Complicaciones del IAMComplicaciones del IAM

Trastornos del RitmoTrastornos del Ritmo Taquiarritmias Taquiarritmias Bradiarritmias Bradiarritmias Trastornos de la conducción Trastornos de la conducción

Complicaciones MecánicasComplicaciones Mecánicas Rotura del miocardio Rotura del miocardio Pseudoaneurisma Pseudoaneurisma

Insuficiencia CardíacaInsuficiencia Cardíaca Insuficiencia ventricular izquierda Insuficiencia ventricular izquierda Shock Cardiogénico Shock Cardiogénico Fracaso cardíaco derecho Fracaso cardíaco derecho

Pericarditis Post-IAMPericarditis Post-IAM Complicaciones Tromboembólicas.Complicaciones Tromboembólicas. Complicaciones IsquémicasComplicaciones Isquémicas

Taquiarritmias Taquiarritmias

TVTV:: Cardioversión eléctrica Cardioversión eléctrica Lidocaína: 1-1.5 mg/Kg en bolo iv (sin exceder Lidocaína: 1-1.5 mg/Kg en bolo iv (sin exceder

los 100 mg), con la mitad de esta dosis repetida los 100 mg), con la mitad de esta dosis repetida cada 5-10 minutos, hasta una dosis máxima de 3 cada 5-10 minutos, hasta una dosis máxima de 3 mg/Kg. Tras los bolos, puede iniciarse una mg/Kg. Tras los bolos, puede iniciarse una perfusión a 2 a 4 mg/minuto, que se mantiene perfusión a 2 a 4 mg/minuto, que se mantiene de 6 a 24 horas para evitar las recurrencias. de 6 a 24 horas para evitar las recurrencias. 

Otros fármacos antiarrítmicos que pueden Otros fármacos antiarrítmicos que pueden emplearse son:emplearse son: la amiodarona (150 mg en perfusión iv en 10 minutos, la amiodarona (150 mg en perfusión iv en 10 minutos,

seguidos por una infusión a 1 mg/minuto durante 6 seguidos por una infusión a 1 mg/minuto durante 6 horas, y posteriormente a 0.5 mg/minuto)horas, y posteriormente a 0.5 mg/minuto)

la procainamida (dosis de carga de 12-17 mg/Kg a una la procainamida (dosis de carga de 12-17 mg/Kg a una velocidad de infusión de 20-30 mg/minuto, seguido de velocidad de infusión de 20-30 mg/minuto, seguido de perfusión a 1-4 mg/minuto) perfusión a 1-4 mg/minuto)

El tratamiento con lidocaína está El tratamiento con lidocaína está contraindicado:contraindicado: trastornos de la conducción intraventriculartrastornos de la conducción intraventricular bradicardia sinusalbradicardia sinusal bloqueo A-V de 2º gradobloqueo A-V de 2º grado alergia conocida a este fármacoalergia conocida a este fármaco

FAFA:: Cardioversión eléctrica sincronizada (si hay Cardioversión eléctrica sincronizada (si hay

compromiso hemodinámico)compromiso hemodinámico) Digitalización (0.5 mg iv en 15’, y otros 0.5 mg Digitalización (0.5 mg iv en 15’, y otros 0.5 mg

en 4 horas). en 4 horas). Anticoagulación Anticoagulación

FlutterFlutter:: cardioversión eléctrica sincronizadacardioversión eléctrica sincronizada

Bradiarritmias Bradiarritmias

La bradicardia sinusal y el paro sinusal, el La bradicardia sinusal y el paro sinusal, el bloqueo A-V tipo Mobitz I, y la disociación A-V bloqueo A-V tipo Mobitz I, y la disociación A-V no suelen requerir tratamiento a no ser que se no suelen requerir tratamiento a no ser que se acompañen de hipotensión y/o aparición de acompañen de hipotensión y/o aparición de arritmias ventriculares, en cuyo caso el arritmias ventriculares, en cuyo caso el tratamiento inicial será atropina iv, en dosis de tratamiento inicial será atropina iv, en dosis de 0.5-0.8 mg repetidos cada 5 minutos hasta una 0.5-0.8 mg repetidos cada 5 minutos hasta una dosis máxima de 2 mg.dosis máxima de 2 mg.

