José Miranda

Los servicios integraLes de saLud en guateMaLa. una iniciativa

pionera de La saLud púbLica en LatinoaMérica

cuaderno de debate 5

© Publicación de la Facultad Latinoamericana de Ciencias Sociales FLACSO-Sede Académica Guatemala

© José Miranda

Diseño de interiores y portada: Hugo Leonel de León P.Corrección de estilo: Brenda Marleny MejíaCuidado de la edición: Hugo Leonel de León P.Foto de portada: Hugo Leonel de León P.

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Impreso y hecho en GuatemalaPrinted and made in Guatemala

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presentaciÓn de La coLecciÓn

Con mucha satisfacción, la Facultad Latinoamericana de Ciencias Sociales, FLACSO-Sede Académica Guatemala, pone a su disposición la quinta de muchas publicaciones que se espera, integren la colección “Debate”, espacio académico para la participación de profesores e investiga-dores con temas coyunturales o de análisis crítico sobre la realidad social, política y económi-ca del país, así como de tópicos de las ciencias sociales en general.

Estos textos llenarán el vacío que provocó la descontinuación de la serie de cuadernos que, con el mismo nombre y con más de 50 títulos, se publicó de 1988 al 2002. Dicha serie tuvo como objetivos originales registrar los trabajos de investigadores o profesionales ligados a eventos realizados por el entonces proyecto FLACSO-Guatemala, que por su calidad aca-démica y aspectos controversiales, contribuyeran a enriquecer las concepciones y soluciones sobre la realidad latinoamericana, con especial énfasis en la nacional. Pretendía, además, servir con fines docentes a los nuevos profesionales en formación e invitar a estudiosos de las ciencias sociales a reflexionar sobre los temas tratados y generar así, una amplia discusión al respecto.

En el quinto número de la colección Debate presentamos el estudio del doctor José Miranda Los Servicios Integrales de Salud en Guatemala. Una iniciativa pionera de la Salud Pública en Latinoamérica, según el autor, el texto que se presenta rescata “uno de los trabajos teóri-co-metodológicos pioneros en la administración pública sanitaria de Guatemala, que dio inicio a una nueva estructura administrativo-operativa del MSPAS que, al igual que muchas otras ini-ciativas administrativo-sanitarias de alcance e importancia nacional, permanecen en el olvido.”

Para su elaboración, el doctor Miranda recopiló datos de documentos institucionales que, “pese a ciertos vacíos difíciles de llenar, son invaluables” no solo porque proceden de fuentes oficiales, sino porque constituyen “las pocas expresiones escritas de la historia todavía no contada desde sus propios autores, forjadores de la salud pública guatemalteca.”

Los editores esperamos que con esta quinta publicación, posible gracias al apoyo financiero del gobierno, FLACSO-Guatemala seguirá contribuyendo a la discusión académica y a la ge-neración de nuevo conocimiento.

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contenido

PRESENTACIÓN DE LA COLECCIÓN 3

INTRODuCCIÓN 7

METODOLOGíA 9 Los servicios integraLes de saLud y eL Programa de demostración sanitaria ruraL 10 La atención integraL y Los centros de saLud frente a La evaLuación administrativa: La reestructuración de 1970 19

ANáLISIS 23

CONCLuSIONES 25

REFERENCIAS 27

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introducciÓnJosé miranda1

En un país de miserias sanitarias y menosprecios a los derechos y la dignidad humana, re-posan en el anonimato los rostros, nombres y aportes de aquellos salubristas que forjaron el quehacer sanitario pionero en Guatemala y Latinoamérica, en una época ya desterrada de la memoria colectiva sanitaria.

Específicamente, las políticas públicas implementadas en el país, se enmarcan en la historia dentro de un régimen de acumulación excluyente y generador de exclusiones sociales que se estructura mediante dispositivos ideológicos, políticos, económicos, jurídicos y administrativos que, operando desde el aparato y la administración pública, son producto de (re)definiciones de las relaciones entre el Estado, el mercado y la sociedad, dominadas por un ménage a trois2 inclinado a favor de la corrupción y la ignominia.

En el marco estructurado de las relaciones, en el ámbito de las exclusiones en lo económico, las distintas crisis económicas internacionales y nacionales, y el conflicto sociopolítico interno se acentuaron, de manera significativa, las precarias condiciones de vida, particularmente, las de salud de la mayoría de la población guatemalteca. En este contexto, la otrora Sanidad Pú-blica resguarda parte del legado institucional a manera de memoria epidemiológica del país, gracias al aporte de cientos de trabajadores de la salud que pasaron y aún permanecen en el anonimato.

Más recientemente, ante la urgente necesidad de cambio del modelo de atención, fue inevi-table caer en la panacea de la eficiencia y efectividad sustentadas en la flexibilidad laboral, y se aceptó sin haber resuelto serias limitantes que, a manera de problemas y vicios adminis-trativos, desde 1954 le fueron señalados a la administración pública guatemalteca: prácticas del continuismo, exacciones ilegales y favoritismo, los bajos salarios, el clientelismo político, y la falta de una carrera administrativa (Thompson y Lujan, 1969). El camino de la innovación salubrista se allanó, a cambio de una anodina emancipación de la gestión desligada de su esencia política, la iniciativa de investigación y desarrollo por la rutina y las metas institucio-nales; se abandonó la táctica de la canalización y el croquis por la planeación estratégica y la programación de papel, y el estudio de la histología y la semiología sociosanitaria local por las seminales tecnologías de la industria del diagnóstico por imágenes y el medicamento.

Antes de la Declaración de Alma Ata (1978), las grandes empresas de la vieja y la renovada Atención Primaria de Salud (APS) y de los aportes de los Sistemas Locales de Salud (SI-LOS), la práctica salubrista institucional guatemalteca, con apoyo de la cooperación técnica internacional, reveló la propuesta de iniciativas pujantes y creativas cuyas aportaciones se entrelazaron a importantes limitaciones y restricciones de una vida social repleta de acciones represivas, y de una discursiva y lacónica voluntad política por responder a las necesidades y los problemas de salud de millares de guatemaltecos y guatemaltecas, excluidos y sumidos en los más injustos niveles de pobreza y desatención en lo social.

