Introducción

El proceso de enfermería tiene como elementos esenciales el ser planificado, centrado en el paciente, orientando a problemas dirigido a metas definidas. El término paciente se utiliza para referirnos a quien recibe los cuidados y que puede ser cualquier sujeto de atención.

La atención al paciente en la etapa posquirúrgica se lleva a efecto, una vez que ha sido concluida su intervención quirúrgica, para ser trasladado de la sala de operaciones a la sala de recuperación post-anestésica, el inicio de esta etapa se considera al ser ingresado a la sala de recuperación post-anestésica (URPA) o unidad de cuidados post-anestésicos. En la etapa posquirúrgica la atención de la enfermera (o) se centra en la valoración integral del paciente y su vigilancia continua, con el propósito de proporcionar una asistencia de alta calidad profesional, iniciando por la identificación de complicaciones potenciales y su tratamiento oportuno, incluyendo la atención a sus familiares, sin olvidar otorgar la atención al paciente con capacidad, seguridad y calidez. 

Es por ello que se deberá realizar la identificación de los problemas reales y potenciales de la paciente para la prevención de posibles amenazas que se presenten, dando paso a la planificación e intervención dirigida a dichos problemas encontrados mediante la valoración de la paciente.

0BJETIVO

OBJETIVO GENERAL: Aplicar el Proceso de Atención de Enfermería en el postoperatorio y de

esta manera identificar daños y prevenir riesgos.

OBJETIVOS ESPECIFICOS: Realizar una valoración integral de la paciente postquirurgico a través de

la observación, el examen físico y la entrevista para identificar problemas de salud.

Elaborar el Diagnóstico de Enfermería a partir del análisis de la información obtenida.

Formular el Plan del cuidado, estableciendo las intervenciones de enfermería según bases científicas y de acuerdo a prioridades según riesgo de vida en una persona adulta.

Realizar las intervenciones de enfermería y Evaluar los resultados alcanzados.

PRESENTACIÓN DEL CASO

Paciente madura de iniciales J. A. G, de estado civil casada, vive en Trujillo. Refiere que hace 4 años presenta, dolor abdominal tipo cólico que se repitió a los 12 meses. Y se saco una ecografía donde se evidencio cálculos pequeños, y empezó un tratamiento con mediciná natural, pero no cumplió y empezó, a llevar una alimentación inadecuada. Hace tres mese las molestias empezaron con mas frecuencia donde recurrió para pasar su control, en el Hospital Víctor Lazarte Echegaray con diagnóstico de colecistitis. Los cálculos avían crecido que requería una intervención quirúrgica donde ella acepto, lo programaron para el día 11/09/13.

Ingresó el día 10/09/13 por el servicio de Cirugía, siendo hospitalizada y 11/09/13 fue su intervención quirúrgica. Paciente post operada inmediata, se encuentra somnolienta, orientada en tiempo, espacio y persona. Refiere dolor en zona operatoria.

Sus signos vitales son: Frecuencia cardiaca de 82x’, frecuencia respiratoria de 18x’, presión arterial de 100/60 mm/Hg, temperatura de 36ºC.

ETAPA DE VALORACION

1. DATOS GENERALES:

NOMBRE: G. A. J. EDAD: 34 años SEXO: Femenino ESTADO CIVIL: Casada MODO DE INGRESO: Ambulatorio SERVICIO: Cirugía CAMA: Nº 18 FECHA DE INGRESO: 10/09/2013

2. EXAMEN FÍSICO: APARIENCIA GENERAL:

Paciente adulta madura, despierta, orientada en tiempo, espacio y persona, de piel trigueña con signos vitales estables. En buen estado de higiene.

SIGNOS VITALES: Temperatura: 36ºC Pulso:82x’ Respiración: 18x’ P.A: 100/60 mm/Hg

PIEL Y MUCOSAS:Piel y mucosas, ligeramente pálidas e hidratadas, no se evidencian lesiones.

CABEZA:Presenta cabeza redondeada, simétrica, cabello largo, buena implantación, teñido, no se evidencia parásitos, buen estado de higiene.

CARA:Alargada, simétrica, piel trigueña, íntegra, ausencia de masas o tumoraciones, buena consistencia, T° conservada.

OJOS:Pupilas isocóricas, foto-reactivas, iris de color marrón oscuro, conjuntivas y escleróticas hidratadas.

OIDOS:Tamaño proporcional a la cara, no presenta lesiones.

NARIZ Y SENOZ PARANASALES:

Nariz simétrica, proporcional a la cara, permeabilidad de fosas nasales, no presencia de secreciones.

OROFARINGEA:Mucosa oral íntegra, hidratada, no presenta lesiones en encías.

CUELLO:Simétrico, cilíndrico, tamaño proporcional al cuerpo, piel íntegra, a la palpación no se evidencia ganglios linfáticos.

