultaddepronunciarseencalidaddeárbitroarbitrador,permiteaéstefundarsusfallosenprincipiosdeprudenciayequidad.EsacaracterísticadelJuez,lepermite–yalmismotiempoleobliga–aadoptarparacadacasoladecisiónqueresultemásajustadaalosprincipiosreciénmen-cionados,deacuerdoalasnuevasevaluacionesquehagadeloshechosycircunstancias,tantogeneralescomoparticularesrelacionadasconelcasoenanálisis.
III.Preciodelplandesalud
![Page 185: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/185.jpg)
183Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
1.- Lasentenciadictadapor laIntendentadeFondosySegurosPrevisionalesdeSalud,queacogiólademandaencontradelaIsapreBanmédicaS.A.,instruyéndoledejarsinefectoelalzaaplicadasobreelpreciobasedesuplandesalud,conservandosuvalorprimitivo.
2.- Elrecursodereposicióninterpuestoporlaisapre,queindicóqueelprocesodeadecuaciónobedeceaunapolíticasolidaria,enlaquenoesunfactordeterminanteelriesgoquepresenteelafiliadoenparticular.Expresóqueelcontratodesaludesdeduraciónindefinidaenvirtuddelocualellegisladorleotorgólafacultaddeadecuaranualmentelospreciosbasesdelosplanesdesalud,sinestarobligadaafundamentarelalzadelpreciobase,noobstante,losfundamentosseencuen-tranexpuestosenlacartadeadecuaciónycorrespondenadatosobjetivosqueconstanalaSu-perintendenciadeSalud,losquesedesprendentantodelosestadosfinancierosdelaisaprecomodelanálisisefectuadoporelDepartamentodeEstudiosdeesaSuperintendenciaapartirdedatosproporcionadosporelInstitutoNacionaldeEstadísticassobrecostosdelasisapres.Encuantoaloseñaladoporlasentenciarespectoaqueelprocesodeadecuacióncorresponderíaaunaaplicacióndelateoríadelaimprevisión,señalóqueéstanoseencuentrareguladaennuestroordenamientojurídicoynohasidoutilizadacomoargumentoparajustificarlaadecuaciónqueestáprevistaenlaley,motivoporelcualnoesnecesariojustificarsuaplicaciónencadacaso;hizopresentequeelcriteriodeltribunalhabríahechovariarlasconsideracionesdefondoquetuvoencuentaesainsti-tuciónalrealizarlaestimatoriadelriesgodesuscontratantes,porcuantonotuvoenconsideraciónalmomentodecontratar,quenopodríavariarelpreciobasedelosplanesdesalud.Finalmente,señalóqueatendidoqueelcotizantetienerestringidasulibertaddecontratarconotraisapre,leaplicócomovariacióndelpreciobaseunporcentajequeesinferioralestablecidoporlaSuperinten-denciadeSaludcomoalzamáximarespectodeloscotizantescautivosparaelperíodorespectivo,alzaqueseenmarcabajoelIPCdelaSalud.
3.- LasentenciadelTribunaldePrimeraInstanciaquerechazóelantedichorecurso,señalandoquesusfundamentosnoconstituyenantecedentesquepermitanmodificar loresueltoporquesólodicenrelaciónconunaapreciaciónjurídicaeinterpretacióndelasnormasquerigenlosprocesosdeadecuación,sinembargo,noinformanlosmotivosquejustificaríanelalzadelpreciobasedelplandesaluddeldemandanteynoseacompañanantecedentesconcretosquepermitantenerporestablecidalaexistenciade“circunstanciasextraordinariasnoprevistasalmomentodecelebrarelcontrato”,quesetraduzcanenunaexcesivaonerosidadenelcumplimientodelmismo.Agregóquelascausalesyjustificacionesexpuestasenlacartadeadecuaciónresultaninsuficientes,yaqueserefierenafactoresquenorevistenelcarácterdeextraordinariosonoprevistoporlainstituciónalmomentodecontratar,agregandoquelaisapredisponedeotrasherramientasparaprecaverlasfuturasalzasdeloscostosdeoperación,porloqueelsoloaumentoenlafrecuenciadelasprestaciones,encircunstanciasqueesdelaesenciadeestetipodecontratacioneslaincertidumbreacercadelautilizacióndelasmismas,nojustificaelalzadeprecio,sinosehaacreditadonadaextraordinario.
Porotraparte,precisóqueesdepúblicoconocimientoqueeldenominadoIPCdelaSalud-cifrareferencial-noestabadestinadoajustificarelalzadelospreciosbase,puessedetectóporlaAutori-
Sentencia
VISTO Y CONSIDERANDO:
III.Preciodelplandesalud
![Page 186: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/186.jpg)
184 Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
daddelramoquehayvariablesconsideradasparacalcularelreferidoIPCquepodríanserderespon-sabilidaddelaspropiasisapresy,porlotanto,nodebiesensignificarungravamenparalaspersonas,comoporejemplo, lafrecuenciadelasprestacionesyla integraciónverticaldeesasinstituciones.Enestesentido,señalóquelafacultaddeadecuardebeentendersecondicionada,ensuesencia,auncambioefectivoyplenamentecomprobabledelvaloreconómicodelasprestacionesmédicas,enrazóndeunaalteraciónsustancialdesuscostos.Enestecontexto,eltribunalserefirióalaTeoríadelaImprevisión-tambiénconocidacomoimprevisióncontractualoexcesivaonerosidadsobreviniente-haciendopresentequeelafiliadonotieneposibilidadesdeintervenirenelimprevistoque,segúnlainstitucióndesaludprevisional,haríamásgravososucumplimientodelcontratodesalud,porloquelasolaafirmación,sinsustentofáctico,porpartedeaquélla,dequeconcurrenlascircunstanciasex-cepcionalesquelaautorizanamodificar,porsusolavoluntad,elplandesalud,conviertesuactuaciónenarbitraria.Señalóquelaspartes,enlaejecucióndeloscontratosdebenadecuarsealosprincipios,derechosygarantíasqueseconsagranenlaConstituciónPolíticadelEstado,loquenoocurrecuandolaisapreejercesufacultadlegaldeadecuarsinfundamentosuficiente,dejandoalafiliadoenunasi-tuacióndeindefensiónfrentealalzadelpreciobasedesuplandesalud.
4.- Elrecursodeapelaciónde la institucióndemandadaenelqueseexponenlossiguientesargumentos:
a) Sostienequealrealizarelprocesodeadecuacióndeloscontratos,seajustóalprocedimien-toqueestáreguladoporlaleyyporlaSuperintendencia,expresandoquelaafirmacióndeltribunalapeladorespectoaquelafacultadderevisaryadecuarloscontratosconstituiríaunaexcepciónalartículo1.545delCódigoCivil--loqueobligaríaalaisapreafundarlaadecuaciónenmotivosra-zonablesyplausibles--dejadeladoelprincipiodeseguridadcontractualpactasuntservandayelprincipiorebussicstantibusrelativoalmantenimientodelaequivalenciadelasprestaciones,con-cluyendoquelasentenciaimpugnadavarióparaesainstituciónlasconsideracionesdefondoquetuvoencuentaalrealizarlaestimacióndelriesgodesuscontratantes,yaqueenesaoportunidadnopudoconsiderarquenoselepermitiríavariarelpreciobasedelosplanesdesalud,loquehaproducidoundesequilibrioentrelasprestacionescontractualesconsiderandoquehaynuevaspres-tacionesquenotuvoencuentaaltiempodecontratar,comolasdentalesylafertilizaciónasistida.Enestecontexto,serefierealateoríadelaimprevisiónmencionadaporeltribunal,queexigiríalaconcurrenciadecircunstanciasexcepcionalesqueautoricenamodificarlascondicionespactadas,señalandolarecurrentequeellanotieneaplicaciónenestecaso,porcuantoeslaleylaquehaprevistolaposibilidaddeadecuarelpreciobase,considerandoelcarácterindefinidodelcontratodesalud,característicaqueimpideque,alcontratarlaisaprepuedaprevertodaslascircunstanciasofactoresquepodríanproducirunalzaenloscostosduranteelcursodelcontrato,haciendopresentequeesafacultadesconocidaporlaspartesalcelebrarlaconvención.
b) Encuantoaquelaaplicaciónoelejerciciodelafacultaddeadecuardebaentendersejus-tificadoenuncambioefectivoyverificabledelvalordelasprestacionesmédicas,enrazóndeunaalteraciónsustancialdesuscostos,esaisapreindicaquelosmotivosquejustificanlaadecuaciónpropuestaseencuentranindicadosenlacartadeadecuaciónycorrespondenadatosobjetivos,conocidos,informadosynocontrovertidos,queconstanalaSuperintendencia,porcuantosedes-prendentantodelosestadosfinancierosinformadosaella,comodelanálisiselaboradoporelDe-partamentodeEstudiosdeeseOrganismo,yexponealefectoundetalledelaumentodesuscostosoperacionalesporprestacionesylicenciasmédicas.
III.Preciodelplandesalud
![Page 187: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/187.jpg)
185Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
c) EltribunaldebeconsiderarquelaisapreutilizólosindicadoresreferencialesfijadosporlaSuperintendenciadeSalud,comolosporcentajesmáximosparacotizantescautivosyelIPCdelaSalud,losqueprobaríanlosaumentosdeloscostosdelasalud,circunstanciaqueasujuiciojusti-ficalaadecuación.
d) Elcambiodecriterioadoptadoporeltribunalimplicaunacontradicciónconsuactuaran-terior,aldeclararqueelprocesodeadecuaciónnoeslícitonoobstantequecumpleconelproce-dimientoestablecidoenlaley,aludiendoalefectoala“DoctrinadelosActosPropios”.Agregaqueestaconductadiametralmenteopuestaproduciríaunasituacióndeinjusticiarespectodelosafilia-dosaquienesseleshizoefectivalaadecuacióndesucontratodesalud.
e) Finalmente,larecurrentesolicitóqueseoficiaraalInstitutoNacionaldeEstadísticas(INE),afindequeinformaraacercadelasvariacionesexperimentadasporlosIndicadoresReferencialesdeCostosdelasIsapres(IRCI)paraelperíodo2013,conelfindeacreditarycorroborarlavariacióndepreciobasedelplandesaluddeldemandanteenelmarcodelprocesodeadecuación2014-2015,yalDepartamentodeEstudiosdelaSuperintendenciadeSalud,paraqueinformaraacercadelasvariacionesdecostosexperimentadosenelsistemaprivadodesaludparaelperíodo2013ysobrelabasedelcualformulósuMinutaMetodologíaCálculoVariaciónCostoOperacionalIsapresAbiertasdeabrilde2014,paraacreditarycorroborarlavariacióndepreciobasedelplandesaluddeldemandanteenelmarcodelprocesodeadecuación2014-2015.
5.- Quepuestoelrecursodeapelaciónenconocimientodelapartedemandante,éstanofor-mulóobservacionesdentrodelplazootorgadoalefecto.
6.- Queprevioapronunciarsesobreelfondodebatido,quedicerelaciónconlaprocedenciadelalzadepreciocomunicadaaldemandante,esteJuezdebehacerpresentequeseaccedióalosolici-tadoporlarecurrenteenelprimerotrosídesuapelación,habiéndosetenidoalavista,envirtuddeello,elexpedienteRol1008188-2014seguidoencontradeesaisapre,quetieneagregadoelinformedelINErespectoalasvariacionesexperimentadasporlosIndicadoresReferencialesdeCostosdelasisapresparaelperíodo2013,yloinformadoporelDepartamentodeEstudiosdelaSuperintendenciadeSaludrespectoalasvariacionesdecostosexperimentadosenelsistemaprivadodesaludparaelperíodo2013,contenidasensuMinutaMetodologíaCálculoVariaciónCostoOperacionalIsapresAbiertasdeabrilde2014,habiéndoseefectuadoelanálisispertinentedeesosdocumentos. 7.- Que,comoantecedenteprevio,sedebehacerpresentequelamateriaobjetodeestecasoseencuentrainmersaenelámbitodelaseguridadsocial,talcomolohaseñaladoelTribunalCons-titucional: ”Que,enestemismoordendeconsideraciones, resulta imprescindible indicarqueelcontratoquecelebraunafiliadoconunadeterminadaisaprenoequivaleaunmeroseguroindivi-dualdesalud,regidoporelprincipiodeautonomíadelavoluntad,puesoperaenrelaciónconunderechogarantizadoconstitucionalmentealaspersonasenelmarcodelaseguridadsocialyenquelaentidadprivadaqueotorgaelseguro,tieneasegurada,porley,unacotización,osea,uningresogarantizado.Así,lasnormasqueregulanestarelaciónjurídicasondeordenpúblico”(ConsiderandoCentesimoquincuagesimotercerodelasentenciadeinconstitucionalidadRolN°1710–2010).
8.- Querespectodelaalegacióndelaisapremencionadaenlaletraa)delVistoCuartoprece-dente,cabereiterarquelaresoluciónquerechazósurecursodereposiciónfueclaraenprecisar
III.Preciodelplandesalud
![Page 188: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/188.jpg)
186 Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
queelTribunalnopretendedesconocerlavalidezdeladisposiciónlegalqueestablecelafacultaddeadecuarlospreciosbasedelosplanesdesalud;sinembargo,ellonoobstaaqueelJuezinterpretesujustosentidoyalcance.Deestamanera,loquesehareprochadoalainstitucióndemandadaeslaausenciadeargumentaciónyfundamentosenlaaplicacióndedichafacultady,enparticular,lafaltaderazonabilidadyjustificacióndelalzaquecorrespondealplandesaludcomunicadoaldemandante,loqueconviertesuactuaciónenarbitraria.
Alrespecto,sedebeconsiderarquelamenciónala“excepcionalidad”delanormaprevistaenelincisotercerodelartículo197delDFL1,2005,queFijaelTextoRefundido,CoordinadoySis-tematizadodelDecretoLeyN°2.763,de1979ydelasleyesN°18.933yN°18.469(enadelante,elDFL1/2005),aludeaquelaleypermitióintroducirunelementoquealteralaintangibilidaddelcontratodesalud,haciendounaexcepciónalprincipiogeneralquedefineloscontratoscomo“unaleyparaloscontratantes”,porloquelafacultadespecialísimaqueellacontempladebeserejercidaporlaisapreconunamotivaciónrazonadayenformalimitaday,porconsiguiente,nopuedeapli-carsecomounacláusuladereajustabilidadgeneralatodoevento.Delocontrario,elejerciciodeesafacultadpodríadevenirenunaalteraciónsustancialdelascondicionespactadas,desvirtuandoelequilibrioentrelasprestacionesrecíprocasquesedebenloscontratantes.
9.- Que,enrelaciónconlaalegaciónexpuestaenlaletrab)delreferidoVistoCuarto,sedebeinsistirenqueelTribunalnohapretendidodesconocerqueelvalordelasprestacionesmédicasy/odeotroscostosasociadosalgirodelasinstitucionesdesaludprevisionalhayapodidoexperimentarvariacionesenelperíodoseñalado,sinoquelocuestionado,dicerelaciónconlafaltadejustifica-ciónsuficienteparatraspasarestoseventualesaumentosovariacionesaloscotizantesyfijarlosmontosprecisosqueseaplicaronacadaplandesalud. Alrespecto,cabereiterarloyaexpuestoenlasentenciadeprimerainstancia,enelsentidoquelanormativavigenteconcedealasisapresdiversasherramientasquepermitencontrolarloscostosasociadosdesunegocioydeestaformapreveranticipadaycorrectamentelospreciosquedecidirácobrarporcadaplandesalud,talescomotopesdebonificación,porcentajesmáximosdecobertura,aplicaciónderestriccionesdecobertura,entreotras,lasqueademásseaplicanenununiversolimitadodeprestacionesqueseencuentrapreviamentedefinidoenelarancellegalobliga-toriodelaModalidaddeLibreEleccióndelFonasa,demaneraqueelsoloaumentoenlafrecuenciadelusodelasprestacionesnojustificaelaumentodelpreciobasedelplan.
Porotrolado,yrespectodelargumentodelaisaprerelativoaquedebecubrirprestacionesnuevasquenopudocontemplaral tiempodecontratar, comoporejemplo,algunasatencionesdentalesyaquellasdefertilizaciónasistida,sedebehacerpresentequelarecurrentenoacompañóningúnantecedentesfundadoyobjetivoqueilustrarasobreelmayorgastoquetalesprestacionesimplicanparaesainstituciónysobrecuálseríaelcostoquedebieranasumirporellaslosafiliados,demaneraqueeseargumentonoconstituyeunajustificaciónválidadelaadecuaciónpropuesta.
Amayor abundamiento, cabe hacer presente que la Excma. Corte Suprema, al fallar laapelacióndelacausadeProtección,IngresoCorteN°9051-2012,señaló:“Séptimo:Que,enelcontextoexpuesto,quedaclaroquelafacultadrevisoradelaIsapreparaefectuarladenominadaadecuacióndelpreciobasedelplandesalud,queporleyseleotorga,sóloestarárevestidadelegi-timidadsiexisterazonabilidadensusmotivos,estoes,quelarevisiónobedezcaacambiosefecti-
III.Preciodelplandesalud
![Page 189: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/189.jpg)
187Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
vosyverificablesdelospreciosdelasprestacionescubiertasporelplanenrazóndeunaalteraciónsignificativadesuscostosycuyoejercicionopersigasólounmayorlucroparaunadelaspartes.Ensíntesis,lainterpretaciónyaplicaciónrestrictivadelascircunstanciasquejustificanunarevisiónobjetivaseapoyaenelcarácterextraordinariodelafacultaddelaIsapreylaparticularsituaciónenqueseencuentranlosafiliadosaunplanfrenteaestasinstitucionesalahoradedecidirsisemantienenonolascondicionesdecontratación.Deestamanerasesalvaguardan,porunaparte,loslegítimosintereseseconómicosdelasinstitucionesfrentealasvariacionesdesuscostosope-rativosy,porotra,seprotegelasituacióndelosafiliados,enlamedidaquelarevisióndelospre-ciossóloresultaráválidaporunaalteraciónesencialdelasprestaciones,aptaparaafectaratodoslosafiliadosdeunaIsapreo,alomenos,atodoslosquecontrataronunmismoplan(…)Décimosexto:Queestascircunstanciasimportanunafaltademotivaciónquellevaaacogerlaaccióndeamparoconstitucionalinterpuesta,yaqueimpideparticiparalafiliadodeloselementosqueleper-mitandiscernirsobrelalegitimidaddelaaccióndelaIsapre.Enefecto,laausenciadefundamento,queimpideinstarporunarevisióndemanerainformada,privaalafiliadodeunodesusderechosesencialesyporlotantolaactuaciónderivaenarbitraria,porestardesprovistadesustento.Esteprocederafectatantolagarantíadelaigualdadantelaley,desdequeloactuadoimportasujetaralrecurrenteaunrégimenmásgravosodelcomúnmenteaceptadoparaelaumentodelpreciodesuplandesalud,comosuderechodepropiedad,ante ladisminuciónconcretayefectivadesupatrimonioaltenerquesoportarunainjustificadacargaderivadadelmayorcostodesucontrato,circunstanciasqueademásincidenenqueelderechodeafiliaciónsetornededifícilmaterialización,puestoquesilosaumentoshacenexcesivamentegravosalapermanenciaenelsistema,elintere-sadopuedeversecompelidoaabandonarlo”.
10.- Que,deestamanera,cabemanifestarquecuandoseejercelegítimamenteunderecho,noesposibleejecutarloalmargendelanaturalezajurídicaqueselehaatribuido,yaqueentonces,lafacultadqueinvocaquienloreclama,resultameramenteaparente.Enconsecuencia,enelcasodelcontratodesaludprevisional,quecomosunombreloindicaesdeíndoleprevisionalyporlotantoestáinsertoenelámbitodelaseguridadsocial,lafacultaddeadecuarelcontratodesaludotorgadaalaisapreresultameramenteaparente,siconmotivodesuejercicioseexponealcotizantealpagodeunprecioquelesignificacumplirconunaobligaciónmásgravosaqueaquellaquecontrajoalcontratary,portanto,nopuedeserejercidadeunamanerairrestrictaquerompalaconmutatividaddelasprestaciones,yaque,enesecaso,seproduceunabusodelderecho.
11.- Que,respectoalaargumentacióndelaapelantecontenidaenlaletrac)delVistoCuarto,relativaaquelaisapreutilizólosindicadoresreferencialesfijadosporlaSuperintendenciadeSalud,comolosporcentajesmáximosparacotizantescautivosyelIPCdelaSalud,cabemanifestarqueéstosnoteníanporobjetoservirdeinsumoparaquelasisapresjustificaransusalzasdelpreciobasedelosplanesdesalud,máximecuandohayvariablesconsideradasparacalcularelreferidoIPC,quepodríanserderesponsabilidaddelaspropiasisapresy,porlotanto,nodebiesensignificarungravamenparalaspersonas,comoloes,porejemplo,lafrecuenciadelasprestaciones. Entalsentido,laExcma.CorteSupremasepronunciósobreelvalordelreferidodocumentoalresolverlaapelacióndelrecursodeprotecciónantedicho,sosteniendoque“sibienesteindicadorreferencialdepreciosdeloscostosdelasaludestácompuestoporunacanastadeprestacionesquerepresentaríael90%delgastodelasIsapres,esindudablequealgunasdeellassonsustan-cialmentemás utilizadas que otras, desconociéndose si cada una de éstas fue adecuadamente
III.Preciodelplandesalud
![Page 190: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/190.jpg)
188 Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
ponderadaparallegaralacifrafinaldelreajuste,puesnotodastienenlamismaincidenciaparalosafiliados(…)Quenoexisteentonceslasuficienteclaridadacercadelamaneraenqueseconstruyóeste“IPCdelaSalud”porpartedelaSuperintendenciadelramo,herramientacuyaaspiracióndebeserladeregular–ynosimplementejustificar–lasalzasanualesdeloscontratosdesalud,elquearribóaun2,15%sobreelÍndicedePreciosalConsumidoryque,comoseconsignarapreceden-temente,yarecogelavariacióndeloscostosdelasaludenlostérminosqueantesseseñalara”(ConsiderandosdécimoterceroydécimocuartodelyacitadofallorecaídoenlacausaIngresoCorteN°9051-2012).
12.- Que,enrelaciónconlaalegacióndelaletrad)delnumeral4,quealudeauncambiodecri-terioquehallevadoalTribunalaincurrirenunacontradicciónconsuactuaranterior,cabeprecisarqueelTribunalEspecialdelaSuperintendenciadeSaludesunórganojurisdiccionalqueserigeporlodispuestoenlosartículos117ysiguientesdelcitadoDFL1,de2005,losqueexpresamentecon-cedenalJuez,enambasinstancias,lafacultaddepronunciarseencalidaddeárbitroarbitrador,loquesignificaquesusfallosdebenfundarseenprincipiosdeprudenciayequidad.EsacaracterísticadelJuez,lepermite–yalmismotiempoleobliga–aadoptarparacadacasoladecisiónquere-sultemásajustadaalosprincipiosreciénmencionados,deacuerdoalasnuevasevaluacionesquehagadeloshechosycircunstancias,tantogeneralescomoparticularesrelacionadasconelcasoenanálisis,talcomosucedióenestosautos.
ElTribunaldePrimeraInstancia,ademásdeseñalarquecompartelajurisprudenciadelosTribunalesSuperioresdeJusticiaencuantoaquelaadecuacióndelpreciodelplandesaluddebeestarjustificadaenacontecimientosextraordinarioseimprevisiblesquelesignifiquenalaisapreotorgarprestacionesnoprevistasal7momentodelacontrataciónyasumirporellounapérdidaeconómicaconsiderable,planteódiversasrazonesjurídicasydehechosobrelascualesfundamentólaresoluciónimpugnada.
Enotroordende ideas,sedebeseñalarquecarecedeasidero laalegaciónencuantoaqueelcambiodecriterioproduciríaunasituacióndeinjusticiarespectodeloscotizantesaquie-nesanteriormenteseleshizoefectivalaadecuacióncontractual,todavezquelosnuevoscriteriosquepuedaaplicareltribunalenestamateria,quesignifiquenresolverenfavordepersonasqueanteriormenteveíanrechazadassuspretensiones,lejosdeconstituirunainjusticia,constituyenunavancehaciadecisionesmásjustasyequitativasenbeneficiosdetodoslosafiliados.
13.- Que,enatenciónaloexpuestoprecedentementeyalasfacultadesquemeconfierelaleyparafallarconformealoquedictenlaprudenciaylaequidad,
RESUELVO:
1.- RechazarelrecursodeapelacióninterpuestoporlaIsapreBanmédicaS.A.encontradelasentenciadelaIntendenciadeFondosySegurosPrevisionalesdeSaludquerechazóelrecursodereposición.
2.- RemítanselosautosalTribunaldePrimeraInstanciaaobjetodequecontinúelatramitacióndelapresentecausa.
III.Preciodelplandesalud
![Page 191: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/191.jpg)
189Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
Precio del plan de salud
Submateria:Alzadepreciobase
Antecedentes del caso
ROL ARBITRAL N° 2002224-2014, del 5.02.2015
NORMATIVA: ConstituciónPolíticadelaRepúblicaart.19N°9;DFLN°1,de2005,deSalud,art.199;
TÉRMINOS:Preciobase,contratodesalud,seguridadsocial,fundamentoalza,adecuación,teoríadelaimprevisión.
JURISPRUDENCIA: Sentencia Tribunal Constitucional del 6-08-10; Fallos Corte Suprema: Rol566-2011,Rol7208-2012
RESULTADO: Acogelademanda.
RESUMEN:Elcontratodesaludseencuentrainmersoenelámbitodelaseguridadsocial,talcomolohaseñaladoelTribunalConstitucional.ElTribunalnohapretendidodesconocerqueelvalordelasprestacionesmédicasy/odeotroscostosasociadosalgirodelasinstitucionesdesaludprevi-sionalhayanpodidoexperimentarvariacionesenelperíodoconsideradoparalaadecuación,sinoquehamanifestadoqueellonoesjustificaciónsuficienteparatraspasaresoseventualesaumentosaloscotizantesyfijarlosmontosqueseaplicaronacadaplandesalud.TampocoelTribunaldes-conocelafacultaddeadecuación,sinoeljustosentidoyalcancedelejerciciodeestafacultad.ElsentenciadorestimaquelajurisprudenciadelosTribunalesSuperioresdeJusticiahadesarrolladounaargumentacióncoherenteconlateoríadelaimprevisión,loquepermiterecogerenestasede,losprincipiosjurídicosqueprecisamenteinvolucransureconocimiento,talescomolaintangibilidaddelcontrato,lainterdiccióndelenriquecimientoinjustoylaprohibicióndeabusardelinterésjurí-dicamenteprotegido.
III.Preciodelplandesalud
![Page 192: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/192.jpg)
190 Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
Encuantoalarecusacióncontempladaenelartículo124delCódigodeProcedimientoCivil.
1.- QuelapartedemandadadedujoencontradeestaMagistraturalarecusacióncontempladaenelartículo124delCódigodeProcedimientoCivil,manifestando,ensíntesis,losiguiente:quedeacuerdoalosantecedentesqueexpone,esteJuezhabríamanifestadolaformaenquefallaráelasuntopendientesometidoasuconocimientoydecisión,loquelohabríahechoconplenocono-cimientodelmismo,perdiendoasíladebidaimparcialidadpararesolversobreelfondodelamateriadiscutidaenestosautos.Loanteriorconfiguraría,ajuiciodelademandada,lacausaldeinhabilidadestablecidaenelartículo196N°10delCódigoOrgánicodeTribunales,estoes,“Habereljuezmanifestadodecualquiermodosudictamensobrelacuestiónpendiente,siemprequelohubierehechoconconocimientodeella”.
a) Queconformealasaseveracionesqueindica,esteSentenciadordeAlzadatendríaunaeviden-teenemistadconlainstitucióndemandada,encuantoostentalacalidaddeisaprey,comotal,formapartedelsistemaprivadodesalud,elcualhabríasidocalificadocomounsistemaabusivo,injusto,almargendelordenamientojurídico,yquedeberíatenderadesaparecerenfavordelfortalecimientodelsistemapúblicodesalud.Ello,haríapresumirfundadamentequeesteJuezespecialnoseencuentrarevestidodeladebidaimparcialidadpararesolversobreelfondodelasuntomateriadeestosautos,configurandoenlaespecielacausaldeinhabilidaddispuestaenelartículo196N°16delCódigoOrgánicodeTribunales,estoes,“Tenereljuezconalgunadelaspartesenemistad,odiooresentimientoquehagapresumirquenosehallarevestidodeladebidaimparcialidad”.
b) Que,portanto,solicitaaesteSuperintendenteprocederendefinitivaadeclararsinmástrámitesuinhabilidadparaconoceryfallarelrecursodeapelaciónincoadoporesaparte,yaseaporambasoporunacualquieradelascausalesinvocadas,disponiendoquetalconocimientoyre-soluciónpaseaunjueznoinhabilitadoalefecto.
c) Queelartículo124delCódigodeProcedimientoCivildispone:“Antesdepedirlarecusacióndeunjuezaltribunalquedebaconocerdelincidente,podráelrecusanteocurriralmismorecusado,sifuncionasolo,oeltribunaldequeformeparte,exponiéndolelacausaenquelarecusaciónsefundaypidiéndoleladeclaresinmástrámite.Rechazadaestasolicitud,podrádeducirselarecusaciónanteeltribunalcorrespondiente”.EstasolicitudseconoceenlaDoctrinanacionalcomorecusaciónamistosa(CASARINO,M.“ManualdeDerechoProcesal”,T.I,Ed.Jurídica,2000,p.300).
2.- Que,enprimertérmino,cabeseñalarqueenrelaciónalaoportunidaddelasolicitudderecusación,elincisoprimerodelartículo114delCódigodeProcedimientoCivilestablece:“Lade-claracióndeimplicanciaoderecusacióncuandohayadefundarseencausalegaldeberápedirseantesdetodagestiónqueatañaalfondodelnegocio,oantesdequecomienceaactuarlapersonacontraquiensedirige,siemprequelacausaalegadaexistayayseaconocidadelaparte”.
Alefecto,sedebeconsiderarqueconstaenautosquelapartedemandadahadeducidopre-viamenteunrecursodeapelaciónencontradelaresoluciónquerechazósureposiciónencontra
Sentencia
VISTO Y CONSIDERANDO:
III.Preciodelplandesalud
![Page 193: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/193.jpg)
191Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
delasentenciaqueresolviólacontroversiaobjetodellitigio.
Puesbien,deacuerdoalanormativalegalprecitada, lasolicitudderecusaciónamistosadelademandadadebeefectuarseantesdetodagestiónqueatañealfondodelasunto,cuandolacausaalegadaexistayayseaconocidadelaparte,loqueocurreenlaespecie,porloquecabeconcluirquelaisapredemandadahabríarenunciadoalafacultadderecusaralSuperintendente,debiendoserrechazadasusolicitud.
3.- Que,noobstanteloanterior,yrespectodelaprimeracausallegalinvocadaporlademan-dada,esteJuezconsideraquenocorrespondeinhabilitarseenlostérminosexpuestos,entantonoseprecisadequémaneramanifestósudictamensobrelacuestiónpendiente,conconocimientodeella,teniendopresentequelacausadiscutidasólohallegadoaconocimientodeesteTribunalEspecialconmotivodelrecursodeapelaciónquelamismapartehainterpuesto,loquehaocurridoenunafechaposterioraloshechosquecitacomofundamentodesupetición.Enestesentido,sedebetenerpresentequelajurisprudenciahamanifestadoconsistentementeque“Lascausalesdeimplicanciayrecusaciónqueafectanalosjuecesdicenrelaciónconelasunto,pleitoonegocioso-metidoasuconocimientoydecisión”(CorteSuprema,26deoctubrede1950,RevistadeDerechoyJurisprudencia,t.47,sec.1,p.438),porloquecualquiereventualmanifestacióndeopiniónporpartedeunamagistraturadebehaberserealizadosobreunacuestiónpendiente,esdecir,respectodeunasuntoactualmenteventiladoanteelpropiotribunal,situaciónquenohaocurridoenlaespecietodavezque,comoseseñaló,lasdeclaracionesinvocadassonmuyanterioresaljuiciodeautosyporlotantonohanpodidorelacionarseconél.
4.- Que,amayorabundamiento,lasaseveracionesexpuestasporlarecurrenteensusolicitud,nohacenalusiónaalgunapersonanaturalojurídica,cotizanteoInstitucióndeSaludPrevisional,enparticular,niaalgúnprocesodeadecuacióndepreciosespecifico,porloquenoseadviertecuálseríaelpronunciamientoanticipadorespectodeestecasoenparticular.Porotraparte,correspondeseñalarqueresultaabsolutamenteimprocedentepretenderfundaralgunasolicitudderecusaciónenopinionesquehubierevertidoelsuscritoantesdeserinvestidoenlacalidaddeSuperintendentedeSalud.
Ahora,respectodeaquellasdeclaracionesgeneralesynotasdeprensaefectuadasendichacalidad,cabeprecisarqueellashanemanadodelJefeSuperiordelaSuperintendenciadeSalud,actuandocomoórganoadministrativoenelmarcodelafunciónpúblicadefiscalizaciónqueselehaencomendado,demaneraquenoimplicanprejuzgamientorespectodelascausasparticularesqueeventualmentepuedaconocerensucalidaddeJuezEspecial.
5.- Que,encuantoalasegundacausallegalalegadaporlademandada,tampocoresultaplau-siblenimuchosmenosacertadoconcluir,comolohacelaInstitucióndeSaludPrevisional,queestaMagistraturatengaconellaalgúngradodeenemistad,odiooresentimientoquehagapresumirquenosehallarevestidadeladebidaimparcialidad,teniendopresentequedichahipótesisestáestablecidarespectodepersonasnaturalesynojurídicas,sinperjuicioqueauncuandoellofuereposible,losantecedentesexpuestosnopermitenconfigurardichacausal.
6.- Que,enatenciónaloexpuestoprecedentemente,serechazalasolicitudderecusacióncon-formealartículo124delCódigodeProcedimientoCivil.
III.Preciodelplandesalud
![Page 194: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/194.jpg)
192 Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
En cuanto al recurso de apelación
7.- Lasentenciadictadapor laIntendentadeFondosySegurosPrevisionalesdeSalud,queacogiólademandainterpuestaencontradelaIsapreConsaludS.A.,encuantodispusoqueéstadebíadejarsinefectoelalzaaplicadasobreelpreciodelplandesaluddelafiliado,conloqueéstedeberáconservarsuprimitivovalor.
8.- ElrecursodereposicióninterpuestoporlaIsapre,queestimóincoherentetantolaconclu-siónarribadacomolasexplicacionesdadasporlaSentenciadoraparaestimarinjustificadaelalzadelpreciopropuestoenelpresentecaso,todavezqueenbaseacondicionesgenerales,concluyóqueesaisapreefectuósuadecuaciónatendiendoacondicionesparticulares,loquenoconstaenelproceso;añadióqueelaumentodecostosqueobliganaaumentarelpreciobasedelosplanesdesaludhasidodebidamenteacreditadoeinclusovalidadoporlapropiaSuperintendenciadeSalud;queademás,ellorespondealafacultadlegalestablecidaenelinciso3°delartículo197delD.F.L.N°1de2005,deSalud,yqueelejerciciodelamismasehasujetadoaloprevistoenelartículo198yalasinstruccionescontempladasenlasCircularesIF/N°112,de28deenerode2010,N°116,de21deabrilde2010yN°205,de2013.
Expusotambién,quehasidolamismaautoridadlaquehavalidadoelalzadepreciosme-dianteestudiosdesarrolladosporellaoporotrosorganismos,talescomoel indicadorIRCIqueelaboraelINE,yqueahoradesconoceeincluso,desatiendelosdocumentosaportadosporesaisa-prequeacreditanelaumentorealdeloscostos;además,expresóqueelcriteriodevalidarelalzadepreciosfuesostenidoenformapermanenteyreiteradaporlassentenciasarbitralesrespectodeloscotizantescautivosynocautivos;tambiénrefutóloargumentadoencuantoalaaplicacióndelaTeoríadelaImprevisión,encuantoéstaesunadoctrinaquetieneporpropósitopreservarelequilibrioeconómicodeloscontratosconmutativosdetractosucesivoocumplimientodiferidoeneltiempo,loquenoseobservaenloscontratosdesaluddadoquelaregulacióndeéstossecom-plementaconlodispuestoenelartículo1.546delCódigoCivil,yporquehasidoellegisladorquienhaentregadoalasisapreslafacultaddeadecuarelpreciobasedelosplanesdesalud.
Finalmente,imputóalsentenciadorlavulneracióndelosprincipiosdederechoadministra-tivo,comoeldeconfianzalegítimaaldesestimarlasinstruccionesimpartidasylasconclusionesarribadaspor lapropiaSuperintendenciadeSaludensusdocumentosdeestudio,yademás,elprincipiodeobjetividadquedebeorientarsulabordecisional,todavezquenoobstantequerecurreaalgunosdocumentoselaboradosporlamismaentidadfiscalizadora,omiteconsiderarotrosdocu-mentosdesupropiaelaboración,referentesaloscostosoperacionalesdelsistema,queesloqueendefinitivadeterminalaprocedenciaonodelaumentodelpreciobasedelosplanesdesalud.
9.- LasentenciadictadaporlaIntendentadeFondosySegurosPrevisionalesdeSaludquere-chazóelantedichorecurso,alestimarquelosfundamentosdelmismonoconstituyenantecedentesquepermitanmodificarloresueltoenlasentenciarecurrida,enlaque,porcierto,noseadviertecontravencióndenormalegaloreglamentariaalguna,enlostérminosseñaladosporlarecurrente.
Enefecto,sedesestimóloalegadosobreeldesconocimientodequelafacultaddeadecua-ciónseencuentraconsagradaenlaleyyquenotienemáslimitacionesquelasdelartículo198,porcuantoloquesereprochaalaaseguradoraesqueejerzaesafacultad,queseestimaexcepcional,
III.Preciodelplandesalud
![Page 195: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/195.jpg)
193Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
sinacreditarlaocurrenciadecircunstanciasextraordinariasquejustifiquenelalterargravosamenteparalacontraparte,lascondicionesdepreciopactadas,considerandoparticularmentequesetratadeuncontratoinmersoenelámbitodelaSeguridadSocial.
Enrelaciónconlosdemásargumentosinvocadosacercadelcambiodecriterio,lanovalo-racióndeestudiosefectuadosporelórganofiscalizadoryotrasentidades,yvulneracióndeciertosprincipios,serefutaronenatenciónaqueesposiblerevisarloscriteriosanterioresalaluzdelanuevajurisprudenciadelostribunalessuperioresdejusticia,enarasdearribarasolucionesmásjustasconformealaprudenciayequidadconlasqueelsentenciadorestállamandoaresolver,porloquemalpuedeobservarseensuactuarvulneracióndelosprincipiosquealudelarecurrente;portantoseconcluyóquelaintervencióndelTribunalArbitralenmateriadealzasdepreciobase,nohasidoenvirtuddelapotestadinvalidatoriadeunÓrganodelaAdministracióndelEstado,sinoporlafacultadjurisdiccionalqueelartículo117delDFLN°1,deSalud,de2005,leconfiere.
Finalmente,semantuvolorazonadoencuantoalaaplicacióndelaimprevisióncontractualoexcesivaonerosidadsobreviniente,dadalaposibilidadquetienelaaseguradora,medianteotrasherramientas,deprecaverlasfuturasalzasdeloscostosdeoperación,entantoqueelafiliadoaundeterminadocontratodesaludnotieneposibilidadesdeintervenirenelimprevistoque,segúnaquella,hacemásgravosoelcumplimientodelmismo.