En la cadencia de la vida y la muerte por la que transitaron muchas generaciones en la peri-feria del desarrollo donde solo la caridad, el altruismo y la beneficencia reinan bajo la suave y

1 Profesor investigador de FLACSO-Guatemala. 2 ExpresióntomadayprestadadeO’DonnellyOszlak,1976:fraseenfrancésquesignificaunacuerdodetres

para mantener relaciones sexuales, aquí utilizado metafóricamente.

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compasiva acción que adormece cualquier intento de ciudadanía, se convoca a revelar la his-toria particular de un aparato público de salud ignorante de su propia configuración y carácter.

En el sentido más profundo del quehacer sanitario, no hay memoria histórica de la salud pública y de las iniciativas del sexagenario Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social (MSPAS), la entidad que fue creada para ser el baluarte del área en el país y que ahora no es más que un botín político al servicio del mercado de la salud.

Los datos de documentos institucionales útiles para construir este texto, pese a ciertos va-cíos difíciles de llenar, son invaluables porque son, además de oficiales, las pocas expresio-nes escritas de la historia todavía no contada desde sus propios autores, forjadores de la salud pública guatemalteca. Es una crónica aún elusiva tras el olvido social y de los propios salubristas; como arcano que hoy yace solamente en aquellas pocas y anónimas personas, que gastan sus últimos años de vida llevándose consigo la memoria institucional.

Este texto presenta uno de los trabajos teórico-metodológicos pioneros en la administración pública sanitaria de Guatemala, que dio inicio a una nueva estructura administrativo-operativa del MSPAS que, al igual que muchas otras iniciativas administrativo-sanitarias de alcance e importancia nacional, permanecen en el olvido. Por esta razón, un sin fin de personajes cuyos nombres están presentes solo en páginas y documentos igualmente anónimos, continúan re-clamando en silencio su lugar en la historia de la salud pública guatemalteca.

En su estructura, el documento consta de tres apartados. El primero, explica la metodología con la cual la historiografía se muestra como el medio por el cual se documentó, de manera incipiente, la iniciativa administrativa del Ministerio de Salud. El segundo apartado, expone la propuesta institucional propiamente dicha, y su evolución tres lustros después de iniciada. Finalmente, la tercera sección, recoge una discusión situada en el contexto en el cual se im-pulsó la propuesta.

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MetodoLogía

De acuerdo con Hernández A. (s/f), el registro ordenado de sucesos favorece “la escritura de la historia, de manera que todos los trabajos históricos sobre algún tema constituyen la historiografía sobre ese tema en un determinado contexto” (p. 1).3 A partir de esa idea, la im-portancia de un ejercicio de esta naturaleza, según el mismo autor, radica en que puede dar cuenta de la trayectoria de un tema o un problema de estudio en un tiempo y contexto espe-cíficos, conforme el alcance que se le quiera dar. Tomando en cuenta lo anterior, la revisión y estudio de los escasos trabajos escritos citados sobre la historia del desarrollo y evolución de la iniciativa administrativa sanitaria en Guatemala, constituye una parte de la historiografía de la salud pública del país; esta se ubica en un determinado período y contexto que supera este esfuerzo.

Específicamente, la investigación se desarrolló cuando accidentalmente se encontraron, en la biblioteca del edificio de Saludo Pública, varios documentos de Carlos Estrada Sandoval. El le-gajo estaba encabezado por el escrito: “Organización de Servicios Integrales de Salud Pública. Zona de Demostración Sanitaria, Guatemala (1957)”, que describe la iniciativa que dio origen a una propuesta innovadora para ese tiempo, así como el modelo operativo y la entidad ejecutora de las acciones de salud pública y de atención médica para 1954: los Centros de Salud.

A partir de ese hallazgo, se emprendió la revisión documental del discurso escrito descriptivo y evaluativo, propio de la época y de la institución, recogido en los documentos oficiales de go-bierno y del Ministerio de Salud, que aparecieron también de manera accidental, y que permi-tieron abarcar el estudio hasta 1970. Es importante aclarar que en el texto hay varias lagunas de conocimiento y aportes de otras fuentes documentales de apoyo, debido a las limitaciones financieras para emprender una iniciativa hemerográfica más amplia, así como la inclusión de otras técnicas de investigación, las cuales quedarán para futuros proyectos.

La intención de este trabajo es mostrar la iniciativa del Sistema de Atención Integral y las propuestas administrativas incluidas en él, como algo que fue pionero para la época en Gua-temala y Latinoamérica. Hay que señalar que en el momento de su diseño e impulso, no se contaban con evaluaciones de instituciones no gubernamentales de salud como las que se pueden encontrar a partir de la década de 1980. Los principales aportes de fuentes indepen-dientes provinieron de instancias de gobierno no vinculadas al sector salud (por ejemplo, el Instituto Nacional de Administración Pública, INAD) y de fuentes en el exilio Ciencia y Tecno-logía para Guatemala (CITGuA).

Pese a las limitaciones, los datos obtenidos en la revisión documental son valiosos porque son lo suficientemente indicativos de la problemática sanitaria de la población de esa época, lo que permite conocer, de manera parcial, el tipo de propuesta, su contenido programático y las carencias y limitaciones institucionales que restringieron su desarrollo.

Para la ubicación de datos se visitó el Centro de Documentación “Miguel Von Hoegen”, de la Secretaría General de Planificación Económica (SEGEPLAN), y el Centro de Documentación del MSPAS, ubicados en la ciudad de Guatemala.

3 Este autor también considera que la Historiografía “es el estudio del pensamiento histórico, esto es, una es-pecie de epistemología de la historia desde una perspectiva empírica, basada en un análisis detallado de la producciónhistóricasobreuntemaounproblemaespecífico”,(HernándezÁ.,s/f:1).Sinembargo,paraestetrabajo, dadas las serias limitaciones de acceso documental por falta de fondos para trasladarse, se obedece aladefiniciónindicadaenelcuerpodeltexto.

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Los servicios integraLes de saLud y eL Programa de demostración sanitaria ruraL Constantemente se invoca a las iniciativas internacionales como un referente incuestionable de la concepción y quehacer de la salud pública debido a que aportan significativamente a la salud de la población y mejora del medio ambiente, al empoderamiento y la prevención, entre muchas otras virtudes. Sin embargo, del lado de los actores nacionales poco se hace (y hace-mos) por escudriñar, a manera de sinopsis propia, y conocer la historia de la salud pública en el país, y menos aún por trasmitirla hacia nuevas generaciones de salubristas.

