Junio 2011 * Época 1 * Año I - Secretaría de...

Describe la trayectoria de un profesional de la salud, valioso para la Salud Pública por su aportación a temas de salud..

nteligenciaEpi emiológica

Temas selectosInformación

relativa a los principales

problemas y retosen materia de

salud en el mundo

contemporáneo.

SemblanzaDescribe la trayectoria de un profesional de la salud, valioso para la salud pública.

Perfil epidemiógico

Aporta información sobre la situación de salud en la entidad o el país.

Junio 2011 * Época 1 * Año I * No. 1

Ejemplar gratuito * Revista Semestral

Revista del Centro Estatal de Vigilancia Epidemiológica y Control de Enfermedades

Subcomité Editorial

Gabriel J. O'Shea CuevasPresidente

Angela Rubí DelgadoSecretaria Técnica

Editor

Victor M. Torres Meza

ReportajesMa. de Jesús Mendoza Sánchez

Luis Anaya LópezLeonardo Muñoz Pérez

Ramón Sancliment Montaño Mauricio R. Hinojosa Rodríguez

Victor Flores Silva

Diseño

Ana Laura Toledo Avalos

Directorio

Contenido

Inteligencia Epidemiológica: es una publicación de la Secretaría de Salud, editado por el Centro Estatal de Vigilancia Epidemiológica y Control de Enfermedades. Distribución gratuita. Tiraje: 300 ejemplares. Domicilio de la publicación Fidel Velázquez No. 805, Col. Vértice, Toluca, Estado de México. Número de autorización de la Administración Pública Estatal:

EditorialVictor Manuel Torres Meza.

Artículos originalesEl impacto de la legislación antitabaco en la mortalidad por causa directa del consumo de tabaco en México 1998-2008.Luis Anaya López.

Artículos de revisiónLas vacunas contra el dengue ¿Realidad en nuestra época? Actualización desde una concepción epidemiológica, inmunológica y de prevención de la enfermedad.Ramón Sancliment Montaño.

Temas selectosEstrés en el trabajo.DHHS (NIOSH) no. de publicación 99-101.

Estudio de broteBrote de psitacosis en San Bartolo Morelos, Estado de México.Crispín Valentín Sánchez, Lilia Lara Aguilera , Luis Esteban Hoyo García, Ana Isabel Nava Alonso, Gilberto León Becerril.Brote de meningitis meningocócica en el Estado de México: establecimiento de un sistema emergente de vigilancia epidemiológica.E. Hernández Muñiz , L. Muñoz Pérez y B. Zamarripa Ayala.

SemblanzaIn memoriam. Semblanza del doctor Gustavo Baz Diaz Lombrado.Berenice Armijo Torres.

Perfíl epidemiológicoEl perfil epidemiológico del Estado de México en los últimos diez años, 2000 al 2009. (Parte I. La muerte, el daño máximo)Victor Torres Meza y Luis Anaya López.

Sistemas de informaciónhhFluidez y dinamismo en el trabajo.Mauricio Raúl Hinojosa Rodríguez.

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EditorialTorres Meza Victor Manuel.

Director General del Centro Estatal de Vigilancia Epidemiológica y Control de Enfermedades.

Vol. 1, Núm. 1 * Junio-Diciembre * 2011pp. 2-3

El panorama epidemiológico del Estado de México está siendo modificado en los últimos años a partir del comportamiento demográfico, del tipo de enfermedades que aquejan a los mexiquenses y las causas principales de muerte. Observamos un crecimiento poblacional de migración a municipios conurbados de la ciudad de México (Ecatepec, Chimalhuacán, Chalco, Valle de Chalco, Netzahualcóyotl), modificación de la estructura poblacional por grupos de edad donde la población mayor a 23 años es más del 50% según datos del censo nacional de población 2010.

Las enfermedades crónicas no transmisibles están afectando cada vez a un número mayor de mexiquenses que demandan servicios de salud más especializados y costosos en términos de las complicaciones y secuelas que provocan enfermedades como la diabetes mellitus, la hipertensión arterial, las enfermedades del corazón y las neoplasias malignas. Siete de las primeras diez causas de muerte en el Estado de México están asociadas a estilos de vida poco saludables, sedentarismo y envejecimiento de la población.

Las enfermedades infecciosas representan aún un gran reto en términos de morbilidad, mortalidad y secuelas a través de los años. Sin embargo, el avance de las diferentes disciplinas científicas permitió incrementar el conocimiento de los microorganismos causantes y ante todo, la interacción entre los microorganismos y el huésped y así lograr grandes progresos en la lucha contra las enfermedades infecciosas.

Apenas en el siglo pasado, el éxito obtenido en el tratamiento y prevención de las enfermedades infecciosas llevó a una sobreestimación de los logros, al grado de pensar “que se podría cerrar el libro de las enfermedades infecciosas” opinión señalada por el crujano general de la nación de los Estados Unidos en el año 1969.

El Centro Estatal de Vigilancia Epidemiológica y Control de Enfermedades (CEVECE) de la Secretaría de Salud del Estado de México, empieza a tener una trayectoria reconocida en el campo de la inteligencia epidemiológica y desarrolla mecanismos innovadores para la difusión de sus actividades y de los profesionales de la salud pública y epidemiológica. La capacidad académica de sus integrantes y el avance logrado en el rubro de publicaciones han sido la base para la preparación del primer número de la revista Inteligencia Epidemiológica, como el primer producto académico del Centro.

Inteligencia Epidemiológica ha sido estructurada en varios apartados interesantes y de gran relevancia en temas de salud pública, epidemiología y servicios de salud. En el apartado de Artículos originales encontrarán documentos inéditos de profesionales de la salud con temas de actualidad, siendo en este número el de “Impacto de la legislación antitabaco en la mortalidad por causa directa del consumo de tabaco en México de 1998-2008”.

En el rubro de Artículos de revisión encontraremos un exhaustivo análisis de documentos y artículos científicos en temas de gran importancia. Este primer número el tema es "Vacunas contra el dengue ¿realidad en nuestra época? Actualización desde una concepción epidemiológica, inmunológica y de prevención de la enfermedad".

En la sección de Temas selectos hallaremos tópicos que por su importancia para el CEVECE resulta importante su divulgación a los lectores de la revista.

Estudios de brote presenta el trabajo epidemiológico desarrollado por profesionales de la salud en el Estado de México a través de la revista permite dar a conocer cada una de las acciones y actividades que se desarrollan en

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torno a padecimientos identificados en las comunidades y son de gran relevancia en el trabajo diario. En esta ocasión presentamos el caso de "Psitacosis en San Bartolo Morelos".

Cada número de Inteligencia Epidemiológica rendirá en la sección Semblanza un reconocimiento a médicos, enfermeras, profesionales técnicos de la salud que por sus acciones y logros han formado parte importante de la salud pública estatal. En este primer número la semblanza es sobre el doctor Gustavo Baz Díaz Lombardo, primer Director General del ISEM y piedra angular en la atención primaria a la salud estatal y nacional.

Para entender la salud y la enfermedad en el estado es necesario conocer el Perfil epidemiológico y en esta sección describimos los temas de salud más importantes, refiriendo detalladamente en términos epidemiológicos de tiempo, lugar y persona. Para este número "El perfil epidemiológico del Estado de México en los últimos diez años".

No podemos entender la nueva Inteligencia Epidemiológica sin Sistemas de Información, esta sección acerca al lector al mundo interesante de las fuentes de información públicas, privadas, institucionales, nacionales e internacionales, que permiten con la super carretera de la información “Internet” tener en tiempo real cualquier dato generado en cualquier parte del mundo. El tema en nuestro primer número es "Fluidez y dinamismo en el trabajo", tema de actualidad en los tiempos de la globalización.

Está a su disposición Inteligencia Epidemiológica para que los interesados en los temas de salud de nuestro estado tengan una fuente adicional de información y a su vez un medio para la difusión de su experiencia, de sus artículos y de opiniones que serán recibidas en el CEVECE para que sean publicadas en los siguientes números.

Torres Meza VM, Editorial

Vol. 1, Núm. 1 * Junio - Diciembre 2011

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El impacto de la legislación antitabaco en la mortalidad por causa directa del consumo de tabaco en México,1998-2008

Artículos originales

Anaya Velarde Luis Humberto,1 Murguía Martínez Pedro,2 Anaya López Luis.3

Facultad de Medicina, UNAM. División de Estudios de Posgrado 1

Dirección General Adjunta de Epidemiología, CENAVECE, Secretaría de Salud. 2

Dirección de Proyectos Especiales, CEVECE, Secretaría de Salud del Estado de México. 3


Resumen

La adicción al tabaco es una de las actividades humanas socialmente aceptadas y hasta hace poco legal, la evidencia de las afectaciones a la salud por el consumo han movilizado a las sociedades modernas para legislar el uso de tabaco. México en los últimos años ha formado parte de esta tendencia. Metodología: el objetivo del trabajo es demostrar el impacto de las acciones antitabaco en la mortalidad directa por consumo de tabaco en México. Se utilizó el modelo de regresión lineal para demostrar la tendencia de la mortalidad en el periodo de 1998 al 2008. Resultados: la mortalidad por causas directas del consumo de tabaco tiene una tendencia negativa, al mismo tiempo se observó que estas tendencias, cuando se realiza el ejercicio por sexos, era mayor la tendencia negativa en el grupo de hombres que de mujeres. Conclusiones: se demostró el impacto de las acciones legislativas sobre el riesgo de morir por causas directamente relacionadas al consumo de tabaco.

Abstract

Tobacco addiction is a socially accepted human activity and otherwise legal until recently, evidence of the effects on health by consumption have motivated modern societies to legislate the use of it. Mexico in recent years has been part of this trend. Methodology: the study aims to demonstrate the impact of anti-smoking measures in direct mortality from Tobacco consumption in Mexico. We used a linear regression model to demonstrate the trend of mortality in the period 1998 to 2008. Results: the mortality caused by direct consumption of tobacco has a negative trend over time. The same exercise when performed by sex, demonstrates that while a negative trend exists on both men and women, the impact is greater in men. Conclusions: we demonstrated the impact of legislative actions on the risk of dying from causes directly related to the consumption of Tobacco.

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Antecedentes

Según la Organización Mundial de la Salud, el tabaquismo es la primera causa mundial de invalidez y muerte prematura (2). El consumo de tabaco estuvo asociado al menos a 5.4 millones de defunciones en 2004 (3), con al menos 600 000 defunciones asociadas a tabaquismo pasivo (5). En la mayoría de los países industrializados, el consumo y la mortandad por tabaco ha disminuido significativamente, en contraste con países en vías de desarrollo, donde el consumo de tabaco se incrementa 3.4% cada año (4).

Anaya VLH. y col. El impacto de la legislación antitabaco en la mortalidad por causa directa del consumo de tabaco en México, 1998-2008.

Vol. 1, Núm. 1 * Junio-Diciembre 2011

En México, los resultados de la Encuesta Nacional de Adicciones (ENA) 2008, señalaron que el 35.6% de la población (casi 27 millones de mexicanos) había consumido tabaco al menos una vez en su vida, de ellos el 18.5% son fumadores activos1. Del porcentaje restante de la población, un 23% refirió haber estado expuesto al humo de tabaco ambiental (HTA), por lo que más del 50% de la población ha estado expuesta en algún momento de su vida al humo del tabaco. A diferencia del tabaquismo y las drogas, cuya edad promedio de inicio es en la adolescencia temprana (alrededor de los 12–15 años), la edad de inicio del hábito tabáquico en la población mexicana es ligeramente mayor (17.4 años) (1).

Al igual que el resto de las adicciones, la prevalencia de tabaquismo en hombres es mayor que en mujeres. Sin embargo, desde el año 2000 a la fecha ha habido una importante disminución en la prevalencia de tabaquismo en hombres (33.7% en 2000, 30.4% en 2006, 27.8% en 2008); en contraste la prevalencia en mujeres no ha disminuido, manteniéndose alrededor del 10% desde el 2000. La prevalencia de tabaquismo es casi el doble (20.4% vs 11.3%) en zonas urbanas respecto zonas rurales (6).

El consumo de tabaco constituye un factor de riesgo de seis de las ocho principales causas de mortalidad en el mundo. Fumar tabaco produce cáncer de pulmón, laringe, riñón, vejiga, estómago, colon, cavidad oral y esófago, así como leucemia, bronquitis crónica, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, cardiopatía isquémica, infarto, aborto y parto prematuro, defectos de nacimiento e infertilidad, entre otras enfermedades7. Estimaciones del Instituto Nacional de Estadistica Geografica e Informatica señalan que en el año 2000, alrededor de 25 000 defunciones fueron atribuibles al consumo de tabaco, incluyendo neoplasias malignas, enfermedades respiratorias, cardiovasculares y otras (6). De acuerdo con las Proyecciones sobre Mortalidad Global y Carga de la Enfermedad del 2002 al 2030 de la OMS, las muertes atribuibles al consumo del tabaco habrán de incrementarse de 5.4 millones en 2003 a 6.4 millones en 2015, convirtiéndose así en el responsable del 10% de todas las defunciones en ese año (8). De acuerdo con los mismo datos, el tabaquismo es

responsable de más del 75% de las defunciones anuales por cánceres de vías respiratorias bajas, cerca del 50% de las defunciones por Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC), y más del 10% de las defunciones por cardiopatía isquémica (7).

Siguiendo la tendencia internacional, en México se han implementado diversas estrategias legislativas con el fin de disminuir la prevalencia del tabaquismo y sus consecuencias. Sin bien, en México existía cierta legislación acerca del hábito tabáquico, ésta consistía exclusivamente en disposiciones generales en la Ley General de Salud (9). Un avance se realiza en 1999, con la aparición de la NOM 028 SSA2 199910, donde se dieron pautas para el control del tabaco. En 2004, se realiza un Convenio con Naciones Unidas derivado del Convenio Marco para el control del Tabaco, emitido en Suiza en 2003 (9). El mayor avance se da en 2008, con la aparición de la Ley General para el control del Tabaco11. Las principales acciones llevadas a cabo podemos resumirlas en:

• Aplicación de impuestos progresivos a los productos de tabaco, destinando un porcentaje de lo recaudado a campañas educativas y otras en contra del tabaquismo. Esta medida se lleva a cabo en el país tras un acuerdo firmado entre las compañías tabacaleras y el entonces Secretario de Salud, doctor Julio Frenk Mora en el año 2003. El crecimiento catastral al consumo del tabaco, inicialmente del 20%, ha aumentado progresivamente, con aumentos hasta del 110 por ciento (12).

• Restricción de los lugares públicos en donde se permite fumar, haciendo esto de manera progresiva. Inicialmente, en hospitales y centros de salud, después a edificios de gobierno en general, y posteriormente a espacios públicos cerrados. La razón de la aplicación paulatina de esta medida se describe con mayor amplitud en los considerandos de la Ley General para el control del Tabaco.

• Restricciones a la publicidad de los productos de tabaco en medios de comunicación, así como en eventos deportivos (11).

• Incluir en el empaquetado de todos los productos de tabaco leyendas, pictogramas o imágenes de advertencia sobre los riesgos que implica el consumo

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del tabaco. De acuerdo con las disposiciones de la ley, dichas leyendas abarcan más del 50% de la superficie del empaque (11).

• Además de lo anterior, incluir en todos los paquetes información sobre los contenidos, emisiones y riesgos que el consumir dicho producto implica (11).

• Prohibir la venta de productos de tabaco a menor es de edad, la venta individual de cigarrillos, así como su distribución gratuita aun sin fines de promoción (11).

Material y métodos

El objetivo de este artículo es demostrar el impacto en la mortalidad directa por consumo de tabaco, ante las intervenciones de las acciones legislativas antitabaco en México durante los años 1998 al 2008.

Dado que el daño a la salud por el consumo de tabaco (expresado en el daño máximo que es la muerte) se puede medir desde dos perspectivas, el de las causas directas que fue definida por la OMS como la causa F17X de la CIE 10 y se refiere a los trastornos mentales y del comportamiento, debidos al uso de tabaco y el de las causas indirectas referidas en los antecedentes, se determinó medir la mortalidad por las causas directas en México de 1998 al 2008 para conocer el impacto de la normatividad antitabaco.

Para el estudio se utilizaron las bases de datos oficiales completas de las defunciones ocurridas entre 1998 y el año 2008 del Instituto Nacional de Estadística Geografía e Informática (INEGI) y las bases de datos del Sistema Epidemiológico y Estadístico de las Defunciones (SEED)

para el mismo periodo.

Se aplicó el modelo de regresión lineal para determinar la tendencia de la mortalidad en los años estudiados, definiendo una significancia estadística del 95%, para tal efecto se utilizó el programa CurveExpert versión 1.2.

Adicionalmente para conocer la distribución geográfica se calcularon porcentajes de los municipios más afectados, esto solamente se realizó para el año 2001 dado que el número de defunciones en los siguientes años eran muy pequeños.

