Joan Elias

Introducción

En épocas pasadas las organizaciones

sanitarias tuvieron sus “situaciones críti-

cas” en la adaptación a los cambios tec-

nológicos, a la fragmentación de la Medi-

cina en especialidades, a la proliferación

de profesiones para-médicas y a la diver-

sificación demográfica (cultural, étnica,

lingüística, religiosa...) de los países1. Más

recientemente, la adaptación a los recor-

tes presupuestarios y a la problemática

laboral de sus empleados, y la introduc-

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Revista de Administración SanitariaVolumen 1I. Número 8. Octubre/diciembre 1998

El “Tubo de la Satisfacción”: un sistema de diagnosis para la mejora

de los servicios sanitariosJoan Elías*

Jesús Álvarez*** Profesor de la Escuela de Alta Dirección Administrativa (EADA). Consultor del Consorci Hospitalari de Catalunya

** Especialista en Medicina Intensiva del Hospital Universitario de Canarias. Consultor de Docencia e Investigación de Gestión Sanitaria de Canarias S.A.

gestión

Resumen:La mejora en la prestación del servicio se ha convertido en la piedra angular de la supervivencia de

las organizaciones. Es aceptada comúnmente la idea de que el “cliente” siempre quiere lo mejor, pero esdifícil reconocer cuál es el significado real de esta premisa. El “Tubo de la Satisfacción” permite una apro-ximación al conocimiento objetivo de las organizaciones y su aplicación a la prestación de servicios sanita-rios podría contribuir a mejorar no sólo la satisfacción de los pacientes/usuarios/clientes, sino también la delos propios profesionales.

Palabras clave: Marketing sanitario. Satisfacción. Mejora continua de la calidad.

Summary:The improvement of the quality of services has became the corner-stone for the survival of most orga-

nisations. The idea that customer always wants the best is commonly accepted, but it’s very difficult toknow the true meaning of this premise. Satisfaction’s tube allows us to reach the objective knowledge of theorganisations and it’s application to Health Services would be able to contribute to improve not only custo-mer satisfaction but job satisfaction too.

Key Words: Marketing of Health Services. Satisfaction. Continuous Quality Improvement.

“No es porque las cosas son difíciles que no nos atrevemos con ellas; es porque no nos atrevemos con ellas, que las cosas son difíciles”.

Lucio Anneo Séneca. (Córdoba 3 aJC - Roma 65 dJC)

ción del concepto de “calidad” (entendi-do comúnmente como la combinaciónde efectividad, coste y satisfacción), sehan convertido en el eje central de la ac-tuación de políticos, gestores y admi-nistradores sanitarios2.

Es universalmente aceptado que lafuerza de una cadena no podrá ser ma-yor que la del más débil de sus eslabones.Sin miedo a equivocarnos, podemos afir-mar que la satisfacción de los clientes-usuarios es hoy, y lo será en el más pro-bable de los futuros inmediatos, el esla-bón más débil de la cadena de prestaciónde servicios sanitarios3.

La mayor parte de las organizacionesque prestan un servicio desearían encon-trar la fórmula mágica para satisfacer per-manentemente a sus clientes, usuarios oconsumidores. Algunos autores han suge-rido incluso reconducir el funcionamien-to de las organizaciones sanitarias de for-ma que cada decisión pase por el tamizde la pregunta: ¿qué es lo que le interesade verdad al paciente-usuario-cliente, asus familiares, al grupo humano al quesirve y a la sociedad en general?4

En un intento simplificador, la cuestiónse podría centrar en intentar encontrarun sistema que permitiese objetivar almáximo la situación real de la organiza-ción con respecto a la visión que tienende ella sus clientes o usuarios.

Debe tenerse en cuenta que las organi-zaciones sanitarias “fabrican” diariamen-te un producto muy difícil de concretar:la salud. Una organización de este tipo,que no tiene un producto concreto y de-finido que anteponer entre ella misma ysu mercado, tiene su Talón de Aquiles enla capacidad de “fabricar” cada día su ser-vicio con, al menos, las mismas cotas decalidad que el día anterior5.

Por otro lado, el “proceso de fabrica-ción” queda a expensas de caminos difí-cilmente visibles y el cliente-usuario esquien se lleva en su cerebro el “productofabricado”. Este hecho condiciona elcontrol sobre el resultado final y dificultael conocimiento de los errores exis-tentes en el “proceso de fabricación”antes de ser utilizado por el cliente. Estemecanismo es universalmente conocidocomo el proceso de servucción (servi-cio+producción)6, en el que organizacióny cliente participan juntos en la “fabrica-ción” del servicio.

