José Enrique Muñoz de Escalona Rojas. Esquema PÉRDIDAS DE VISIÓN REPASO CONJUNTIVA Y PÁRPADOS...
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José Enrique Muñoz de Escalona Rojas
Esquema
PÉRDIDAS DE VISIÓN REPASO CONJUNTIVA Y PÁRPADOS REPASO ÓRBITA DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DEL OJO
ROJO Y DOLOROSO.
PERDIDAS DE VISIÓN
Pérdidas de visión bilaterales
Pérdidas de visión unilaterales
Caso 1
Paciente de 77 años de edad que acude al servicio de urgencias por pérdida de visión brusca en ojo derecho .
La imagen en el fondo de ojo….
Caso 1
Caso 1
¿Qué tratamiento inicial sería de elección?
Fotocoagulación laser Control de factores de riesgo: HTA,DM.. Reducción de presión intraocular Vitrectomía Inyecciones intravítreas con antiVEGF
Caso 2 Paciente de 58 años de edad con
antecedentes generales de HTA, DM tipo II, DL con malos controles metabólicos .El paciente es remitido a las consultas de oftalmología por su médico de atención primaria por disminución de agudeza visual que no mejora tras corrección óptica con su ojo izquierdo de varias semanas de evolución, ojo derecho sin cambios clínicos. En la exploración oftalmológica presenta una agudeza visual de 1 con ojo derecho y de 0,6 con el izquierdo. Se realiza fondo de ojo……
Caso 2
Caso 2
A la vista de las imágenes y la clínica, el cuadro del ojo izquierdo es compatible con:
Oclusión venosa de rama temporal superior.Retinopatía diabética no proliferativa leveRetinopatía hipertensiva grado IV.Retinopatía hipertensiva grado III.Retinopatía diabética no proliferativa severa con probable edema macular asociado.
Caso 2
Que grupo de pruebas realizaría en este paciente para la confirmación diagnóstica:
Medida de tensión arterial y control glucémico.Control glucémico y angiografía fluoresceínica.Angiografía fluoresceínica y medida de tensión arterial.Tomografía de coherencia óptica macular y control glucémico.Angiografía fluoresceínica y tomografía de coherencia óptica macular.
Caso 2
Caso 3
Paciente de 68 años de edad con perdida de visión brusca en ojo derecho. El paciente refiere cierto dolor a la movilidad ocular, describe también un dolor cervical de días de evolución que no cede con paracetamol de 1 gramo, y comenta haber tenido pérdidas de visión previas bruscas con buena recuperación.En el fondo de ojo nos encontramos
Caso 3
Caso 3
¿Cuál sería la prueba más específica y urgente a realizar en este paciente?
VSGPCRBiopsia de arteria temporal.TAC cranealHemograma
Caso 3
¿Cuál sería la acción imediata en este paciente?
Iniciar ttº con heparina sódicaIniciar ttº con prednisona 60mg.Iniciar ttº con prednisona 10 mg.Iniciar ttº con AAS 100 mg al día.Iniciar ttº con prednisona 5 mg al dia.
NOIAArterioescleró.
NOIAarterítica
Neuritis: -Papilitis -NOR
Papiledema
EtiologíaF. Riesgo
Afectación ocular
Marcus-Gunn
FO
Defectos campimetricos
Ttº
HTA, DM,DLembolos
Arteritis temporal
Inflama,autoin, tóxic. E.desmielinizant
HIC
Unilateral Unilateral Unilateral Bilateral
E.papila sector/hemorr.
E.papila sector/hemorr.
Papilitis- EdemaNOR- Normal
Edema completo
Defecto en cuña/ inferior
Escotoma central/paracen.