10.- Elrecursodeapelacióndelainstitucióndemandada,enelqueselimitaareiterarlosargu-mentosexpuestosensureposición,asaber:
a) Queelalzadelpreciobasedelosplanesdelaisapresíseencuentrafundamentada,yaquelacartadeadecuaciónexplicasuficientemente losmotivosdelmayorpreciofijado,al señalarlosconceptosquehandeterminadoelaumentodecostos,usodenuevasymejorestecnologías,aumentoenelcostode lamedicinay frecuenciadeusode lasprestacionesmédicas,asícomotambiénelmayorgastoenelpagodelicenciasmédicas.IndicaquetalesconceptosseencuentranvaloradosenelindicadorIRCIqueelaboraelINEyquefueempleadoporelDepartamentodeEs-tudiosdelaSuperintendenciadeSalud,yenparticular,respectodelaumentoenelSubsidioporIncapacidadLaboral(SIL),hasidoavaladoporuninformetécnicodelDepartamentodeSaludPú-blicadelaFacultaddeMedicinadelaPontificiaUniversidadCatólica.Todoloexpuestodemostraríalaimposibilidaddesostenerunsistemadeseguroprivadodesaludsinefectuarrevisionesyajustesanualesaloscontratosdelosafiliados.
b) Que el Tribunal Constitucional reconoció la facultad legal de las isapres para adecuar elpreciobasedelosplanesdesalud,alconocerdeunrecursodeinaplicabilidadporin-constitucionalidad,sobrejuicioarbitralcaratulado“LavínLlonaconlsapreCruzBlancaS.A.”,segúnsedesprendedelconsiderando2°delasentenciaRolN°2337-12,del1°deoctubrede2013,alseñalarquenopuedeestimarseinconstitucionalelquelaleypreveaunalzadepreciosrespectodecontratosindefinidosyconprestacionesdiferidaseneltiempo;esasícomo,encontrapartidaaladuraciónindefinidadeloscontratosdesalud,laleyfacultóalasisapresparamodificarelpreciobasedelosplanesdesaludquecomercializa,loquenosiendocontrarioalaConstituciónmalpuedeserobjetadoporelJuezÁrbitro.
c) QuelaconductapretéritaypermanentedelaSuperintendenciadeSaludmanifestadaen
III.Preciodelplandesalud
![Page 196: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/196.jpg)
194 Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
sentenciasarbitralesporaumentodepreciobase,hasidoladeaceptarlasjustificacionesdelasalzasaplicadasporlasisapres,loqueeraratificadoporlosdistintosestudiosdesarrolladosporeseOrganismoFiscalizador,todavezqueporinstruccionesimpartidasporéste,esaisaprehadebidoenviarletodaladocumentacióneinformaciónquerespaldaelaumentodepreciobase,porloquenoseentiendequeahoramodifiquesucriterioamparándoseenfallosdeprotecciónquesonpro-cesosabreviadossinrendicióndepruebas,comosíloeseljuicioarbitraldeautos.
d) QuelamismaSuperintendenciahavalidadoelaumentodecostosatravésdedistintoses-tudiosdelapropiaentidad,porloquenoresultaefectivoelargumentodadoparadesestimarelreprochesobrefaltadeimparcialidadfundadaenelejerciciodeunapotestadjurisdiccional,porcuantoelfallosesustentaenelanálisisparcialdedocumentosquenoseagregaronalprocesoysólosemencionaronalmomentodesudictación,privandoaesaparteobservarelcontenidodetalesestudios,insistiendoenquelepareceinapropiadoelargumentocontenidoenlaresoluciónquerechazólareposiciónrelativoaqueelIPCdelaSaludnotieneporobjetovalidaralzas,dadoquenosehaaludidoalospropósitosinspiradoresdelosindicadoressinoaldatoobjetivodesuresultado,quenopuedeserconsideradoparavalidarciertasdecisionesyluegodescartadoscuandonoresultanafinesaotras,encircunstanciasquelosreferidosestudiosjustificanlosincrementosenloscostosdesaludylasconsecuentesalzasdepreciobase.
e) QuenotendríacabidaenelcontratodesaludlaTeoríadelaImprevisión,dadoqueésteseencuentracomplementadoporlasdisposicioneslegalesqueloregulanyasílodisponeelartículo1.546delCódigoCivil;enestoscontratoshasidoellegisladorquienhaentregadolafacultadalasisapresdeadecuarelpreciobasedelosplanesdesalud,estableciendocomoúnicaslimitacionesquesecumplanconlascondicionesfijadasenlosartículos197y198delDFLN°1,de2005,loquesedesprenderíadelaHistoriadelaLeyN°20.015segúnconstaenelMensajedelamisma,enelsentidoqueesainiciativalegalteníacomounodesuspropósitosprincipales“…protegeraloscoti-zantesqueseencuentrenenestasituación,seproponelimitarelalzadepreciodeloscontratosdecotizantescautivos,sujetándolaauníndicemáximoqueserádefinidoporlaSuperintendenciadeacuerdoareglasdegeneralaplicación”.
11.- Quepuestoelrecursodeapelaciónenconocimientodelapartedemandante,éstanofor-mulóobservacionesdentrodelplazootorgadoalefecto.
12.- Que,comoantecedenteprevio,sedebehacerpresentequelamateriaobjetodeestecasoseencuentrainmersaenelámbitodelaseguridadsocial,talcomolohaseñaladoelTribunalCons-titucional: ”Que,enestemismoordendeconsideraciones, resulta imprescindible indicarqueelcontratoquecelebraunafiliadoconunadeterminadaisaprenoequivaleaunmeroseguroindivi-dualdesalud,regidoporelprincipiodeautonomíadelavoluntad,puesoperaenrelaciónconunderechogarantizadoconstitucionalmentealaspersonasenelmarcodelaseguridadsocialyenquelaentidadprivadaqueotorgaelseguro,tieneasegurada,porley,unacotización,osea,uningresogarantizado.Así,lasnormasqueregulanestarelaciónjurídicasondeordenpúblico”(ConsiderandoCentesimoquincuagésimotercerodelasentenciadeinconstitucionalidadRolN°1710–2010).
13.- Que,respectoalaprimeraalegacióndelarecurrente,relativaalafundamentacióndelalzadelpreciobase,sedebeinsistirenqueelTribunalnohapretendidodesconocerqueelvalordelasprestacionesmédicasy/odeotroscostosasociadosalgirodelasinstitucionesdesaludprevisional
III.Preciodelplandesalud
![Page 197: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/197.jpg)
195Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
hayapodidoexperimentarvariacionesenelperíodoseñalado,sinoquelocuestionado,dicerelaciónconlafaltadejustificaciónsuficienteparatraspasarestoseventualesaumentosovariacionesaloscotizantesyfijarlosmontosprecisosqueseaplicaronacadaplandesalud.
Alrespecto,cabereiterarloyaexpuestoenlasentenciadeprimerainstancia,enelsentidoquelanormativavigenteconcedealasisapresdiversasherramientasquepermitencontrolarloscostosasociadosdesunegocioydeestaformapreveranticipadaycorrectamentelospreciosquedecidirácobrarporcadaplandesalud,talescomotopesdebonificación,porcentajesmáximosdecobertura,aplicaciónderestriccionesdecobertura,entreotras,lasqueademásseaplicanenununiversolimitadodeprestacionesqueseencuentrapreviamentedefinidoenelarancellegalobliga-toriodelaModalidaddeLibreEleccióndelFonasa,demaneraqueelsoloaumentoenlafrecuenciadelusodelasprestacionesnojustificaelaumentodelpreciobasedelplan.
Amayorabundamiento,cabehacerpresentequelaExcma.CorteSuprema,alfallarlacausaIngresoCorteN°9051-2012,señaló:“Séptimo:Que,enelcontextoexpuesto,quedaclaroquelafacultadrevisoradelaIsapreparaefectuarladenominadaadecuacióndelpreciobasedelplandesalud,queporleyseleotorga,sóloestarárevestidadelegitimidadsiexisterazonabilidadensusmotivos,estoes,quelarevisiónobedezcaacambiosefectivosyverificablesdelospreciosdelasprestacionescubiertasporelplanenrazóndeunaalteraciónsignificativadesuscostosycuyoejer-cicionopersigasólounmayorlucroparaunadelaspartes.Ensíntesis,lainterpretaciónyaplicaciónrestrictivadelascircunstanciasquejustificanunarevisiónobjetivaseapoyaenelcarácterextraordi-nariodelafacultaddelaIsapreylaparticularsituaciónenqueseencuentranlosafiliadosaunplanfrenteaestasinstitucionesalahoradedecidirsisemantienenonolascondicionesdecontratación.Deestamanerasesalvaguardan,porunaparte,loslegítimosintereseseconómicosdelasinstitucio-nesfrentealasvariacionesdesuscostosoperativosy,porotra,seprotegelasituacióndelosafilia-dos,enlamedidaquelarevisióndelospreciossóloresultaráválidaporunaalteraciónesencialdelasprestaciones,aptaparaafectaratodoslosafiliadosdeunaIsapreo,alomenos,atodoslosquecontrataronunmismoplan(…)Décimosexto:Queestascircunstanciasimportanunafaltademoti-vaciónquellevaaacogerlaaccióndeamparoconstitucionalinterpuesta,yaqueimpideparticiparalafiliadodeloselementosquelepermitandiscernirsobrelalegitimidaddelaaccióndelaIsapre.Enefecto,laausenciadefundamento,queimpideinstarporunarevisióndemanerainformada,privaalafiliadodeunodesusderechosesencialesyporlotantolaactuaciónderivaenarbitraria,porestardesprovistadesustento.Esteprocederafectatantolagarantíadelaigualdadantelaley,desdequeloactuadoimportasujetaralrecurrenteaunrégimenmásgravosodelcomúnmenteaceptadoparaelaumentodelpreciodesuplandesalud,comosuderechodepropiedad,anteladisminuciónconcretayefectivadesupatrimonioaltenerquesoportarunainjustificadacargaderivadadelmayorcostodesucontrato,circunstanciasqueademásincidenenqueelderechodeafiliaciónsetornededifícilmaterialización,puestoquesilosaumentoshacenexcesivamentegravosalapermanenciaenelsistema,elinteresadopuedeversecompelidoaabandonarlo”.
14.- Que,respectoaque la facultaddeadecuacióndepreciobasehasidoreconocidaexpre-samenteporelpropioTribunalConstitucional,cabereiterarquelaresoluciónquerechazósure-cursodereposiciónfueclaraenprecisarqueelTribunalnopretendedesconocerlavalidezdeladisposiciónlegalqueestablecelafacultaddeadecuarlospreciosbasedelosplanesdesalud;sinembargo,ellonoobstaaqueelJuezinterpretesujustosentidoyalcance.Deestamanera,loquesehareprochadoalainstitucióndemandadaeslaausenciadeargumentaciónyfundamentosenla
III.Preciodelplandesalud
![Page 198: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/198.jpg)
196 Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
aplicacióndedichafacultady,enparticular,lafaltaderazonabilidadyjustificacióndelalzaqueco-rrespondealplandesaludcomunicadoaldemandante,loqueconviertesuactuaciónenarbitraria.
Alrespecto,sedebeconsiderarquelamenciónala“excepcionalidad”delanormaprevistaenelincisotercerodelartículo197delDFL1,2005,,queFijaTextoRefundido,CoordinadoySis-tematizadodelDecretoLeyN°2.763,de1979ydelasleyesN°18.933yN°18.469(enadelante,elDFL1/2005),aludeaquelaleypermitióintroducirunelementoquealteralaintangibilidaddelcontratodesalud,haciendounaexcepciónalprincipiogeneralquedefineloscontratoscomo“unaleyparaloscontratantes,”porloquelafacultadespecialísimaqueellacontempladebeserejercidaporlaisapreconunamotivaciónrazonadayenformalimitaday,porconsiguiente,nopuedeaplicarsecomounacláusuladereajustabilidadgeneralatodoevento.Delocontrario,elejerciciodeesafacultadpodríadevenirenunaalteraciónsustancialdelascondicionespactadas,desvirtuandoelequilibrioentrelasprestacionesrecíprocasquesedebenloscontratantes.
15.- Que,encuantoaloafirmadoporlaisapresobrelaanteriorconductaobservadaporlaSu-perintendenciaensentenciasarbitralesporaumentodepreciobase,cabeprecisarqueelTribunalEspecialdelaSuperintendenciadeSaludesunórganojurisdiccionalqueserigeporlodispuestoenlosartículos117ysiguientesdelcitadoDFL1,de2005,losqueexpresamenteconcedenalJuez,enambasinstancias,lafacultaddepronunciarseencalidaddeárbitroarbitrador,loquesignificaquesusfallosdebenfundarseenprincipiosdeprudenciayequidad.EsacaracterísticadelJuez,lepermite–yalmismotiempoleobliga–aadoptarparacadacasoladecisiónqueresultemásajustadaalosprincipiosreciénmencionados,deacuerdoalasnuevasevaluacionesquehagadeloshechosycircunstancias,tantogeneralescomoparticularesrelacionadasconelcasoenanálisis,talcomosucedióenestosautos.
ElTribunaldePrimeraInstancia,ademásdeseñalarquecompartelajurisprudenciadelosTribunalesSuperioresdeJusticiaencuantoaquelaadecuacióndelpreciodelplandesaluddebeestarjustificadaenacontecimientosextraordinarioseimprevisiblesquelesignifiquenalaisapreotorgarprestacionesnoprevistasalmomentodelacontrataciónyasumirporellounapérdidaeco-nómicaconsiderable,planteódiversasrazonesjurídicasydehechosobrelascualesfundamentólaresoluciónimpugnada.
Eneseordendeideas,lasherramientasqueestimóútileselsentenciadorparaarribaraunasoluciónprudenteyequitativaenundeterminadocontextohistórico,puedenefectivamenteserdesestimadasoreemplazadasporotrasqueseavengandemejormaneraanuevascircunstanciasqueconduzcanaltribunalhaciaunadecisiónmásjustayequitativaparaelcasoparticular.
9.- Que,enrelaciónalargumentoexpuestoporlarecurrenteenelsentidoqueelpropioÓrga-nofiscalizadorhavalidadoelaumentodecostosatravésdelosestudiosydocumentoscitadosalefecto,cabeindicarquedichaalegaciónsevedesvirtuadaporlasconsideracionesexpuestasporelTribunaldeprimerainstanciaenelfallorecurrido.
Alrespecto,sólocabereiterarqueesosestudiosydocumentosnoteníanporobjetoservirdeinsumoparaquelasisapresjustificaransusalzasdelpreciobasedelosplanesdesalud,máximecuandohayvariablesconsideradasparacalcularelreferidoIPC,quepodríanserderesponsabilidaddelaspropiasaseguradorasy,porlotanto,nodebiesensignificarungravamenparalaspersonas.
III.Preciodelplandesalud
![Page 199: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/199.jpg)
197Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
Entalsentido,laExcma.CorteSupremasepronunciósobreelvalordelmismodocumentoaludidoalresolverelrecursodeprotecciónantedicho,sosteniendoque“sibienesteindica-dorreferencialdepreciosdeloscostosdelasaludestácompuestoporunacanastadeprestacionesquerepresentaríael90%delgastodelasIsapres,esindudablequealgunasdeellassonsustan-cialmentemás utilizadas que otras, desconociéndose si cada una de éstas fue adecuadamenteponderadaparallegaralacifrafinaldelreajuste,puesnotodastienenlamismaincidenciaparalosafiliados(…)Quenoexisteentonceslasuficienteclaridadacercadelamaneraenqueseconstruyóeste“IPCdelaSalud”porpartedelaSuperintendenciadelramo,herramientacuyaaspiracióndebeserladeregular–ynosimplementejustificar–lasalzasanualesdeloscontratosdesalud,elquearribóaun2,15%sobreelÍndice dePreciosalConsumidoryque,comoseconsignarapreceden-temente,yarecogelavariacióndeloscostosdelasaludenlostérminosqueantesseseñalara”(ConsiderandosdécimoterceroydécimocuartodelyacitadofallorecaídoenlacausaIngresoCorteN°9051-2012).
10.- Que,finalmente,larecurrentehaalegadolaimprocedenciadelaTeoríadelaImprevisiónparaloscontratosdesalud,laquesolotendríacabidaencontratosconmutativos,detractosucesi-voocumplimientodiferidoeneltiempoafindemantenerelequilibrioeconómicodeéstos,entantoquedichafinalidadenelcontratodesaludsepreservaentregándolealaisaprelafacultaddeade-cuarelpreciobasedelosplanesdesaludestableciendocomoúnicaslimitacionesquesecumplanlascondicionesfijadasenlosartículos197y198delDFL1,de2005,deSalud.Alrespecto,esteSentenciadorestimaque,talcomolohizovereltribunaldeprimerainstanciaenlasentenciadeprimergrado,lajurisprudenciadelosTribunalesSuperioresdeJusticiahadesarrolladounaargu-mentacióncoherentecondichateoría,loquepermiterecogerenestasede,losprincipiosjurídicosqueprecisamenteinvolucransureconocimiento,talescomolaintangibilidaddelcontrato,lainter-diccióndelenriquecimientoinjustoylaprohibicióndeabusardelinterésjurídicamenteprotegido.Estoimplicaquenobastacondetentarlafacultaddeadecuacióndelpreciobasedelplandesaludsilaisaprenodemuestracómolascircunstanciasexcepcionalesqueinvocaparasuejercicio,derivanenunaalteraciónsustancialdelaconmutatividaddelasprestaciones,dadanecesariamente,porlosmayorescostosporprestacionesnoprevistasalcelebrarseelcontratoyqueelloredundeenunenriquecimientoinjustificadooilegítimoparaelcotizantealobtenerbeneficiosqueseanimproce-dentesensucaso.
11.- Queenatenciónaloexpuestoprecedentementeyalasfacultadesquemeconfierelaleyparafallarconformealoquedictenlaprudenciaylaequidad,
RESUELVO:
1.- RechazarelrecursodeapelacióninterpuestoporlaIsapreConsaludS.A.encontradelasentenciadelaIntendenciadeFondosySegurosPrevisionalesdeSaludquerechazóelrecursodereposicióndeducidoencontradelasentenciadefinitivadeautos.
2.- RemítanselosautosalTribunaldePrimeraInstanciaaobjetodequecontinúelatramitacióndelapresentecausa.
III.Preciodelplandesalud
![Page 200: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/200.jpg)
198 Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
Precio del plan de salud
Submateria:
Alzadepreciobase
Antecedentes del caso
ROL ARBITRAL N° 100382-2014, de 4.02.2015
NORMATIVA:ConstituciónPolíticadelaRepúblicaart.19N°9;DFLN°1,de2005,deSalud,art.197,198;
TÉRMINOS: Formacióndelconsentimiento,preciobase,contratodesalud,cartaadecuación,de-rechoalaproteccióndelasaludyseguridadsocial.
JURISPRUDENCIA:SentenciaTribunalConstitucionalRol1710-2010;FallosCorteSuprema:Rol6909-2009,Rol7208-2012,Rol9051-2012.
RESULTADO:Acogelademanda.
RESUMEN:Laformacióndelconsentimientosóloresultaválidasielafiliadocuentacontodalainformaciónnecesariaparaadoptarunadecisiónsobreelaumentodepreciocomunicadoporlaisapre.
Sereprochaalainstitucióndemandalaargumentaciónyfundamentaciónenlanecesidaddeapli-carlafacultadlegaldeadecuarelpreciodelcontrato,enparticular,lafaltaderazonabilidadyjusti-ficacióndelacuantíadelalza.Porconsiguiente,lafacultadespecialísimacontenidaenelincisoter-cerodelart.197,nopuedeaplicarsecomounacláusuladereajustabilidadgeneralatodoevento.Elcontratodesaludprevisionalseencuentrainsertoenelcontextodelaseguridadsocial,aligualquelacartadeadecuaciónysusconsecuenciasafectanelejerciciodeunderechoderangocons-titucionalcomoeseldelaproteccióndelasaludy,particularmente,lalibertaddelaspersonasdeelegirelsistemadesaludalquedeseanacceder,decisiónqueunavezadoptadaconllevaeldere-chodepermanecerenelquesehayaelegido.
Lafacultaddeadecuaciónnopuedeentendersecomounapotestadomnímodadereformaunila-teralyejercidaconvolubilidadporpartedelaisapre,porloqueéstadebedarsuficienterazóndelosmotivosyfundamentosquesustentanelalzadelpreciodelplan,aobjetoqueelafiliado-demanerainformada-puedaaceptar,rechazaronodecirnada,respectodelapropuestadelaisapre.
III.Preciodelplandesalud
![Page 201: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/201.jpg)
199Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
I EncuantoalaRecusaciónAmistosa,interpuestaenloprincipaldelapresentacióndelaisapre:
1. Quelapartedemandada,dedujoencontradeestaMagistraturalarecusacióncontempladaenelartículo124delCódigodeProcedimientoCivil,manifestando,ensíntesis,quedeacuerdoalosantecedentesqueexpone,asujuicio,esteJuezhabríaincurridoenlacausalderecusaciónprevistaenelartículo196N°10delCódigoOrgánicodeTribunales,estoes:“Habereljuezmanifestadodecualquiermodosudictamensobrelacuestiónpendiente,siemprequelohubierehechoconcono-cimientodeella”.
Sobreelparticular,manifiestaqueelSeñorSuperintendentedeSalud(TP)haincurridoenlareferidacausalporcuanto,porunaparte,yenrelaciónaltemadelasalzasdepreciobase,laau-toridadhasostenidounacampañadedifusiónenlaqueseviertenunaseriedeconceptosycríticasrelativasalejerciciodelafacultaddeadecuarelpreciobase,queimpidenqueahorapuedatenerunrolimparcialfrentealconflictosuscitadoenestecaso,dondeestállamadoaconocercomoJuezconfacultadesdeárbitroarbitrador.
Que,portanto,solicitaaesteSuperintendente(TP),declararbastantelacausalderecusa-cióninvocada,inhabilitándoseparaconocerdelapresentecausa.
2. Que,elartículo124delCódigodeProcedimientoCivildispone:“Antesdepedirlarecusacióndeunjuezaltribunalquedebaconocerdelincidente,podráelrecusanteocurriralmismorecusa-do,sifuncionasolo,oeltribunaldequeformeparte,exponiéndolelacausaenquelarecusaciónsefundaypidiéndoleladeclaresinmástrámite.Rechazadaestasolicitud,podrádeducirselare-cusaciónanteeltribunalcorrespondiente”.EstasolicitudseconoceenlaDoctrinaNacionalcomorecusaciónamistosa(CASARINO,M.“ManualdeDerechoProcesal”,T.I,Ed.Jurídica,2000,p.300).
3. Que,ahorabien,encuantoalacausallegalinvocadaporlademandada,estaMagistraturaconsideraquenocorrespondeinhabilitarseenlostérminosexpuestos,entantoquenoseprecisadequémodoomaneramanifestósudictamensobrelacuestiónpendienteyconconocimientodeella,teniendopresentequelacausadiscutidasólohallegadoaconocimientodeesteTribunalEspe-cialdeAlzadaconmotivodelrecursodeapelaciónquelamismapartehainterpuestoenelprimerotrosídelapresentaciónaludidaenelconsiderandoprimero.
Adicionalmente,cabeprecisarqueelprocesohasidoelevadoenformaposterioraladatadeloshechosquecitacomofundamentodesupetición.Enestesentido,lajurisprudenciahama-nifestadoconsistentementeque:“Lascausalesdeimplicanciayrecusaciónqueafectanalosjuecesdicenrelaciónconelasunto,pleitoonegociosometidoasuconocimientoydecisión”(CorteSupre-ma,26deoctubrede1950,RevistadeDerechoyJurisprudencia,t.47,sec.1,p.438),porloquecualquiereventualmanifestacióndeopiniónporpartedeunamagistraturadebehaberserealizadosobrelacuestiónpendiente,esdecir,anteunasuntoventiladoanteelpropiotribunal,situaciónquetemporalmentenopuedeocurrirenlaespecie.
Sentencia
VISTO Y CONSIDERANDO:
III.Preciodelplandesalud
![Page 202: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/202.jpg)
200 Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
4. Que,enelsentidoyaexpuesto,yenrelaciónalasaseveracionesexpuestasporlademanda-daensusolicitud,seadviertedesurevisiónquesetrataríandedeclaracionesgenéricasatribuidasaestaAutoridad,encalidaddeSuperintendentedeSaludeinclusoaúnantesdeserinvestidoenelcargo,lasquebajoningúnaspectoserelacionandirectaoindirectamenteconelcasoconcretosometidoaladecisióndelTribunalEspecialdeAlzada.
Por lodemás,esdable indicarquetalesantecedentesnohacenalusiónaalgunapersonanaturalojurídica,cotizanteoInstitucióndeSaludPrevisional,enparticular,niaalgúnprocesodeadecuacióndepreciosespecifico,porloquenoseadviertecuálseríaelpronunciamientoanticipadorespectodealgunaparteespecíficadelarelaciónprocesaly,porende,lafaltadeimparcialidadqueselepodríaimputarrespectoalconflictoqueesteJuezdesegundainstanciadebeconoceryresolver.
5. Que,amayorabundamiento,enrelacióna lasdeclaracionesynotasdeprensaque lade-mandadacitaensuescritoderecusaciónamistosa,cabeadvertirquedichasdeclaracionesynotas–noobstantelaisaprelasatribuyeaestaMagistratura-,teniendoencuentaúnicamenteeltenordelasmismas,resultaevidentequetalesmanifestacionesdeopinióncorresponderíanadeclaracionesefectuadasporlapersonadelSuperintendentedeSaludensucalidaddeJefeSuperiordelaSuper-intendenciadelramo.Enesteaspecto,cabehacerpresentequelasdeclaracionesvertidasporesteSuperintendente,ensucondicióndeJefeSuperiordeServicio,noimplicanprejuzgamientoalgunorespectodelascausasqueeventualmentepuedaconocerensucalidaddeJuezEspecial,declaracio-nesquesecomprendenporlafunciónpúblicadefiscalizaciónpropiadelaSuperintendenciadeSalud.Enefecto,alJefeSuperiordeestaEntidad,pormandatolegal,seleencomiendalafiscalizacióndelasInstitucionesdeSaludPrevisional,yqueparalamaterializacióndelafunciónpúblicamandatadadebenecesariamenteintervenirmediantedeclaracionespúblicasoentrevistasconmediosdecomunicaciónsocial,lasquenopuedenser,encasoalguno,consideradasenelsentidoexpuestoporlademandada.
Enesemismoordendeconsideraciones,esabsolutamenteimprocedentepretenderfundaral-gunasolicitudderecusaciónenlostérminosexpuestosporlademandada,respectodeaquellasopinio-nesquehubierevertidolapersonadelSuperintendenteinclusoantesdeserinvestidoendichacalidad.
6. Que,enatenciónaloexpuestoprecedentemente,serechazalasolicitudderecusacióncon-formealartículo124delCódigodeProcedimientoCivil.
II EncuantoalrecursodeapelacióninterpuestoenelprimerotrosídelapresentacióndelaIsapredemandada:
7.- LasentenciadictadaporlaIntendentadeFondosySegurosPrevisionalesdeSalud,queaco-giólademandainterpuestaencontradelaIsapreCruzBlancaS.A.,instruyéndoledejarsinefectoelalzaaplicadasobreelpreciobasedelplandesalud.
8.- ElrecursodereposicióninterpuestoporlaIsapre,enelqueargumentaquelafacultadquetienenlasIsapresdeadecuarloscontratosdesaludemana,enprimerlugar,delodispuestoenelartículo197,incisotercerodelDFLN°1,de2005,deSalud,queFijaTextoRefundido,CoordinadoySistematizadodelDecretoLeyN°2.763,de1979ydelasleyesN°18.933yN°18.469(enade-lante,elDFL1/2005),debiendodichapotestadceñirseestrictamentealasreglasestablecidasenelartículo198delmismocuerponormativo,lascualestiendenalimitarlasalzasdeprecios,todolocualesfiscalizadoporlaSuperintendenciadeSalud.
III.Preciodelplandesalud
![Page 203: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/203.jpg)
201Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
Agregaquelosartículos197y198delDFL1/2005,nohacenmencióndelanecesidaddecir-cunstanciasgravesyextraordinarias,quealterensustancialmenteloscostosdelaIsapre,nimenosaúnquedebaninvocarsetaleshechosenlacartadeadecuacióncuyocontenidoseencuentrareguladolegalyadministrativamente.Porelcontrario,indicaqueelcitadoartículo198calificacomo“libertaddelasIsapres”,lafacultadderevisarlospreciosbasesdeloscontratosdesalud,imponiendoseisli-mitacionesalejerciciodelamisma,noexigiendounaespecialcalificacióndeloshechosqueoriginanlarevisióndeloscontratos,nilafundamentacióndeéstaenlacartadeadecuación.
ManifiestaquelalibertaddeadecuacióndequegozanlasIsapres,seimponeporlaesen-ciaoestructuramismadelcontratoyporelprincipiodeordenpúblicoeconómicodelsistemadesaludnacional.Añade,queelcontratodesaludesporesenciadeduraciónindefinida,nopudiendolaIsapreponerletérminosinoporestrictasycontadascausaleslegales,porloqueellegisladorconsideródelamáselementaljusticiaentregarlealaIsapreunaherramientademodificacióndelcontratoquevelaraporresguardarelmutuobeneficio(onerosidad)provenientedeéste,contraelcambiodeaquellascircunstanciasquenoentrabaneneláreadelcontratodeseguro.
Luego,indicaquenadadeloquediceelfalloseencuentraenlafecundayprolíficaregla-mentacióndelaSuperintendenciadeSalud,porloque,sinlugaradudas,lainterpretaciónquesehaceenelfalloescontralegem.
ExplicaqueelfalloreprochaquelaIsapreenlacartadeadecuación,noexplicacuálessonlasprestacionesnoprevistasinicialmenteenelplandesaludqueahoraexcepcionalmentedeberíaotorgarle,quehacemásgravosoelcumplimientodesuobligación,sinembargo,alanalizarlainfor-maciónqueseleentregóalapartedemandanteenlaaludidacartaparajustificarelactualprocesodeadecuaciónrelativoalaumentodelosgastosensaludyfrecuenciadelasprestaciones,elfallosostienequelaIsaprenoestásinoconsiderandoelestadoactualdesaludindividualdelcotizante.
Afirmaquelaprohibiciónlegaldelartículo197delDFL1/2005,estáreferidaapersonade-terminada,yparacontravenirla,sedebefundarelalzaenalgúndiagnósticoespecíficoyconcretorelativoalestadodesaluddelafiliado;perolainformaciónqueenellaseentregaesgenéricaein-determinada,relativaalmayorgasto,frecuenciadeprestacionesymayoressubsidiosdeincapaci-dadlaboral,consideracionesqueladestinatariadelamisivapuedequenohayanecesitadoduranteelañoanterioralanuevaanualidadalacualseaplicaelalzay,siloshubierenecesitado,noestáreferidaaprestacionesconcretas,comotampocoaloseventualesdiagnósticosdesuestadodesalud,porloquenosehacontravenidolanorma.
9.- LasentenciadictadaporlaIntendentadeFondosySegurosPrevisionalesdeSalud,quere-chazóelantedichorecurso,señalandoqueladoctrinaylajurisprudencianacionalsostienenqueelcontratodesaludseinscribedentrodelámbitodelaSeguridadSocial,yaqueconélsepretendeasegurarelfinanciamientodelasprestacionesdesaludimpostergablesqueenfrentanlosafiliadosalasIsapres,porconsiguientesuobjetoeslaprovisióndeunserviciovitaldelquenopuedenprescin-dirlosasegurados;sufinalidadnoesgarantizaratodoeventolaexpectativaderentabilidaddelasIsapres,sinoqueelaccesoefectivodelaspersonasalaproteccióndesusaludyalaseguridadsocial. Precisaqueelcontratodesaludesdeadhesión,característicaquereduceelmargendelibertaddelcotizanteenfavordelaentidadprevisionaly,enesesentido,resultaquelaactualLey
III.Preciodelplandesalud
![Page 204: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/204.jpg)
202 Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
deIsapresconsagraunamodalidaddereajustedelprecioporimposicióndelapartequeconcibióelcontrato,sinintervencióndelaotra,dándolelegalidadadichomecanismo.Sinembargo,estacircunstancia,enconceptodelTribunal,deningunaformapuedeserentendidacomolaconsagra-cióndeunprivilegiosinfundamentoracionalcomolopretendelaIsapreensurecurso.
SeñalaqueseconstatóquelaIsapre,enlacartadeadecuaciónremitidaalademandante,sustentóelejerciciodelapotestaddeadecuación,enelaumentodelusodelsegurocontratado,loqueajuiciodelJuezArbitraldeprimerainstancia,restringeseveramenteelaccesoefectivodelapartedemandantealaproteccióndelasalud,yaquelafijacióndelmayorprecioaplicadoalcon-tratoestádirectamenterelacionadoconelmayorrequerimientodelseguro,productodelestadodesaluddelcotizantey/osuscargas.
LaIsaprehajustificadosudecisióndeadecuarelplandesalud,sincumplirconlaexigenciadeunarazonabilidadensusmotivos,estoes,queelreajustedebebasarseencambiosefectivosyverificablesdelospreciosy/odelasprestacionescubiertasporelplandelafectado,enrazóndealgunaalteraciónsignificativadesuscostos,productodeacontecimientosextraordinarios.
Agrega,siguiendoenestamateriaelcriteriodelaCorteSuprema,quelafacultadatribuidaalasisapresenlosartículos197y198delDFL1/2005,paraajustarelpreciobasedeloscontratosdesalud,nopuedeentendersecomounapotestadomnímodadereformaunilateral,ejercidaconvolubilidad,sino,másbien,comounmecanismoconcebidoparamantenerlaequivalenciadelasprestacionesdeloscontratantes,convistasaprecaverque,atravésdesuaplicación,seproduzcaunenriquecimientosincausadeunadeellasendesmedrodelaotra.
Manifiestaelfallo,quenoesefectivoquesehayaresueltocontraleyexpresaalresolverquelaIsaprenohademostradoenautoslaconcurrenciadelosrequisitosquehacenprocedentelarevisióndelpreciodelplandesaluddelapartedemandante.
Asimismoseñala,quelasIsapresdetentanlaposibilidaddeincorporarenlosplanesdesa-ludquecomercializan,mecanismosdecontroldecostoseficientes.
Finalmente,indicaqueenlaMinuta“Alzamáximadepreciosdelosplanesparaloscotizan-tescautivos2013-2014”,efectivamenteseinformóqueelalzamáximaparalasadecuacionesdelosplanesdeloscotizantescautivos,entrejuliode2013yjuniode2014,esdeun2,47%real.
Noobstante,precisaquedichodatosóloesunindicadorreferencialdecostosdelaIsapreynoconstituyeunparámetroque,porsísolo,justifiquelaimposicióndenuevospreciosparalosefectosdeasegurarsupropiarentabilidad.
10.- Elrecursodeapelaciónde la institucióndemandada,cuyosargumentos,ensíntesis,sonlos siguientes: La facultadde las Isapresde revisar lospreciosbasede los contratosde saludprevisional,consisteendosmanifestacionesdevoluntad:1)unaesencialmenteunilateral,queleseñalaalafiliadoquesucontratonopuedeseguirconelpreciobasequetenía;y2)quesiendounamanifestaciónunilateralensunacimiento,noproduceningúnefectosinlaaquiescenciadelafiliado,pudiendoésterechazarlaexpresamente,noformándoseelconsentimientoentrelaisapreyelafiliadoparaelpróximoperiodo.
III.Preciodelplandesalud
![Page 205: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/205.jpg)
203Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
SeñalaqueelfalloarguyequelaIsaprenofundamentó,enlacartadeadecuación,lascir-cunstanciasgravesyextraordinariasquehabríanprovocadounaumentosustancialdeloscostosquehabríanllevadoarevisarelcontratoyproponerleunnuevopreciobase.
Sobrelamateriaexpone,quelosartículos197y198delDFL1/2005enningunapartehacenmencióndelanecesidaddecircunstanciasgravesyextraordinariasquealterensustancialmenteloscostosdelaIsapre,nimenosaún,quedebaninvocarsetaleshechosenlacartadeadecuacióncuyocontenidoseencuentrareguladolegalyadministrativamente.
Luego,loquepretendeelfalloesquelalibertaddelasIsapres,consagradaenlosartículos197y198delDFL1/2005,estésometidaalimitacionesadicionalesalasexpresadaseneltenorliteraldelasprecitadasnormaso,dichodeotramanera,quelosartículosantedichosseapliquenamenoscasosqueloscomprendidosenlasexpresionesempleadasenellas.Parallegaraestacon-clusión,lasentenciaconsideraque“lafacultadderevisaryadecuaranualmenteloscontratosdesaludquelasIsapresmantienenconsusafiliadosdebeinterpretarseensentidorestrictivo,pueshaceexcepciónalanormageneraldelartículo1545delCódigoCivil”.
Argumenta,quelacartaenviadaporlaIsapreesunapropuestaenlostérminosdelosartícu-los97ysiguientesdelCódigodeComercio;ellaexpresalavoluntaddelaisapreenordenaalcanzarunacuerdoconelafiliadorespectoalaapreciacióndelosfactoresderiesgoqueanualmentedebenvalorizarse.Efectuadayrecibidalapropuesta,laleyleseñalaunplazoalafiliadoparamanifestarex-presamentesuvoluntaddedesahuciarelcontratovigenteenrechazoalamodificaciónpropuestaporlaIsapreo,encasodenomanifestarnada,lamismaleypresumelaaceptacióndelapropuesta.
Concluyeseñalandoquelacarta,encuantosolemnidad,debeserinterpretadaestrictamen-te,limitandotantoelprincipiodeconsensualismodeloscontratos,como“lalibertaddelasInsti-tucionesdeSaludPrevisionalparacambiarlospreciosbasedelosplanesdesalud”dequehablaelartículo198delDFL1/2005.
Agregalaaseguradoraqueelfalloimpugnadoestableceríaque,aunquelegal,lafacultaddeadecuaciónesunainstituciónexcepcionalfrentealanormageneraldispuestaenelartículo1545delCódigoCivil,porello,cuandoellegisladorhareconocidoaunadelasparteselderechoamo-dificaciónoterminaciónunilateral,nuncalohacearbitrariamente,sinosiempreporunmotivoim-portantequeobedecealanaturalezamismadelcontratocelebradooaprincipiosdeordenpúblico,señalandoalefectocomoejemplosloscontratosdearrendamientodeserviciosprofesionales,elcontratodecomodatoyelcontratodearrendamientodecosas.
Enconsecuencia,postula,aquellashipótesisquehacenexcepciónalprincipiodeintangibi-lidaddeloscontratos,siempreencontraránjustificaciónenmotivosdeordenpúblicoo,derecha-mente,porquedenopodersemodificarelcontratosinelconsentimientodelaotraparte,laquesufreelperjuicioeconómicoporelcambiodecircunstanciasnohabríacontratado.EnelcasodelalibertaddeadecuacióndequegozanlasIsapresenvirtuddelosartículos197,incisotercero,y198delDFLN°1delaño2005delMinisteriodeSalud,estafacultadseimponeporlaesenciaoestructuramismadelcontratoyporlosprincipiosdeordenpúblicoeconómicodelsistemadesaludnacional,conplenorespetoalosderechosconstitucionalesdelafiliado.
III.Preciodelplandesalud
![Page 206: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/206.jpg)
204 Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
Prosiguediscurriendosobreelderechoadesahucioenloscontratosaplazoindefinidoysuatenua-ciónenelContratodeSaludPrevisional.Endichosentido,señalaqueesunprincipioclaroyreconocidoenelderechocomúnqueeldesahucioamparalalibertaddelosindividuoscontravínculoscontractualesqueimponencargasperpetuas,sinembargo,esteprincipiosufreunaexcepciónenelcontratodesaludprevisional.Enloquerespectaalasisapres,envistaalacaracterísticadeseguridadsocialdelcontratoyaobjetodeevitarladiscriminacióndeloscasosmássiniestrosos,selashaprivadodelderechoades-ahucio.Porloqueellegislador,enconsideraciónalavariacióndecircunstanciasnoprevistas,entregóalasisapresunaherramientademodificaciónquevelaraporelmutuobeneficiodelaspartes.
Lasisapres,queaseguranlosperjuiciospatrimonialesderivadosdeldeteriorodelasaluddelafiliado,estánobligadasaasegurarcontingenciassinreferenciaaunplazodefinidoyrespectodelascualesdesconoce,sinculpa,sucomportamientoamedianotiempo.Entalcontexto,debenfijarunprecioalriesgo,paralocualellegisladortomóeltranscursodeunañocomoperíododeobservaciónyevaluación,términodestinadoarevisarelcomportamientodelosfactoresderiesgoyproyectarelpreciodelacontingenciaaseguradaparaelpróximoperíodo.
Araízdelasconsideracionesanteriores,larecurrenteconcluyequeelcontratodesaludprevi-sional,esunaconvenciónincompletaencuantoaladeterminacióndesupreciobase,elqueseestable-cesegúnlavalorizacióndelosfactoresderiesgodeunaño,porloquelaadecuaciónafectaalapartedelcontratoconvenidaacortoplazo,manteniéndoseincólumelaparteintangibledelaconvención.
Entalperspectiva,lafacultaddeadecuaciónnoseconcibiócomolarespuestaalaalteraciónsustancial,graveyextraordinariadelascircunstanciasquetuvolaisaprealmomentodecontratar,sinoquedeacuerdoalaestructuradelcontratodesalud,éstasefundaenlanecesidaddevalorizarañoaañolosriesgosocontingenciasasumidas.
Larecurrenteagrega,queenelcontratodesaludseinstauróunsistemadepesosycontrapesosyquelafacultaddeadecuaciónenfrentaalconsentimientodelafiliadoyalabandadeporcentajedevariacióndelartículo198delDFLN°1,de2005,delMinisteriodeSalud,comocontrapesos.
Enloquerespectaalconsentimientodelafiliado,larecurrenteseñalaquelaleyconcedeaéstelaposibilidaddeevaluar,aceptarorechazarlaproposicióndeadecuación,porloqueseestáanteunme-canismodeformacióndelconsentimiento,encuyosenoseencuentralalibertaddeeleccióndelafiliado.
Porsuparte,enloquealabandadeporcentajedevariacióndelartículo198serefiere,larecurrenteindicaqueconéstasesolidarizóelalzaentrelosplanesdesalud,detalmaneraquesusefectosseatenúanyque,entérminosdemercado,lasisapressonresponsablesporlasalzasdesmedidasdeprecio,loquesetraduceenpérdidadeclientes.
Fueradeloexpuesto,añadequerespectodelafacultaddeadecuaciónlaleyhaexigidocomoúnicaformalidadqueéstaseacomunicadamediantecarta.Dichacorrespondencia,adecirdelaapelan-te,esunapropuestaenlostérminosdelartículo97ysiguientesdelCódigodeComercio,expresandolavoluntaddelaisapredeconsensuarconelafiliadoelalzadelprecio.Enloquealafiliadotoca,laleylehaotorgadounplazo,seaparadesahuciarelcontratoo,encasodenodecirnada,presumirlaaceptacióndelcotizante.Asílascosas,manifiestaquelacartaesunactosolemnedelcualsederivandosconclusiones.Comosolemnidaddebeinterpretarseestrictamente,nopudiendoaplicarseacasos
III.Preciodelplandesalud
![Page 207: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/207.jpg)
205Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
diversosalostratadosenlaley,niencontrarelintérprete,otrasformalidadesquelasseñaladasenlanormaquelatrata.Ahorabien,enperjuiciodeloantesseñaladoyenbaseaunainterpretaciónrestric-tivadelartículo197delD.F.L.N°1/2005,elfalloagregaalacartadeadecuaciónunelementoadicional,laexpresiónyjustificacióndelascausasgraves,extraordinariaseimprevisiblesqueledanorigen.
