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INTRODUCCIÓN

Las autoridades administrativas y grupos de tomas de decisiones de políticas en salud se enfrentan en la actualidad a situaciones de dilema debido a que los avances en el campo de la investigación médica ponen día tras día nuevas tecnologías de punta a disposición de los equipos de atención en salud, bajo el supuesto de mejorar los resultados clínicos de diversos tratamientos. Por otra parte, la situación de crisis económica en muchas naciones, y el incremento de los costos globales de la atención en salud, hacen que los recursos económicos disponibles sean limitados y con frecuencia insuficientes para satisfacer la demanda impuesta por el desarrollo tecnológico. El incremento resultante de presión sobre los presupuestos en salud hace necesario que los recursos limitados se usen de manera racional y apropiada.La economía de la salud es una disciplina relativamente nueva que pretende asignar en forma racional estos recursos finitos, los cuales deben ser distribuidos en múltiples áreas. Como ciencia, trata de ofrecer el mayor grado de bienestar posible a la población a partir de los recursos disponibles y éste es un objetivo ético, por cuanto se infiere que la efectividad es un principio ético. La farmacoeconomía puede definirse como la aplicación de los métodos y principios de la economía a la terapia con fármacos, representados en el presente artículo por los sustratos empleados para proveer la terapia médica nutricional, conocidos en forma general como nutrición artificial.

Los estudios empleados dentro de las investigaciones económicas se conocen con el nombre de evaluaciones económicas y se usan cada vez con mayor frecuencia por las organizaciones de salud para ayudar en la toma de decisiones en lo que a distribución y priorización de presupuestos se refiere.

La malnutrición impone una carga económica elevada al sistema de salud incrementando de manera exagerada el valor de los tratamientos médicos. No obstante, su diagnóstico y tratamiento con frecuencia se pasa por alto, desconociéndose el valor primordial que tiene la atención nutricional de los pacientes como parte de una estrategia terapéutica integral efectiva. Los resultados de evaluaciones económicas de costo- efectividad, costo-utilidad y costo-beneficio muestran beneficios contundentes, no solo desde el punto de vista clínico para los pacientes, sino en términos de ahorro significativo en costos de atención para el sistema de salud y para la economía de las naciones en general.

La presente revisión pone de manifiesto la problemática de la malnutrición desde el punto de vista de las repercusiones económicas o carga económica que impone al sistema de salud y hace una recopilación de la evidencia científica disponible acerca del impacto económico positivo que brindan las estrategias de intervención nutricional, explicando conceptos básicos de economía aplicada al campo de la salud. Se encuentra dirigida no solamente al equipo de atención en salud que ejerce a nivel hospitalario y comunitario, sino a todos los actores del sistema de salud como legisladores, aseguradores, reguladores, administradores y auditores.

Tabla De CONTeNIDO

Introducción........................................................................................................................

Contención estratégica de costos en salud.........................................................................

La malnutrición – Un problema económico relevante............................................................

Malnutrición hospitalaria en Colombia..................................................................................

Evaluaciones económicas en salud......................................................................................

Beneficios económicos de la intervención nutricional...........................................................

Consideraciones finales – Impacto en el sistema de salud y necesidad de actuar................

Conclusiones.......................................................................................................................

Referencias.........................................................................................................................

JOSeF KlING G. MD, CNSC

Médico Especialista en Cirugía General de la Universidad El Bosque (Bogotá – Colombia)Clínico certificado en Soporte Nutricional (CNSC) por el Comité Americano de Soporte Nutricional (ASPEN).

Cargo actual: Jefe de Cirugía y Jefe del Grupo de Soporte Nutricional del Hospital Meissen adscrito a la Secretaría de Salud del Distrito Capital.Miembro activo de la Sociedad Americana de Nutrición Enteral y Parenteral (ASPEN) y de la Sociedad Europea de Nutrición (ESPEN).Ex presidente (2012-2014) de la Asociación Colombiana de Nutrición Clínica (ACNC) Vicepresidente de FELANPE para la región Andina (2015-2017)Instructor adscrito de pregrado en Medicina y de postgrado en Cirugía General de la Universidad Militar Nueva Granada.Instructor del curso TNT versión 3.0 y del curso TNT de Cuidado Crítico.Instructor de cursos LLL (Long Life Learning Experience) de la Sociedad Europea de Nutrición Clínica (ESPEN).

4 5

Un análisis empleado con frecuencia es el de los costos que representa una enfermedad y discrimina los costos en directos, indirectos e intangibles1. Los costos directos comprenden los gastos por hospitalización o atenciones ambulatorias, atención domiciliaria, medicamentos, exámenes de diagnóstico, cirugías, tratamientos médicos, terapias etc. Los costos indirectos con frecuencia no son tenidos en cuenta dentro de las investigaciones económicas en salud y son todos aquellos relacionados con la pérdida temporal o definitiva de la productividad económica de una persona como consecuencia de incapacidad o secuelas de enfermedades, así como la pérdida de la fuerza laboral por muerte de personas económicamente activas.

Se describen por último los costos intangibles que son de difícil medición y que hacen referencia al impacto psicológico que tiene la enfermedad con las repercusiones inherentes en la calidad de vida.

Los costos de atención en salud por otra parte, corresponden a todos aquellos gastos en que deben incurrir las entidades de salud para la atención de sus pacientes. Como se mencionó al principio, las limitaciones presupuestales en salud hacen necesario introducir políticas de contención de costos, conllevando a que los diversos actores del sistema de salud entren con frecuencia en conflicto generado por limitaciones de disponibilidad de recursos ante la necesidad de su utilización (Figura 1).

Figura 1: Relación entre los actores en el sistema de salud y situaciones potenciales de conflicto

Figura 2: Contención estratégica de costos y toma de decisiones basada en evidencia

eMPReSaS aSeGURaDORaS

eN SalUD

aDMINISTRaDOR eN SalUD

eQUIPO MÉDICO Y De aTeNCIÓN eN SalUD

PaCIeNTeS

SUPeRVISIÓN Y CONTROl

= Situaciones de conflicto

ReeMbOlSO

Estas situaciones de conflicto pueden observarse a diferentes niveles: en las instituciones prestadoras de servicios de salud por la necesidad de obtener rentabilidad o por lo menos auto-sostenimiento por la venta de servicios frente a limitaciones presupuestales que implica instaurar medidas de contención de costos; en las objeciones (glosas) por parte de las empresas aseguradoras con respecto a los servicios prestados, y, finalmente, por la obligación ética y legal del equipo de salud de prestar los servicios conforme a las mejores prácticas basadas en la evidencia científica y los mejores estándares de calidad en condiciones de limitación de recursos.

La contención de costos con frecuencia se entiende de manera errónea como la supresión de servicios con el fin de gastar menos dinero, situación que con frecuencia conduce a afectar negativamente la calidad de la atención. La contención de costos no debe ser vista como un fin en sí misma, sino como un medio de máximo aprovechamiento y uso inteligente de los recursos con miras a proveer eficientemente servicios de salud de alta calidad.

En el año 2003 con motivo de la crisis económica en Estados Unidos se publica una iniciativa 2 que se denominó “contención estratégica de costos basada en evidencia”, la cual fue desarrollada por diversos participantes del sistema de salud Estadounidense. El mensaje general radica en que las estrategias de control de costos se deben basar en evidencias procedentes de investigaciones clínicas y administrativas que efectivamente generen ahorros al sistema de salud. La utilización inteligente de los recursos no se concibe como un mero recorte de gastos. La figura 2 muestra los componentes a tener en cuenta cuando se realiza el análisis con miras a reducir los costos en una organización y resalta la importancia de tomar medidas basadas en evidencia para ejercer un control efectivo de costos que evite el deterioro de la calidad de la atención. El análisis de costos en salud consistirá por lo tanto en comparar los pros y los contras de diversas opciones entre las que se puede elegir, no para gastar menos, si no para “gastar mejor”, o expresado de otra forma: para obtener los mayores beneficios con iguales o menores costos.

Medición de costos evaluación del impacto

Control de costos

Cuanto cuestan los servicios?Qué información posee el administrador?Fuentes de información de sistemas de contabilidad de costos confiable

Sobre el control de costosSobre la calidad de la atención Valor adicional para la organización y la sociedad.

Estrategias efectivas teniendo en cuenta las condiciones de la organización

evidencia evidencia

Adaptado de Finkler SA, Ward DM. Health Care Manage Rev. 2003 28 (4), 348 365

Contención estratégica de costos en salud

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La malnutrición es un problema real y su frecuencia ha sido cuantificada. De acuerdo al tipo de definición empleada, las cifras varían oscilando entre un 20 a un 50% en la población hospitalaria y alrededor de un 10% en la comunidad3. En pacientes recluidos en hospicios e instituciones de cuidado crónico se estima la prevalencia entre un 23 a un 85%4.