En el estudio por sexo, se calculó la resta de la pendiente del grupo de hombres menos la pendiente del grupo de mujeres considerando que un resultado de números negativos implica una mayor pendiente del grupo de hombres y por el contrario, un valor igual a cero o positivo implica una pendiente igual o en favor del grupo de mujeres. Esto debido a que se planteó una disminución importante del daño en los hombres y no así en las mujeres.

Resultados

La mortalidad por tabaco como causa directa disminuyó de manera importante en el período de 1998 a 2008. De una tasa de 2.7 defunciones por millón de habitantes en el año 1998, se encontró una tasa de 0.4 por 1 000 000 de habitantes en 2008. La regresión lineal muestra una tendencia negativa, el coeficiente de correlación de 0.84 para un intervalo de confianza del 95 por ciento. Gráfica 1.



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En el resultado de las regresiones lineales según el sexo, se encontró una tendencia negativa en hombres con una pendiente negativa de -0.2873 y un coeficiente de correlación de -0.8306, en el caso de las mujeres la pendiente fue negativa de -0.0682 y el coeficiente de correlación de -0.6413, ambos con un intervalo de confianza del 95 por ciento. Gráfica 2 y 3.

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La resta de las pendientes fue -0.2191, lo que significa que la tendencia de la recta de los hombres es mayor a la de las mujeres.

Para el año 2001, el mayor número de muertes directas por consumo de tabaco se registran en Zacatecas, Michoacán, Guanajuato y Coahuila con tasas de mortalidad de 11.6, 6.0, 5.8 y 3.7 por cada millón de habitantes, respectivamente, donde la tasa de mortalidad nacional por esta causa fue de 1.7; sólo 10 estados se encuentran por arriba del promedio nacional y en 11 no se registraron defunciones. Por municipio, los mayores porcentajes de muerte por consumo de tabaco se registran en León y Silao en Guanajuato; Saltillo en Coahuila; el Municipio de Puebla, Puebla; y Papantla en Veracruz. Este grupo de municipios representa 15% de todas las muertes en el país por esta causa.

Finalmente, como se muestra en la Tabla 1 las enfermedades asociadas indirectamente al consumo de tabaco en el periodo 2002 al 2008 muestran un tendencia a incrementarse. Esto puede deberse a que el impacto en este tipo de enfermedades es a largo plazo, dado que el uso de tabaco se considera una causa suficiente y no necesaria.

Tasa por 100 000 habitantes.Fuente: Dirección General de Información en Salud (DGIS). Base de datos dedefunciones 1979-2009. [en línea]: Sistema Nacional de Información en Salud (SINAIS). [México]: Secretaría de Salud. http://www.sinais.salud.gob.mx> [Consulta: 01 marzo 2011].

Tabla 1: Mortalidad por enfermedades que tienen asociación con el Tabaquismo. México, 2002 - 2008Valor de r(Pearson)Enfermedad

Defunciones

1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

Tumores malignos 55 55 56 56 58 59 59 61 61 62 63 0.9918

Enfermedad Isquémica del Corazón 45 45 45 46 48 50 49 51 51 53 56 0.9655

Enfermedades cerebrovasculares 26 27 26 26 26 26 26 26 26 28 28 0.6557

Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica 11 12 11 11 12 13 14 15 14 15 16 0.9484

Enfermedades de la Circulación Pulmonar 16 15 14 13 14 14 13 13 13 15 15 -0.2863

Enfermedades hipertensivas 9 10 10 10 11 11 12 12 12 14 15 0.9698

Neumonía e influenza 16 14 13 11 12 12 12 13 13 12 13 -0.4908

Tuberculosis pulmonar 4 3 3 3 3 3 2 2 2 2 2 -0.9640

Retardo en el crecimiento fetal 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 -0.5631



Discusión

Uno de los problemas que se tienen en salud pública es demostrar la efectividad de las intervenciones en la población. El tabaco, como un factor negativo a la salud ha sido suficientemente demostrado, sin embargo el impacto de una intervención antitabaco en la población no ha sido bien establecido. En este caso la OMS define a la causa F17X de la CIE 10, que se refiere a los trastornos mentales y del comportamiento debidos al uso de tabaco, que son la intoxicación aguda, el uso nocivo, el síndrome de dependencia, el estado de abstinencia, el estado de abstinencia con delirio y el no especificado. Esto significa que en estos casos el consumo de tabaco es una causa necesaria para que se produzca la enfermedad. Al contrario las causas indirectas o asociadas al consumo de tabaco son los tumores o el EPOC, esto significa que el uso de tabaco en estas enfermedades es causa suficiente. Por ello, la manifestación del impacto en las causas directas es evidente en menor tiempo que en las causas indirectas o asociadas.

Lo que se demuestra con nuestros resultados es una evidente disminución del riesgo de morir por causas directas al consumo de tabaco entre 1998 y el año 2008. Si asociamos esto a las medidas legislativas que se han implementado en México desde la aparición de la NOM en 1999 a la ley antitabaco en el 2008, podemos estar seguros que estas medidas han impactado en la disminución de este riesgo en la población mexicana.

Es importante resaltar lo que sucede con los resultados por sexo, en los antecedentes advertimos que aunque los hombres siguen siendo el grupo más afectado, el análisis en el tiempo nos dice que las mujeres están decididas a ser el grupo más afectado en el futuro. Nuestros datos demuestran fehacientemente que el grupo de mujeres tiene una tendencia menor a la de los hombres y esta diferencia será mayor al proyectarla para los próximos cinco años, esperando que este riesgo desaparezca; lo que parece seguro es que en el grupo de hombres no ocurran defunciones por esta causa, y al contrario podríamos encontrar muertes en mujeres.

Finalmente, debemos decir que éstos son resultados

alentadores. Deseamos que en los próximos años, las defunciones por causas indirectas o asociadas al consumo de tabaco disminuyan, demostrando con ello que una adecuada legislación en materia de salud mejora la salud de la población mexicana.

Conclusiones

A pesar de considerar a México como parte de los países subdesarrollados la OMS en su reporte global del 2008, y por lo tanto un país con incremento en el consumo de tabaco y sus consecuencias, es evidente que los datos mostrados por la Encuesta Nacional de Adicciones y este trabajo, demuestran lo contrario, por un lado, una disminución en el consumo y por otro una disminución en el riesgo de morir directamente por el consumo de tabaco.

Algo preocupante es la penetración tan importante de esta adicción en las mujeres, a pesar de demostrarse un impacto en el grupo, éste no es lo esperado como en el caso de los hombres.

Los resultados observados son halagadores y nos permiten estar optimistas en los logros de la salud de los mexicanos, que en el futuro tendrá la aplicación de la nueva ley antitabaco en México.

Referencias bibliográficas

1. Secretaría de Salud. Encuesta Nacional de Adicciones, México 2008. Consejo Nacional para las Adicciones.

2. WHO. WHO/WPRO-Smoking Statistics. World Health Organization <http://www.wpro.who.int/media_centre/fact_sheets/fs_20020528.htm>.

3. WHO. WHO Global Disease report, 2008. 4. WHO. WHO Report on the Global tobacco epidemic, 2008.5. Oberg M, et al. Worldwide burden of disease from exposure to second-hand

smoke: a retrospective analysis of data from 192 countries. Lancet. 2011 Jan 8;377(9760):139-46

6. Secretaría de Salud. Encuesta Global de Tabaquismo en Adultos 2009. Dirección General de Epidemiología.

7. OMS. MPOWER: un plan de medidas para hacer retroceder la epidemia de tabaquismo. Ginebra, 2008

8. Mathers CD, Loncar D. Projections of global mortality and burden of disease from 2002 to 2030. PLoS Med 2006 3(11): e442. doi:10.1371/journal.pmed.003044

9. Secretaría de Salud. Ley General de Salud. México, 198810. Secretaría de Salud. Norma Oficial Mexicana NOM-028-SSA2-1999, Para la

prevención, tratamiento y control de las adicciones. México, 1999.11. Secretaría de Salud. Ley General para el control del Tabaco. México, 2008. 12. Santos Villarreal, Gabriel. Medidas legislativas a favor de los no fumadores y contra

el consumo de tabaco y el tabaquismo. Europa y América. Cámara de Diputados,

XL Legislatura. México, 2008.

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Las vacunas contra el dengue ¿Realidad en nuestra época? Actualización desde una concepción epidemiológica, inmunológica y de prevención de la enfermedad

Artículos de revisión

Sancliment Montaño Ramón.

Médico Cirujano. Maestro en Salud Pública. Magistrado en Enfermedades Transmisibles por vector. Analista especializado adscrito al Centro Estatal de Vigilancia Epidemiológica y Control de Enfermedades. Secretaría de Salud del Estado de México.

Resumen

En las últimas décadas se han hecho avances en el diseño de vacunas contra el dengue, con tecnologías innovadoras. La mayoría de estas vacunas se encuentra en etapas pre-clínicas del desarrollo y sólo algunas han alcanzado las fases clínicas, con resultados prometedores. Se espera poder contar en un futuro cercano con una vacuna contra el dengue, que complemente las estrategias existentes de control de esta enfermedad. Los esfuerzos sistemáticos para desarrollar una vacuna contra el dengue comenzaron durante la Segunda Guerra Mundial, inspirados en el desarrollo exitoso de una vacuna contra la fiebre amarilla. Sin embargo, la falta de un modelo animal que desarrolle la enfermedad como el humano para evaluar la protección, la información incompleta acerca de los mecanismos patogénicos y los insuficientes incentivos económicos han dificultado los avances.

Abstract

In recent decades there has been progress in the design of vaccines against dengue, with innovative technologies. Most of these vaccines are in preclinical stages of development and only a few have reached clinical stages, with promising results. It hopes to have in the near future a vaccine against dengue, which complements existing strategies to control this disease. Systematic efforts to develop a dengue vaccine began during World War II, inspired by the successful development of a vaccine against yellow fever. However, the lack of laboratory animal models suitable for the development of research on vaccines against dengue, incomplete information about the pathogenic mechanisms and insufficient economic incentives have hampered progress.

Palabras clave: dengue, Aedes, Flavivirus, fiebre, dengue hemorrágico, vacunas virales.

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Puntos clave:

• El dengue es una infección transmitida por mosquitos que causa una enfermedad grave, similar a la gripe, y a veces una complicación potencialmente mortal denominada dengue hemorrágico.• La incidencia mundial del dengue ha aumentado de forma espectacular en los últimos decenios.• Aproximadamente un 40% de la población mundial corre el riesgo de contraer la enfermedad. • El dengue aparece en las regiones de clima tropical y subtropical de todo el mundo, principalmente en zonas urbanas y semiurbanas.• El dengue hemorrágico es la causa de enfermedad grave y muerte principalmente en los niños. • No hay tratamiento específico para el dengue, pero una atención médica apropiada salva con frecuencia la vida de los pacientes de la forma más grave: el dengue hemorrágico. • El desarrollo de una nueva vacuna contra el dengue para niños y adultos podría estar lista para ser aprobada por las autoridades sanitarias y posteriormente comercializada en el 2013, lo que representaría un gran logro para prevenir el contagio de la segunda enfermedad tropical más extendida en el mundo.• Hasta el momento, la única manera de prevenir la transmisión del virus del dengue es la lucha contra los mosquitos vectores que transmiten la enfermedad.

Introducción

El dengue es una infección transmitida por mosquitos, que en los últimos decenios se ha extendido más allá de las regiones tropicales y subtropicales y se ha convertido en un problema creciente de salud pública en las áreas endémicas, con un aumento importante en la incidencia y en la mortalidad tanto a nivel nacional como internacional, principalmente en zonas urbanas y semiurbanas. El dengue hemorrágico (DH) es una complicación potencialmente mortal. La enfermedad es endémica en más de 100 países de África, las Américas, el Mediterráneo Oriental, Asia Sudoriental y el Pacífico Occidental. 2 500 000 000 de personas (dos quintas partes de la población mundial) corren el riesgo de contraer la enfermedad. (1)

La Organización Mundial de la Salud (OMS), calcula que cada año pueden haber 50 000 000 de casos de dengue en todo el mundo. Tan sólo en 2007 se notificaron más de 890 000 casos en las Américas, de los cuales 26 000 fueron de DH. Se calcula que cada año se producen unas 500 000 hospitalizaciones por DH, y una gran proporción de esos pacientes son niños. Aproximadamente un 2,5% de los afectados mueren. En México según reporte de la Organización Panamericana de la Salud (OPS), hasta la semana 52 de 2010, se reportaron 57 971 casos de dengue de los cuales, 6 336 fueron de DH Y 20

defunciones.

La propagación del dengue se atribuye a la urbanización no planificada, las migraciones de población, la expansión de la distribución geográfica de los cuatro virus del dengue y sus mosquitos vectores, y de los cuales el más importante es Aedes aegypti, una especie predominantemente urbana.

El dengue es causado por cuatro virus diferentes, pero estrechamente relacionados entre sí; lo que impide una protección total, ya que el paciente después de recuperarse de la infección por uno de ellos adquiere inmunidad vitalicia contra ese virus, pero no contra posteriores infecciones de los otros tres virus. Hay pruebas convincentes de que la infección secuencial aumenta el riesgo de contraer DH.

El dengue es la más común de las enfermedades transmitidas por artrópodos en los seres humanos, y su control representa una alta prioridad de salud pública para los países endémicos. De los aproximadamente 50 000 000 de personas infectadas anualmente, 2 000 000, en su mayoría niños, desarrollan fiebre del dengue hemorrágico (DH), la forma grave de la enfermedad y que se considera como una de las principales causas de hospitalización, con una tasa de letalidad que puede superar el 20 por ciento.

Sancliment Montaño R. Las vacunas contra el dengue. Actualización desde una concepción epidemiológica, inmunológica y de prevención de la enfermedad.


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Las formas graves cuando no son tratadas adecuadamente, se convierten en una creciente causa de morbilidad y mortalidad, forzando a los sistemas de atención de la salud de muchos países endémicos entre ellos México, a invertir grandes sumas de dinero para su control (2). Desde una perspectiva de salud pública, el énfasis debe ser puesto en la prevención de la enfermedad, ya que hoy en día el control de esta enfermedad se limita básicamente en medidas para la lucha antivectorial.

Las vacunas contra el dengue

A más de 60 años después del descubrimiento del virus y el inicio sistemático de estudios de investigación en vacunas contra el dengue, no se ha logrado hasta la fecha el desarrollo y la autorización de vacuna alguna. Para probar la adecuada protección de estas vacunas, indudablemente serán necesarios ensayos fase III de eficacia en regiones endémicas de dengue. Una vacuna contra el dengue deberá tener idealmente las siguientes características: Contener los cuatro serotipos del virus, tener un buen perfil de seguridad; Respuesta balanceada de inmunogenicidad (para los cuatro serotipos) y de reactogenicidad; esquema de inmunización corto (ej. 1 o 2 - dosis de vacuna a intervalos breves) que hiciera práctica su utilización, incluso para el control de brotes; Ofrecer una protección duradera; ser de fácil aplicación, transporte y almacenamiento; accesibilidad en costos para su implementación y sustentabilidad en calendarios nacionales de vacunación. Además, dado que la enfermedad se ha visto que puede ser más severa en niños, la vacuna no deberá producir interferencia inmunológica con otras vacunas en edades pediátricas, para facilitar su aplicación dentro del esquema de vacunación actual. En el caso de vacunas atenuadas, es importante que conserven una estabilidad genética en todas sus etapas de producción, que produzcan una viremia aceptable de replicación, útil para una adecuada respuesta inmunológica, pero limitada en su capacidad de replicación en el mosquito a manera de evitar la transmisión del virus vacunal por los mosquitos.

¿Qué hace que sea mas difícil elaborar una vacuna contra el dengue? Varios obstáculos han hecho que el desarrollo y evaluación de vacunas contra el dengue sea más complicado que el de otros flavivirus. La enfermedad

es causada por cuatro genéticamente y serológicamente distintos virus del dengue (DENV-1-4), circulando en regiones endémicas y causando patrones epidemiológicos muy diversos y complejos de la enfermedad. Aunque la infección por un virus/serotipo confiere protección duradera contra la reinfección de la enfermedad por el mismo virus/serotipo, no pasa igual si se trata de una infección provocada por un virus heterólogo/serotipo. Lo que es peor, la infección heteróloga se ha asociado a una infección secundaria o terciaria con una enfermedad más grave. Observación que ha llevado a mejorar el desarrollo de la teoría inmunitaria (3).

No existe ningún modelo de animal de laboratorio adecuado para la experimentación con vacunas contra el dengue, incluidas sus formas graves. Mientras que los monos (en especial macacos) son susceptibles al virus, representan huéspedes naturales y silvestres, sólo desarrollan viremia moderada y sin enfermedad significativa, incluso después de la infección secundaria (4).