Elfallohaceunainterpretaciónrestrictivarespectodelodispuestoenelincisotercerodelartículo197delDFLN°1/2005.Señalaquedichanormanoesexcepcional respectoal artículo1.545delCódigoCivil,loqueseexplicaenquelaideadeexcepciónsuponeladeoposiciónyenlamedidaquelaliteralidaddedichoartículoreconoceexcepciones,descartalareferidaoposición,exigiendoalrespecto,quetalesexcepcionesseanestablecidasporley;loqueenlaespecievinculaalDFLN°1,de2005,deSalud,conelartículo1545delCódigoCivil.
Agrega,queinclusosiseconsiderancomoexcepcionaleslosartículosqueconsagranlafa-cultaddeadecuación,loquecorrespondeesunainterpretación“estricta”delaley,no“restrictiva”.
Loqueel fallo intentaconfigurar,esquepor tratarsedeunasupuestaexcepción,noseinterpreteelincisotercerodelartículo197enlostérminosqueestáredactado-redacciónquenoexigelaconcurrenciadecircunstanciasespeciales,gravesoextraordinariasparaejercerlalibertaddeadecuación,nicartadeadecuaciónconlafundamentacióndetalescircunstancias-sinoqueserestringesusentidoaunalcancemenorqueeldesuspalabrasyqueseentiendaquelalibertaddelasIsapresesaúnmásreducidaqueloestablecidoenlaspalabrasdelaley.
Indica,quelaCorteSupremahaseñaladolainterpretaciónquedebedárselealasnormasexcepcionales:“Lasleyesdeexcepciónsondederechoestricto.Suspreceptosnopuedenaplicarsemásalládesustérminos,pormásaparentesqueseanlasrazonesdeequidadoanalogía”.Porlotanto,lainterpretaciónestrictaquedebeaplicarsealincisotercerodelartículo197,encasoqueseloconsidereexcepcional,enningúncasopodríallevararestringirlalibertaddelasIsapresagre-gandolosrequisitosdecircunstanciasespecialesoformalidadesquenoestáneneltenorliteral.
Elfallopretendeinterpretarrestrictivamentelanormadelartículo197porconsiderarla“odiosa”,contraviniendoasíelartículo23delCódigoCivil,puesenélserestringelaextensióndelaspalabrasclarasdelartículo197,demaneraqueseexigenalaIsaprerequisitosnocontempladosenellas.
11.- Quepuestoelrecursodeapelaciónenconocimientodelapartedemandante,éstanofor-mulóobservacionesdentrodelplazootorgadoalefecto.
12.- Que,encuantoalprimerargumentoesgrimidoporlaIsapre,estoes,quelacartadeade-cuaciónsólotieneporobjetoqueselogreunacuerdodevoluntadesentrelaspartes,cabeindicarquelaformacióndelconsentimientoporpartedelafiliadosóloresultaválidasiéstecuentacontodala informaciónnecesariaparaadoptarunadecisiónrespectodelaumentodepreciocomunicadoporlaIsapre.Sinembargo,enlaespecieloquesehareprochadoalainstitucióndemandadaesprecisamentequelascausalesyjustificacionesexpuestasenlacartadeadecuaciónparaaumentarelpreciobasedelapartedemandanteresultaninsuficientes,yaqueserefierenafactoresquenorevistenelcarácterdeextraordinariosonoprevistoporellamismaalmomentodecontratar.
Porconsiguiente,lavoluntadquepudieraexpresarelafiliado,enlaespecie,seencuentra
III.Preciodelplandesalud
![Page 208: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/208.jpg)
206 Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
viciadaoesderechamenteinexistente,loqueimpidelaformacióndelconsentimientodesuparte,puesrecaesobreunaspectoesencialdelcontrato,comoeselpreciodelmismoy,particularmente,larazónporlacualseestámodificando,loqueconstituyeunaalteraciónunilateraldelcontratoqueinteresaexclusivamentealaIsaprequelapropone.Detalmodo,alnojustificarsesuutilizaciónenlaoportunidadyformalegal,estoes,enlacitadacartadeadecuación,éstanocumpleconelcome-tidoquepretendióellegisladoryquemencionalaIsapre,esdecir,queseformeelconsentimientoentreloscontratantesrespectodelnuevovalorinformado.
13.- Que, en relación al segundo argumento planteado en la apelación, cabe reiterar que laresoluciónquerechazóelrecursodereposicióndelaisaprefueclaraenprecisarqueelTribunalnopretendedesconocerlavalidezdeladisposiciónlegalqueestablecelafacultaddeadecuarlospreciosbasedelosplanesdesalud;sinembargo,ellonoobstaaqueelTribunaldebafijarsujustosentidoyalcance.Deestamanera,loquesehareprochadoalainstitucióndemandadaeslaargu-mentaciónyfundamentaciónenlanecesidaddeaplicardichafacultady,enparticular,lafaltaderazonabilidadyjustificacióndelacuantíadelporcentajeespecíficodealzaquecorrespondealplandesaludcomunicadoalapartedemandante.
Alrespecto,sedebeconsiderarquelamenciónala“excepcionalidad”delanormaprevistaenelincisotercerodelartículo197delDFL1,2005,queFijaTextoRefundido,CoordinadoySis-tematizadodelDecretoLeyN°2.763,de1979ydelasleyesN°18.933yN°18.469(enadelante,elDFL1/2005),aludeaquelaleypermitióintroducirunelementoquealteralaintangibilidaddelcontratodesalud,haciendounaexcepciónalprincipiogeneralquedefineloscontratoscomo“unaleyparaloscontratantes”,porloquelafacultadespecialísimaqueellacontempladebeserejercidaporlaisapreconunamotivaciónrazonadayenformalimitaday,porconsiguiente,nopuedeapli-carsecomounacláusuladereajustabilidadgeneralatodoevento.Delocontrario,elejerciciodeesafacultadpodríadevenirenunaalteraciónsustancialdelascondicionespactadas,desvirtuandoelequilibrioentrelasprestacionesrecíprocasquesedebenloscontratantes.
14.- Que,enloqueatañealaatenuacióndelderechoadesahucioenelcontratodesaludprevi-sional,cabeseñalarqueenefectoycomoindicalarecurrente,lasisapresnopuedenponertérminounilateralalaconvencióncelebradaconelafiliado,loqueguardadirectarelaciónconqueelreferidocontratoseinsertaeneldominiouordendelaseguridadsocial,loquenosuponeunameracaracte-rísticadeéste,sinoqueseerigecomounaspectoesencialdelmismo,sobretodoalconsiderar,queelreferidocontratodicerelaciónconunderechogarantizadoconstitucionalmenteyquesucontextonormativo,implicaparalasisapresuningresogarantizado.Talesasí,queelTribunalConstitucionalenelconsiderandocentesimoquincuagesimotercerodelasentenciadeinconstitucionalidadRolN°1710–2010,vinoenindicar:”Que,enestemismoordendeconsideraciones,resultaimprescindibleindicarqueelcontratoquecelebraunafiliadoconunadeterminadaisaprenoequivaleaunmeroseguroin-dividualdesalud,regidoporelprincipiodeautonomíadelavoluntad,puesoperaenrelaciónconunderechogarantizadoconstitucionalmentealaspersonasenelmarcodelaseguridadsocialyenquelaentidadprivadaqueotorgaelseguro,tieneasegurada,porley,unacotización,osea,uningresogarantizado.Así,lasnormasqueregulanestarelaciónjurídicasondeordenpúblico”.
Amayorabundamiento,laCorteSupremaenSentenciaRolN°6909–2009,recaídoenlaapelacióndeducidaporIsapreCruzBlancaS.A.enaccióncautelardeprotección,yenloqueres-pectaalafacultaddeadecuaciónysusfundamentos,vinoentratarelreferidotópicodeacuerdoal
III.Preciodelplandesalud
![Page 209: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/209.jpg)
207Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
siguientetenor:“PRIMERO:Quehadeentendersequelareferidafacultadrevisoradelaentidaddesaludexigeunarazonabilidadensusmotivos,estoes,quelarevisiónrespondaacambiosefectivosyverificablesdelospreciosdelasprestacionescubiertasporelplan.Paracumplirconestaexigen-cia,larecurridahaadjuntadoalacartadeadecuaciónunanexomedianteelcualpretendejustificarsudecisión,enelcualseinformaalafiliadolametodologíaempleadaporIsapreCruzBlancaenelprocesodereajustedepreciosdesusplanesdesaludindicandoquesobrelabasedelosaumentosodisminucionesdecostosyfrecuenciasdelañoanteriordeltotaldelacartera,seproyectanloscostosdesaluddelplanparaelsiguienteperíodo”.
LuegolaCorte,enreferenciaalosantecedentesquelaisapreacompañaalacartadeade-cuación,tildaaéstosdenoguardarlarazonabilidadacusada,señalandoalefecto:“SEGUNDO:Queelanexoaquesehahechoreferenciayconelcuallarecurridapretendejustificarsudecisióndeadecuarelplandesaluddelrecurrente,nosatisfaceajuiciodeestaCortelaexigenciaderazona-bilidadreferidaenelmotivoanterior.Enefecto,elanexosecircunscribeaafirmarconcifrasycri-teriosgenerales,queloscostosdelaInstituciónrecurridaparaotorgarlasprestacionesaqueestáobligadahanaumentado,sinqueellosedemuestreojustifiquedemaneracabal,pormenorizadayracional,porloquenopuedepretendersereajustarlospreciosconlossolosantecedentesqueseinvocanenelcitadoAnexoporquienestáobligadoabrindarporcontratoquerevistecaracterísticasdeordenpúblicoyjerarquíaconstitucionallasprestacionesdeunbiencomolasalud”.
Secoligedeloexpuesto,quelarazonabilidadquelaCorteSupremapretende,noselimitaalapuraconfiguracióndelaarbitrariedadcomopresupuestoparaacogerunaaccióncautelardeprotección,sinoquetalrazonamiento,enlamedidaqueexigelademostraciónyjustificacióncabal,pormenorizadayracionaldelosmotivosyfundamentosdelalzadelprecio,esaplicablealaanuen-ciadelafiliadoya laformacióndelconsentimiento, loqueenpalabrasde lapropiarecurrente,suponelaevaluacióndelapropuesta.
Así,loquelaisapreafirmacomouncontrapesoalafacultaddeadecuación,enlamedidaquefaltanloselementosdejuicioquepermitanlacorrectaevaluación,carecedelaíndolesuficientequepermitamitigarlamentadafacultad,laquealcontrariodeloafirmadoporlaisapre,dadalaausenciademotivosyfundamentossuficientes,obedeceaunameraimposición.
Finalmente,encuantoalcaráctersolemnedelacartaylossupuestosobjetivoscomercialesdeéstaquealegalarecurrente,sedebeaclararquedichamisivanosólonoesreguladaporelCó-digodeComercio,sinoque,porelcontario,estáinsertaenelcontextodelaSeguridadSocialysusconsecuenciasafectanelejerciciodeunderechoderangoconstitucionalcomoeseldelaproteccióndelasaludy,particularmente,lalibertaddelaspersonasdeelegirelsistemadesaludalquedeseanacceder,decisiónqueunavezadoptadaconllevaelderechodepermanecerenelquesehayaelegido.
15.- Que,encuantoalcuartoargumentodelaapelante,estoes,quealartículo197delDFLN°1,de2005,deSalud,debedárseleunainterpretaciónestricta,envezderestrictiva,comoha-bríahechoelfallorecurrido,sólocabeseñalarquelamenciónala“excepcionalidad”delanormaprevistaenelincisotercerodelcitadoartículoaludeaquelaleypermitióintroducirunelementoquealteralaintangibilidaddelcontratodesalud,haciendounaexcepciónalprincipiogeneralquedefineloscontratoscomo“unaleyparaloscontratantes”,porloquelafacultadespecialísimaqueellacontempladebeutilizarseporlaparteencuyofavorseestablece,conmotivaciónrazonadayen
III.Preciodelplandesalud
![Page 210: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/210.jpg)
208 Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
formalimitaday,porconsiguiente,nopuedeaplicarsecomounacláusuladereajustabilidadgeneralatodoevento.Delocontrario,elejerciciodeesafacultadpodríadevenirenunaalteraciónsustan-cialdelascondicionespactadas,desvirtuandoelequilibrioentrelasprestacionesrecíprocasquesedebenloscontratantes.Enefecto,laresoluciónquerechazóelrecursodereposicióndelaisaprefueclaraenprecisarqueeltribunalnopretendíadesconocerlavalidezdeladisposiciónlegalqueestablecelafacultaddeadecuarlospreciosbasedelosplanesdesalud,sinembargo,correspondíafijarsujustosentidoyalcance.Detalmodo,loquesehareprochadoalainstitucióndemandadaes laausenciadeargumentaciónyfundamentosen lanecesidaddeaplicardichafacultady,enparticular,lafaltaderazonabilidadyjustificacióndelacuantíaenelporcentajeespecíficodealzaquecorrespondealplandesaludcomunicadoalapartedemandante.
Sinperjuiciodeloexpuestoprecedentemente,cabehacerpresentequelaExcma.CorteSu-premaharesuelto,apropósitodeunrecursodeprotecciónqueversabasobrelamismamateriadeautos:“Séptimo:Que,enelcontextoexpuesto,quedaclaroquelafacultadrevisoradelaIsapreparaefectuarladenominadaadecuacióndelpreciobasedelplandesalud,queporleyseleotorga,sóloestarárevestidadelegitimidadsiexisterazonabilidadensusmotivos,estoes,quelarevisiónobedez-caacambiosefectivosyverificablesdelospreciosdelasprestacionescubiertasporelplanenrazóndeunaalteraciónsignificativadesuscostosycuyoejercicionopersigasólounmayorlucroparaunadelaspartes.Ensíntesis,lainterpretaciónyaplicaciónrestrictivadelascircunstanciasquejustificanunarevisiónobjetivaseapoyaenelcarácterextraordinariodelafacultaddelaIsapreylaparticularsituaciónenqueseencuentranlosafiliadosaunplanfrenteaestasinstitucionesalahoradedecidirsisemantienenonolascondicionesdecontratación.Deestamanerasesalvaguardan,porunaparte,loslegítimosintereseseconómicosdelasinstitucionesfrentealasvariacionesdesuscostosoperati-vosy,porotra,seprotegelasituacióndelosafiliados,enlamedidaquelarevisióndelospreciossóloresultaráválidaporunaalteraciónesencialdelasprestaciones,aptaparaafectaratodoslosafiliadosdeunaIsapreo,alomenos,atodoslosquecontrataronunmismoplan”(RolN°9051-2012).
16. Que,adiferenciadeloexpresadoporlaisapre,elfalloapeladonoseabocaaljuzgamientodelarazonabilidaddeunadecisiónempresarial,sinoque,enbasealainsercióndelcontratodesaludprevisionalenelcontextonormativodelaseguridadsocial,yqueéste,aldecirrelacióndirectaconunderechogarantizadoconstitucionalmente,porelcuallaisapretieneaseguradouningreso(lacotizaciónensalud);lafacultaddeadecuaciónnopuedeentendersecomounapotestadomnímodadereformaunilateralyejercidaconvolubilidadporpartedelaisapre,debiendolarecurrentedarsuficienterazóndelosmotivosyfundamentosquesustentanelalzadelpreciodelplan,aobjetoqueelafiliado-demanerainformada-puedaaceptar,rechazaronodecirnada,respectodelapropuestadelaisapre.
17. Que,enatenciónaloexpuestoprecedentementeyalasfacultadesquemeconfierelaleyparafallarconformealoquedictenlaprudenciaylaequidad,
RESUELVO:
1.- RechazarelrecursodeapelacióninterpuestoporlaIsapreCruzBlancaS.A.encontradelasentenciadelaIntendenciadeFondosySegurosPrevisionalesdeSaludquerechazóelrecursodereposicióndeducidoencontradelasentenciadefinitivadeautos.
2.- RemítanselosautosalTribunaldePrimeraInstanciaaobjetodequecontinúelatramitacióndelapresentecausa.
III.Preciodelplandesalud
![Page 211: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/211.jpg)
209Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
IV.SUSCRIPCIÓNDELCONTRATO
DE SALUD
![Page 212: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/212.jpg)
210 Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
![Page 213: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/213.jpg)
211Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
Suscripción del contrato de salud
Submateria:
Irregularidadesenlasuscripcióndecontrato
Antecedentes del caso
ROL ARBITRAL N° 2000969-2013, del 14.10.2014
NORMATIVA:DFLN°1,de2005,delMINSAL
TÉRMINOS: Cambiodeplan,orientación,agentedeventas,deberdeinformación,planescom-pensados,comercialización.
RESULTADO:Acogelademanda
RESUMEN: Seconfiguraunaorientaciónindebidaporpartedeejecutivadeventas,alnoexponeroportunamentealaafiliadalapolíticacomercialdelaisapreoalternativasdeplanesdisponibles,paraqueéstahubiesepodidoelegircontandocontodalainformaciónnecesariaparadarsatisfacciónasusnecesidades.Porelcontrario,enlaespecie,laeleccióndelademandantefuelimitadaporlarepresentantedelaisapre,loqueconstituyeunvicioqueameritaconcederalaafectadaunanuevaoportunidadparaescogerunplandesaludquerealmenteseajusteasusrequerimientos.
IV.Suscripcióndelcontratodesalud
![Page 214: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/214.jpg)
212 Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
1.- LasentenciadictadaporlaIntendentadeFondosySegurosPrevisionalesdeSaludSuplentequeacogiólademandainterpuestaencontradelaIsapreBanmédicaS.A.,atendidalanegativadeéstaaaceptarelcambiodeplandesaludrequeridoporlademandante.
Al respecto, el Tribunal estimó que se había producido una deficiente orientación de laagentedeventasqueintervinoenelprocesodeafiliación,alnoofreceralasolicitantetodoslosplanesqueseajustabanasusrequerimientosespecíficos,porloqueseordenóalaaseguradoraqueautorizaraelcambiodeplandesalud–ofreciendoalademandantetodalagamadeplanesencomercializaciónqueseajustasenalasnecesidadesqueaquéllaexpusoeneljuicio–,elquedeberáiniciarlavigenciadebeneficios,retroactivamente,apartirdefebrerode2013.
2.- Elrecursodereposicióninterpuestoporlaaseguradora,enelquesostuvoquelaafiliadapasódeserbeneficiariadeotrocontratoacotizantetitular,comotrabajadoradependiente,enelmesdediciembrede2012,ingresandosinbeneficiariosalplandesaluddenominadoTotalPlatinoProB2/12,conunacotizaciónde9,108UFmensualesmásGES.Señalóque,enesaoportunidad,laafiliadaaceptólacotizaciónpactadaytomóconocimientodelosbeneficiosdesuplandesalud. Agregóque,porsuparte,requeridalaagentedeventasqueparticipóenelprocesodeafi-liaciónparaqueinformarasobreloshechosreclamados,señalóqueremitióalademandantecincoplanesdesalud,deacuerdoalosqueseencontrabanencomercialización.Manifestóque,inde-pendientedelaorientaciónquelepuedadarunaagentedeventas,eldeberdeinformaciónesdelafiliadorespectodesuscontratacionesyesaélaquienpertenece,enúltimainstancia,laopcióndecontrataronoundeterminadoplandesalud.
Indicóque,actualmente,existelalíneadeplanesdeMaternidadBásicaProquecontemplacoberturaenClínicaAlemanadeSantiagoconcoberturareducidadeobstetricia,parto,embarazoycesárea,reiterandoqueesosplanes,endiciembrede2012,solopodíanvendersecomoplanescompensadosynocomoplanesindividuales,comolorequeríalademandantedeautos,quedandodemanifiestodelasdeclaracionesdelaagentedeventas,queellolefueinformadoalainteresada,yquetantoellacomosucónyugerechazaronesaalternativa.
3.- LasentenciadelTribunalquerechazódichorecurso,exponiendoque,enlaespecie,elcasonosetratódeunprocesodecontrataciónconunapersonaquereciéningresaraalaisapre,sinoquedeunanegociaciónconunabeneficiariaqueyapertenecíaalaaseguradorayquecambiabasucondiciónjurídica,loqueplanteaunasituacióndistintayexpresamentereguladaenelincisocuartodelartículo202delDFLN°1de2005,deSalud.
Asuvez,sehizopresentequenofueprobadoporlaisaprequelosplanesquereuníanlascondicionesrequeridasporlaafiliada,endiciembrede2012,sólopodíancomercializarseencalidaddeplanescompensadosynocomoplanes individuales,asícomotampocoseacreditóqueelloshayansidoofrecidosalaafiliadayqueéstalosrechazara.
Sentencia
VISTO:
IV.Suscripcióndelcontratodesalud
![Page 215: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/215.jpg)
213Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
4.- Elrecursodeapelacióndelademandada,enelquereiteraqueesobligacióndelafiliadoinformarsesobrelascondicionesdelosplanesdesalud,conindependenciadelaorientacióndelagentedeventas.Igualmente,vuelveaseñalarquelasisapressólodebenofrecerunnuevoplandesaludsilasolicitudsefundamentaenunasituacióndecesantíaoenunavariaciónpermanentedelacotizaciónlegalodelacomposicióndelgrupofamiliar.
Porotraparte, insisteenque lademandantefue informadadeque losdemásplanesdesaludsólosecomercializabanaesaépocaenlamodalidadcompensada,loquefuerechazadoex-presamente.Detalmodo,añade,laagentedeventasactuócorrectamentealnoenviarledichosplanesalacotizantecuandoéstasehallabaestudiandosuafiliación.
5.- Lapresentacióndelademandanteenlaque,alevacuareltrasladoconferido,solicitaquesemantengaloresuelto,argumentandoquelapropiaagentedeventasreconociósuerrorenelpro-cesodeafiliación.Adicionalmente,hacepresentequelaisapreselimitaareiterarlasalegacionesdesureposición,porloqueelrecursodeapelacióndeberíahabersedeclaradoinadmisible,y
CONSIDERANDO:
1.- Queelartículo117delDecretoconFuerzadeLeyN°1de2005,deSalud,quefijóeltextorefundido,coordinadoysistematizadodelDecretoLeyN°2.763,de1979ydelasleyesN°18.933yN°18.469(enadelante,elDFL1/2005),establece:“LaSuperintendencia,atravésdelIntendentedeFondosySegurosPrevisionalesdeSalud,quienactuaráencalidaddeárbitroarbitrador,resol-verálascontroversiasquesurjanentrelasinstitucionesdesaludprevisionaloelFondoNacionaldeSaludysuscotizantesobeneficiarios,siemprequequedendentrodelaesferadesupervigilanciaycontrolquelecompetealaSuperintendencia,ysinperjuiciodequeelafiliadopuedaoptarporrecurriralainstanciaalaqueserefiereelartículo120oalajusticiaordinaria.ElIntendentenotendráderechoaremuneraciónporeldesempeñodeestafunciónylaspartespodránactuarporsíopormandatario.LaSuperintendencia,atravésdenormasdegeneralaplicación,regularáelprocedimientoquedeberáobservarseenlatramitacióndelascontroversias,debiendovelarporqueserespetelaigualdaddecondicionesentrelosinvolucrados,lafacultaddelreclamantederetirarsedelprocedimientoencualquiermomentoylaimparcialidadenrelaciónconlosparticipantes.Enelprocedimientoseestablecerá,alomenos,queelárbitrooiráalosinteresados,recibiráyagregarálosinstrumentosqueselepresenten,practicarálasdiligenciasqueestimenecesariasparaelcono-cimientodeloshechosydarásufalloenelsentidoquelaprudenciaylaequidadledicten.
ElIntendentedeFondosySegurosPrevisionalesdeSalud,unavezquehayatomadocono-cimientodelreclamo,porsíoporunfuncionarioquedesigne,podrácitaralafectadoyaunrepre-sentantedelFondoNacionaldeSaludodelasinstitucionesdesaludprevisionalaunaaudienciadeconciliación,enlacual,ayudaráalaspartesabuscarunasoluciónasuconflictoobrandocomoamigablecomponedor.Lasopinionesqueemitano lo inhabilitaránparaseguirconociendode lacausa”.
Asuturno,elartículo118delcitadocuerpolegalexpone:“EncontradeloresueltoporelIntendentedeFondosySegurosPrevisionalesdeSaludensucalidaddeárbitroarbitrador,podrádeducirserecursodereposiciónantelamismaautoridad,elquedeberáinterponersedentrodelplazofatalde10díashábiles,contadosdesdelafechadelanotificacióndelasentenciaarbitral.
IV.Suscripcióndelcontratodesalud
![Page 216: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/216.jpg)
214 Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
ElreferidoIntendentedeberádartrasladodelrecursoalaotraparte,poreltérminodecincodíashábiles.
Evacuadoeltrasladootranscurridoelplazoparahacerlo,elIntendentedeFondosySegurosPrevisionalesdeSaluddeberápronunciarsesobreelrecurso,enelplazode30díashábiles”.
Finalmente,elartículo119delDFL1/2005indica:“ResueltoporelIntendentedeFondosySegurosPrevisionalesdeSaludelrecursodereposición,elafectadopodráapelaranteelSuper-intendente,dentrodelos10díashábilessiguientesasunotificación,paraquesepronuncieencalidaddeárbitroarbitrador.
ElSuperintendentedeberádartrasladodelrecursoalaotraparte,poreltérminodecincodíashábiles.
Evacuadoeltrasladootranscurridoelplazoparahacerlo,elSuperintendentedeberápro-nunciarsesobreel recurso,enelplazode30díashábiles.Con todo,elSuperintendentepodrádeclararinadmisiblelaapelación,siéstaselimitaareiterarlosargumentosesgrimidosenlarepo-sicióndequetrataelartículoanterior”.
2. Que,enlaespecie,elasuntocontrovertidocorrespondealasalternativasdeplanesdesaludalosquepodíaaccederlademandantealmomentodecambiarsucalidadjurídicadebeneficiariadeuncontratodesaludatitulardeunopropiodentrodelamismaisapre,considerandolasca-racterísticasqueellarequería(coberturapreferenteenlaClínicaAlemanaycoberturareducidadeprestacionesmaternales).
3.- Que,trasanalizarlosantecedentesdelcaso,sólocaberatificarelcriteriosostenidoporeltribunaldeprimerainstancia,enelsentidodequeexistióunaindebidaorientaciónalademandan-tealmomentodesuafiliación,porpartedelaagentedeventasquelaatendió,enrelaciónalasalternativasdeplanescitadaprecedentemente.
4.- Que,enefecto,lapropiaejecutivareconociósuerrorenlainformaciónproporcionadares-pectoaladiferenciaentrelosplanesconysinprestacionesmaternales(fs.72),señalandoquesólolecomunicóalacotizantelaexistenciadelosprimerosdeaquelloscuandoselosremitióporcorreoelectrónico.Ensumismadeclaración,sibienlaagenteseñalóqueposteriormenteofrecióunplancompensadodecoberturareducida,quefuerechazadoporlainteresada,noespecificósiesamodalidaddeventaeraaplicablealosdemásplanesquenohabíaremitidooriginalmente.Porelcontrario,hizopresentequedichaomisiónsólohabríaobedecidoaunerrordesuparte.
5.- Que,detalmodo,lodeclaradoporlarepresentantedelaaseguradorasecontraponeconloexpuestoporlainstituciónenlosrecursosqueéstainterpuso,enlosqueseñalaquelosplanesnoinformadossólosecomercializabanenmodalidad“compensada”yqueésaseríalacausa,precisa-mente,dehaberlosexcluidodelaofertaentregadaalademandante.Amayorabundamiento,dichapolíticacomercialnoconstaenelprocesonihasidoacreditadaporlainstituciónquelainvoca,loqueimpideconsiderartalcircunstanciaparalaresolucióndelasuntocontrovertido.
Sinperjuiciodeello,aúnsifueseefectivalaexistenciadedichapolíticacomercial,deto-
IV.Suscripcióndelcontratodesalud
![Page 217: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/217.jpg)
215Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
dosmodosenelcasoparticularseconfiguraunaorientaciónindebidaporpartedelaejecutiva,puestoquesuobligaciónconsistíaenexponeroportunamenteesasituaciónalaafiliadaparaqueéstahubiesepodidoelegircontandocontodalainformaciónnecesariaparadarsatisfacciónasusnecesidades.Porelcontrario,enlaespecie,laeleccióndelademandantefuelimitadaporlare-presentantedelaisapre,loqueconstituyeunvicioqueameritaconcederalaafectadaunanuevaoportunidadparaescogerunplandesaludquerealmenteseajusteasusrequerimientos.
6.- Que,porotraparte,cabeaclararalaisaprerecurrentequelanormadelincisoprimerodelartículo197delDFLN°1de2005,deSalud,relativaalascausalesdecambiodeplanobligatoriasparalaisapre(cesantía,variacióndelacotizaciónlegalodelgrupofamiliar),noresultaaplicableenlaespecie,puestoqueenelcasoparticularlodiscutidoesunerrorenelprocedimientodeafiliaciónquemotivólasuscripcióndeunplandesaludindebido,mientrasquelanormacitadapresuponequeelplanoriginalfuecorrectamentesuscritoyelcambioseoriginaporunacausalsobreviniente. Enefecto,elpresentelitigiosederivadelaaplicacióndelacausalespecialcontempladaenelincisofinaldelartículo202delDFL1/2005:“Contodo,eneleventodequeunbeneficiarioadquieralacalidadjurídicadecotizante,podráoptarporpermanecerenlaInstitucióncelebrandouncontratodeacuerdoaloestablecidoenestaley.LaInstituciónestaráobligadaasuscribirelres-pectivocontratodesaludprevisionalyaofrecerlelosplanesdesaludenactualcomercialización,enespecialaquélloscuyoprecioseajustealmontodesucotizaciónlegal,sinquepuedanimponérseleotrasrestriccionesquelasqueyaseencuentrenvigentesniexigírseleunanuevadeclaracióndesalud”.
7.- Que,enatenciónaloexpuestoprecedentementeyalasfacultadesquemeconfierelaleyparafallarconformealoquedictenlaprudenciaylaequidad,
RESUELVO:
RechazarelrecursodeapelacióninterpuestoporlaIsapreBanmédicaS.A.encontradelasentenciadelaIntendenciadeFondosySegurosPrevisionalesdeSaludqueacogióparcialmenteelrecursodereposicióndeldemandante.
IV.Suscripcióndelcontratodesalud
![Page 218: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/218.jpg)
216 Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
![Page 219: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/219.jpg)
217Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
V.TÉRMINODELCONTRATODE SALUD
![Page 220: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/220.jpg)
218 Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
![Page 221: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/221.jpg)
219Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
Término del contrato de salud
Submateria: Términodelcontratodesaludpornopagodecotizaciones
Antecedentes del caso
ROL ARBITRAL N° 650243- 2013, del 12.12.2014
NORMATIVA:DFLN°1,de2005,deSalud,art.197;CircularesIF/Ns.1de2005y116de2010.
TÉRMINOS:Cotizantevoluntario,notificacióncartacertificada,avisodeudaprevisional,términocontratonopagodedeuda.
RESULTADO:Acogelademanda.
RESUMEN: Correspondealaisapredemandadaacreditarquelascomunicacionesenviadasasuscotizantesreferentesaciertostemasregulados,entrelosqueseencuentranelenvíodelacartaavisodedeudadecotizaciones,ylaqueponetérminoalcontrato,fueronefectivamenteremitidasyrecibidasporelcotizante.Enlaespecie,noseverificó,quelaisapreenviaralacartacertificadaalcotizante,niqueéstelarecibió.
Sinperjuiciodeloanterior,constituyeunaobligaciónlegalycontractualdelafiliadoindependienteovoluntarioenterarsuscotizacionesdesaludenformaíntegrayoportuna,noobstantequelaisapreaceptetácitamenteelpagoatrasadodeaquéllas.
V.Términodelcontratodesalud
![Page 222: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/222.jpg)
220 Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
1.- Lasentenciadictadapor laIntendentadeFondosySegurosPrevisionalesdeSaludqueresolvióacogerlademandainterpuestaencontradelaIsapreCruzBlancaS.A,encuantoéstadeberádejarsinefectoeltérminodelcontratodeldemandanteporelnopagodecotizaciones,manteniéndoloenelplandesaludconvenido,conlacotizaciónpactada.Asimismodeberáreliquidarlasprestacionesqueeldemandantehayarequeridoduranteelperiodoenquesemantuvodesafi-liado,conformeasuplandesalud;yfinalmente,ordenaaldemandanteregularizarelpagodesuscotizacionesdesalud,devengadasdesdelaépocadeltérminodelcontrato.
2.- QuelaIsapreinterpusounrecursodereposiciónrespectodedichasentencia,elquefuerechazadoporlaIntendenciadeFondosySegurosPrevisionalesdadoquenoseaportaronnuevosantecedentesydistintosdeaquellosqueyafueronponderadosporelTribunal,quepermitanmodi-ficary/orevertirloresuelto.ExponeelTribunalrequerido,queconstaenautosqueeldemandanteregistracotizacionesimpagasdesdeelmismomesenqueseconstituyócomocotizantevoluntario,esdecir,desdeoctubrede2004,enterándolassiempredemaneraatrasada,conundesfasedeuno,dosyhastatresmeses.
Agregaelfallo,ensuconsiderando4°,quealrespectolarecurrentenoaportóningúnan-tecedentequedieracuentadelcumplimientodesuobligacióndedaravisooportunamentealcoti-zantedelnopagodesucotización,dentrodelplazodetresmesescontadosdesdeaquélenqueporprimeraveznoseefectuóelenteroencuestión,talcomoloinstruyeelartículo197delDFLN°1,de2005,dedelMinisteriodeSalud.
Porotraparte,manifiestaquedeacuerdoalaregladeinterpretaciónprácticadeloscontra-tos,artículo1564delCódigoCivil,comoasítambiénladelartículo1546delmismocuerpolegal,queobligaalaspartesaejecutarloscontratosdebuenafe,enlapresentecontroversia,lasanciónaplicadaporlaIsapreresultadesproporcionada,atendidoqueenperiodosanterioreselcotizanteestuvoensituacióndeadeudarhastacuatromesesdecotizaciones,sinquesedeterminaraponertérminoalcontratodesalud.
Finalmente, agrega que durante la relación contractual el demandante ha reparado loseventualesperjuiciosocasionadosporlafaltadepagoenlaoportunidadlegal,solucionandoefecti-vamentesusdeudas,enunaprácticaaceptadayvalidadaapartirdeoctubrede2004,detalformaquelaIsaprenoseencuentraactualmentefacultadaparacambiarunilateralmentesupropiaregladeconducta,debiendoaceptarelpagodelascotizacionesdevengadasapartirdeenerode2013,queeldemandantemanifiestaquererpagar.
3.- Que,lainstitucióndemandadahainterpuestounrecursodeapelaciónenelqueargumentaqueeltérminodelcontratodesaluddeldemandante,tuvolugar,previacomunicaciónporpartedelaaseguradoradefecha28denoviembrede2012,delnopagodelascotizacionesdesaludenlosmesesdeseptiembreyoctubrede2012,talcomoloseñalalanormativavigente,esdecir,dentrodelostresmesescontadosdesdeaquelenquenosepagólacotizaciónporpartedelcotizante.
Sentencia
VISTO Y CONSIDERANDO:
V.Términodelcontratodesalud
![Page 223: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/223.jpg)
221Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
Agrega,quetratándoseenelcasodeautosdeuncotizantevoluntario,eselpropioafiliadoelprincipalyúnicoresponsabledelpagodelascotizacionesdesucontratodesalud,yantelanulaactividaddelcotizanteenordenaacercarsealaIsaprearegularizarsudeuda,surepresentadaprocedióaponertérminoalcontratodesalud,enviandoaldemandanteFUNtipo2,confecha31dediciembrede2012.
Finalmente,hacepresentequeauncuandoelcotizanteregistrabaelincumplimientocontractualencuantoalpagodesuscotizacionesdesalud,losbeneficiosdesucontratodesaludsemantuvierantotalmentevigentesduranteelperiodoqueelcotizanteregistrabamorosidad.
4.- Quedelreferidorecursoseconfiriótrasladoalapartedemandante,quiennoformulóobser-vacionesdentrodelplazoconferidoalefecto.
5.- Que,efectuadalarevisiónde losantecedentesdelcaso,yprevioaresolverel fondodelasuntocontrovertido,sesolicitóporesteTribunaldesegundainstanciacomomedidaparamejorresolver,quelaIsaprerecurrenteacreditaralatramitacióncompletadelascartascertificadasquefuerondespachadasconfecha28denoviembrey31dediciembrede2012,dirigidasaldemandan-teasudomicilioregistradoenlainstitucióndesaludprevisional.
LaIsapreinformóalrespectoquelascartasdecobranzas,seenvíanatravésdeuncorreoprivadoWSPServiciosPostalesynomediantecartacertificadaatravésdeCorreosdeChile.Agre-gaqueestaempresatienelainformacióndeacreditacióndelenvío,disponibleporseismeses,porloquenoexisteregistrodeentregadelacartaenviadaennoviembrede2012,adjuntandocopiadeestacartaydelanóminadecorreos.Finalmente,señalaqueenelmesdediciembrede2012,noseenviócartadedeuda,sinhacermenciónalprocesodetramitacióndelacartadetérminodecontratodefecha31dediciembrede2012,yporlacualtambiénserequeríainformación.
6.- Que,conformealosantecedentesqueobranenelproceso,esteJuezdeAlzadahallegadoalaconclusiónquecorresponderatificarloresueltoporelTribunaldeprimerainstancia,todavezqueelrecurrentesehalimitadoreiterarsusdichosefectuadosensuspresentacionesanteriores
7.- Que,paraestadecisión,resultaesencialelhechoquesibienlaIsapredemandadaseajustóformalmentealprocedimientoestablecidoenlaleyyenlasinstruccionesdadasporestaSuperinten-dencia,vigentesalaépocadelaocurrenciadeloshechos,encuantoacumplirconlaobligacióndeenviarelavisodeladeudaquemanteníaelcotizante,dentrodelplazoestablecidoporlaley,nohaquedadoacreditadoquedichacomunicaciónhayasidorecibidaporeldemandante,másaun,cuandoéstealegaquenuncarecibiólacartadeavisodeladeuda,nitampocoaquellaquecomunicabaeltérminodesucontrato,lasquesondeterminantesrespectodelavigenciadesucontratodesalud.
8.- Que,enrelaciónconelpuntoanterior,esteJuezdeAlzadasolicitóalaIsapre,queacreditaraelprocesocompletodetramitacióndelascartascertificadasenviadasaldemandanteyquedabancuentadelasituaciónqueleafectaba.Anteello,laIsapremanifestóquenopodíacompletarlainformaciónsolicitadaporcuantolaempresadecorreoprivadoqueleprestaserviciosparaelenvíodecartasdecobranzas,nodisponedelainformaciónsolicitadayaqueestasóloseconservapor6mesesylacartafueenviadaennoviembrede2012.Adjuntandocopiadelacartaydelanóminadeenviódecorreos.Agregaqueenelmesdediciembredeesemismoañonoseenviócartadedeuda.Luego,respectodelacartadetérminodecontratonosehacemenciónalguna.
V.Términodelcontratodesalud
![Page 224: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/224.jpg)
222 Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
9.- Que,deacuerdoalasinstruccionesimpartidasporestaSuperintendencia,atravésdelaCircularIF/N1de2005ylaCircularIF/N°116de2010,lascomunicacionesquecorrespondanaavisosdedeudadecotizacióndesaluddeloscotizantesvoluntariosoindependientesylasqueponentérminoalcontratodesalud,debenserformalmenteremitidasporcartacertificada.
Laexigenciaqueseaunacartacertificada,cumpleundeterminadoobjeto,cuales,queseten-galacertezaqueeldestinatariorecibiólacomunicaciónytomóconocimientodelasituaciónenqueseencuentraydesusposiblesconsecuencias,porloqueantelaafirmaciónporpartedelafiliadoquenorecibiólacarta,esdeberdelaIsapreelpoderdemostrarquedichacomunicaciónfueefectivamenteentregadaaquiencorrespondía,conelfinquesusactospuedansurtirlosefectosquelaleylesotorga.
10.- Que,enconsecuenciayteniendoenconsideración,porunaparte,laalegacióndeldemandan-te,enelsentido,quenuncarecibiólacartadeavisodedeudanidetérminodecontrato,yqueporotraparte,conlainformaciónproporcionadaporlaIsapre,noselogróacreditarfehacientementequeestasmisivashayanllegadoasudestinatario,sólolecabeconcluiraesteTribunaldealzadaqueeltérminodeavisodecontratodesaluddispuestoporlademandadadebeserdejadosinefecto.
11.- Que,sinperjuiciodeloresuelto,esnecesarioprecisarqueconstituyeunaobligaciónlegalycontractualdepartedelafiliadoquedetentalacalidaddeindependienteovoluntarioenterarsuscotizacionesdesaludenformaíntegrayoportuna,noobstantequelaIsaprepuedaaceptartáci-tamenteelpagoatrasadodeaquéllas,loquenoimplicaquelaaseguradoranopuedaencualquiermomento,respetandoycumpliendoalasnormasdeprocedimientolegaleseinstruccionesdeestaSuperintendenciasobrelamateria,procederadarelavisodedeudayendefinitivaponertérminoalcontratodesaludpornopagodecotizaciones.
12.- Que,sinperjuiciodelaconfirmacióndelfalloprimerainstancia,sedebenhacerpresentedosprecisiones:
a) SeeliminalafrasecontenidaenelConsiderandoN°4,párrafocuarto:“(...)porprimeravez(...)”yaelartículo197delDFLN°1de2005delMinisteriodeSalud-normacitadaconocasióndedichacita-nolamenciona.
b) EncuantoalConsiderando5°delasentenciadeprimerainstanciaqueresolvióelrecursodereposicióndelademandada,seprecisaque-paracasosfuturosyateniéndosealanormativalegalvigenteeinstruccionesdelaSuperintendenciadeSalud-laisapreseencuentrafacultadparaejercertodoslosderechosqueleestablecelaley.