Una excelente revisión publicada en la revista Clinical Nutrition de la Sociedad Europea de Nutrición Clínica (ESPEN) en 20085, acerca del impacto pronóstico de la malnutrición, analiza entre otros factores, las consecuencias de la malnutrición que tienen un impacto sobre los costos de atención en salud.

La malnutrición deteriora la inmuno-competencia del organismo aumentando la probabilidad de desarrollar infecciones. Si esto ocurre durante la hospitalización, se crea la posibilidad de contraer infecciones por microorganismos nosocomiales con altos patrones de resistencia bacteriana. En efecto, la malnutrición se ha caracterizado como una variable independiente para el desarrollo de infecciones nosocomiales6. La cicatrización adecuada de los tejidos en respuesta a un traumatismo o después de la realización de procedimientos quirúrgicos se ve afectada en casos de deterioro del estado nutricional, favoreciendo la aparición de complicaciones que prolongan los períodos de convalecencia y ponen en riesgo la vida. La fuerza muscular y la movilidad, incluyendo la contractilidad diafragmática, se ven igualmente afectadas generando postración y favoreciendo la aparición de úlceras de presión y la acumulación de secreciones a nivel pulmonar; estos dos factores constituyen el caldo de cultivo para dar inicio a procesos infecciosos en la piel y el pulmón, respectivamente. La disminución de reservas grasas afecta la capacidad de termorregulación.

Para las instituciones de salud y el sistema de salud en general los costos de atención se elevan

8,9 debido a que se prolongan los tratamientos y la intensidad de los mismos en términos de mayor requerimiento de medicamentos y otros recursos. Los tiempos de hospitalización se prolongan (mediana de 9 días para pacientes desnutridos vs 6 días para pacientes con adecuado estado nutricional)10 disminuyendo la disponibilidad de camas hospitalarias. Los reingresos hospitalarios se incrementan al igual que la necesidad de cuidados después de la hospitalización tales como atenciones domiciliarias y reclusión en instituciones de cuidado crónico.

Las repercusiones económicas de la malnutrición para el sistema de salud a todo nivel (asegurador y prestador) se encuentran ampliamente documentadas en la literatura.

La Sociedad Británica de Nutrición (BAPEN)11 estimó que el gasto anual por malnutrición en Inglaterra para el año 2003 fue de 11 billones de dólares. La mitad de este gasto correspondió a pacientes hospitalizados e igualmente la mitad del gasto total se realizó en pacientes de edad avanzada.

Heithoff y colaboradores,12 encontraron para la población estadounidense que los gastos en salud se incrementan proporcionalmente al grado de desviación del peso, tanto en exceso como en defecto, con respecto al peso ideal. Esto significa que no solamente los pacientes con desnutrición generan más costos para el sistema de salud, sino que la atención de pacientes con obesidad igualmente resulta en costos elevados.

Chima y colaboradores,13 cuantificaron los costos de hospitalización de pacientes considerados en riesgo nutricional evidenciando que los mismos son significativamente mayores ($US 6,196) que en individuos sin riesgo nutricional ($US 4, 563).

Reilly y colaboradores,14 midieron el impacto económico derivado de las complicaciones de la malnutrición. En una revisión retrospectiva de 771 registros clínicos de pacientes atendidos en dos hospitales, uno universitario y uno privado, encuentran que los pacientes malnutridos presentan tres veces más complicaciones mayores dentro de las cuales incluyen sepsis, dehiscencia de heridas, neumonía, falla renal y respiratoria, requerimiento de reintervenciones y muerte. Estas complicaciones conllevan un incremento de los costos totales de hospitalización de $US 10,796 en promedio por paciente. Las complicaciones menores, dentro de las cuales incluyen infecciones urinarias, infecciones de sitio operatorio, bacteremias, atelectasias y edema pulmonar, son así mismo más frecuentes en desnutridos (2, 6 veces más) e incrementan los costos totales de atención en promedio $US 4,300 por paciente. De manera interesante, los pacientes desnutridos que no presentan complicaciones igualmente cursan con mayores costos, posiblemente por mayor requerimiento de recursos y tiempo de hospitalización.

Amaral y colaboradores,15 evaluaron el impacto económico de la malnutrición, cuando ésta ya se encuentra presente al momento de la admisión hospitalaria. Para tal efecto estudiaron de manera prospectiva 469 pacientes aplicando al momento del ingreso hospitalario una herramienta para detectar riesgo nutricional conocida como NRS 2002 (Nutritional Risk Screeening), encontrando que el 42% de los pacientes cursaban con riesgo nutricional instaurado. Al comparar los costos de atención de pacientes con y sin riesgo nutricional se pudo establecer que los costos de atención eran superiores en un 20% para el grupo de enfermos con riesgo nutricional. El rango de costos adicionales se encontró entre 200 y 1500 Euros por paciente. Los autores plantean la pregunta de si la malnutrición es en realidad una variable independiente que afecta los costos de atención,

La acumulación anormal de líquido en tejidos intersticiales y espacios corporales secundaria a disminuciones en los niveles de proteínas altera funciones críticas como la absorción de nutrientes a nivel digestivo, la función renal y la farmacocinética de medicamentos suministrados. La atrofia de vísceras también conlleva compromiso de funciones como la cardíaca y la pulmonar. El paciente desnutrido igualmente se compromete desde el punto de vista psicológico perdiendo su funcionalidad y cursando con fatiga fácil, apatía y síntomas depresivos.

Las alteraciones previamente descritas se traducen en una morbilidad aumentada por la mayor frecuencia de complicaciones infecciosas y no infecciosas, al igual que en un aumento de la mortalidad hospitalaria7 y post-hospitalaria y en un deterioro permanente de la calidad de vida.

La malnutrición – un problema económico relevante

8 9

o sencillamente se comporta como un marcador de severidad de enfermedad, hallándose presente en los pacientes con enfermedades más graves y que por lo tanto generan más gastos de atención. Aplicando la técnica estadística de análisis multivariado para dar respuesta a este interrogante se evidenció que la malnutrición se comporta como una variable independiente que eleva los costos de la atención, al comparar pacientes con enfermedades similares y grados similares de gravedad, unos con malnutrición y otros con estado nutricional normal.

Otra investigación en la cual se evaluó el impacto de la malnutrición sobre desenlaces clínicos, estancia hospitalaria y costos de atención en salud empleando la herramienta estadística de análisis multivariado, fue el estudio realizado por Correia y Waitzberg16. Se condujo un estudio retrospectivo de registros clínicos de 709 pacientes adultos que tuvieran valoración nutricional en las primeras 72 horas de ingreso, seleccionados al azar entre 25 hospitales en Brasil. Los costos de la atención en salud se calcularon con base en tablas de compañías aseguradoras en salud. Después de efectuar el análisis multivariado para descartar la influencia de posibles variables de confusión, se concluyó que la malnutrición se asoció de manera significativa con peores desenlaces clínicos siendo la mortalidad casi tres veces más en casos de malnutrición (12,4% en desnutrición vs 4,7% en bien nutridos) y las complicaciones del 27% en desnutridos vs 16,8% en bien nutridos. La estancia hospitalaria se prolongó casi al doble en pacientes con malnutrición (17 días vs 10 días en bien nutridos). Finalmente, los costos de la atención en salud se calcularon con base en tablas de compañías aseguradoras en salud, tomando la información consignada en los registros clínicos y encontrando que éstos se triplicaban en los pacientes malnutridos cuando se comparaban con aquellos de pacientes con estado nutricional bien conservado.

El deterioro del estado nutricional puede darse también durante la hospitalización en individuos que ingresan con un adecuado estado nutricional y que debido a diversas causas presentan desnutrición aguda durante la internación. Braunschweig y col17 han establecido que los costos en estos pacientes con desnutrición intrahospitalaria son significativamente mayores (promedio de $US 45.762) cuando se comparan con pacientes en quienes se logra mantener un adecuado estado nutricional durante la hospitalización (promedio de $ US 28.631). El estudio español PREDyCES18 reveló igualmente un 10% de pacientes con desnutrición intrahospitalaria lo cual incrementó significativamente los costos de atención en cerca de € 6,000 por paciente.

En el año 2010 la Asociación Colombiana de Nutrición Clínica se unió a la iniciativa del Día de la Nutrición (Nutrition Day™), liderada por la Sociedad Europea de Nutrición Clínica (ESPEN). Esta iniciativa consiste en realizar anualmente una encuesta multicéntrica internacional con el fin de evaluar características nutricionales y aspectos de la ingesta alimentaria, así como las condiciones de manejo nutricional que se dan a pacientes adultos hospitalizados en diversos centros alrededor del mundo. Los datos recogidos en cada centro hospitalario son centralizados por parte de la organización y las instituciones de salud reciben un informe de cada participación anual permitiendo comparar su desempeño con los datos globales recolectados a nivel mundial.

