Isquemia mesenterica
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SESION SESION MORBIMORTALIDADMORBIMORTALIDAD
Diego Sierra Barbosa Diego Sierra Barbosa Servicio de Cirugía Servicio de Cirugía
GeneralGeneralHospital Clínico San Carlos - MadridHospital Clínico San Carlos - Madrid
CASO CLINICOCASO CLINICOPaciente de 77 añosPaciente de 77 años- HTA.HTA.- DM tipo 12 años de evolución.DM tipo 12 años de evolución.- Vértigos.Vértigos.- Colecistectomia, Amigdalectomia en la infancia.Colecistectomia, Amigdalectomia en la infancia.
Paciente trasladado de Hospital Puerta de Hierro por Paciente trasladado de Hospital Puerta de Hierro por cuadro de 24h de evolución de deposiciones cuadro de 24h de evolución de deposiciones
diarreicas 6-7 las ultimas con restos sanguinolentos diarreicas 6-7 las ultimas con restos sanguinolentos así como vómitos, y dolor abdominal difuso tipo así como vómitos, y dolor abdominal difuso tipo
cólico.cólico.
22/10/2013 2:00am
CASO CLINICOCASO CLINICOEXPLORACION FISICA:
Mal estado general TA: 100/60 FC: 82 FR:
20 Abdomen: blando,
doloroso a la palpación difusa sin claros signos de irritación peritoneal.
MII: Pulso femoral (+) Restos (-)
Analitica: Leucos: 25.500 N: 91% LDH: 1024 Amilasa: 183 RX Torax: Normal.
CASO CLINICOCASO CLINICO
Laparotomía supra e infraumbilical, embolectomia de Laparotomía supra e infraumbilical, embolectomia de AMS, se evidencia defecto de repleción residual en AMS, se evidencia defecto de repleción residual en ramas por lo que se realiza abordaje distal de AMS ramas por lo que se realiza abordaje distal de AMS distal a la salida de la Ileocolica y se realiza distal a la salida de la Ileocolica y se realiza embolectomia selectiva de ramas distales e infusión embolectomia selectiva de ramas distales e infusión directa de papaverina selectivamente en ramas, directa de papaverina selectivamente en ramas, Buen aspecto de asas salvo leve cianosis en ileon Buen aspecto de asas salvo leve cianosis en ileon distal, cierre con malla para ¨Second Look¨distal, cierre con malla para ¨Second Look¨
22/10/2013 2:00am
CASO CLINICOCASO CLINICO
Leucos: 4.800 N: 68% Hb:12.5 Hto: 36% Plaq: 93.000 PCR: 10.20 Creat: 1.32 LDH: 1034
23/10/2013 2:00pm
CASO CLINICOCASO CLINICO
►Laparotomía exploradora, se objetiva porción isquemica de 3.5mts de I delgado desde 2,30mts de Angulo de Treitz hasta 35cm de Válvula ileocecal.
►Ileostomia terminal y fistula mucosa
22/10/2013 4:00pm
CASO CLINICOCASO CLINICO
UCI► Llinezolid Imipenem Ciprofloxacino► Anticoagulacion con Bomba de Heparina
► Adecuada diuresis.► Sin SIRS► Soporte vasoactivo en descenso► Extubación 1/11/2013► Neuropatía del paciente critico.► Mala perfusión en MII.
9/11/13
CASO CLINICO
13/11/2013 Planta
►Recuperación de Transito intestinal con tolerancia progresiva de la dieta.
►Fiebre Urocultivos: - Candida - Enterobacter
Cloacae.22/11/2013
ISQUEMIA MESENTERICAISQUEMIA MESENTERICA
HISTORIA
Ann Surg 1895 Jan;21(1)9:23
MORTALIDAD 50%
Surg Clin N Am 94 (2014) 165-181
HISTORIAHISTORIA
EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA
• 1 de 1000 ingresos.1 de 1000 ingresos.• Mujeres – Hombres Mujeres – Hombres
3:13:1• 60 – 70 años.60 – 70 años.• Mortalidad 30-90%Mortalidad 30-90%• 1/3 de los pacientes 1/3 de los pacientes
se diagnostican se diagnostican correctamente.correctamente.
Rutherford´s Vascular Surgery 7ed Chapter 149. 2010.
FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA
FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA
►Daño isquémicoDaño isquémico Numero y calibre de vasos afectados.Numero y calibre de vasos afectados. Duracion de la isquemiaDuracion de la isquemia Circulación colateral existente.Circulación colateral existente.
► Importancia de la Vasoconstricción y Importancia de la Vasoconstricción y daños por reperfusióndaños por reperfusión
Rutherford´s Vascular Surgery 7ed Chapter 149. 2010.