En cualquier caso, para una organiza-ción de servicios el principio del éxitoque busca será conseguir las respuestasa las preguntas cruciales: ¿qué papel seautorreserva el cliente o usuario en estarelación?, ¿qué significa para él realmen-te la satisfacción? y ¿cuál es el procesode consolidación interno de la satisfac-ción?

Joan Elías, Jesús Álvarez

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Este artículo, que intenta contestar aestas preguntas partiendo de las investi-gaciones realizadas por Pasasuraman yZeithmal7, gira en torno al concepto del“Tubo de la Satisfacción”8, que es unaidea que permite establecer una vincula-ción entre la organización y el usuario y,a la vez, puede constituirse en un pode-roso sistema de diagnosis. Este modelofacilita a las organizaciones el reconoci-miento de sus desviaciones y les permitereconducir sus planteamientos con elobjetivo de dar permanentemente satis-facción.

La doble premisa de partidaPara poder utilizar el Tubo de la Sa-

tisfacción es necesario partir de una do-ble premisa básica: 1º) la relación deuna organización de servicio consus clientes o usuarios es unidirec-cional y continua; y 2º) la organizaciónque desee utilizar el sistema de diagnosisdel Tubo de la Satisfacción ha de estarconvencida de que no puede exigirnada a su cliente-usuario.

Más allá del concepto poco creíble deque el “cliente siempre tiene razón”, laempresa o institución de servicio deberáentender que la responsabilidad de lle-var a buen término dicha relación es,exclusivamente, de la propia organiza-ción. Es cierto que el cliente-usuario

participa plenamente en el proceso,pero sólo en la organización recae el pe-so de la garantía del éxito. El denomina-do “efecto Pigmalión”, describe de formarigurosa este planteamiento, sintetizadoen la ya famosa frase de la película Myfair lady: “Lo que diferencia a una floristade una dama no es cómo se comporta, sinocómo es tratada"9.

Por otro lado, es necesario fortalecerla idea de que el servicio es interminable.El proceso de servicio es un continuo queno puede pararse, ni siquiera amparadosen la idea caduca de que “cuanto máshagas más te exigirán”. La empresa o ins-titución que domina el Tubo de la Sa-tisfacción sabe reconocer cuáles son losanclajes en el servicio que ofrece y cuálesson los continuos de referencia que debeutilizar para manejar la percepción delcliente. Para estas organizaciones esteproceso continuo es, precisamente, suestrategia de diferenciación y su apalan-camiento en el logro definitivo de la sa-tisfacción de sus clientes.

La “Fórmula de la Satisfacción”Las organizaciones de servicio que de-

seen hacer de su trabajo un “negociorentable”, a la vez que satisfactorio parasus clientes, deberían centrar su estrate-gia en dominar la “Fórmula de la Sa-tisfacción” (Figura 1).

El “Tubo de la Satisfacción”: un sistema de diagnosis para la mejora de los servicios sanitarios

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Más allá de una teoría, la Fórmula de laSatisfacción ofrece una filosofía de com-portamiento que toda organización de-bería llevar grabada en sus entrañas: uncliente sólo está satisfecho cuandose le ofrece algo más de lo que es-peraba. Este planteamiento es crucialpara establecer cuál será la relación delcliente-usuario con la organización y quésignificado tiene el concepto de “algomás” para el receptor del servicio.

Pero hay más. Los clientes-usuarios noson caprichosos por definición. La Fór-mula de la Satisfacción muestra que cadaempresa o institución “tiene los clientes-usuarios que se merece”, al destacar queel resultado de cada servicio revierte en

su predisposición a valorar el siguiente,al aumentar o disminuir las expectativasy, por tanto, la “X” de la fórmula.

La organización debería por tantoaceptar el reto de encontrar su propiosignificado en la interpretación de laFórmula de la Satisfacción y construir suexclusivo “algo más” para poder conse-guir que su cliente-usuario esté siempresatisfecho.

Indicadores imprescindiblesPara tratar de utilizar el Tubo de la

Satisfacción es necesario tener a la orga-nización “fotografiada” con el mínimodetalle a base de indicadores. Es decir,cada una de las fases del servicio deben


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SA = PS - EX

SA = Satisfacción del cliente-usuarioPS = Percepción de nuestro servicio por el cliente-usuarioEX = Expectativas construidas previamente en el cerebro del cliente-usuario

Insatisfacción:

Satisfacción:1 = (X + 1) - X

0 = (X + 0) - X

X = Expectativas. Lo que se espera del servicio a prestar0 ó 1 = Medida referencial del resultado de la satisfacción. Dependiente de la

percepción o no de un añadido no esperado (X + 0 ó X + 1).