Durante el primer estudio piloto en Colombia 19, se incluyeron siete hospitales (públicos y privados). La figura 3 resume los hallazgos en cuanto a riesgo nutricional de los pacientes y la intervención nutricional. El riesgo nutricional, caracterizado por la pérdida involuntaria y significativa de peso y por la baja ingesta reciente, demostró ser de alrededor del 60%, es decir 2 de cada 3 pacientes hospitalizados. La intervención nutricional de cualquier tipo se evidenció en el 10% de los pacientes. Se puede concluir que la brecha entre pacientes con riesgo nutricional y aquellos que efectivamente reciben tratamiento nutricional especializado es significativa, quedando muchos pacientes por fuera de algún tipo de intervención nutricional.

Figura 3: Riesgo Nutricional e intervención Nutricional en Hospitales Colombianos - Nutrition Day 2010

RIeSGO NUTRICIONal

- Pérdida de peso en 3 meses 60%

- Alimentación normal en la última semana

PaCIeNTeS CON INTeRVeNCIÓN NUTRICIONal

- Suplementación nutricional oral 3,5%

- Nutrición enteral 5,5%

- Nutrición parenteral 1%

60% 10%

Malnutrición hospitalaria en Colombia

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La posibilidad de repetir anualmente este estudio por parte de una institución en particular permite evaluar el impacto de estrategias de mejoramiento que se hayan implementado con base en resultados de participaciones previas en Nutrition Day™, y sirve así mismo para seguir contando con una referenciación de su desempeño con respecto a los resultados globales, los cuales se emiten promediando los resultados anuales de todos los centros participantes a nivel mundial (benchmarking).

Para el año 2013 la ACNC organizó la cuarta versión del Nutrition Day™ en Colombia 20, con la participación de 23 centros de mediana y alta complejidad repartidos en 7 ciudades del país dentro de los que se contaban entidades privadas, estatales y universitarias. Los datos relacionados con el riesgo nutricional revelaron una alta frecuencia de éste, evidenciada por un porcentaje significativo de pérdida de peso no voluntaria cercana al 55%, la cual fue más elevada que la referencia promedio mundial de 43% para ese año. De igual forma, el consumo normal de alimentos de los pacientes durante la semana previa a la encuesta fue del 45%, indicando que más de la mitad reportaban riesgo nutricional por este concepto, hallazgo similar a la referencia mundial (47%).

Al identificar la intervención nutricional que se estaba efectuando en las instituciones Colombianas el día de la realización de este estudio transversal, se evidenció que un poco menos del 10% de los pacientes recibieron nutrición especializada (enteral o parenteral), y cerca de un 7% suplementación nutricional oral, ubicándose esta última claramente por debajo de la referencia mundial de alrededor del 12%.

De manera preocupante, se identificó un porcentaje alto de instituciones Colombianas donde no se tiene por costumbre pesar los pacientes en ningún momento de su estancia hospitalaria (18%, o una de cada cinco instituciones), práctica que no se observa en el resto de centros de atención hospitalaria a nivel mundial, si se tiene en cuenta que el peso del paciente se puede asimilar con un signo vital de importancia, lo cual constituye un primer acercamiento para valorar el estado nutricional de un individuo.

En efecto, la situación de desconocimiento por parte de los profesionales en salud acerca de la malnutrición hospitalaria se sigue presentando y documentando en la literatura científica, desde su descripción en el año de 1974 por Butterworth, quien la identificó como el fenómeno del “esqueleto guardado en el closet del hospital”. Los dos siguientes estudios, uno en América Latina y otro en Europa, son ejemplos de lo anterior:

El estudio IBRANUTRI sobre malnutrición hospitalaria en Brasil 21, realizado en 4000 pacientes de centros hospitalarios repartidos en 12 estados de ese país, documentó la presencia de malnutrición en el 48% de personas internadas, es decir, uno de cada dos pacientes, correspondiendo la tercera parte de estos casos a estados de malnutrición grave. Solamente uno de cada 10 pacientes con las formas más graves de malnutrición recibió intervención nutricional enteral por sonda.

El otro estudio, mencionado previamente, y realizado en el año 2007 en Portugal15, identificó riesgo nutricional al ingreso hospitalario en el 42% de 467 pacientes estudiados. Las historias clínicas de ingreso de los pacientes tenían escasa referencia dentro de los diagnósticos médicos iniciales respecto a la situación nutricional de estos enfermos con desnutrición, ya que en apenas dos pacientes se realizó un diagnóstico primario de caquexia y solamente en nueve pacientes se consignó un diagnóstico secundario de desnutrición.

Este desconocimiento acerca de la importancia de considerar la nutrición como parte del tratamiento integral de los pacientes hace que los costos de atención en salud atribuibles a esta patología continúen injustificadamente elevados, sin mencionar los aspectos éticos de esta mala práctica y las consecuencias clínicas desfavorables que esta situación acarrea para el pronóstico de quienes la sufren.

12 13

Las evaluaciones económicas en salud son estudios que relacionan el costo de una intervención, tratamiento, programa, medicamento, dispositivo o tecnología, con los resultados o consecuencias de su aplicación. Este análisis relacionado tanto de los costos (entradas o en inglés: inputs) como de las consecuencias (salidas o en inglés: outputs) evalúa en realidad la eficiencia de la alternativa que se está considerando.

En la figura 4 se ilustra el fundamento de una evaluación económica, con el ejemplo de encontrarse ante la situación de adquirir o comprar

un artículo/producto/servicio/bien en general. Si se conoce el precio del mismo pero no se tiene información acerca de sus atributos, la decisión racional será no comprarlo. De igual manera, si se conocen los atributos, por buenos que éstos sean, no se estará en disposición de pagar el artículo a cualquier precio. El conocimiento tanto del precio, como de las características o atributos, conjuntamente con la valoración que se haga de esta relación y la posibilidad de comparación con otras alternativas, permitirá tomar la decisión eventual de su adquisición (compra).

Las evaluaciones económicas se pueden emplear para medir el beneficio económico que representa un tratamiento, programa o tecnología, así como para comparar varias intervenciones o tratamientos en términos de su efectividad con relación al costo

Figura 4: ejemplo representativo del fundamento de un análisis económico

aRTICUlO a SeR aDQUIRIDO

que representan. Se consideran de gran utilidad para priorizar la aplicación de nuevas tecnologías en términos no solo de los resultados clínicos de su aplicación, sino con relación a los ahorros en dinero que pueden representar para el sistema de

salud. Este tipo de estudios son requeridos cada vez con más urgencia por las organizaciones de salud, debido a las limitaciones de presupuesto antes mencionadas y a la necesidad de racionalizar la implementación de las tecnologías en salud nuevas, así como las ya existentes.

La tabla 1 muestra los diferentes tipos de análisis económicos. Se debe identificar, cuantificar, valorar y comparar los costos y las consecuencias de las alternativas consideradas. Los costos siempre se evalúan desde el punto de vista monetario, mientras que los resultados o consecuencias se miden en forma variable de acuerdo al estudio.

Tabla1: Tipos de análisis económicos

Adaptado de: Oliveira G, Tapia MJ, Colomo M: Costes frente a beneficios de los suplementos nutricionales orales Nutric Hosp 2009; 24: 251-259

Las evaluaciones económicas se pueden dividir en parciales y completas. Para que una evaluación económica sea completa, debe realizar el análisis mínimo entre dos alternativas, tal como se representa en la figura 5. Las alternativas compiten entre sí. Si la alternativa A es el programa, medicamento, dispositivos o tecnología de interés, la alternativa B será el comparador. No obstante, la comparación puede ser con el manejo estándar, o incluso con la no utilización de alternativa alguna. Un ejemplo es la

utilización de suplementos nutricionales orales en pacientes hospitalizados con riesgo nutricional y baja ingesta alimentaria, comparada con la no utilización de éstos. La expresión matemática de esta comparación se obtiene mediante el cálculo del cociente de costo incremental en los estudios de costo-efectividad y costo-utilidad dividiendo la diferencia de costos de las alternativas entre la diferencia de consecuencias de las alternativas (ver figura 8 y explicación más adelante).

TIPO De eSTUDIO COSTO ReSUlTaDO

Costo - Reducción Monetario Utilidad clínica

Costo - efectividad Monetario Utilidad clínica

Costo - Utilidad Monetarioaños de vida ajustados por calidad (aVaC) - Calidad de

vida

Costo - beneficio Monetario Monetario

INFORMaCIÓN aCeRCa Del COSTO Del

aRTICUlO

INFORMaCIÓN De lOS aTRIbUTOS Del aRTICUlO

eSTaRIa DISPUeSTO a aDQUIRIRlO?