TORAX:Tórax simétrico, respiración 18x'.

ABDOMEN:Abdomen ligeramente globuloso, con dolor a la palpación, herida quirúrgica sellada con apósito limpio, se evidencia cicatriz de cesaría hace 3 años atrás.

SISTEMA CARDIOVASCULAR: Ruidos cardíacos rítmicos normales, no presenta soplos.

SISTEMA GENITOURINARIO:Misionando espontáneamente.

SISTEMA MUSCULO ESQUELETICO:Buen desarrollo muscular, T° conservada y piel integra. Extremidades superiores e inferiores simétricas, no presenta deformaciones, ni lesiones.

SISTEMA NERVIOSO:Paciente con Escala de Glasgow de 15 puntos, despierta, responde verbalmente a las preguntas de manera clara y coherente.

SISTEMA NEUROLOGICO: Pupilas: Isocóricas, foto-reactivas Reflejo de deglución: Presente. Reflejo tusígeno: Presente. Marcha y equilibrio: PresenteNervios craneales: I par: Sin alteración alguna. II par: Agudeza visual conservada. III, IV, VI par: pupilas isocóricas, fotorreactivas. V par: Reflejo de deglución normal. Vil par: Expresiones faciales normales. VIII par: Audición conservada, cumple órdenes. IX y X par: Reflejo nauseoso conservado. XI par: Equilibrio conservado. XII par: Fuerza muscular y movilidad de lengua

presente.

3. VALORACION POR DOMINIOS: DOMINIO 1: PROMOCION DE LA SALUD

Paciente adulta madura de sexo femenino, despierta, OTEP. Manifiesta que no consume alcohol, no fuma, muestra hábitos generadores de salud, tales como la higiene personal.

DOMINIO 2: NUTRICIONManifestó consumir una dieta balanceada pero avécese excede en las frituras y consume 3 comidas al día, no es alérgica a ningún alimento, no presenta dificultad para deglutir. Paciente en NPO, con piel y mucosas ligeramente pálidas y labios secos.

DOMINIO 3: ELIMINACION ELIMINACION URINARIA: misionando

espontáneamente. ELIMINACIÓN INTESTINAL: Refiere realizar

deposición de 1 veces al día.

DOMINIO 4: ACTIVIDAD / REPOSO Sueño – Descanso: Manifiesta dormir de 6 a 7 horas

por la noche. Actividad circulatoria: Ruidos cardiacos rítmicos.

P.A: 100/60mmHg. F.C: 82x’ Actividad respiratoria: Adulta joven con respiración

espontánea y rítmica de 18 por minuto.

DOMINIO 5: PERCEPCIÓN / COGNICIÓNPaciente no presenta problemas para reconocer espacio y tiempo, percibe los mensajes verbales realizados y responde a estos con coherencia, es sensible al dolor (escala Glasgow 15).

DOMINIO 6: AUTOPERCEPCIÓNPaciente reaccionando positivamente frente al tratamiento, se muestra colaboradora.

DOMINO 7: ROL / RELACIONESPaciente de estado civil casada, manifiesta tener buenas relaciones con su pareja e hijo.

DOMINIO 8: SEXUALIDADPaciente adulta joven de sexo femenino de 34 años de edad, de estado civil casada y de encuentra en edad reproductiva. .

DOMINO 9: AFRONTAMIENTO – TOLERANCIA AL ESTRÉSPaciente refiere sentirse un poco preocupada por su recuperación.

DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALESProfesa religión Católica.

DOMINIO 11: SEGURIDAD Y PROTECCIÓN

Paciente se encuentra estable, consciente, mantiene vías aéreas permeables. Paciente presenta herida operatoria en abdomen con apósitos limpia.

DOMINIO 12: CONFORTPaciente presenta acumulación de gases. Refiere dolor en zona operatoria, presenta facies de dolor a la palpación.

DOMINIO 13: CRECIMIENTO Y DESARROLLOPaciente tiene un buen desarrollo normal, sin riesgos.

ETAPA DE DIAGNOSTICO

1. CLASIFICACION DE DATOS:

DATOS SIGNIFICATIVOS CLASIFICACION DE DATOSObjetivos:- Paciente con piel y mucosas ligeramente

pálidas.- Paciente presenta labios secos.- Paciente en NPO.Subjetivos:- Paciente post-operada de colecistectomía.

DOMINIO 2: ACTIVIDAD/REPOSOClase 5: Hidratación

Objetivos:- Presencia de Herida operatoria.- Paciente post-operada inmediata.- Paciente en reposo.Subjetivos:- Paciente refiere dolor de herida operatoria

al movimiento.