Figura nº 1. Fórmula de la Satisfacción

estar recogidas en elementos objetivosque puedan ofrecer una visión lo másexacta posible de su vida cotidiana.

De la misma forma que se utiliza unaestadística de venta o de impagados, esnecesario tener una estadística de cadauno de los procesos del servicio. Todaorganización sanitaria debería procuraralguna vez conocer con exactitud cuán-tas solicitudes de asistencia y de informa-ción recibe y cuántas de estas solicitudesreciben una respuesta efectiva. Una orga-nización de servicio no puede llevarsedesde la subjetividad de la media porsensación reflejada en la afirmación “ten-go la impresión de que más o menos...”,frase oída con demasiada frecuencia eneste tipo de organizaciones. Si una em-presa no tiene indicadores no tiene nin-guna posibilidad de utilizar el Tubo de laSatisfacción.

Espejo de frustracionesPara poder utilizar el Tubo de la Satis-

facción como un modelo de diagnosishacen falta indicadores, pero para quesea efectivo en su totalidad es necesarioun elemento más. El Tubo de la Satis-facción se alimenta principalmente de in-formación que, bien imputada, ofreceuna visión de la satisfacción del cliente-usuario más allá de especulaciones eintuiciones10.

Sin embargo, es necesario que la orga-nización considere el Tubo de la Satis-facción como una especie de máquinaque convierte el plomo más inservible enel oro más preciado. Por ello, es impres-cindible encontrar en primer lugar aque-llas irregularidades de la organizaciónque pesan como el plomo y hunden lasatisfacción en irremediable insatisfac-ción.

Es evidente que muchas de las organi-zaciones sanitarias se han preguntadohasta la saciedad qué es lo que debenhacer para satisfacer a los clientes. Sinembargo, el Tubo de la Satisfacción plan-tea otra premisa: reconocer qué es loque no hay que hacer. Este elementoes esencial para poder diagnosticar a laorganización.

En definitiva, se trata de localizar lasfrustraciones que el cliente-usuario tienecuando utiliza el servicio. Es tratar desdeun punto de vista más pragmático la“X+1” en la Fórmula de la Satisfacción,haciendo un planteamiento numéricoindicativo del cliente en forma de incóg-nita de partida: ¿cuál será el X+1 de estecliente? No se trata por tanto de buscarqué es lo que desearía el cliente sino loque desea actualmente. No preguntarpor el futuro, preguntar por el presente.No preguntar lo que se hace bien, sino loque se hace mal. ¡Y lo que se hace mal


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hoy! Las frustraciones actuales son elplomo que buscamos. El verdadero apa-lancamiento del Tubo de la Satisfacción.

Así pues, para poder utilizar el Tubo dela Satisfacción, una organización sanitariadeberá tener un sistema fidedigno paralocalizar las distorsiones en la prestaciónde servicios y los indicadores para sabersu repetición. La carencia de un sistemade detección de frustraciones hace invia-ble cualquier diagnosis y pone en peligrola viabilidad de la propia organización. Laestructura de costes empieza a aumentarpor el efecto ignorancia y sus directivosempiezan a buscar soluciones mágicasque, sin darse cuenta, tienen escondidasen su propia organización. En estoscasos, si los espejos no estuvieran inven-tados habría que hacerlo.

“Pasar por el Tubo”El Tubo de la Satisfacción es pues un

modelo de diagnosis basado en las pre-misas que antepone el cliente-usuariocuando contacta con una organización deservicios. El Tubo parte de los plantea-mientos ya mencionados de Pasasuramany Zeithmal7, y utiliza este concepto comoelemento básico en el análisis de la orga-nización elegida.

En algunas organizaciones se oye condemasiada frecuencia que al cliente “hayque hacerle pasar por el tubo”. Esta fra-

se, negativa en sí misma, fue, sin embar-go, la inspiradora del modelo. En efecto,el cliente-usuario cuando contacta conuna organización pasa por el tubo, peropor iniciativa propia. Y es él quien, conun mecanismo rápido, objetivo y cons-ciente valora la experiencia que ha teni-do con la organización después de “pa-sar” por dicho “tubo”.