13.- Que,conformealasfacultadesquemeconfierelaleyparafallarconformealoquedictenlaprudenciaylaequidad,
RESUELVO:
1.- RechazarelrecursodeapelacióninterpuestoporlaIsapreCruzBlancaS.A.encontradelasen-tenciadelaIntendenciadeFondosySegurosPrevisionalesdeSalud,confirmándoseloresueltoporésta.
2.- DevuélvanselosantecedentesalTribunaldeprimerainstanciaparalosfinespertinentes.
V.Términodelcontratodesalud
![Page 225: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/225.jpg)
223Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
Término del contrato de salud
Submateria:
Términodelcontratodesaludporpreexistencia
Antecedentes del caso
ROL ARBITRAL N° 701086-2012, del 8.01.2014
NORMATIVA:Artículo201N°1,DFLN°1
TÉRMINOS: Preexistencia,Depresión, Agente de Ventas, Responsabilidad, Indicación expresa,Meratolerancia,Coberturaparcial.
RESUELTO:Acogelademanda
RESUMEN:Términodecontratoporpreexistencianodeclarada(Depresión)quesedejasinefectoporacreditarselaresponsabilidadquelecupoalaagentedeventasenlaomisióndelantecedente.LasentenciadesegundainstanciaconfirmaloresueltoporlaIntendencia,perojuntocondestacaryreiterarlaimportanciaquetieneelrolquedebencumplirlosagentesdeventasalmomentodelaafiliación,precisaquelaomisióndeunantecedentedesaludpormeratoleranciadelagentedeventasynoporsuindicaciónexpresa,haceresponsablesaambaspartesdelafaltaencuestiónyasí,adiferenciadeloexpresadoporeltribunaldeprimerainstancia,laactuacióndelaagentedeventasnoeximíaalacotizantedesuobligacióndedeclarar,demodoqueencasodeproducirsealgunadisputaacercadeunabonificaciónenparticularcorresponderáelotorgamientodeunaco-berturaparcial,deacuerdoalplancomplementariodesalud.
V.Términodelcontratodesalud
![Page 226: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/226.jpg)
224 Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
1.- LasentenciamediantelacuallaIntendentadeFondosySegurosPrevisionalesdeSalud(S)acogiólademandainterpuestaporlaafiliadaencontradelaIsapreConsaludS.A.,ordenandodejarsinefectoeltérminodelcontratodesaludquehabíadispuestolainstituciónporlanodeclaracióndeunaDepresiónpreexistente.
2.- El recursodereposicióndeducidopor lademandante,enelqueseñalóquenoexiste laresponsabilidadqueseleatribuyealaagentedeventasporlaomisióndelapreexistencianode-clarada,todavezquesegúnsedesprendedesusdichos,sóloselimitóainformaralademandantequedebíaconsignartodaslaspatologíaspreviamentediagnosticadas,haciéndolehincapiéenquelafidelidaddeloregistradoeradeexclusivaresponsabilidaddelacontratante,demodoqueladeclaraciónencuestióndebíaserllenadaíntegramentedesupuñoyletra,loquedacuentadequelaejecutiva,enningúncaso,leseñalóquenodeclararasuenfermedad.
3.- LaresoluciónmediantelacuallaIntendentadeFondosySegurosPrevisionalesdeSaludSuplenterechazóelrecursodereposicióninterpuestoporlademandada,señalandoqueluegodeunanuevarevisióndelosantecedentesdelproceso,nohabíamotivosparamodificarloresuelto,expresandoque,enefecto,lasentenciaimpugnadatuvoporacreditadoelcarácterpreexistentedelaDepresióndelademandante,noobstantelocualseconcluyóquelarepresentantedelaIsapreConsaludenelprocesodesuscripcióndelcontratodesaludtomóconocimientodedichoanteceden-temórbidopreexistente,consintiendoenquesesuscribieraunaDeclaracióndeSaludincompleta,sinadvertirquelaomisióndeantecedentespodíaacarreareltérminodelcontratoporpartedelaisapre,porloquelaactuacióndelaagentedeventas,ajuiciodeltribunal,eximióalademandantedelaobligacióndedeclararelantecedentemórbidoquediolugaralapresentecausa.
Finalmente,hacepresentequelarecurrentesehalimitadoareiterarlasalegacionesformu-ladasenlacontestacióndelademanda,sinaportarnuevosantecedentespararevertirloresuelto.
4.- ElrecursodeapelacióninterpuestoporlaIsapreConsaludS.A.enelque,ensíntesis,reiteralosmismosargumentosexpuestosensurecursodereposición,encuantoalaresponsabilidadqueseleatribuyealaagentedeventasporlaomisióndelapatología,añadiendoquelademandanteinformóunsoloepisodiodepresivo,motivadoporunhechoaislado,porelqueselehabríaotorgadosolamenteunalicenciamédica,encircunstanciasquetuvo12licenciasmédicasentre2006y2008,sumando285díasdereposo.
5.-Laresoluciónquetuvopordeducidoelrecursodeapelaciónyconfiriótrasladoalademan-dante,quenoformulóobservaciones.
CONSIDERANDO:
1.-Queelartículo117delDFLN°1,de2005,deSalud,establecequeelIntendentedeFondosySegurosPrevisionalesdeSalud,resolverálascontroversiasentrelasisapresoelFonasaysus
Sentencia
VISTO:
V.Términodelcontratodesalud
![Page 227: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/227.jpg)
225Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
cotizantesobeneficiarios,encalidaddeárbitroarbitrador,estoes,fundandosusfallosenprincipiosdeprudenciayequidad.
2.-Que,asimismo,conformealartículo118,delmismoDFL,elreferidoIntendentedeberesol-verlosrecursosdereposiciónquesededuzcanencontradesussentencias.
3.- Que,porsuparte,elartículo119delreferidocuerpolegal,disponequeelSuperintendentesepronunciaráencalidaddeárbitroarbitradorsobreelrecursodeapelaciónquesededuzcaencontradelaresoluciónarbitralemitidaporelIntendentequefallaelrecursodeapelación.
4.- Querevisadoslosantecedentesdelproceso,cabeseñalarqueestasentenciadoracomparteladecisióndelTribunaldeprimerainstanciaenordenaestimarimprocedenteeltérminodelcon-tratoatendidalaresponsabilidadquelecupoalaagentedeventasenlaomisióndelantecedentedesalud.
Noobstante loanterior,estaSuperintendentadebemanifestarque laomisióndeunan-tecedentedesaludpormeratoleranciadelagentedeventas,noporsuindicaciónexpresa,haceresponsablesaambaspartesdelafaltaencuestión.
Deestaforma,adiferenciadeloexpresadoporeltribunaldeprimerainstancia,laactuacióndelaagentedeventasnoeximíaalacotizantedesuobligacióndedeclarar,demodoqueencasodeproducirsealgunadisputaacercadeunabonificaciónenparticularcorresponderáelotorgamien-todeunacoberturaparcial,deacuerdoalplancomplementariodesalud.
5.- Quecabereiterarlamáximaimportanciaquetieneelrolquedebencumplirlosagentesdeventascomorepresentantesdelasisapresalmomentodelaafiliaciónyque,enlopertinentealaDeclaracióndeSalud,dicerelaciónconlaadecuadaorientaciónquedebenproporcionarparaquelosafiliadosconsignentodossusantecedentesmórbidospreexistentes.
Enconsecuencia,talcomoendichodocumentoseadviertequedebendeclararsetodaslaspatologíaspreexistentesaunquealafiliadoleparezcansinimportanciaohayasidodadodealta,losagentesdeventasnopuedendesestimarlosantecedentesmédicosquelesinformenlosafiliadosniaceptarquesesuscribaunaDeclaracióndeSaludquenocontengatodalainformaciónqueseleshayacomunicado.
6.- Que,enméritodeloexpuesto,ylasfacultadesquemeotorgalaleyparafallardeacuerdoaloquelaprudenciayequidadmeindiquen,
RESUELVO:
RechazarelrecursodeapelacióninterpuestoporlaIsapreConsaludS.A.encontradelasentenciadelaIntendentadeFondosySegurosPrevisionalesdeSaludSuplentequerechazósurecursodereposición,porloqueseconfirmalasentenciadefinitivadeautos.
V.Términodelcontratodesalud
![Page 228: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/228.jpg)
226 Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
Término del contrato de salud
Submateria:
Términodelcontratodesaludporpreexistencia
Antecedentes del caso
ROL ADMINISTRATIVO N° 1027800-2013, del 19.08.2014
NORMATIVA: Artículo201,DFLN°1,CircularIFN°8,artículo21DSN°3,de1984,deSalud.
TÉRMINOS:Preexistencia,Depresión,EpisodioDepresivo,TrastornoAnsiedad,Peritajepsiquiátri-co,Valorprobatorio,Ponderaciónprueba.
RESULTADO:Rechazalademanda
RESUMEN: Envirtuddenuevosantecedentesrecabados,productodeunadiligenciadecretadaasolicituddelademandada-quenofueconsideradaenprimerainstancia,debiendoevaluarseensuméritoyadoptarsealgunadecisiónasurespecto-seresuelvedarlugaraltérminodecontrato,alestablecerseelcarácterpreexistentedelaspatologíaspsiquiátricasnodeclaradas,sinestarampa-radaporningunacausadeerror.
Elvalorquedebedárselealosmediosaportadosporlaspartes,debenserponderadosencadacasoparticular,teniendoencuentanosólosiexistenotrosantecedentesoelementosquelosrati-fiquenoconfirmensinotambiénlasposiblesobjecionesquepuedanformularse,todolocualpuedellevaraqueseanecesario,apartirdedichas impugnaciones,ordenary/oaccederadiligenciasprobatoriasadicionales.
Enesecontexto,elméritoovalorprobatorioquedebeasignarsealosdatosdelosinformescon-tenidosenunperitajeevacuadoconocasióndelaevaluacióndeunalicenciamédica,nopuedeestardeterminadosóloenfuncióndehabersidosolicitadosporlaIsapre-medidaogestiónqueporlodemásseencuentraexpresamentecontempladaenlanormativavigente-sinoque,debenponderarseconformealosrestantesantecedentesdelproceso.
V.Términodelcontratodesalud
![Page 229: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/229.jpg)
227Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
1.- Lasentenciaqueroladefs.84a86,mediantelacuallaIntendentadeFondosySegurosPrevisionalesdeSaludSuplenteacogiólademandainterpuestaporlareclamanteencontradelaIsapreBanmédicaS.A.,disponiendoqueéstadebíadejarsinefectoeltérminodecontratoqueha-bíadispuestoporelincumplimientoqueimportanohaberdeclaradoelantecedentedeDepresión,pornohaberseacreditadosucarácterpreexistente.
2.- Elrecursodereposicióndeducidoporlademandada,medianteelcualsolicitósereconside-raraloresueltoy,ensulugar,seresolvieralaprocedenciadeltérminodecontrato.
FundósurecursoseñalandoquelasentenciaestimóinsuficienteelvalorprobatoriodelIn-formedePeritajePsiquiátricoporquehabríasidoelaboradoenbaseainformaciónentregadaporlapropiaafiliada,pudiendotratarsedemerasreferencias,sinconsiderarlosuficienteparatenerporacreditadoeldiagnóstico.
Señalónoestardeacuerdoconloresuelto,puesconsideraquesehaacreditadofehacien-tementeelcarácterpreexistentedelapatologíanodeclaradadelademandanteyque,apesarqueelpropioTribunalconsideracomoinsuficienteslaspruebasrendidas,igualmenteacogelademandainterpuesta.
Agregóquelosantecedentesmédicosdisponiblessonclarosendeterminarendosoportu-nidadesdistintas,quelafechadelprimerdiagnósticofueelaño2006,ademásdeconsignarquelaafiliadaestuvoentratamiento,conrecuperacióncompleta.Enefecto,enlosinformesdePeritajePsiquiátricodefecha15deabrilde2013,suscritoporlaprofesionaldelInstitutoNeuropsiquiátricodeChileyenelemitidoporladoctoraMargaritaPlazaStuardo,seconsignaelantecedentedeDe-presiónenelaño2006.
Manifestóquenopuederestárselevalidezadichosinformes,puessibienloallíconsignadocorrespondeaunactovoluntarioenqueelpacienterelatasusantecedentesmédicosrelevantesparaayudaralacomprensióndesuestadoclínicoactual,esefectivamenteporesarazónquerevis-teunamayorconfiabilidadysupropósitoeslaformulacióndeundiagnósticoacertadoporpartedelprofesional.Además,indica,quetalesinformesserigenbajounCódigodeÉticaMédicodecarácterobligatorio,porloquenoselespuederestarvalidezalocontactadoporél,existiendoabsolutaimparcialidadporpartedelmédicoydescartándosemalafeensuproceder.
Finalmente,sostuvoquefueelpropioTribunalquienafirmónocontarconantecedentesclínicoscuyasconclusionessederivendedocumentosfundadosendatos,informesohistorialclínicoqueper-mita,fueradetodadudarazonable,arribaralaconvicciónquelapatologíareclamadaespreexistente.
Porloanterior,sesolicitóoficiaralFONASAafindequeremitieraunaCartoladePrestacio-nesyLicenciasMédicasdelademandante,indicandoprestacionesrealizadas,fechaderealización,períodosdelicenciaydiagnóstico.
Sentencia
VISTO:
V.Términodelcontratodesalud
![Page 230: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/230.jpg)
228 Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
3.- LaresoluciónmediantelacuallaIntendentadeFondosySegurosPrevisionalesdeSaludSuplenterechazóelrecursodereposicióninterpuestoporlaIsapreBanmédicaS.A.,debidoaquenoseadjuntóningúnantecedentenuevoylosyapresentadossoninsuficientesparamodificary/orevertirloresueltoenlasentenciarecurrida.
Seseñalóenlasentenciareferidaqueparaconsiderarpreexistenteunaenfermedad,pato-logíaocondicióndesaludserequierequehayasidoconocidaporelafiliadoy,diagnosticadamédi-camenteconanterioridadalasuscripcióndelcontratooalaincorporacióndelbeneficiario.
Seindicóenelfalloqueelrequisitodediagnósticomédicoprevioalasuscripcióndelcontrato,exigidoporlanormativalegalvigenteparaconfigurarunapreexistencia,suponequeunprofesionalmédicohayadiagnosticadolaenfermedad,patologíaocondicióndesaludalpaciente,loque,enestecasonoseencuentraacreditadoenautos,todavezquenosehanacompañadonuevosantecedentes,ylosyapresentadossoninsuficientesparalograrlaconviccióndelTribunal,enordenalaconcurrenciadedichorequisitorespectodelproblemadesaludDepresióninvocadoporlaIsapre.
Se señaló que se habían se habían ponderado suficientemente los Informes de Peritajepsiquiátrico-acompañadosporlapropiaIsaprequeencargósuconfección,pararesolverrespec-todelaslicenciasmédicaspresentadasporlaafiliada-losquenoresultaronsuficientesparadarporacreditadoeldiagnósticodelapatología,conanterioridadalaafiliaciónnilaexistenciadeuntratamientofarmacológicoindicadoparaesapatología,agregandoque,además,laafiliadanegóexpresamentelapatología,señalandoqueloquedeclaróenelPeritajefuequesupadrepadecíadeDepresiónEndógena.
Enconsecuencia,elTribunalestimóquenoeraposibleconcluirfehacientementelaexisten-ciadeundiagnósticopsiquiátricoquehayasidoformuladoporunmédicoalapaciente,conformelorequiereelinciso2°delnumeral6,delartículo190delD.F.L.N°1de2005,delMinisteriodeSalud,sinosóloinferirlodemanerapococoncluyenteapartirdepruebasemanadasdelapropiapartequeintentahacerlasvalerensubeneficio,ysinqueellashayansidocontrastadasconantecedentesobjetivosquedespejaranlasdudassubsistentes.
4.- ElrecursodeapelacióninterpuestoporlaIsapreBanmédicaS.A.que,ensíntesis,reiteralosmismosargumentosexpuestosensurecursodereposición,expresandoque,asujuicio,enelprocesosíconstanantecedentessuficientesparadeterminarunapresunciónjudicialencuantoalincumplimientodelademandante,noobstantelocualreiterasupeticiónparaqueseoficiealFONASAparaqueremitauninformedeprestacionesylicenciasmédicasdelademandante.
5.-Laresoluciónquetuvopordeducidoelrecursodeapelaciónyconfiriótrasladoalademan-dante,quiennoformulóobservaciones.
6.-Laresoluciónque,atendidoelméritodeautosylosolicitadoporlarecurrente,decretócomomedidaparamejorresolveroficiaralFondoNacionaldeSaludparaqueremitierauninformedeprestacionesylicenciasmédicasdelademandante,conanterioridadasuafiliaciónalaisapre.
7.- Afs.111,laresoluciónqueordenóagregaralexpedienteelOficioOrd.2D/N°8793,de30dejuniode2014,delFondoNacionaldeSalud,medianteelcualremitiólainformaciónrequerida
V.Términodelcontratodesalud
![Page 231: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/231.jpg)
229Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
deacuerdoalamedidadecretada,yademás,pusoadisposicióndelaspartesenlasdependenciasdelTribunal,dichosantecedentes.
8.- Afs.112,laresoluciónquetuvopresentelasobservacionesdelademandada.
CONSIDERANDO:
1.-Queelartículo117delDFLN°1,de2005,deSalud,establecequeelIntendentedeFondosySegurosPrevisionalesdeSalud,resolverálascontroversiasentrelasisapresoelFonasaysuscotizantesobeneficiarios,encalidaddeárbitroarbitrador,estoes,fundandosusfallosenprincipiosdeprudenciayequidad.
2.-Que,asimismo,conformealartículo118,delmismoDFL,elreferidoIntendentedebere-solverlosrecursosdereposiciónquesededuzcanencontradesussentencias.
3.-Que,porsuparte,elartículo119delreferidocuerpolegal,disponequeelSuperintendentesepronunciaráencalidaddeárbitroarbitradorsobreelrecursodeapelaciónquesededuzcaencontradelaresoluciónarbitralemitidaporelIntendentequefallaelrecursodeapelación.
4.- Quecomoprimeracuestión,resultapertinentereiterarqueelmotivodelapresentecontro-versia,talcomoseestablecióenelprimerconsiderandodelasentenciadeprimerainstancia,eseltérminodelcontratodesaluddelademandante,dispuestoporlaIsapredebidoalincumplimientocontractualenqueaquéllahabríaincurrido,alhaberomitidoelantecedentepreexistentedeDepre-siónenlaDeclaracióndeSaludalmomentodesuafiliación.
5.- Que,precisadoloanterior,sedebetenerpresentequeelN°6,delartículo190delDFLN°1,disponequelosantecedentesdesaluddeberánserregistradosdemanerafidedignaporelafiliadoenlaDeclaracióndeSalud.Porsuparte,eldocumentoquecontienelaDeclaracióndeSalud,señalaqueloregistradoenesedocumentocumpleconelobjetivodepermitiralaisapreevaluarelriesgodesaluddelosbeneficiariosy,entérminosgenerales,quelafidelidaddeloregistradoendichoformularioesderesponsabilidaddelcotizantequelasuscribe.
Elinciso2°delreciéncitadoartículo,establecequeseentenderáquesonpreexistentes“…aquellasenfermedades,patologíasocondicionesdesaludquehayansidoconocidasporelafiliadoydiagnosticadasmédicamenteconanterioridadalasuscripcióndelcontratooalaincorporacióndelbeneficiario,ensucaso”.
6.- Queporsuparte,elartículo201,mismocuerpolegaldisponequelaisaprepodrádisponereltérminodelcontratodesaludencasoquesefalseeonoseentreguedemanerafidedignalainformaciónrequeridaenlaDeclaracióndeSalud,salvoqueelafiliadoobeneficiarioacreditenunajustacausadeerror.
7.- QueenlaDeclaracióndeSaludsuscritaporlademandanteel31demayode2010(fs.17a20),éstanoconsignóantecedentemórbidoalgunoyenestedocumentoseindicaquesedebenresponderenformaprecisalaspreguntasdellistadoquecontiene,consignandotodaslasenferme-dadesocondicionesdesaludquelehayansidodiagnosticadasmédicamente,hayanrequeridoono
V.Términodelcontratodesalud
![Page 232: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/232.jpg)
230 Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
tratamiento,hospitalizaciónointervenciónquirúrgica,cualquierasealafechadediagnósticoysuestadoactual,inclusosiestárecuperadaodadadealta.
Luego,dichodocumentoconsultaensunumeral1por“Enfermedadesmentalesopsiquiá-tricasodelcomportamiento”,señalandoamododeejemplo,lostrastornosdelánimo,depresión,intentodesuicidio,neurosis,entreotras.Dichapreguntafuecontestadanegativamenteporlade-mandante.
8.- QuelaIsapreBanmédicaS.A.dispusoeltérminodelcontratodesaludtodavezque,araízdelatramitacióndelicenciasmédicasdesdemarzode2013yapartirdelinformedelperitajequefuerequeridoenabrildelmismoaño,tomóconocimientoquelademandantehabíatenidodiagnós-ticoytratamientoporunepisodiodepresivomayorelaño2006(Fs.4delExpedienteConfidencial). ElantecedentedeDepresióntratadaenelaño2006serepiteensegundoinformedeperita-jepsiquiátricodelmesdemayode2013,suscritoporotrapsiquiatradelInstitutoNeuropsiquiátricodeChile(fs.5delExpedienteConfidencial).
9.- Queeltribunaldeprimerainstanciadesestimóelvalorprobatoriodelainformaciónconsig-nadaenloscitadosdocumentosmédicos,porhaberseelaboradoenbaseainformaciónaportadaporlapropiademandante,peroqueéstahanegado,porloqueenlaprácticapodríatratarsedemerasreferenciasquenoresultansuficientesparatenerporacreditadoundiagnósticomédicopre-vioalaafiliación,agregandoquedichainformaciónnoseencuentrasustentadaendatos,informesohistorialmédicoobjetivodelademandantequepermitieran,fueradetodadudarazonable,arri-baralaconviccióndequeenlaespecie,lapatologíareclamadaespreexistentealasuscripcióndelcontratodesaluddelaafiliada,concluyendoquenoexisteningunapruebaquedesvirtúeelinformedesuactualmédicotratantequeaseguraqueessuprimerepisodiopsiquiátricoyque,vencidoelplazoparaaportarpruebaslaisaprenoacompañóningúnnuevoantecedente.
10.- Querespectoalafaltadepruebasporpartedelademandada,cabehacerpresentequedu-ranteeltérminoprobatorioéstasolicitóexpresamentequeseoficiaraalFondoNacionaldeSaludafindequedichaentidadremitieralacartoladeprestacionesylicenciasmédicasdelademandante,peticiónrespectodelacualseresolvió:“Alsegundootrosí:Nohalugarporahora,sinperjuiciodequeeltribunalenlaoportunidadprocesalcorrespondiente,puedadecretarunamedidaparamejorresolverdeconformidadalodispuestoenlaCircularIF/N°8,de2005,delaSuperintendenciadeSalud.”(fs.83).
11.- Quesinembargo,enlasentenciadeprimerainstancianosehizoreferenciaalgunaadichorequerimientoytampocoenlasentenciadeltribunalqueresolvióelrecursodereposición,peseaqueconocasióndelmismosevolvióareiterarestasolicitud.
12.- Queenestascircunstancias,yatendidoqueenestainstanciadeapelaciónsevolvióapedirlacitadadiligencia,seaccedióaésta,obteniéndosecomoresultadoqueelFonasaremitieralainfor-maciónsolicitada,pudiendoestablecersequeenelaño2006laafiliadatuvodoslicenciasmédicas,laprimerapor“OtrosTrastornosdeansiedad”ylasegundapor“EpisodioDepresivo”.
13.- Quedichainformaciónresultacoincidenteconlaconsignadaenlosinformesdelosperitajes
V.Términodelcontratodesalud
![Page 233: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/233.jpg)
231Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
psiquiátricosreferidosy,enconsecuencia,esposibleconcluirquelademandante,enfrentadaalaDeclaracióndeSalud,almomentodesuafiliaciónnoentregódemanerafidedignalainformaciónrequerida,debiendorecordarsequeendichodocumentoseconsultacomoprimerapreguntalare-lativaalasenfermedadespsiquiátricasodelcomportamiento,demaneraque,anteesapreguntaespecífica,lareclamantenopodíahabercontestadoenformanegativacomoenloshechosocurrió,loquellevaaestesentenciadoraconcluirqueladecisióndeponertérminoalcontratodesaludseencuentraajustadaaloestablecidoenelcontratodesaludyconformealanormativavigentesobrelamateria.
14.- Quesedebetenerpresente,quelademandantenoformulóobservaciónalgunasobreestosnuevosantecedentesy,porlotanto,nosehainvocadoningunarazónocircunstanciaquepermi-tierajustificarquelaomisióndelapatologíasehayapodidodeberaalgunajustacausadeerror,esdecir,quesehayavistoexpuestaahechosexternos,objetivos,calificadosyajenosasuvoluntad,acordesconlabuenafecontractualquelehayanimpedidodeclararelantecedentepreexistente.Porel contrario, en supresentaciónde fs.78 lademandantenegóexpresamentehaber tenidoDepresiónalseñalar:“YonoinforméenelperitajerealizadopormotivosdelasLicenciasMédicas;haberpadecidodepresión;loquesiinforméqueteníaantecedentesfamiliaresdeDepresiónEndó-gena(mipadre).”
15.- Que, asimismo resulta procedente el término de contrato, toda vez que tampoco habíatranscurridoelplazode5añoscontadodesdelasuscripcióndelcontratoparaentendersaneadoelincumplimientoporlaomisióndelapreexistenciaenlostérminosqueindicaelartículo190N°6inciso3°,delcitadoDFLN°1queestablece:“Sinperjuiciodeloanterior,laInstitucióndeSaludPrevisionalestaráobligadaaconcurriralpagodeprestacionesporenfermedadesocondicionesdesaludpreexistentesnodeclaradas,enlosmismostérminosestipuladosenelcontratoparapresta-cionesoriginadasporenfermedadesocondicionesdesaludnopreexistentescubiertasporelplan,siseacreditaquelaomisiónsedebióajustacausadeerrorocuandohayatranscurridounplazodecincoaños,contadodesdelasuscripcióndelcontratoodesdelaincorporacióndelbeneficiario,ensucaso,sinqueelbeneficiariohayarequeridoatenciónmédicaporlapatologíaocondicióndesaludpreexistente.Enestoscasos,tampocoprocederálaterminacióndelcontratodesalud.
16.- Quefinalmente,enrelaciónconlapruebayelvalorquedebedárselealosmediosaportadosporlaspartes,sedebetenerpresentequeéstosdebenserponderadosencadacasoparticular,te-niendoencuentanosólosiexistenotrosantecedentesoelementosquelosratifiquenoconfirmensinotambiénlasposiblesobjecionesquepuedanformularse,todolocualpuedellevaraqueseanecesario,apartirdedichasimpugnaciones,ordenary/oaccederadiligenciasprobatoriasadicio-nales.
17.- Queenestecontexto,elméritoovalorprobatorioquedebeasignarsealosdatosdelosin-formescontenidosenunperitajeevacuadoconocasióndelaevaluacióndeunalicenciamédica,nopuedeestardeterminadosóloenfuncióndehabersidosolicitadosporlaIsapre–medidaogestiónqueporlodemásseencuentraexpresamentecontempladaenlanormativavigente(artículo21delD.S.N°3,quecontieneelReglamentodeAutorizacióndeLicenciasMédicas)-sinoque,talcomoseseñalóenelconsiderandoanterior,debenponderarseconformealosrestantesantecedentesdelproceso.
V.Términodelcontratodesalud
![Page 234: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/234.jpg)
232 Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
18.- Queporúltimo,sedebetenerpresentequeenarasdeldebidoproceso,cualquiergestiónodiligenciaprobatoriasolicitadaporalgunadelaspartes,debeevaluarseensuméritoyadoptarsealgunadecisiónasurespecto,yaseadurantelatramitacióndeljuiciooenlasentenciadefinitiva,yencasoquesedesestimenindicarlarazóndelanegativa.
19.- Que,enméritodeloexpuesto,ylasfacultadesquemeotorgalaleyparafallardeacuerdoaloquelaprudenciayequidadmeindiquen,
RESUELVO:
1.- Acogerelrecursodeapelación interpuestopor laIsapreBanmédicaS.A.encontrade lasentenciadelaIntendentadeFondosySegurosPrevisionalesdeSaludSuplentequerechazósurecursodereposición,porloquesedejasinefectolasentenciaqueacogiólademanda,resolvién-doseensulugarqueprocedeeltérminodelcontratodesaluddelademandante.
Noobstanteloanterior,portratarsedeunapatologíaGES,encasodequelademandanteestérecibiendoatencionesbajoeserégimen,laterminacióndelcontratodeberádiferirsehastaelmomentoenque,segúnlosplazosfijadosenelDecretoquecontienelasGES,larespectivaetapaosubetapaseencuentreterminada,siempreycuandodichaextensiónsejustifiqueparanoponerenriesgoeltipodeintervenciónsanitariadequesetrate.
2.- DevuélvanselosantecedentesalTribunaldeprimerainstanciaparalosfinespertinentes.
V.Términodelcontratodesalud
![Page 235: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/235.jpg)
233Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
Término del contrato de salud
Submateria:
Términodelcontratodesaludporpreexistencia
Antecedentes del caso
ROL ARBITRAL N° 16351-2012, del 21.08.2014
NORMATIVA: artículo201DFLN°1deSalud.
RESULTADO:Rechazalademanda
TÉRMINOS:Preexistencia,término,fidedigna,declaracióndesalud,errorexcusable,simpleomi-sión,accidentecardiovascular.
RESUELTO: Rechazalademanda
RESUMEN: Sedeterminóquenoconcurrióenlaespecieuna“justacausadeerror”queexcuselaomisióndelosantecedentesquepresentóeldemandanteantesdesuafiliación(infartodelmio-cardio,enfermedadcoronariayarritmia)yporloscualesconsultaexpresamentelaDeclaracióndeSaludalmencionarlasenfermedadesdelcorazónysistemacirculatorio,todavezqueparatalesefectos,elerrordebesurgirdehechosocircunstanciasexternas,objetivasyajenasalavoluntaddeldeclaranteynodeerradasyantojadizasinterpretacionessubjetivasquenoguardancorres-pondenciaconlagravedaddelcuadroqueseomite.Sedescartótambiénquesetrataradeuna“simpleomisión”,hipótesisqueajuiciodeltribunalseverificafundamentalmente,cuandoseomiteunantecedentedepocaenvergaduraodetalantigüedad,quenoresultademasiadorelevanteparalaevaluacióndelriesgo,loquenoocurríaconlosantecedentesomitidos,concluyéndosequepro-cedeeltérminodelcontratopornoentregardemanerafidedignatodalainformaciónrequerida,enlaDeclaracióndeSalud.
V.Términodelcontratodesalud
![Page 236: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/236.jpg)
234 Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
1.- Lasentenciadeprimera instanciaquerechazó lademanda interpuestaporelafiliadoencontradelaIsapreVidaTresS.A.,declarandoprocedenteeltérminodesucontratodesaludfun-dadoenqueeldemandanteomitióensuDeclaracióndeSaludunSíndromeCoronarioyunInfartodiagnosticadosenelaño2000.
2.- Elrecursodereposicióninterpuestoporlapartedemandanteencontradelacitadasenten-cia,enelquesolicitósereconsideraraloresuelto,argumentandoquenoprocedeeltérminodelcontratocuandohayjustacausadeerror,comohabríaocurridoensucaso,alegandoqueignorabadebuenafe,queelaccidentecardiovascularsufridoelaño2000eraunapatologíaquedebíaserdeclarada.
Alegóquelasimpleomisióndeunaenfermedadpreexistentenodaderechoaterminarelcontrato,salvoquelaisapredemuestrequeellolecausaperjuiciosyquedehaberconocidoesaen-fermedadnohabríacontratado,loquenoocurrió,indicandoqueenestecasolaisapresólosostuvoqueseleprivódeevaluarelriesgo,agregandoqueesainstituciónnootorgóbonificaciónalgunaasuhospitalizaciónenlaClínicaAlemanay,porotraparte,nohasostenidoquedehaberconocidosuenfermedadnolohabríaafiliado.
Porotraparte,manifestóquelaleyordenaalasisapresasegurarasusbeneficiarioslasGarantíasExplícitasenSalud,nopudiendoterminaruncontratofundadaenlaomisióndeunpro-blemadesaludGES.
Finalmente,sostuvoquelasentenciarechazóunaseriedeobjecionesdocumentalesadu-ciendoquenohabríanestadofundadas,haciendopresentesinembargo,queundocumentopri-vadoquenoestáfirmadoporlapersonacontralacualsequierehacervaler,carecedevalor,ynoprocedeinvertirlacargadelaprueba,comosehabríahechoenelfalloimpugnado.
3.- LasobservacionesdelaIsapreVidaTresalrecursodereposición,dondeseñalóquelasen-tenciadeterminóqueseencuentraacreditadoyreconocidoporelpropiodemandanteelcarácterpreexistentedesuSíndromeCoronarioydelInfartoquesufrióenelaño2000,porcuantoseleformulóundiagnósticoyseleindicóuntratamientomédico,estandodichacircunstanciaenconoci-mientodelcotizante,loqueesconcordanteconlosantecedentesmédicosacompañadosalprocesoyconlosaportadosporClínicaAlemana,loscualesseconsiderancompletos,adiferenciadelosaportadosporeldemandante.
Añadiólaisapreque,sinembargo,antelaconsultaexpresadelaDeclaracióndeSaludres-pectodeenfermedadesalcorazónysistemacirculatorioelreclamanterespondiónegativamente,nopudiendoalegarensudefensaunajustacausadeerror,porqueteníaplenaconcienciadesuantecedentemédicopreexistenteydesuobligacióndeinformarlo.Finalmente,expusoque,auncuandoelafiliadoalegóqueignorabaqueelaccidentecardiovascularsufridosetrataradeunaen-fermedad,élmismolocalificócomounacondicióndesalud,porloquedebíadeclararla.
Sentencia
VISTO:
V.Términodelcontratodesalud
![Page 237: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/237.jpg)
235Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
Agregó,laisapredemandada,quelarelacióndirectadecausalidadqueexisteentrelacon-diciónpreexistenteylasatencionesdelafiliadoenClínicaAlemana,hacenposiblelaexclusióndecoberturadelasatencionesmédicasrecibidasenmayode2012.
Porúltimo,expresólaisaprequeelhechoqueelantecedentemédicopreexistentedelafilia-docorrespondaaunapatologíaGES,noloeximíadesuobligacióndeinformarlaenlaDeclaracióndeSalud,acotandoqueentodocasorecibióatencionesmédicasenuncentroasistencialajenoalaRedGESyquealafechadepresentacióndesuescritonoexistíaunasolicituddeincorporarsealaReddeAtenciónGES.
3.- Lasentenciaquerechazóelrecursodereposicióndeldemandante,señalandoqueelafiliadounadeclaracióndesaludincompleta,incumpliendoasísusobligaciones,porquesegúnsedespren-dedelacausalprimeradelartículo201N°1delDFLN°1,de2005,deSalud,laleysancionalaconductaespecíficaenqueincurreeldeclaranteal“noentregardemanerafidedigna”todalainfor-maciónenlaDeclaracióndeSalud,comosucedecuandoelinteresadoomitenegligentementeoseabstienedeconsignarantecedentesmórbidosrelevantes,sinqueexistaunajustacausadeerrorquelojustifique.Entalsentido,añadióquenoesprocedenteelargumentosostenidoporelrecu-rrenteencuantoaquelaisaprenoacreditóquelaomisióndelaenfermedadlecausaperjuiciosyquedehaberconocidoesapreexistencianohubiesecontratado,puestalessupuestosdebendarsecuandoseestáfrenteaunasimpleomisión,cualnoeselcaso.
LareferidasentenciaagregóqueelhechoqueelantecedentepreexistentecorrespondaaunproblemadesaludgarantizadoporlasGESnoimpidealaisapreponertérminoalcontrato,con-formeloestableceexpresamentelanormativadictadaporlaSuperintendenciadeSalud,conside-randoquelaleynohacedistincionesparaefectosdeaplicarlasancióndeterminacióndelcontrato,laquedebediferirsehastaeltérminodelaetapaosubetapaenqueseencuentreelbeneficiario,cuandosedebavelarpornoponerenriesgolaintervenciónsanitariaqueseestáefectuandoy,enlaespecie,noconstabaqueeldemandantehubieraactivadolasGESporelSíndromeCoronario.Señaló,porúltimo,respectodelasobjecionesalapruebadocumental,quenoseaportaronnuevosantecedentesquehicieranvariarlaapreciaciónquehizoeltribunaldeacuerdoalasreglasdelasanacrítica.
4.- Elrecursodeapelacióninterpuestoporlademandante,enelquereproduceenformatex-tualloexpuestoenelrecursodereposición,agregandocomonuevosargumentosyantecedentes,queelconsiderando7delaresoluciónquerechazódichorecurso,señalaqueélnoentregódema-nerafidedignatodalainformaciónenlaDeclaracióndeSalud,sosteniendoquetalrazonamientoseríafalazycontradictorioconlasreglasdelalógica,porquelanormaserefiereaquiennoactúaestandoobligadoahacerlo,envirtuddelcontratodesaludylaley--cualnoseríasucaso--agre-gandoquelaomisiónnoescausaldetérminodelcontratosielafiliadodemuestrajustacausadeerror.
Alegadespués,quelaleyserefierealaomisiónnoculpableojustificadayaaquella“impu-table”alafiliado,peronoadmiteconceptualmenteotracategoríacomoentiendeelSentenciador,concluyendoquedeserciertoloseñaladoalresolver,nuncasepodríaaplicarel“numeral1incisosegundodelartículo201”(sic)--debiódecir“párrafo2°delnumeral1delincisoprimero”--delart.201”delcitadoDFLN°1--quealudealasimpleomisióndeunantecedente--yaque,olaomisión
V.Términodelcontratodesalud
![Page 238: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/238.jpg)
236 Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
esculpableysedebeterminarelcontrato,olaomisiónsedebeaunajustacausadeerrorynosedebeterminarelcontrato;porellolasentencia,alentenderque“simpleomisión”esuntipodeomisiónquenoesniculpable,nijustificadaporjustacausadeerror,constituyeunabsurdológico.
Exponeque,asujuicio,endichanormaellegisladornosepreocupadeestablecersihayonounincumplimientodelcontratodesalud,sinoquededeterminarsieseincumplimientotienelagravedadsuficienteparaponertérminoalcontratodesalud,sosteniendoquelavoluntaddellegisladoresclaraenestepunto,porcuantonotodoincumplimientopuededarlugaraltérminodelcontratodesalud.
Continúa señalando que lo que hace la norma en análisis es una clasificación entre lasomisionesculpables;así,hayunaomisiónculpablequenoesgrave,alaquelaleyllama“simpleomisión”yunaomisiónculpablequeesgravey,añade,queasícomoporunladolaleyimponealafiliadodemostrarquenohaincurridoenunincumplimientocontractualparaprobarjustacausadeerror,exigeporsupartealaisapreprobar,paraponertérminoalcontrato,queelincumplimientodelcontratanteesgrave,esdecir,quelehacausadoperjuiciosyquehabríaimpedidolaafiliación.
Precisaqueesaeslainterpretaciónqueseajustaríaalasnormasdelalógicayresultamásarmónicaconelartículo22delCódigoCivilqueseñalaqueelcontextodelaleyserviráparailustrarelsentidodecadaunadesuspartes,demaneraquehayaentretodasellasladebidacorrespon-denciayarmonía.Luego,amodoilustrativo,citajurisprudenciadelostribunalesdejusticiarelativaalcontratodecompraventa,concluyendoquenotodoslosincumplimientosenesamateriallevannecesariamentealaresolucióndelaconvención.
Envirtuddeloexpuesto,concluyelarecurrenteque,dadoquelaisaprenohaacreditadoquelaomisióndesuantecedentedesaludlehayacausadoperjuicios,yquedehaberconocidolapreexistencianohabríacontratadoconesaparte,solicitaquelademandaseaacogidaconcostasy,además,quesedispongalabonificacióndelProgramadeAtenciónMédico(PAM)N°518848,co-rrespondienteasuHospitalizaciónenlaClínicaAlemana.
5.- Habiéndosedadotrasladodelrecursodeapelaciónalaisapredemandada,éstasolicitósurechazoreiterandolasargumentacionesqueexpusoalobservarelrecursodereposición.
CONSIDERANDO:
1.- Queelartículo117delDFLN°1,deSalud,de2005,establecequeelIntendentedeFondosySegurosPrevisionalesdeSaludresolverálascontroversiasentrelasisapresoelFonasaysuscotizantesybeneficiarios,encalidaddeárbitroarbitrador,estoes,fundandosusfallosenprincipiosdeprudenciayequidad.Asimismo,elartículo118,delmismoDFL,disponequeelIntendentedeFondosresolverálosrecursosdereposiciónqueseinterponganencontradesussentencias.
2.- Que,porsuparte,elartículo119delreferidocuerpolegalestablecequeelSuperintendentedeSaludtambiénsepronunciaráencalidaddeárbitroarbitradorsobreelrecursodeapelaciónquesededuzcaencontradelaresoluciónquerechaceelrecursodereposición.
3.- Que,esprecisorecordar,queelincisoprimerodelartículo201delcitadoDFLN°1,deSalud
V.Términodelcontratodesalud
![Page 239: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/239.jpg)
237Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
de2005,disponequeescausaldetérminodelcontrato,“falsearonoentregardemanerafidedignatodalainformaciónenlaDeclaracióndeSalud”,amenosquesedemuestrejustacausadeerror.
4.- Que,comosabemos,laisapredispusoeltérminodelcontratodelafiliadofundadaenqueésteomitióunSíndromeCoronarioyunInfartosufridoelaño2000.