El papel de las Infecciones Secundarias de dengue por cepa heteróloga, que parecen intervenir en la respuesta inmunológica y conducir a una enfermedad grave, aún es poco conocido. Sin embargo, en la presencia de anticuerpos no neutralizantes, se cree contribuyen a la manifestaciones clínicas observadas, pero hay que esperar más estudios para su posterior análisis (5). De un modo general, los esfuerzos actuales que se han hecho en investigación en vacunas contra el dengue se han enfocado principalmente en los modelos de vacunas vivas atenuadas, inactivadas y a sub-unidades. La proteína E ha sido la más utilizada como antígeno objetivo para la estimulación de respuesta inmunológica tanto en vacunas vivas atenuadas como en vacunas a subunidades contra el dengue. También se han llegado a considerar como agentes inmunizantes candidatos para una vacuna a la proteína estructural M y a la NS1. En la Tabla 1 se presenta en forma resumida algunas iniciativas en el desarrollo de vacunas contra el dengue, sus diversos enfoques (vivas atenuadas, a sub-unidades, vacunas inactivadas, etc.) y las etapas de desarrollo clínico en las que se encuentran.

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TABLA 1 ALGUNAS VACUNAS CONTRA EL DENGUE (lista no exhaustiva)

Tipo de vacunaPropietario o

institución que la desarrolla

CaracterísticasFase del desarrollo

clínico

Viva, atenuada molecularmente

Tecnología quimérica:

Tetravalente (TV) (en FA)

TV (en DENV-4),

TV (en DENV-2

Sanofi Pasteur (sp) /Acambis (ahora es parte de sp)

NIH

InViragen/CDC

Clon de ADNc recombinante de virus de la Fiebre amarilla, cepa vacunal 17D, con reemplazo e

inserción de genes que expresan proteínas prM y E del virus dengue.

Clon de ADNc recombinante del DENV-4, con reemplazo e

inserción de genes que expresan proteínas prM y E de los virus del dengue (DENV-4 vivo atenuado).

Clon de ADNc recombinante del DENV-2, con reemplazo e

inserción de genes que expresan proteínas prM y E de los virus del dengue (DENV-2 vivo atenuado).

Fase I completada.Actualmente en Fase IIb, en

preparación para fase IIIPre-clinica,

Fase I, para formulación BV (DENV-1,4).

I

Clon infeccioso

Monovalente (MV)

DENV-4

NIAID, NIH

IPK-CIGB

Delección de 30 nucleótidos de la región 3’ UTR de DENV-4 y posterior mutación en el constructo rDEN4Δ30 ( 3

diferentes: rDEN4Δ30-200-201; rDEN4Δ30-436–437; y

rDEN4Δ30-4995)Proteínas truncadas de E de

DENV-4 en levaduras de Pichia pastoris.

I para formulaciónrDEN4Δ30-200-201

Pre-clínica, en monos y ratones.



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Inactivada:A Sub-unidades

MV DENV-4 (E)

MV DENV-1 (DIII)

MV DENV-2 (DIII)+ cápside

TV consenso de DIII (cED III)

TV Sub-unidad, recombinante

Vectores virales:

TV (en adenovirus)

MV (en virus vacunal del sarampión, cepa Schwarz

IPK-CIGB

National Institute of Research in Health, Taiwan

Hawaii Biotech Inc

GenPhar Inc /NMRCD

Instituto Pasteur de París

Proteínas truncadas de E de DENV-4 en levaduras de Pichia pastoris.

Proteínas de fusión recombinante E (DIII) con adyuvante de Freund.

Proteína de fusión de E (DIII) + cápside, expresadas en Escherichia coli.

cED III de los cuatro serotipos de dengue + AlPO4.

Proteína E truncada en un 80% y expresada en células de Drosophila

melanogaster + diversas combinaciones de adyuvantes.

Mezcla de dos constructos de vectores de adenovirus no replicativos

(CAdVax-DEN1,2+CAdVax DEN2,4=CAdVaxTV). Además, uso de CMV como promotor para la expresión

de cantidades adecuadas de prM y E.

El virus vacunal del sarampión actúa como vector del DIII de la proteína E

fusionado al ectodominio de la proteína M (ectoM) del DENV-1.

Pre-clínica, en monos y ratones.

Pre-clínica, en monos.

Pre-clínica, en ratones.

Pre-clínica, en ratones.

Preclínica, en ratones y monos.

Preclínica, inmunogénica en monos.

Preclínica, en ratones.

ADN recombinante:

Interacción en Acidos Nucleicos

NMRCUnión covalente de psoralen (irradiado con UV-A) a residuos de pirimidina para

inhibir replicación viral

Preclínica, inmunogénica en ratones.

Pseudo-viriones

Replicones Sanofi pasteur

Tecnología quimérica con delección del gen de la cápside, con capacidad de replicarse en cultivos celulares,

expresando el gen de la cápside, pero sin capacidad de replicación en el células

diana de vacunados.

Pre-clínica.



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Vacunas vivas atenuadas

En 1971, se inició un programa científico a cargo de la Junta Epidemiológica de las fuerzas armadas de EEUU, con el objeto de desarrollar una vacuna viva atenuada tetravalente. La atenuación de los serotipos fue realizada por el Instituto de Investigación Walter Reed de la Armada de EEUU y de estos intentos se obtuvo una vacuna DENV-2 con una cepa de Puerto Rico (PR-159-S1), la cual fue probada en estudios fase I en adultos. La vacuna fue inmunogénica en un poco más del 60% de los vacunados, fue ligeramente reactogénica y causó cuadros leves de la enfermedad en algunos casos. A finales de los años 70, la oficina regional de la Organización Mundial de la Salud (OMS) en el sudeste de Asia, nombró al Departamento de Patología de la Facultad de Medicina de la Universidad de Mahidol en Tailandia como el Laboratorio para el Desarrollo de la vacuna viva atenuada tetravalente contra el dengue, bajo la dirección del Profesor Nath Bhamarapravati. De estos esfuerzos que contaron con la asistencia técnica de diversas instituciones de Europa y América (la Fundación Rockefeller, el Instituto Walter Reed, la Universidad de Hawai, los gobiernos de Australia y de Italia, entre otros) surgió la primera generación de vacuna viva atenuada tetravalente contra el dengue (6) que fue probada en estudios fase I y fase II en Asia, EEUU y Australia. En 1993 la Universidad de Mahidol y la compañía farmacéutica francesa Pasteur Mérieux sérums et vaccins (ahora sanofi pasteur) firmaron un acuerdo para producir esta vacuna a gran escala. Sin embargo, en la formulación tetravalente, la respuesta preponderante era al DENV-3, y a pesar de que disminuyó la dosis de este serotipo en subsiguientes formulaciones, se decidió abandonar este desarrollo debido a la reactogenicidad del componente DENV-3.

Más recientemente, el Instituto de Investigación Walter Reed de la Armada de los EEUU (WRAIR) y GlaxoSmithKline también desarrollaron una vacuna tetravalente viva atenuada. Se realizaron ensayos clínicos fase II con esta vacuna. Al igual que la vacuna de la Universidad de Mahidol, el desarrollo de esta vacuna viva atenuada también fue suspendido (7).

La experiencia acumulada hasta ahora con las vacunas vivas atenuadas ha demostrado su capacidad de inducir una adecuada respuesta humoral y celular, y una adecuada atenuación y replicación viral es capaz de estimular al sistema inmunológico sin producir la enfermedad.

Se tienen varios modelos de vacunas quiméricas contra el dengue. La primera quimera de dengue fue reportada por Bray y Lay, científicos de los Institutos Nacionales de Salud de EEUU en 1991 (8). El desarrollo, que se encuentra en etapa más avanzada es el que está basado en la quimerización del virus vacunal atenuado contra la fiebre amarilla (cepa 17D) al cual se le insertan genes que codifican proteínas del virus salvaje del dengue. Esta vacuna fue desarrollada por Guirakhoo y colaboradores en Acambis (ahora es parte de sanofi pasteur) en el año 2000 (9). Esta vacuna quimérica tetravalente ha demostrado una alta estabilidad genotípica y fenotípica en cultivos celulares, y en las etapas de desarrollo y producción de los lotes de cepas para la vacuna (10). Estudios in vitro demostraron que los virus quiméricos de esta vacuna desarrollada por sanofi pasteur tienen una cinética de crecimiento similar a la de los virus de dengue parentales salvajes y a la de la cepa 17D del virus vacunal contra la fiebre amarilla. Durante los estudios pre-clíncos, esta vacuna tetravalente indujo una respuesta de anticuerpos protectora de la infección contra los serotipos salvajes del dengue a los que fueron expuestos los monos luego de ser vacunados. Además, produjo una viremia limitada, fue menos neurovirulenta que la vacuna 17D de la fiebre amarilla en monos y ratones lactantes y no infectó a mosquitos por vía oral. Esta vacuna completó la fase I de investigación clínica en EEUU, Australia, Asia y América Latina, y se están llevando a cabo diversos estudios fase II en poblaciones endémicas de diversos países de Asia y América Latina, tanto en adultos, adolescentes y niños desde los 12 meses a los 45 años de edad con un esquema de tres dosis, por vía subcutánea (11).

En 2010, comenzó un estudio a gran escala fase IIb en Tailandia, donde se incluyeron a más de 4 000 niños de cuatro a once años de edad.

Hasta el momento, se han aplicado más de 5 000 primeras dosis de vacuna tetravalente contra el dengue en adultos, adolescentes y niños, y no se han reportado casos severos de dengue debidos a la aplicación de la vacuna, independientemente del estado inmune previo a flavivirus de los participantes en los ensayos clínicos. Los resultados en cuanto a seguridad y seroconversión obtenidos hasta la fecha respaldan la continuación del programa de desarrollo de esta vacuna y la preparación para iniciar estudios fase III de eficacia en 2011 en varios países endémicos de América Latina y Asia, tanto en vacunas vivas atenuadas como en vacunas a subunidades contra el dengue. También se han llegado a considerar como agentes inmunizantes candidatos para una vacuna a la proteína estructural M y a la NS1. En el cuadro 1 se presentan en forma resumida algunas iniciativas en el desarrollo de vacunas contra el dengue, sus diversos enfoques (vivas atenuadas, a sub-unidades, vacunas inactivadas, etc.) y las etapas de desarrollo clínico en las que se encuentran.

Otro modelo de vacuna en desarrollo, mezcla la tecnología quimérica con la técnica de genética llevada a cabo por el laboratorio de enfermedades infecciosas del Instituto Nacional de Alergia y Enfermedades Infecciosas de EEUU (NIAID). En clones de ADNc del DENV-4 y del DENV-1, realizaron la delección de 30 nucleótidos (referida también como Δ30) en la región 3’ no traducida del virus (UTR). En particular, se le realizó la delección de ciertos nucleótidos (10748-1057) al DENV-4 (rDEN4Δ30), mostrando ser segura e inmunogénica en animales y en voluntarios humanos, y mantuvo su estabilidad genética luego de su replicación en humanos. Estas vacunas están siendo probadas en animales y se espera por combinaciones tetravalentes que pudieran permitir el inicio de estudios en humanos próximamente (12,13).

Vacunas vivas recombinantes

Las vacunas vivas recombinantes están basadas en la utilización de un microorganismo (virus o bacteria), que actuaría como vector para expresar genes de un microorganismo diferente. De esta forma, el nuevo microorganismo recombinante puede utilizarse como vacuna frente a ambos. Gracias al actual conocimiento

de la respuesta inmune frente a los agentes infecciosos, y al desarrollo de diferentes técnicas de Ingeniería Genética, se están diseñando nuevas vacunas que permiten sintetizar la longitud completa del DNA del genoma de los flavivirus, lo que ha abierto la posibilidad de modificarlos genéticamente. Las vacunas consisten en plásmidos que contienen la secuencia genérica específica de proteínas o epítopes del virus del dengue. Dicho plásmido contiene una secuencia promotora y de terminación que conduce la transcripción a ARN en el vacunado. A partir del ARN transcrito se producen entonces las proteínas antigénicas específicas que luego le son presentadas al sistema inmune a través de moléculas del Complejo Mayor de Histocompatibilidad (CMH), estos antígenos son capaces de desencadenar respuestas humorales y celulares. Como ventajas para este prototipo de vacuna a ADN se han descrito su capacidad de poder agregar nuevos genes a la vacuna, de preparación relativamente simple, no requieren cadena de frío como las vacunas convencionales y presentan menor reactogenicidad. Entre sus desventajas están la capacidad disminuida para producir respuesta inmunitaria, el costo de su elaboración y el riesgo teórico de integración del ácido nucleico en el ADN cromosomal del vacunado, lo que potencialmente podría activar oncogenes o provocar la inactivación de genes supresores de tumores o la inducción de anticuerpos anti-ADN que podrían conllevar a enfermedades autoinmunes. Los primeros diseños de vacunas ADN contra el dengue se probaron en animales a finales de la década de 1990 (14) y continúa en fase pre-clínica en monos, por la Naval Medical Research Center de EEUU (15).

El Instituto Nacional de Salud (NIH) de los Estados Unidos ha producido una recombinación DENV que alberga 30 nucleótidos (Δ30) y la supresión en la región no codificante 3' del genoma viral de cada uno de los cuatro virus del dengue. Se están planeando ensayos clínicos con formulaciones tetravalentes. Los investigadores de la Organización de los Estados Unidos y Drug Administration (FDA) se han acercado a las técnicas de atenuación molecular mediante la introducción de varias mutaciones en la estructura del tallo y lazo en el extremo de la región no traducida 3' del genoma viral ("MutF"). Un proyecto de esta vacuna



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ha sido la construcción de DENV-1 probado con éxito en monos y está en espera de más evaluaciones en ensayos clínicos (16).

Los investigadores de los Centros para el Control de Enfermedades y Prevención (CDC) han desarrollado otra vacuna experimental en vivo recombinante tetravalente quimérica, basado en un proceso clásico para la atenuación de DENV-2. Los resultados muestran una buena inmunogenicidad y viremia baja; sin embargo, existe cierto grado de interferencia cuando se combinan en una formulación tetravalente. La vacuna se probó en voluntarios. Los resultados mostraron respuestas de alta titulación y también muy baja y transitoria viremia. Cuando se administró la formulación tetravalente en esquema de dos dosis, el análisis preliminar de datos después de una dosis mostró una buena inmunogenicidad, pero una seroconversión tetravalente parcial (17).

Subunidades y las vacunas inactivadas

Hawaii Biotechnology (EEUU) ha desarrollado una vacuna recombinante que contiene el 80% del amino terminal de la proteína E del dengue 2 (denominado r80E) producidas en células de Drosophila melanogaster, ya que las vacunas a sub-unidades por sí mismas no producen una gran respuesta inmunitaria, es necesario agregarles algún adyuvante. Por esta razón, se han estudiado en modelos animales, diferentes formulaciones de dos dosis de vacuna contra el DENV-2 a base de adyuvantes del tipo de sales de aluminio, o combinando aluminio con saponinas (QS1) o el MPL (Monofosforil Lípido A), (llamados ASO4, ASO5, o ASO8, dependiendo de la combinación de adyuvantes). Estas formulaciones se encuentran en etapa pre-clínica y han mostrado capacidad inmunogénica en experimentos con monos. (18).

El Instituto de Medicina Tropical “Pedro Kourí” y el Centro de Ingeniería Genética y Biotecnología de Cuba han desarrollado vacunas con subunidades. La primera de ellas fue desarrollada en levaduras de Pichia pastoris que expresaban las proteínas E truncadas del DENV-4, resultando ser inmunogénicas en ratones y monos (19). Más recientemente han desarrollado una nueva vacuna quimérica a sub-unidad, que contiene la proteína

de fusión del DIII de la Envoltura y la Cápside del DENV-2, expresadas en E. coli. Los estudios en ratones demostraron una respuesta inmunológica tanto humoral como celular (20).

Por otra parte, el Instituto Nacional de Investigación de Salud de Taiwan ha desarrollado un prototipo tetravalente de vacuna contra el dengue utilizando el DIII de la proteína de Envoltura (denominado cED III) de los cuatro serotipos y fosfato de aluminio (AlPO4) como adjuvante. Esta vacuna ha sido probada en ratones, y ha logrado producir una respuesta de anticuerpos neutralizantes contra los cuatro serotipos, sin embargo, para el serotipo cuatro ha mostrado una menor capacidad neutralizante (21).

Perspectivas y problemas

Durante los últimos años, la continua propagación y el aumento de la intensidad de la enfermedad, combinada con nuevos mecanismos de financiamiento, para el desarrollo de vacunas en los países más afectados, ha provocado nuevo interés en la inversión de estudios de investigación para el desarrollo de una vacuna contra el dengue que podría ser objeto de licencia en los próximos años.

La mayoría de las vacunas vivas atenuadas pueden ser candidatas, basándose en los éxitos de otras vacunas contra flavivirus, especialmente la vacuna contra la fiebre amarilla. Una ventaja teórica de las vacunas de virus vivos atenuados es su capacidad de producción de anticuerpos y una protección duradera. Además, el costo de producción de vacunas vivas puede ser inferior a las tecnologías de otras vacunas.