Si imaginamos el contacto con el clien-te como un curso académico, cada con-tacto sería la oportunidad para el clientede convertirse en el “profesor” que exa-minará a la organización. Debemos ima-ginar a nuestro cliente-usuario entregán-donos las “evaluaciones” al final de cadacontacto, anunciándonos si hemos apro-bado o suspendido.

Es obvio que el cliente transita por eltubo pero, en realidad, son las organiza-ciones quienes “pasan por el tubo”. Endicho tránsito, el cliente-usuario efectúacinco evaluaciones, es decir, nos examinade cinco elementos que, a su parecer,una organización de servicio debe con-trolar en todo momento (Figura 2):

1. Fiabilidad. Es el nivel de efectivi-dad que el cliente-usuario espera encon-trar, basado en las promesas explícitas oimplícitas realizadas previamente sobre elservicio sanitario que presta la organiza-ción (de un hospital se espera que atien-da enfermos, pero si además tiene fama


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de “muy buen hospital” se esperará quelos atienda con una alta efectividad).

2. Sensibilidad. Es la expectativa deque el servicio se recibirá en los tiemposmás adecuados. Es la valoración del tiem-po como recurso escaso. Es, en definiti-va, la cuota de respeto por el tiempo delos clientes-usuarios.

3. Tangibles. Es la valoración que elcliente-usuario hará del aspecto físico delas personas e instalaciones. La limpieza,el orden, también son consideraciones“tangibles”.

4. Aseguramiento. Es la percepciónque el cliente-usuario tendrá de la corte-sía, profesionalidad y seguridad transmiti-da por los profesionales (¡por todos, nosólo por los que le atiendan directamen-te!).

5. Empatía. Es la percepción que elcliente-usuario tendrá de la accesibilidad,

comunicación y comprensión (¡qué nocompasión!) de todo el personal de laorganización.

Es aquí, a la hora de evaluar cada tramodel Tubo, donde las frustraciones jueganun papel primordial. El cliente las utilizarápara castigar la nota final del examencomo si se tratara de contestaciones malrealizadas. De ello dependerá su percep-ción final sobre nuestra organización.

El concepto de Tubo de la Satisfacciónse aplica al considerar que el cliente haceun tránsito por la organización de servi-cio valorando individualmente cada unode los tramos del Tubo, sin que existanfenómenos compensatorios de un tramosobre otro. ¡O se superan todos los tra-mos, o se suspenderá la prueba!

Sin embargo, diversos estudios, en es-pecial los de Peters et al, han mostradoque para el cliente-usuario cada uno de


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Figura nº 2. Tramos del tubo de la Satisfacción

los tramos del Tubo tiene un peso espe-cífico porcentual diferente en la satisfac-ción final (Tabla 1).

El sistema de diagnosisEl sistema de diagnosis basado en el

Tubo de la Satisfacción consistirá en co-nocer en qué estado se encuentra nues-tra organización desde la perspectiva delanálisis de la insatisfacción. La satisfac-ción no tiene ningún valor estratégicocuando no es del 100%. Es decir, la obli-gación de la organización es conseguir latotal satisfacción y cualquier distorsiónno debe ser interpretada como una dis-minución de la satisfacción, sino como unaumento de la insatisfacción.

El eje principal de la aplicación del Tu-bo de la Satisfacción en diagnosis consis-te en imputar las frustraciones percibidaspor el cliente-usuario al lugar que lescorresponde en el Tubo y “castigar” con

el porcentaje que previamente les hasido asignado. De esta forma se recono-ce cuál es la parte de insatisfacción y dedónde provienen los problemas.

Para realizar el proceso de diagnosishay que efectuar los siguientes pasos:

1. Disponer de un listado de las frus-traciones de los clientes-usuarios, detec-tadas por un sistema suficientementesensible.

2. Identificar a qué tramo del Tubopertenece cada frustración.

3. Agrupar las frustraciones imputablesa un mismo tramo del Tubo.

4. Efectuar dicha agrupación por cadauno de los tramos del Tubo.

5. Hacer una valoración del “castigo”porcentual de las frustraciones encontra-das en cada tramo (La técnica mejoraránotablemente su rendimiento si se reali-zan estudios prospectivos periódicos queidentifiquen la importancia relativa exac-


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Tramo Peso específicoFiabilidad 32 %Sensibilidad 22 %Tangibles 11 %Aseguramiento 19 %Empatía 16 %Satisfacción 100 %

Tabla 1. Peso específico de cada tramo del Tubo en la Satisfacción final (según Peters et al11).

ta que los pacientes-usuarios-clientes deuna organización concreta conceden acada tramo del Tubo, aplicando éstos enel ajuste en lugar de los descritos en labibliografía).