5.- QueelreclamanteadmitióqueefectivamentetuvounAccidenteCardiovascularenelaño2000yqueel24demayode2012tuvo“otroaccidentecardiovascular,enlaespecie,unInfartoAgudoalMiocardio”,porelcualingresóalServiciodeUrgenciadelaClínicaAlemana.EnningúncasonegóqueelAccidenteCardiovasculardel2000hayasidouninfarto.
6.- Queparajustificarlaomisióndesusantecedentesdesalud,elafiliadosostuvoquecomounhombrelegoenlacienciamédicaydesdelaperspectivadeunhombremedio,“…unaccidentecardiovascularnoconstituyeunaenfermedadpropiamentetal,másalládelaclasificacióncientíficaqueseledé”(sic),ello,enespecial,porquedesdeelaño2000al2012hizounavidanormal,sinningunacomplicación,señalandoqueluegodelaccidentequesufrióenmayode2012,havueltoahacerunavidatotalmentenormal,porloquelaomisióndedichacondiciónalmomentodeefectuarlaDeclaracióndeSaludnosedebióamalafedesuparte,sinoqueaunjustoerror,porcuantoig-norabaqueelaccidentecardiovasculardelaño2000fueseunantecedentequedebíaserdeclarado.Señalóquesihubieraquedeclararcualquieralteracióndelasaludquehatenidounapersonaensuvida,sellegaríaalabsurdodetenerquedeclararloshematomasquehatenidoantesdeafiliarse.Añadióquetrasinformarsemássobrelamateria,durantelaredaccióndesureclamo,tomócono-cimientorespectoaquedichaafección“puedeserconsiderada”(sic)unaenfermedad.
Finalmente,alegóquelafaltadedeclaracióndesuantecedentepreexistentecorresponderíaaunasimpleomisión,yquedeacuerdoalodispuestoenelartículo201delDFLN°1,deSaludde2005,laisapredeberíaprobarqueellolecausóperjuicios,loque,asujuicio,nohabríaocurridoyaquenolebonificósuhospitalizaciónenlaClínicaAlemanademayode2012,además,afirmaquelademandadadeberíaacreditarquedehaberconocidosuantecedentedesaludnohabríacontratadoconél,puntualizandoqueelAccidenteCardiovascularquesufrióesunproblemaGES,porloquelaisaprenohabríapodidonegarseaafiliarlo.
7.- Que,fundamentalmente,elafiliadoalegóquelaomisiónenqueélincurriósehabríadebidoaunajustacausadeerror,porcuanto,asuentender,unAccidenteCardiovascularnoeraunaen-fermedad,demodoquenosabíaquesedebíadeclarar,habiendoactuado,asujuicio,debuenafe.
8.- Que,sinembargo,talcomoloestablecióelfallodeprimerainstancia,esposibleconcluirqueelafiliadoteníaplenaconcienciaacercadequesuantecedentemédicopreexistenteconstituíaunapatologíaquedebíaserdeclarada,noconcurriendo,enconsecuencia,unajustacausadeerrorquejustifiquesuomisión.
9.- Que,enefecto,noesposibleparaestaSentenciadoraconsiderarquelaomisióndeante-cedentesdelarelevanciadeaquellosqueafectaronalcotizanteprevioasuafiliación--quedancuentaquesufríaunapatologíaqueconstituyeunadelasprincipalescausasdemuerteentreloshombresenChile--correspondaaunerrorexcusableyconcordanteconelprincipiodelabuenafecontractual.
V.Términodelcontratodesalud
![Page 240: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/240.jpg)
238 Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
Alrespecto,ahondandoenloseñaladoporeltribunalrecurrido,cabeprecisarque,paraesti-marqueelerrordeldeclarantetieneméritoparaexcusarelincumplimiento,debesurgirdehechosocircunstanciasexternas,objetivas,calificadasyajenasasuvoluntadynodeerradasyantojadizasinterpretacionessubjetivasquenoguardancorrespondenciaalgunaconlarealidadniconlagravedaddelapatologíaqueloafectaba,encuantoprescindendelainformaciónhabitualqueseentregaalospacientesparaelcuidadodesusaludyprevencióndeproblemasfuturosynosecondicenconelnivelculturaldelafectado,queenestecasocorrespondealdeunhombremedioletrado--deprofesiónin-geniero--ynoaldeunapersonacompletamenteignorantequepudieradesconocerlaenvergadurayrelevanciadeunaccidentecardiovascular,másprecisamente,unInfartoCardíaco.
10.- Que,entodocaso,cabehacernotarque,másalláde lo improbablequeresultaqueunAccidenteCardiovascularnogenereconcienciadeenfermedadenquienlosufre--concienciaquenosiemprevaligadaalcambiodeconductasymedidasdeprevención,salvedadquesehacecon-siderandoqueeldemandantehasostenidoquesiguióconunavidanormal--loconcretoesquelaDeclaracióndeSaluddelaIsapreVidaTresS.A.consultaexpresamenteporenfermedadesdelcorazónysistemacirculatorio,mencionandoentreotros,elinfartodelmiocardio,laenfermedadcoronariaylaarritmia,todosellosantecedentesqueafectaronaldemandanteenelaño2000.Deesemodo,noseadviertelaconcurrenciadecircunstanciaalgunaquepermitaexcusaralafiliadodehaberrespondidonegativamentealapreguntaespecíficasobrelosmencionadosantecedentesdesalud,almenos,nodelos2primeros.
Enefecto,lasolalecturadelareferidapreguntadebiódespejareneldeclarantecualquierdudaacercadelarelevanciaqueteníaparalaisaprelainformaciónrequeridarespectoaeventualesproblemascardíacos,auncuandofuereefectivoquepreviamenteélnolehabíadadoimportanciaalcuadrocardíacoquesufrió.
11.- Que,establecidoloanterior,esteTribunaldebeseñalarquecoincideconloconsignadoenelfallorecurridoencuantoaquenoresultaposibleconsiderarqueelafiliadohayaobservadounaconductadiligenteyacordeconlabuenafecontractualalmomentodesuscribirlaDeclaracióndeSalud,habiéndoseconfiguradoenlaespecielahipótesisdelpárrafoprimerodelnumeral1delar-tículo201enreferencia,quefacultaeltérminodelcontratodesaludcuandoelcontratantenoen-tregademanerafidedigna,esdecir,deunaformaconfiable,todalainformaciónenlaDeclaracióndeSaludynodemuestraqueellosedebióajustacausadeerror.
12.- Queelcotizantehaalegadoque,pesealoanterior,noprocederíaeltérminodesucontratodesaludporcuantoélsólohabríaincurridoenunasimpleomisión,entantoquelaisaprenoprobóquehubierasufridoperjuiciosacausadeella,nitampoco,quedehaberconocidoelaludidoante-cedentedesaludnolohabríaafiliado,asegurando,además,queportratarsedeunproblemadesaludGESestabaobligadaaincorporarlo.
Elapelantehasostenidoquelaleysólocontemplaunaclasificaciónentrelasomisionescul-pables:lasquesongravesylasquenoloson,correspondiendoestasúltimasala“simpleomisión”,señalandoqueparaterminarelcontratolaisapredebeprobarqueelincumplimientoesgrave,esdecir,quehacausadoperjuiciosyelantecedentedesaludhabríaimpedidolaafiliación.
13.- Que,alrespecto,cabemanifestarquenoesposibleconsiderarquelaomisión,oeneste
V.Términodelcontratodesalud
![Page 241: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/241.jpg)
239Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
caso, lanegacióndeantecedentespor losqueconsultaexpresamente laDeclaracióndeSalud,constituyaunasimpleomisiónquepuedaquedarcomprendidaenlahipótesisdelpárrafosegundodelaludidonumeral1delartículo201delanormaenanálisis,comosíocurriríaconunantecedentedemenorenvergadura,odetalantigüedad,quenoresultedemasiadorelevanteparalaevaluacióndelriesgooque,aunteniendoimportanciaparaefectosdedichaevaluación,aparezcaexcusableporelhechodehabersedeclaradootrosantecedentesdemayorentidadoenvergaduraqueimpor-tanunriesgofinancieromásconsiderableparalaisaprey,porlotanto,concentranelinterésdelainstitucióndesaludalmomentoenqueéstaanalizaelriesgoqueasumealcontratar.Eventual-mente,tambiénpodríaresultarexcusablelaomisión(considerándoseunasimpleomisión)deunantecedentedemedianaentidadporelquelaDeclaracióndeSaludnopreguntaexpresamente.
14.- Queresultailustrativoenestepunto,hacerpresentequecuandoelTribunaldeterminaquelaomisióndeunapatologíaocondicióndesaludnotieneméritosuficienteparaponertérminoalcontrato,lodeclaraasí,sobrelabasedelosdatosdequedisponga,entreotros,elconocimientoquetieneacercadelfuncionamientodelSistemadeSaludPrivado,mismoconocimientoqueleper-mitedeterminarcuándolosantecedentesomitidossonrelevantesy,portanto,suomisiónresultainexcusable.
15.- Que,enesecontexto, la jurisprudenciadelTribunalsobre laprueba, tantodelperjuicio,comodelacircunstanciadequeelantecedentehabríaconstituidounimpedimentoparalaafilia-ción,consagra,engeneral,laexigenciadelapruebasóloparaelcasodeantecedentesderelativaimportancia,porquecomoyasedijo,laomisióndelosdemenorimportancia(sinolaobviaralapropiaisapre)laexcusaeltribunal,entantoquetratándosedeantecedentesdeimportanciaconsi-derable,cuyaomisiónnoaparecejustificada--estimándoseplenamenteimputablealdeclarante--seconfiguralahipótesisde“noentregardemanerafidedignatodalainformación”,comoocurrióenelpresentecaso,norequiriéndoseenconsecuencialapruebadelperjuicioydelobstáculoparalaafiliación,porcuantotalescondicionesestánimplícitasenelhechodetratarsedeunacondicióndesaludderelevante,locualnopermitecalificarsunodeclaracióncomouna“simpleomisión”.
16.- Que,noobstanteloexpuesto,cabehacerpresentequelosperjuiciosnosóloestánrepre-sentadosporlosgastosdehospitalización,comosuponeelreclamante,sinotambiénporelgastoenconsultasmédicas,exámenesyotros.Puesbien,laCartoladePrestacionescorrespondientealafiliado,acompañadaporlaisapre,dacuentadegastosderivadosdeprestacionesrealizadasconmotivodelapatologíacardíacadeldemandante,demaneraquesíhayacreditadosperjuicios,pesealasobjecionesdelrecurrenterespectodeldocumento(Cartola),siendoposibleseñalarque,auncuandonoexistiereesaprueba,seríaposiblepresumir,fundadamente,queeldemandanteincurrióenesosgastosprevioalacirugía,porcuantocorrespondenaprestacionesindispensablesenelcontextodelaoperaciónrealizada. Porotraparteesdelcasoprecisar,quelosproblemasdesaludGESdebenserdeclaradosaligualquelasdemáspatologíasquepresenteneldeclaranteosusbeneficiariosysuomisióntambiénpuededarlugaraltérminodelcontrato,alcontrariodeloquesostieneelrecurrente,existiendosólocomomedidaderesguardo,comolohizovereltribunaldeprimerainstancia,quelatermi-nacióndelcontratoseharáefectivacuandoconcluyalaetapaosubetapaenqueseencuentreeltratamientodelbeneficiario.
V.Términodelcontratodesalud
![Page 242: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/242.jpg)
240 Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
17.- Que, finalmente, respecto a la objecióndocumental que reitera el recurrente, sólo caberatificarlorazonadoporelTribunaldeprimerainstancia,insistiendoenquelaevaluacióndelosdocumentosyconsecuentemente,laponderacióndesuméritoprobatoriolahaceeltribunalalaluzdelosdemásantecedentesdelproceso,resultandoenmuchoscasosirrelevantequealgunosdeellosnollevenlafirmadelcotizante.Asimismo,tampocoesrelevanteenelproceso,laobjecióndedocumentosquenohaninfluidoenlodispositivodelfallo.
18.- Que,enméritodeloexpuesto,yenvirtuddelasfacultadesquemeconcedelaley,
RESUELVO:
RechazarelrecursodeapelacióninterpuestoporelafiliadoencontradelasentenciadelaIntendenciadeFondosySegurosPrevisionalesdeSaludquerechazóelrecursodereposiciónde-ducidoencontradelasentenciadeprimerainstancia.
V.Términodelcontratodesalud
![Page 243: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/243.jpg)
241Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
Término del contrato de salud
Submateria:
Términodelcontratodesaludporpreexistencia
Antecedentes del caso
ROL ARBITRAL N° 1014093-2013, del 12.12.2014
NORMATIVA: Artículo201N°1delD.F.L.N°1,de2005,deSalud.
TÉRMINOS:Cobertura,plandesalud,declaracióndesalud,términodecontrato,noentregadeinformaciónfidedigna,enfermedadpreexistente,estenosisdelconductopancreático.
RESULTADO:Acogeparcialmentelademanda
JURISPRUDENCIA: Rol2054-2013.
RESULTADO:Rechazalademanda
RESUMEN: Laisapredebeotorgarlacoberturapactadaenelplandesaludalasatencionesquelefueronbrindadasalademandantedurantesuhospitalización,pornoconstarqueeldiagnósticosehayaformuladoconanterioridadalaafiliación.Noobstante,noseacogelapretensiónencuantoadejarsinefectoeltérminodelcontratodesaludprevisionaldispuestoporlaaseguradora,alnohaberentregadodemanerafidedignatodalainformaciónenlaDeclaracióndeSalud,loqueseconfiguracuandoelinteresadoomiteconnegligenciagraveoderechamentesereservaanteceden-tesmórbidosrelevantesparalaevaluacióndelriesgoqueasumelaisapreconlacontrataciónoconlaincorporacióndelbeneficiario.
V.Términodelcontratodesalud
![Page 244: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/244.jpg)
242 Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
1.- La sentenciadictadapor la IntendentadeFondosySegurosPrevisionalesdeSaludqueresolvió acoger parcialmente la demanda interpuesta en contra de la Isapre Banmédica S.A.,disponiendoqueéstadebíaotorgarlacoberturapactadaenelplandesaludalasatencionesquelefueronbrindadasalademandantedurantesuhospitalizaciónenenerodel2013,enelHospitalClínicodelaUniversidadCatólica,paraestudiodeundolorabdominalpersistenteorientadoaob-tenermayorinformaciónrespectoaunaEstenosisdeConductoPancreático,sinperjuiciodeestarfacultadaparaponertérminoasucontratodesaludpornohaberentregadoaquéllademanerafidedignatodalainformaciónensuDeclaracióndeSalud,deacuerdoalodispuestoenelartículo201N°1delDFLN°1,de2005,delMinisteriodeSalud.
Enparticular,eltribunalseñalóque,enlaespecieyalaluzdelosantecedentestenidosalavista,resultabaclaramenteconfiguradoelincumplimientodelaobligacióncontractualdelaafiliadadedeclararlosantecedentespreexistentedeColecistectomíayColédocoLitiasisResidual,loquefacultabaalaisapreparaponertérminoalcontratodesalud.
2.- Quelaisapreinterpusounrecursodereposiciónrespectodedichasentencia,manifestandoquediscrepadesusconclusiones,porcuantoresultamédicamenteposiblesustentarqueexisteunaclararelacióncausalentrelapatologíapreexistenteyelprocedimientoERCPparaextraccióndecálculosdelcolédoco,conlaEstenosisdelconductopancreático,todavezqueprevioalarealiza-cióndeaquelprocedimiento,duranteelcualseingresóvariasvecesalmencionadoconducto,ésteteníacalibreytrayectonormal,porloqueconcluyequenocorresponderíaotorgarcoberturaalasprestacionesqueserelacionandirectamenteyenformacausal,conlapreexistencia.
DichorecursofueacogidoparcialmenteporlaIntendentadeFondosySegurosPrevisionalesdeSalud,declarandoquelaIsapreBanmédicaS.A.deberáconcurriralpagodelasprestacionesyprocedimientosaquefuesometidalademandanteenelHospitalClínicodelaUniversidadCatóli-ca,derivadosdelaEstenosisdelConductoPancreático,otorgandounacoberturasólodel25%delopactadoenelplandesalud,tantoporconceptodehonorariosmédicoquirúrgicoscomodelosrestantesgastosdehospitalización.
Loanterior,porcuantoestimóel tribunalqueconstituyendo laColecistectomíaporCole-litiasisy laColédocoLitiasisResidualpatologíaspreexistentes,yencontrándoselaEstenosisdelConductoPancréaticoqueoriginólahospitalizacióncuyacoberturasereclama,vinculadaconlasmaniobrasendoscópicasefectuadasalademandanteporsuLitiasisResidualyconlaPrótesisins-taladaconocasióndesucirugíapreviaalcontratodesalud,lasprestacionesdestinadasatratardichaEstenosisdebenaccederaunaparteoproporcióndelacoberturapactada,enlamedidaqueatendidalarelaciónqueguardaconlosdiagnósticosyamencionados,sevealcanzadaoafectadaporelcarácterpreexistentedeéstos.
3.- Quelainstitucióndemandadahainterpuestounrecursodeapelación,fundadoenque,ha-biéndoseprobadoenjuicioelcarácterpreexistentedelaspatologíasnodeclaradasdelacotizante,
Sentencia
VISTO Y CONSIDERANDO:
V.Términodelcontratodesalud
![Page 245: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/245.jpg)
243Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
estoes,laColecistectomíaylaColédocoLitiasisResidual,noparecelógicoquecorrespondaotorgarcoberturaalgunaparalahospitalizaciónmotivadaporlaEstenosisdelConductoPancreático.
Alefecto,sostienequenoobstanteselehafacultadoparaponertérminoalcontratodelademandante,dadoquesehaacreditadoqueexisterelacióncausalentrelaspatologíaspreexisten-tesylaEstenosisdelConductoPancreáticoqueoriginólasatencionesreclamadas,resultaimpro-cedenteotorgarlealgúntipodecoberturaporesteconceptoyaquesecumplentodoslosrequisitosestablecidosenlanormativapararechazarlabonificación.
4.- Quedelreferidorecursoseconfiriótrasladoalapartedemandante,quiennohizoobserva-cionesalmismodentrodelplazoconferidoalefecto,segúnconstaenelexpediente.
5.- QueelpresenterecursodeapelaciónsefundaenquelaIsapreBanmédicaS.A.consideraimprocedenteloresueltoporeltribunaldeprimerainstanciaencuantoadarunacoberturapro-porcionalalosgastosderivadosdelahospitalizacióndelademandante,enenerode2013,enelHospitalClínicodelaUniversidadCatólica,señalandoqueaquélnoponderódebidamentelosante-cedentesmédicosdelcaso,quedemuestranlaevidenterelacióncausalentrelaEstenosisdelCon-ductoPancreático,porunaparte,ylaColecistectomíaporColelitiasisylaColédocoLitiasisResidual,porotra,cuyocarácterpreexistentefueestablecidoenelproceso.
6.- Quesehaefectuadounarevisióndelosantecedentes,envirtuddelacual,esteSentencia-dordealzadahaconcluidoqueresultarazonableconfirmarloresueltoporeltribunaldeprimerainstanciaenordenaaplicarunacoberturadel25%delacoberturaprevistaenelplandesaludalasprestacionescuyabonificaciónsereclama,teniendopresentequenoconstaqueelrespectivodiagnósticosehayaformuladoconanterioridadalaafiliación,sinembargo,tieneunaclaravincu-laciónconlosantecedentespreexistentesnodeclarados.
7.- QueestecriteriohasidoaplicadoporesteSentenciador,entreotros,eneljuicioarbitralrol2054-2013.
8.- Que,porotraparte,cabeconsignarqueseefectuóunllamadoaconciliación,notificadoaambaspartes,lacualnoseprodujoporfaltadecomparecenciadelasmismas.
9.- Que,conformealasfacultadesquemeconfierelaleyparafallarconformealoquedictenlaprudenciaylaequidad,
RESUELVO:
1.- RechazarelrecursodeapelacióninterpuestoporlaIsapreBanmédicaS.A.encontradelasentenciadelaIntendenciadeFondosySegurosPrevisionalesdeSalud,confirmándoseloresueltoporésta.
2.- Devuélvanselosautosaltribunaldeprimerainstanciaparalosfinescorrespondientes.
V.Términodelcontratodesalud
![Page 246: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/246.jpg)
244 Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
Antecedentes del caso
ROL ADMINISTRATIVO N° 1034677-2013, del 14.02.2014
NORMATIVA: DFLN°1,de2005,deSalud,art.113,LeyN°19.880
TÉRMINOS:Recursodeapelación,recursodereclamación,recursojerárquico.
JURISPRUDENCIA:IngresoN°2002162-2013
RESULTADO:Recursoinadmisibleporimprocedente.Rechazalademanda.
RESUMEN: ElrecursointerpuestoesdeltodoimprocedentetodavezquelaapelaciónqueprevéelDFLN°1citadoeselartículo119dedichocuerpolegal,comoelmediodeimpugnaciónanteelSuperintendentedeSaluddelassentenciasdictadasporelIntendentedeFondosySegurosPrevi-sionalesdeSaludquerechazanelrecursodereposicióndeducidoencontradesussentenciasdeprimerainstancia.
Elrecursoqueprocedeencontradelasresolucionesexentasquerechazanunrecursodereposi-cióneseldereclamaciónprevistoenelartículo113delDFLN°1,quedebeinterponerseantelaCortedeApelacionesquecorresponda.
Elúnicotipodeapelaciónadministrativaquepudierahabersidoadmisibleenestecasoeselrecur-sojerárquico,previstoenlaLeyN°19.880queestablecelasbasesdelosprocedimientosadminis-trativosquerigenlosactosdelosórganosdelaAdministracióndelEstadoyqueseaplicadeformasupletoriaalasnormasespecíficasqueregulanelactuardecadaserviciopúblico.
Deacuerdoadichaley,elrecursojerárquicopuedeinterponersedirectamenteencontradelactoadministrativoqueresolvióelasuntoobien,deformasubsidiariaalrecursodereposiciónydeestaformaelactodebeserrevisadoporelsuperiorjerárquicodeaquellaautoridadqueresolviósobrelamateria.Enlaespecie,nosededujounrecursojerárquiconienformadirectaytampocoenformasubsidiariaalrecursodereposición.
V.Términodelcontratodesalud
Término del contrato de salud
Submateria:
Términodelcontratodesaludpornopagodecotizaciones
![Page 247: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/247.jpg)
245Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
1.- Que,a través laResoluciónExentaIF/N°33,de20deenerode2014, la IntendenciadeFondosySegurosPrevisionalesdeSaludrechazóelrecursodereposicióninterpuestoporlaIsapreFerrosaludS.A.,encontradelOficioOrd.IF/N°7246,defecha30deoctubrede2013,medianteelcualseleinstruyódisponereltérminodelcontratodesaluddelafiliado,apartirdelmesdeenerode2009,yefectuarladevolucióndetodaslascotizacionesenteradasenexcesoanombredelre-clamantedesdelafechadesudesafiliación,porextemporáneo
2.- Que,encontradedicharesoluciónlaIsapreFerrosalud“...envirtuddelovistoylodispues-toenelpunto7.2.letrab)deltítuloIVdelCapítuloVdelCompendiodeNormasAdministrativasdelaSuperintendenciadeSaludenmateriadeprocedimientos”hainterpuestounrecursode“apela-ción”.
3.- Que,sobreelparticularcabeseñalarqueelreferidorecursoesdeltodoimprocedentetodavezqueelrecursodeapelaciónqueprevéelaludidoCompendiodeNormasAdministrativas,asícomoelD.F.L.N°1,de2005,delMinisteriodeSalud,esaquelcontempladoenelartículo119dedichocuerpolegal,establecidocomoelmediodeimpugnación,anteelSuperintendentedeSalud,delassentenciasenlasqueelIntendentedeFondosySegurosPrevisionalesdeSaludrechazaelrecursodereposicióndeducidoencontradesussentenciasdeprimerainstancia.
4.- Que,elrecursoqueprocedeencontradelasresolucionesexentasquerechazanunrecursodereposicióneseldereclamaciónprevistoenelartículo113delmencionadoD.F.L.N°1,quedebeinterponerseantelaCortedeApelacionesquecorresponda.
5.- Que,cabehacerpresente,queelúnicotipodeapelaciónadministrativaquepudierahabersidoadmisibleenestecasoeselrecursojerárquico,previstoenlaLeyN°19.880deBasesdelosProcedimientosAdministrativosquerigenlosActosdelaAdministracióndelEstadoyqueseaplicadeformasupletoriaalasnormasespecíficasqueregulanelactuardecadaserviciopúblico.
Deacuerdoadichaley,elrecursojerárquicopuedeinterponersedirectamenteencontradelactoadministrativoqueresolvióelasuntoo,bien,deformasubsidiariaalrecursodereposiciónydeestaformaelactodebeserrevisadoporelsuperiorjerárquicodeaquellaautoridadqueresolviósobrelamateria.Enlaespecie,nosededujounrecusojerárquicoenformadirectanitampocoenformasubsidiariaalrecursodereposición.
6.- Que,porúltimo,auncuandopudieraestimarselapresentacióndelaisaprecomounrecursoextraordinarioderevisión,efectuadounanálisisdelosantecedentesesposibleconcluirque,enlaespecie,noseconfiguraningunadelascausalesestablecidasenelartículo60delaLeyN°19.880,quepermitarevocarloresuelto.
7.- Que,enméritodeloexpuestoyenelejerciciodelasfacultadesquemeconfierelaley,
Resolución
CONSIDERANDO:
V.Términodelcontratodesalud
![Page 248: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/248.jpg)
246 Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
DECLARO:
Inadmisibleporimprocedenteelrecursointerpuesto,confecha4defebrerode2014,porlaIsapreFerrosaludS.A.encontradelaResoluciónExentaIF/N°33,de20deenerode2014,delaIntendenciadeFondosySegurosPrevisionalesdeSalud.
V.Términodelcontratodesalud
![Page 249: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/249.jpg)
247Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
VI.INSUFICIENCIADE LA RED
![Page 250: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/250.jpg)
248 Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
![Page 251: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/251.jpg)
249Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
Insuficiencia de la red
Territorial
GarantíasExplícitasenSalud(GES)
Antecedentes del caso
ROL ARBITRAL N°2250985-2011
NORMATIVA: DFLN°1,de2005,deSalud;LeyN°19.966;DS.N°4,2013(apruebaGES)
TÉRMINOS:CoberturaGES,configuraciónRedisapre,insuficienciaobjetiva.
RESULTADO:Acogelademanda.
RESUMEN:LaisapreeslaresponsabledecrearymantenerunaReddeprestadoressuficienteparaquelosbeneficiariospuedanaccederalasGESporloquelafaltadeprestadoresenunare-giónacarrealaresponsabilidaddelainstitucióndesaludencasosdeurgenciavital,todavezqueenesassituaciones,elingresoalaRed,seconvierteenunderechoilusorio,imposibledecumplir.Enefecto,cuandonohayprestadoresdelaReddelaisapreenunaregión,yelingresoalprestadorajenoaesaredsedebeaunasituacióndefuerzamayor,enesecontexto,resultacontrarioalosprincipiosdeprudenciayequidadquelabeneficiariaseveaprivadadeunderechoqueleestága-rantizadoenelcontrato,encircunstanciasqueningunagestiónqueaquéllahubierapodidorealizar,lehabríapermitidoaccederaunprestadorenRed.
Lasdificultadesquepuedantenerlasinstitucionesdesaludparacelebrarconveniosconlospres-tadoresnopueden traducirseen lapérdidadederechosparasusbeneficiarios,porotraparte,admitiresaexplicacióncomojustificaciónválidadelainexistenciaderedesenciertasregiones,sinimponerresponsabilidadesalaisapreportalcarencia,podríaconstituirunincentivoperversoalaconfiguracióndetalesredes.
VI.InsuficienciadelaredTerritorial
![Page 252: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/252.jpg)
250 Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
1.- Lasentenciaqueacogiólademandadelaafiliada,encontradelaIsapreColmenaGoldenCrossS.A.,disponiendoqueéstadeberáotorgarlascoberturasGESyGES-CAECalasprestacionesquelefueronbrindadasalademandanteenelHospitaldeLaSerena--prestadorquenopertenecealaRedGESdelademandadaparaeltratamientodelproblemadesaludN°25:“Trastornosdegeneracióndelimpulsoyconducciónenpersonasde15añosymás,querequierenMarcapaso”--entreel31deagostoyel5deseptiembrede2011. ElfalloconsignóquelademandanteingresóalHospitaldeLaSerenaenunacondicióndesaludqueinvolucrabaunaurgenciavitaly,porlotanto,noadmitíatraslado,agregandoquelaisa-prenocuentaconunprestadorparaeltratamientodelapatologíaenlaRegióndeCoquimbo,ha-biendodesignadoparaesosefectos,alHospitaldelaUniversidadCatólica,enSantiago,concluyen-doquelaausenciadeunprestadorlocal,noobstanteexistirenlaRegióndeCoquimboprestadoresconcapacidadtécnicasuficiente,talcomoquedódemostradoenautos,constituyeunobstáculoalaGarantíadeAcceso.
2.- Elrecursodereposicióninterpuestoporlaisapredemandada,laquesolicitósedejarasinefectoloresuelto,fundadaenquelasgestionesparaladerivacióndelapacienteyladesignacióndelprestadorfueronentodomomentoefectuadasconlosfamiliaresdeésta,aquienesinformó,el1deseptiembrede2011,queelprestadordelaRedGESdesignadoeraelHospitalClínicodelaUniversidadCatólicayquelapacientedebíasertrasladadaaSantiagomedianteunaambulanciamedicalizada.
Agregóquenotienesentidoalgunosuponerquedesignaríaunprestadorfueradelaregiónenqueestabalapaciente,cuyoestadoeradegravedad,sinconsiderarqueeltrasladodebíarea-lizarseatravésdeunaambulanciaquecontaracontodosloselementosnecesariosparabrindarleunaadecuadaatención,haciendopresentequenosehaacreditadoqueesa instituciónhubieranegadoeltrasladoenesascondiciones,sinelequipamientonecesario.
Finalmente,expusoqueladecisióndemanteneralapacienteenelHospitaldeLaSerena,fueadoptadaconjuntamenteporsusfamiliaresylosmédicosquelaatendieronendichoestable-cimiento,circunstanciaque,asujuicio,reflejaquelaintencióndelosfamiliaresdelaafiliadafuesiemprequelacirugíaserealizaraenelHospitaldeLaSerenaynotrasladarlaaotroprestador. 3.- Quepuestoelrecursodereposiciónenconocimientodelapartedemandante,éstanoformulóobservaciones.
4.- LasentenciamediantelacuallaIntendentadeFondosySegurosPrevisionalesrechazóelrecursodereposicióndelaIsapreColmenaGoldenCrossS.A.,haciendopresentequesusfunda-mentosnopermitenmodificarloresueltoenlasentenciarecurrida. SeñalóqueelhechoquelaisaprenocuenteconunaReddeprestadoresGESenlaRegión
Sentencia
VISTO:
VI.InsuficienciadelaredTerritorial
![Page 253: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/253.jpg)
251Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
deCoquimboparaeltratamientodelproblemadesaludN°25:“Trastornosdegeneracióndelim-pulsoyconducciónenpersonasde15añosymás,querequierenMarcapaso”,constituye,porsímismo,unimpedimentoinsalvableparaqueunbeneficiariopuedaaccederalasGESendichare-gión,alavezqueconfiguraunainfracciónaloprescritoporelartículo10delDecretoN°1de2010,delosMinisteriosdeSaludyHacienda,cuyoincisofinalordenaque:“LafacultaddelasIsapresparadeterminarlaReddePrestadoresdeberáejercerseteniendoenconsideraciónsuobligacióndeasegurar,efectivamente,elcumplimientodelaGarantíadeAcceso”,másaúnsi,comoacontecióenelpresentecaso,elproblemadesaludcubiertoylasprestacionesgarantizadasconfiguraronuneventotípicodeatenciónmédicaparauncuadrodeurgenciavitaly/oconriesgodesecuelafuncio-nalgrave.
Concluyóque,enconsecuencia,alnoexistirunprestadorregionaldelaRedGESparaelproblemadesaludrespectivo,losbeneficiariosquesufrenunaurgenciavitalnopodránsatisfacernuncalascondicionesqueestablecelanormativavigenteparaaccederaesebeneficio,loquehacequeelbeneficiosetorneilusorioparaelafiliadoy,desdeesaperspectiva,lapretensióndelapartedemandantenosóloresultaadmisible,sinoqueconstituye,además,unimperativojurídicoenelámbitodelcorrectootorgamientodelosbeneficioscontempladosenelRégimendeGarantíasExplí-citasenSaludydelapreservacióndeladebidaconmutatividadenlasprestaciones,máximesiconellosecumpleacabalidadelmandatolegalqueobligaalasisapresa“asegurar”asuscotizantesybeneficiarioslasgarantíasrelativasaacceso,calidad,protecciónfinancierayoportunidadcontem-pladasenlaley.
Finalmente,indicóquelaafiliadaingresóelHospitaldeLaSerenaenunacondicióndesaludqueinvolucrabaunaurgenciavitalylosmédicostratantesmantuvieronlaindicacióndenotrasla-darlaaotrocentroasistencialantesderealizarelprocedimientonecesarioparasuperardichacon-tingencia,afinderesguardardebidamentesudelicadoestadodesalud,sosteniendoque,entalescircunstancias,haquedadoenevidencialainsuficienciadelaRedGESquehaconfiguradolaisapreparalaatencióndesusbeneficiariosenlaRegiónderesidenciadelareclamante,puestoquelehaimpuestolaobligacióndetrasladarseacentrosasistencialesdistantesdeaquéllosalosquehandebidoingresarporunafuerzamayor,sopenadeverseexpuestosaperder,comosehapretendidoenlaespecie,lasgarantíasGES.
5.- ElrecursodeapelacióndeducidoporlaIsapreColmenaGoldenCrossS.A.,enelquese-ñalaquelaresoluciónquerechazósurecursodereposiciónhabríamodificadoenciertaformalosargumentosexpuestosenlasentenciadeprimerainstanciaparaacogerlademanda,sinpronun-ciarsesobrelacircunstanciadeque,noobstantehaberserealizadogestionesparaladerivacióndelapaciente,ladecisióndemantenerlaenelHospitaldeLaSerenaynoaccederasutrasladofueadoptadaenconjuntoporsusfamiliaresylosmédicostratantes.
Añadequeelhaberdesignadounprestadorfueradelaregiónenqueseencontrabalapa-ciente,dicerelaciónconvariosfactores,elprimero,conelhechodequeautorizóunprestadordeexcelencia,capazdebrindarlasatencionesquelapacienterequería,alcualseaccederíaenambu-lanciamedicalizada,enpocotiempo,otro,dicerelaciónconladificultaddecontarconprestadoresGESenlaIVRegión,haciendopresentequeenvariasocasionesintentósuscribirunconvenioconelHospitaldelaSerena,sinobtenerunarespuesta,razónporlacuallaAsociacióndeIsapreshabríapresentadounaquejaalaSeremideSaludencontradelServiciodeSaludCoquimbo.Concluye
VI.InsuficienciadelaredTerritorial
![Page 254: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/254.jpg)
252 Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
entoncesquelafaltadeRedenlazonaobedeceaquelosprestadoresdecomplejidaddenoquierensuscribirconveniosconlasisapres.
Sostienequeesainstitucióncumplióconsusobligacioneslegalesycontractuales,porloquenocorrespondeimponerlelaobligacióndeasumirlacoberturaGESenunprestadorajenoasuRed.
6.- Quelademandantenoformulóobservacionesalrecursodeapelacióndelademandada.
CONSIDERANDO:
1.- Queelartículo117delDFLN°1,deSalud,de2005,establecequeelIntendentedeFondosySegurosPrevisionalesdeSaludresolverálascontroversiasentrelasisapresysuscotizantesybeneficiarios,encalidaddeárbitroarbitrador,estoes,fundandosufalloenprincipiosdeprudenciayequidad.Asimismo,elartículo118delmismoDFL,prescribequeelIntendentedeFondosresol-verálosrecursosdereposiciónqueseinterponganencontradesussentencias.
2.-Que,porsuparte,elartículo119delreferidocuerpolegalestablecequeelSuperintendentedeSaludsepronunciaráencalidaddeárbitroarbitradorsobreelrecursodeapelaciónquesede-duzcaencontradelaresoluciónqueresuelvaelrecursodereposición.
3.-Que,analizadoslosantecedentesdelcaso,estaSentenciadorapuedemanifestarque,entérminosgenerales,compartelosfundamentosdelfallodeprimerainstanciaexpuestosenordenaacogerlademandadeautos,disponiéndoseelotorgamientodelaGESylaGES-CAECparalahospitalizacióndelbeneficiarioenelHospitaldelaSerena.
4.-Que,enrelaciónconlosostenidoporlaisapreencuantoaquelaresoluciónquerechazósurecursodereposiciónhabríamodificadolosargumentosexpuestosenlasentenciadeprimerains-tancia,cabeprecisarquelosargumentosexpuestosenambasresolucionesdeltribunaldeprimerainstancianosondistintos,sinocomplementarios.
5.- Querespetoalacircunstanciarelativaaque,noobstantehaberserealizadogestionesparaladerivacióndelapaciente,ladecisióndemantenerlaenelHospitaldeLaSerenaynoaccederasutrasladofueadoptadaenconjuntoporsusfamiliaresylosmédicostratantes,correspondeseña-larque,elhechoquelosmédicostratantesnohayanautorizadoeltrasladodelpacientedesdeLaSerenaaSantiago,nisiquieraenunaambulanciaespecial,permiteentenderyjustificarladetermi-nacióndelafamiliaenordenanoaccederalapropuestadelaisapreentalsentido,considerandoladistanciaexistenteentreambasciudades.
6.- QuelaleyestablecequeelFonasaylasisapres,segúncorresponda,deben“asegurarobli-gatoriamente”lasGarantíasExplícitasenSaludasusbeneficiarios,agregandoquesonconstituti-vasdederechosparaaquellos,quienespodránexigiradichasinstitucioneselcumplimientodelasmismas.
7.- Que,deloexpuesto,esposiblecolegirque,talcomoseindicóenelfallorecurrido,consti-tuyeunimperativojurídico,enelámbitodelcorrectootorgamientodelosbeneficioscontempladosenelRégimendeGarantíasExplícitasenSalud,elquelasisapresadoptentodaslasmedidasnece-
VI.InsuficienciadelaredTerritorial
![Page 255: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/255.jpg)
253Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
sariasparaasegurarasuscotizantesybeneficiarios,lasgarantíasrelativasaacceso,oportunidad,calidad,yprotecciónfinanciera. 8.- Que,laisapreeslaresponsabledecrearymantenerunaReddeprestadoressuficienteparaquelosbeneficiariospuedanaccederalasGESporloquelafaltadeprestadoresenunaregiónacarrealaresponsabilidaddelainstitucióndesaludencasosdeurgenciavital,todavezqueenesassituaciones,elingresoalaRed,seconvierteenunderechoilusorio,imposibledecumplir. Enefecto,cuandonohayprestadoresdelaRedCAECdelaisapreenunaregión,elingresoalprestadorajenoaesaredsedebeaunasituacióndefuerzamayory,enesecontexto,resultacontrarioalosprincipiosdeprudenciayequidadquelabeneficiariaseveaprivadadeunderechoqueleestágarantizadoenelcontrato,encircunstanciasqueningunagestiónqueaquéllahubierapodidorealizar,lehabríapermitidoaccederaunprestadorenRed.
9.- Que,lasdificultadesquepuedantenerlasinstitucionesdesaludparacelebrarconveniosconlosprestadoresnopuedentraducirseenlapérdidadederechosparasusbeneficiarios,porotrapar-te,admitiresaexplicacióncomojustificaciónválidadelainexistenciaderedesenciertasregiones,sinimponerresponsabilidadesalaisapreportalcarencia,podríaconstituirunincentivoperversoalaconfiguracióndetalesredes.
10.- Que,enméritodeloexpuestoyenvirtuddelasfacultadesquemeotorgalaleyparare-solversegúnlaprudenciaylaequidadmeindiquen,
RESUELVO:
RechazarelrecursodeapelacióninterpuestoporlaIsapreColmenaGoldenCrossS.A.encontradelasentenciadelaIntendentadeFondosySegurosPrevisionalesdeSalud,querechazósurecursodereposiciónencontradelfallodeprimerainstancia.
VI.InsuficienciadelaredTerritorial
![Page 256: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/256.jpg)
254 Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
Insuficiencia de la red
Territorial
CoberturaAdicionalparaEnfermedadesCatastróficas(CAEC)
Antecedentes del caso
ROL ARBITRAL N° 1008171-2012
TÉRMINOS: PrestadorRedCAEC,insuficienciadered,condicióndeurgencia.
NORMATIVA:DFLN°1,de2005,Salud;CircularIF/77,de2008(apruebaCompendiodeNormasAdministrativasdelaSuperintendenciadeSaludenmateriadeBeneficios)
RESULTADO: Acogelademanda
RESUMEN: La isapreseencuentraobligadaaotorgarCAECasusbeneficiariosensituacióndeurgenciacuandonoexisteprestadorCAECenlaregiónenqueseencuentran.
Enconsecuencia,resultaevidentequeenlasituacióndeurgenciaqueafectóaldemandante,nuncasehabríapodidodarcumplimientoalrequisitodeatenderseenalgunodelosprestadoresCAECdeterminadosporlaIsapre,precisamenteporlasdeficienciasdetectadasenlaconfiguracióndesuRedCAEC,lasque,enelcasoconcreto,estándadasporlafaltadeincorporaciónaéstade,almenos,unprestadorinstitucionalenlaVIIIRegión.