DISPONIble NO DISPONIble NO

NO DISPONIble DISPONIble NO

DISPONIble DISPONIble POSIbleMeNTe SI

Evaluaciones económicas en salud

14 15

Figura 5: análisis de las alternativas en una evaluación económica

Costos de a

Consecuencia o resultado de a

Consecuencia o resultado de b

eleCCIÓN

alTeRNaTIVa a

alTeRNaTIVa b

Costos de b

Los estudios de costo-reducción o estudios de minimización de costos analizan dos consecuencias o resultados (tratamiento, programa, medicamento, tecnología, etc.), los cuales son de eficacia similar, con el fin de comparar los costos de cada uno. Un ejemplo sería comparar los resultados de un programa de soporte nutricional aplicado en el domicilio, con el mismo tipo de soporte nutricional suministrado en el hospital.La eficacia del soporte será la misma, independientemente del sitio en el cual se aplique, y lo que se comparará en este caso serán los costos de cada una de las alternativas. En este caso, la elección será sencilla optando por la alternativa de menor costo. En los estudios de minimización de costos debe tenerse precaución de no incurrir en el fenómeno de trasladar los costos a otro actor, en vez de reducirlos realmente.

En el ejemplo del soporte nutricional suministrado en el domicilio, en el cual la estrategia del tratamiento en el domicilio resulta menos costosa, podrían estarse trasladando algunos de los costos directos o indirectos al núcleo familiar del paciente.

Las evaluaciones de costo-efectividad, por otra parte, analizan dos terapias o programas donde los resultados (efectividad) y los costos son variables. Puede existir la tendencia errónea a elegir la alternativa de menor costo, pudiendo ser ésta claramente de menor efectividad que la que implique un costo más elevado. Para el caso de las intervenciones nutricionales, su efectividad se valora en términos de resultados de utilidad clínica tales como vidas salvadas, complicaciones evitadas o disminuidas, reducciones de estancia hospitalaria, reducciones en la utilización de

recursos como medicamentos, días de ventilación mecánica, terapia de reemplazo renal, etc. Como puede verse, estos resultados corresponden a desenlaces clínicos medidos como unidades naturales. La comparación de dos alternativas en este caso puede realizarse en los dos sentidos, es decir, costo por unidad de resultado (efecto), o resultado (efecto) por unidad de costo. El resultado de estos estudios se expresa como un cociente de costo/efectividad.

En este punto se hace necesario resaltar las diferencias entre los conceptos de efectividad y eficacia. La eficacia se relaciona con la capacidad de una determinada intervención terapéutica de lograr el desenlace o resultado esperado. Usualmente la eficacia se evalúa dentro de protocolos de investigación controlados, prospectivos y aleatorizados. Por otra parte, la efectividad se relaciona con la capacidad de la misma intervención terapéutica de lograr el desenlace o resultado esperado en condiciones clínicas usuales. Por ejemplo, un suplemento nutricional con agentes inmunomoduladores puede ser eficaz para reducir las complicaciones de pacientes sometidos a intervenciones quirúrgicas abdominales por cáncer. No obstante, si en las condiciones clínicas usuales de aplicación los pacientes muestran baja adherencia a la utilización del suplemento, por ejemplo por su baja palatabilidad, la efectividad de la terapia se verá comprometida. La efectividad de una terapia puede evaluarse por lo tanto mediante estudios retrospectivos con grandes cantidades de participantes donde, de manera “natural”, se establezcan dos grupos, uno con la característica (por ejemplo un tratamiento) que se desea evaluar, y otro en el cual esta característica se encuentre ausente. En este caso es posible aplicar herramientas estadísticas como el pareamiento por puntaje de propensión y el análisis de variables instrumentales, las cuales en conjunto con el análisis de regresión multivariado evitan

la influencia de variables de confusión sobre los desenlaces que se están estudiando 22.

El estudio de costo-utilidad es un sub-tipo de los estudios de costo-efectividad en el cual el desenlace evaluado es el impacto en la calidad de vida de la medida evaluada. La comparación de dos alternativas en este caso se hace relacionando los costos de las mismas con el impacto sobre la calidad de vida. El efecto suele expresarse como años de vida ajustados por calidad (AVACs) ganados, comúnmente conocidos con la sigla en inglés QALYs (Quality Adjusted Life Years). Un AVAC o QALY será por lo tanto el producto aritmético de la expectativa de vida con calidad logrado por una intervención específica multiplicado por un valor que va de cero (muerte) a uno (salud perfecta). Es una medida que expresa la calidad de la vida restante. Estos estudios pretenden medir el costo para lograr un QALY e indican los costos extras en que se debe incurrir para generar un año de vida saludable. En Inglaterra, son los análisis predilectos utilizados por el NICE (Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia en el Cuidado) ya que son de valor en el sentido que miden el desempeño económico de una medida con relación el estado de salud y bienestar del paciente, permitiendo comparar en este sentido entre diferentes intervenciones.La figura 6 representa una intervención con impacto en la calidad de vida. El área entre las líneas roja y negra (con intervención y sin intervención, respectivamente) corresponde a los años de vida ajustados por calidad ganados, aunque la intervención no genere prolongación de la sobrevida. La calidad de vida se puede valorar y cuantificar mediante la aplicación de herramientas validadas de medición de calidad de vida.

16 17

Figura 6: años de Vida ajustados por Calidad (aVaCs) ganados mediante una intervención

Cal

idad

de

vid

a

Calidad de vida ganada por la intervención

Sin intervención

= Intervención nutricional

Con intervención

Tiempo (meses)

Salud perfecta 1.0

Muerte 0.03 6 9 12

A pesar de evidencia de los beneficios del soporte nutricional, y como se mencionó previamente, existe resistencia a su aplicación y su uso no está extensamente diseminado. Los estudios para evaluar los beneficios del soporte nutricional en términos de reducciones absolutas de morbilidad y mortalidad son muy costosos y difíciles de implementar.

En la actualidad se proponen estrategias de investigación que evalúen beneficios reflejados en una adecuada relación costo/ahorro, costo utilidad y en calidad de vida 25. Expresado de otra manera, el impacto de la nutrición en el manejo de la malnutrición relacionada con la enfermedad se debe evaluar en términos de calidad de vida e intervenciones costo-efectivas.

La figura 7 ilustra cuándo sería recomendable la implementación de una estrategia de intervención nutricional de acuerdo al costo e impacto en años de calidad de vida (AVACs) ganados con la misma. Como se puede observar, una intervención de alto costo y escasa mejoría en la calidad de vida se encuentra claramente desaconsejada. En el otro extremo, una intervención de bajo costo e impacto positivo muy significativo en la calidad de vida debe implementarse en la práctica clínica.

De igual manera pueden establecerse prioridades entre intervenciones de bajo costo por AVAC (alta prioridad) vs intervenciones de alto costo por AVAC (baja prioridad).

Las intervenciones nutricionales en la comunidad son de gran interés para economistas desde el punto de vista de los beneficios económicos que representan para el sistema de salud habiéndose identificado en el año 2008 en la cumbre mundial de economistas en Copenhague cinco intervenciones nutricionales entre las diez de mejor rendimiento económico para avanzar en el bienestar de la humanidad en diversas áreas (salud, medio ambiente, educación, terrorismo, etc.). La investigación en nutrición clínica ha aumentado en los últimos años24, siendo comparable con campos de interés como diabetes, cáncer y enfermedad cardiovascular. Existe un cuerpo creciente de evidencia que se ha acumulado en los últimos 10 años con respecto a análisis económicos de intervenciones nutricionales en pacientes hospitalizados.

18 19

El último análisis económico corresponde a la evaluación de costo-beneficio. La cuantificación tanto de los costos como de los resultados en este caso se realiza en forma monetaria. Los resultados clínicos se convierten en el equivalente monetario del efecto clínico de ahorros por disminución de complicaciones, utilización de recursos y estancia hospitalaria entre otros. No todos los resultados clínicos son susceptibles de ser convertidos en su equivalente monetario, como por ejemplo la mejoría en la funcionalidad o en la calidad de vida. Sin embargo, una ventaja de este tipo de análisis se da cuando una intervención genera múltiples beneficios, los cuales se pueden cuantificar conjuntamente al convertirlos en su equivalente

efectividad (o utilidad) para cuantificar el beneficio de una medida con relación a otra, por ejemplo, un tratamiento nuevo frente a uno estándar. La figura 8 ilustra un ejemplo con los años de vida ajustados por calidad (AVACs) ganados con la implementación de un nuevo régimen o medida (“A”), con relación a un régimen o medida previo (“B”). El resultado evaluado en este caso sería el de un análisis de costo-utilidad que evalúa el impacto de la medida sobre la calidad de vida, al compararla con una medida previa que puede ser el tratamiento convencional, o incluso la opción de no tratamiento como se mencionó antes. El costo del tratamiento “A” es superior al tratamiento “B”, sin embargo el tratamiento “A” tiene un efecto de mejoría de 6 meses en la calidad de vida, expresada como años de vida ajustados por calidad (AVACs).

$$

Tratamiento bTratamiento a

aVaCs = 1,5 años aVaCs = 1 año

CCI= Costo de a - Costo de b / beneficio a - beneficio de b

CCI= ($ 20,000 - $5.000) / (1,5 años - 1 año)= $15,000/0,5 años

CCI= $ 30,000/aVaC

20,000 5,000

Figura 8: Cálculo del Cociente de Costo Incremental (CCI) en una evaluación económica de costo-utilidad

Adaptado de: Philipson T, Linthicum MT, Snider JT. Tutorial on Health Economics and Outcomes Research in Nutrition. JPEN 2014, 38 (suppl 2): 5s-16s

Figura 7: Impacto económico y calidad de vida como desenlaces de importancia en las intervenciones nutricionales

COSTOS

NO ? SI +

? SI + SI ++

SI + SI ++ SI +++

aVaCs

Adaptado de: Darmon P, Lochs H y Pichard C. Economic impact and quality of life as endpoints of Nutritional Therapy. Curr Opin Nut Metab Care. 2008, 11:452-458

monetario (ejemplo: disminución de uso de antibióticos al disminuir infecciones sumado al ahorro en días de estancia hospitalaria por menor convalecencia). Las evaluaciones de costo beneficio miden en resumen el llamado retorno económico de la inversión obtenido con algún tratamiento o programa. Como se demostrará en las siguientes secciones este concepto implica realizar una inversión monetaria (costo) en un tratamiento o intervención específica, con el fin de obtener posteriormente, al materializarse el desenlace esperado, un beneficio económico mayor. El resultado de estos estudios se expresa como diferencia de costo incremental, donde la diferencia de los beneficios debe ser mayor a la

diferencia de los costos de las opciones que se están comparando.