ANATOMIAANATOMIA
Skandalakis. Anatomia Quirurgica. Marban. Cap 12. 2013
ETIOLOGIAETIOLOGIA
►Embolismo Arterial Embolismo Arterial 50%50%►Trombosis Arterial Trombosis Arterial 15-25%15-25%► Isquemia Mesentérica No oclusiva Isquemia Mesentérica No oclusiva 20-20-
30%30%
(NOMI).(NOMI).►Trombosis Venosa Mesentérica Trombosis Venosa Mesentérica 5%5%
Surg Clin N Am 93(2013) 925-940
CLINICA
”Dolor mas intenso que el esperado para la exploración física”
• Confusión con otras patologías.• Aguda en el embolismo mesentérico• No irritación peritoneal hasta afectación transmural.
J Vasc Surg 2007; 46:467-74.
PRUEBAS DE LABORATORIOPRUEBAS DE LABORATORIO
►HemoconcentraciónHemoconcentración►Leucocitosis con desviación Leucocitosis con desviación
izquierda.izquierda.►Aumento del anión GAPAumento del anión GAP►Acidosis LácticaAcidosis Láctica►Otros: Amilasa, LDH, P, AST Otros: Amilasa, LDH, P, AST
POCO SENSIBLE
S Y
ESPECIFICOS
PRUEBAS DE LABORATORIOPRUEBAS DE LABORATORIO
Acosta 2004Acosta 2004
►D-dimero: Muy sensible y poco especificoD-dimero: Muy sensible y poco especifico►Posible Test de exclusión.Posible Test de exclusión.►Ningún Paciente con D-dimero menor de Ningún Paciente con D-dimero menor de
1,6 nmol/L presento isquemia mesentérica. 1,6 nmol/L presento isquemia mesentérica.
Br J Surg. 2004 Aug; 91(8):991-4.
PRUEBAS DE LABORATORIOPRUEBAS DE LABORATORIO
J Thromb Thrombolysis (2012) 33:355-361
•I-FABP• α-glutathione S-transferase.• D-Lactato
PRUEBAS DE IMAGENPRUEBAS DE IMAGEN
Rx Abdomen Rx Abdomen RMNRMN
ANGIO TACANGIO TAC
►Método de elección.Método de elección.► HallazgosHallazgos
Dilatación intestinalDilatación intestinal Engrosamiento mural Engrosamiento mural
focal o segmentario.focal o segmentario. Neumatosis intestinal Neumatosis intestinal
con gas portalcon gas portal Estriación del Estriación del
mesenterio.mesenterio. Infarto y perforación Infarto y perforación
intestinal.intestinal.
ARTERIOGRAFIAARTERIOGRAFIA
► Disminuye importancia Disminuye importancia en el diagnostico en el diagnostico
► Aumenta en Aumenta en tratamiento:tratamiento: Coadyudante con Coadyudante con
vasodilatadoresvasodilatadores Endovascular por Endovascular por
trombolisistrombolisis Tromboembolectomia y Tromboembolectomia y
angioplastiaangioplastia NOMINOMI
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
►Monitorización precoz y Monitorización precoz y manejo agresivo manejo agresivo
► Cristaloides +/- Cristaloides +/- Hemoderivados.Hemoderivados.
► Corrección de Corrección de Acidosis/Hipercalemia.Acidosis/Hipercalemia.
► Antibióticos de amplio Antibióticos de amplio espectro.espectro.
► Anticoagulación sistémicaAnticoagulación sistémica► Evitar vasopresoresEvitar vasopresores
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
►QuirurgicoQuirurgico En todo paciente. intentar En todo paciente. intentar
primero revascularizacionprimero revascularizacion
EmbolectomiaEmbolectomia Abordaje anterior de AMS.Abordaje anterior de AMS. Arteriotomia transversa.Arteriotomia transversa. Fogarty 2-4FFogarty 2-4F Papaverina – Glucagon?Papaverina – Glucagon? Cierre discontinuo.Cierre discontinuo.
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
► Evaluacion de Evaluacion de viabilidadviabilidad Pulsos sobre arcada Pulsos sobre arcada
mesentericamesenterica Color y aparienciaColor y apariencia Peristaltismo y Peristaltismo y
sangado en cortessangado en cortes Doppler Doppler Fluorescia? Fluorescia?
► SECOND LOOKSECOND LOOK
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
► EndovascularEndovascular Tradicionalmente desechadoTradicionalmente desechado No hay evaluación abdominal No hay evaluación abdominal
directa.directa. Pacientes con alto riesgo Pacientes con alto riesgo
como ultima opción.como ultima opción.
Trombolisis (r-TPA)Trombolisis (r-TPA) Trombectomia mecanica Trombectomia mecanica
(Angiojet)(Angiojet) Anglioplastia con stentAnglioplastia con stent
CONCLUSIONESCONCLUSIONES
►Mortalidad altaMortalidad alta►Sospecha y diagnostico precozSospecha y diagnostico precoz►Necesidad de marcador fiableNecesidad de marcador fiable
►AngioTAC de elecciónAngioTAC de elección►Nuevas opciones de tratamiento.Nuevas opciones de tratamiento.