Las vacunas contra el dengue tendrán que ser evaluadas contemplando los cambios de patrones en la intensidad de la transmisión y difusión de los virus del dengue, así como la presencia de otros flavivirus circulantes. La candidata más prometedora es una vacuna “quimera”, que supone la recombinación del material genético de dos virus similares en uno. El avance en el desarrollo de vacunas contra el dengue se ha acelerado, pero, junto con ello, la magnitud del problema ha crecido rápidamente y una vacuna segura y efectiva en todo el mundo sigue



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siendo una prioridad urgente.

La vacuna contra el dengue en proyecto de Sanofi-Pasteur, que abarca los cuatro serotipos del virus del dengue ingresó a la fase III del estudio clínico y podría estar lista para ser aprobada por las autoridades sanitarias y posteriormente comercializada en el 2013, lo que representaría un gran logro para prevenir el contagio de la segunda enfermedad tropical más extendida en el mundo. Estudios clínicos (de fase I y II) realizados en adultos y niños, en Estados Unidos, Asia y América Latina, evaluaron la vacuna candidata de Sanofi-Pasteur y concluyen en una respuesta inmunológica equilibrada contra los cuatro serotipos.

Agradecimiento

Mi más profundo agradecimiento a mi hija Sarahí Sancliment García, por su valioso apoyo en la traducción, redacción y revisión gramatical, de los artículos consultados para el desarrollo del presente documento.


1. World Health Organization. WHO/ WPRO/SEARO meeting on Dengue Net implementation in South-east Asia and the Western Pacific, Kuala Lumpur, 11–13 December 2004. Wkly Epidemiol Rec. 2004;79(6):57–62. Consulted in April 2011.

2. Clark DV, Mammen MP Jr., et al. Economic impact of dengue fever/dengue hemorrhagic fever in Thailand at the family and population levels. Am J Trop Med Hyg. 2005;72(6):786–91. Consulted in April 2011.

3. Halstead, SB. Pathogenesis of dengue: challenges to molecular biology. Science. 1988;239(4839):476–81. . Consulted in April 2011.

4. Halstead SB, et al. Studies on the pathogenesis of dengue infection in monkeys. I. Clinical, laboratory responses to primary infection. J Infect Dis. 1973;128(1):7–14.

5. Rothman, AL. Immunology and immunopathogenesis of dengue disease. Adv Virus Res. 2003;60:397–419. Consulted in April 2011.

6. Bhamarapravati N, Yoksan Sutee. "Live attenuated tetravalent dengue vaccine", En: Gubler DJ and Kuno G, editores. Dengue and Dengue Hemorrhagic Fever Wallingford: CABI Publishing; 1997. pp. 367-77. Consulted in April 2011.

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8. Bray M, Lay C-J. Construction of intertypic chimeric dengue viruses by substitution of structural protein genes. Proc Natl Acad Sci 1991; 88:10342- Consulted in April 2011.

9. Guirakhoo F, et al. Recombinant chimeric yellow fever-dengue type 2 virus is immunogenic and protective in nonhuman primates. J Virol 2000; 74(12):5477-85. Consulted in April 2011.

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11. 11. Lang, J. Recent progress on sanofi pasteur’s dengue vaccine candidate. Journal of Clinical Virology 2009; 46(Suppl 2):S20-S24. Consulted in April 2011.

12. Whitehead, SS, et al. Prospects for a dengue virus vaccine. Nature Reviews Microbiology 2007; 5:518-28. Consulted in April 2011.

13. Edelman, R. Dengue vaccines approach the finish line. CID 2007; 45(Suppl1):S56-60. Consulted in April 2011.

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15. Blair, PJ, et al. Evaluation of immunity and protective efficacy of a dengue-3 premembrane and envelope DNA vaccine in Aotus nancymae monkeys. Vaccine 2006; 24:1427-32. Consulted in April 2011.

16. Markoff, L, et al. Derivation and characterization of a dengue type 1 host range-restricted mutant virus that is attenuated and highly immunogenic in monkeys. J Virol. 2002;76(7):3318–28. Consulted in April 2011.

17. World Health Organization, Department of Immunization, Vaccines and Biologicals. Report of the meeting of the WHO Task Force on Clinical Trials of Dengue Vaccine. Geneva: WHO; 2006. (WHO/ IVB/06.10). Available from: http:// www.who.int/vaccines documents/.Accessed 10 April 2007. Consulted in April 2011.

18. Putnak, R, et al. An evaluation of dengue type-2 inactivated, recombinant subunit, and live-attenuated vaccine candidates in the rhesus macaque model. Vaccine 2005; 23:4442-52. Consulted in April 2011.

19. Guzmán, MG, et al. Induction of neutralizing antibodies and partial protection from viral challenge in Macaca fascicularis immunized with Recombinant Dengue 4 virus Envelope glycoprotein expressed in Pichia pastoris. Am J Trop Med Hyg 2003; 69(2):129-34. Consulted in April 2011.

20. Valdés, I, et al. A novel fusion protein domain III-capsid from dengue-2, in a highly aggregated form, induces a functional immune response and protection in mice. Virology 2009; 394:249-58.Consulted in April 2011.

21. Lengh, CH, et al. A novel dengue vaccine candidate that induces cross-neutralizing antibodies and memory immunity. Microbes and Infection. 2009; 11(2):288-95. Consulted in April 2011.

22. Hermida, L, et al. A recombinant fusion protein containing the domain III of the dengue-2 envelope protein is immunogenic and protective in nonhuman primates. Vaccine. 2006; 24(16):3165–71. Consulted in April 2011.

23. Hombach, J, et al. Scientific consultation on immunological correlates of protection induced by dengue vaccines. Report from a meeting held at the World Health Organization 17–18 November 2005. Vaccine . Forthcoming 2007. Consulted in April 2011.

24. Hombach, J, Vaccines against dengue: a review of current candidate vaccines at advanced development stage [Internet site]. Available from: PDF http://www.pdvi.org/. Rev Panam Salud Publica/Pan Am J Public Health 21(4), 2007. Accessed April 2011.

25. Zambrano-Mora, B. Investigación y Desarrollo Sanofi-Pasteur Latinoamérica, Montevideo Uruguay. Rev Biomed Vol. 21, No. 3, septiembre-diciembre de 2010; 21:197-211Este artículo está disponible en http://www.revbiomed.uady.mx/pdf/rb102137.pdf. Accessed April 2011.

El estrés en el trabajo

Temas selectosDHHS (NIOSH) No. de Publicación 99-101.

Instituto Nacional para la Seguridad y Salud Ocupacional.


Resumen

A partir de la definición de estrés de trabajo, es posible identificar los componentes sociales, físicos, culturales y económicos en torno a las actividades productivas del hombre que determinan la existencia de factores personales o del ambiente laboral, incidiendo en la salud mental del trabajador. La existencia de condiciones estresantes de trabajo, usualmente derivan en riesgos y enfermedades ocupacionales que repercuten en el ausentismo, productividad y calidad en el trabajo. Según los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de los Estados Unidos de Norteamérica, (CDC), la evidencia científica sugiere que ciertas condiciones de tipo ambiental, rol del trabajador, estilo de dirección, relaciones interpersonales y el propio diseño de la carga laboral, pueden resultar estresantes para la mayoría de la gente, por lo que es necesario instrumentar estrategias relacionadas con el direccionamiento del estrés y cambio organizacional, a fin de disminuir los efectos negativos del estrés laboral en la salud, tales como enfermedad cardiovascular, infecciones musculoesqueléticas, afecciones psicológicas, accidentes por prácticas inseguras e incluso el suicidio y problemas de cáncer.

Palabras clave: estrés de trabajo, condición del trabajador, características del trabajador.

El estrés de trabajo se puede definir como la nociva reacción física y emocional que ocurre cuando las exigencias del trabajo no igualan las capacidades, los recursos, o las necesidades del trabajador. El estrés de trabajo puede llevar a la mala salud y hasta los accidentes.El concepto del estrés de trabajo muchas veces se confunde con el desafío, pero estos conceptos no son iguales. El desafío nos vigoriza psicológica y físicamente, y nos motiva a aprender habilidades nuevas y llegar a dominar nuestros trabajos. Cuando nos encontramos ante un desafío, nos sentimos relajados y satisfechos, entonces es un ingrediente importante del trabajo sano y productivo. Probablemente a la importancia del desafío en nuestra vida de trabajo se refieren los que dicen “un poco de estrés es bueno.”

Casi todos están de acuerdo en que el estrés de trabajo resulta de la interacción del trabajador y las condiciones de trabajo. Sin embargo, las opiniones difieren sobre la importancia de las características del trabajador frente

a la importancia de las condiciones del trabajo como la causa primera del estrés. Estas opiniones distintas son importantes porque sugieren maneras diferentes de prevenirlo.

Según una corriente de opinión, las diferencias entre características personales, como la personalidad y el estilo de sobrellevar el estrés son más importantes para pronosticar si ciertas condiciones de trabajo resultarán en el estrés, es decir que, lo que es estresante para una persona podría no ser problema para otra. Esta opinión lleva a estrategias de prevención centradas en los trabajadores y las maneras de ayudarles a sobrellevar las condiciones exigentes de su labor.

Aunque no se puede ignorar la importancia de las diferencias de cada uno, la evidencia científica sugiere que ciertas condiciones de trabajo son estresantes para la mayoría de la gente, tal evidencia sostiene un énfasis más grande en las condiciones de trabajo como la fuente

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fundamental del estrés. También sostiene el rediseño de trabajo como una estrategia principal de prevención.

Sobre la base de experiencia e investigaciones, el Instituto Nacional para la Seguridad y Salud Ocupacional (NIOSH) apoya la idea de que las condiciones de trabajo juegan un papel principal en causas del estrés de trabajo. Sin embargo, no se ignora el papel de factores individuales. Según la opinión de NIOSH, la exposición a condiciones estresantes de trabajo (llamadas causas de estrés) pueden tener una influencia directa en la salud y la seguridad del trabajador. Pero, como se muestra en el esquema siguiente, factores individuales y otras situaciones pueden intervenir para fortalecer o debilitar esta influencia. Ejemplos de factores del individuo y de la situación que pueden reducir los efectos de condiciones estresantes, incluyen los siguientes:

• El equilibrio entre el trabajo y la vida familiar o personal.

• Una red de apoyo de amigos y compañeros de trabajo.

• Un punto de vista relajado y positivo.

Condiciones que podrían causar el estrés

El diseño de los trabajos. Trabajo pesado, descansos infrecuentes, turnos y horas de trabajo largos; trabajos frenéticos y de rutina que tienen poco significado inherente, no usan las habilidades de los trabajadores, y proveen poco sentido de control.Ejemplo: David trabaja al punto de agotamiento. La computadora la tiene atada Teresa, permitiendo poca flexibilidad, iniciativa propia, o descanso.

El estilo de dirección. Falta de participación por trabajadores en la toma de decisiones, falta de comunicación en la organización, y falta de política favorable a la vida de familia.Ejemplo: Teresa necesita obtener la aprobación del jefe por todo, y la compañía está insensible a sus necesidades de familia.

Las relaciones interpersonales. Malos ambientes sociales y falta de apoyo o ayuda de compañeros y supervisores.Ejemplo: El aislamiento físico de Teresa reduce sus

oportunidades de relacionarse con otros trabajadores o recibir ayuda de ellos.

Los papeles de trabajo. Expectativas de trabajo mal definidas o imposibles de lograr, demasiada responsabilidad, demasiadas funciones.Ejemplo: Muchas veces Teresa se ve en una situación difícil en la que trata de satisfacer tanto las necesidades del cliente como las exigencias de la empresa.

Las preocupaciones de la carrera. Inseguridad de trabajo y falta de oportunidad para el crecimiento personal, el fomento, o el ascenso; cambios rápidos para los cuales los trabajadores no están preparados.Ejemplo: Desde la reorganización en la planta de David, todos están preocupados sobre sus futuros con la compañía y lo que ocurrirá después.

Las condiciones ambientales. Condiciones desagradables y peligrosas como las áreas de trabajo atiborradas, el ruido, la contaminación del aire, o los problemas ergonómicos.Ejemplo: David está expuesto a ruido constante en el trabajo.

El estrés hace que el cerebro se ponga en guardia. La reacción del cerebro es preparar el cuerpo para la acción defensiva. El sistema nervioso se despierta y las hormonas se liberan para avivar los sentidos, acelerar el pulso, profundizar la respiración, y tensar los músculos. Esta respuesta (a veces llamada la respuesta de luchar o huir) es importante porque nos ayuda a defendernos contra situaciones amenazantes. La respuesta se programa biológicamente. Todos reaccionan más o menos de la misma manera -no importa si la situación sea en la casa o en el trabajo.

Los episodios de estrés que duran poco o son infrecuentes representan poco riesgo. Pero cuando las situaciones estresantes continúan no resueltas, se queda el cuerpo en un estado constante de activación, lo que aumenta la tasa del desgaste a los sistemas biológicos. En última instancia, resulta la fatiga o el daño, y la habilidad del cuerpo de arreglarse y defenderse se puede comprometer seriamente. Como resultado, aumenta el riesgo de herida o de enfermedad.

DHHS (NIOSH) No. de Publicación 99-101. El estrés en el trabajo.


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El estrés de trabajo y la salud:

• Enfermedad cardiovascular.- los trabajos que exigen mucho psicológicamente y que permiten a los empleados poco control sobre el proceso de trabajo incrementan el riesgo de enfermedad cardiovascular.

• Afecciones musculoesqueléticas.- el estrés de trabajo aumenta el riesgo de desarrollo de afecciones musculoesqueléticas de la espalda y de las extremidades inferiores.

• Afecciones psicológicas.- las diferencias entre las tasas de problemas de la salud mental (como la depresión y el agotamiento) para varias ocupaciones se deben en parte a las diferencias entre los niveles del estrés de trabajo. (Las diferencias de economía y estilo de vida entre ocupaciones también pueden contribuir a algunos de estos problemas).

• Las lesiones en el lugar de trabajo.- las condiciones estresantes afectan las prácticas seguras de trabajo y crean el marco para las lesiones en el trabajo.

• El suicidio, el cáncer, las úlceras, y las funciones inmunes afectadas. según datos de la OMS, a nivel mundial, el 19% de todos los cánceres son atribuibles al medio, en particular al entorno laboral, lo que supone 1,3 millones de muertes cada año. El cáncer de pulmón, el mesotelioma y el cáncer de vejiga son algunos de los cánceres ocupacionales más frecuentes.

¿Qué se puede hacer ante el estrés de trabajo?

La dirección del estrés. Las empresas deben proveer capacitación para el manejo del estrés y un programa de asistencia para empleados (EAP, por sus siglas en inglés) buscando mejorar la habilidad de trabajadores de sobrellevar las situaciones difíciles de trabajo. Casi la mitad de las compañías grandes en los Estados Unidos proveen algún tipo de capacitación para el manejo del estrés de sus empleados. Los programas para el manejo del estrés les muestran a los trabajadores la naturaleza y las fuentes del estrés, los efectos en la salud, y las habilidades personales para reducirlo, por ejemplo, los ejercicios sobre el manejo del tiempo o el esparcimiento. Sin embargo, los programas para el manejo del estrés tienen dos desventajas serias:

• Muchas veces duran poco los efectos benéficos en los síntomas del estrés.

• A veces ignoran las causas importantes a la raíz del estrés porque se concentran en el trabajador y no en el ambiente del trabajo.

El cambio organizativo. En contraste con la capacitación para el manejo del estrés y los programas de EAP, la intervención de un consultor supone la identificación de los aspectos estresantes (e.g. el trabajo excesivo, las expectativas opuestas) y el diseño de estrategias para reducir o eliminar las causas identificadas del estrés. La ventaja de este enfoque es que trata directamente las raíces del estrés en el trabajo. Sin embargo, los directivo de las empresas no siempre aceptan este enfoque porque puede suponer cambios de rutinas o de calendarios de producción, o cambios en la estructura de la organización.

Como regla general, las acciones para reducir el estrés deben dar prioridad al cambio organizativo para mejorar las condiciones de trabajo. Pero hasta los esfuerzos más concienzudos para mejorar las condiciones de trabajo probablemente no van a eliminar completamente el estrés para todos los trabajadores. Por esta razón, una combinación de cambio organizativo y el manejo del estrés muchas veces es el enfoque más útil de prevenirlo.

Discusión

En México, la Ley Federal del Trabajo establece generalidades relativas a las causalidades de suspensión temporal y terminación de las relaciones de trabajo, señalando entre otras, la incapacidad ocasionada por accidentes o enfermedad que no constituya riesgo de trabajo, y la incapacidad física o mental o inhabilidad manifiesta del trabajador que haga imposible la prestación del trabajo, no obstante, considera que el riesgo de trabajo implica accidentes y enfermedades, a que están expuestos los trabajadores. Sustrayéndolas al cuadro de enfermedades, en donde quedan implícitas, pero no definidas las ocasionadas por el estrés laboral, refiriéndolas como enfermedades endógenas derivas de la fatiga industrial.