MPTMPT MPD MPD

Trastornos de la conducciónTrastornos de la conducción

BAV: 10%BAV: 10% Más frecuentes en infartos inferioresMás frecuentes en infartos inferiores BAV en IAM anterior: mal pronósticoBAV en IAM anterior: mal pronóstico Bloqueos de rama: necrosis extensa con mal Bloqueos de rama: necrosis extensa con mal

pronósticopronóstico Tto: inotrópicos +, MPTto: inotrópicos +, MP

Rotura del miocardioRotura del miocardio

Rotura de pared libreRotura de pared libre Rotura del tabique interventricularRotura del tabique interventricular Rotura del músculo papilar: insuf.mitral Rotura del músculo papilar: insuf.mitral

grave y EAPgrave y EAP

Pseudoaneurisma Pseudoaneurisma

Pared anterior + trombosis muralPared anterior + trombosis mural ECG: persistencia de la elevación del ST ECG: persistencia de la elevación del ST

Insuficiencia cardíacaInsuficiencia cardíaca

Necrosis del 25%: ICCNecrosis del 25%: ICC Necrosis del 40%: shock cardiogenicoNecrosis del 40%: shock cardiogenico Mal pronósticoMal pronóstico

Situación hemodinámica en el infarto de miocardioSituación hemodinámica en el infarto de miocardio

Situación Situación clínicaclínica

Clasificación Clasificación clínicaclínica

Clasif. Clasif. Hemodin.Hemodin.

Mortalidad Mortalidad

Sin insuf.Sin insuf. II II 3%3%

3er R, 3er R, estertoresestertores

IIII IIII 10-12%10-12%

EAPEAP IIIIII IIII 10-12%10-12%

Hipovolemia Hipovolemia IIIIII 15-30%15-30%

Shock Shock IVIV IVIV 50-90%50-90%

Shock cardiogénicoShock cardiogénico

Hipotensión + signos de hipoperfusión Hipotensión + signos de hipoperfusión tisular en ausencia de hipovolemia, dolor o tisular en ausencia de hipovolemia, dolor o arritmiaarritmia

Más frecuente en ancianos, mujeres, DBT, Más frecuente en ancianos, mujeres, DBT, IAM anterior extenso e IAM previo.IAM anterior extenso e IAM previo.

Pericarditis Pericarditis

En primeros días: 7% tratados con En primeros días: 7% tratados con trombolíticos y 20% no tratadostrombolíticos y 20% no tratados

Dolor + froteDolor + frote 2-6 semanas: síndrome de Dressler: 2-6 semanas: síndrome de Dressler:

derrame + pleuritis o neumonitisderrame + pleuritis o neumonitis

Angor post IAMAngor post IAM

Primeras 24 hs hasta los 10 díasPrimeras 24 hs hasta los 10 días Incidencia: 20%Incidencia: 20% Relacionado con:Relacionado con:

Infarto no QInfarto no Q Mayor numero de vasos obstruídosMayor numero de vasos obstruídos Historia previa de anginaHistoria previa de angina

Es indicación de coronariografía y ulterior Es indicación de coronariografía y ulterior vascularización.vascularización.

Tratamiento después del altaTratamiento después del alta

Objetivos:Objetivos: Interrumpir la progresión de la Interrumpir la progresión de la

enfermedad coronariaenfermedad coronaria Prevenir la muerte súbita y el reinfartoPrevenir la muerte súbita y el reinfarto Controlar los síntomasControlar los síntomas Conseguir rehabilitación funcional y Conseguir rehabilitación funcional y

laborallaboral

Indicaciones generalesIndicaciones generales

No fumarNo fumar Dieta Dieta Col total inferior a 200 mg/dlCol total inferior a 200 mg/dl LDL inferior a 100 mg/dlLDL inferior a 100 mg/dl Presion arterial inferior a 130/85Presion arterial inferior a 130/85

Fármacos Fármacos

AAS:AAS: reduce la mortalidad. En caso de reduce la mortalidad. En caso de intolerancia: clopidogrel o ticlopidinaintolerancia: clopidogrel o ticlopidina

B bloqueantes:B bloqueantes: en forma crónica en forma crónica IECA:IECA:

Reducen el remodelado ventricularReducen el remodelado ventricular Disminuye incidencia de la ICDisminuye incidencia de la IC Mejora la supervivenciaMejora la supervivencia

Anticoagulantes:Anticoagulantes: IAM extenso, aneurismas IAM extenso, aneurismas o evidencia de trombos intracavitarios.o evidencia de trombos intracavitarios. Tto por 6 mesesTto por 6 meses

Pericarditis agudaPericarditis aguda

Inflamación aguda del pericardio que causa un sindrome de dolor Inflamación aguda del pericardio que causa un sindrome de dolor torácico agudo.torácico agudo.

ETIOLOGIAETIOLOGIA

Causas infecciosas. Causas infecciosas. enterovirus, especialmente los coxsackievirus B y los echo. enterovirus, especialmente los coxsackievirus B y los echo. mycobacterias (mycobacterias (e.g Mycobacterium avium)e.g Mycobacterium avium). . HongosHongos bacteriasbacterias

Causas no infecciosas. Causas no infecciosas. Tumores metastásicos o linfomaTumores metastásicos o linfoma UremiaUremia Trauma Trauma Infarto del miocardio Infarto del miocardio Enfermedades del tejido conectivo. Enfermedades del tejido conectivo. Cirugía a corazón abierto Cirugía a corazón abierto Procainamida, la hidralazina y la difenilhidantoina.Procainamida, la hidralazina y la difenilhidantoina.