6. Efectuar la correlación del castigosegún los pesos específicos de cada tra-mo del Tubo.

7. Imputar la penalización al apartadode insatisfacción.

8. Se hace la suma de pesos específicosde la columna de insatisfacción real y secomprueba que los resultados finales su-men 100%.

9. Se centra la diagnosis en la columnade insatisfacción real, detectando en quéparte del Tubo están los problemas másgraves.

10. Se ordenan las frustraciones decada tramo del Tubo según la gravedadcon que inciden realmente en la insatis-facción.

11. Dentro de cada tramo, se procedea una subordinación de las frustracionesteniendo en cuenta:

– Mayor percepción de valor para elcliente-usuario.

– Menor coste de cambio en la frustra-ción.

– Menor dificultad en poner en marchael cambio.

12. Se efectúa una persecución insacia-ble de la primera frustración de la nuevalista.

13. Repetir el proceso cada vez que sedesee diagnosticar. De esta forma se sa-brá el estado de la organización con res-pecto al anterior diagnosis.

Un ejemplo práctico de diagnosismediante el Tubo de la Satisfacción(tabla 2)

Una organización sanitaria analizó lasquejas de sus pacientes-usuarios-clientes


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Nº Tramo del Número % de las Importancia Tasa % real deTubo quejas quejas relativa ajustada insatisfacción

1 Efectividad 8 40 0,32 13 592 Sensibilidad 3 15 0,22 3 153 Tangibles 7 35 0,11 4 184 Aseguramiento 1 5 0,19 1 45 Empatía 1 5 0,16 1 4

Totales 20 100 1 22 100

Tabla 2. Ejemplo de aplicación práctica del Tubo de la Satisfacción en diagnosis.

en un determinado periodo de tiempo,obtenidas no sólo del estudio de las recla-maciones, sino de una activa búsquedamediante sistemas variados de encuestaanónima. El resultado de las búsqueda fueel hallazgo, sobre un total de 20 quejasidentificables, de 8 (40%) imputables alprimer tramo del Tubo de la Satisfacción(Fiabilidad), 3 (15%) al segundo tramo(Sensibilidad), 7 (35%) al tercer tramo(Tangibles), 1 (5%) al cuarto tramo (Ase-guramiento) y 1 (5%) al quinto tramo(Empatía).

Sobre la base de estos datos, los direc-tivos de la organización sanitaria decidie-ron inicialmente orientar por igual losesfuerzos hacia la mejora del nivel deefectividad y de las instalaciones. La apli-cación del Tubo de la Satisfacción comotécnica de diagnosis mostró lo incorrec-to de esta decisión.

Así, al gravar cada porcentaje de insatis-facción con el índice de importancia queel paciente-usuario-cliente asigna a cadatramo, se produce una transformación enla que queda patente que las quejas sobrela efectividad ascienden al 59% de la insa-tisfacción real total, mientras que las deltercer tramo sólo representan el 18%,casi igualadas al 15% de insatisfacción pro-vocado por las quejas del segundo tramo.

La consecuencia de esta nueva infor-mación es que deberían orientarse prio-

ritariamente los esfuerzos hacia la mejo-ra de la efectividad de la organización(aplicando los métodos de mejora conti-nua de la calidad bien conocidos por losexpertos correspondientes en todas lasorganizaciones) y, en un segundo térmi-no, y simultáneamente, hacia la mejorade las instalaciones y la reducción de lostiempos. Esta táctica conllevará proba-blemente un menor coste y una mayorfacilidad de implantación (de especialinterés en los tiempos de restriccionespresupuestarias que vivimos), y tendrá laventaja añadida de una mayor percepciónde valor para el cliente-usuario.

ConclusiónLa mejora en la prestación del servicio

se ha convertido en la piedra angular dela supervivencia de las organizaciones. Engeneral, es aceptada la idea de que el“cliente” siempre quiere lo mejor, peroes difícil reconocer cuál es el significadoreal de esta premisa. El “Tubo de la Sa-tisfacción” es una propuesta metodoló-gica que permite una aproximación alconocimiento objetivo de las organiza-ciones; su aplicación a la prestación deservicios sanitarios podría contribuir amejorar no sólo la satisfacción de lospacientes-usuarios-clientes, sino tambiénla de los propios profesionales.


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REFERENCIAS

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Health & Medicine

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