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Es importante el esfuerzo que el marco jurídico aplicable a los trabajadores ha impulsado con el fin de que tanto la Secretaría del Trabajo como la de Salud, elaboren programas y campañas tendientes esencialmente a la prevención de accidentes y enfermedades del trabajo, sin embargo, en su Título Séptimo, la Ley General de Salud contempla a la Salud Ocupacional como una de sus atribuciones en materia de Salubridad General, reiterando el carácter normativo que le compete respecto a la emisión de normas a las cuales debe ajustarse el trabajo o las actividades comerciales, industriales, profesionales o de otra índole para la debida protección de la salud, sin que hasta la fecha se haya emitido norma oficial mexicana que contemple a la salud mental en el ámbito laboral, situación que no ha pasado desapercibida para la Secretaría de Salud, quien ya manifiesta en su Programa Nacional 2007-2012 que la contaminación atmosférica y los riesgos laborales, están influyendo de manera importante en el nuevo patrón de daños a la salud y se combaten mediante el control de las emisiones de vehículos y fábricas, y las actividades de regulación laboral. De hecho, el ámbito de competencia en el que la Comisión Federal para la Protección contra Riesgos Sanitarios (COFEPRIS), como órgano desconcentrado de la Secretaría de Salud para la vigilancia sanitaria del cumplimiento de la normatividad, se ha definido en cuanto a salud en el trabajo, se centra en la exposición laboral a contaminantes químicos, por lo que actualmente, la verificación sanitaria en materia ocupacional, no contempla la revisión del ambiente laboral, programas de prevención del estrés laboral ni tendencias hacia la medición del cambio organizativo como lo aconsejan instancias internacionales en salud.Es necesario, en consecuencia, identificar las necesidades de salud no atendidas por los actuales sistemas de salud ya sea de nivel estatal o nacional, documentando las necesidades para estudiar la magnitud de la problemática y lograr la elaboración y desarrollo de proyectos encaminados a atender esa necesidad, buscando en la medida de lo posible, llegar a la población en riesgo y objeto de la salud ocupacional.

Referencia bibliográfica

1. Anuario de la Indemnización de Trabajador de 1995. Elisburg D [1995]. "El estrés del lugar de trabajo: los desarrollos legales, las presiones económicas, y la violencia" en: Burton JF, ed. 1995 Anuario de la Indemnización de Trabajador

de 1995. Horsham, PA: LRP Publicaciones, pp. I-217-I-222. Horsham, PA: LRP Publications, pp. I-217-I-222.

2. Sauter, SL, et al. La prevención de problemas psicológicos relacionados al trabajo. Psicólogo Americano 45(10):1146-1158. 45(10):1146-1158.

3. Sauter, SL, et al. "Factores psicosociales y organizativos". en: Stellman J, ed. Enciclopedia de Salud y Seguridad Ocupacional. Vol. 1. Ginebra, Suiza: Oficina de Trabajo Internacional, pp. 34.1-34.77.

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7. Vida Nacional Noroeste (ahora la Corporación Financiera Reliastar) Compañía de Seguro de la Vida Nacional Noroeste [1991]. El agotamiento del empleado: la epidemia más nueva de América. Minneapolis, MN: Compañía de Seguros de la Vida Nacional Noroeste. (Note: Esta referencia es la fuente para las estadísticas citadas en la página 5.)

8. Compañía de Seguro de la Vida Nacional Noroeste [1992]. El agotamiento del empleado: las causas y curas. Minneapolis, MN: Compañía de Seguros de la Vida Nacional Noroeste. (Note: Esta referencia es la fuente para la información presentada en la gráfica en la página 4.)

9. Colegiados de Investigaciones del Estudio de Princeton. Colegiados de Investigaciones de la Inspección de Princeton [1997]. Estudio del día de trabajo: el estado de trabajadores. Princeton, NJ: Colegiados de Investigaciones del Estudio de Princeton.

10. Compañía de Seguro del Fuego y de la Marina de St. Paul. Compañía de Seguro del Fuego y de la Marina de St. Paul [1992]. Informe técnico de los trabajadores americanos bajo de la presión. St. Paul, MN: Compañía de Seguro del Fuego y de la Marina de St. Paul.

11. Barsade, S, et al. Las actitudes en el lugar de trabajo americano III. New Haven, CT: La Escuela de Dirección de la Universidad Yale.

12. Organización Mundial de la Salud. Cánceres de origen ambiental y ocupacional. Centro de Prensa Nota descriptiva N°350 Marzo de 2011. Disponible en http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs350/es/index.html Consultado mayo 09 2011.

13. María Teresa McDermit. Nuevas direcciones en el ejercicio de la enfermería. Disponible en http://www.imss.gob.mx/NR/rdonlyres/54E3CA65-04CF-4C91-B9D0-D831B26CDB85/0/2_3_5658.pdf. Consultado mayo 09 2011

14. Secretaría de Salud. Programa Nacional de Salud 2007-2012. 1ª Edición. México 2007. pp 188



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Brote de psitacosis en San Bartolo Morelos, Estado de México

Estudio de brote

Valentín Sánchez Crispín,1 Lara Aguilera Lilia,

2 Hoyo García Luis Esteban,

3 Nava Alonso Ana Isabel,

4 León Becerril Gilberto.

5

Coordinador Normativo de Epidemiologia – Jurisdicción Sanitaria Ixtlahuaca. 1

Coordinador Municipal de Salud de San Bartolo Morelos. 2

Jefe de la Jurisdicción Sanitaria Atlacomulco. 3

Directora del Hospital General de San Felipe del Progreso. 4

Jefa de la Jurisdicción Sanitaria Ixtlahuaca. 5

Resumen

Objetivo: describir el brote de psitacosis ocurrido en el municipio de Morelos, Estado de México y sus medidas de control.

Métodos: identificado el caso índice, se realizó la búsqueda intensiva de casos en la comunidad y la toma de muestras en aves y humanos.

Resultados: se detectaron 54 personas expuestas, 17 (34.5%) de ellas con cuadro clínico (52.9% varones y 47.1% mujeres), sintomatología caracterizada por neumonía atípica, tos, mialgias, artralgias, cefalea, fiebre, escalofrío, conjuntivitis, diaforesis y disnea, con irritabilidad en menores. Cuatro pacientes requirieron hospitalización y 13 recibieron tratamiento ambulatorio. El total de pacientes se curó y no hubo defunciones. Se tomaron cinco muestras para detección de clamidia a pacientes sintomáticos, tres resultaron negativas (60%) y dos positivas (40%), las muestras de heces y de secreción conjuntival de aves examinadas resultaron positivas.

Conclusiones: la exposición laboral a aves enfermas infectadas con Clamidia psitacci, por habitantes de la localidad de Barrio Cuarto la Loma del municipio de San Bartolo Morelos, provocó el brote de psitacosis. La estrecha y adecuada coordinación del personal de la Jurisdicción Sanitaria Ixtlahuaca, Hospital General de Atlacomulco, Subdirección de Epidemiologia, Laboratorio Estatal de Salud Pública y Regulación Sanitaria permitió evitar la aparición de nuevos casos de psitacosis.

Palabras clave: psitacosis, brote por aves, chlamidia psitacci, neumonía atípica.


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Valentín SP. y col. Brote de psitacosis en San Bartolo Morelos, Estado de México


Introducción

La psitacosis es una enfermedad zoonotica, causada por la bacteria Chlamydiophila psitacci, parasito intracelular obligado. En la actualidad se reconocen cuatro especies pertenecientes a este género (C. pecorum, C. psitacci, C. trachomatis, C. pneumoniae)(1).

La psitacosis se puede transmitir de aves infectadas a los seres humanos, siendo una causa importante de infección sistémica que a menudo provoca neumonía. La distribución de la enfermedad es mundial, siendo el reservorio principal loros, periquitos, cotorras, papagayos y con menor frecuencia aves de corral, palomas, canarios y aves marinas (2,3).

En México no se cuenta con información documentada confiable sobre brotes de psitacosis, en España la incidencia estimada de la neumonía por C. psitacci es escasa, situándose en distintas regiones españolas entre el 1% y 5% de las neumonías de la comunidad. En otros países de la unión europea el porcentaje puede ascender del 7% al 11%; la mortalidad de los pacientes tratados es inferior al 1 por ciento (4). El mecanismo de transmisión de la psitacosis es por inhalación, a través de la aerosolización de las secreciones infectantes, polvo de las plumas o excretas desecadas. El periodo de incubación de la enfermedad es de cinco a catorce días y la gravedad se extiende desde inaparente a enfermedad sistémica acompañada de neumonía, e incluso puede llegar a ser mortal. Por tanto, ante una neumonía inexplicada y/o que no responda a betalactámicos es importante pensar en ella y buscar una historia de contacto con pájaros. La transmisión persona-persona es muy rara, pero se ha descrito como posible en algún caso de psitacosis familiar en la que no se ha podido demostrar el antecedente de contacto con pájaros (7).

También se han descrito casos de psitacosis tras contacto esporádico, como el de visitas a parques públicos (8), agentes de aduanas (9), en el que siete agentes belgas desarrollaron neumonía atípica, siendo confirmada la enfermedad serológica en dos de ellos. El riesgo de contraer psitacosis era 2,8 veces superior en los que

habían estado en contacto con los periquitos durante más de dos horas que en aquéllos que estuvieron menos tiempo. Se han documentado casos en mataderos de aves (10). Chlamydiophila psitacci también se ha aislado en patos, ovejas, pollos e incluso en gatos (11).

Algunos países han notificado y divulgado brotes de psitacosis familiares y laborales. En todos ellos se resalta la importancia de la buena coordinación y colaboración con los veterinarios, para identificar la fuente de infección y proceder al control del foco, de hecho se han descrito recaídas de la infección al no eliminar la causa (5,6,14).

En la Jurisdicción Sanitaria Ixtlahuaca se encuentra la localidad de Barrio Cuarto la Loma del municipio de San Bartolo Morelos, con una población de 1 451 mujeres y 1 401 hombres con un total de población de 2 852 habitantes.

El 7 de abril de 2008, se informó al Departamento de Epidemiologia de la Jurisdicción Sanitaria Ixtlahuaca por parte de del Servicio de Medicina Interna del Hospital General de Atlacomulco, sobre la presencia de dos casos de neumonía atípica que se acompañaba de tos, mialgias, artralgias, cefalea, fiebre, escalofrío, diaforesis y disnea. Los pacientes eran varones con antecedente de exposición a pájaros exóticos, ambos pacientes originarios y residentes de la localidad del Barrio Cuarto la Loma, del municipio de San Bartolo Morelos, con una actividad laboral en el comercio de aves de ornato y exóticas, se sospechó de un brote de psitacosis y se procedió a la investigación.

Acciones:

Visita a pacientes hospitalizados en el servicio de Medicina Interna del Hospital General de Atlacomulco, con diagnóstico de neumonía y posibilidad de contagio con chlamidia psitacci.

A través de información extraoficial se informó a la Jurisdicción Sanitaria Ixtlahuaca sobre la presencia de pericos importados de Uruguay para su distribución y comercio en la localidad del Barrio Cuarto la Loma.Para efecto de la atención del brote se realizaron las siguientes actividades:

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• Revisión de la clasificación de psitacosis según los criterios de la CDC6 y se establecieron diversas definiciones.

• Caso confirmado: todo paciente con cuadro clínico compatible con psitacosis y confirmación por laboratorio.

• Caso probable: todo paciente con cuadro clínico compatible con psitacosis, con exposición a pájaros pero sin haberse realizado pruebas de laboratorio

• Caso descartado: todo paciente con cuadro clínico compatible con psitacosis y pruebas de laboratorio negativas.

• Se estableció la definición operacional de caso: todo paciente de cualquier edad y sexo que en contacto con aves, presente un cuadro clínico caracterizado por tos, mialgias, artralgias, cefalea, fiebre, escalofrío, conjuntivitis, diaforesis, disnea y/o neumonía atípica o bronconeumonía. En virtud de que un alto porcentaje de la población del municipio en mención tiene como actividad principal el comercio de aves de ornato y exóticas, se definió como expuestas a las personas próximas a las aves tanto vendedores como compradores.

• Se dio capacitación al personal de salud de la unidad y de la coordinación municipal.

• Se localizó al principal importador de aves, quien es el introductor y distribuidor autorizado de éstas en el municipio, mencionó que el lote de pericos ingresó a México D.F el día 5 de febrero del año 2008, cubriendo todo el protocolo sanitario/administrativo, e inclusive mostró documentos oficiales de control sanitario, comentando que fueron 1 400 pericos del genero Nupsita monachus traídos de Uruguay, de los cuales 300 fueron llevados al municipio de Morelos ingresando a éste el día 31 de marzo del mismo año, nos informó a qué vendedores locales fueron distribuídas las citadas aves para su comercio.

• El primer día se organizaron ocho brigadas y visitaron nueve domicilios.

• El segundo día se organizaron 10 y se visitaron 30 domicilios.

• Se notificó mediante tarjetas informativas y estudio de brote a la Subdirección de Epidemiologia y de Prevención y Control de Enfermedades.

• Se recibió apoyo por parte del personal del Laboratorio Estatal de Salud Publica para toma de muestras de pacientes y contactos.

• Se obtuvo un ave de muestra.• Se dieron ocho pláticas preventivas a la población,

sobre el manejo adecuado en la higiene de las aves.



Tabla 1Tasa de ataque

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Resultados

En el periodo del 20 de marzo al 9 de abril del 2008, en el Hospital General de Atlacomulco y en la localidad del Barrio Cuarto la Loma, se identificaron 54 pacientes expuestos a aves (perico Nupsita monachus) importados de Uruguay detectando a 17 pacientes (34.5%) con un cuadro clínico sospechoso de psitacosis, se tomaron cinco muestras serológicas (9.25%) para la Reacción en Cadena de la Polimerasa, de exudado faríngeo y de conjuntiva a humanos de las cuales dos fueron positivas (40.0%) a clamidia psitacci, se tomaron muestras fecales de aves con resultado positivo.

GRUPO DE EDADPOBLACIÓN EXPUESTA

NÚMERO DE CASOS

TASAS DE ATAQUE*

MASC FEM MASCULINO FEMENINO TOTAL MASCULINO FEMENINO TOTAL

< 1 25 24 2 2 83.33 4.65

1 - 4 112 107 1 1 9.34 4.56

5 - 14 281 269 4 4 14.23 7.27

15 - 24 262 271 1 2 3 3.81 7.38 5.62

25 - 44 417 432 3 2 5 7.19 4.62 5.88

45 - 64 203 210 1 1 4.76 2.42

65 Y MAS 101 138 1 1 9.99 4.1

TOTAL 1401 1451 9 8 17 6.4 5.5 9.1*TASA POR 1 000 HABITANTES

En tanto la frecuencia de síntomas y signos fue la siguiente:

Discusión

Se trata de un brote de psitacosis de personas expuestas a aves exóticas y de ornato por un ambiente laboral, con una fuente común de contagio (perico Nupsita monachus, importados de Uruguay), la mayoría de los pacientes sintomáticos trabajaban en el cuidado de aves, que posteriormente eran comercializadas.

El cuadro clínico del brote en mención se caracterizó por un ataque al estado general con presencia de tos, mialgias, artralgias, cefalea, fiebre, escalofrío, conjuntivitis, diaforesis, disnea y en los cuatro casos más graves por neumonía atípica, la frecuencia de los casos sintomáticos fue similar entre hombres y mujeres

Tras el estudio del brote se obtuvieron las siguientes conclusiones: fue un brote de psitacosis de carácter profesional. Se recomienda incluir la psitacosis en el diagnóstico diferencial de toda neumonía atípica o toda neumonía que no responde al tratamiento inicial con betalactámicos. Mantener informada a la población en riesgo sobre las medidas pertinentes para evitar el contagio y sobre el adecuado manejo de las aves y sus excretas. La presencia del padecimiento en menores de 14 años, sugiere la posibilidad de contaminación amplia del entorno o vivienda, que afecta a varios

integrantes de la familia, incluso a aquellos que no entran en contacto con las aves por cuestión laboral, lo que indica un deficiente manejo de las aves y sus excretas, o bien pudiera tratarse de un contagio persona a persona.


1. Jones R B, Batteiger BE. "Introducción a las enfermedades por clamidias". en: Enfermedades Infecciosas. Principios y Práctica. Mandell, Bennett, Dolin editores. Madrid: Editorial Panamericana 1997. P. 2412-5.

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11. Peeling R W, Brunham R C. Chlamydiae as pathogens: new species and new issues. Emerg Infect Dis 1996; 2 (4): 1-13.



