Insuficiencia Renal Crnica:Recordar que la regin anotomofuncional del rin es la nefrona, constituida por el glomrulo (el glomrulo est constituido por el penacho glomerular entramado de asas capilares que forman el ovillo glomerular, capsula de bowman, clulas epiteliales que recubren el penacho, espacio de bowman que es donde se vierte el ultrafiltrado sanguneo que luego pasa al sistema tubular , un polo vascular :arteriola aferente y una eferente y el polo urinario que se continua con el tbulo contorneado proximal) y el tbulo que tiene varias porciones: el tbulo proximal , el asa de henle, tbulo distal y el tbulo colector.Aparato yuxtaglomerular constituido por la continuidad entre arteriola aferente, el tbulo distal, clulas especializadas del tbulo distal que constituyen la macula densa, clulas especializadas yuxtablomerulares que corresponden a la arteriola aferente y que establecen contacto con la macula densa. Importante este aparato porque all se sintetiza la renina.Barrera de filtracin glomerular: En el ovillo glomerular tenemos las asas capilares que tienen una luz mirndolas de adentro hacia afuera, luego la capa de clulas endoteliales, luego la membrana basal glomerular y las clulas epiteliales viscerales de la capsula de bowman que la recubren.Enfermedad renal crnica (IRC): Reduccin de la filtracin glomerular, clnicamente significativa, irreversible y progresiva, reduccin del nmero de nefronas funcionantes. Incidencia: USA: 160 por milln de habitantes, Japn: 180 pmh ,Europa: 75 pmh. Cada vez es ms frecuente por el aumento de incidencia de diabetes y de hipertensin, que son las principales causas de enfermedad renal.En la IRC no siempre se necesita dilisis, hay pacientes que aun conservan algo de su filtrado glomerular.Etiologa: Nefropata Diabtica: 10 - 40% Nefropatas vasculares: 10 20% (La primera es la Hipertensin arterial)Enf. Glomerulares: 15 20% (Glomerulonefritis)Nefropatas Intersticiales: 8 18% Enfermedad tubulointersticial se afecta el tubulo y el tejido intersticial entre una nefrona y otra (Litiasis renal). Pacientes con pielonefritis seguidas (infeccin urinaria).Poliquistosis Renal: 7 12% (Riones poliquisticos)Causa indeterminada: 10 25%Otras Causas: 5 10%

Antes se usaba el trmino de Insuficiencia renal crnica pero ahora se trata de usar el de Enfermedad renal crnica, porque insuficiencia denota una falla terminal del rgano que ya no puede cumplir su funcin y el termino enfermedad es ms amplio, porque quiere decir que hay una afectacin del rgano pero puede funcionar parcialmente.Clasificacin de la ERC segn estadios evolutivos:Tasa de filtracin glomerular normal: 125 cc/min (Varia segn el sexo, los hombres por tener mayor masa muscular tienen una tasa glomerular un poquito > (pueden tener 140 cc/min) . Hombre: 110- 140 / Mujer: 90-130Estadio I: FG > o = 90 cc/min/24 hs. (Filtracion normal pero tiene enfermedad renal crnica, quizs por una litiasis renal, pielonefritis seguidas,, hipertenso..o diabticos (180 cc/min) con una hiperfiltracion y no es normal).Estadio II: FG entre 89 y 60 cc/min/24 hs Estadio III: FG entre 59 y 30 cc/min/24 hs Estadio IV: FG entre 29 y 15 cc/min/24 hs Estadio V: FG < 15 cc/min/24 hs. (Dilisis en la mayora)Progresin de la ERC-FG entre 50 a 90 cc/min: Asintomtico. (Se diagnostica cuando el paciente se realiza exmenes por otra condicin, y se ve urea y creatinina algo elevados o normales, y se le hace un ecograma renal y se observa cierta alteracin o un examen de orina).-Entre 50 y 30 cc/min: Disminuye concentracin urinaria. (Generalmente por la noche el paciente refiere que orina mucho).-Menos de 15 cc/min: UREMIA (Expresin clnica sintomatologica de la falla renal).-Menos de 10cc/min: Prurito, hemorragias, neuropata periffica, pericarditis, encefalopata, coma, muerte. Ojo a menor filtrado glomerular > creatininaToxinas urmicas: (Hay gran cantidad de toxinas que no se van a acumular en un paciente con enfermedad renal crnica): Fenoles Guanidinas Alcaloides Hipuratos PTH Mercaptopurina B2 Microglobulina Urea?? (No est claro que tenga un papel toxico).

Azotemia No es = UremiaLa azotemia es la elevacin de productos nitrogenados en sangre (urea y cretinina principalmente) por el deterioro de la filtracin glomerular pero a diferencia de la uremia no tiene sntomas.Urea Valor normal: 7-20 mg/dlCreatinina Valor normal: 0,4-1.2 mg/dl (Varia si es hombre o mujer, como el hombre tiene > masa muscular y la creatinina deriva del metabolismo de la creatina muscular ser > que la de la mujer.. Hombre : 0.6- 1.2 dependiendo de la masa, si es un fisicoculturista podra llegar a 1.5 / Mujer: 0.4-1 mg/dl.Los valores de creatinina en un paciente con ERC nunca van a estar normal pueden estar discretamente elevados y no debe asustarnos si en pacientes con dilisis vemos que esos valores estn algo aumentados.Todas las formas de IRC cursan con un grado variable de afeccin tubulo-intersticial, que es el mejor predictor de la tasa de progresin de la IR: Un paciente con ERC puede tener afectacin de cualquiera de las estructuras de la nefrona de manera primaria, es decir lo que primariamente se afecto puede ser el glomrulo si se trata de una glomerulopatia, o lo que primariamente se afecta es el tbulo por ej en infecciones urinarias a repeticin, pero todo paciente independientemente de la causa va a tener a cierto grado una afectacin del tbulo intersticial. En una biopsia de renal viendo como esta el tubulo, el intersticio, se puede ver: - Atrofia tubular y/o dilatacin tubular. - Fibrosis intersticial Mientras ms atrofia, mas fibrosis se observe, mayor deterioro de la funcin renal habr.Manifestaciones Clnicas: La ERC es una enfermedad que termina siendo sistmica, los riones son los primariamente afectados, pero en un paciente urmico no hay un rgano que se escape de la influencia de esta entidad.

