Intoxicación por inhibidores de la colinesterasa SEBASTIAN SERRANO VALDERRAMA

Historia

1906 Arbusow sintetiza el primer fosfato y en 1914 Balareff prepara el primer acido fosfórico.

Gerhar Schrader y Co. Amplian estudios encontrando su uso como insecticida sistémico.

El primer compuesto producido en forma industrial fue el TEPP (tetraetil pirofosfato.

En 1938 IG Farben descubre el gas sarín (Schrader, Ambros, Rüdiger y Van der Linde) y 1939 pasa a manos de la agencia alemana de armamento militar para uso contra “los aliados” por sus propiedades neurotóxicas.

25 de noviembre de 1967 se reportan 500 intoxicados y 63 muertos a raíz de el consumo de pan contaminado con metilparation en Chiquinquirá.

Definición: plaguicidas

La FAO (Food and Agriculture Organization of the United Nations) define a un plaguicida como “una sustancia o mezcla de substancias destinadas a prevenir, destruir o controlar cualquier plaga, incluyendo vectores de enfermedad humana o animal, especies indeseadas de plantas o animales capaces de causar daños o interferir de cualquier otra forma con la producción, procesamiento, almacenamiento, transporte o mercado de los alimentos, otros productos agrícolas, madera y sus derivados o alimentos animales, o que pueden ser administrados a los animales para el control de insectos, arácnidos u otras plagas en sus organismos”

Clasificación: plaguicidas

Toxicidad Naturaleza química Función: insecticidas, fungicidas, herbicidas y rodenticidas.

Epidemiología

La OMS reporta anualmente 1 millón de intoxicaciones accidentales y 2 millones de manera voluntaria (fines suicidas), de las cuales 200,000 terminan en la muerte.

En Colombia representan un problema de salud publica pero no se tienen cifras concretas debido al subregistro de estos incidentes.

3% de los agrícolas centroamericanos sufren intoxicaciones agudas, teniendo un aumento progresivo: 1992-> 6,3 por cada 100,000H 2000-> 19,5 y mortalidad en aumento: 1992-> 0,3 por cada 100,000H 2000-> 2,10

Se ha encontrado relación entre la exposición pre y post natal a pesticidas con el desarrollo de diferentes cáncer en niños, muerte fetal, retardo de crecimiento intrauterino, nacimientos pre término y defectos al nacimiento.

Organofosforados R1 y R2 son grupos alquílicos, alcoxi, ariloxi, amido o mercaptano Pueden unirse directamente al átomo de fosforo o a traves de un

puente de oxigeno o azufre. El grupo X puede ser un halógeno, cianuro, tiocianato, fenoxi, tiofenoxi,

fosfato o carboxilo. Los organofosforados de uso más común en nuestro medio son

categoría IV En la clasificación de Holmstedt (alquilo, alcoxi, alquiltio, arilo o heterociclo)

Fisiopatología y toxicocinética

Absorción: pueden penetrar a través de inhalación, ingestión y a través de la piel, son muy liposolubles.

Metabolismo: son metabolizados en el hígado dependiendo de su compuesto, tienen una vida media corta en el plasma y un amplio volumen de distribución, finalmente son metabolizados por esterasas, enzimas microsomales o transferasas para su excreción renal.

ABSORCIÓN: PIEL, PULMONES,

VÍA ORAL.

ALTA LIPOSOLUBILIDAD = ALTO VOLUMEN DE

DISTRIBUCIÓN

METABOLISMO HEPÁTICO Y

EXCRECIÓN RENAL

Mecanismo de acción

Manifestaciones clínicas

El cuadro de intoxicación aguda se va a presentar en un periodo de minutos o incluso 12 horas posterior al contacto dependiendo la edad de la persona, el tóxico que consumió y la cantidad.

Neuropatía retardada

Se presenta generalmente en compuestos que contienen flúor y puede iniciarse después de 4 semanas luego de la exposición.

Posibles mecanismos fisiopatológicos sobre la esterasa neurotóxica (NTE) y el incremento del Ca intracelular por la enzima calcio-calmomodulina-quinasa II.