TABLA IIFRECUENCIA DE SÍNTOMAS Y SIGNOS

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SINTOMAS Y SIGNOSCASOS

No. %

FIEBRE 13 26.53

TOS 10 20.41

MIALGIAS 9 18.37

ARTRALGIAS 9 18.37

CEFALEA 6 12.24

IRRITABILIDAD 5 10.20

DIAFORESIS 3 6.12

ESCALOFRÍO 3 6.12

DISNEA 2 4.08

CONJUNTIVITIS 2 4.08

Brote de meningitis meningocócica en el Estado de México: establecimiento de un sistema emergente de vigilancia epidemiológica

Hernández Muñiz E.1, Muñoz Pérez L.2, Zamarripa Ayala B. 3

Coordinadora Estatal de la RHOVE, I.S.E.M. 1

Director Evaluación Riesgos a la Salud, CEVECE. 2

Subdirector de Epidemiología, I.S.E.M. 3

Resumen

La meningitis meningocócica y la meningococcemia, son padecimientos que continúan afectando a la población mexiquense, afortunadamente no por la magnitud del daño, sino por su letalidad y dinámica de transmisión. En nuestro país este padecimiento es de notificación inmediata a través de un sistema de vigilancia epidemiológica de enfermedades transmisibles. Debido a un brote ocurrido en reclusorios del Distrito Federal, se implementó un Sistema Emergente de Vigilancia Epidemiológica para la Enfermedad Meningocócica en la Zona Metropolitana del Valle de México. Sin embargo las medidas de prevención (quimioprofilaxis y vacunación) y contención del brote resultaron insuficientes y aparecieron casos en la comunidad asociados a los reclusorios, en localidades del D.F. y del Estado de México. El brote evidenció las debilidades en el control sanitario de reclusorios y en la atención médica de la población cautiva; además del pobre impacto de las acciones tomadas por las autoridades sanitarias del Distrito Federal.

Introducción

La meningitis bacteriana continúa siendo uno de los grandes problemas de la salud pública mundial. La infección por Neisseria meningitidis afecta tanto a países desarrollados como subdesarrollados, y se presenta en formas endémicas y epidémicas. La enfermedad meningocócica se puede manifestar clínicamente no sólo como meningitis, sino con cuadros fulminantes de meningococcemia. La transmisión de N. meningitidis se realiza por contacto de persona a persona, o por la inhalación de gotas respiratorias que contienen meningococos. Al no sobrevivir en el ambiente y no tener un reservorio en animales, el hombre constituye su única posibilidad de sobrevivir y propagarse. Para los epidemiólogos resulta una paradoja el hecho de que en casi 200 años de observación e investigaciones, el conocimiento acerca de su transmisión, fisiopatología, respuesta inmune y de los determinantes de virulencia,

aún no logra explicar por qué un individuo en particular que adquiere este microrganismo y desarrolla la forma invasiva de la enfermedad, mientras que otros que igualmente lo adquieren desarrollan inmunidad a la infección.

Aproximadamente 500 000 000 de personas en el mundo son portadoras de N. meningitidis en la nasofaringe. Los factores de transmisiblidad identificados han sido el tabaquismo activo o pasivo, la presencia de infecciones virales del tracto respiratorio superior, épocas de sequía, y el hacinamiento. Por lo anterior, se han descrito brotes de enfermedad meningocóccica en cuarteles militares, escuelas, cárceles y dormitorios. Algunos determinantes que permiten la invasión sistémica, incluyen daños en la mucosa nasofaríngea de portadores, cepas virulentas con formación de cápsula, ausencia de anticuerpos bactericidas y deficiencias del sistema inmunitario del complemento.

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El control de la enfermedad meningocóccica en circunstancias endémicas y epidémicas se logra mediante el tratamiento de los casos con antibióticos adecuados (penicilina, ceftriaxona o cloranfenicol), la quimioprofilaxis de contactos cercanos (ciprofloxacina, rifampicina o ceftriaxona) y la vigilancia clínica de éstos. Sin embargo, es fundamental subrayar que la clave para el control efectivo de la enfermedad meningocóccica es la inmunoprofilaxis. Las vacunas disponibles incluyen las de polisacáridos monovalentes o bivalentes (serogrupos A y C), tetravalentes (A, C, Y, W-135), la conjugada (C) o la combinada de proteínas de membrana celular y polisacárido (B y C).

En México, es obligatoria la notificación de las meningitis por Neisseria meningitidis, aunque hasta la fecha la vigilancia no se había realizado mediante sistema especial y sólo se registraban los casos mediante notificación semanal.

En este registro se observó un incremento del 2003 al 2008 que corresponde a casos en diferentes entidades principalmente Jalisco, Tamaulipas, Estado de México y Nuevo León, con un descenso aparente en el 2009.

No se observa comportamiento estacional, sin embargo, en el 2008 se apreció un repunte significativo entre los meses de octubre que correspondió a casos ocurridos en el Estado de México.

Brote metropolitano de enfermedad meningocócica

Durante 2010, en el Distrito Federal se identificó un brote de enfermedad meningocócica (meningitis y meningococcemia), que afectó principalmente a internos de dos reclusorios, no obstante la aplicación de medidas preventivas y de control por parte de las autoridades sanitarias del gobierno del D.F. y de personal de salud de los mismos reclusorios, se presentaron casos en la comunidad producto de contactos con los reclusos, algunas de las personas afectadas fueron residentes del Estado de México.

El 14 de febrero, los servicios de salud del Distrito Federal notificaron a la Dirección General Adjunta de Epidemiología (DGAE) la ocurrencia de un caso de meningitis meningocócica en masculino residente del reclusorio varonil norte, de 24 años de edad que inició su padecimiento el 14 de febrero.

El 17 de febrero, el Instituto de Diagnóstico y Referencia Epidemiológicos (InDRE) emitió el resultado de aglutinación por látex positivo para Neisseria meningitidis.

El 7 de abril se identificó un segundo caso dentro del reclusorio, del cual el InDRE emitió resultado positivo

Hernández Muñíz E. y col.Brote de meningitis meningocócica en el Estado de México: Establecimiento de un sistema emergente de vigilancia epidemiológica.


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CASOS

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2005

DECNOVOCTSEPAGOJULJUNMAYABRMARFEBENE

AÑO

CASOS

Fuente: DGAE

para Neisseria meningitidis del grupo “C”.

En Agosto, con la identificación de 10 casos, una mujer de 19 años con residencia el Estado de México que acudió al reclusorio y nueve reclusos, la Dirección General Adjunta de Epidemiología emitió una alerta para el D.F y el Estado de México.

En septiembre, los Servicios de Salud Pública del D.F. (SSPDF) y las autoridades de los reclusorios deciden iniciar una intervención con vacunación masiva al interior de los reclusorios.

En octubre, en reunión colegiada entre autoridades sanitarias de la Dirección General Adjunta de Epidemiología (DGAE), el InDRE, los SSPDF, el IMSS, el

ISSSTE, el Centro Estatal de Vigilancia Epidemiológica y Control de Enfermedades del Estado de México (CEVECE) y el Instituto de Salud del Estado de México (ISEM), se elaboraron los lineamientos para el Sistema Emergente de Vigilancia Epidemiológica de Meningitis Meningocócia y Meningococcemia de la Zona Metropolitana de la Ciudad de México.

El 9 de diciembre, los Servicios de Salud Pública del Distrito Federal fueron informados por personal de los Servicios Médicos de los Reclusorios, de los resultados entregados el 22 de noviembre correspondientes a una investigación dirigida por personal del Hospital General “Dr. Manuel Gea González”, en donde se describe el muestreo de 461 personas (165 del reclusorio Norte y 296 del Reclusorio Oriente) con los siguientes resultados:

El primero de noviembre, se inicia la notificación de la red negativa en el Estado de México, conformada por nueve hospitales del ISEM, diez hospitales de la Delegación IMSS Oriente, seis de la Delegación IMSS Poniente, dos del ISSSTE y dos de ISSEMYM.

Resultados del sistema de vigilancia epidemiológica en el estado de méxico

Después de casi siete meses de vigilancia, a través de la red negativa se han detectado 68 casos, de los cuales 16 casos (24%) han sido infecciones por N. meningitidis, otras meningitis 38 casos (57%), otros padecimientos infecciosos siete casos (10%), padecimiento metabólicos/isquémicos cinco casos (7%) y psiquiátricos un caso (1%).



28

Agente Reclusorio Norte Recusorio Oriente

Neisseriameningitidisgrupo B 9 14

Neisseriameningitidisgrupo C 5 11

Neisseriameningitidisgrupo Y 4 5

01 02 03 04 05 06 07 0

Total

Meningitis por amiba de vida libre

Crisis Conversiva

Prob. TB Meningea

Sepsis

EVC

Encefalopatía metabólica

Meningitis neumococcica

Bronconeumonía/DHE

Meningitis/encefalitis prob. viral

Meningitis meningocócica/meningococcemia

Meningitis sin germen aislado

Red negativa de meningitis según diagnóstico final

Los casos confirmados de infección por N. meningitidis son siete del sexo masculino y nueve del femenino, predominando masculinos en edades menores que los femeninos, la meningococcemia se presentó en menores de 10 años, mientras que la meningitis se extendió hasta la tercera edad.

La tasa de letalidad general fue de 22 por cada 100 y de los confirmados de 19 por cada 100, siendo mayor en las meningococcemias que en las meningitis.

DIAGNÓSTICO CASOS DEFUNCIONES LETALIDAD

Probable 68 15 22

Confirmado 16 3 19

Meningitis por NM 10 1 10

Meningococcemia 6 2 33

En 44 de los casos no se aisló ningún germen, probablemente por el inicio temprano de la antibioticoterapia, ya que se observó que se iniciaba desde el ingreso, incluso antes de tomar la muestra de Líquido Cefalorraquiídeo, y en todos los casos el esquema era de doble o triple antibiótico. Aún así, 21% de las muestras fueron positivas a N. meningitidis, de las cuales el 75% fue serotipo “C”.

AGENTE NO. %Negativo 44 65

E. pneumonie 4 6

Amiba de la vida libre 1 1

No realizado 4 6

Pendiente 1 1

N. Meningitidis 14 21

N. Meningitidis tipo "C" 12 75

N. Meningitidis tipo "Y/W" 1 6

N. Meningitidis sin serotipo 1 6

Por asociación epidemiológica 2 13

TOTAL 68 100



29

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Total60-6455-5950-5445-4940-4435-3930-3425-2920-2415-1910-145-91-4<1

MF

Casos de infección por N. Meningitidis según la edad

0

2

4

6

8

10

Total60-6455-5950-5445-4940-4435-3930-3425-2920-2415-1910-145-91-4<1

MeningitisMeningococcemia

Tipo de infección por N. Meningitidis según la edad

En los casos confirmados, el 56% estuvo relacionado con reclusorios del Distrito Federal.

Consideraciones generales

1. Más de la mitad de las cepas de Neisseria meningitidis identificadas han mostrado resistencia a betalactámicos.

2. La ciprofloxacina fue el quimioprofiláctico de elección en contactos adultos y la ceftriaxona y rifampicina en menores de edad.

3. El abordaje con quimioprofilaxis y vacunación indiscriminada en la atención de brotes por N. meningitidis debe ser analizada, por el riesgo de resistencias antibióticas y por el costo que implica. En nuestro caso se optó por valoración de riesgo para la prescripción de quimioprofilaxis. En el Estado de México no se realizó vacunación por estar ante una población cautiva.

4. Se enfatizó entre el personal operativo, la urgencia en el establecimiento de acciones de campo, tales como: búsqueda de casos y contactos; así como la identificación de una ruta de transmisión.

5. La mejora de las condiciones sanitarias ambientales, el fortalecimiento de medidas de higiene personal y saneamiento ambiental, fue la estrategia elegida para el control de brote en el Estado de México.

6. La movilización de población diariamente entre el Distrito Federal y Estado de México, así como, el gran recambio de pacientes a hospitales de referencia dentro del DF, favorece la posibilidad de diseminación de los agentes originalmente enclaustrados en los reclusorios, por lo que las autoridades sanitarias de estos centros deben establecer las debidas medidas de control al interior.

Conclusiones

• Se trata de un brote con fuente de infección en los reclusorios del D.F., situación que correspondería resolver a las autoridades sanitarias del mismo a través de la aplicación del método epidemiológico para control del brote.

• El Distrito Federal estableció quimioprofilaxis y vacunación indiscriminada en los reclusorios afectados, no obstante, el problema trascendió y afectó a la comunidad en ambas entidades.

• Las condiciones de sobrepoblación y hacinamiento de los reclusorios impidieron un adecuado control del brote.

• Si bien el brote no tuvo una magnitud importante en el Estado de México, su trascendencia sí lo fue, ya que mostró debilidades en el control sanitario de reclusorios y en la atención médica de la población cautiva; además del pobre impacto de las acciones tomadas por las autoridades sanitarias del Distrito Federal.

• El sistema de vigilancia epidemiológica para este padecimiento requiere del fortalecimiento de la red de laboratorios de bacteriología y la notificación oportuna por las unidades médicas de atención.

• De acuerdo con el comportamiento epidemiológico de la enfermedad meningocócica, no hay evidencia científica para esperar una epidemia, sólo se presentarán brotes.


1. NICE Clinical Guideline. Bacterial meningitis and meningococcal septicaemia in children. National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. NCC-WCH Editor. London. June 2010.

2. Agudelo-Calderón, C., et al. Guía para la atención de la meningitis meningococcica. Guías de promoción de la salud y prevención de enfermedades en la salud pública. Guía 12. Programa de Apoyo a la Reforma de Salud/PARS. Ministerio de la Protección Social. Colombia.

3. Ahlawat, S. et al. Meningococcal meningitis outbreak control strategies. Journal of Communicable Diseases. 2000 Vol. 32 No. 4 pp. 264-274. New Delhi, Inde.

4. Almeida-González, L y col. Enfermedad por meningococo: perspectiva epidemiológica, clínica y preventiva. Salud Pública de México / vol.46, no.5, septiembre-octubre de 2004

5. Herrera-Gomar M. y Méndez-Sánchez N.. Meningitis meningococcica. Médica Sur/ vol. 11, no. 3, julio-septiembre de 2004. México.

6. Miller MA y Shalab CK. Revisión de la Relación Costo-Efectividad en las Estrategias de Inmunización para el Control de la Meningitis Meningocócica Epidémica. Pharmacoeconomics 23(4):333-343, 2005.

7. Meningitis meningococcica. Nota descriptiva no. 141. OMS. Citado en febrero 2010 en la página: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs141/es/index.html



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In memoriam. Semblanza del doctor Gustavo Baz Diaz

Semblanza

TUM. Armijo Torres, Berenice.

Académica de Academia de Salud Pública del estado de México. ASPEM.


Gustavo Baz Díaz Lombardo, hijo del ex revolucionario y ex gobernador del estado de México, Gustavo Baz Prada, murió el pasado mes de abril víctima de una afección cardiaca.

A pesar de que nuestra Academia tiene tan sólo 18 años de edad, su origen estuvo marcado definitivamente por el Dr. Gustavo Baz Díaz Lombardo; quien fundara inicialmente la Sociedad de Salud Pública del Estado de México, antecedente inmediato de esta Academia.

Sin embargo, la historia y el destino de los servicios de salud en el Estado de México fueron trazados por este visionario médico cirujano, egresado de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Autónoma de México generación 1952-1957.

Su visión sobre los problemas de salud en México, no sólo se forja con su formación académica, sino que es producto de la educación que se adquiere desde el hogar, la visión de su padre don Gustavo Baz Prada; permea en Gustavo Baz Díaz Lombardo quien desde su egreso de la facultad de medicina encontró en el campo de la salud pública el espacio idóneo para su desarrollo profesional.

Sus ideas sobre el trabajo de campo y el desarrollo de la salud comunitaria vinieron a revolucionar el trabajo en materia de atención primaria a la salud, un trabajo de equipo, un equipo de corazón, sobre todo cuando lo inicia en los municipio más marginados del Estado de México.

En la década de los años setenta fue inaugurado el hospital general La Perla, en Netzahualcóyotl, su primer director fue precisamente Gustavo Baz Díaz Lombardo,

al cual le dieron un caluroso recibimiento con pintas que demandaban trabajo para jóvenes de Neza, pintas que reflejaban una necesidad social, la carencia de recursos, pero el firme propósito de mejorar las condiciones de una comunidad marginada.

Las Brigadas Juveniles de Netzahualcóyotl encontraron eco en el doctor Gustavo Baz, quien consideró la necesidad de integrar a los jóvenes en los equipos de salud. Corresponsabilizando a los líderes comunitarios de las acciones de promoción y auto cuidado, estrategia que años después se vería plasmada en el Programa de Desarrollo Integral de la Atención Primaria a la Salud.

Culminaba su mandato como ejecutivo estatal Carlos Hank González cuando abrió sus puertas al público el hospital general La Perla, al frente el hijo del revolucionario y seguidor caudillo del sur, que se desempeñaría como director, sin embargo su vocación sanitarista seria observada de cerca por otro distinguido médico mexiquense.

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Armijo TB. In memoriam. Semblanza del Dr. Gustavo Baz Diaz Lombrado


El doctor Jorge Jiménez Cantú al asumir el cargo de Gobernador del Estado de México, integraría al Dr. Gustavo Baz Díaz Lombardo en su gabinete, como titular de los Servicios Coordinados de Salud Pública del Estado de México, 1978-1988.

Fue en este sitio en donde revolucionó el abordaje de los problemas de Salud Pública, con el Programa de Desarrollo Integral de Atención Primaria a la Salud, el Programa de Áreas Marginadas, los Módulos Odonto-pediátricos y el Módulo Opto-audiométrico, y todavía más innovadora fue la instauración del Sistema de Urgencias del Estado de México a cargo del Dr. Wilfrido Palma Sacramento.