Principales manifestaciones del Sx. Urmico:Sistema Nervioso: Encefalopata urmica. Polineuropata Perifrica. Neuropata Autonmica.

Cardiovasculares: HTA (Por la Hipervolemia) Insuficiencia Cardaca Cardiopata coronaria

Arritmias ( a veces muerte sbita) Pericarditis Calcificaciones vasculares

Digestivas: Gastritis Erosiva Hemorragia Digestiva (Angiodisplasia) Anorexia Nuseas, vmitos. Disgeusia.

Sistema Locomotor: Recordar que los riones se encargan de activar la vitamina D, si hay falla renal, no se secreta la enzima alfa-hidroxilasa y por lo tanto no se activa la vitamina D. Hay niveles bajos de calcio, no se detecta la seal de freno que tiene la vitamina D y se sintetiza mucha hormona paratiroidea. Osteodistrofia Renal Calcificaciones Metastsicas.Sistema Endocrino: Dislipidemia. Hiperglicemia. Impotencia Sexual. Dismenorrea o Amenorrea. (Menstruacin dolorosa o ausencia de esta) Infertilidad. Alt. Hematolgicas: - Anemia (Principal causa por la disminucin de la eritropoyetina sintetizada en el rin) las toxinas urmicas acortan la vida media de los glbulos rojos. (V.M: 120 das, y en pacientes urmicos puede ser de 90 das). - Propensos a las infecciones - Disfuncin plaquetaria (No disminuye en nmero pero su funcin es mala por el efecto toxico de las toxinas urmicas).Equilibrio Hidro-Electroltico: Hiponatremia. Hiperkalemia. Acidosis Metablica. Hiperfosfatemia. Hipocalcemia Hipermagnesemia.

Osteodistrofia Renal: Alteraciones del metabolismo oseomineral Deficit de Calcitriol ( Dism. Masa renal) Dism. Receptores de Vit. D (En glndula ParaTiroidea e Intestino) Hiperfosforemia Resistencia esqueltica a PTH (Hormona paratiroidea) (Hiperparatiroidismo primario). Hipocalcemia: - Dism. Abs. Intestinal de ca++ - Hiperfosforemia - Resistencia esqueltica a PTH.3 formas de Enf. Osea: - Enf. De Alto Remodelado (OFQ = Osteitis Fibrosa Qustica) El paciente tiene un deterioro de la masa sea, por tanto un hueso dbil y que forma cavidades qusticas, alto riesgo de fractura, niveles de PTH elevados. - Enf. De Bajo Remodelado (Osteomalacia). Hueso perezoso que no se renueva, la velocidad de recambio osteoblasto- osteoclasto cae. - Formas Mixtas. (Mezcla de ambas).Diagnstico: Historia Clnica Ex. Fsico Ecografa Renal (Tamao, aspecto de los riones) Eco-Doppler (Ms datos, como est la irrigacin de esos riones) Biopsia Renal (No todo paciente se biopsia, con una glomerulopatia si) Cintilografa (Permite evaluar la funcin por separado de un rin y otro) Laboratorio: Urea, creatinina, Hb, Hto.Formulas para calcular la funcin renal: Frmula de Crockoft- Gault: 140 Edad Peso72 x Creatinina Srica ( Multiplicar x 0,85 s es mujer) Depuracin de Creatinina y Proteinuria en orina de 24 Hs. (Menos exacto para determinar funcin renal, pero importante para detectar la proteinuria (En orina no debe haber protenas).Vol. Urinario x Cr. UrinariaCr. Plasmtica x 1440

Factores potencialmente Reversibles que pueden empeorar el grado de IR: Situaciones que hacen que por ejemplo un paciente en estadio II pase a un V sbitamente: Deplecin de Volumen Obstruccin Urinaria HT Severa Nefrotoxicos (Por el uso por ej: de aminoglicosidos). Trast. Metablicos. Infecciones.

Tratamiento Control de la Enfermedad de base (Enlentecer la Progresin) Dieta de Proteccin o adecuacin renal. (No tanta protena). Ajustar la Ingesta hdrica Nefroproteccin (IECAS, ARA II) Quelantes de Fosforo EPO (Eritropoyetina si la necesita) Dilisis ( Estadio V) De dos tipos: Hemodilisis (El paciente es sometido a un filtro extracorpreo, que acta como un rin artificial y se va a encargar de filtrar todas las sustancias toxicas que no se estn eliminando adecuadamente, la sangre por el catter o por la fistula va a el filtro, se depura y retorna al cuerpo, se realiza 3 veces por semana, en sesiones de 3 o 4 horas toda la vida o hasta que el paciente se pueda trasplantar) y Dilisis peritoneal no se usa un filtro externo sino que el filtro lo constituye su propio peritoneo, se difunden soluciones de dilisis por la membrana peritoneal, y se queda en la cavidad peritoneal por 3 o 4 horas, en ese tiempo esa solucin extrae las toxinas urmicas y luego de esas horas se drena de la cavidad, esto se hace en su casa no tiene que ir al hospital a diferencia de la otra dilisis .