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REMISION DE RECLAMACIONES POR SINIESTRO / I,J -p ;l tJ ,4' CIUDAD/MUNICIPIO: VA I f4..:lo f J1 ,.,
GA.5 6~""'i ASEGURADORA: h t;: +,t~ \ev 1'.1 SUSCRIPCIONo \ '-< tJ ,('t 0 I 'f
TIPO DE RECLAMO ITP c=J Enfermeda c=J Exequias
CC: t-f '2, Lf q :1."~rtg .cc: '-\')_ 'iq~ ~\~CC:~?~ l..\q '\ .~' ~
DISTRI
ASEGURADOPRINCIPAL: ( eM VASEGURADOAFECTADO: \J \ 'S:- \-to\{ 0.0
RECLAMANTE:\J,&\,"~ \.!cD,.ll f""..O
PARENTESCO: ,.---,., NUM, POLlZA:----;-=:--=--:::-T7'l
TELEFONODE CONTACTO:__ =S_6__;o~b__;I!_1_G_-,--CELULAR: -32 1So 521 q3.DIRECCI6N DECORRESPONDENCIA:_ ___::0=---r6:--_'{_:__1-_A __ ~_.:..:_.2=---4-_A__ -_~--=-O_.__DEPARTAMENTO: Cc..~t>{·
• DOCUMENT05 ANEXOS
51 ES paR MUERTE: SI ES paR EXEQUIAS:
c=J Fotocopia de cedula asegurado principal c:::J Factura original de gastos funerariosc:=J Registro Civil de defuncion 0 fotocopia autenticada c:::J Registro civil de defuncion 0 fotocopiac:=J Fotocopia de la poliza (si es PAP) autenticadac:=J Fotocopia documento de identidad de los beneficiariosc:::J Certificacion de la fiscalia, necropsiac=J Historia c1fnicacompleta 0 acta de levantamiento de cadaverc=J Declaracion Extrajuicio c:::J Fotocopia cedula persona que asurnioc=J Registro civil de matrimonio y nacimientos gastos funerarios y/o asegurado principalc:=J Certificacion de la fiscalia, necropsia c:::J Historia Clfnica ;r,; .~~
levantamiento de cadaver c:::J Documentos que propietarto. apruebe ~~~ '.c=J Documentos que apruebe calidad de
propietario, arrendatario 0 poseedor(solo doble cupon]
c=J Ultima factura de gas debidamente pagadac:=J Otros _
calidad de arrendatario 0 poseedor(si es doble cupon) _
c:::J Fotocopia de la cedula del faliecido.J
c=J Ultima factura de gas debidamente pagada
SiES OR INCAPACIDADTY P a ENFERMEDADES GRAVES:Fotocopia de cedula del aseguradoUltima factura de gas debidamente pagadam Historia c1fnica
~ Califlcacion de invalidez
c::=:j,. Fotocopia de la poliza (si es PAP)eLl Documentos que apruebe calidad de propietario, arrendatario
o poseedor (si es doble cup6n)
t.~ it.
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c=J Otros _
OBSERVACIONES: _
Remitido a:1\.o,J:.=~
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