Surgiendo con éste dos pilares de la atención primaria a la salud, la llamada por metonimia “PRODIAPS”, profesionalizada a la actual figura de Técnico Profesional en Atención Primaria a la salud y el “Iatrotécnico” profesionalizado al Técnico Profesional en Urgencias Médicas y el Técnico Profesional en Urgencias, Emergencias y Desastres, formado por convenio en el CONALEP.

Con ello implementó estrategias en busca de una salud comunitaria y garantizó el otorgamiento oportuno de los servicios en caso de enfermedad súbita o accidentes.En cuanto a la odontología, estableció estrategias que sacaron al odontólogo del consultorio llevándolo a combatir las patologías bucales en el campo, mediante la prevención oportuna de la caries a través del programa Educativo Preventivo y la implementación de la fluoruración de la sal, con ello la odontología paso de su fase curativa a una acción preventiva. Modelo que años después se implementaría en el resto del país.

Formó un ejército de procuradores de la salud, enfermeras, técnicos, médicos; entre otros, sus principales alumnos y seguidores; quienes escribieron las páginas de lo que hoy podemos llamar escuela de salud comunitaria. Sin duda una aportación al abordaje de los retos en salud pública, que aun en la actualidad es imposible afrontar sin considerar la participación educativa y social, involucrando a los miembros de la comunidad en las historias de éxito. Gustavo Baz lo hizo y lo demostró. Hizo lo que muchos políticos no han logrado, unificar un

sólo equipo de trabajo y de lucha. Una lucha que inició en un páramo de tierra y que de ahí se esparció a todos los rincones del Estado de México y el resto del país.

Los trabajadores de la salud formados bajo el esquema del Dr. Gustavo Baz son quienes han dado la batalla contra las enfermedades transmisibles, la rabia humana, la enfermedad diarreica, la salud reproductiva, la reducción de la mortalidad materna, otorgando servicios de salud a los grupos vulnerables como el niño y el anciano, a través de la promoción de la salud, estilos de vida saludable, entre otros programas; que han llevado al reconocimiento de la salud pública como una estrategia fundamental en el cuidado de la población mexiquense.Su desempeño lo llevó a puestos en la Organización Panamericana de la Salud, la Secretaria de Salud, los Servicios de Salud Pública del Distrito Federal, entre otros.

Aunque parezca increíble, nadie ha logrado cambios tan importantes en materia de salud pública.

Hablar de Gustavo Baz es hablar de la historia de la salud pública, es hablar del quehacer sanitarista, visión y convicción, de un hombre que supo asumir el reto de crear la diferencia y de todos y cada uno de los hombres y mujeres que como él hemos decidido marcar la diferencia.

Hoy recordamos a un hombre de talla excepcional y al hacerlo retomamos la estafeta, asumiendo el compromiso de ser la vanguardia en el diseño e implementación de las estrategias que imponen los nuevos retos y escenarios de la salud pública.

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El perfil epidemiológico del Estado de México en los últimos diez años, 2000 al 2009. (Parte I. La muerte, el daño máximo)

Perfíl epidemiológico

Torres Meza Víctor Manuel1, Anaya López Luis.2

Director General del CEVECE. Secretaria de Salud del Estado de México. 1

Director de Proyectos de Salud Pública del CEVECE. Secretaria de Salud del Estado de México. 2


Introducción

Esta es la primera parte de un esfuerzo por definir el perfil epidemiológico de los mexiquenses, en esta primera parte abordamos del riesgo máximo, que es la muerte. Se utilizó la herramienta descriptiva de la epidemiología clásica. Consideramos que este tipo de metodologías son útiles para realizar el perfil de la población, y por ello diseñamos este proceso que nos reportó excelentes resultados.

Los datos obtenidos nos muestran un perfil esperado, sin embargo, nuestros resultados son la evidencia empírica de que en el Estado de México se vacuna y se impacta en la salud de la población mexiquense. Se muestra los retos que nos quedan por enfrentar para mejorar la salud de la nuestra población, el reto de las enfermedades metabólicas, el reto del cáncer, el reto de los accidentes, el reto las enfermedades infecciosas respiratorias.

Se presentan las enfermedades que causan el daño máximo, que es la muerte en el estado para ubicar las causas del daño por defunción y posteriormente se analizarán en el contexto nacional e internacional, resaltando su evidente relación con la morbilidad; con lo que estaríamos en posibilidades de plantear metas para mejorar la salud de los mexiquenses en la actual década.

Antecedentes

Existe una gran controversia en relación con la medición del daño a la salud, por esto se propone que es mejor medir la salud de forma positiva en lugar de sus daños,

desgraciadamente los métodos para medir la salud de la población desde la perspectiva de salud no existen y el problema inicia desde la definición de salud, primero tendríamos que estar de acuerdo con una definición, para evitar controversias acordemos la definición de la OMS como la más adecuada, el estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de infecciones o enfermedades ligeras, fuertes o graves. El problema es cómo medimos eso, una forma de solucionar este conflicto ha sido midiendo los daños que producen las enfermedades y decimos si disminuye el daño, mejora la salud, pero de acuerdo con la definición esto no es cierto, porque la salud no sólo es la ausencia de la enfermedad, entonces cómo sabemos si somos un país con gente sana.

Pero, qué hacemos cuando medimos los daños a la salud en la población, en realidad sólo medimos el impacto de la enfermedad en la población, no podemos concluir que si en la población se ha disminuido el daño por una enfermedad entonces es una población sana. El exsecretario de Salud de México doctor Julio Frenk Mora cuando aludía a los logros de la institución que dirigía, decía: “En salud, somos víctimas de nuestros, propios éxitos.” Y se refería a que en México hemos disminuído y en ocasiones eliminado las enfermedades infectocontagiosas y la desnutrición, pero han surgido las enfermedades crónico degenerativas. Entonces los mexicanos nunca estaremos sanos, porque cuando controlamos una enfermedad nos surge otra, o es un problema de medición de la salud del pueblo mexicano o de interpretación de las mediciones.

33

Todo lo anterior lo planteamos para dar un marco de referencia al perfil epidemiológico del Estado de México en los últimos 10 años. Como se comprenderá esto no significa medir la situación de salud de los mexiquenses en ese tiempo. Entonces para qué sirve medir el perfil epidemiológico de una población, la respuesta se resume en lo siguiente: para saber de qué nos enfermamos y de qué morimos, permite planear programas de salud y con ello, lo más importante de la salud pública, el perfil epidemiológico le concede a la salud pública la medida para saber objetivamente si sirve o no. En esta ocasión nos referiremos al impacto que la salud pública ha producido en la población mexiquense en los últimos diez años y contaremos el riesgo de morir y sus causas según grupo de edad y sexo en el Estado de México.

Metodología

Medición del daño máximo (la muerte). Se analizaron todas las defunciones que tienen como residencia el Estado de México en el periodo 2000 al 2009 en la base de datos del INEGI.

Mortalidad generalSe calculó la tasa general del periodo para todo el estado por sexo.

Mortalidad específica• Por edad.Se calcularon las tasas para todo el estado por los grandes grupos de edad, infantil (menores de un año); niño de 1 a 14 de edad; jóvenes de 15 a 64 años de edad y ancianos a los de 65 años y más. Para cada grupo se calculó la mortalidad según sexo.• Por causa.Se seleccionó el año 2009 para describir las causas de las muertes en ese periodo, por ser el año más reciente. Para cada grupo de edad se identificaron las 10 primeras causas de muerte por sexo. Análisis.Se realizaron análisis de tendencia, aplicando el modelo de regresión lineal para determinar el incremento o decremento del riesgo. (Cuadro I)

Resultados

Mortalidad general.Durante el periodo existe un incremento en la tasa de mortalidad general que pasa de 4.08 a 4.44 por 1 000 habitantes, lo que nos da una tendencia positiva muy discreta. Por sexo, el riesgo es para el masculino que tiene una tendencia mayor al incremento que las mujeres. Las causas son básicamente de enfermedades crónico degenerativa, así, para el año 2009, está en primer lugar la diabetes con una tasa de 72 por 100 habitantes, en segundo lugar están las enfermedades del corazón con un tasa de 66 por 100 000 habitantes, en tercer lugar los tumores malignos con una tasa de 50 por 100,000 habitantes, en cuarto lugar están las enfermedades del hígado con una tasa de 32 por 100 000 habitantes y finalmente en quinto lugar están los accidentes con una tasa de 26 por 100 000 habitantes. Por sexo, el perfil es similar en cuanto que está dominado por las enfermedades crónico degenerativas, sin embargo existen diferencias entre la distribución de los lugares, a partir del tercer lugar en el sexo masculino la tercera causa son las enfermedades del hígado con una tasa de 48 por 100 000 habitantes y en las mujeres son los tumores malignos con una tasa de 52 por 100 000 habitantes, en los hombres el cuarto lugar son los tumores malignos con una tasa de 47 por 100 000 habitantes y para el sexo femenino son las enfermedades cerebrovasculares con una tasa de 23 por 100 000 habitantes. (Cuadro II)

Mortalidad específica• Por edad y sexo.Menores de un año: para este grupo de edad la tendencia es francamente al descenso, pasa de una tasa de 24 por 1000 nve a 19 por 1000 nve. Ambos sexos muestran una tendencia a la baja, los varones pasan de 26 a 21 por 1000 nve y las mujeres pasan de 21 a 16 por 1000 nve, como se ve el riesgo es mayor para los hombres. El perfil de las causas está dado por una combinación de enfermedades, por un lado las propias de esa edad que son las congénitas y las de riesgo en el parto, y por otro las infectocontagiosas y las de origen traumático. (Cuadro III)

Torres MVM. y col. El perfíl epidemiológico del Estado de México en los últimos años, 2000-2009. (Parte I. La muerte, el daño máximo).


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Niños de 1 a 14 años: para este segmento de la población el riesgo de morir es el menor de todos los demás grupos, tiene una tendencia descendente discreta, ya que va en el periodo de 4.4 a 4.2 por 1000 habitantes. La tendencia es al descenso en el caso de los hombres, va de 5 por 1000 habitantes y de las mujeres no varía, pues es de 3.8 por 1000 habitantes de 1 a 14 años en el 2000 a 3.88 por 1000 habitantes de 1 a 14 años en el 2009. Las causas no definen un perfil con diversos orígenes, son traumáticas de manera importante, las congénitas, los tumores y las infecciosas. Las causas más importantes en el grupo son los accidentes, que para el año 2009 tuvo una tasa de 9 por 100 000 niños. (Cuadro IV)

Jóvenes de 15 a 64 años: este es el segmento de la población que contiene a más grupos de edad y la tendencia del riesgo de morir es a diferencia de los otros ascendente, va de 19.7 a 20.9 por 1000 jóvenes de 15 a 64 años. El perfil de la patología de este grupo está dado por enfermedades crónico degenerativas, traumáticas e infecciosas. Destaca como primer lugar en el año 2009 la diabetes mellitus con una tasa de 47.8 por 100 000 habitantes de 15 a 64 años, los tumores con una tasa 36.5 por 100 000 habitantes de 15 a 64 años, los accidentes con una tasa de 27.0 por 100 000 habitantes de 15 a 64 años, las neumonías con una tasa de 10.6 por 100 000 habitantes de 15 a 64 años y el SIDA con un tasa de 4.0 por 100 000 habitantes de 15 a 64 años. Por sexo, es el grupo en donde las diferencias entre el sexo masculino y el femenino son mayores, ya que el riesgo es casi un 50% más en hombres que en mujeres. (Cuadro V)

Ancianos de 65 y más años: este grupo, como es lógico tiene el riesgo mayor de todos, sin embargo la tendencia es con un pequeño decremento pasa en el periodo de 47.1 a 45 por 100 000. El perfil de acuerdo a las causas está dominado por las enfermedades crónico degenerativas, es resaltar las enfermedades infecciosas respiratorias, las traumáticas y las deficiencias, como la desnutrición dentro de este grupo. Un hecho es que las enfermedades del corazón son el primer lugar con una

tasa de 1021 por 100 000 habitantes de 65 y más años, seguida la diabetes mellitus con una tasa de 869 por 100 000 habitantes de 65 y más años. En séptimo lugar están las neumonías e influenzas con un riesgo de 127 por 100 000 habitantes de 65 y más años. (Cuadro VI)

Conclusiones

El perfil epidemiológico muestra un ligero incremento en el riesgo durante el periodo estudiado, este incremento está dado por el grupo de jóvenes, o sea la población de 15 a 64 años. Por lo tanto, este es el grupo de edad que la planeación en salud deberá analizar para plantear nuevas estrategias que permitan disminuir el riesgo de morir en este segmento de la población.

Es importante resaltar que en los grupos más vulnerables, como son los niños y los ancianos, que es donde básicamente se concentran las acciones de salud, se tiene una tendencia a la disminución. En el grupo de los infantes, o sea de menores de un año, los logros son importantes, no tenemos riesgo en enfermedades prevenibles por vacunación, sin embargo los tumores y algunas enfermedades infecciosas son retos para mejorar la salud de los mexiquenses menores de un año.

Dentro de las enfermedades crónico degenerativas, las metabólicas son relevantes dentro del perfil del riesgo por muertes en el Estado de México, el impacto que tiene la diabetes mellitus es importante dentro del grupo de los jóvenes y se extiende hasta los ancianos, aunque sede el primer lugar a las enfermedades del corazón, que en el caso de los jóvenes está en el tercer lugar. Ambas enfermedades con un componente metabólico importante y que tienen como fuente inicial la obesidad.Otro grave problema de las crónico degenerativas es el cáncer, que de acuerdo con nuestro perfil inicia en los niños, ubicándose en tercer lugar, sube al segundo lugar en los jóvenes y cae al tercer lugar en los ancianos. Muchos de éstos son prevenibles si se detectan a tiempo.

Torres MVM. y col. El perfíl epidemiológico del Estado de México en los últimos años. 2000-2009. (Parte I. La muerte, el daño máximo)


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Gráfica I

Gráfica II

Gráfica III

Gráfica IV

Gráfica V

Gráfica VI

Torres MVM. y col. El perfíl epidemiológico del Estado de México en los últimos años, 2000-2009. (Parte I. La muerte, el daño máximo)


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Finalmente, debemos saber que las infecciones del aparato respiratorio, principalmente las neumonías y las influenzas son un problema importante. Se encuentran como causa en todos los grupos; en los infantes se ubican e tercer lugar, en los niños en cuarto y en los jóvenes y los ancianos en séptimo.