Su recuperación puede ser total o parcial al cabo de 6-12 meses con terapia.

Los organofosforados asociados: leptofox, mipafox, clorpirifox, triclorfón, fentión y diazinón.

Neuropatía retardada

Síndrome intermedio

Cuadro nicotínico puro que se manifiesta a las 24-48H de la exposición y antes de la neuropatía retardada.

Caracterizado por compromiso muscular proximal, debilidad en cuello, lengua, faringe y músculos respiratorios, con disminución o ausencia de reflejos y compromiso generalmente del sexto par.

Tiene una incidencia del 57,1% y su recuperación se da de 2-3 semanas con un adecuado manejo.

Los agentes más asociados al Sx son: fentión, dimetoato, monocrotofos y metamidofos.

Tratamiento: medidas generales

Nada vía oral. Lavado exhaustivo del paciente. IOT (no usar succinil colina). Lavado gástrico. Carbón activado 1g/Kg 2 accesos venosos: uno para atropina y el otro para demás líquidos. Monitoreo cardiaco (bradicardia, QRS, prolongación de QT) Anticonvulsivante-> Diazepam 0,2mg/Kg, si persiste -> Fenobarbital

10-20mg/Kg y continua con 50mg/min. Sonda vesical a cistofló.

Tratamiento: medidas específicas

Atropina: dosis inicial de 1-5mg IV (niños 0,02 a 0,05 mg/kg), evaluando respuesta cada 5-10min con aparición de signos de atropinización (aumento de la frecuencia cardiaca, disminución de secreciones respiratorias, midriasis, resequedad o normalidad de piel y mucosas). En intoxicaciones severas se puede requerir goteo continuo a 0,01 y 0,08 mg/kg/h.

Oximas: pralidoxima (amp 1g/20 ml) 25-50mg/Kg diluido en 100cc SSN 0,9% para pasar en 30 min luego infusión continua de 8mg/Kg/h por 24 horas. RAM: hipertensión náuseas, cefalea, taquicardia, larigoespasmo, hepatotoxicidad.

Recomendado

Sulfato de magnesio: 4g/día ha demostrado una reducción en los días de hospitalización y de la mortalidad (en ratas), cuando se instaura de manera temprana, también ayuda con la hipertensión y algunas arritmias que pueden generar la intoxicación aguda.

Medición de niveles de colinesterasa: eritrocitaria mas especifica que la plasmática y sus niveles por técnica de Mitchel es de 90-164 uΔph/h, sin embargo cada laboratorio provee sus rangos.

Carbamatos

Derivados del ácido carbámico que aparecieron en 1945 R1 puede ser un H o un grupo metilo y R2 un alcohol o un fenol R3 puede tener grupos amino o metilo

Mecanismo de acción y toxicocinética

Se absorben por vía oral, dérmica o respiratoria. Su distribución es rápida al igual que su metabolismo, y sus productos

son menos potentes que el compuesto original. Su metabolismo es hepático y su excreción es renal. Inhibe la actilcolinesterasa y otras esterasas, el complejo que se forma

con la enzima es más inestable y por lo tanto su regeneración es más rápida.

Manifestaciones clínicas

La sintomatología es similar a la de la intoxicación por organofosforados, sin embargo predominan los síntomas muscarínicos sobre los nicotínicos.

Su resolución es mucho más rápida debido a que la unión con la colinesterasa es más inestable.

En intoxicaciones con ditiocarbamatos puede haber un cuadro más grave (más si se mezcla con alcohol) debido a la inhibición de la dopamina hidroxilasa.

Manejo

Las medidas generales son las mismas que las de la intoxicación aguda con organofosforados.

La diferencia en el manejo especifico es la aplicación de pralidoxima, sin embargo en casos aislados se ha tenido una buena respuesta cuando los niveles de colinesterasa son muy bajos.

Referencias

INTOXICACIÓN POR ORGANOFOSFORADOS Daniel G. Fernández A. Md.1*, Liliana C. Mancipe G. Md.2 y Diana C. Fernández A. Md.3

TOXICOLOGIA CLINICA Adriana Zamora Suarez

Gracias por su atención