Una desventaja en general de los análisis económicos en salud es que la mayoría de veces no toman en consideración y en consecuencia no cuantifican los costos indirectos de la enfermedad, que como se describió previamente, tienen que ver con el costo económico que implica para la sociedad las pérdidas parciales (por incapacidades) o totales (por secuelas o muertes) de productividad económica, las cargas económicas que se generan al núcleo familiar del paciente, etc.

análisis de costo incremental

El cálculo del cociente de costo incremental (CCI) 22 se emplea dentro de los análisis de costo

20 21

Esta herramienta es empleada por los planeadores de políticas en salud y grupos de tomas de decisiones para decidir la inclusión de nuevas terapias, al igual que para priorizar su implementación. Internacionalmente se ha establecido un umbral de 50.000 Euros/AVAC (año de vida ajustado por calidad) ganado, como la referencia (benchmarking) por debajo de la cual se acepta una medida o tratamiento como recomendable para su implementación. Retomando el ejemplo de la figura 8, el tratamiento “A” se encuentra justificado.

En las evaluaciones de costo-beneficio, por otra parte, el resultado no es expresado como un cociente sino como una diferencia. Un modelo económico aplicado en Holanda26 acerca de la utilización de suplementos nutricionales orales en pacientes de cirugía abdominal mayor sirve para explicar este concepto de diferencia de costo incremental. Este modelo evalúa el beneficio de

Figura 9: Cálculo de la Diferencia de Costo Incremental (DCI) en una evaluación económica de costo-beneficio

la suplementación nutricional oral suministrada en el perioperatorio, nueve días antes y nueve días después del procedimiento quirúrgico. Se estima un efecto de reducción de la estancia hospitalaria en 0,76 días. De acuerdo a los costos diarios de hospitalización se estima que este ahorro, sin tener en cuenta el costo del tratamiento nutricional, es de € 349 por paciente. De esta manera se traduce un beneficio clínico en su equivalente monetario. En este caso se está comparando la intervención con suplementación nutricional con la alternativa estándar de no suministrar tratamiento nutricional. Como se muestra en la figura 9, la diferencia entre los costos es menor a la diferencia entre los beneficios, lo cual hace aconsejable adoptar la medida de dar suplementación nutricional oral en el perioperatorio a pacientes de cirugía abdominal mayor. El cálculo del retorno económico de esta medida indica que por cada Euro invertido en suplementación, el ahorro será de 4,6 Euros por concepto de reducción de gastos de hospitalización.

Opción a:SNO peri-operatoria

Beneficio Estancia hospitalaria reducida con ahorrro de € 349

Estancia hospitalaria usual sin ahorrro de € 0

Costo: SNO€ 75

DCI = (Costo de a - Costo de b) vs (beneficio a - beneficio de b)

DCI = € 75 < € 349 Retorno económico : 349/75 = 4.6 x

Si (Costo a – Costo b) < (beneficio a – beneficio b) -> adoptar a

Si Costo a – Costo b > (beneficio a – beneficio b) -> No adoptar a

Costo: No SNO€ 0

Opción b:Manejo estándar

El cuidado nutricional integral del paciente hospitalizado y ambulatorio comprende diversas medidas que incluyen estrategias de detección, diagnóstico y seguimiento de los parámetros nutricionales del enfermo, el enfoque en la preparación y suministro de la dieta hospitalaria y finalmente, la administración de nutrientes a través de fórmulas industrializadas por vía oral, enteral por sondas o parenteral.

El departamento de Nutrición y Dietética del Hospital St. Thomas de Londres y el departamento de economía de la Universidad de Northampton

tamizaje nutricional, la protección de los tiempos de alimentación, la asistencia de la alimentación así como la atención al ambiente de la misma, la identificación de necesidades y preferencias de alimentos por parte del paciente y finalmente, el monitoreo nutricional y la documentación de la atención. Los autores concluyen que la rigurosidad metodológica de la evidencia encontrada es escasa y que las medidas anteriores, utilizadas de manera aislada no ofrecen beneficios desde el punto de vista de mejorar los resultados nutricionales y clínicos. No se observaron así mismo beneficios en la reducción de costos.

realizaron una revisión acerca del impacto de medidas de cuidado nutricional diferentes a la utilización de nutrición artificial con el fin de evaluar sus efectos sobre desenlaces clínicos y costos de atención 27. Se revisaron 10 bases de datos identificando 297 artículos relacionados con el cuidado nutricional de pacientes hospitalizados, ambulatorios e institucionalizados. Las conductas de cuidado nutricional identificadas fueron el

Una revisión reciente (2013) en Cochrane28 acerca del tamizaje nutricional en la cual se encontraron tres estudios prospectivos controlados metodológicamente satisfactorios, no identificó beneficios clínicos ni económicos como consecuencia de la práctica aislada del tamizaje nutricional. De los tres estudios, dos fueron en pacientes hospitalizados y uno de ellos realizado en pacientes en la comunidad.

beneficios económicos de la intervención nutricional

22 23

Por otro lado, y como se presenta a continuación con la respectiva evidencia fármaco-económica, la intervención nutricional muestra claros beneficios económicos para el sistema de salud cuando las medidas anteriores se complementan con la utilización de suplementos nutricionales orales o nutrición enteral en el contexto de un plan de cuidado nutricional definido, el cual idealmente debe ser desarrollado en forma multidisciplinaria.

Suplementación Nutricional Oral (SNO)

El efecto combinado del tamizaje nutricional y de la intervención nutricional temprana se documentó en un estudio prospectivo controlado en dos unidades hospitalarias de Ámsterdam (Holanda) que atienden pacientes con patologías médicas y quirúrgicas 29. El objetivo de este estudio fue evaluar de manera prospectiva el costo y la efectividad de un programa de identificación e intervención nutricional tempranas de pacientes con malnutrición, utilizando una herramienta validada de tamizaje nutricional, aunada a la formulación diaria de un suplemento nutricional que contenía 600 kilocalorías (kcal) y 12 g de proteína. El grupo control recibió el manejo convencional sin suplementación nutricional oral. El grupo de intervención y de control fueron de 297 y 291 pacientes, respectivamente.

Los resultados mostraron un incremento del 30% en el reconocimiento de pacientes con malnutrición, y una reducción significativa en la estancia hospitalaria en un promedio de 1,3 días para el grupo tratado. Los costos de la intervención que incluyen no solamente el valor del suplemento nutricional utilizado, sino el recurso humano empleado para el diagnóstico y tratamiento nutricional, fueron de 50 a 76 Euros para lograr la reducción de la estancia hospitalaria en un día. La intervención mostró un impacto significativo sobre el desenlace de estancia hospitalaria.

Teniendo en cuenta que los costos diarios de hospitalización fluctuaron entre 337 a 476 Euros, la intervención mostró ser costo-benéfica ya que los costos promedio de 63 Euros condujeron a un ahorro promedio de 407 Euros por gastos de hospitalización. Lo anterior equivale a afirmar que por cada Euro invertido la intervención mencionada se obtuvo un retorno de la inversión 6 veces mayor (promedio de costo de 66 Euros vs promedio de gastos de hospitalización de 407 Euros).

Russell 30 estudió el impacto económico de la malnutrición en el Reino Unido de Gran Bretaña y evaluó el costo-beneficio de la terapia de SNO, aplicando un modelo económico a estudios prospectivos aleatorizados provenientes de un metaanálisis donde se evaluaron los beneficios de los suplementos nutricionales orales en términos de reducción de estancia hospitalaria y reducción de complicaciones. Utilizando costos del sistema de salud local, se cuantificó en términos monetarios el ahorro proveniente de la disminución de complicaciones y días de hospitalización. Se pudo establecer un ahorro neto (después de descontar el valor de los suplementos empleados) promedio de 1000 Euros por paciente de cirugía abdominal. Otros grupos donde se observaron los mismos beneficios económicos fueron pacientes de cirugía electiva mayor, cirugía ortopédica y pacientes geriátricos.