Anexos



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CAUSAS DE MUERTE

Causas de defunción de población en generalOrden Causa CIE10 Defunciones Tasa*

1 Diabetes mellitus E10-E14 10875 72.41

2 Enfermedades del corazón.100-151 (excepto

146)9934 66.14

3 Tumores malignos C00-C97 7465 49.70

4 Enfermedades del hígado K70-K76 4853 32.31

5 AccidentesV01-X59, Y40-Y86

3951 26.31

6 Enfermedades cerebrovasculares 160-169 3256 21.68

7 Neumonía e influenza J09-J18 2465 16.41

8Ciertas afecciones originadas en el período perinatal

A33, P00-P96 2413

9Enfermedades pulmonares obstructivas crónicas, excepto bronquitis, bronquiectasia, enfisema y asma

J44 2054 13.68

10 Agresiones (homicidios) X85-Y09 2002 13.33

Totales Principales 49268

Causas mal definidas 332

Las demás causas 16222

Total General 65822 438.25

Causas de defunción en la población general masculina .Orden Causa CIE10 Defunciones Tasa*

1 Diabetes mellitus E10- E14 5341 71.25

2 Enfermedades del corazón 100-151 (excepto 146) 4932 65.79



5 Accidentes V01-X59, Y40-Y86 2973 39.66

6 Agresiones (homicidios) 160-169 1718 22.92

7 Enfermedades cerebrovasculares J09-J18 1550 20.68


A33, P00-P96 1384 18.46



J44 1060 14.14





Causas de defunción en la población general femenina.Orden Causa CIE10 Defunciones Tasa*

1 Diabetes mellitus E10-E14 5534 73.56

2 Enfermedades del corazónI00-I51 (excepto

I46)5002 66.49


4 Enfermedades cerebrovasculares I60-I69 1706 22.68




A33, P00-P96 1028 13.67


J44 994 13.21


976 12.97

10 Insuficiencia renal N17-N19 670 8.91





Causas de defunción en la población de infantes.Orden Causa CIE10 Defunciones Tasa*


A33, P00-P96 2413 924.18

2Malformaciones congénitas, deformidades y anomalías cromosómicas

Q00-Q99 941 360.40


4Infecciones respiratorias agudas, excepto neumonía e influenza

J00-J06, J20-J22 263 100.73

5 Enfermedades infecciosas intestinales A00-A09 145 55.53

6 Accidentes V01-X59, Y40-Y86 131 50.17

7 Septicemia A40-A41 97 37.15

8Desnutrición y otras deficiencias nutricionales

E40-E64 73 27.96


I46)50 19.15

10 Agresiones (homicidios) X85-Y09 35 13.40





Causas de defunción en la población de infantes masculinos.Orden Causa CIE10 Defunciones Tasa*


A33, P00-P96 1384 1035,49


Q00-Q99 519 388,31

3 Neumonía e influenza J09-J18 200 149,64


J00-J06, J20-J22 152 113,72

5 Enfermedades infecciosas intestinales A00-A09 87 65,09

6 Accidentes V01-X59, Y40-Y86 65 48,63

7 Septicemia A40-A41 54 40,40

8 Desnutrición y otras deficiencias nutricionales E40-E64 45 33,67

9 Enfermedades del corazón I00-I51 (excepto I46) 27 20,20

10 Insuficiencia renal N17-N19 18 13,47




Total General 2812 2103,89

Cuadro I Cuadro II

Cuadro III Cuadro IV

Cuadro V



Causas de defunción en la población de niños ambos sexosOrden Causa CIE10 Defunciones Tasa*


367 9,36


Q00-Q99 183 4,67

3 Tumores malignos C00-C97 175 4,46


5 Agresiones (homicidios) X85-Y09 57 1,45


7 Parálisis cerebral y otros síndromes paralíticos G80-G83 54 1,38


I46)47 1,20



J00-J06, J20-J22 40 1,02





Causas de defunción en la población de niñosOrden Causa CIE10 Defunciones Tasa*


216 10,76


Q00-Q99 105 5,23






J00-J06, J20-J22 26 1,30


I46)25 1,25







Causas de defunción en la población de niñasOrden Causa CIE10 Defunciones Tasa*


151 7,90


Q00-Q99 78 4,08






I46)22 1,15



10 Epilepsia G40-G41 18 0,94





Causas de defunción en la población de jóvenes ambos sexosOrden Causa CIE10 Defunciones Tasa*

1 Diabetes mellitus E10-E14 4855 47,85


3 Enfermedades del hígado K70-K76 3155 31,09


I46)2760 27,20


2741 27,01



8 Enfermedades cerebrovasculares I60-I69 937 9,23


10Enfermedad por virus de la inmunodeficiencia humana

B20-B24 410 4,04





Causas de defunción en la población de infantes femeninos.Orden Causa CIE10 Defunciones Tasa*


A33, P00-P96 1028 806,65


Q00-Q99 411 322,50



J00-J06, J20-J22 111 87,10

5 Accidentes V01-X59, Y40-Y86 66 51,79


7 Septicemia A40-A41 43 33,74


9 Enfermedades del corazón I00-I51 (excepto I46) 23 18,05






Cuadro VI Cuadro VII

Cuadro VIII Cuadro IX

Cuadro X

38

Causas de defunción en la población de jóvenes masculinosOrden Causa CIE10 Defunciones Tasa*




2265 44,89


I46)1684 33,38






10Enfermedad por virus de la inmunodeficiencia humana

B20-B24 343 6,80





Causas de defunción en la población de jóvenes femeninosOrden Causa CIE10 Defunciones Tasa*




I46)1076 21,09



476 9,33





10 Embarazo, parto y puerperioO00-O99, A34,

F53, M83.0165 3,23





Causas de defunción en la población de ancianos ambos sexosOrden Causa CIE10 Defunciones Tasa*


I46)7064 1021,10





J44 1741 251,66





667 96,41






Causas de defunción en la población de ancianosOrden Causa CIE10 Defunciones Tasa*


I46)3186 1026,17






J44 876 282,15



386 124,33







Causas de defunción en la población de ancianasOrden Causa CIE10 Defunciones Tasa*


I46)3878 1016,96





J44 865 226,84






281 73,69







Cuadro XI Cuadro XII

Cuadro XIII Cuadro XIV

Cuadro XV

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Fluidez y dinamismo en el trabajo

Sistemas de información

Hinojosa Rodríguez Mauricio R.

Analista Especializado de la Dirección de Diagnóstico y Evaluación de Riesgos de Salud.


El Centro Estatal de Vigilancia Epidemiológica y Control de Enfermedades (CEVECE) del Estado de México, fue pensado para operar con recursos de última generación, en la actualidad, es primordial contemplar el uso de este tipo de herramientas informáticas avanzadas para el desempeño óptimo de actividades y resultados de impacto que permitan la toma de decisiones orientadas a la política pública.

Uno de los objetivos del centro es funcionar como un edificio verde, el cual se caracteriza por:

• La minimización en el consumo del papel.• La optimización de la iluminación con energía solar.• La concentración de residuos de Politereftalato de

Etileno (PET) y aluminio para su reciclaje.

Con respecto al ahorro del papel que es utilizado para imprimir documentos que genera el centro, está restringido a la obligatoriedad de requisitos oficiales de dependencias que así lo requieran, por lo que concierne al intercambio interno de información, se realiza de manera electrónica en el formato de mayor conveniencia de acuerdo con las características del documento (presentaciones, texto, archivos pdf, etcétera).

Es conocido que el uso excesivo de la energía eléctrica tiene un gran impacto en el calentamiento global que sufre nuestro planeta, trayendo como consecuencia alteraciones climáticas en las mareas y que los rayos UV entren directamente al planeta debido al malgasto y destrucción de la capa de ozono, resultando un impacto importante para la salud del ser humano.

La posición que toma el CEVECE, es más que un asunto serio, por lo que tiene como regla interna, no dejar luces y cargadores de teléfonos enchufados cuando están sin uso, pues esto genera gran cantidad de monóxido de carbono al aire. De esta manera se contribuye al ahorro de energía con las ventajas respectivas.

• La promoción internacional de las 3R, es el principio de reducir los residuos, reutilizar y reciclar recursos.

• Reducir significa elegir cosas con cuidado para reducir la cantidad de residuos generados.

• Reutilizar implica el uso repetido de ítems o partes de ellos que todavía son utilizables.

• Reciclar significa usar los mismos residuos como recursos.

La minimización de éstos se pone en práctica en el CEVECE.

Tecnología en las comunicaciones

El acertado uso de tecnología en cada proceso dentro de nuestro centro, permite las formas más efectivas y competentes de comunicación, tanto al interior como al exterior, éstas comunicaciones pueden provenir desde la telefonía normal como de las llamadas de video y conferencias a través de internet; comunicaciones internas (intranet), o el acceso a dispositivos externos (periféricos), o a datos a través de servidores seguros.

La comunicación electrónica se ha vuelto más común para las empresas e instituciones de todos los tamaños, por lo tanto tiene la necesidad de innovación, actualización e implantación inmediata, así como la dotación de personal en departamentos especializados para realizar

40

sus adecuadas actividades. Aquí se da a conocer el proceso de implantación de la tecnología a utilizar por el CEVECE, y cómo es posible que funcione como una institución de vanguardia en la parte operacional para la inteligencia epidemiológica.

Esencialmente, el departamento de Tecnología de la Información se encuentra fuera de la estructura original del CEVECE, sin embargo se integra a un grupo de personas con la experiencia necesaria cuando se trata de las comunicaciones electrónicas que participan en la operación de una red interna institucional, además de comprender qué formas de datos electrónicos, visual y de audio están disponibles. Al área que lidera este esfuerzo se le ha denominado "informática" y es la responsable de la evaluación de los servicios disponibles, determinando a los proveedores que proporcionan el mejor soporte de equipos y servicios para el centro. De la misma forma, es la que supervisa las operaciones del día a día de todos los dispositivos dentro del organismo.

Se ha considerado un crecimiento a mediano plazo de esta área debido a la importancia del uso de la tecnología para contar con instrumentos que ofrezcan resultados más eficientes, por lo que deberá contar con personal especializado y con un responsable que entienda cómo trabaja y cómo obtener los mayores beneficios, asegurando su correcto funcionamiento todo el tiempo. Aquí es donde el concepto de Tecnologías de la Información juega un papel importante.

Uso de tecnología

Para la generación de productos, el CEVECE emplea software de diseño gráfico, editorial, web, multimedia, de bases de datos y de redes, que permiten trabajar a través de una intranet, proyectos visuales de impacto, animaciones, elementos interactivos, bases de datos y videoconferencias, entre otros.

El área de informática está dirigida por un especialista en redes, quien literalmente puede proporcionar cualquier software, pero en caso necesario, se pueden desarrollar aplicaciones de acuerdo con las necesidades del centro, lo que estará significando un ahorro en recurso humano.

Básicamente, en esta área es donde se concentra la información y comunicaciones de cualquier tipo para llegar a hacer lo que se requiera, por ejemplo saber si se está vinculando al centro con algún otro organismo en el mundo o simplemente disponer de la información cuando necesitan esta allí.

La situación actual del mundo nos obliga a utilizar la comunicación electrónica para prosperar en la efectividad y eficacia de toda actividad.

El CEVECE, en caso necesario o cuando no desean externalizar todos sus datos "preciosos" tiene la posibilidad de encriptar documentos que considere confidenciales, garantizando que la información llegue a los destinatarios adecuados.

Un estricto departamento de TI puede reducir pérdidas, además ¿qué es lo primero que se observa cuando cae la red de empresas? Pánico, todo el mundo deja de funcionar, excepto para el departamento de informática que está intentando 'defib' (reiniciar) todos los servidores.

Implantación

Como medida de innovación, el centro ha adquirido un software con el que se desarrolló una base de datos gráfica para integrar una "biblioteca virtual" a la que el personal del CEVECE accesa mediante passwords previamente asignados y consulta la información que se encuentra en un servidor con la capacidad suficiente para albergar los archivos que se generan diariamente.

Uno de los principales beneficios de esta base de datos es principalmente su sistema de búsqueda integral con el que la información siempre se encuentra disponible para cada una de las estaciones de donde se consulte dentro del centro, lo que permite tener una comunicación interna rápida, precisa, completa y actualizada, de modo que minimiza tanto los costos energéticos como materiales y en consecuencia, se logra una actividad verde. Toda esta estructura se ha conformado con información de las notas periodísticas en las que aparece el Director del CEVECE en medios (prensa), se integra también el

Hinojosa Rodríguez M. Fluidez y dinamismo en el trabajo.


41

compendio de boletines epidemiológicos que emite la Subdirección de Epidemiología en formato Excel, cuenta con directorios del sector salud, de las jurisdicciones sanitarias en el Estado de México, de la plantilla del centro, contiene listado de medios que se están monitoreando, el marco jurídico, contamos con la estructura programática, además de la concentración de las tarjetas informativas que generamos.

Se eligió este software de entre otros debido a que TreeDBNotes Pro, es potente y fácil de usar como base de datos, contiene procesador de textos, alarma y recordatorios, contactos y contraseñas de administrador de programas, es fabricante de e-Book con estructura de árbol, cifrado y la contraseña de protección avanzada.

Permite: buscar, reemplazar, historia, insertar archivos de tipo link, imagen, presentaciones, hojas de cálculo, hora, fecha, animación swf, símbolo, tabla, tabla html, importar desde txt, wri, rtf, TreePad, CSV, Word, html, enlazar archivos de video y/o sonido, exportar a txt, html, wri, doc., soporte para archivos *.txt, *.rtf y *.rvf.

Este programa es ideal para almacenar notas, mensajes de correo electrónico, administración de imágenes, direcciones URL, documentos, contactos y contraseñas.

TreeDBNotes Pro almacena y representa la información de forma cómoda y clara en estructura de árbol. Cada nodo en esa 'árbol' representa una nota asociada, por lo que puede almacenar muchas notas en su mayoría independientes en un bloc de notas.

Estos sistemas de información que se tienen en el CEVECE lo caracterizan como una dependencia innovadora, pues ningún área de la secretaría se encuentra tan controlada en el uso de papel y aplicación en su caso de tecnología informática como este organismo.

Para lograr una efectiva comunicación en tiempo y forma respecto a una de las actividades cotidianas como lo es la generación del comunicado al Titular de la Secretaría de Salud, se diseñaron dos procesos, el primero es un sistema de votación para la selección del tema, que se genera a partir del concepto de análisis de priorización

de problema de salud de Hanlon y un análisis Delphy; y el segundo una base de datos conocida como Reporte Ejecutivo.

El primero se generó en Excel, en donde intervienen siete personas, incluyendo el Director General del CEVECE, este sistema cuenta con ocho opciones para registrar diferentes temas a desarrollar que habrá elegido con antelación cada integrante de esta actividad.

En la sección de cada tema, se registrará el valor que para el participante resulte más adecuado de cuatro criterios a tomar en cuenta: magnitud, vulnerabilidad, trascendencia y factibilidad, con un valor mínimo de uno y máximo de cinco; se generará un valor absoluto cuando se tengan los datos de todos los participantes automáticamente, el cual, se registrará en un concentrado que contendrá los valores absolutos totales de las siete personas, lo que permitirá graficar los resultados para apreciar con mayor facilidad el tema con el valor máximo y que será el que se desarrolle en el transcurso del día para conformar el comunicado.

Por lo que respecta a la base de datos conocida como Reporte Ejecutivo, fue generada en Access debido a lo amigable de su interface, búsqueda, número ilimitado de registros y que permite adjuntar archivos alusivos al tema, además de que la consulta y alimentación a través de la intranet se puede hacer de manera simultánea en las diferentes áreas del CEVECE, pues así de exigente es el ritmo epidemiológico, y necesario para el centro haber implementado este mecanismo informático que concentra información, la actualiza y permite su consulta confidencial interna.

Criterios para el diseño e implantación de la red en el cevece

1. Necesidades : • Catorce usuarios sin planeación de crecimiento a

corto plazo.• Necesidad de comunicación en tiempo real y de

forma simultánea. • Una sala de situación con diferente número de

participantes.



42

2. Presupuesto:

• Infraestructura de red: voz y datos.• Equipo activo. • Un switch de 24 puertos. • Un acces point. • Conmutador que opera dos líneas y 16 extensiones.• Equipo pasivo. • Cable UTP categoría 5.• Un rack de 12 ft.• Tres paneles deparcheo de 24 puertos.

Equipo de trabajo

• Catorce estaciones de trabajo. • Catorce computadoras procesador de dos núcleos

Disco duro de 320 GB, 2 GB en RAM 17" Windows 7.

• Dos computadoras portátiles procesador de dos núcleos, Disco Duro de 320 GB, RAM 2 GB para eventos y la administración de Tecnologías de Información en el CEVECE.

• Cuatro centros de impresión en red: Dosmonocromáticos. Dos a color.

• Quince teléfonos. • Un fax. • Tres cámaras web de ocho mega pixeles para las

video conferencias.

Conexión a internet: adsl a 2mbps

• Topología: ESTRELLA. • 20 nodos de datos . • Dieciseis nodos de voz. • Red estructurada para catorce estaciones de trabajo,

dieciseis extensiones telefónicas, cuatro centros de impresión, así como la sala de situación.

• Acceso de forma alámbrica e inalámbrica utilizando un usuario y contraseña.

Intranet

• Configuración lógica. • Plataforma Windows 7 a 32 bits. • Direcciones IP dinámicas.

• Mismo grupo de trabajo asignado por el administrador de la red.

• Seguridad de la intranet. • Niveles de usuario. • Los usuarios de la intranet únicamente tienen acceso

a la información compartida por los demás usuarios• El administrador de cada equipo otorga o restringe

los permisos para cada archivo que comparte.• Seguridad en telefonía. • Llamadas a celular y larga distancia con acceso

únicamente desde teléfonos configurados para utilizar clave y por personal autorizado.

Ventajas

• Comunicación entre computadoras.• Compartición de archivos en tiempo real.• Uso simultáneo de impresoras y archivos.• Facilidad de impresión a cualquier impresora de

forma inalámbrica.• Configuración de impresoras en equipos de computo

por medio de la red.• Monitoreo y administración de impresoras a través

de la red.

Capacidad de crecimiento • El conmutador tiene capacidad de crecimiento a

ocho líneas y 24 extensiones. • En la sala de situación se tienen reuniones con

diferente número de participantes, por lo que la forma óptima es acceder a Internet e intranet por medio de un usuario y contraseña..

• En caso del incremento de estaciones de trabajo fijas, se tendría que realizar un cableado adicional para cada estación nueva.

Resumen

La creación del Centro Estatal de Vigilancia Epidemiológica y Control de Enfermedades (CEVECE) del Estado de México, fue pensado para operar con recursos de última generación que permiten trabajar a través de una intranet, proyectos visuales de impacto, animaciones, elementos interactivos, bases de datos y videoconferencias entre otros.



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Referencias bibliograficas

1. Fuente: Japan’s Experience in Promotion of the 3R’s Policy and Coordination Division Global Environment Bureau Traducción y resumen, Generación Par.

2. http://www.mytreedb.com/treedbnotes_pro.html

Hinojosa RM. Fluidez y dinamismo en el trabajo.


44

Fidel Velázquez No. 805Colonia Vértice

Toluca de Lerdo, Estado de México

C.P. 50150Teléfono: (722) 2-19-38-87

COMENTARIOS Y SUGERENCIASCorreo electrónico: [email protected]

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