A partir de la temprana suspensión de los cambios modernizadores suscitados durante los Gobiernos de la Revolución (1944-1954), se desarrolló una serie de iniciativas político-admi-nistrativas de relevancia para la salud pública guatemalteca, tales como: la creación de los dis-tritos; las direcciones regionales; las direcciones de área, entre otras, que cambiaron, paulati-namente, la fisonomía organizacional y funcional del entonces novísimo Ministerio de Salud.

Ya sea por la búsqueda de legitimidad de los gobiernos golpistas después de Arbenz ante la imperiosa necesidad estadounidense por convertir a Guatemala en una vitrina de democracia (Jonas, 1981); o bien por la propia evolución que la salud pública tenía en todo el mundo, o ya, por la problemática situación sanitaria nacional que exigía cambios administrativos más amplios, es importante resaltar que, para diciembre de 1954, se planteó una iniciativa excep-cional para la época: el Programa de Demostración Sanitaria Rural (Estrada Sandoval, s/f: 1), que impulsó en 1955 la División de Servicios Rurales del Ministerio de Salud, en conjunto con el personal técnico guatemalteco y asesores de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y del Fondo de la Naciones unidas para la Infancia (uNICEF) (Estrada Sandoval, s/f: 1).

De acuerdo con Estrada S. (ibíd) los cuatro asesores fueron: doctor Luis E. Aconcha, médico asesor; ingeniero Guillermo Orozco, ingeniero asesor; señora María R. Soto de Ortega, enfer-mera asesora; y señorita Mollie Kirchgassner, enfermera asesora. Su papel y aportes desde la OMS se describen a continuación:

• Asesoría técnica, en apoyo a “la resolución de problemas y estimulando en todo momento a los técnicos nacionales para el perfeccionamiento de la organización y los programas” (p: 117).

• Becas de estudio (véase la Tabla 1) para personal seleccionado de la División de Servicios Rurales, de 1956, que ya tenía capacitación y alguna experiencia en salud pública. Adicio-nalmente, el Ministerio de Salud les otorgó un pago mensual complementario para gastos familiares ordinarios.

tabla 1. becas otorgadas por oMs al personal de la división de servicios rurales, guatemala, 1956.

Materia de estudio País destino Duración Persona becadaAdministración en Salud Pública

Chile 12 meses Dr. Julio G. Soto

Estadísticas vitales y sanitarias

Chile 10 meses Sr. Arturo Lara L.

Administración en Salud Pública

Puerto Rico 12 meses Dr. Emilio Novales

Odontología en Salud Pública

Estados Unidos 12 meses Dr. Otto Menéndez

Observación de servicios de Enfermería de Salud Pública

Puerto Rico, Panamá, Costa Rica y El Salvador

3 meses Srita. Margarita Glinz

Fuente:EstradaS.,s/f:118.

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• Equipos para laboratorios y libros de consulta para la biblioteca.

• Consultores para la Oficina de Zona, de la Oficina Sanitaria Panamericana, principalmen-te, para los cursos de capacitación.

Por su parte, uNICEF, apoyó con: • Vehículos; materiales de demostración para la capacitación de personal; equipos para

los consultorios y para las clínicas dentales; material y maletines para las enfermeras y comadronas (en 1955).

• Insumos para el Programa de Protección a la Madre y el Niño y para saneamiento del ambiente (en 1956).

• Becas para doce auxiliares sanitarias, mediante ayuda económica de veinte quetzales correspondientes a la mitad del total para su capacitación. La otra mitad la canceló el Mi-nisterio de Salud.

Debido a que el Programa de Demostración Sanitaria Rural fue considerado como un “pro-grama piloto”, se definió un área específica de intervención a la que se denominó “Zona de Demostración Sanitaria” (Véase el Gráfico 1), que tuvo por objetivo, según el autor en referen-cia, prestar servicios de salud pública de tipo INTEGRAL (prevención, fomento o promoción y reparación o recuperación de la salud) a un área determinada, cuyos resultados se extende-rían al resto de la república.

Gráfico 1. Ubicación del área geográfica de la Zona de Demostración Sanitaria, Guatemala, 1954

Fuente:EstradaS.,s/f:3.(Gráficooriginal).

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Como puede verse, la Zona de Demostración Sanitaria abarcó un área geográfica de 1,460 kilómetros cuadrados, e involucró a seis municipios: Amatitlán, Palín, San Vicente Pacaya, Es-cuintla cabecera, Siquinalá y Santa Lucía Cotzumalguapa, de dos departamentos: Guatemala y Escuintla, a una altura comprendida entre 338 y 1,540 m.s.n.m., tal y como se aprecia en el siguiente Gráfico:

Gráfico 2. Municipios de la Zona de Demostración Sanitaria, Guatemala, 1954.

Fuente:EstradaS.,s/f:3.(Gráficooriginal).

Con el programa piloto, se esperaba cubrir 86,118 habitantes, aproximadamente, según lo refiere la siguiente tabla:

Tabla 2. Estructuración de la Zona de Demostración Sanitaria, Guatemala, 1956.

Municipio Población Habitantes por km cuadrado

Altura sobre el nivel del mar

Total y Promedios 86,118 57.1 821Amatitlán 12,903 63.1 1,180Palín 6,109 69.1 1,138San Vicente Pacaya 4,658 19.6 1,540Escuintla 35,246 105.7 338Siquinalá 6,197 36.7 366Santa Lucía Cotzumalguapa 21,005 48.4 366

Fuente:MSPAS/DireccióndeSaludRural,1956:4;EstradaS.,s/f:2-3.

Asimismo, previo a desarrollar dicha iniciativa piloto, el Ministerio de Salud realizó tres acciones fundamentales (1954): 1. La creación y organización de la División de Servicios Rurales de Salud Pública, como la

institución encargada de planificar, dirigir, ejecutar y evaluar dicho programa, cuyo organi-grama se presenta a continuación:

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Gráfico 3. Organigrama de la División de Servicios Rurales de Salud Pública, Guatemala, 1954.

Fuente:EstradaS.,s/f:3.

Nota: en el documento manuscrito original de Carlos Estrada Sandoval, Organización de servicios integrales de salud pública. División de Servi-cios Rurales. Zona de Demostración Sanitaria. Guatemala, los Centros de Salud que aparecen en cuadros con línea punteada; sin embargo, no queda claro si alguna vez funcionaron algunos o si solo quedaron en etapa de proyectos.