NormalMancha ciega
Perdida visión unila
Control de los fact. riesgo
CTCs CTCs Ttº etiológ
Pérdida de visión unilateralMiodesopsias + fotopsias
con
pérdida de visión periférica
Desprendimiento de retina
Pérdida brusca de visión+ marcus
Gunn+ retina pálida
Obstrucción de arteria central de la retinaPaciente>65 años
con metamorfopsias + mancha cent
DMAE
Empeoramiento visión+hemorragia
llama+ edema +vasos tortuosos
Obstrucción de la vena central de la retinaPérdida de visión en cuña+
marcus
gunn+ edema sectorial papila
NOIA
Perdidas de visión en diabéticosPérdida brusca de visión en diabético sin dolor
Hemovitreo
Pérdida de visión aguda en diabético con dolor
Glaucoma neovascular
Pérdida de visión desde hace 2-3 meses en diabético sin dolor
Edema macular diabético
Pérdida de visión de 1 año de
evolución en diabético sin dolor
Cataratas
Pérdida brusca de visión indolora ,
con midriasis y Marcus gunn
Oclusión de arteria central de la retina
Pérdidas de visión bilaterales
Pérdidas de visión unilaterales
Caso 4
Paciente de 18 años de edad que refiere no ver cuando oscurece y comenta pérdida del campo de visión periférico.En la exploración de fondo de ojo nos encontramos con:
Caso 4
Caso 4
Caso 4En relación con la entidad de sospecha señale aquella afirmación que considere falsa:
La forma de herencia más frecuente en esta patología es la autosómica recesiva (60%) seguida de la dominante (hasta el 25%) y la ligada al sexo (15%).El nombre de la patología proviene de los depósitos de pigmento que caracterizan a estas enfermedades y su incidencia mundial es de 1:35.000-1:70000La forma de afectación clínica más frecuente (degeneración bastón cono) consiste en afectación de la visión cromática sensibilidad al contraste de forma precoz y posteriormente atrofia óptica y disminución de la agudeza visual.En el fondo de ojo se visualiza proliferación del pigmento en forma de espículas óseas que se extienden desde la periferia hasta el centro, arterias estrechadas , palidez cérea de la papila y fondo de ojo con reflejo mate.En el diagnostico diferencial se han de tener en cuenta alteraciones postraumáticas, postinfecciosas, tumores y medicamentos.
Caso 5
Paciente de 54 años que acude a nuestra consulta por pérdida de visión en ambos ojos, tras la exploración campimetrica, objetivamos que se trata de cuadrantanopsia homónima superior izquierda, con afectación del área macular. Al explorar los reflejos pupilares, el paciente no presenta marcus gunn
Caso 5
Donde localizaremos la lesión:
En la cintilla óptica, del lado izquierdoEn el cortex del lado derechoEn las radiaciones ópticas, región temporal del lado derecho.En la cintilla óptica, del lado derecho En las radiaciones ópticas, región parietal lado derecho.
Pérdida de visión bilateral
Cuadrantanopsia homómina izquierda
Pérdida de visión bilateral
Hemianopsia heterónima bitemporal
Pérdida de visión bilateral
Hemianopsia heterónima binasal
Pérdida de visión bilateral
Hemianopsia homónima derecha
Pérdida de visión bilateral
Cuadrantanopsia homómina izquierda
Defecto pupilar aferente solo si la lesión es anterior al cuerpo geniculado lateral
Las lesiones prequiasmáticas son de un solo ojo.
Las lesiones quiasmáticas o retroquiasmáticas son de los dos ojos.
Las lesiones homónimas son retroquiasmáticas
Las lesiones heterónimas se producen a nivel quiasmático.