Enefecto,tratándosedebeneficiosqueseotorgan,comoenlaespecie,atravésdeunareddeprestadoresconfiguradaporlademandada,sobreéstapesaeldeberderesponderenaquellosca-sosenque,debidoaunaurgenciavital,laquenoseencuentradiscutida,elbeneficiariomanifiestasuvoluntaddeatendersebajodichamodalidad,peroqueporunadeficienciaenlaconfiguracióndelareferidared,seveprivadodeaccederalbeneficioquelecorrespondecontractualmente.
VI.InsuficienciadelaredTerritorial
![Page 257: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/257.jpg)
255Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
1.- LasentenciaqueacogiólademandainterpuestaporafiliadoencontradelaIsapreBanmé-dicaS.A.,instruyéndoleaéstaotorgarlaCoberturaAdicionalparaEnfermedadesCatastróficasalosgastosdesuhospitalizaciónenlaClínicalosAndes,delaciudaddeLosÁngeles,entreel8defebreroyel2deabrilde2012.
2.- Elrecursodereposicióninterpuestoporlaisapredemandada,fundadoenquelosrepresen-tantesdelafiliadohabríanexpresadovoluntariamentelaintencióndequesemantuvierahospitali-zadoenlaseñaladaclínica,noobstantehaberaceptadoladerivaciónefectuadaporesainstituciónalosprestadoresdelaRed.
ExpusolarecurrentequeespocoprecisoelfalloalindicarqueelcotizantenohabríapodidocumplirconelrequisitodeatenderseenlaReddelaisapredebidoaqueingresóencondicióndeurgenciavitalynohabíaunprestadorensuregión,yaque,sibiennoexisteunprestadordesuRedenlaOctavaRegión,laimposibilidad,enlaespecie,estuvodadaporqueelpacientenopudosalirdesuregiónenvirtuddelacertificacióndelmédicotratante,del7demarzode2012,loquesignificóqueelafiliadoestuviera27díasmásen la mismaclínica,agregandoquenohubounnuevocertificado.Sostuvoqueesaisaprenopudorealizareltrasladoporquenohubolaintencióndepartedepacienteydesusrepresentantesdehacerlo,insistiendoenquehabríaunperíodode27díasnoanalizadoenlasentencia,haciendopresentequeelfalloconcluyóqueesainstituciónadministróeficientementeelcaso,porloqueresultaexcesivoaquelloaloqueselehaobligadoporelTribunalrecurrido.
3.- LasentenciamediantelacuallaIntendentadeFondosySegurosPrevisionalesrechazóelrecursodereposición,haciendopresentequesusfundamentosnopermitenmodificarloresueltoenlasentenciarecurrida.
ExpusoelfalloquelasisapresdebenasegurarasusafiliadoselefectivoaccesoalbeneficiodelaCAEC,loquenosehabríacumplidoenlaespecie,configurándoseunainfracciónalanormati-vavigente,particularmente,considerandoqueenelcasodelcotizanteseverificóunasituaciónderiesgovital.
Agrególaresolución,queenelotorgamientodelaCAEClaisapresedebeajustarnosóloalasnormasqueregulandichobeneficio,sinotambién,alasreglasgeneralesquerigenlasuscrip-cióneinterpretacióndeloscontratosennuestroordenamientojurídico,debiendoportantovelarporquelaReddePrestadoresquemantieneadisposicióndesusafiliadoslepermitadarcumpli-mientoyaplicaciónalbeneficio,loquenosecumplesifrenteaeventosdesaludcríticos,comoelqueafectóaldemandante,losquehacendesaconsejableuntraslado,elpacientedebedesplazarseaunaregióndistintaparaaccederalbeneficio.
4.- ElrecursodeapelacióndeducidoporlaIsapreBanmédicaS.A.,enelque,reiterandolasar-
Sentencia
VISTO:
VI.InsuficienciadelaredTerritorial
![Page 258: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/258.jpg)
256 Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
gumentacionesdesudemanda,exponequeel8defebrerode2012elafiliadoingresódeurgenciaalaClínicaLosAndesdelaciudaddeLosÁngeles,coneldiagnósticodeSepsisUrinaria,DistressRespiratorioyShockmixto.Señalaqueel13defebrerosesolicitólaincorporacióndelcotizantealaRedCAECdeesaisapre,designándosecomoprestadoresalaClínicaDávilayalHospitalClínicodelaUniversidaddeChile.AgregaqueseformalizóesedíalaaceptacióndeladerivaciónalaRed,señalándosealafiliadoquedebíapresentaruncertificadoqueautorizarasutraslado,loquenuncasehizo,habiéndoseacompañadodiversoscertificadosquedabancuentadequenoseautorizabaeltraslado,elúltimodeellosdel3demarzode2012.
Hacepresentequeel7demarzoelpacienteestuvoencondicionesdesertrasladadoloquenosehizoporquelosrepresentantesdelafiliadooptaronpormantenerlohospitalizadoenlaClínicaLosAndes,conloquehabríanoptadopormarginarsedelaCAEC.
Alefecto,citaeldocumentodenominado“TrasladodeUPC”,defecha7demarzode2012,suscritoporelprofesional,quienconsignó:“Actualmenteseencuentrafueradeventiladormecá-nico,Glasgow11+TQT,alimentaciónporGTT,completandoterapiaantibióticadetercera líneayantifúngica.Hemodinamiaestablesinrequerimientosvasoactivos.Encondicionesestables,consi-derandosubasal,motivoporelcualsetrasladaasala”.Laisaprerecurrenteagregaque,alavez,eldocumentodenominado“urgencia”,suscritoporelprofesional,indicaquelaestabilizacióndelpacienteseprodujoel7demarzode2012alas19:30hrs.yquenoobstantedichacircunstancia,éstenosetrasladó,productodesudecisión(poracuerdodelpaciente).
Acontinuación,laisaprerelataqueatendidalaestabilizacióndelpacienteinformadaporlaclínica,solicitóunpresupuestoalaempresaMovicare,paraefectosdetrasladarporvíaterrestrealafiliadoalHospitalClínicodelaUniversidaddeChile,comunicándoleasuhijaqueeltrasladoestabagestionado,señalandoaquéllaquesupadrenoestabaestableparatrasladarse,loquenosecondecíaconlosinformesmédicos.Luego,contactadaporlaisaprelapersonaquehabíaaceptadoladerivacióndelpacientealaRedCAEC,éstamanifestóqueyalahabíallamadolaClínicaLosAndesparainformar-lequedesdeSantiagoseestabacoordinandoeltrasladodelpaciente,respondiendoqueellanohabíahabladoconelafiliado,quiennosequeríatrasladarypreferíaquedarseenesaclínica.
AlegalarecurrentequealnohaberingresadoelcotizantealaRedCAEC,noresultaproce-denteelbeneficio.
ExponelaisaprequeelTribunaldispusoelotorgamientodelaCAECportodoelperíododehospitalización,salvoqueresultaremásbeneficiosalacoberturadelplandesalud,estimandoquesehabíaconfiguradounainsuficienciadelaRed,porcuantonoexistíaunprestadorCAECenlaregiónderesidenciadelafiliadoyéste,porprescripciónmédica,nopodíasertrasladadofueradeella.
Alrespecto,sostienequeexistenciertoselementosimportantesquenohansidoconside-rados.Elprimero,esquelosfamiliaresdelpaciente,peseahaberaceptadoladerivaciónalaRedCAEC,expresaronlaintencióndequeaquélsemantuvieraenlamismaclínica,loque,asujuicio,correspondeaunadelasopcionesquetienenlosafiliados.
Elsegundoelemento,esqueelTribunalrecurrido,enelconsiderando11desufalloexpresaque,enatenciónalingresoensituacióndeurgenciayaquenohabíaunprestadordelaRedenla
VI.InsuficienciadelaredTerritorial
![Page 259: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/259.jpg)
257Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
regióndelpaciente,nuncasehabríapodidocumplirconelrequisitodeatenderseenunprestadordelaRed.Sobreelparticular,manifiestaquesibiennoexisteunprestadorenlaregión,laposibi-lidaddeltrasladoestabarepresentadaporlacitadacertificacióndeestabilizacióndel7demarzo--enlaqueseconsignóquenopodíasertrasladadofueradelaregión--fechatraslacualnosepresentóningúnotrocertificado,insistiendoenqueellapsode27díasquetranscurriódespués,fueuntiempoconsiderableenelquepudoconcretarseeltraslado.
Finalmente,aseguraquesítuvoelánimodeproporcionarelbeneficio,sinembargo,elTri-bunalnohaconsideradoqueellímiteintrínsecodesuobligaciónestáenelcumplimiento,porpartedelafiliado,delosrequisitosparasuprocedencia,loqueenlaespecienoocurrió.
CONSIDERANDO:
1.- Queelartículo117delDFLN°1,deSalud,de2005,establecequeelIntendentedeFondosySegurosPrevisionalesdeSalud,resolverálascontroversiasentrelasisapresysuscotizantesybeneficiarios,encalidaddeárbitroarbitrador,estoes,fundandosufalloenprincipiosdeprudenciayequidad.Asimismo,elartículo118delmismoDFL,prescribequeelIntendentedeFondosresol-verálosrecursosdereposiciónqueseinterponganencontradesussentencias.
2.- Que,porsuparte,elartículo119delreferidocuerpolegalestablecequeelSuperintendentedeSaludsepronunciaráencalidaddeárbitroarbitradorsobreelrecursodeapelaciónquesede-duzcaencontradelaresoluciónqueresuelvaelrecursodereposición.
3.-Que,analizadoslosantecedentesdelcaso,estaSentenciadorapuedemanifestarqueleparececorrectaladecisióndelTribunaldeprimerainstanciaenordenadisponerelotorgamien-todelaCAECparatodaslasprestacionesrequeridasporelafiliadoenlaClínicaLosAndes,delaciudaddeLosÁngeles--prestadorajenoalaRedCAECdelaisapre--enatenciónalassiguientescircunstancias:
a) Elmédicotratante,certificóel7demarzode2012(fs.1delExpedientedeAntecedentesConfidenciales)que,peseaestarestabilizadoenesafecha,elafiliadoestabaenriesgoynopodíasertrasladadoaotraciudad,atendidaslasparticularesydelicadascondicionesdesaludqueaquélpresentódurantesuhospitalizaciónendichaclínica.
b) ExisteunaconsiderabledistanciaentrelaciudaddeLosÁngelesdondeseencontrabahos-pitalizadoelcotizanteylaciudaddeSantiago,dondeoperanlosprestadoresCAECdesignadosporlaisapreparasutraslado,loque,desdeunpuntodevistamédico,deacuerdoalriesgoinformadoporelprofesional,hacíadesaconsejableeltrasladodelpaciente.
c) Laisaprenoadministróeficientementeelcasoconposterioridadal7demarzode2012,demaneratalque,prescindiendodelacertificaciónmédicaaludidaenelliterala)precedente,noledesignóalpacienteunnuevoprestadordentrodelaciudaddeLosÁngeles,loquepudohaberfacilitadolaautorizacióndesutrasladoporpartedelmédicotratante.
4.- Quelaapelantesostuvoque,peseahaberseproducidolaestabilizacióndelafiliadoel7demarzode2012,éstenosetrasladóalprestadordelaredenSantiagoporpropiadecisión,agre-
VI.InsuficienciadelaredTerritorial
![Page 260: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/260.jpg)
258 Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
gandoque,conposterioridadalafechaindicada,sufamilianopresentóningúnotrocertificadoquejustificaralaimposibilidaddeltraslado.
Puesbien,esteTribunaldebehacerpresentequeante ladeterminaciónadoptadaporelmédicotratanteenordenanotrasladaralpaciente,porelriesgoqueellosuponíaparasusalud,lavoluntaddelpacienteosufamiliacarecederelevanciaparaefectosdeevaluarlaconvenienciadeltraslado.Porlodemás,resultarazonableconcluirqueconociendolaopinióndelmédicotratante,elpacienteysusfamiliareshayanmanifestadosunegativaaltraslado,noobstantehaberselogradolaestabilización.
Encualquiercaso,nomencionalaisapreningúntipodegestiónrealizadaporellaconelfindeverificarsiyasehabíasuperadolacondiciónderiesgoaludidaenelcertificadodel7demarzode2012,quepermitieragestionareltrasladodelpacienteaotroprestador.
5.-Que,enméritodeloexpuestoyenvirtuddelasfacultadesquemeotorgalaleypararesolversegúnlaprudenciaylaequidadmeindiquen,
RESUELVO:
1.- RechazarelrecursodeapelacióninterpuestoporlaIsapreBanmédicaencontradelasen-tenciadelaIntendentadeFondosySegurosPrevisionalesdeSalud(S),querechazósurecursodereposiciónencontradelfallodeprimerainstancia,porloquedeberáotorgarlaCoberturaAdicionalparaEnfermedadesCatastróficasalasprestacionesotorgadasaldemandanteenlaClínicaLosAn-des,entreel8defebreroyel2deabrilde2012.
2.- Lainstitucióndesaluddeberáinformarelcumplimientodelapresenteresoluciónenelplazode5días,acompañandolosantecedentesderespaldoqueseanpertinentes.
VI.InsuficienciadelaredTerritorial
![Page 261: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/261.jpg)
259Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
Insuficiencia de la red
Territorial
UrgenciaVital
Antecedentes del caso
ROL ARBITRAL N° 21072-2013
TÉRMINOS: FONASA,imposibilidaddetrasladoaprestadorredpública,ModalidadAtenciónIns-titucional,insuficienciadered,condicióndeurgencia.
NORMATIVA: DFLN°1,de2005,Salud.
RESULTADO:Acogelademanda
RESUMEN:Noseefectuóel trasladodelbeneficiariodelFONASAa laRedPúblicapor faltadegestiónoportunadelosorganismosencargadosdeello,peseaqueconstaqueseoptóporlaMo-dalidadAtenciónInstitucionalysecomunicóaalgunadelasentidadesdelaRedPública,porloquecorrespondequelosgastosenelprestadorprivadoseanfinanciadosdeacuerdoadichamodalidaddeatención.
VI.InsuficienciadelaredTerritorial
![Page 262: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/262.jpg)
260 Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
1.- La sentenciadictadapor la IntendentadeFondosySegurosPrevisionalesdeSaludqueresolvió“acogerlademandainterpuestaencontradelFondoNacionaldeSalud,encuantoéstedeberá,porunaparte,aplicarelmecanismodefinanciamientoprevistoenelartículo141delDFLN°1,de2005,delMinisteriodeSalud,alasprestacionesotorgadasalafiliadoenlaClínicaIndisa,eldía29dejuniode2013(…),yporotra,financiarlasprestacionescorrespondientesatodalahospitalizacióndeésteeneseEstablecimientoatravésdelaModalidaddeAtencióninstitucional”.
2.- QueelFONASAinterpusounrecursodereposiciónrespectodedichasentencia,elquefuerechazadoporlaIntendenciadeFondosySegurosPrevisionalesdadoquenosefundamentóennuevosantecedentesquepermitieranmodificarloresuelto.
3.- Quelainstitucióndemandadahainterpuestounrecursodeapelación,reiterandoloyaex-puestoensucontestaciónyreposición,estoes:
I.Encuantoalasituacióndeurgencia:
a) que discrepa con la calificación de urgencia vital efectuada por el Tribunal recurrido,insistiendoenquelasentenciadesconocelaimportanciaynaturalezajurídicadelacertificaciónmédicaexigidaporelinciso3°delartículo141,delDFLN°1,de2005,deSalud,porloque,segúnlodispuestoenelartículo19delCódigoCivil,nopuededesatenderseelclarotenordedichanormaparasuinterpretación,comolohizoeljuezrecurridoalapartarsedelelementogramaticaldeesadisposición;
b)quelasentenciahizoefectivalaresponsabilidadlegalyfinancieradeeseserviciopúblicoconunameradeclaracióndeljuezrespectoalinicioytérminodelacondicióndeurgencia,loquedesconoceelDictamenN°37.577,de2003,delaContraloríaGeneraldelaRepública,enelqueensuopinión-seexpusoquelaexistenciadelcertificadomédicoeraobligatoriaparahacerefectivaesaresponsabilidadrespectodelFONASA-.Añadequeparaeljuezrecurrido,lacertificacióndelaurgenciaefectuadaporunmédicocirujano,enlostérminosqueprescribelaley,tendríaelmismovaloryalcancejurídicoquelacalificaciónefectuadaporlaSuperintendenciadeSaludenunarevi-siónposteriordelosantecedentesclínicos;
c)quelacertificacióndelmédicoconstituyeunasolemnidadpropiamentetaloadsolemni-tatem(sic),esdecir,setratadeunaformalidadcuyainobservanciahacequelamanifestacióndevoluntadcarezcadetodoefectojurídico,requisitoesencialparapoderafirmarquesehaconfigu-radounasituacióndeurgenciaoemergenciaenlostérminosprevistoporlaleyyparaquenazcalaresponsabilidadlegalyfinancieradelFONASA.Agregaque,sibienelcertificadomédiconotieneunadefiniciónlegal,esindudablequesetratadeundocumentoescritoquedejaconstanciaactual,yprevioexamenfísicodelapersona,desusaludoenfermedad,demaneraquenopuedenemitirsecertificacionessobrecondicionespreviasasuotorgamiento,porloquelorazonadoporelárbitrodeprimerainstanciadesconoceloseñaladoporlaContraloríaGeneraldelaRepúblicaenelDictamen
Sentencia
VISTO Y CONSIDERANDO:
VI.InsuficienciadelaredTerritorial
![Page 263: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/263.jpg)
261Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
N°25.095,de2003,encuantoesafacultadlecompeteenexclusivaalFondoNacionaldeSalud;
d)quelosefectosdelafaltadelatantasvecesaludidacertificación,nopuedenrecaereneseFondonisersustituidaporningúnotromedio,apesardelocual,laSuperintendencialoobligaaotorgarelfinanciamientoextraordinariodelassituacionesdeurgenciasupliendolamentadaexi-gencialegalconunadeclaracióncontenidaenunasentencia,enlaquesemodificanlasexigenciasdelartículo141delDFLN°1,deSalud,de2005.
II.EncuantoalaaplicacióndelaModalidaddeAtenciónInstitucional: a)quenoeslegalmenteposibleotorgarlacoberturadelaModalidaddeAtenciónInstitucio-nalenunestablecimientoprivado,todavezquedichamodalidadsólopuedeseraplicadaparalasprestacionesmédicasrecibidasenlosestablecimientospertenecientesalaRedAsistencialdecadaServiciodeSalud,alaquenoperteneceprecisamenteelcentrodesaludmencionado. b)quenosehaseñaladonormalegalalgunaqueobligueadichoFondoagestionarlaRedAsistencialPública,queporlodemásdependedelosServiciosdeSaludynodelFONASA.Alefecto,deconformidadalOrdenamientoJurídico,correspondealServiciodeSaludrespectivocoordinaryefectuarlostrasladosdelospacientes,ynoalFONASA,deacuerdoalodispuestoenelartículo16delD.F.L.N°1,de2005,delMinisteriodeSalud,enrelaciónalasatribucionesconquecontaríacadaServiciodeSaludenlamateria.Porlotanto,noexisteningunanormativaporlacualelFONASAdebaresponderconsupatrimoniodelasresponsabilidadesatribuidasadichosServiciosporlasactuacionesuomisionesquerealizandentrodelaesferadesucompetencia.
4.- Quedelreferidorecursoseconfiriótrasladoalapartedemandante,quiennohizoobserva-cionesdentrodelplazoconferidoalefecto,segúnconstaenelexpediente.
5.- Que,efectuadalarevisióndelosantecedentesdelcaso,esteJuezdeAlzadahaarribadoalaconclusiónquecorresponderatificaríntegramentelasentenciadictadaporeltribunaldeprimerainstancia,todavezquelarecurrentesehalimitadoareiterarsusdichosexpuestosenlareposición.I.Encuantoalasituacióndeurgencia:
6.- Que,enefecto,elFONASAnoharebatidodemodoalguno,lasituacióndeurgenciavitaly/oriesgodesecuelafuncionalgraveconlaquesubeneficiarioingresóalprestadordondelefueronotorgadaslasatencionesmédicasreclamadas,limitándoseaalegarlafaltadelacertificaciónmédi-cadepartedeéste,alaqueleatribuyeelcarácterdesolemnidadlegal,encircunstanciasquetalcomoesapartelohareconocido,noexisteunadefiniciónlegaldelamismaniesposiblesostener,comopretende,queladeterminaciónaposteriori--enbasealanálisisdelosantecedentesclínicosdelcaso--delasituacióndeurgenciavitalseadecompetenciaexclusivayexcluyentedeeseFondo. Aeserespecto,sólocaberecordarquemedianteelDictamenN°73.390de2011,laContra-loríaGeneraldelaRepúblicaseñalóqueesestaSuperintendenciaelOrganismocompetenteparadeterminarlaprocedenciadelbeneficiolegalcitadoenelartículo141delDFLN°1,de2005,deSalud,enloscasosenqueexistecontroversiaentreelFONASAysusbeneficiarlos,controversiaque,comoenelpresentecaso,radicaenlaverificacióndelaocurrenciadeatencionesdesaluddeemergenciaourgencia.Adiferenciadeloquesostienelarecurrente,elcitadodictamen--posterior
VI.InsuficienciadelaredTerritorial
![Page 264: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/264.jpg)
262 Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
aloscitadosporelFONASAensusrecursos--señalóexpresamenteque“.....considerandoqueelmecanismodeatencióndeurgenciaencomentoconstituyeunbeneficio,queésteseencuentracontempladoenelincisosegundodelcitadoartículo141-elcualseubicaenelpárrafoIdenomina-do“PrestacionesMédicas”,delTítuloIIdelmencionadoLibroII-,yquedichoartículoatañeprecisa-mentealaregulacióndelotorgamientodelasprestacionescomprendidasenelRégimenGeneraldeGarantíasenSalud,cabeentenderqueconcurrenlossupuestosprevistoenelartículo107,incisosegundo,paraquelaSuperintendenciadeSaludpuedaejercersusprerrogativas.Esdelcasopre-cisar,atendidoloexpresadoporelocurrente,queelDictamenN°25.095,de2003,noserefierealasatribucionesdelaSuperintendenciadeSalud,sinoqueenélseconcluyequeresultaprocedentequeelFondoNacionaldeSalud,encasoscalificadospuedaverificarquelasprestacionesotorgadas,cuyopagolecorresponde,hayanconstituidounaatencióndeemergenciaourgencia,locualennadaalteralasfacultadesquesobrelamateriaposeedichaSuperintendencia”.
Amayorabundamiento, laCorteSupremadeJusticiaharesuelto,reiteradayconstante-mente,“[…]quelareferidacertificacióndelestadodeemergenciaourgenciacobraespecialre-levanciacuandolacalificacióndeemergenciaesdiscutida,comohasucedidoenlaespecie,ysuomisiónnopuedeentendersecomoimpedimentoparaacreditartalcondiciónclínicamediantelosantecedentesprobatoriosquedencuentadeella,porqueesevidentequeúnicamentesehaque-ridodisponerdepruebapreconstituidanoexcluyente”.EnelmismosentidoelMáximoTribunalhaprecisadoque“…laexigenciadelaopiniónprofesionalenlostérminosantesdescritossurgiócomounamedidaderesguardoantelaexigenciadedocumentosfinancierosengarantíaformuladosporlosestablecimientosprivadosdesalud,noobstantetratarsedeprestacióndeatencionesmédicasinmediatas”(FalloIngresoCorteN°5578-2010).
ElmismocriteriohabíasostenidoesaExcma.CorteenlosfallosICN°6885-2009,N°6887-2008yN°3467-2005,losquesedictaronendiversosrecursosdeproteccióninterpuestosencontradelFONASA,referidosalamismamateriadelapresentecausa.
7.- Queencuantoalcarácterdelasentenciaqueseapela,cabetenerpresentequeconformealodispuestoenelartículo117delDFLN°1deSalud,de2005,elIntendentedeFondosySegurosPrevisionalesdeSaludseencuentrafacultadopararesolverlascontroversiasentrelasisapresoelFONASAysuscotizantesobeneficiarios,encalidaddeárbitroarbitrador.
Porsuparte,elartículo119delreferidocuerpolegaldisponequeesteSuperintendentesepronunciarátambiénencalidaddeárbitroarbitrador,sobreelrecursodeapelaciónquesededuzcaencontradeloresuelto.
Porello,resultainherentealejerciciodedichasfacultades,ladeinterpretarlasnormasqueregulanlamateriadebatida,considerandoqueéstassonpropiasdelámbitodelaseguridadsocial,en-tendidacomo“elconjuntodeprincipiosquereconocenatodoserhumanoelderechoalosbienesindis-pensablesparaprevenirsuscontingenciassocialesycubrirsusefectosyqueregulanlasinstitucionesrequeridasparaello”--segúnloexpresadoporelTribunalConstitucionalensentenciaRolN°1287de2008--porloquelasreglasdehermenéuticajurídicaloobliganadarpreferenciaalasnormasespecia-lesenlaaplicacióndelaleyyainterpretarlasdelmodoquemásconformeparezcaalespíritugeneraldelalegislaciónyparticularmente,alcaráctertutelardelderechoalasaludyalaseguridadsocial,alquepertenecenlasdisposicionessustantivasyprocesalesquerigenlapresentecontroversia.
VI.InsuficienciadelaredTerritorial
![Page 265: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/265.jpg)
263Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
8.- Que,encuantoalfondodeloresuelto,sedebetenerpresentequedeconformidadconloestablecidoenelartículo141delDFLN°1,de2005,yelartículo44bisdelD.S.N°369,de1985,ambosdelMinisteriodeSalud,enloscasosdeemergenciaourgenciadebidamentecertificadasporunmédicocirujano,elFondoNacionaldeSaludpagarádirectamentealprestadorpúblicooprivadoelvalorporlasprestacionesquesehayanotorgadoasusbeneficiarios,hastaqueseencuentrenes-tabilizados,ydeacuerdoalanormativalegalvigente,constituyeunaemergenciaourgencia“todacondicióndesaludocuadroclínicoqueimpliqueriesgovitaly/osecuelafuncionalgravedenome-diaratenciónmédicainmediataeimpostergable,loquedeberáserdeterminadoporeldiagnósticoefectuadoporunmédicocirujanoenlaunidaddeurgenciapúblicaoprivadaenquelapersonaesatendida”.Asuvez,sedefinealpacienteestabilizadocomo“aquelquehabiendoestadooestandoenunasituacióndeemergenciaourgencia,seencuentraenestadodeequilibriodesusfuncionesvitales,auncursandoalgunapatologíanoresueltaoparcialmentesolucionada,estáencondicionesdesertrasladado,dentrodelestablecimientooaotrocentroasistencialoasudomicilio,sinponerenriesgosuvidaolaevolucióndesuenfermedad”.
Deloexpuesto,sedesprendequetantolaemergenciaourgenciaconriesgovitaly/osecue-lafuncionalgrave,comolaestabilizacióndeunpaciente,soncondicionesdesaludobjetivas,queseconcluyenatravésdeldiagnósticoyevaluaciónefectuadaporelmédicocirujanopresenteenlaunidaddeurgenciadondeesatendidalapersona,yentodocaso,yafaltadeunantecedenteocertificadoemitidoporesefacultativoenesaoportunidad,sonestadosquepuedenseracreditadoatravésdelanálisisposteriordelosantecedentesclínicosquedancuentadelestadodeingresoydelaconsecuenteevolucióndelpaciente.
Portanto,sibienelprestadordesaluddebesometersealprocedimientodecertificación,tantodelaurgenciacomodelaestabilizacióndelpaciente,losefectosdesuinobservancianopue-denrecaerenelpacienteysufamilia,máximeteniendoencuentaloshechosquerodeanelingresodeunapersonaenriesgovitalauncentroasistencial,dondenilafamilianielpacienteestánencondicionesdecontrolarelcumplimientodedichosprocedimientos.
9.- Que el criterio precedentemente expuesto, ha sido sostenido en cada caso sometido alconocimientodeestetribunalespecial,demanerauniformeyreiterada,enlosquesehapodidodeterminarlaprocedenciadelmecanismodefinanciamientodelaLeydeUrgenciaporpartedelFONASA,comoporejemplo,enlosreclamos13543-2007,11350-2008,12349-2009,25285-2009,23529-2010, 1938-2011, 3886-2011, 12405-2011, 1008767-2012, 11938-2012, 15033-2012,11736-2013,1026336-2013,etc.
Alrespeto,esútilprecisarqueentodosloscasoscitados,aligualqueloqueocurreenelcasosublite,sedeterminóenbasealosantecedentesmédicosadjuntadosalexpediente,quere-sultabaaplicableelmecanismodefinanciamientoencomento,yaquelascaracterísticasdelestadodesaluddelpacientealmomentodesuingresoalprestadordemostraronclaramentequeseconfi-guróunacondicióndeurgenciaconriesgovitaly/odesecuelafuncionalgraveenlostérminosquedefinelanorma,másalládecualquierotraconsideraciónquedijerarelaciónconlaformalizaciónadministrativadedichoevento,loquenopuedeconsiderarseimpedimentoparaacreditarlaexis-tenciadetalescondicionesclínicas,enlamedidaqueéstasconstendelosantecedentesyregistrosquedancuentadelestadoyevolucióndelasaluddelpacienteenparticular.
VI.InsuficienciadelaredTerritorial
![Page 266: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/266.jpg)
264 Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
II. EncuantoalaaplicacióndelaModalidaddeAtenciónInstitucional:
10.- Que,comoaspectoprevioaresolverelrecursosublite,sedebetenerpresentequeelartí-culo19N°9delaConstituciónPolíticadelaRepúblicaaseguraatodaslaspersonas“…Elderechoalaproteccióndelasalud.ElEstadoprotegeellibreeigualitarioaccesoalasaccionesdepromoción,protecciónyrecuperacióndelasaludyderehabilitacióndelindividuo.Lecorresponderá,asimismo,lacoordinaciónycontrolúnicodelasaccionesrelacionadasconlasalud.EsdeberpreferentedelEstadogarantizarlaejecucióndelasaccionesdesalud,seaqueseprestenatravésdeinstitucio-nespúblicasoprivadas,enlaformaycondicionesquedeterminelaley,laquepodráestablecercotizacionesobligatorias.Cadapersonatendráelderechoaelegirelsistemadesaludalquedeseeacogerse,seaésteestataloprivado”.
Enelmismosentido,elD.F.L.N°1,de2005,deSalud,queFijaTextoRefundido,CoordinadoySistematizadodelDecretoLeyN°2.763,de1979ydelasLeyesN°18.933yN°18.469(enade-lante,elDFL1/2005),regula,ensuLibroII,elejerciciodelderechoconstitucionalalaproteccióndelasaludycreaunRégimendePrestacionesenSalud.Enparticular,estableceensuartículo161que“…elEstado,atravésdelFondoNacionaldeSalud,contribuiráalfinanciamientodelaspresta-cionesmédicas,enunporcentajedelvalorseñaladoenelarancelfijadoenconformidadalartículo159[delmismocuerpolegal]”.
Porotrolado,deacuerdoaloseñaladoporlaOrganizaciónMundialdelaSalud,estedere-cho-comotododerechohumano-imponealEstadolasobligacionesderespetar,protegerycum-plir,eincluyecuatroelementos:disponibilidad,aceptabilidad,calidadyaccesibilidad;ésteúltimo,asuvez,comprendecuatrodimensiones:nodiscriminación,accesibilidadfísica,económicayalainformación(OrganizaciónMundialdelaSalud.DerechoalaSalud,Notadescriptivanúmero323,Noviembre2013).Así,noseconcibeelejerciciodelderechoalaproteccióndelasaludsincumplirlosestándaresmínimosreferidosenestepárrafo,yenparticular,elaccesoylacoberturafinancieradelasprestacionesdesalud.
Porende,sinperjuicioquelaleylehaimpuestoalFONASAyalaRedAsistencialdelosServi-ciosdeSalud,obligacionesyfuncionesdiferentes(yespecíficas)enloqueatañealaejecucióndelasaccionesdesaludrespectodesusbeneficiarios,ellasseentiendencomopartedelsistemapúblicodesalud-ynoelementosdisgregadoscarentesdeorganización-demaneraque,pormandatoconstitucio-nalylegal,losorganismosqueparticipanendichosistemayquesonresponsablesdelasaccionesqueaseguranlasaluddelaspersonas,debendesarrollarsusactividadesdemaneracoordinadayefectiva.
11.- Que,respectodelprimeraargumentacióndelFONASA,estoes,quenoeslegalmenteposiblecumplirconladeterminacióndeltribunalenordenafinanciarbajolaModalidaddeAtenciónInstituciónenunestablecimientoquenoformapartedelaredasistencialdesalud,sedebeseñalar,enprimerlugar,queestasituaciónnoesderesponsabilidaddelbeneficiario,porlocualnoesposibleimputarleasupatrimoniolasobligacionesquenacenporlafaltadegestióndeltrasladoaunprestadorpúblico,menosauncuandoestemanifestósuintencióndeejercersuderechoaobteneratenciónmédicaenlaredasistencialdesaludquelecorresponde,enlostérminosdelartículo134delDFL1/2005,deSalud,enrelaciónalodispuestoenlaletrab)delartículo138delmismocuerpolegal.
Ensegundoordendeconsideraciones,laletraa)delincisotercerodelartículo143delDFL
VI.InsuficienciadelaredTerritorial
![Page 267: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/267.jpg)
265Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
1/2005establecelacoberturaquedebeotorgarelFONASAalasprestacionesqueseotorguenconocasióndeatencionesdeurgenciaoemergencia,realizadasenuncentroasistencialquenoperte-nezcaalaredpública,señalandoqueunavezqueelpacienteseencuentreestabilizado,puedeserderivadoaunestablecimientoasistencialpertenecientealSistemaNacionaldeServiciosdeSaluduotroconelcualhayacelebradounconvenioespecialbajolaModalidaddeAtenciónInstitucional,sinperjuicioqueestepuedeoptarpor laModalidaddeLibreElección,situaciónestaúltimaqueestetribunalespecialhareconocidocuandoelbeneficiarioexpresamentenoaceptasutrasladoalaRedPública(amododeejemplo,sepuedencitarlassentenciasdictadasenlosprocedimientosarbitralesRolnúmeros801218-2011,1034469-2012,1245-2012,6494-2012,4741-2013).
Enconsecuencia,lainobservancia–seaporpartedelosprestadoresdesaludodelFONASA-delosprocedimientoscontempladosenrelaciónaltrasladoalaredpúblicaunavezqueelpacientehasidoestabilizadodesucondicióndeurgenciavital,nopuederecaerenéloensufamilia,dadoqueestosnopuedencontrolarquedichomecanismooperedebidamente,porlocualenestecasoprocede lacoberturadeacuerdoa laModalidadInstitucional,criterioquepor lodemáshasidosostenidoencadacasosometidoalconocimientodeestetribunalespecial,demanerauniformeyreiterada,comoporejemplo,enlosprocedimientosarbitralesRolnúmeros1009101-2011,14707-2011,17649-2011,1012107-2012,5250-2012,1034602-2012,722-2013y1011142-2013.
12.- Que,encuantoalsegundoplanteamientodelFONASA,estoes,quenosehamencionadonormalegalalgunaqueobligueadichoFondoagestionarlaRedAsistencialPública,sedebeseñalarqueestonoesefectivo,yaqueelfallodeprimerainstanciadesarrollóunaextensaargumentaciónenrelaciónalroldeesainstituciónpúblicaenelSistemaPúblicodeSaludcomoSeguroPúblico,deconformidadalosartículos50letrab),131y132,todosdelDFL1/2005,cuyaaplicaciónalcasosublitenohasidocontrovertidoporelFONASAensusrecursosdesureposiciónyapelación.
13.- Que,portodoloanteriormenteexpuesto,deacogerelargumentodelFONASA,sevulneraríaelderechoalaproteccióndelasaluddesubeneficiario,yaqueselimitaríaciertamenteelaccesoalasaccionesdesaludqueelEstadodebeexpresamentegarantizar,atravésdelosorganismosqueintegranelSistemaPúblicodeSalud,talcomosehaestablecido,entreotros,enlosartículos131,132y138delcitadoDFL1/2005,comoasimismo,sucoberturafinanciera.
Deestamanera,resultaevidentequeelderechoalaproteccióndelasaluddelosbeneficia-riosdeberecibirunacautelaefectivaenestasedearbitral,loqueabarcaenestecasoenparticular,elaccesoalasprestacionesdesaludylacoberturafinancieradeestas,atravésdelaModalidaddeAtenciónInstitucional.
14.- Que,conformealasfacultadesquemeconfierelaleyparafallarconformealoquedictenlaprudenciaylaequidad,
RESUELVO:
1.- RechazarelrecursodeapelacióninterpuestoporelFondoNacionaldeSaludencontradelasen-tenciadelaIntendenciadeFondosySegurosPrevisionalesdeSalud,confirmándoseloresueltoporésta.
2.- Devuélvanselosautosaltribunaldeprimerainstanciaparalosfinescorrespondientes.
VI.InsuficienciadelaredTerritorial
![Page 268: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/268.jpg)
266 Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
VI.InsuficienciadelaredDisponibilidadfísica
Insuficiencia de la red
DisponibilidadfísicaCoberturaAdicionalparaEnfermedadesCatastróficas(CAEC)
Antecedentes del caso
ROL ADMINISTRATIVO N°100118-2013
NORMATIVA:DFLN°1,de2005,deSalud;CircularIF/77,de2008(apruebaCompendiodeNor-masAdministrativasdelaSuperintendenciadeSaludenmateriadeBeneficios)
TÉRMINOS: CoberturaCAEC,configuraciónRed,insuficienciaobjetiva.
RESULTADO: Acogeelreclamo.
RESUMEN: ConstaquelahijaybeneficiariadelareclamantefueinternadaenlaClínicaAntofa-gastael11dediciembrede2012,prestadorquenoformapartedelaRedCAECdelaisapre,pordecisióndelafamiliayantelagravedaddelcuadroquelajovenpresentaba.Constatambién,queeldía13dediciembrede2012,lareclamanteactivólaCAEC,designándoselecomoprestadoralaClínicaLaPortada.Sinembargo,lareclamanteconfecha17dediciembrede2012,noaceptóladerivación,aduciendoinsuficienciatécnicadelprestadordesignadoyconsignándoloexpresamenteenelFormulariodeDerivaciónalaRedCerradadeAtenciónparaenfermedadesCatastróficasCAECyGES-CAEC.
ParamejorresolverloscuestionamientosrelativosalacapacidaddelprestadordelaRedCAECdesignadoporlaisapre,seoficióalDirectorMédicodeClínicaLaPortada,afinqueinformarasienelmesdediciembrede2012,existíanrecursosmédicosymaterialesparatratarunaMeningitisporCriptococus,PanuveitisySíndromedeVogtKoyangiHaradaenunapacientede19años.Enrespuestaadichorequerimiento,laClínicaLaPortadainformóquenocontabaenesafechaconlosrecursosrequeridos.
Portanto,nocabesinoconcluirquesonefectivaslasalegacionesdelareclamanterespectodelafaltadesuficienciatécnicaeidoneidadmédicadelaClínicaLaPortada,enlamedidaqueobrananteceden-tesprobatoriosqueacreditantalcircunstanciayque,demuestranquesudeterminacióndenoaceptarladesignaciónefectuadaporlaisapresedebióadichacircunstancia,laque,además,fuepuestaenconocimientodelaAseguradoraalmomentoderechazarladerivaciónalaRedCerrada,sinqueconstequeéstahayadesplegadounaactuacióndestinadaareparartalcontingencia,designandounnuevoprestadorhabilitadoparaefectuarlasatencionesrequeridasporlabeneficiaria.
![Page 269: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/269.jpg)
267Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
Lodispuestoenlosartículos110,113ydemáspertinentesdelD.F.L.N°1,de2005,delMinisteriodeSalud;laResoluciónN°1600,de2008,delaContraloríaGeneraldelaRepública;laResoluciónAfectaSSN°9,de16deenerode2012,delaSuperintendenciadeSaludylaResoluciónExentaIF/N°641,de6dediciembrede2012,delaIntendenciadeFondosySegurosPrevisionalesdeSalud,y
CONSIDERANDO:
1. Que,estaIntendenciarecibióelrecursodereposicióninterpuestoporlaafiliadaencontradelOficioOrd./A3RN°113,del27demarzode2013,queresolvióquelaIsapreMasvidaS.A.sehabíaajustadoalanormativavigenteyalopactadocontractualmentealnegarseaotorgarlaCo-berturaAdicionalparaEnfermedadesCatastróficas(CAEC),alasatencionesrecibidasporsuhija,endiciembrede2012,enlaClínicaAntofagasta,todavezquenoeraunprestadordelaRedCAECdelaIsapre.
Fundasurecurso,reiterandoquelaatenciónytrasladodesdeCalamaaAntofagastadesuhija,sedebióúnicayexclusivamentealafaltadeespecialistasquepudierandiagnosticarysolucio-narelproblemadesaludquelaafectaba,dirigiéndosealHospitalMilitardondeeldoctorAguayoladerivóaUrgenciasdelaClínicaAntofagasta.IndicaqueenesecentroasistencialselediagnosticóporlosespecialistasMeningitisporCriptococus,PanuveitisySíndromedeVogtKoyangiHarada.
SeñalaquesolicitóenlaIsaprelaactivacióndelaCAEC,designándolelaClínicaLaPortadaenAntofagasta,trasladoquenoseconcretóantelainconvenienciaplanteadaporelmédicotratan-te,pornocontareserecintoconespecialistasenneurologíaeinfectología.
Agregaquesunegativanofueantojadizasinoquesedebióalanecesidaddemantenerasuhijahospitalizadaenunrecintoasistencialdondepudierantratarleadecuadamentelagravepatologíaquepresentaba.