2. El nombramiento del equipo nacional de especialistas en Salud Pública, constituido por un médico, una enfermera y un ingeniero, teniendo como par un equipo igualmente constitui-do por personal de la OMS.

3. La definición de un organigrama estructural de los Centros de Salud, según se aprecia en el Gráfico 4, página siguiente:

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Gráfico 4. Organigrama estructural del primer Centro de Salud, Guatemala, 1954.

Fuente:EstradaSandoval,s/f:9(Gráficooriginal).

En la fase de implementación del Programa, Estrada S. explica que el Ministerio de Salud planificó e impulsó dos unidades administrativas distintas pero concatenadas para los fines del proyecto piloto: el Centro de Adiestramiento y los Centros de Salud.

El primero, surgió debido a la escasez de personal profesional y capacitado en salud pú-blica; su objetivo era “adiestrar al personal indispensable para la Zona de Demostración, ini-cialmente, y enseguida como requerimiento progresivo para cubrir las necesidades del país”. (Estrada S., s/f: 5-6)

Para 1956, ya habían egresado 89 profesionales capacitados4 y 50 más estaban en forma-ción.5 Para 1957, se tuvo previsto contar con otras tres promociones de egresados, para un total de 139 profesionales y más capacitados. Cabe resaltar que dentro de este esquema de reorganización del trabajo se incluía el “adiestramiento de comadronas empíricas”, quienes concurrían junto con sus pacientes a los servicios del Centro de Salud Modelo de Amatitlán (Estrada Sandoval, 1957: 6). Tabla 3.

Tabla 3. número de cursos de adiestramiento y de personal capacitado, 1957.

Curso Tipo de personal Personal total

1°6 médicos °1 odontólogo °1 químico biólogo °

9 enfermeras ° 31 auxiliares ° 13 inspectores ° 61

2°4 médicos °

1 odontólogo °

6 enfermeras gra-duadas °

1 partera °

13 auxiliares*8 parteras*1 enfermera gra-duada*

16 inspectores ° 50

3° 8 médicos* - - 20 inspectores* 28Total 21 16 53 49 139

Fuente: Estrada Sandoval, 1957: 5-6. (*)Correspondea50profesionalesytécnicosenfasedeadiestramiento.(°)Correspondea89trabajadoras/esadiestradosyegresados.

4 Este primer grupo de profesionales estuvo compuesto por: 10 médicos, 2 odontólogos, 1 químico biólogo, 15 enfermerasprofesionales,9parteras,44auxiliaresdeenfermeríay49inspectores,(EstradaSandoval,s/fa:6).

5 Para completar la expectativa de contar con 139 profesionales capacitados, para el año 1956 estaban en ca-pacitación8médicos,1enfermeraprofesionaly20inspectores,(EstradaSandoval,s/fa:6).

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Previo al funcionamiento del Centro de Salud Modelo de Amatitlán, la primera promoción de profesionales capacitados y egresados del Centro de Adiestramiento (1955), realizó tres actividades de trabajo de campo, preparatorias para el posterior diseño del modelo operativo, el contenido programático y la carga laboral:

1. La aplicación de la encuesta sanitaria, por los inspectores de Salud Pública, mediante visi-ta de casa en casa y de población en población (Canalización), para recoger información acerca de las condiciones higiénicas, disponibilidad o no de agua, letrina, baño, basurero, ventilación, iluminación, número de habitaciones y animales, que sirviera para levantar un plano de la comunidad con los datos (riesgos) encontrados (Croquis).

2. La aplicación de una encuesta de población, realizada por el personal de enferme-ría, principalmente, para recabar datos acerca del número de habitantes, condicio-nes socioeconómicas, ocupacionales, nutricionales, culturales, entre otras.

3. Estudios complementarios de las localidades, que incluían aspectos geográficos, climatológicos, comunicaciones, fuentes de ingreso, recursos locales, religión, cos-tumbres, mercados, y demás.

Todos los datos obtenidos fueron utilizados por la División de Servicios Rurales como in-formación de base (identificación de necesidades y problemas) para el planteamiento de las acciones del programa integral de salud a ser desarrollados por los Centros de Salud.

Paralelamente, la segunda unidad administrativa creada para este proyecto piloto: los Cen-tros de Salud, se concibieron, según Estrada S. (1957), como instituciones que han sido es-tructuradas y organizadas de tal manera que sirvan como centro de actividades en función de enseñanza y aplicación de los principios básicos de Salud Pública para la consecución y mantenimiento de un ambiente sano, la prevención de las enfermedades transmisibles, la pro-tección de la madre y el niño, la promoción de la salud colectiva e individual, y la divulgación teórica y práctica de todo lo que concierne al bienestar público desde el punto de vista de la salubridad (p. 27). El 26 de enero de 1956, el Ministerio de Salud inauguró el primer Centro de Salud Modelo de Amatitlán. Meses después, inauguró dos centros más: el Centro de Salud de Palín, el 12 de abril, y el de San Vicente Pacaya, el 13 de octubre (MSPAS/DSR, 1956). El objetivo de estos fue ofrecer “servicios integrales de salud”, según los fundamentos de preven-ción o protección de la salud, fomento o promoción de la salud, y reparación o recuperación de la salud. (Estrada S., s/f: 6-8)

Los programas básicos diseñados a partir de las necesidades y problemas identificados du-rante la fase previa, por parte del personal formado en los Centros de Adiestramiento, fueron los siguientes:

• Saneamiento ambiental

• Higiene materno-infantil

• Higiene escolar

• Control de enfermedades transmisibles

• Educación higiénica

• Nutrición

• Consulta médica curativa y de hospitalización

• Investigación

• Prácticas para personal en adiestramiento

• Información

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Según el MSPAS (1956), el funcionamiento en estos Centros de Salud, combinó acciones de atención directa a enfermos, acciones preventivas con escolares, actividades comunitarias diagnósticas (censos), y actividades de organización administrativa, todas orientadas a cum-plir con el compromiso de ofrecer la atención integral, tal y como se indica en la siguiente tabla de programación semanal de actividades:

Tabla 4. distribución semanal del trabajo de un centro de salud modelo, guatemala, 1957.