La investigación más grande sobre utilización de suplementos nutricionales por vía oral en adultos se realizó en Estados Unidos por Philipson31. El diseño metodológico de carácter retrospectivo analizó la base de datos de 44 millones de episodios de hospitalización entre los años 2000 a 2010. El objetivo consistió en evaluar la influencia ejercida por la SNO sobre las siguientes variables: duración de la estancia hospitalaria, costo de la hospitalización y reingreso al hospital en menos de 30 días. Se tomó una muestra representativa

del universo de 44 millones de pacientes. Se identificaron los pacientes que recibieron SNO y se procedió a asignarles controles pareados correspondientes a pacientes que no recibieron suplementación nutricional oral. Mediante análisis de regresión de variables se cuantificó el efecto de la utilización de SNO sobre las variables de estudio. De la totalidad de 44 millones de registros analizados, se evidenció que el 1,6% correspondían a pacientes en quienes se habían empleado la SNO. El estudio de la muestra pareada de alrededor de 1,2 millones de eventos de hospitalización demostró que los pacientes que emplearon SNO tuvieron una estancia hospitalaria de 2,3 días menos (de 10,9 a 8,6 días), equivalente a un descenso del 21% del tiempo de hospitalización. Así mismo, la utilización de SNO redujo el costo por episodio de hospitalización en $US 4,734.- (de $US 21,950.- a $US 17,216), correspondiente a una reducción de 21,6%. Por último, la probabilidad de reingreso se redujo en un 6,7%. Al realizar la conversión de todos estos resultados a su equivalente monetario para realizar un análisis de costo-beneficio, se pudo establecer que por cada dólar invertido en el uso de suplementos nutricionales orales, el retorno de la inversión fue de 53 dólares por reducción directa de costos de hospitalización y cerca de 3 dólares por evitar nuevos reingresos en los siguientes 30 días del alta hospitalaria.

La extensión de los beneficios clínicos y económicos de la SNO a pacientes con estado nutricional normal fue demostrada por Braga y Gianotti 32, quienes utilizaron este tipo de intervención en pacientes sometidos a cirugía gastrointestinal mayor por cáncer. La utilización preoperatoria por un espacio de 5 días de inmuno-nutrición oral con sustratos como arginina, ácidos grasos omega 3 y nucleótidos en todos los pacientes independientemente de su estado nutricional,

tuvo como resultado clínico un descenso de las complicaciones principalmente infecciosas, y una reducción de la estancia hospitalaria. El costo diario de la fórmula inmunomoduladora fue de 24 Euros y su costo total ascendió a 120 Euros por paciente tratado. Los resultados del análisis de costo-beneficio demostraron que los gastos promedio de hospitalización para el grupo no tratado fueron de 6245 Euros por paciente, mientras que en el grupo estudio los mismos se redujeron sustancialmente a un promedio de 2985 Euros por paciente tratado, incluyendo el cargo mencionado por utilización de la terapia preoperatoria con inmunomoduladores.

También se ha estudiado la prevalencia de malnutrición en la población infantil hospitalizada, la cual se ha estimado entre 4,5% y 31,8%. Este porcentaje puede ser incluso mucho mayor en pacientes con algunas comorbilidades como fibrosis quística (42%) y cardiopatías congénitas (64%). La población pediátrica de pacientes hospitalizados también se beneficia de la terapia de SNO y su empleo representa ahorros económicos significativos, tal como se presenta en un estudio reciente 33, el cual tuvo como objetivo estudiar el efecto de la SNO en la estancia hospitalaria y en el costo del episodio de hospitalización. La población estudiada comprendió las edades entre 2 y 8 años. Se realizó una revisión retrospectiva entre los años 2000 a 2010 en una base de datos Estadounidense que contiene 46 millones de episodios de hospitalización en 460 hospitales ubicados en 41 estados. Se excluyeron del análisis pacientes que hubieran recibido nutrición enteral por sonda.

Con las restricciones mencionadas se obtuvo un universo de 557,348 pacientes, entre los cuales se identificó la utilización de SNO en 6066 casos, correspondiendo al 1,09% de los casos.

24 25

Utilizando técnicas estadísticas para estudios observacionales como el pareamiento por puntaje de propensión y el análisis de variables instrumentales dentro del análisis multivariado para evitar sesgos de selección así como el efecto de variables de confusión, se asignaron 11031 casos de episodios de hospitalización con características similares (edad, género, raza, comorbilidades, gravedad de enfermedad, etc.), excepto que no habían recibido SNO durante la internación.

Los resultados evidenciaron que los tiempos de hospitalización al utilizar SNO fueron más cortos, en un 14,8% (6.4 vs 7.5 días, 1.1 días menos [95% IC 0.2-2.4]). De igual forma las hospitalizaciones con utilización de SNO, que incluían no solo el costo del suplemento sino también el costo de toda la logística y recurso humano necesarios para su suministro, fueron 9,7% menos costosas ($US 16,552 vs $US 18,320; diferencia de $US 1,768 [95% IC $US 1924- $US 1612]). Este ahorro se consideró secundario al hecho que se evitaron complicaciones durante la hospitalización. Si se asume que la muestra seleccionada es representativa de la población total de 3 millones de niños hospitalizados en Estados Unidos, y que de estos el 1,09% recibe SNO, se pueden estimar ahorros para el sistema de salud de ese país secundarios a la utilización de suplementos nutricionales orales de $US 57,8 millones anualmente. Se concluye que la SNO es costo efectiva y que la reducción de la estancia hospitalaria evita infecciones nosocomiales,

lesiones iatrogénicas y tiene un impacto positivo en la calidad de vida de los niños y sus familias al permitir un retorno más pronto al hogar. Existe evidencia de los beneficios económicos de intervenciones con suplementos nutricionales en pacientes que no se encuentran hospitalizados, como se puede apreciar en los dos siguientes estudios. El primero de ellos se llevó a cabo en Francia, con carácter prospectivo observacional longitudinal de cohorte, efectuando seguimiento a dos grupos de pacientes mayores de 70 años viviendo en la comunidad (hogar o institución de cuidado geriátrico). Se seleccionaron dos grupos de médicos basados en su historial de baja (grupo 1) o alta (grupo2) costumbre de prescripción de SNO y se le realizó seguimiento a un total de 378 pacientes atendidos médicamente. Además de observar la evolución del estado nutricional, el estudio evaluó el consumo en servicios de salud de ambos grupos. La mejoría en el estado nutricional fue significativamente mayor en el grupo con mayor suplementación oral (p < 0.01). De forma similar, el gasto en servicios de salud fue significativamente menor en el grupo que recibió SNO, en promedio 723 Euros menos por paciente. Teniendo en cuenta el costo por utilización de suplementos nutricionales orales, el ahorro neto atribuible al uso de suplementos nutricionales fue en promedio de 195 Euros por paciente 34. La tabla 2 muestra las diferencias en costos de atención en salud de los dos grupos, teniendo en cuenta en el análisis de costo-beneficio el valor de la intervención empleada: SNO.

Tabla 2 : Costos de atención en salud (€) en dos grupos de pacientes ancianos viviendo en la comunidad

Adaptado de: Battandier FA y col. Use of oral supplements in malnourished elderly patients living in the community: a pharmaco-economic study. Clinical Nutrition 2004, 23;1096-1103

Ítem Grupo 1 (n=125) Grupo 2 (n=186) Diferencia

Suplemento nutricional oral

(SNO)37 565 + 528

admisiones al hospital

2123 1572 .551

Visitas médicas, de enfermería, terapias, etc.

445 289 -156

exámenes 5 7 + 2

Otros costos 84 66 -18

SUb TOTal 2657 1934 -723

COSTO TOTal INClUYeNDO

SNO2694 2499 -195

26 27

Otro ejemplo de utilización eficiente de suplementos nutricionales orales lo constituye el siguiente trabajo35. Como es bien sabido, el tiempo de estancia en el hospital no es suficiente para recuperar el estado nutricional de un paciente malnutrido o el efecto de la enfermedad sobre el estado nutricional, es decir la malnutrición relacionada con la enfermedad. Lo anterior implica que el tratamiento nutricional se deba

validadas para tal fin, y se calcularon los AVACs. El costo incremental relacionado con el valor de la SNO se calculó en dos escenarios de precios de SNO (Mínimo 2,3 Euros y máximo 2,9 Euros por tetra pack).

Los resultados mostraron que los pacientes en el grupo de intervención consumieron 2,4 ± 0.8 unidades de SNO por día. Después de 3 meses,

representa un incremento significativo de los costos de atención, observándose de hecho un menor costo por paciente en el grupo de tratamiento (€ 7516) vs el grupo control (€ 77908).