Porúltimo,señalaquelafraseestampadaenelFormulariodeDerivaciónalaRedcerradadeatenciónfueescritaainstanciadelafuncionariadelaIsapre,quienleindicóqueelloledaríaderechoaoptaraotrosbeneficios,agregandoqueseencuentraimposibilitadadehacerfrentealadeudagenerada.
2. Que,puestoenconocimientolaIsapreMasvidaS.A.elrecursointerpuesto,éstasolicitósurechazopueselOficiorecurridoseencuentraajustadoaloshechos,alaspruebasaportadasporlaspartesya lanormativa legalvigente,noaportandolareclamantenuevosantecedentesquepermitansumodificación.
3. Que, efectuada una nueva ponderación de los antecedentes que conforman el presenteexpedienteadministrativo,estaIntendenciaconcluyequecorrespondeacogerelrecursoderepo-sicióndeducidoporlareclamante.
Resolución
VISTO:
VI.InsuficienciadelaredDisponibilidadfísica
![Page 270: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/270.jpg)
268 Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
4. Que,cabereiterarquelasnormasreguladorasdelaCAECcontenidasenelCapítuloIVdelCompendiodeNormasAdministrativasdelaSuperintendenciadeSaludenmateriadeBeneficios,cuyotextoreproduceeldocumentodenominado“CondicionesdelaCoberturaAdicionalparaEnfer-medadesCatastróficasenChile”(CircularIF/N°7,de2005,deestaIntendencia)disponenqueelcitadobeneficiotieneporfinalidadaumentarlacoberturaqueotorgaalafiliadoysusbeneficiariossuplancomplementariodesalud,enelámbitodelasprestacioneshospitalariasasícomoeneldelasambulatoriasqueexpresamenteseindican,queseanotorgadasdentrodelterritorionacional.
Asimismo,esedocumentoaclaraqueelsistemadeatenciónmédicadeenfermedadesca-tastróficasescerradoy,porlotanto,sóloserealizaenlaReddeatenciónybajolamodalidaddeatenciónmédicacerrada-enadelantelaRedCAEC-esdecir,conlosprestadoresdesalud,indivi-dualeseinstitucionales,yeneltipodehabitaciónquelaIsapredesigneespecíficamenteconesepropósito.
Ahorabien,elpunto5delartículo1°delAnexodel referidoCompendio,disponequeelbeneficiariooquienactúeensurepresentación,encasodemenoresdeedadodepacientesimpe-didosdeefectuarelprocedimientoporsímismos,deberásolicitarelingresoalaReddeatenciónmédica,apartirdelmomentoenquepresumaquelaenfermedadqueselehadiagnosticadopuedetransformarseenunaenfermedadcatastrófica,paralocualdeberásolicitaralaIsapreladesigna-ciónyderivaciónalprestadorcorrespondiente.
Acontinuación,dichanormativaseñalaque:“SólodesdeelmomentoenqueelbeneficiariohayasidoderivadoalaRed,aceptadolascondicionesdederivaciónyhayaingresado,comenzaráelcómputodeloscopagosparaacumulareldeducible.Unavezpagadoeldeduciblecorrespondiente,deacuerdoalasnormasqueestableceelpresenteinstrumento,comenzaráaoperarlacoberturaadicionalpactadaparaenfermedadescatastróficas”.
Deacuerdoaloanterior,yatendiendoalespíritudelasnormasconsagradasenmateriadeCoberturaAdicionalparaEnfermedadesCatastróficas,resultaclaroqueelavisoestipuladoenellastienencomopropósitoelpermitirquelaIsaprerespectivaasumalaadministracióndelcasoCAEC,evaluandoelposibletrasladodelpaciente,segúncorresponda,yasícontrolarlosgastosquelasprestacionesrequeridasporaquélpudieranoriginar.
5. Que,enesteordendeideas,correspondedestacarquelasmencionadasCondicionesdelaCoberturaAdicionalcontemplanentresusprincipiosfundamentales,queelbeneficionuncaseveráalteradopornoexistircapacidadsuficientedeatenciónenelprestadorquelaIsaprehadesignadoparasutratamiento.
Paratalesefectos,lasnormasreguladorasdelaCAECenelpunto6deltítuloIIdelcapítuloIVdelreferidoCompendio,establecenqueelbeneficiarioosurepresentante,deberáinformartalsituaciónalaIsapre,afinqueéstaseencarguedederivaralpacienteaotroprestadordecaracte-rísticassimilaresalprimero,ubicadoenelterritorionacional,debiendomantenerselascondicionesdecalidadmédicaeidoneidadtécnicadeéste.
6. Que,enlaespecie,constaquelahijaybeneficiariadelaafiliada,fueinternadaenlaClínicaAntofagastael11dediciembrede2012,prestadorquenoformapartedelaRedCAECdeMasvida
VI.InsuficienciadelaredDisponibilidadfísica
![Page 271: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/271.jpg)
269Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
S.A.,pordecisióndelafamiliayantelagravedaddelcuadroquelajovenpresentaba.
Constatambién,queeldía13dediciembrede2012,lareclamanteactivólaCAEC,desig-nándoselecomoprestadoralaClínicaLaPortada.Sinembargo,laafiliadaconfecha17dediciem-brede2012,noaceptó laderivación,aduciendo insuficienciatécnicadelprestadordesignadoyconsignándoloexpresamenteenenelFormulariodeDerivaciónalaRedCerradadeAtenciónparaenfermedadesCatastróficasCAECyGES-CAEC.
7. Que,ahorabien,yparamejorresolver loscuestionamientosrelativosa lacapacidaddelprestadordelaRedCAECdesignadoporMasvidaS.A.,estaIntendenciaoficióalDirectorMédicodeClínicaLaPortada,prestadordeReddesignadoporlaIsapre,afinqueinformarasienelmesdediciembrede2012,existíanrecursosmédicosymaterialesparatratarunaMeningitisporCriptoco-cus,PanuveitisySíndromedeVogtKoyangiHaradaenunapacientede19años.Enrespuestaadichorequerimiento,laClínicaLaPortadainformóquenosecontabaenesafechaconlosrecursosrequeridos.
8. Que,atendidaslasconsideracionesefectuadasenloprecedente,nocabesinoconcluirquesonefectivaslasalegacionesdelaafiliadarespectodelafaltadesuficienciatécnicaeidoneidadmédicadelaClínicaLaPortada,enlamedidaqueobranantecedentesprobatoriosqueacreditantalcircunstanciayque,demuestranquesudeterminacióndenoaceptarladesignaciónefectuadaporlaIsapresedebióadichacircunstancia,laque,además,fuepuestaenconocimientodelaIsapreMasvidaS.A.almomentoderechazarladerivaciónalaRedCerrada,sinqueconstequeéstahayadesplegadounaactuacióndestinadaareparar talcontingencia,designandounnuevoprestadorhabilitadoparaefectuarlasatencionesrequeridasporlabeneficiaria.
9. Que,enméritodeloexpuestoprecedentementeyenusodelasfacultadesquelaleycon-fiereaestaIntendenciadeFondosySegurosPrevisionalesdeSalud,
RESUELVO:
AcogerelrecursodereposicióninterpuestoporlaafiliadaencontradelOficioOrd/A3RN°113del27demarzode2013,elquesedejasinefectodeclarándoseensureemplazoquelaIsapreMasvidaS.A.deberáotorgarlaCoberturaAdicionalparaEnfermedadesCatastróficasalaspresta-cionesrecibidasporsubeneficiariaenelmesdediciembrede2012,enClínicaAntofagasta.
ElcumplimientodelapresenteResoluciónExentadeberáserefectuadodeconformidadalasinstruccionescontenidasenelTítuloIIdelCapítuloVdelCompendiodeNormasAdministrativasdelaSuperintendenciadeSaludenmateriadeProcedimiento,enunplazonosuperiora10(diez)díashábilescontadodesdelafechadesunotificación.
VI.InsuficienciadelaredDisponibilidadfísica
![Page 272: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/272.jpg)
270 Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
Insuficiencia de la red
Disponibilidadfísica
Prestadorpreferente
Antecedentes del caso
ROL ARBITRAL N° 15354-2009
NORMATIVA: DFLN°1,de2005,deSalud
TÉRMINOS: Urgencia,prestadornopreferente,plancomplementario,disponibilidadfísica,RESULTADO:Acogelademanda.
RESUMEN: Atencionesencondicióndeurgenciarealizadasaunbeneficiarioisapreenprestadorno preferente, pero habiendo consultado primeramente al prestador preferente –que no teníadisponibilidadfísica-,correspondequedichasatencionesseanfinanciadasdeacuerdoacoberturapreferencialdelplancomplementario.
Alrespecto,noesexigibleenelcasoparticular,comopretendelaisapre,laobligacióndesolicitaraéstaladerivaciónaotroprestador,puestoquesetratódeunaurgenciaocurridaundíadomingovísperadefestivo,porloquefuesuprestadorpreferentequienefectuóladerivación.Asimismo,nopuedeimponerseenestecasocomocondiciónparaelotorgamientodelacoberturapreferenteelusodeundeterminadotipodehabitaciónenelprestadorajenoalaRedalquefuederivadoporelprestadorpreferenteinsuficiente,sobretodoporqueelmenordebiópermanecerdurantetodalahospitalizaciónenunaunidadespecial,IntermedioPediátrico.
Habiendohechovalerlaspartessuderechoatrasladaralpaciente,cabehacerpresentequeéstenopudoserrealizadopornoautorizarlolosmédicostratantes,circunstanciaajenaalavoluntaddelaspartesquenopuedealterarlasituaciónjurídicaylosderechosyaestablecidosenelfunda-mento7°delasentencia.
VI.InsuficienciadelaredDisponibilidadfísica
![Page 273: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/273.jpg)
271Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
Portanto,correspondequelaIsapreotorgueenlaClínicaTabancuralacoberturapreferentedelplancomplementariodesalud,porlainsuficienciadelprestadorpreferenteHospitalParroquialdeSanBernardo.
Enefecto,tratándosedebeneficiosqueseotorgan,comoenlaespecie,atravésdeunaReddeprestadoresconfiguradaporlamismaIsapredemandada,sobreéstapesaeldeberderesponderenaquelloscasosenque,peseaqueelbeneficiariomanifestósuvoluntaddeatendersebajodichamodalidad,aloptarporlaatenciónendichaRed,porunhechoodeficienciaatribuibleaaquellosprestadores,seveprivadodeaccederaunbeneficioquelecorrespondecontractualmente.
Sobreelparticular,cabeprecisarque,enelcumplimientodelosrespectivoscontratosdesalud,losprestadoresintegrantesdelasredesconformadasporlasIsapresdebenserconsideradosensuejecu-cióncomoagentesydelegadosdelaInstitucióndeSalud,circunstanciaporlacualnoresultaproce-dentequelademandadapudieraexcepcionarsedelaresponsabilidadqueemanadelcontrato,atribu-yéndoselaalainsuficienciatécnicaofísicadelprestadorprevistoporellaparalosefectosdeotorgarlosreferidosbeneficios.
VI.InsuficienciadelaredDisponibilidadfísica
![Page 274: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/274.jpg)
272 Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
1.- LademandaquedelaafiliadaencontradelalsapreBanmédicaS.A.,porcuantoéstalenególacoberturapreferentedesuplandesaludparalahospitalizacióndesuhijoenlaClínicaTa-bancura,ocurridaentrelosdías28dejunioy3dejuliode2009.
Exponequeeldíadomingo28dejunioseñalado,subeneficiario,desólodosmesesdevida,fuellevadoalServiciodeUrgenciadelHospitalParroquialdeSanBernardo,dondeseleindicóquedebíaserhospitalizadodeinmediatoporVirusSincicialyunaBronquiolitisObstructiva.
Afirmaqueelmédicodeturnodelservicio,leinformóqueelHospitalnoteníadisponibilidaddecamasyquehabíaconsultadoenotroshospitales,encontrandocuposóloenClínicaTabancura,establecimientoalcualfuetrasladadoinmediatamenteelmenor.
Hacepresentequeellunes29dejuniofueferiado,porloqueeldía30sedirigióalalsapre,pidiendoeltrasladodesuhijoalHospitalJoséJoaquínAguirreoaalgúnotrocentrohospitalariodondeBanmédicasehicieracargodelahospitalización,yseñalandoademásquequeríaactivarelSeguroCatastrófico.Lalsaprelehizofirmarunosdocumentosyleseñalóquecoordinaríaeltrasla-do.Comonotuvonoticias,altercerdíaconsultóenlalsapre,dondeseleinformóquesólofaltabaelcertificadodetraslado,documentoquesolicitóalosmédicosdelaClínica,quienesnoseloen-tregaron,señalándolequeelprocedimientoregulareraqueelHospitaldelaUniversidaddeChiledebíallamarlos,loquenohabíaocurrido.Enrelaciónaestepunto,afirmaquellamóporteléfonoadichoHospital,recibiendocomoinformaciónqueeltrasladoseríaimposible,porquenoteníancupo.
AgregaquejamásrecibióunllamadoparacoordinareltrasladoyqueelúltimodíaenquesuhijoestuvohospitalizadoenlaClínicaseleentregóelcertificadodetraslado,peroseleindicóqueseledaríaelalta.
Porloexpuesto,solicitalaintervencióndeesteTribunal,conelobjetodequeseotorguelacoberturaalahospitalizacióncomosihubiesesidorealizadaenelHospitalParroquialdeSanBer-nardo.
2.- Lacontestacióndelalsaprealademanda,rolantedefs.10a12,enlaqueexponequelaafiliadaseencuentraadscritajuntoadosbeneficiariosalplandesaludcomplementarioPEHUÉN1(P-PE01E),elcualestablececoberturapreferenteenlosprestadoresquemenciona,entreotros,losHospitalesParroquialdeSanBernardoyClínicodelaUniversidaddeChile,siempreycuandosecumplanlosrequisitosseñaladosenelmismoplandesalud,estoes,quelaatenciónseabrindadaporlosestablecimientosyenlahabitaciónindividualizada,bajolamodalidaddeatencióninstitucional.
Señalaademás,queelplanestableceprestadoresderivadosparalaeventualidaddecon-figurarsealgunainsuficiencia,casoenelcualelcotizantetendráderechoasolicitarladerivación
Sentencia
VISTO:
VI.InsuficienciadelaredDisponibilidadfísica
![Page 275: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/275.jpg)
273Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
haciaalgunodeesosprestadores
Alegaquenoconstaenautosinsuficienciaalgunadelosprestadorespreferentesdelplannitampocoregistrodeexistirsolicituddeaccederaunodelosprestadoresderivados.
Concluyeque,enestecaso,elhijobeneficiariodelaafiliadaingresóalaClínicaTabancura,lacualnoesprestadorpreferenteniderivadodelplan,porloquelasprestacionesallíotorgadasdebenserbonificadasbajolamodalidadlibreelección,deacuerdoalostopesestablecidos.Ade-más,elbeneficiarionoingresóensituacióndeurgenciavital.
Agregaquedecidió,enformaexcepcional,otorgarlaCAECalahospitalización,auncuandoserealizófueradelaRed.
Porloanterior,solicitaserechacelademandaporcoberturapreferentedelplan.
3.- Laresolucióndefs.35,querecibiólacausaapruebayfijóloshechossobrelosqueéstahabríaderecaer.
4.- Lafichaclínicadelpaciente,remitidaarequerimientodelTribunalporlaClínicaTabancura,rolantedefs.38a79.
5.- Lafichadeatencióndeurgenciadelpaciente,remitidaarequerimientodelTribunalporelHospitalParroquialdeSanBernardo,rolantedefs.88a89.
6.- Elescritopresentadoporlademandada,rolantedefs.81a83.
7.- Losdocumentosacompañadosporlapartedemandante,querolandefs.3a8;ylosapor-tadosporlalsapre,agregadosdefs.13a34y84a87.
CONSIDERANDO:
1.- QueelmotivodelapresentecontroversiaeslanegativadelalsapreBanmédicaaotorgarlacoberturapreferentedelplandesaludalahospitalizacióndelhijoybeneficiariodelademandante,enClínicaTabancura,enelperiodocomprendidoentreel28dejunioyel3dejuliode2009,pornohaberseefectuadoenunprestadorindividualizadoenelplan.
CabehacerpresentequelademandantetambiénsolicitólaCAECparadichahospitalización,aloquelalsapremanifestóhaberaccedido,sinquehayaexistidocontroversiaalrespectoenestosautos,porloquenoprocedeemitirpronunciamientosobreelparticular.
2.-QuelapretensióndelareclamantesefundaenqueelingresodelbeneficiarioalaClínicaTa-bancurasedebióalafaltatemporaldecamasparasuhospitalizaciónenelHospitalParroquialdeSanBernardo,Establecimientoenelquefueatendidodeurgencia.
Sostiene la demandantequeacudió con suhijo al Servicio deUrgenciadelmencionadoHospitalyquelediagnosticaronuncuadrorespiratoriograve,porloquedebíaserhospitalizadode
VI.InsuficienciadelaredDisponibilidadfísica
![Page 276: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/276.jpg)
274 Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
inmediato.Nohabiendocamasendichoestablecimiento,segestionó,porelmismoprestador,sutrasladoalaClínicaTabancura,dondefueatendidoyhospitalizado.
EstandoenesteestablecimientosolicitósutrasladoalaRed(estavezalHospitalClínicodelaUniversidaddeChile)yelbeneficiodelaCAEC,peroeltrasladonuncaserealizó,puesnofueautorizadoporlosmédicostratantes,hastalafechadesualtael3dejulio.
Ahorabien,noesunhechocontrovertidoqueelHospitalParroquialdeSanBernardoesprestadorpreferentedelplandesaludcontratado,calidadquenotienelaClínicaTabancura.
3.- Que,pararesolveracercadelacoberturaquecorrespondealademandante,espertinenteadvertirqueelplandesaludcontratadoporlaspartes(fs.16)estáconfiguradoconunaofertadelibreelecciónyunaofertapreferente.EntrelosprestadorespreferentessemencionaalosHospi-talesParroquialdeSanBernardoyClínicodelaUniversidaddeChile.
4.- QuelaconsultaenelServiciodeUrgenciadelHospitaldeSanBernardoestáacreditadaconlainformaciónentregadapordichoEstablecimientoafs.89,dondeseconsigna,además,sutras-ladoaClínicaTabancuraporfaltadecamas.EstoúltimotambiénquedaconsignadoasuingresoalaClínicaTabancura(fs.41).
Setratabadeunlactantemenor,de1mesy27días,conuncuadrofebril,dificultadres-piratoriayrequerimientoselevadosdeOxígeno.Suhospitalizacióneranecesariaycomoyasehadicho,suprestadornodisponíadelrecursocamas.DebeinterpretarsecomounaUrgenciaVital,porloquesehospitalizaenUnidaddeIntermedioPediátrico.
5.- Que,portanto,seencuentraprobadalaalegacióndelapartedemandanteenordenaqueeldía28dejuniode2009concurriódirectamentealHospitalParroquialdeSanBernardo,prestadorqueloderivó-porsí,enunasituacióndeurgenciavitalodesecuelafuncionalgrave-alaClínicaTabancura,debidoaquenoteníadisponibilidadfísicaparalahospitalizaciónquerequeríaelpacien-te.
6.- Queelartículo189letrab)punto3delDFLNo1de2005delMinisteriodeSalud,disponeque,enlosplanesconprestadorespreferentes,lamodalidaddelibreelecciónsólooperaencasodequeelbeneficiariooptevoluntariamenteporellaynopuede,enconsecuencia,serutilizadaporlaInstitucióndeSaludPrevisionalparasuplirlasinsuficienciasdelprestadorindividualizadoenlaofertapreferentedelplan.
7.- Que,habiendooptado laafiliadaporrequeriratenciónparasuhijoenunprestadorpre-ferenteindividualizadoensuplandesalud,nopudoaccederaéstaporlainsuficienciadedichoprestador,situaciónque,enprincipio,haceresponsablealalsapredeotorgarlelacoberturaquelecorresponderíaenélparalasprestacionesrecibidasporelpacienteenlaClínicaTabancura.
Al respecto, a juiciodeeste jueznoesexigible enel casoparticular, comopretende lalsapre,laobligacióndesolicitaraéstaladerivaciónaotroprestador,puestoquesetratódeunaurgenciaocurridaundíadomingovísperadefestivo,porloquefuesuprestadorpreferentequienefectuóladerivación.
VI.InsuficienciadelaredDisponibilidadfísica
![Page 277: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/277.jpg)
275Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
Asimismo,nopuedeimponerseenestecasocomocondiciónparaelotorgamientodelaco-berturapreferenteelusodeundeterminadotipodehabitaciónenelprestadorajenoalaRedalquefuederivadoporelprestadorpreferenteinsuficiente,sobretodoporqueelmenordebiópermanecerdurantetodalahospitalizaciónenunaunidadespecial,IntermedioPediátrico.
8.- Que,enrelaciónconloanterior,laCircularNo57delaexSuperintendenciadelsapres,defecha4defebrerode2000,queimparteinstruccionessobreplanescerradosyplanesconpres-tadorespreferentes,estableceensuPárrafoVI,artículos6.1y6.2,respectivamente,normasdeexcepciónacercadelaccesoycoberturadelasatencionesdeurgenciaotorgadasporprestadoresquenoesténindividualizadosenelplandesaludysobreelderechodeambaspartesaltraslado,enesoscasos,haciaalgunodelosprestadoresdelplan,instruyendoqueescondiciónesencialparaelejerciciodeesederecholaautorizaciónexpresadelmédicotratante,agregandoque,obtenidaesaautorización,laotrapartedeberáaccederaltrasladosolicitado.
9.- Que,habiendohechovalerlaspartessuderechoatrasladaralpaciente,cabehacerpresen-tequeéstenopudoserrealizadopornoautorizarlolosmédicostratantescircunstanciaajenaalavoluntaddelaspartesquenopuedealterarlasituaciónjurídicaylosderechosyaestablecidosenelfundamentodeestasentencia. 10.- Que,portanto,correspondequelalsapreotorgueenlaClínicaTabancuralacoberturapre-ferentedelplancomplementariodesalud,por la insuficienciadelprestadorpreferenteHospitalParroquialdeSanBernardo.
11.- Que,enefecto,tratándosedebeneficiosqueseotorgan,comoenlaespecie,atravésdeunaReddeprestadoresconfiguradaporlamismalsapredemandada,sobreéstapesaeldeberderesponderenaquelloscasosenque,peseaqueelbeneficiariomanifestósuvoluntaddeatendersebajodichamodalidad,aloptarporlaatenciónendichaRed,porunhechoodeficienciaatribuibleaaquellosprestadores,seveprivadodeaccederaunbeneficioquelecorrespondecontractualmente.
Sobreelparticular,cabeprecisarque,enelcumplimientodelosrespectivoscontratosdesalud,losprestadoresintegrantesdelasredesconformadasporlaslsapresdebenserconsideradosensuejecucióncomoagentesydelegadosdelaInstitucióndeSalud,circunstanciaporlacualnoresultaprocedentequelademandadapudieraexcepcionarsedelaresponsabilidadqueemanadelcontrato,atribuyéndoselaalainsuficienciatécnicaofísicadelprestadorprevistoporellaparalosefectosdeotorgarlosreferidosbeneficios.
12.- Que,envirtuddelorazonadoprecedentementeyenusodelasespecialesfacultadesquelaleylehaotorgadoaesteSentenciador,defallardeacuerdoaloquelaprudenciayequidadledicten,
RESUELVO:
1.- Acoger lademanda interpuestapor laafiliadaencontrade la lsapreBanmédicaS.A.,encuantoéstadeberáotorgarlacoberturapreferencialdelplancomplementariodesalud,corres-pondiientealHospitalParroquialdeSanBernardoeneltipodehabitaciónestablecidoenelplandesalud,alasprestacionesderivadasdelahospitalizacióndelbeneficiarioenlaClínicaTabancura
VI.InsuficienciadelaredDisponibilidadfísica
![Page 278: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/278.jpg)
276 Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
entrelosdías28dejunioy3dejuliode2009.
2.- ElpagoseharáreajustadoenelmismoporcentajequehayavariadoelÍndicedePreciosalConsumidor,determinadoporelInstitutoNacionaldeEstadísticas,entreelmesanterioraaquélenquedebióefectuarseyelmesqueantecedeaaquelenquesepongaadisposicióndelacotizante,máslosinteresescorrientesdevengadosenelmismoperiodo.
3.- LaInstitucióndeSaluddeberáinformarenelplazodediezdíashábiles,contadodesdelanotificacióndelapresenteresolución,elcumplimientodeésta,acompañandolosantecedentesderespaldoqueseanpertinentes.
VI.InsuficienciadelaredDisponibilidadfísica
![Page 279: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/279.jpg)
277Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
Insuficiencia de la red
Disponibilidadfísica
Prestadorderivado
Antecedentes del caso
ROL ARBITRAL N° 1842-2009
TÉRMINOS:FONASA,derivacióndeprestadorpúblico,ModalidadAtenciónInstitucional, insufi-cienciadered,condicióndeurgencia.
NORMATIVA: DFLN°1,de2005,Salud.
RESULTADO:Acogelademanda
RESUMEN: Atenciones a beneficiario del FONASA que ingresa en condición de urgencia a unprestadorprivado,derivadodesdeprestadorpúblicoquenolepudootorgarlasprestacionesquerequería,debenfinanciarseconformealaModalidadAtenciónInstitucional.
VI.InsuficienciadelaredDisponibilidadfísica
![Page 280: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/280.jpg)
278 Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
1.- Lademandaquerolaafs.1y2,complementadaafs.26vuelta,interpuestaporelafiliadoencontradelFondoNacionaldeSalud-FONASA-condomicilioparaestosefectosencalleMonjitasNº665,Piso6°,comunayciudaddeSantiago.
Expone,queconfecha8deenerode2009,solicitóalFONASAelotorgamientodelbeneficiodefinanciamientoestablecidoenlaLeydeUrgenciaparalosgastosderivadosdesuhospitalizaciónenlaClínicaLasCondes,acontardeldía7denoviembrede2008;establecimientoalcualingre-sóporderivaciónefectuadaporelHospitaldeVallenar.Agrega,quedespuésde20días,elFondoNacionaldeSaludrechazósupetición,porencontrarseaúnhospitalizadoynocontarconlosante-cedentessuficientesparagenerarunreclamo.
Porloexpuesto,solicitaquelosgastosderivadosdesuhospitalizaciónenlaClínicaLasCon-desseancubiertosporlaLeydeUrgenciayseordenesutrasladoaunCentroHospitalarioqueleotorgueeltratamientorecomendadoparasurecuperación.
2.- LacontestacióndelFondoNacionaldeSaludalademandadeautos,rolantedefs.53a60,enlaqueexponequeconfecha8deenerode2009,recibiólasolicitudciudadanaNº621709,delaSucursaldelHospitalLuisCalvoMackenna,mediantelacualserequeríaaeseOrganismoquelasprestacionesotorgadasalafiliadoenlaClínicaLasCondes,acontardeldía7denoviembrede2008,fuesenfinanciadascomoatencionesotorgadasencondiciónderiesgovitalosecuelafun-cionalgrave.Agrega,queanteloanterior,eseOrganismo,confecha20deenerode2009,informóquehabiendoconstatado,queaesafecha,eldemandanteaúnseencontrabahospitalizadoenlaClínicaLasCondes,noeraposibleresolveresapetición,noobstante,recomendóqueéstapodríasolicitarsenuevamenteunavezqueelpacientefueradadodealta.
Seguidamente,manifiestaquedelanálisisde losantecedentes recopilados,así comodelosdocumentosaportadosporeldemandante,constaqueelafiliadoconfecha8deseptiembrede2008,fueoperadoenelHospitalRegionaldeCopiapó,egresandoeldía14delmismomesyaño;eldía18deseptiembrede2008,elpacienteconsultóenelServiciodeUrgenciadelHospitalProvincialdeHuasco,dondeingresóalaUTIconlosdiagnósticosdeApendicitisAgudaoperada;PerforaciónMuñón;PeritonitisFecaloidesecundaria,porloqueselerealizóunaexploraciónquirúrgica,delacualevolucionóenformatórpidayluegodecuatrodías,conmejoríalentadelestadogeneral,aldíaoctavoesegresadodelaUTIalserviciodeCirugíasinevidenciasdeSDRAyluegodeunaevo-luciónsatisfactoriadelpost-operatorio-eldía11deoctubrede2008-iniciauncuadrodevómitosarepetición,condisminucióndelosRHAysalidadelíquidobilioso,iniciándoseterapiadesosténafull,entreotrosmedicamentosyterapia;eldía28deoctubrede2008,yenelcontextodeunempeoramientolentodesuestadogeneral,esingresadoalaUTIyselerealizaunaLaparotomíaqueevidenciamúltiplesperforacionesdeintestinodelgado,porloqueselerealizaunareseccióndeintestinodelgadocomprometido,unayeyunostomíaterminalyunafístulamucosa;eldía6denoviembrede2008,encontrándoseelpacienteenestadograve,peroestable,cursandouncuadrosépticocontroladocontratamientoadecuado,sinapoyodedrogasvasoactivasysinventilación
Sentencia
VISTO:
VI.InsuficienciadelaredDisponibilidadfísica
![Page 281: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/281.jpg)
279Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
mecánica,lafamiliadecidesutrasladoalaClínicaLasCondesdeSantiago.
Continúaseñalando,queparaefectosdeltrasladodelpacienteenaviónaSantiago,selesedayseentuba,procedimientosqueserealizaroneneseaviónynoenelHospital.
Observaque,enrazóndeladecisióndelafamiliadetrasladaralpacienteaunestableci-mientoprivado,elHospitalProvincialdeHuascoemitióuna"Certificación",enlaquesedejóexpre-saconstanciaqueelpacientealoptarporeltrasladodejadeserbeneficiariodelsistemapúblicodesalud,porloquedeberáasumirlasobligacioneseconómicasquesegenerenporelingresoauncentroasistencialprivado,y"queeneseentendidoelHospitalProvincialdeHuascoquedaráexoneradodetodaeventualresponsabilidadquepudieraemanarcomoconsecuenciadeltrasladosolicitado".Prosigue, indicandoqueenlareferidaCertificaciónsedejóexpresaconstanciadelanegativadeunfamiliardelpacientedefirmardichodocumento.
ConcluyeelFONASA,señalandoqueenlaespeciesetratadeunpacienteapendicectomiza-dodeurgencia,quesecomplicaalas48horasdelposoperatorioconunaRoturaparcialdelciegoyPeritonitisfecaloidea,surgiendodesdeahíunaseriedeeventosquecomplicanelcaso,convariasintervencionesquirúrgicasytratamientosintensivos,yqueelHospitalProvincialdeHuascoesuncentroquecuentaconloselementoshumanosymaterialesparaelmanejodelcuadroclínicoqueafectóalpacienteapesardesucomplejidad,hechoquesecertifica,porcuantoéstelleva7meses,aproximadamente,hospitalizadoenlaClínicaLasCondesysuproblemadesaludaúnnoestáresuelto.
Observaque,elempleadordelpacienteconfecha7denoviembrede2008,emitióunacartaderesguardoparalosgastosquesegenerendelahospitalizacióndeésteenlaClínicaLasCon-des.Loanterior,prosigueelFONASA,acreditaquelafamiliadeldemandanteteníaplenoycabalconocimientodequelosgastosquesegeneraríanenlaClínicaLasCondesdebíanserasumidosporella;locualesademáscoherenteconlaexistenciadeuninformesocial,quedemuestraquesuempleadortambiénleprestóasesoríaprofesional.
Seguidamente,elFondoNacionaldeSaludexponequea la luzde losantecedentesqueobranenestacausa,enespecialelretirovoluntariodelpacientedesdeelHospitaldeCopiapóylacartaderesguardodelempleadordelafiliado,lademandadeautos"parecería"notenercausa,loanteriorporelconocimientoinformadoquelafamiliateníadequeelseguropúbliconocubriríalasprestacionesotorgadasenlaClínicaLasCondesylademandadeautoshasidopresentadaporlaasistentesocialdelaempresaempleadoradelpaciente.
Finalmenteexpone,queeseOrganismonopuedenidebeasumirelfinanciamientodelasprestacionesotorgadasalafiliadoenlaClínicaLasCondes,comotampocopuedegestionarelres-catedeésteauncentropúblicodesalud.
EnvirtuddeloexpuestoydelodispuestoenelD.F.L.Nº1,delMinisteriodeSalud,de2005yenelDSN'369,deSalud,de1985,solicitaserechacelademandaarbitraldeautos.
3.- Elescritodelapartedemandante,rolantedefs.66a70,enelqueexponequevieneendenunciarlainsuficienciadelaredpúblicadesaludparalaatencióndelafiliado.
VI.InsuficienciadelaredDisponibilidadfísica
![Page 282: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/282.jpg)
280 Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
Alefecto,señalalosiguiente:a)constaenlafichaclínicadelafiliadolatentativadetrasladaraéstedesdeelHospitaldeVallenaralosprestadorespúblicosdesaludHospitalSanJuandeDiosyHospitaldelaSerena,sinqueenéstossehubiereencontradorespuestapositiva,porloqueconfecha30deoctubrede2008,sesolicitóelingresodelpacientealHospitaldelaFACHcomoaotrasinstitucionesprivadas;b)confecha7denoviembrede2008,elHospitaldeorigen-HospitaldeVallenar-aceptólacotizacióndelaempresaaéreaquetrasladóalpacientealaClínicaLasCondes;e)laencargadadetrasladodelaClínicaLasCondes,informóqueporlacondicióndeingresodelpaciente,elFONASAnohablaaceptadolagestiónporLeydeUrgencia,asícomoqueellamismahabíarealizado"intentospersonales"parasutrasladoalaredpúblicaalmomentodesuestabili-zación;yd)requeridalafuncionariadelServiciodeSaluddeAtacama,paratrasladaralpacientedesdelaClínicaLasCondesalaredpública,éstainformóquenopodíadarinformaciónalguna.
Exponeque,loanterior,atentacontralasgarantíasfundamentalesdelaConstituciónPolíticadelEstado,impidiendoeltrasladodelbeneficiariodelFONASAalaredpública.
4.- ElescritodelFondoNacionaldeSalud,rolanteafs.78y79,enelqueexponequeeltras-ladodelpacientedelHospitaldeVallenaraLaClínicaLasCondesfuepordecisióndelafamiliadelpaciente,yconplenoconocimientodequedesdeesemomentodejabadeserbeneficiariodelsis-temapúblicodesalud,porloquedebíaasumirlasobligacionespecuniariasquesegenerarenenelsistemaprivadodesalud.
Asimismo,exponequelacartaderesguardosolicitadaalempleadordelpacientefuesolici-tadaporlafamiliadeéste,loquedemuestraqueéstosteníanplenoconocimientoqueelsistemapúblicodesaludnoasumirlalasobligacioneseconómicasgeneradasporsuatenciónenelsistemaprivadodesalud.
Seguidamenteobserva,quealhaberingresadoelafiliadoalaClínicaLasCondes,enmoda-lidadlibreelección,noexistelaobligacióndelaredpúblicadesaludparaefectuarsurescate.
Encuantoalasalegacionesdelapartedemandante,enordenaque"hasidoimposibletras-ladaralpacientedelaClínicaLasCondesalFondoNacionaldeSalud",observaqueeseOrganismonopuedehacerseresponsablededecisionesqueescapanasuámbitodeacciónyqueentranenlaesferadedecisionesparticulares.
5.- LaFichaClínicadelafiliado,aportadaporlaClínicaLasCondes,rolantedefs.99a204.
6.- LaFichaClínicadelafiliadoaportadaporelHospitalRegionaldeCopiapó,rolantedefs.206a223.
7.- Elescritodelapartedemandante,rolantedefs.225a227,enelquehacepresentelossiguienteshechos:a)ElServiciodeSaluddeAtacamafueincapazdesolucionarlosproblemasdesaludqueafectaronalpaciente,desdeelmesdeseptiembrede2008,porloqueéstetuvoquereingresarendiversasoportunidadesalHospitaldelHuasco,HospitalRegionaldeCopiapóyluegoalHospitaldeVallenar,debiendoendefinitivadecidirsutrasladoauncentroasistencialprivadoenlaciudaddeSantiago;b)elHospitaldeVallenarfuequiencontratóunaviónprivadoparatrasladaralpacientedesdeelHospitaldelHuascoalaClínicaLasCondes(26y72);e)elingresodelpacien-
VI.InsuficienciadelaredDisponibilidadfísica
![Page 283: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/283.jpg)
281Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
tealaClínicaLasCondes,fueporunacondicióndesaluddeurgenciavital;d)elFondoNacionaldeSaludincumpliósuobligacióndeprotegerlasaluddelafiliado,alnoresponderlasolicituddeéstedesertrasladadodesdeelsistemaprivadodesaludalsistemapúblicoynegarquelasprestacionesotorgadasenelaquelsistemafueranfinanciadasconformealodispuestoenlaLeydeUrgencia;e)lapermanenciadelbeneficirioenlaClínicaLasCondesespordeficienciadelasredespúblicasdesalud;f)lacartaderesguardoemitidaporelempleadordelpacientenodesvirtúaelhechodequeésteingresóalaClínicaLasCondesconuncuadrodesaluddeurgencia,comotampocoqueladecisióndesutrasladodesdeelHospital,fueporinsuficienciadelServiciodeSaluddeAtacama.
8.- LaresolucióndelTribunal,rolanteafs.228.
9.- LaFichaCllnicadelpacienteaportadaporelHospitaldeHuasco,rolantedefs.230a268.
10.- ElescritodelapartedemandantequehaceobservacioneslaFichaClínicaaportadaporelHospitaldelHuasco,rolantedefs.270a273.
11.- Losdocumentosaportadosporlapartedemandante,defs.3a30,71a75,82a84;yaquéllosacompañadosporelFondoNacionaldeSalud,defs.61a65.
12.- LosdocumentosaportadosporlaClínicaLasCondes,rolantesdefs.32a51.
13.- Lodispuestoenelartículo431delCódigodeProcedimientoCivil,quefacultaalTribunalparadictarsentenciaunavezvencidoeltérminoprobatorio,sinqueseaobstáculoparaelloqueseencuentrependientealgunadiligenciadecretadaenautos.
CONSIDERANDO:
1.- QueconformealasalegacionesdelaspartescorresponderáaesteTribunalpronunciarsesobrelaprocedenciaonodelmecanismodefinanciamientocontempladoenelelinciso3delar-tículo141delD.F.L.N°1,delMinisteriodeSalud,de2005,paralosgastosderivadosdelahospi-talizacióndelbeneficiariodelFondoNacionaldeSalud,enlaClínicaLasCondes,acontardeldía7denoviembrede2008;asicomorespectodelamodalidaddefinanciamientoqueprocedeparalosgastosderivadosdeesahospitalización.
2.- Que,encuantoalotorgamientodelmecanismodefinanciamientoestablecidoenlaLeydeUrgencia,cabeseñalarqueelinciso3delartículo141delLibro11,delD.F.L.N'1,delMinisteriodeSalud,de2005,disponeque:"Contodo,enloscasosdeemergenciaourgenciadebidamentecertificadasporunmédicocirujano,elFondoNacionaldeSaludpagarádirectamentealprestadorpúblicooprivadoelvalorporlasprestacionesquehayanotorgadoasusbeneficiarios...Asimismo,enestoscasos,seprohíbealosprestadoresexigiralosbeneficiariosdeestaley,dineros,cheques...paragarantizarelpagoocondicionardecualquieraotraformadichaatención".
Porsuparte,de la lecturade la letraa)delartículo143delDecretoantesmencionado,sedesprendeque lasatencionesdeemergenciacomprenderántodas lasprestacionesdeesecarácterrecibidasporelpacientehastaqueseencuentreestabilizado,demodoqueacontardeestafecha,elbeneficiariopuedaserderivadoaunestablecimientoasistencialpertenecientealSistemaNacionalde
VI.InsuficienciadelaredDisponibilidadfísica
![Page 284: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/284.jpg)
282 Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
ServiciosdeSaluduotroconelcualhayacelebradounconvenioespecialbajolamodalidaddeatencióninstitucional...,sinpe/juiciodelocualelbeneficiariooquienasumasurepresentación,podráoptarporrecibiratenciónenelmismoestablecimientodonderecibiólaatencióndeemergencia.
3.- Que,entalsentido,esprecisoaclararque,deacuerdoalDecretoSupremoN'369,de1985,modificadoporelDecretoSupremoN'39,de2009,ambosdelMinisteriodeSalud,quecontieneelReglamentodelRégimendePrestacionesqueadministraelFONASA,unaemergenciaourgencia"Estodacondicióndesaludocuadroclínicoqueinvolucreestadoderiesgovitaloriesgodesecuelafuncionalgraveparaunapersonay,porende,requiereatenciónmédicainmediataeimposterga-ble",siendoéstaunacircunstanciaquedebeserdeterminadaporeldiagnósticoefectuadoporunmédicocirujanoenlaunidaddeurgenciapúblicaoprivadaenquelapersonaseaatendida.
Deigualmodo,elcitadodecretoentiendeporpacienteestabilizado,aaquélque,"habien-doestadoenunasituacióndeemergenciaourgencia,seencuentraenestadodeequilibriodesusfuncionesvitalesohasuperadoelriesgodesecuelafuncionalgravedemodoque,auncursandoalgunapatologíanoresueltaoparcialmentesolucionada,estáencondicionesdesertrasladado,dentrodelestablecimiento,aotrocentroasistencialoasudomicilio,sinponerenriesgosuvidaolaevolucióndesuenfermedad".
Ahorabien,tantolasituacióndeurgenciaoemergenciavital,comolaestabilizacióndelpa-ciente,debensercertificadasporunmédicocirujanoenlaformayconlosdocumentosprevistosparatalesefectosafindeactivarelmecanismodefinanciamientoprescritoenlaley.