Día Actividad HorarioLunes ● Consulta General de Enfermos ● MañanaMartes ● Trabajo de Campo ● Tarde

Miércoles● Consulta de Niño Sano

● Consulta Pre-natal

● Mañana

● TardeJueves ● Trabajo de Campo ● Tarde

Viernes● ConsultaEscolar(exceptoenvacaciones,quese

amplíaenestehorariolaconsultadeNiñoSano)

● Trabajo de campo

● Mañana

● TardeSábado ● Reunión Administrativa del Personal ● Mañana

Fuente:DireccióndelMSPAS/DireccióndeSaludRural,1956:4.

El proyecto piloto contemplaba que los Centros de Salud ofrecerían los servicios integrados6 en coordinación con el hospital nacional local por medio de:

1. Acciones de protección o prevención de la salud, que incluía el control de enfermedades transmisibles agudas y crónicas, control de parásitos, saneamiento ambiental, e higiene industrial;

2. Acciones de fomento o promoción, que incluía la atención materno e infantil, nutrición, higiene de la alimentación y salud mental; y,

3. Acciones de recuperación de la salud, que incluía atención médica y paramédica, rehabi-litación, y atención dental (Estrada S. s/f: MSPAS/DGSS, 1970).

Para el cumplimiento de estas acciones, se requirió de un diseño organizacional y operativo que integrara los servicios y permitiera estructurar tres componentes alrede-dor del denominado Consultorio Externo, el cual era un espacio físico del Centro de Salud, integrado por un médico, una enfermera y/o auxiliar de enfermería, una secre-taria y un oficial de estadística.

El Centro buscaba dar “tratamiento y hospitalización de los casos patológicos sali-dos de la comunidad” (s/f: 9). La consulta externa involucró la participación adminis-trativa (¿de los servicios de encamamiento?) del Hospital (H) y la Consulta Externa del Centro de Salud, el cual integraba los módulos operativos, el de Consulta Externa de Enfermos (CE) y el de Consulta Preventiva (CP). Para una mejor comprensión véase lo siguiente:

6 Por servicios integrado de saludo se entendió las “resultantes de la integración de los Hospitales y de los Cen-trosdeSaludenaquellasciudadesdondeambostiposdeestablecimientoscoexistan”(MSPAS/DGSS,1970:30).

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Gráfico 5. Organigrama estructural del primer Centro de Salud, Guatemala, 1954.

Fuente:EstradaS.,s/f:10(Gráficooriginal).

Nomenclatura: I:Consultanteespontáneo;II:Consultantereferido;III:Hallazgoporvisitadomiciliaria;IV: Emer-gencia;H:Hospital;CE:ConsultaExternaEnfermos;CP:ConsultaPreventiva;Flechas: Visitas.

En el Gráfico 5, se aprecia que, siguiendo las direcciones de las flechas, tanto las acciones de la CE como las de la CP y el H son interdependientes (bidireccionales) en cuanto a la ge-neración y uso de información. Sin embargo, difiere en cuanto a la atención y referencias. Así, por un lado, las acciones de la CE incluyen actividades de reparación o recuperación, mientras que las de la CP involucran actividades de prevención y fomento. Dentro de este sistema de consulta, un paciente podría acceder al mismo por cuatro posibles condiciones, según Estrada S. (s/f):

I. Como consultante espontáneo, solicitando el servicio reparación o recuperación (curativo) en el H, con o sin mediación del personal de salud de CE o CP.

II. Como consultante referido a los servicios hospitalarios (H) por cualquiera de los núcleos de atención CE y CP, o por parte de la CE al CP para acciones preventivas.

III. Como caso detectado durante la visita domiciliaria (CP) hacia el CE u H.

IV. Proveniente de la CP y la CE hacia el H (p: 9).

Asimismo, dicho autor refiere que los principios de trabajo que orientaron el modelo admi-nistrativo y el quehacer del personal en la Consulta Externa y los Centros de Salud, se funda-mentó en cuatro pilares:

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1. El trabajo en equipo, como un “conjunto armónico en el cual la palabra ‘yo’ desapare-cía, dando lugar a la acción del grupo”;

2. El control de la unidad familiar, dado que el grupo de personas que viven bajo un mis-mo techo forman un solo hogar, están influenciados de la misma manera por el am-biente que lo rodea, por consiguiente, los factores que influyen sobre la salud de uno de ellos, influirá también en una u otra forma sobre los demás, por lo cual la unidad de trabajo para los centros de salud no es el individuo, sino la familia;

3. La integración de los servicios, para prestarlos desde la prevención, fomento y recu-peración de la salud, mediante consultorios externos, y,

4. La participación de la comunidad y autoridades locales, haciendo que las obras tuvie-ran costos reducidos, fueran mejor apreciadas, se apropiaran de ellas y tuvieran un mantenimiento mediante el trabajo de comités comunitarios organizados con ese fin (pp.: 8-11).

Además, para reforzar el trabajo en cada Centro de Salud, el MSPAS/DSR (1956) explica que fueron creados diversos grupos de ayuda provenientes de la sociedad y constituidos úni-camente por mujeres:

1. Los “Clubs de Madres” con fines educativos;

2. Los “Clubs de Amigas de los Centros” derivados del “Club de Leones” para recabar recursos económicos y colaborar en actividades; y,

3. Los “Clubs de Pequeñas Amigas del Centro”, grupos de niñas escolares y adolescen-tes para ayudar en acciones de atención (p.: 49).

Pese a lo completo que parece su diseño, este Programa modelo no estuvo exento de dificultades en su funcionamiento. Según consta en los registros, apenas en 1957, ya se se-ñalaba que las instituciones que cubrían las acciones de salud integral, lo hacían de manera limitada y más o menos efectiva porque operaban aisladamente, por lo que desconocían las actividades y funciones de las otras unidades de salud, se traslapaban al desarrollar funcio-nes que no eran de su competencia (atención en lugar de prevención y fomento), duplicaban funciones e ineficiencias, y obtenían resultados parciales que no cumplían con el compromiso de una atención integral a la población. En otras palabras, los hospitales, centros preventivos y consultorios externos no se coordinaban ni se articulaban entre sí para la prestación de servicios.