Recordar que las lesiones en cortex el área macular está preservada
REPASO CONJUNTIVA Y PÁRPADOS
Conjuntivis
Papilas+exudado mucoso+nódulos limbo+picor
C. alérgica
Folículos+secreción acuosa+hemorragias subcon+ adenopatias
C. Vírica
Papilas+secreción purulenta+picor+hipermia
C. bacteriana
Conjuntivis
C. alérgica Antihistamínicos,cromonas , corticoides
C. vírica Ttº sintomático :suero frio, lágrimas artificiales
C. bacterianas
Ttº antibiótico:trimetropin-polimixina, tobra, genta…
Causa +% de C. bacteriana
S. Aureus
Germen productor de tracoma
Clamidia
Causa +% de C. vírica Adenovirus
Causa +% de C. neonatal
Clamidia
Hongo relacionado con la blefaritis (ezcematosa)
Pityrosporum ovale
Parásito relacionado con la blefaritis (ezcematosa)
Demodex folliculorum
Gérmenes aislados en la blefaritis (estafilocócica)
S. AureusEstaficocosP.acnes
REPASO ÓRBITA
Causa más frecuente de exoftalmos
brusco unilateral
Hemorragia orbitaria
Causa más frecuente de exoftalmos
uni/bilateral en adulto
Orbitopatía tiroidea
Causa más frecuente de exoftalmos
con desviación infero nasal
Adenoma pleomorfo (g.l.)
Causa más frecuente de exoftalmos
unilateral en el niño
Celulitis orbitaria
Anomalía vascular más frecuente
en la órbita
Varices congénitas
Próptosis pulsatil+sopl0+quémosis
+PIO aument.+ dilatación de vasos
Fistula arterio venosa
Tumor orbitario benigno más
frecuente en niñosHemangioma capilar
Tumor orbitario benigno másfrecuente en adultos
Hemangioma cavernoso
Tumor orbitario maligno másfrecuente en niños
Rabdomiosarco-ma
Tumor orbitario maligno másfrecuente en adultos Linfoma
Metástasis orbitaria más frecuente
en niños
Neuroblastoma
Metástasis orbitaria más frecuente
en adultos
Pulmón-mama
Tumor intraocular primario más
frecuente en el niño
Retinoblastoma
Tumor intraocular más frecuente en el adulto
Metástasis pulmón y mama
Tumor intraocular primario más frecuente en el adulto
Melanoma de coroides
OJO ROJO Y DOLOROSO
Caso 6
Paciente de 37 años de edad sin antecedentes personales de interés, que acude al servicio de urgencias por dolor ocular,sensación de cuerpo extraño, fotofobia. En la exploración oftalmológica el paciente presenta inyección ciliar e imagen bajo lámpara de hendidura con fluoresceina y luz azul
Caso 6
Caso 6
Tras el diagnóstico iconográfico procederia a
tratar al paciente con:
Oclusión ocular con pomada epitelizante. Colirio de gentamicina 4 veces al dia y
pomada de ciprofloxacino aplicación nocturna.
Colirio de dexametasona 5 veces al dia y colirio ciclopléjico cada 8 horas.
Pomada de zovirax 5 veces al dia y colirio ciclopléjico 3 veces al dia.
Pomada epitelizante 3 veces al día y colirio antibiótico de amplio espectro.
Caso 6
¿Qué tratamiento estaría contraindicado en
este paciente porque empeoraría la evolución
de cuadro? Anestesicos tópicos en la exploración . Mióticos . Oclusión ocular. Midriáticos Corticoides.
Caso 7
Paciente de 22 años que , habiendo pasado el día anterior esquiando en Pirineos, acude a Urgencias con intenso dolor ocular y blefarospasmo
Caso 7
Caso 7
Tras el diagnóstico iconográfico procedería a
tratar al paciente con:
Oclusión ocular con pomada epitelizante. Colirio de gentamicina 4 veces al dia Colirio de dexametasona 5 veces al dia y
colirio ciclopléjico cada 8 horas. Pomada de zovirax 5 veces al dia y colirio
ciclopléjico 3 veces al dia. Pomada de ciprofloxacino 3 veces al día y
colirio antibiótico de amplio espectro.
Queratopatías(herpética y actínica)
Conjuntiva
Cornea
Fluotest
Tyndall
Pupila
PIO
Ttº
Contrain.