DOMINIO 4: ACTIVIDAD/REPOSOClase 2: Actividad/ejercicio

Subjetivos:- Paciente se siente preocupada por la

recuperación de su herida.

DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRESClase 2: Respuestas de afrontamiento

Objetivos:- Paciente presenta herida operatoria con

apósitos limpios.- T°= 36°C- Ambiente hospitalario con habitaciones

compartidas.Subjetivos:- Paciente refiere preocupación por herida

operatoria.

DOMINIO 11: SEGURIDAD /PROTECCIONClase 1: Infección

Objetivos:- Facies de dolor a la palpación y al moverse.- Presencia de herida operatoria en

abdomen.Subjetivos:- Paciente refiere dolor en zona operatoria.

DOMINIO 12: CONFORTClase 1: Confort físico

ETAPA DE DIAGNOSTICO

2. ANALISIS E INTERPRETACION DE DATOS:DOMINIO 2: NUTRICIONClase 5: Hidratación

- Datos Significativos:o Objetivos:

Paciente con piel y mucosas ligeramente pálidas. Paciente presenta labios secos.

o Subjetivos: Paciente post-operada de colecistectomía laparoscópica.

ANALISIS:

El agua es, sin duda alguna, el principal componente del cuerpo humano, representando entre el 45 y 75% del peso corporal total.

El agua se distribuye en el organismo en dos grandes compartimentos interrelacionados, pero que presentan composiciones diferentes: el compartimento extracelular (CEC) y el compartimento intracelular (CIC).

- Compartimento extracelular: Representa el 20% del PCT y a su vez se divide en dos grandes compartimentos el plasma, que representa y el líquido intersticial. A efectos prácticos la composición electrolítica del CEC se puede considerar homogénea y se caracteriza por que los principales electrólitos en su composición son el sodio (NA+) el cloro (CL-).

- Compartimento intracelular: Representa el 30-40% del PCT y se caracteriza por que sus principales electrólitos son el potasio (K+), los fosfatos inorgánicos y las proteínas.

Durante el postoperatorio inmediato el paciente tiene unas necesidades de agua aumentadas debido a la respuesta metabólica a la agresión, a las pérdidas de la propia cirugía, al secuestro de líquidos en el tercer espacio todo lo cual determina una pérdida de volumen circulante efectivo, que debe ser repuesta.

- Sodio. Durante el postoperatorio se produce una retención de sodio por parte del riñón.

- Potasio. Durante el postoperatorio se produce un aumento del potasio sérico, así como una mayor excreción urinaria del mismo, por ello aunque las cifras de potasio sérico sean normales o incluso altas se produce una pérdida global de potasio del organismo, por lo cual es recomendable aportar desde el primer día del postoperatorio.

- Glucosa. Para el correcto funcionamiento del SNC como para tratar de frenar el catabolismo proteico son precisos de 75 a 150 gramos de glucosa/día.

Pérdidas fisiológicas u obligadas:

Son aquellas que presenta el organismo por el mero hecho de estar vivo y realizando sus funciones biológicas.

o Perdidas urinarias. Por esta vía se pierden entre 900 y 1300 ml/día como mínimo de agua, 50-80 meq de Na/día, 40 meq de K/día y entre 90 y 120 meq de Cl-/día.

o Perdidas insensibles. Por esta vía se pierden entre 800 y 1000 ml/día de agua libre.

Bomba de Sodio y Potasio:

La bomba de Sodio y Potasio es un sistema de transporte de iones sodio hacia afuera de la célula y de iones potasio dentro de la misma. El sodio se encuentra en mayor cantidad dentro de la célula. El sodio entra por medio del sistema de ósmosis y si este fuera mucho más eficaz existiría la misma cantidad de sodio tanto dentro como fuera de la célula. 

La bomba de sodio y potasio es una proteína presente en todas las membranas plasmáticas de las células, cuyo objetivo es eliminar sodio de la célula e introducir potasio en el citoplasma. Ese intercambio de iones a través de la membrana permite mantener el equilibrio de las diferentes concentraciones, tanto dentro como fuera de la célula. La proteína transmembrana “bombea” tres iones de sodio expulsándolos fuera de la célula y lo mismo hace con dos iones de potasio únicamente que estos van dirigidos en sentido contrario, van hacia dentro de la célula. De esta forma se genera un potencial eléctrico negativo intracelular. Este mecanismo se produce en contra del gradiente de concentración gracias a la enzima ATP asa, que actúa sobre el ATP con el fin de obtener la energía necesaria para que los nutrientes puedan atravesar la membrana celular y llegar al citoplasma.

En este caso la paciente que se encuentra en NPO tiene la necesidad de que el agua y los electrolitos se repongan, no sea que ocurra una descompensación por falta de estos. Por lo tanto valoraremos a la paciente post-operada en NPO, teniendo en cuenta las pérdidas fisiológicas y los valores electrolíticos normales para mantener un equilibrio hidroelectrolítico.