El fuerte énfasis que mantenía el sector hospitalario para esos años, y que podría explicar en parte esa desarticulación alrededor de la consulta externa, se debió al impacto negativo que mantenían las enfermedades transmisibles respiratorias, gastrointestinales, venéreas y, principalmente, tropicales tales como la malaria y el parasitismo intestinal, la tuberculosis y otras características de la república bananera que se era en aquel tiempo, de tal suerte que anualmente cobraban la mitad de los casos reportados de morbilidad.

Para 1963, el Ministerio de Salud reportaba el funcionamiento de 46 centros de salud (véa-se Tabla 5), los cuales operaron siguiendo la experiencia del Programa modelo de 1955. Sin embargo, poco a poco se presentaron problemas de coordinación y funcionamiento que más adelante tuvo repercusiones.

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tabla 5. Unidades de atención de salud por regiones administrativas territoriales, Guatemala, 1962.

Unidades operativas*

Regiones administrativas territoriales+

Reg

ión

1

Reg

ión

2

Reg

ión

3

Reg

ión

4

Reg

ión

5

Reg

ión

6

Reg

ión

7

Total

Centros de Salud y Uni-dades Sanitarias 7 7 14¹ 3¹ 3¹ 10³ 2º 46

Maternidades 1 1 - - - - 1 3Puestos de Salud y Dis-pensarios 11 39 31 15² 18 15 3² 132

Fuente: Miranda, 2011 a partir de Dirección de Sanidad Pública, 1962: 3-4. (*) LosdatosconsultadosnopermitensaberconexactitudlaseparaciónentreCentrosdeSaludyUnidadesSa-

nitarias y entre Puestos y Dispensarios.(+) Regionesadministrativasterritoriales:Región1:elsurdeGuatemala,Escuintla,elsurdeSantaRosayJutia-

pa;Región2:elnortedeGuatemala,elsurdeChimaltenango,SacatepéquezySololá;Región3:elorientedeEscuintla,Suchitepéquez,RetalhuleuySanMarcos;Región4:elnortedeChimaltenango,BajaVerapazyAltaVerapaz;Región5:Quiché,TotonicapányHuehuetenango;Región6:Zacapa,Izabal,Chiquimula,JalapayelnortedeJutiapa;Región7:Petén.

(¹)CentrosdeSaludyUnidadesSanitarias. (²)Dispensarios. (³)CentrodeSalud. (º)UnidadesSanitarias.

En 1963, el Ministerio de Salud contó con 1,098 trabajadores de los cuales 1,008 (92 %), era personal presupuestado por el Estado y 90 constituían una planilla quincenal. Del personal presupuestado, 486 (48 %) se ubicaban en el nivel administrativo central y 522 (52 %) en el resto de la red de servicios.

Es importante agregar que, en 1965, una década después de iniciar el Programa, el Ministe-rio de Salud tenía presencia únicamente en las cabeceras departamentales del país mediante su red de hospitales. Su cobertura desde el ámbito municipal era parcial y no había ningún tipo de presencia en las aldeas y/o caseríos7 (Thompson & Luján, 1969).

Ocho años más tarde, en 1973, el Ministerio de Salud operaba con 39 hospitales, 11 centros de salud tipo A, 71 centros de salud tipo B, y 379 puestos de salud, algunos de estos dos últi-mos lo hacían con cierto grado de deterioro (MSPAS/DGSS, 1975).

La atención integraL y Los centros de saLud frente a La evaLuación administrativa: La reestructuración de 1970 En 1969 el Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social (1970), mediante el Decreto 31-69, emprendía su restructuración orientada hacia: “…una nueva organización sanitaria nacional, habiendo tenido como base la integración de las actividades de protección, fomento y repa-ración de las salud con el fin de obtener una mejor utilización de los recursos y extender los beneficios de la asistencia médica a mayor núcleo de población”. Para ello, se sustituyó la División de Servicios Rurales por la Dirección General de Servicios de Salud (DGSS) como mando único para el desarrollo de la política de salud del Ministerio. La DGSS se organizaba

7 En 1965, el Estado guatemalteco solo contaba con diez ministerios: Economía, Hacienda, Agricultura, Co-municaciones y Obras Públicas, Salud Pública, Trabajo, Educación, Gobernación, Defensa y Relaciones Ex-teriores.Deellos,losúnicosconpresenciaenlosdepartamentos,municipiosyaldeas/caseríoseranlosdeEducaciónyGobernación(ThompsonyLuján,1969).

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bajo la directriz de una centralización normativa y descentralización ejecutiva, en el ámbito central, regional y departamental. Además, fueron también creadas las regiones de salud y las áreas departamentales de salud.

Básicamente, la DGSS, como unidad central, sería la responsable de diseñar y diseminar las normas y procedimientos que se deberían cumplir en los niveles subordinados para la im-plementación de los programas y actividades de salud. En el contexto regional,8 por su parte, serían los encargados de dirigir, orientar, supervisar y evaluar la ejecución de los programas de salud en sus jurisdicciones, con el objetivo de “hacer más operante la supervisión” de los estable-cimientos locales como responsables de la entrega de los servicios de salud a la población.

Conceptualmente, el MSPAS y la DGSS (1970) definieron y delimitaron el “área de salud” como: “una extensión geográfica determinada que habitualmente coincida con la jurisdicción de una unidad político-administrativa y su población residente, en la cual se desarrollan accio-nes de fomento, protección y recuperación de la salud, mediante una red de establecimientos coordinados bajo una jefatura única”, y “estaba organizado según un número adecuado de establecimientos, personal y equipo para cubrir con acciones de salud, niveles apropiados de la población de la misma” (p: 29).

Como ya se mencionó, los establecimientos de salud locales estaban jerarquizados según los recursos disponibles, la cantidad de población bajo su jurisdicción y las funciones básicas que deberían de desempeñar (funciones de fomento o promoción, de protección, y de recupe-ración y rehabilitación de la salud).

Dentro de esa organización y funciones generales, los centros de salud formaron parte de los denominados Servicios Integrados de Salud, que fueron definidos por el MSPAS y la DGSS (ibíd) como “la resultantes de la integración de los hospitales y los centros de salud en aquellas ciudades donde ambos tipos de establecimientos coexistieran” (p: 30).