4.- Que,enesteordendeideas,esdabledejarasentadoquenoesunhechocontrovertidoporlaspartes,queelafiliadoestuvohospitalizadoenlaRedPúblicadeSalud,segúnseseñalaaconti-nuación:a)eldía8deseptiembrede2008,ingresóalHospitaldeHuasco,dondeselediagnosticóApendicitisAguda,siendoderivadoalHospitalRegionaldeCopiapó,dondefueoperadoconigualfecha,egresandoeldía14delmismomesyaño;b)eldía18deseptiembrede2008,elpacienteconsultóenelServiciodeUrgenciadelHospitaldeHuasco,dondeingresóalaUTIconlosdiag-nósticosdeApendicitisAgudaoperada;PerforaciónMuñón;yPeritonitisFecaloidesecundaria,porloqueselerealizóunaexploraciónquirúrgica,delacualevolucionóenformatórpidayluegodecuatrodías,conmejoríalentadelestadogeneral,aldíaoctavoesegresadodelaUTIalserviciodeCirugíasinevidenciasdeSDRAyluegodeunaevoluciónsatisfactoriadelpost-operatorio-eldía11deoctubrede2008-iniciauncuadrodevómitosarepetición,condisminucióndelosRHAysalidadelíquidobilioso,iniciándoseterapiadesosténafull,entreotrosmedicamentosyterapia;e)eldía28deoctubrede2008,yenelcontextodeunempeoramientolentodesuestadogeneral,esingresadoalaUTIdelHospitaldeHuasco,dondeselerealizaunalaparotomíaqueevidenciamúlti-plesperforacionesdeintestinodelgado,porloqueselerealizaunareseccióndelintestinodelgadocomprometido,unayeyunostomíaterminalyunafístulamucosa;d)eldía7denoviembrede2008,encontrándoseelpacienteenestadograve,estrasladadoalaClínicalasCondes.
5.- Que,ahorabien,losantecedentesmédicosaportadosdancuentaqueelafiliado,de33años,eldía8deseptiembrede2008,consultóenelServiciodeUrgenciadelHospitalaldeHuasco,don-deseleformulóeldiagnósticodeApendicitisAguda,porloquefuederivadoalHospitalRegionaldeCopiapó,sinqueconstenlasrazonesdeesaderivación.
VI.InsuficienciadelaredDisponibilidadfísica
![Page 285: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/285.jpg)
283Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
Eldía8deseptiembrede2008,elpaciente,ingresaalHospitalRegionaldeCopiapó,dondeesintervenidoquirúrgicamente,porApendicitisAgudayunaPeritonitisplásticaconmúltiplesad-herencias,productodeunacirugíaintestinalefectuadaelaño2004,yunacirugíaporDiverticulítisperforadaenvariossegmentos intestinales,realizadaelaño1998, loquedificultómáslaextir-pacióndeunapéndiceretrocecaldedifícilacceso,produciéndoseunaperforaciónintestinalquefuereconocidayreparadaenelmismoactooperatorio.Lasdificultadesoperatoriasmotivaronlaintervencióndeotrocirujano,probablementedemayorexperiencia,paracompletarlacirugía(fs.211vta.);laevoluciónposteriorhabríasidosatisfactoria,siendodadodealtael14deseptiembre.
Asimismo,seconstataqueeldía14deseptiembrede2008,elpacientereingresóalHospitalRegionaldeCopiapóconeldiagnósticodelleopostoperatorio,permaneciendohospitalizadohastael17deseptiembredeeseaño.
Aldíasiguiente,18deseptiembrede2008,elafiliadoreingresaalHospitalRegionalantesmencionado,conlosdiagnósticosdePerforacióndelmuñónapendicularyPeritonitisfecaloidea,porloqueesintervenidoesemismodía,evolucionandoenformatórpida.
Confecha8deoctubrede2008,eldemandanteessometidoaunanuevacirugíaabdominalenelreferidoHospitaldeHuasco,pornuevasperforacionesdelÍleonterminalySíndromeadhe-rencia!,queobligaronaunaresecciónparcialdeÍleon,evolucionandoconuncuadrosépticograve,conunafístulaintestinaldealtodébito.SetrataconNutriciónparenteralysoporteantibióticodeamplioespectro,manteniéndoseelfocoabdominalsinsolución.
Confecha30deoctubrede2008,elpacienteesnuevamenteintervenido,encontrándosemúltiplesfístulasdelintestinodelgado,porloqueserealizaresecciónintestinalelleostomíater-minal;quedandoenventiladormecánicoyconapoyodedrogasvasoactivas;semantienegraveenlosdiassiguientes.Lanochedel3denoviembrede2008,seregistraunaevoluciónqueseñala"estaríaalaesperadetraslado","Seconfeccionaresumendetraslado"(fs.260).Dichoresumenrolaafs.267y268,yseencuentrafirmadoporelmismomédicoquesuscribelaevoluciónantesmencionada,quienseñalaque"sedecidesutrasladoparaevoluciónvmanejoencentrodeMayorComplejidad'.
Confecha4denoviembrede2008, lafichaclínicaregistra"EntrámitetrasladoHospitalFACH"(fs.259)ymásadelante"Aúnpendientetraslado,delHospitalFACHnohandadoelvistobueno";confecha5denoviembre,setrascribeunaconversaciónconelmédicoJefedelaUCIdelHospitalSanJuandeDiosdeSantiago,quienhabríasugeridoeltrasladoauncentromáscercanoporlagravedaddelpaciente,sugiriendoelHospitaldeLaSerena.
Elmismodía5denoviembrede2008,laevolucióncontinúaregistrandoquelosfamiliareshanrealizadogestionesparticularesparaqueelpacienteseatrasladadoalHospitaldelaFACHenSantiago,peroquehastaelmomentonohaycamasUCI,yeseEstablecimientonotienesoluciona-doelproblemaderecaudación.
Confecha6denoviembre,elcirujanoquerealizólaúltimaintervención,consignaque,ensuopinión,noseríaelmomentoadecuadoparatrasladaralpaciente,quienaúnestabaenventila-ciónmecánica,laquedeberáretirarsepreviamente(fs.258).
VI.InsuficienciadelaredDisponibilidadfísica
![Page 286: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/286.jpg)
284 Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
Conigualfecha,unaevoluciónmédicadeprofesionalnoidentificableseñala"ImportantepresiónadministrativaydetodoordenparasutrasladoaSantiago.TienecamaenClínicaAlemana.YateníalistotrasladoporAerocardal.Seajustarátratamientodeldíaantesdetraslado.Personal-menteestimoquenoeselmomentoparasometerloalStressadicionalquesignificaeltraslado,peroseacatarálaordenemanadadeladireccióndelHospital...SeconversóeljefeUCIHospitalSanJuanenSantiagoparaeventualtrasladoaeseCentro.Consideraqueporgravedaddelpaciente,debierasertrasladadoauncentrodemayorcomplejidadmáscercano.hastaelmomentonotieneaseguradoeltraslado"(fs.256y257)
Finalmente,confecha7denoviembrede2008,elpacienteingresaalaClínicaLasCondes,cursandounaSepsisdeFocoAbdominal,conPeritonrtisterciariaymúltiplesfistulasintestinalesporheridaoperatoria.SeindicasuhospitalizaciónenUCIynumerososexámenesdelaboratorioyradiológicos.IngresaintubadoporelServicioMédicodetraslado,apesarquehabríasidoextubadoexpresamenteeldíaanteriorasuegresodelHospitalProvincialdeHuasco.
SeconectaaVentiladorMecánicoysuestudiorevelaunaHemorragiaintracerebralquenohablasidodiagnosticada,iniciándosemedidasdeneuroprotecciónyestabilizaciónparasometerloaunnuevoaseoquirúrgico.
Nohayevolucionesposteriores,hastamayode2009,exceptounadel16demarzo,enqueelpacienteseencuentraestable,deambulando,enesperadeunanuevacirugíaabdominal.
6.- Que,asílascosas,esteÁrbitropuedeconcluirqueeldía7denoviembrede2008,elafilia-doingresóalaClínicaLasCondes,trasladadodesdeelHospitaldeCopiapó,conunacondicióndesaludqueconstituyeunaurgenciavitaloemergenciaderiesgodesecuelafuncionalgraveyqueconanterioridadaldía29dediciembrede2008,noestuvoencondicionesdesertrasladadoaotraunidaddentrodelmismoestablecimientoHospitalariouotrocentroasistencial.
Enesteúltimosentido,cabeacotarqueunprofesionaldelaClínicaLasCondes,confecha29dediciembrede2009,certificaqueelpaciente"estáencondicionesdetrasladarseaunaunidaddeintermedioconmanejodepostoperatorioabdominalprolongadocomplejoydepacientesconsecuelasneurológicasytraqueostomizados"(fs.1Oy11).
7.- Que,enconsecuencia,esteÁrbitroconcluyeque,enlaespecie,correspondeaplicarelme-canismodefinanciamientoprevistoenelartículo141delDFLW1,de2005,delMinisteriodeSalud,alasprestacionesotorgadasalpacienteenlaClínicaLasCondes,entrelosdías7denoviembrey29dediciembrede2009;yaqueenestaúltimafechaelafiliadoseestabilizó,encontrándoseencondicionesdetrasladoaunaunidaddecuidadosintermedios.
8.- Que,encuantoa lamodalidaddefinanciamientode losgastosderivadosde lahospita-lizacióndelafiliadoenlaClínicaLasCondes,cabeseñalarqueelartículo1°delD.F.L.W1,delMinisteriodeSalud,de2005,estableceque"AlMinisteriodeSaludyalosdemásorganismosquecontemplaelpresentelibro,competeejercerlafunciónquecorrespondealEstadodegarantizarellibreeigualitarioaccesoalasaccionesdepromoción,protecciónyrecuperacióndelasaludydelarehabilitacióndelapersonaenferma;asícomocoordinar,controlary,cuandocorrespondaejecutartalesacciones".
VI.InsuficienciadelaredDisponibilidadfísica
![Page 287: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/287.jpg)
285Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
Asuvez,elartículo131delD.F.L.No1,delMinisteriodeSalud,de2005,disponeque"Elejerciciodelderechoconstitucionalalaproteccióndelasaludcomprendeellibreeigualitarioac-cesoalasaccionesdepromoción,protecciónyrecuperacióndelasaludyaaquéllasqueesténdestinadasalarehabilitacióndelindividuo;asícomolalibertaddeelegirelsistemadesaludestataloprivadoalcualcadapersonadeseeacogerse".
9.- Que,ahorabien,analizados·losantecedentesallegadosalprocesoquedademostradoqueelafiliado,eldía8deseptiembrede2008,ingresóalaRedPúblicadeSaluddondefueintervenidoquirúrgicamenteconeldiagnósticodeApendicitisAguda,yqueconposterioridadingresóenreite-radasoportunidadesalamismaRed,porcomplicacionesgeneradasenelpostoperatorio,siendointervenidoenvariasoportunidadesporuncuadrodesaludqueseagravóapesardeltratamientointensivoempleadoyque,finalmente,obligóasu trasladoaotrocentrohospitalariodemayorcomplejidad.
Deigualforma,delanálisisdelosantecedentesaportadosseencuentraacreditadoquedurantelahospitalizacióndelafiliadoenelServiciodeSaluddeAtacama,sehicieronmúltiplesges-tiones,porpresionesadministrativasdeeseServicio(fs.fs.256vuelta),paraeltrasladodeésteauncentrohospitalariodemayorcomplejidad-HospitalSanJuandeDios,HospitalFACH,ClínicaAlemana,entreotros-lasqueresultaroninfructuosas,siendofinalmentetrasladadoalaClínicaLasCondes,porvíaaérea.
En este último sentido, cabe dejar asentado que no es un hecho controvertido por elFONASA,queeltrasladoaéreodelafiliado,desdeelHospitaldeCopiapóalaClínicaLasCondes,fuegestionadoycanceladoporelServiciodeSaluddeAtacama,confecha7denoviembrede2009(fs.26).
10.- Que,losantecedentesrelacionadosllevanaesteSentenciadoraadquirirlaconviccióndequeelafiliadofuetrasladadodesdeuncentrohospitalariodelServiciodeSaluddeAtacamaauncentroasistencialprivado-ClínicaLasCondes-exclusivamentedebidoalanecesidaddeatenderyresolverdeinmediatolasituacióndeextremaurgenciaqueleafectaba,yalaimposibilidaddeeseCentroAsistencialdebrindarlelaatenciónpararevertirlascomplicacionesoriginadasporlaApendicetomíarealizada.
11.- Que,porlomismo,nocabeaesteTribunalsinoconcluirqueeltrasladodelafiliadoalaClínicaLasCondesnoobedecióaunadecisióndelosfamiliares,sinodelpropioServiciodeSalud,atendidalaincapacidaddemostradapararesolveradecuadamenteelproblemadesaludqueleafectaba.
Amayorabundamiento,delanálisisdelosantecedentesaportadosquedademostradalavo-luntaddelbeneficiario,enordenaatenderseenReddeSaludquelecorrespondía,asaber,HospitalRegionaldeCopiapóyHospitaldeHuasco;deigualformaconstaqueunavezqueésteingresóalaClínicaLasCondes,susfamiliareshicierondiversasgestionesparasutrasladoaunestablecimientodepúblicodesalud.
12.- Que,encuantoalasalegacionesdelapartedemandada,enordenaqueelHospitalProvin-cialdeHuascoemitióuna"Certificación",enlaquedejóexpresaconstanciaqueelpacientealoptar
VI.InsuficienciadelaredDisponibilidadfísica
![Page 288: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/288.jpg)
286 Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
poreltrasladoalaClínicaLasCondesdejabadeserbeneficiariodelsistemapúblicodesalud,porloquetodoslosgastosdeesahospitalizaciónserianderesponsabilidadfamiliar,ajuiciodeestaMagistraturaelhechodequelamadredelpaciente,sehayanegadoafirmaresaCertificación,ponedemanifiestolanoaceptacióndelascondicionesimpuestasparaeltraslado,ratificandosuvoluntaddeatenciónenmodalidadinstitucional.
Porotraparte,lacircunstanciadequelaempresaempleadoradelafiliadohayaemitidounacartaderesguardoparalahospitalizacióndeésteenuncentroprivadodesalud,noessuficienteparaacreditarlavoluntaddelosfamiliaresderenunciaralosbeneficiosdelsistemapúblicoyme-nosaúndequelosgastosderivadosdeesahospitalizaciónseanfinanciadosatravésdelamodali-dadLibreElección.
13.- Que,porotraparte,constaqueconfecha8deenerode2009,lapartedemandantereclamóformalmenteanteelFONASA,solicitando,porunaparte,laaplicacióndelmecanismodefinancia-mientoestablecidoenlaLeydeUrgenciaparalahospitalizacióndelafiliado,yporotra,eltrasladodeésteaunprestadordelaredpúblicadesalud(fs.23y24).
Alefecto,afs.22,rolalarespuestadelFONASAalasolicitudprecedentementecitada,confecha20deenerode2009,enlaqueseseñalaquenoesposibledarrespuestaalasolicitudplan-teada,fundadaenqueelpacienteaúnpermanecehospitalizado,yrecomiendaquesepresenteunanuevasolicitud,unavezqueelpacientehayasidodadodealta.
14.- Que,paralelamente,defs.73a75,rolanantecedentesquedancuentadediversasges-tionesrealizadasporlaenfermeradelaClínicaLasCondes,paraeltrasladodelafiliad,desdelaClínicaLasCondesaunestablecimientodelaredpúblicadesalud,asícomo,paraquelosgastosderivadosdelahospitalizaciónenaquélEstablecimientoseanfinanciadosporlaLeydeUrgencia,gestionesqueresultaroninfructuosas.
15.- Que,asílascosas,quedademostradoqueelFondoNacionaldeSaludconfecha8deenerode2009,fuerequeridoformalmenteparatrasladaralbeneficiario,alaRedPúblicadeSalud,noobstanteresolviórechazardichorequerimiento"porahora",sininvocarparaellofundamentoalguno, impidiendoasíelingresodeéstealsistemadesaludquelecorrespon-día.LoanteriorajuiciodeesteMagistraturaimplicaunincumplimientodelaInstitucióndemandadadelasobligacionesqueesasituaciónleimponía,estoes,gestionareltrasladodelbeneficiarioalaRedcompetente.
16.- Que,enefecto,elFONASA,comoenteaseguradordelosbeneficiariosdelsistemapúblicodesaludy,comoOrganismoPúblicoquehabitualmenterecibereclamosdeestanaturaleza,debeotorgarasusafiliadoslainformaciónoportunaycorrectaparaladerivacióndeunpacienteque,habiendoingresadoaunprestadorprivadoacausadeunaurgenciaconriesgovitalosecuelafun-cionalgrave,lemanifiestaexpresamentesuvoluntaddesertrasladado,conelfindecontinuarsuatenciónenunprestadorpertenecientealsistemapúblico,másaúnsi,comoenlaespecie,elingresoauncentroprivadofueporinsuficienciadelServicioPúblicodeSalud.
Dichodeber,secumpledandoavisooportunoalServiciodeSaludoCentroReguladordeEmergencias,segúncorresponda,demodoquealtomaréstosconocimientodelasituación,pue-
VI.InsuficienciadelaredDisponibilidadfísica
![Page 289: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/289.jpg)
287Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
danrealizarlasgestionestendientesaqueelpacienteseaderivadoaunprestadorpúblico.
Asílascosas,lafaltadeldeberdeinformaciónydeactividadporpartedelFONASAaltomarconocimientodelasituacióndeurgenciaoemergenciadelafiliado,impidieronqueelbeneficiariopudieracontinuarsutratamientoenuncentroasistencialdelaRedPública,contodoslosefectoslegalesyeconómicosquedeellosederivan.
17.- Que,enconsecuenciayhabidaconsideracióndelmarconormativoexpuestoydelosante-cedentesaportados,esteÁrbitroconcluyeque,enlaespecie,lasprestacionescorrespondientesalahospitalizacióndelafiliadoenlaClínicaLasCondes,seanfinanciadasatravésdelaModalidadInstitucional.
18.- Que,envirtuddelorazonadoprecedentementeyenusodelasespecialesfacultadesquelaleylehaotorgadoaesteSentenciador,defallardeacuerdoaloquelaprudenciaylaequidadleindiquen,
RESUELVO:
1.- AcogerlademandainterpuestaencontradelFondoNacionaldeSalud.encuantoéstede-berá,porunaparte,aplicarelmecanismodefinanciamientoprevistoenelartículo141delDFLW1,de2005,delMinisteriodeSalud,alasprestacionesotorgadasalafiliadoenlaClínicaLasCondes,acontardeldía7denoviembrede2009,deconformidadaloexpuestoenelconsiderando7°pre-cedente,yporotra,financiarlasprestacionescorrespondientesatodalahospitalizacióndeésteeneseEstablecimientoatravésdelaModalidaddeAtencióninstitucional,deconformidadalodispuestoenelartículo1rprecedente.
2.- ElFONASAdeberáinformarenelplazodediezdíashábilescontadodesdelanotificacióndelapresenteresolución,elcumplimientodeésta,acompañandolosantecedentesderespaldoqueseanpertinentes.
VI.InsuficienciadelaredDisponibilidadfísica
![Page 290: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/290.jpg)
288 Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
![Page 291: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/291.jpg)
289Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
VII.CRITERIOSFORMALES
![Page 292: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/292.jpg)
290 Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
![Page 293: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/293.jpg)
291Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
Criterios Formales
Submateria:
Negativadecoberturacirugíaplástica
Antecedentes del caso
ROL ADMINISTRATIVO N° 23625-2013, del 24.09.2014
TÉRMINOS: Procedimientoadministrativopendiente,nuevosantecedentes.
NORMATIVA: DFLN°1,de2005,deSalud,art.113,Art.59,LeyN°19.880.
RESULTADO:Acogerecurso.
RESUMEN: Mientraselprocedimientoadministrativonoseencuentreconcluido,porestarpen-dientederesoluciónelrecursojerárquico,resultaprocedenteanalizareldocumentoacompañadoporlarecurrentedespuésderesueltoelrecursodereposición.
VII.CriteriosFormales
![Page 294: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/294.jpg)
292 Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
1.- Lodispuestoenlosartículos109,110ydemáspertinentesdelD.F.L.N°1,de2005,deSalud.
2.- Elartículo59ydemásdelaLeyN°19.880.
3.- LoseñaladoenlaResoluciónN°1600,de2008,delaContraloríaGeneraldelaRepública.
4.- ElDecretoSupremoN°44de2014,delMinisteriodeSalud,y
CONSIDERANDO:
1.- QuemedianteelOficio IF/N°704,de28deenerode2014, la IntendenciadeFondosySegurosPrevisionalesdeSaludacogióelreclamointerpuestoporlaafiliadaencontradelaIsapreCruzBlancaS.A.–atendidasudecisióndenootorgarcoberturaalacirugíadebandagástricaqueselerealizóenlaClínicaAlemanaenagostode2013–,instruyendoaéstaquedebíaotorgarlacoberturarequerida,todavezquenoacreditóqueeldiagnósticodeobesidaddelacotizantefueseanterioralasuscripcióndelcontratodesalud.
2.- Quelaisapreinterpusounrecursodereposiciónencontradeloinstruido,argumentandoquehabíaconsideradodistintoselementosdejuicioparadeterminarlaprocedenciadelaexclusióndecoberturainvocada,losquenofueronconsideradoseneloficiorecurrido.Indicaquelarecla-mante,ensuDeclaracióndeSaludsuscritaenabrilde2012,consignóquesupesoerade65kilosysutallade1,63cm.Sinembargo,losantecedentesposterioresdemostraronquelaestaturarealdelareclamanteerade1,54cm.,porloqueesposibleconcluirqueaquéllanoaportóinformaciónfidedignaalmomentodesuincorporaciónalaisapre,loquehubierapermitidoqueéstaevaluaraadecuadamentesuingreso,solicitandoexámenesmédicosobienaplicandorestricciones,yaqueconelpesoytallaindicados,suÍndicedeMasaCorporal(enadelante,IMC)habríaresultadode26.6Kg/m2,queimplicalapresenciadesobrepeso.
Señalaque,deacuerdoalosantecedentesacompañados,enelembarazodelaño2011lareclamantecomenzóconunpesode72kilos(IMCde30,32Kg/m2).AgregaqueenChiletodaembarazadaescontrolada,principalmenteenelaspectonutricional,por loquepresumefunda-damentequeeldiagnósticodeobesidadfueformuladoenelcontroldelembarazo.Porotrolado,indicaquealfinaldeéste,enseptiembrede2011,lapacienteterminóconunpesode105kilos(IMCde44,27Kg/m2),loqueimplicaunalzade33kilosdesdelafechaenquequedóembarazada,porloqueconcluyequedurantetodoelperíododelembarazo,ydurantesuscontroles,lapacienteestuvoenunestadonutricionaldeobesidadogranobesidad,criterioquedebióserinformadoalapaciente,yaqueesunfactorderiesgoobstétricoydediabetesgestacional.
Exponequelacondicióndeembarazonoprovocaobesidad,porloquelasvariacionesdepesodeesaenvergaduranopuedenseratribuiblesadichacondición.Manifiestaqueesaisapretuvoenconsideraciónque,previoasuafiliación,lareclamanterecibiótratamientoconsibutramina,medicamentoespecíficamenteusadoparabajardepesoeindicadoporunmédico(enaqueltiempo
Resolución
VISTO:
VII.CriteriosFormales
![Page 295: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/295.jpg)
293Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
disponible,perosóloconrecetaretenida),quiendebióhaberestablecidoentonceseldiagnósticodeobesidad,previoalaindicacióndelfármaco.
3.- QuelaIntendenciadeFondosySegurosPrevisionalesdeSaludrechazóelprecitadorecurso,mediantelaResoluciónExentaIF/N°107de13demarzode2014,indicandoqueelDFLN°1de2005,delMinisteriodeSalud,quefijaeltextorefundido,coordinadoysistematizadodelDecretoLeyN°2.763,de1979ydelasleyesN°18.933yN°18.469(enadelante,elDFL1/2005),ensuartículo190,esclaroenestablecerquelaprocedenciadelaexclusióndecoberturaporlacausaldepreexistenciarequierequelaenfermedad,patologíaocondicióndesaludhayasidoconocidaporelafiliadoydiagnosticadamédicamenteconanterioridadalasuscripcióndelcontratooalaincor-poracióndelbeneficiario,esdecir,debeexistirlaevidenciaciertadeundiagnósticomédicoclaroyobjetivo,loquenosehaacreditadoenlaespecie.
Asuturno,seexpusoqueelpunto3)delTítuloVI,delCapítuloIdelCompendiodeNormasAdministrativasdelaSuperintendenciadeSaludenMateriadeBeneficios(NdR:N°4delOficioCir-culardeBeneficiosIF/N°8,de11deenerode2006),establece:“Atendidoelcarácterexcepcionaldelasexclusionesdecobertura,suaplicacióndeberestringirsesóloaaquellassituacionesenqueseencuentrensuficientementeacreditadas.Lasisapresotorgaráncobertura,conformealplandesaludpactado,alasprestacionesquehayantenidolugaryqueseanrequeridasporsusbeneficia-rios,noobstantepudierenestimarqueestánvinculadasaunaomáspatologíasocondicionesdesaludpreexistentesyomitidasenlaDeclaracióndeSalud,cuandonotenganelementosdepruebafehacientesenordenafundaryacreditarelreferidocarácterpreexistente”
Tambiénsehizopresenteque,porsuparte,elOficioCircularBeneficiosIF/N°8,defecha11deEnerode2006,deesamismaIntendencia,quecontienelanormaantesseñalada,establecequelafundamentaciónyacreditacióndelcarácterpreexistentedeunapatologíaocondicióndesa-ludlecompeteexclusivamentealaInstitucióndeSaludPrevisional,exigiéndoseparaelloqueesecarácterdebeemanardedocumentosquepermitansostener,indubitadamente,queeldeclaranteconocíalosantecedentesmédicosdequesetratey,noobstante,losomitióalmomentodeincor-porarsealaInstituciónaseguradora.
Asuvez,laresoluciónindicó,respectoalerrorenlaconsignacióndelatallaenlaDeclara-cióndeSalud,quesibienesefectivoquelareclamanteerróensurealestatura,lociertoesquedichainobservancianoconstituye,porsísola,unacausalegalquefacultealaaseguradoraparaaplicarunaexclusiónalacobertura.
4.- Quelaantedichaisapreinterpuso,enlamismaoportunidad,yensubsidiodesureposición,unrecursojerárquicoanteesteSuperintendenta,enlostérminospreceptuadosenelartículo59delaLeyN°19.880,fundadoenlosmismosrazonamientosdelrecursoprincipal.
5.- Queconfecha14deabrilde2014,laIsapreCruzBlancaS.A.efectuóunapresentaciónenlaqueadjuntólaanamnesisdeunaconsultamédicaalaqueasistiólareclamanteconfecha22deabrilde2009,endependenciasdelCentroMédicoSanJoaquíndelaUniversidadCatólica.Ajuiciodelainstituciónreclamada,dichoantecedentedacuentadeundiagnósticodeobesidadgradoI,porloquesolicitótenerloencuentaalresolversurecursojerárquico.
VII.CriteriosFormales
![Page 296: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/296.jpg)
294 Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
6.- Queseconcediótrasladodelaantedichapresentaciónalareclamante,laqueexpusoqueefectivamentelefueprescritoelmedicamentosibutraminaenelaño2004,comorefierelaantedi-chaanamnesis,peroprecisaquenoconstituyóuntratamientodeobesidad.Añadequeelsobrepe-soquepudohaberpresentadoensuadolescencialosuperóconunamejoríaensushábitosdevidaynoporelconsumodelaaludidasustancia.
Expresaquelaconsultaconlaseñaladafacultativaseprodujocuandoerabeneficiariadelcontratodesaluddesupadre,épocaenlaquenosabíasobrediagnósticosnirequerimientosdelaisapre.Respectodeldiagnósticodeobesidadylaindicacióndecirugía,señalaquelafacultativaloselaborópormeroscálculosnuméricos,sincontarconexámenesdelaboratorioqueavalasensudeterminación.
Finalmente,insisteenquenuncasiguiótratamientoalgunoconlamencionadaprofesional,manejandosusobrepesosolamentecondietayejercicios.Asuvez,reiteraquealafiliarsealaisaprereclamadasehallabaenunprocesodebajadepesopost-parto,sintenerundiagnósticodeobesidad.
7.- Que,encumplimientodelodispuestoenelincisopenúltimodelartículo59delaLeyN°19.880,serequirióuninformealaIntendenciarecurrida,evacuadomedianteelMemoN°6de14deabrilde2014,enelqueéstaexpusounarelacióntantodelatramitacióndelcasocomodelasdecisionesadoptadasalrespecto.
8.- Quesibienelnuevoantecedentefueacompañadoporlaisaprereclamadaconposteriori-dadalaresolucióndesurecursodereposición,atendidoqueelprocedimientoadministrativoaúnnoseencuentrafiniquitado,porlapresentacióndeunrecursojerárquicosubsidiario,correspondeanalizarenestainstancialavalidezdedichodocumento,elquenofuetenidoalavistaporlaInten-denciadeFondosySegurosPrevisionalesdeSaludalmomentodepronunciarsesobreelreclamo.
9.- Que,efectuadalarevisiónpertinente,cabeconcluirquelaanamnesisdelaconsultaaludi-dadacuentadeundiagnósticodeobesidadanterioralasuscripcióndelcontratodesaludentrelareclamanteylaIsapreCruzBlancaS.A.Enefecto,allíseindicaquelapacienteconsultóalaprofesionalporunasegundaopiniónrespectodeunaindicacióndecirugíademangagástricaporrefractariedad.Paraestosefectosserealizóunexamendesupesoytalla,loquearrojóunIMCde32,2,consideradocomoobesidadtipoI.
Eldocumentotambiénseñalaquelapacientepresentabaunaobesidaddesdelos15años;queenelaño2004bajó20kilosdepesomediantetratamientoconsibutraminadurantetresmesesyactividadfísicaintensa;yqueen2008setratóconelfármacodenominadoAcomplia,sinresul-tados.
10.- Que,encuantoalafaltadeanálisisoexámenesdelaboratorioquealegalareclamanteres-pectoaldiagnósticoformuladoenelaño2009,cabeprecisarquelaobesidadsedefinecomounaenfermedadcrónicacaracterizadaporunaumentodelagrasacorporalqueseasociaaunriesgoparalasalud,cuyodiagnósticosebasaenelcálculodelÍndicedeMasaCorporal,clasificándose,segúnsuseveridad,enobesidadleveosobrepeso,moderada,severaymórbida(RevistaMédicadeChile,vol.133N°6,Santiago,Junio2005).
VII.CriteriosFormales
![Page 297: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/297.jpg)
295Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
Porotraparte,adiferenciadeloquealegalareclamante,noresultaexcusablelafaltadedeclaracióndelapatologíaencuestiónporelhechodehaberseefectuadoeldiagnósticocuandolareclamanteerabeneficiariadeotrocontratodesaludoporeltiempotranscurridoentreladeter-minaciónmédicaylaafiliaciónasuactualisapre,puestoqueelincisotercerodelartículo190delDFL1/2005señalaque“seentenderáquesonpreexistentesaquellasenfermedades,patologíasocondicionesdesaludquehayansidoconocidasporelafiliadoydiagnosticadasmédicamenteconanterioridadalasuscripcióndelcontratooalaincorporacióndelbeneficiario,ensucaso”.
11.- Que,enconclusión,en laespecieresultaconfigurada lacausaldenegativadecoberturaprevistaenelN°6delincisosegundodelartículocitadoprecedentemente,puestoquelaobesidadquepadecíalareclamanteconstituyeunaenfermedadpreexistentenodeclarada.
12.- Que,enméritodeloexpuesto,yenelejerciciodelasfacultadesquemeconfierelaley,
RESUELVO:
1.- AcogerelrecursojerárquicointerpuestosubsidiariamenteporlaIsapreCruzBlancaS.A.encontradelOficioIF/N°704,de28deenerode2014,delaIntendenciadeFondosySegurosPrevi-sionalesdeSalud.
2.- Enconsecuencia,sedejasinefectoloallíresuelto,asícomolaResoluciónExentaIF/N°107de13demarzode2014,querechazóelrespectivorecursodereposicióndelaisaprereclama-da,yensureemplazosedeclaraquelaIsapreCruzBlancaS.A.seajustóalanormativavigentealexcluirdecoberturalaprestaciónquelerequiriólareclamante.
3.- RemítanselosantecedentesdeestecasoalaIntendenciadeFondosySegurosPrevisionalesdeSaludparasuconocimientoyfinespertinentes.
VII.CriteriosFormales
![Page 298: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/298.jpg)
296 Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
Criterios Formales
GrupoSubmateria:Excesosdecotización
Antecedentes del caso
ROL ADMINISTRATIVO N° 2003212-2013, del 11.07.2014
NORMATIVA:DFLN°1,de2005,deSalud,artículo113,artículo60,LeyN°19.880.
TÉRMINOS:Recursoderevisión,causalesrevisión,documentaciónextemporánea.
RESULTADO:Rechazarecurso.
RESUMEN: Noresultaprocedenterevivirunprocedimientoadministrativodebidamenteconcluidoconlainterposicióndelrecursoextraordinarioderevisión,invocandoundocumentoquedebióseracompañadoconanterioridad,queestabaenpoderdelarecurrenteyqueporlodemásteníaobli-gaciónlegaldemantenerenarchivoyadisposicióndelaSuperintendencia.Nosepuedepretendersubsanardichaomisiónconlainterposicióndelrecursoderevisión.
VII.CriteriosFormales
![Page 299: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/299.jpg)
297Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
1.- Lodispuestoenlosartículos109,114ydemáspertinentesdelD.F.L.N°1,de2005deSalud.2.- LaResoluciónN°1600,de2008,delaContraloríaGeneraldelaRepública.3.- ElDecretoSupremoN°44,de2014,delMinisteriodeSalud;y
CONSIDERANDO:
1.- QuemedianteelOficioIF/N°8949,de31dediciembrede2013,laIntendenciadeFondosySegurosPrevisionalesdeSaluddeestaSuperintendenciaresolvióelreclamointerpuestoporelafiliadoencontradelaIsapreVidaTresS.A.–enelquesolicitabaqueselerestituyeranlosexce-sosdecotizaciónoriginadosenlamodificacióndesuplanmatrimonial–,determinandoquedichainstitucióndebíamantenerunacuentacorrientedeexcedentesafavordelcotizante,puestoquenoconstabasurenunciaatalessumas.Respectodelosexcesos,estosfuerondevueltosporlainsti-tuciónalreclamante,porloquenoseemitiópronunciamientoalrespecto.
2.- Que la isapre reclamadaha interpuestoun recursode revisiónencontrade lo resuelto,enelquehacepresenteque,deunnuevoanálisisdelosantecedentescontractualesdelafiliado,constatólaexistenciadeunacartade“RenunciaalosExcedentesdeCotizaciónenPlaneslndivi-dualesCompensadosyenPlanesGrupales”,defecha20dejuliode2010,suscritaporaquélparacompensarelcostodelplandesucónyuge.
Detalmodo,alegaqueresultaprocedentelacausalderevisióncontempladaenlaletrab)delartículo60delaLeyN°19.880,puestoquehanaparecidodocumentosdevaloresencialparalaresolucióndelasunto,ignoradosaldictarseelacto,queameritaporpartedelsuperiorjerárquicodequiendictóelacto,larevisióndelmismo.AgregaquedichacartanopuedeserpreteridaporlaSuperintendenciadeSaludaltiempoderevisarelordinariorecurrido,todavezqueresultaesencialparalaresolucióndelasuntosometidoasuconocimiento,portantoexpresamenteelreclamantehacerenunciadelosexcedentesqueconposterioridadsolicita.
3.- Quedeloanteriormenteexpuestoseconcediótrasladoalreclamante,quiennoefectuóob-servacionesenelplazootorgadoalefecto.
4.- Que,enrelaciónconlapresentacióndelreclamante,cabetenerpresentequeelartículo60delaLeyN°19.880,sobreBasesdelosProcedimientosAdministrativosdelosActosdelaAdminis-tracióndelEstado,disponequeencontradelosactosadministrativosfirmessepodráinterponerelrecursoderevisión,enformaextraordinaria,enelplazodeunañocontadodesdeladictacióndelactoadministrativoimpugnado,siconcurrealgunadelascausalesestablecidasendichanorma.
5.- Que,entreéstas,seencuentralareferidaenlaletrab)delmencionadoprecepto:“Que,aldictarlo,sehubiereincurridoenmanifiestoerrordehechoyqueéstehayasidodeterminanteparaladecisiónadoptada,oqueaparecierendocumentosdevaloresencialparalaresolucióndelasunto,ignoradosaldictarseelactooquenohayasidoposibleacompañarlosalexpedienteadministrativoenaquelmomento.”
Resolución
VISTO:
VII.CriteriosFormales
![Page 300: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/300.jpg)
298 Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
6.- Que,enlaespecie,sibienlaisaprereclamadahaacompañadoeldocumentoderenunciaalosexcedentes,suscritoporelreclamante,sóloconocasióndelainterposicióndelpresentere-curso,cabeseñalarqueellonoconfiguralacausalantesdescrita,puestoquenopuedeentendersequetalantecedentehaya“aparecido”conposterioridadaladictacióndelactoimpugnado.Porelcontrario,esdeberdelasisaprescontarentodomomentoconlainformacióncontractualdesuscotizantes,comoexigeelN°6.1delaCircularIF/N°116de2010,contenidaenelCompendiodeNormasAdministrativasenMateriadeInformacióndelaIntendenciadeFondosySegurosPrevi-sionalesdeSalud,documentaciónqueexpresamenteincluyelacartaderenunciaalosexcedentes,cuandocorresponda.
Porconsiguiente,eldocumentoencuestiónestuvo–ydebíaestar–enpoderdelaisapredurantetodoelcursodelatramitacióndelpresentereclamoadministrativo,sinquelareclamadalohubiesepresentadoensudebidaoportunidad,alserlerequeridoexpresamentemedianteelOficioIF/N°8385,de10dediciembrede2013.Anteello,laisaprerespondió,confecha26dediciembrede2013,quenoexistíatalrenunciaentrelosantecedentesdelafiliado,porloqueprocederíaaabrirunacuentacorrientedeexcedentesenfavordeaquél,quefueprecisamenteloinstruidoporlaIntendenciaaltérminodelrespectivoproceso.
7.- Que,enconclusión,noseconfiguralacausalalegada,puestoqueeldocumentoestabaenpoderdelapartequelopresentóy,sinoseallegóoportunamentealproceso,fueporunhechoimputableúnicamentealaparteinteresada.Porconsiguiente,noresultaatendiblequesepretendasubsanarestaomisiónatravésdelapresentacióndeunrecursodecarácterextraordinario,pre-tendiendorevivirunprocedimientoadministrativodebidamenteconcluido.Amayorabundamiento,ydeacuerdoalainstruccióngeneralyareferida,elarchivodelcitadoantecedenteconstituíaunaobligaciónnormativadelaisaprereclamada,laqueasuvezdebíamantenerlopermanentementeadisposicióndeestaSuperintendencia.
8.- Que,enméritodeloexpuestoyenelejerciciodelasfacultadesquemeconfierelaley,
RESUELVO:
1.- RechazarelrecursoderevisióninterpuestoporlaIsapreVidaTresS.A.encontradelOficioIF/N°8949,de31dediciembrede2013,delaIntendenciadeFondosySegurosPrevisionalesdeSalud.
2.- RemítanselosantecedentesalaIntendenciadeFondosySegurosPrevisionalesdeSaludparasuconocimientoyfinespertinentes.
VII.CriteriosFormales
![Page 301: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/301.jpg)
299Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
Colaboradores:
Sr.SebastiánPavlovicJeldres,SuperintendentedeSaludSr.JaimeJunyentRuiz,Fiscal(TP)Sra.NydiaContardoGuerra,IntendentadeFondosySegurosPrevisionalesdeSalud(TP)Sr.OsvaldoVarasSchuda,JefeSubdepartamentodeResolucióndeConflictos,IntendenciadeFondosySegurosPrevisionalesdeSaludSra.MaríaAngélicaDuvauchelleRuedi,AbogadadeFiscalía,coordinadoradeldocumentoFuncionariosdeFiscalía,IntendenciadeFondosySegurosPrevisionalesdeSaludyUnidaddeAsesoríaMédica
Impreso:Alvimpress/Diseño:PatricioUribe-Taller700
![Page 302: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/302.jpg)
300 Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
JURISPRUDENCIA
JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA
DE LA SUPERINTENDENCIA DE SALUD
![Page 303: JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA DE … · pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-tucionalidad de la Autoridad](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062915/5e9ecdcdc0461532792cde77/html5/thumbnails/303.jpg)
www.supersalud.gob.cl
JURIS
PRU
DEN
CIA
JU
DIC
IAL
Y AD
MIN
ISTR
ATIV
A D
ESTA
CAD
A D
E LA
SU
PERIN
TEN
DEN
CIA
DE
SALU
D
Este trabajo fue posible gracias a la gran labor, dedicación y profesionalismo de todos y cada uno de los funcionarios y funcionarias de la Superintendencia de Salud, que día a día, dan lo mejor de sí para poder proteger y promover los derechos en salud de las personas.
Especial reconocimiento merecen todos aquellos profesionales, técnicos, admi-nistrativos y directicos de la Intenden-cia de Fondos y Seguros Previsionales de Salud, Unidad de Asesoría Médica y Fiscalía, quienes ante el aumento ex-plosivo de reclamos y recursos ingre-sados, no sólo han podido mantener el estándar de casos resueltos, sino que además han elaborado sentencias y resoluciones administrativas de gran complejidad y calidad jurídica.
A todos ellos, nuestros más sinceros y especiales reconocimientos y agradeci-mientos: esta obra es de ustedes.
Agradecimientos
JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA
DE LA SUPERINTENDENCIA DE SALUD
JURISPRUDENCIA JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA
DE LA SUPERINTENDENCIA DE SALUD