Por lo que concluyo en el siguiente diagnóstico:

Riesgo de Desequilibrio Electrolítico R/C Intervención Quirúrgica + Permanencia de la paciente en NPO.

DOMINIO 4: ACTIVIDAD/REPOSOClase 4: Respuesta Cardiovascular/pulmonar

- Datos Significativos:o Objetivos:

Presencia de Herida operatoria sellada con apósitos ligeramente manchados con secreción hemática.

Presencia de drenaje torácico a gravedad eliminando liquido hemático.

o Subjetivos: Paciente post-operada inmediata.

ANALISIS:

El organismo está dotado de mecanismos homeostáticos que impiden que la lesión insignificante de un vaso sanguíneo cause una pérdida riesgosa para la vida. Tres componentes anatómicos bioquímicamente orquestados interaccionan, bajo condiciones normales, para mantener el delicado equilibrio de la hemostasia. Estos son: las plaquetas, que deben ser normales tanto en número como en función; las proteínas del plasma, que incluyen procoagulantes, anticoagulantes y proteínas fibrinolíticas y por último, los vasos sanguíneos. Durante la injuria los vasos se contraen y generan un compuesto que activa las plaquetas y las proteínas del plasma. Las plaquetas se adhieren al sitio de la injuria iniciando un complejo proceso que lleva más tarde a la agregación plaquetaria, la constricción vascular y la activación de la coagulación dando como resultado la formación de fibrina. Las alteraciones en la coagulación (heredadas ó adquiridas) dan como resultado una inapropiada respuesta y predispone tanto a la trombosis como a la hemorragia y en algunos casos a ambas.

El sangrado es una complicación infrecuente, dado que con los instrumentos y la técnica quirúrgica modernas se evitan muchos casos de sangrado, desde los materiales de las suturas hasta instrumentos como el electrobisturí o el bisturí armónico, que se utilizan para controlar la presencia de sangrados y cauterizar o ligar vasos de importancia, estos instrumentos son sumamente seguros y además disminuyen sensiblemente el tiempo operatorio.

Sin embargo el riesgo de sangrado no debe descuidarse, los apósitos que colocamos sobre las heridas pueden avisar de sangrado, si es con frecuencia el sangrado puede ser irregular, si el paciente se siente mareado inicialmente después de la cirugía o al incorporarse la primera vez es normal, sin embargo si el mareo persiste en el tiempo y el paciente no logra incorporarse sin sufrir una baja de tensión, algo puede estar pasando, si presenta palidez, un denso de la presión arterial ,la temperatura y pulso también nos indica que puede a ver perdida de sangre q puede ser interno .

En el caso de la paciente en estudio, tenemos como datos que es post operada inmediata de colecistectomía, por lo cual me lleva a concluir en el siguiente diagnóstico:

DATOS SIGNIFICATIVOS:

- Tiene catéter endovenoso.

- Post operada de cirugía laparoscópica: colecistectomía.

- Herida operatoria.

- Ambiente hospitalario

ANALISIS:

La piel es la membrana que recubre la superficie del cuerpo. Es elástica, resistente (debido a la capa de células queratinizadas) y protege los órganos más profundos. La piel sana sin alteraciones es la primera línea de defensa del cuerpo contra infecciones y lesiones de los tejidos subyacentes, la piel también es importante para la regulación de la temperatura del organismo además, es un medio para exceción de sus desechos.

Los procedimientos invasivos constituyen un conjunto de operaciones que tienen la capacidad de introducirse en el organismo. Se dice del procedimiento que se realiza mediante la introducción de aparatos en el organismo por accesos no naturales. Esto implica la ruptura de las 3 capas de la piel epidermis, dermis e hipodermis.

La inserción de un catéter endovenoso es un procedimiento invasivo lo cual implica la ruptura de las capas de la piel para llegar a una vena e ingresar directamente al torrente sanguíneo como es el caso de la paciente en estudio.

Una herida operatoria es la ruptura de la piel y músculos con instrumentos debidamente esterilizados con la finalidad de ingresar a un determinado medio interno del cuerpo, ya sea con finalidad exploratoria y/o terapéutica.

El ambiente hospitalario es un medio con múltiples tipos de microrganismos patógenos, por lo cual con el deterioro de nuestra primera barrera de defensa el organismo se encuentra propenso a la invasión de estos microrganismos, lo cual desarrollaría un proceso infeccioso.

Por lo cual aunque la paciente no presenta infección, el riesgo esta presnte por lo concluyo en el siguiente diagnóstico:

Riesgo de Sangrado R/C complicación postoperatoria.

Riesgo de infección r/c procedimientos invasivos y ambiente hospitalario.