Sin embargo, al igual que lo señalado en 1957 y en la década de 1960, persistieron los pro-blemas de coordinación y funcionamiento entre los servicios integrados de salud a tal punto que en el Primer Seminario Regional de Integración de los Servicios de Salud realizado en Quetzaltenango (1970), se reconoció que “siendo diferentes los problemas y distintos los re-cursos de las áreas de salud […] deberán buscarse esquemas de organización que sirvan a la mayoría de ellas […] el asunto será complejo a nivel de los Servicios Integrados, donde habrá que crear una experiencia para la unificación de criterios y una correcta integración de las acciones preventivas y curativas” (ibíd: 31).

Dicha situación repercutió de manera significativa en el logro de los resultados previstos e incidió en las conclusiones y recomendaciones acerca de la organización de la Región 5 (te-rritorio ejemplar en cuanto a los avances del modelo) por lo que al final, el MSPAS y la DGSS, señalaron que:

• la falta de información epidemiológica no permitió conocer los problemas de salud en las áreas de Salud de la Región 5;

• los recursos para salud eran insuficientes, estaban siendo inadecuadamente utilizados, y su organización para cumplir con los propósitos de la programación estaba aún en etapas iniciales;

• esta realidad deficitaria de recursos determinaba que la cobertura alcanzara niveles bajos, como en Quetzaltenango con un 32 %;

8 Las regiones de salud eran extensiones territoriales que comprendían tres o más departamentos de la división política-administrativa y los servicios que en ella funcionan o se crearen para resolver los problemas de salud delapoblaciónqueenellahabita.Estabanorganizadaspor:(a)unajefaturaregional;(b)unserviciointegradoregional;(c)áreasdesaludquecomprendíanlosserviciosintegradosdeáreacentrosdesaludtipoAyB,ypuestosdesalud;y(d)unidadesmóviles(MSPAS/DGSS,1970).

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• en las áreas de salud con menos recursos, podría aplicarse de manera parcial el esquema de organización (que incluía información sobre población, morbilidad y mortalidad, facto-res del medio ambiente, eficiencia administrativa, y programación efectiva en función de los programas integrados de salud);

• el adiestramiento de personal era una necesidad urgente;

• el Ministerio de Salud debería cumplir con la dotación de equipo y mobiliario, aumento de personal de acuerdo con las necesidades de los servicios, particularmente un estadígrafo regional, y dotar de vehículos a todos los servicios aplicativos (ejecutores) para ampliar la cobertura en el ámbito rural;

• se debía contar con una disponibilidad presupuestaria oportuna para una ejecutoria inme-diata;

• habría que aumentar la red de establecimientos para ampliación de la cobertura institu-cional.

En este contexto, cobra sentido el discurso pronunciado por el ministro de salud de ese mo-mento, el doctor José Trinidad uclés, al inaugurar el Primer Seminario Regional de Integración de Servicios de Salud (Quetzaltenango, 1970), cuando dijo que la salud “…bajo un concepto actual y modernista […] no es una obra de beneficencia, no una obra altruista, sino que la salud es el Derecho que tiene todo individuo aquí en Guatemala y aferra la propia constitución de la ley sin pena (sic).”, y reconocía explícitamente que “…la mayor parte de las acciones de salud, han estado enfocadas a un millón de los 5 millones de guatemaltecos que somos […]” (Ibíd: 8).

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anáLisis

Muchas generaciones de salubristas han tenido como referente el año 1978, como el origen de los procesos inherentes a la estrategia de Atención Primaria en Saludo (APS) y el mode-lo operativo “Sistemas Locales de Salud” (SILOS) cuyos planteamientos recogen principios como los del Programa modelo, y como la configuración de los esfuerzos en el mundo para alcanzar la otrora meta de “Salud Para Todos en el año 2000” de la Organización Mundial para la Salud (OMS).

Para comprender la importancia de esta iniciativa en toda su dimensión, es preciso ubicarse en 1955, cuando Guatemala contó con una propuesta teórico-metodológica con casi veinti-cinco años de anticipación a la iniciativa de la OMS, que recogió los fundamentos de salud pública clásica, también, en la meta mundial “Salud Para Todos en el año 2000”, la estrategia de APS y la modalidad operativa los SILOS de 1978 (OPS/OMS, 1982).

A lo largo de su historia, el Ministerio de Salud ha generado diversas propuestas adminis-trativas entre las que puede mencionarse la Zona de Demostración, estrategia orientada a ofrecer una atención integral de salud mediante la articulación de acciones entre los centros de salud y los hospitales.

Dicho proyecto, revela cuatro circunstancias de gran valor para la salud pública del país, impulsada por un novísimo Ministerio de Salud:

a) su fundamentación teórica se basó en los principios clásicos de la salud pública, que se conocían e implementaban en la época por parte de la OMS;

b) partió de un ejercicio de análisis situacional de la realidad sanitaria del país;

c) presentó un cuerpo metodológico basado en cuatro pilares (el trabajo en equipo, el con-trol de la unidad familiar, la integración de los servicios y la participación de la comunidad y autoridades locales), cronológicamente muy previo al impulso de la Estrategia de APS (1978) de la OMS; y,

d) representó un magnífico ejercicio de planificación estratégica y una construcción innova-dora para la época, que incluyó su propio diseño formativo-operativo (Estrada S., s/f).

La importancia de señalar estos elementos radica en que, pese a que ya se contaba con una experiencia incipiente en la salud pública, se partió del planteamiento y desarrollo de un mode-lo teórico-metodológico innovador, no obstante, lastimosamente desaparecido de la memoria colectiva, aun cuando se perpetuó como una forma organizativa del nivel ejecutor, a tal punto que hoy, casi sesenta años después de construido, llegó a diversificarse en su administración y funcionamiento operativo, con resultados administrativos y de atención de salud igualmente polémicos.

La dinámica institucional del MSPAS revela, además, un constante replanteamiento estraté-gico administrativo, tal y como lo indica el paso de la División de Servicios Rurales de Salud Pública (1957) hacia la creación de la Dirección General de Servicios de Salud (DGSS), y la división de la atención por regiones y áreas de salud (1969). El planteamiento de una propues-ta teórico-metodológica como la de los Centros de Salud y la Consulta Externa, supuso un replanteamiento en la manera de hacer llegar los servicios médicos a la población.

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Por otra parte, cuatro hechos administrativos confirman la dinámica de desarrollo del Minis-terio de Salud, al plantear la Zona de Demostración y los Servicios Integrales de Salud: a) la instauración de la División de Servicios Rurales como unidad ejecutora; b) la conformación de equipo básicos de especialistas de salud pública; c) el diseño de un modelo de organización de trabajo recogido en un organigrama, y d) el planteamiento de un programa de capacitación del personal.