Una de las consecuencias graves de la malnutrición es la postración y aparición de úlceras de presión, las cuales son de difícil manejo una vez se han instaurado. Un modelo económico realizado para hospitales públicos en Australia 37 durante 2 años evaluó el ahorro en costos derivado de la intervención con soporte nutricional en pacientes con riesgo alto de desarrollar úlceras por presión. Los resultados predicen un promedio de 2896 casos de úlceras por presión evitados y 12397 días de cama hospitalaria liberados para un ahorro promedio de 2´896.526 Euros en el período estudiado.

Se concluye según este modelo económico que una intervención con soporte nutricional en pacientes con riesgo de desarrollar úlceras por presión es costo-efectiva, tomando incluso en consideración el costo de la terapia nutricional.

En el año 2010 la Sociedad Americana de Nutrición Enteral y Parenteral (ASPEN) y la Alianza Nacional para Terapias de Infusión en Estados Unidos38 publicaron conjuntamente un documento que reúne la evidencia científica disponible para informar a legisladores, miembros de agencias reguladoras en salud, directivas de instituciones de salud y otros actores del sistema de salud, acerca de la malnutrición relacionada con enfermedades, su impacto clínico y consecuencias, así como la visión global de la nutrición enteral con su influencia en resultados clínicos y costos de atención en salud. La evidencia aportada proveniente de estudios de costo-efectividad y costo-utilidad de nutrición enteral manifiesta resultados favorables

en términos de reducciones de complicaciones, estancia hospitalaria y reingresos, así como mejores resultados en la capacidad y desempeño funcional de los pacientes.

las poblaciones de pacientes más beneficiadas incluyen pacientes quirúrgicos, de cuidado intensivo, cáncer, enfermedad por VIH, enfermedad de Crohn, pacientes pediátricos y pacientes institucionalizados. los beneficios en costos se derivan principalmente del uso temprano de la nutrición enteral, la utilización preferente de la nutrición enteral sobre la nutrición parenteral, la implementación en pacientes quirúrgicos y en estado crítico y finalmente, el empleo de protocolos definidos de tratamiento.

Waitzberg y Carnevalli 39 desarrollaron un modelo económico para la ciudad de San Pablo en Brasil con una población de diez millones de habitantes, en el cual se combina a nivel hospitalario el tamizaje nutricional con intervención nutricional temprana multidisciplinaria empleando tecnología de nutrición enteral y parenteral. Este modelo contempla una inversión diez veces mayor a la usual en el programa nutricional mencionado, que equivale aproximadamente al 4% de los gastos de hospitalización por paciente. Se determinó como beneficio un incremento en la disponibilidad de camas de una para cada 514 habitantes a una para cada 450 habitantes y una reducción de costos de hospitalización del 12,46%. El análisis de costo beneficio evidenció un retorno de la inversión de 4 reales (moneda brasileña) por cada real invertido en el programa. Por otra parte, el modelo económico plantea una estrategia de minimización de costos suministrando a pacientes quirúrgicos el soporte nutricional indicado en el domicilio, tanto en el preoperatorio como en el postoperatorio. La reducción de costos de hospitalización es significativa disminuyendo de

continuar después del alta hospitalaria. Teniendo como hipótesis que la SNO mejora la calidad de vida en individuos con malnutrición, se realizó este estudio para evaluar si la suplementación nutricional después del alta hospitalaria en individuos con malnutrición sería una intervención costo-útil. Se incluyeron 114 pacientes con condiciones benignas gastrointestinales dados de alta del hospital con malnutrición y se asignaron aleatoriamente a dos grupos: uno en el cual recibían consejería nutricional más la prescripción de SNO, y otro en el cual solamente recibían consejería nutricional. Se evaluó la calidad de vida en ambos grupos mediante herramientas

el nivel de calidad de vida de acuerdo a la escala de medición utilizada, fue significativamente mayor en el grupo de intervención (p = 0.028). La intervención se asoció significativamente con mayores costos, sin embargo, la razón de costo efectividad incremental de € 9497 - € 12099/AVAC adicional se consideró costo-efectiva (costo-útil) de acuerdo al estándar internacional de < € 50000 /AVAC (ver sección de análisis económicos para explicación del concepto de costo incremental).

Se concluyó que el tratamiento con suplementos nutricionales orales durante 3 meses después del alta hospitalaria en ancianos con malnutrición mejora la calidad de vida y es de costo-utilidad.

Nutrición enteral e intervención nutricional multidisciplinaria

El proceso de cuidado nutricional debe contemplar la participación de varias disciplinas. No obstante, se ha cuestionado la continuidad de los equipos multidisciplinarios de soporte nutricional por considerarlos costosos.

Un estudio prospectivo controlado en 298 pacientes geriátricos no terminales hospitalizados evaluó la costo-efectividad de una intervención nutricional interdisciplinaria temprana36. El grupo estudio fue sometido a un protocolo de tamizaje nutricional e intervención nutricional interdisciplinaria temprana. El grupo control recibió el manejo estándar. Se evalúo el peso al ingreso y al egreso de la hospitalización, las infecciones intrahospitalarias, el desarrollo de úlcera de presión y los costos relacionados con la terapia nutricional, el manejo de las infecciones y la estancia hospitalaria. Como resultado del tratamiento se observó una ganancia de peso en el grupo de intervención nutricional (+ 0,9 kg) comparado con pérdida de peso en el grupo control (- 0,8 kg), lo cual alcanzó significancia estadística (p< 0,001). El número de infecciones intrahospitalarias fue significativamente menor en el grupo de estudio (23/140 vs 33/158, p=0,01). No hubo diferencia significativa en la frecuencia de úlceras de presión ni en los costos de la atención.

los autores concluyen que una intervención interdisciplinaria temprana es de utilidad para reducir la malnutrición proteico-calórica, así como las infecciones intrahospitalarias, y no

28 29

R$ 12,925 a R$ 4,960 en el preoperatorio y de R$ 10,915 a R$ 4,167 en el postoperatorio. El efecto adicional de liberar camas hospitalarias y triplicación del giro de camas hospitalarias conlleva ahorros adicionales para las instituciones de salud.

La nutrición enteral temprana en la unidad de cuidado intensivo ha demostrado resultados beneficiosos definitivos en desenlaces de morbilidad y mortalidad. Las guías de práctica clínica como las guías Canadienses recomiendan de manera categórica su implementación. Además de estos beneficios clínicos incontrovertibles, recientemente se publicó en la revista Clinico Economics and Outcome Research40 (Investigaciones Clínico-Económicas y de Desenlaces) un análisis económico completo del consumo de recursos económicos de pacientes de cuidado intensivo empleando costos de salud de Estados Unidos. Basándose en resultados de metaanálisis de estudios de nutrición enteral en unidades de cuidado intensivo, se cuantificaron los costos teniendo en cuenta medidas de los desenlaces clínicos y el consumo de recursos reportados. En el análisis se comparó el costo de la intervención nutricional temprana con el costo del manejo con iniciación tardía del soporte nutricional (después de 48 horas del ingreso a unidad de cuidado intensivo). Bajo las consideraciones más conservadoras, los costos totales de hospitalización se redujeron en US$ 14,462.- por paciente (95% IC, de US$ 23,669 a US$ 5,464). Los análisis de sensibilidad muestran resultados económicos robustos en favor del uso de nutrición enteral temprana aplicando cifras de costos en salud tanto de Estados Unidos como de Europa.

Otra investigación en pacientes sometidos a cirugía gastrointestinal por cáncer manejados con inmunonutrición administrada en este caso durante todo el período perioperatorio por vía

oral o enteral por sonda, analiza desde el punto de vista económico este tipo de tratamiento médico nutricional 41. Al igual que en el estudio de Braga y colaboradores32 de inmunonutrición preoperatoria, la indicación de este tipo de soporte nutricional se extiende a todos los individuos sometidos a cirugía, incluso aquellos con estado nutricional normal. Se calcularon los costos de hospitalización por día para pacientes sometidos a cirugía por cáncer gastrointestinal y se hicieron los estimativos de ahorros en costos por reducción de complicaciones o estancia hospitalaria utilizando datos de un metaanálisis reciente de estudios clínicos. Los resultados demostraron ahorro en costos por reducción de complicaciones en promedio de US$ 3.300.- por paciente y ahorro en costos por reducción de estancia hospitalaria en promedio de US$ 6.000.- por paciente.