Inyección periquerática ó ciliarQueratitis: punctata dendritas Tiñe punctata ó dendritas
Negativo
Normal
Normal
P.epitelizante /oclusiónAciclovir/cicloplégicoAnestésicosCorticoides
Caso 8
Paciente de 68 años de edad que acude a nuestro servicio con un fuerte dolor ocular en su ojo izquierdo, refiere visión borrosa así como halos de luz, en la exploración del paciente nos encontramos con…
Caso 8
¿Qué diagnóstico consideraría como más
probable?
Glaucoma agudo. Queratitis fotoeléctrica. Queratopatía herpética. Uveitis anterior aguda . Conjuntivitis vírica.
Caso 8
¿Qué tratamiento no utilizaría en estepaciente según el diagnóstico de
sospecha? Analgesia convencional. Colirio de corticoides. Pilocarpina . Diuréticos osmóticos o inhibidores de la
anhidrasa carbónica. Parasimpaticolíticos tales como la
tropicamida o atropina.
Queratopatías(herpética y actínica)
Glaucoma ángulo cerrado
Conjuntiva Inyección ciliar o periquerática
Cornea Queratitis punctataQueratitis dendritica
Fluotest Tiñe punctata ó dendritas
Tyndall Negativo
Pupila Normal
PIO Normal
Ttº P.epitelizante/oclusiónAciclovir/cicloplégico
Contrain. AnestésicosCorticoides
Inyección mixta
Edema corneal
Negativo
Negativo
Midriasis media arreflexica
IAC/Manitol/BB/CTcPilo/IridotomiaParasimpaticolitiSimpaticomimet
Caso 9 Nos llega a urgencias un paciente
varón de 24 años con ojo rojo, dolor así como fotofobia de unas 8 horas de evolución, es la primera vez que le ocurre esto, con respecto a la posible entidad ocular de sospecha señale la respuesta incorrecta:
Caso 9 La entidad que sospechamos en la mayor parte
de los casos no presenta etiología conocida.
En la exploración del paciente podremos encontrar, células en cámara anterior precipitados finos endoteliales o pupila miótica.
La presencia de restos iridianos en cristaloide anterior, o precipitados queráticos pigmentados es poco probable en este caso.
La terapeutica a seguir es el empleo de parasimpasimpaticolíticos y corticoides tópicos .
La presión intraocular probablemente en este paciente será mayor o igual a 20.00 mmhg.
Queratopatías(herpética y actínica)
Uveitis anterior aguda
Glaucoma ángulo cerrado
Conjuntiva Inyección ciliar o periquerática
Inyección mixta
Cornea Queratitis punctataQueratitis dendritica
Edema corneal
Fluotest Tiñe punctata ó dendritas
Negativo
Tyndall Negativo Negativo
Pupila Normal Midriasis mediaarrefléxica
PIO Normal
Ttº P.epitelizante/oclusiónAciclovir/cicloplégico
IAC/Manitol/BB/CTcPilo/Iridotomia
Contrain. AnestésicosCorticoides
ParasimpaticolitiSimpaticomimet
Inyección periquerática
Precipitados endoteliales
Negativo
Miótica
CorticoidesMidriáticos
MióticosProstaglandinas
Queratopatías(herpética y actínica)
Uveitis anterior aguda
Glaucoma ángulo cerrado
Conjuntiva Inyección ciliar o periquerática
Inyección periquerática
Inyección mixta
Cornea Queratitis punctataQueratitis dendritica
Precipitados endoteliales
Edema corneal
Fluotest Tiñe punctata ó dendritas
Negativo Negativo
Tyndall Negativo Negativo
Pupila Normal Miótica Midriasis media arreflexica
PIO Normal
Ttº P.epitelizante/oclusiónAciclovir/cicloplégico
CorticoidesMidriáticos
IAC/Manitol/BB/CTcPilo/Iridotomia
Contrain. AnestésicosCorticoides
MióticosProstaglandinas
ParasimpaticolitiSimpaticomimet
Buena suerte!!!!!!
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