Específicamente, la iniciativa de los Centros de Salud demostró cierto grado de innovación exigido, ya sea por las circunstancias de desatención que la mayoría de la población tenía para esa época, o bien, por el influjo de las nuevas corrientes de salud pública internacionales que planteaban acciones de este tipo. Fuere cual fuere el motivo de trasfondo, lo cierto es que la intención fue replantear el modelo administrativo con equipos multidisciplinarios orientados al desarrollo de actividades de atención médica, de salud pública, de enfermería y de ingenie-ría sanitaria.

De esa cuenta, se intentó armonizar los contenidos de los programas básicos iniciales, es decir, la atención directa a enfermos, las acciones preventivas en las escuelas, el desarrollo de censos comunitarios (diagnósticos), y el diseño de actividades de organización administra-tiva. Además, se concibieron otras que vincularon a las organizaciones privadas (sobre todo organizaciones integradas por mujeres) y públicas (municipalidades) en el quehacer sanitario cuya función era complementaria e instrumental para ejecutar acciones en materia operativa de educación y promoción de la salud.

Probablemente, en la actualidad no sorprende a nadie escuchar de programas de salud orientados hacia la atención de la unidad familiar, actividades de atención escolar o el plantea-miento del trabajo en equipos en las unidades ejecutoras. Sin embargo, es necesario ubicarse en 1957 y en los espacios concretos (los municipios que integraban la Zona de Demostración), para apreciar en toda su dimensión el valor del planteamiento de los Servicios Integrales de Salud, como resultado del trabajo conjunto y armonioso (al menos en el papel) entre los Cen-tros de Salud y los hospitales coexistentes en la misma región.

No obstante, la falta de voluntad política acentuada por el contexto bélico que existía en el país (a partir de 1960) y que perduró a lo largo del período que abarca este trabajo (1957-1970), también explica en buena medida, las restricciones que afrontaría esta y cualquier otra iniciativa sanitaria que se emprendiera. Resultaría extraño que una idea con estas caracte-rísticas pudiera desarrollarse frente a las acciones militares de gobiernos anticomunistas que luego se tornan contrainsurgentes.

Como es de imaginarse, esa situación social no permitiría solventar o eliminar los vicios político-administrativos estatales, particularmente, los de salud pública; por ejemplo: la persis-tencia de escasez de personal profesional capacitado en el ámbito, los problemas de coordi-nación y funcionamiento administrativo y logístico, la falta de información epidemiológica que permita un reajuste constante del Programa y sus contenidos, el insuficiente adiestramiento de personal, las restricciones sobre la disponibilidad presupuestaria, la baja ampliación de la cobertura de servicios de salud, entre otros.

Finalmente, es fundamental resaltar algunos elementos de preocupación en el Ministerio de Salud que siguen vigentes en alguna medida: la existencia de un incipiente sistema de información que da cuenta del trabajo articulado entre hospitales y centros de salud; la figura del estadígrafo como personal especializado para el procesamiento de datos ante la deficita-ria información epidemiológica; la iniciativa de ampliación de servicios institucionales para la atención de la población sin cobertura (4 de 5 millones de personas para finales de la década de 1950); el requerimiento de más y mejor personal; mayor dotación de insumos de trabajo; la aplicación parcial de las estrategias por falta de fondos, y la rigidez en la disponibilidad presu-puestaria para las regiones y áreas de salud, entre otras.

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concLusiones

El proyecto modelo descrito, constituye la intención temprana del Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social por emprender retos teórico-metodológicos importantes en una época de-terminada. Asimismo, denota la capacidad de construir su propia política y el modelo adminis-trativo a partir de sus propias capacidades políticas y administrativas.

Las contribuciones en la ampliación del conocimiento acerca de la salud pública y la medici-na guatemalteca pasan, necesariamente, por rescatar las experiencias administrativas desa-rrolladas por dicho Ministerio en la segunda mitad del siglo XX, especialmente.

El carácter novedoso e innovador de procesos como el referido es indicativo de un impos-tergable compromiso de las ciencias sociales por reconstruir y develar importantes aportes teóricos y metodológicos desarrollados en el seno institucional del quehacer de la salud pú-blica. Esto plantea el requerimiento de continuar con líneas de investigación historiográficas y sociológicas, orientadas a rescatar la historia y memoria institucional del Ministerio de Salud.

Por su parte, el modelo organizacional planteado en el proyecto de los Servicios de Salud In-tegrales, sentó las condiciones institucionales para el posterior desarrollo del modelo de ges-tión y de atención del Ministerio de Salud. Pese a tales esfuerzos, los resultados previstos casi nunca correspondieron con los resultados alcanzados tanto en la medicina como en la salud pública. El planteamiento e impulso de un progresivo sistema de adiestramiento de personal; los esfuerzos por identificar las necesidades y los problemas sanitarios de las poblaciones meta; la insuficiente dotación financiera y la exigua formación continua del capital humano, fueron factores críticos para hacer operativo y viable el modelo administrativo.

Es preciso señalar también, que en el desarrollo de esta iniciativa fue importante el papel de organizaciones internacionales como la OMS y uNICEF en sus distintos roles de asesores e impulsores. Tampoco pueden olvidarse los aportes hechos a lo largo del siglo XX, por varios escritores guatemaltecos, reconocidos y anónimos pues son una clara declaratoria por el res-cate de la memoria histórica institucional de la medicina y la salud pública del país.

Sin embargo, pese a lo compendiosa e ilustrada obra que legaron, esta resalta las grandes virtudes de la medicina heredadas tras la conquista o las experiencias personales en su trán-sito por la salud pública. En esa emancipación, dejan de lado el contexto histórico sociopolítico que sirvió de trasfondo al quehacer sanitario ubicado y, por ende, la comprensión y explicación más profunda del impacto de sus resultados.

En síntesis, es importante rescatar el papel todavía mal conocido y sacar del anonimato a miles de salubristas, hombres y mujeres, que han hecho del Ministerio de Salud un baluarte pese a la opacidad de sus otrora brillos en el planteamiento de iniciativas en el ejercicio de la Salud Pública, y en sus insuficientes alcances de accesibilidad y cobertura de atención de la salud.

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Diciembre de 2015