Una evaluación económica publicada en 2014 y realizada en pacientes pediátricos no críticos hospitalizados por enfermedades gastrointestinales mayores en China, muestra

beneficios económicos de la combinación de tamizaje nutricional e intervención nutricional temprana con nutrición enteral por sonda42. El análisis de costo-efectividad y costo-beneficio se hizo mediante una revisión retrospectiva de registros clínicos antes y después de la instauración de un protocolo de tamizaje nutricional e intervención nutricional temprana a pacientes desnutridos o en riesgo nutricional. Dentro de los hallazgos del estudio se pudo constatar que la implementación del protocolo conllevó disminuciones significativas en el tiempo de inicio de la nutrición enteral y en el tiempo necesario para lograr el objetivo calórico planeado. Aunque en el análisis de costo-efectividad no se registró una disminución estadísticamente significativa de la estancia hospitalaria, la cual fue de 3,2 días, el análisis de costo beneficio relacionando los costos de la hospitalización en ambos grupos demostró una reducción estadísticamente significativa de costos de hospitalización en los pacientes tratados después de la instauración del protocolo (CNY $ 13,164 ± 6723 vs CNY $ 9,815 ± 4593, p < 0,032).Un artículo de revisión publicado en Alemania43 en el año 2010 revela el impacto de la malnutrición hospitalaria desde el punto de vista clínico y económico en ese país, y pone de manifiesto la evidencia disponible para un abordaje efectivo con base en la evidencia científica disponible. La malnutrición no solo tiene un impacto significativamente deletéreo sobre la morbilidad y la mortalidad de los pacientes; adicionalmente, es un factor que influye de manera independiente en el incremento de los costos de atención. Los costos adicionales directos que origina la malnutrición para el sistema de salud de Alemania se calculan en 9 Billones de Euros anualmente. La evidencia científica disponible muestra que la intervención nutricional de pacientes malnutridos o en riesgo de desnutrición es altamente efectiva desde el punto de vista médico y costo-efectiva desde el punto de vista financiero.

En la actualidad se ha materializado en el sistema de salud de Alemania un cambio de paradigma: La intervención nutricional que se considerada anteriormente costosa para el sistema de salud, hoy en día se ha convertido en una de las formas más eficaces de ahorrar recursos al sistema de salud.

el autor propone las siguientes aplicaciones prácticas para un manejo efectivo de la malnutrición hospitalaria con beneficios clínicos para el paciente y económicos para el sistema de salud:

1- Debe existir un equipo multidisciplinario calificado teniendo en cuenta que el costo-efectividad de estos equipos ha sido demostrada.

2- Es imperativo disponer de una forma de evaluación sistemática del estado nutricional al ingreso de los pacientes (Herramienta de tamizaje nutricional validada).

3- La alimentación en los hospitales es crucial y debe prestársele la debida atención.

4- Los pacientes con malnutrición deben recibir tratamiento nutricional escalonado de acuerdo a un protocolo establecido.

5- La terapia nutricional oral y enteral deben utilizarse de manera liberal en los pacientes en riesgo nutricional o con malnutrición instaurada.

6- Debido a la gran importancia que ha tomado el tema de la terapia nutricional médica, ésta debe ser una parte fundamental del entrenamiento durante el pre- grado y post- grado de la carrera.

30 31

Durante los años 2012 y 2013, el Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia en el Cuidado (NICE) en Inglaterra actualizó la evidencia acerca del cuidado nutricional y elaboró las guías de manejo y los estándares de calidad alcanzables para el cuidado nutricional en hospitales, comunidad y hospicios incluyendo las intervenciones de suplementación nutricional oral, nutrición enteral y nutrición parenteral 45. Aunque el proceso propuesto implica inversiones adicionales en

tamizaje, valoración nutricional y tratamiento en los niveles hospitalario, comunitario e institucional, se estimó un ahorro para el sistema de salud de Gran Bretaña de $US 113,800 por 100.000 habitantes 46. Se consideró que este monto económico ubica a esta intervención como la tercera en generar más ahorros dentro de todas las implementadas por NICE en el sistema de salud Británico (Figura 10).

Figura 10: análisis del impacto en Costos de Salud con un nuevo proceso de Cuidado Nutricional según NICe

80

40

0

-40

-80

-120

-160

Imp

acto

en

el c

ost

o p

or

100.

000

hab

itant

es

(x £

100

0)

Soporte Nutricional

Valoración

Tamizaje

Utilización de recursos

de Salud

ahorro neto en Costos

Costos extra y ahorro de costos

ahorro Neto

Costos

Ahorro de costos

Adaptado de: Schueren M, Elia M y col. Clinical and economic outcomes of nutrition interventions across the continuum of care. Ann N y Acad Sci 2014, 1321: 20-40

así como las estrategias para su implementación y justificación ante autoridades de instituciones hospitalarias y entidades aseguradoras en salud. A pesar que la terapia nutricional implica unos costos relacionados con el recurso humano, equipos y fórmulas nutricionales, la evidencia científica proveniente de las evaluaciones económicas presentadas favorece ampliamente la terapia nutricional como una estrategia costo-efectiva, costo-útil y costo-benéfica. La aplicación de la terapia nutricional debe efectuarse por un equipo profesional competente y con base en protocolos basados en evidencia para definir adecuadamente la vía, el momento, los sustratos nutricionales, el seguimiento y la duración del tratamiento. La aplicación de la terapia nutricional por recurso humano sin la debida calificación puede conducir a desperdicio de recursos e incremento de complicaciones y eventualmente mortalidad relacionada con la intervención nutricional, conllevando a un incremento de los costos de la atención.

Los equipos de soporte nutricional son grupos multidisciplinarios compuestos por médicos, enfermeras, nutricionistas y químicos farmacéuticos, quienes poseen entrenamiento especializado en soporte nutricional. La evidencia ha demostrado mejoría significativa en el estado nutricional y en los desenlaces clínicos de pacientes, así como disminuciones de los costos de atención en salud por uso eficiente de los recursos, cuando se compara el desempeño de estos equipos con atenciones por profesionales individuales. No obstante, se ha observado una disminución sostenida del número de estos equipos en Estados Unidos (65% de los hospitales en 1995 vs 42% en 2008) como parte de estrategias administrativas de «contención de costos». Los resultados del Nutrition Day en Colombia en su versión del año 2013 muestran de forma similar como, de las 23 instituciones participantes, solamente la mitad (47%) tienen equipo de soporte nutricional conformado. De Legge y Kelley 44 realizaron una excelente revisión acerca del papel y los beneficios de estos equipos,

Consideraciones finales – impacto en el sistema de salud y necesidad de actuar

32 33

Este proceso de cuidado nutricional propone intervenciones a todo nivel con la participación de entidades gubernamentales y no gubernamentales y los diversos actores del sistema de salud. A nivel hospitalario, la sensibilización de todo el equipo de salud y no solamente del equipo o grupo interdisciplinario que labora directamente en el área nutricional es importante para generar un cambio cultural que valore la importancia del componente nutricional dentro del tratamiento integral de los pacientes. Por otra parte, el cuidado nutricional debe extenderse a la comunidad. Los beneficios del proceso de cuidado nutricional aplicado en una instancia de cuidado con frecuencia pueden materializarse en otra diferente. Es necesario reconocer que cuando existen fuentes diversas de financiación en el sistema de salud, es

posible que los costos que se asumen por una parte generen ahorros que son capitalizados por otra. Por ejemplo, la recuperación del estado nutricional en un paciente hospitalizado a cargo de una clínica u hospital que asume el costo, genera ahorros después del alta hospitalaria al asegurador debido a una mejoría de la condición de salud que implica menor utilización de recursos de manera ambulatoria 47. De igual manera, y habiendo considerado previamente el hecho que las evaluaciones económicas en salud no contemplan ahorros en costos indirectos que afectan la productividad laboral, las intervenciones nutricionales mencionadas generan beneficios a la economía de un país en áreas diferentes a la de la salud.

· La malnutrición es altamente prevalente alrededor del mundo y es una amenaza para los pacientes y una carga económica para el sistema de salud.

· Desafortunadamente la corrección del estado nutricional se pasa por alto y no se considera una prioridad médica suficiente.

· El modelo ideal de cuidado nutricional debe basarse en el binomio de calidad y uso eficiente de recursos.

· La aplicación de principios económicos para manejar los recursos de la salud no implica que se deba gastar menos, sino que los recursos se empléen de manera adecuada con base en estudios con evidencia suficiente en cuanto a beneficios de desenlace clínico, calidad de vida y costos.

· La identificación de pacientes que están malnutridos o en riesgo de malnutrición es solamente el primer paso en la senda del cuidado nutricional ideal, pues el tamizaje nutricional aislado es insuficiente para lograr avances en resultados clínicos exitosos y beneficios económicos derivados del uso adecuado de la terapia nutricional.

· No obstante, la identificación y documentación de la malnutrición en el hospital y en la comunidad es esencial y básica para el logro de los resultados mencionados.

· La revisión de la literatura presentada sustenta el uso de la terapia nutricional oral y enteral en el paciente hospitalizado y después del alta hospitalaria, con evidencia clara de ahorros en costos para el sistema de salud, basada principalmente en la reducción de estancia hospitalaria, disminución de complicaciones y probabilidad de reingreso al hospital.

· La mejoría en calidad de vida y la disminución de la mortalidad que se derivan de la terapia nutricional constituyen beneficios adicionales con repercusiones económicas favorables.

CONClUSIONeS

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