CUADRO CLINICO Y EVOLUCIONCUADRO CLINICO Y EVOLUCION La pericarditis, con la concomitante La pericarditis, con la concomitante

efusión pericárdica, tiene las siguientes efusión pericárdica, tiene las siguientes presentaciones clínicas: presentaciones clínicas:

Sindrome de dolor torácico agudo Sindrome de dolor torácico agudo Sindrome de dolor torácico crónico Sindrome de dolor torácico crónico Derrame pericardio purulento con sepsis Derrame pericardio purulento con sepsis Taponamiento cardiaco Taponamiento cardiaco Sindrome constrictivo hemodinámico crónico Sindrome constrictivo hemodinámico crónico

(pericarditis constructiva crónica) (pericarditis constructiva crónica)

DIAGNOSTICO CLINICODIAGNOSTICO CLINICO Antecedentes. Es posible que haya síntomas de Antecedentes. Es posible que haya síntomas de

una infección en las vías respiratorias altas o un una infección en las vías respiratorias altas o un sindrome parecido a un resfriado.sindrome parecido a un resfriado.

Dolor. Es el síntoma principal, típicamente es Dolor. Es el síntoma principal, típicamente es punzante y se exacerba con la respiración. Por lo punzante y se exacerba con la respiración. Por lo general es precordial pero a veces sólo se percibe general es precordial pero a veces sólo se percibe en el cuello o en el reborde del trapecio izquierdo y en el cuello o en el reborde del trapecio izquierdo y se alivia al ponerse de pie o al inclinarse hacia se alivia al ponerse de pie o al inclinarse hacia adelante.adelante.

Fiebre y mialgias: Muchos pacientes refieren Fiebre y mialgias: Muchos pacientes refieren dolores musculares y febrículas al inicio de la dolores musculares y febrículas al inicio de la enfermedad sugiriendo la existencia de una virosis.enfermedad sugiriendo la existencia de una virosis.

Examen físico. Puede ser normal, lo que no descarta Examen físico. Puede ser normal, lo que no descarta la existencia de la pericarditis. El signo más la existencia de la pericarditis. El signo más importante es el frote pericárdico que usualmente es importante es el frote pericárdico que usualmente es audible en la zona comprendida entre el tercio audible en la zona comprendida entre el tercio inferior del esternón y el apex.inferior del esternón y el apex. El frote persiste independientemente del ciclo El frote persiste independientemente del ciclo

respiratorio aunque disminuye moderadamente respiratorio aunque disminuye moderadamente con la inspiración. Suele ser transitorio o variar de con la inspiración. Suele ser transitorio o variar de intensidad o localización en el trascurso del día.intensidad o localización en el trascurso del día.

Las arritmias auriculares, fibrilación o flutter, son Las arritmias auriculares, fibrilación o flutter, son frecuentes en la evolución de la pericarditis, frecuentes en la evolución de la pericarditis, incluyendo la cardioversión eléctrica del flutter incluyendo la cardioversión eléctrica del flutter auricular, su tratamiento puede ser refractario, a auricular, su tratamiento puede ser refractario, a menos que el sindrome sea tratado con agentes anti-menos que el sindrome sea tratado con agentes anti-inflamatorios.inflamatorios.

DIAGNOSTICO PARACLINICODIAGNOSTICO PARACLINICO El examen fundamental es el electrocardiograma, que señala El examen fundamental es el electrocardiograma, que señala

cambios característicos como elevación difusa del segmento ST cambios característicos como elevación difusa del segmento ST durante los primeros días de la enfermedad y que está presente en durante los primeros días de la enfermedad y que está presente en todas las derivaciones, con excepción de aquellas en las que el todas las derivaciones, con excepción de aquellas en las que el electrodo positivo se encuentra frente a una cavidad ventricular.electrodo positivo se encuentra frente a una cavidad ventricular.

En muchos enfermos se observa depresión del segmento PR como En muchos enfermos se observa depresión del segmento PR como reflejo de la inflamación del miocardio auricular.reflejo de la inflamación del miocardio auricular.

Con el tiempo las ondas T pueden volverse negativas en diferentes Con el tiempo las ondas T pueden volverse negativas en diferentes derivaciones, fenómeno que puede persistir durante períodos derivaciones, fenómeno que puede persistir durante períodos prolongados.prolongados.

El cuadro hemático señala la presencia de leucocitosis y El cuadro hemático señala la presencia de leucocitosis y velocidad de sedimentación elevada.velocidad de sedimentación elevada.

Radiografía del tórax. El derrame pericárdico se visualiza como Radiografía del tórax. El derrame pericárdico se visualiza como aumento en el tamaño de la silueta cardíaca y pérdida de su aumento en el tamaño de la silueta cardíaca y pérdida de su contorno.contorno.

Ecocardiograma. Es el método más sensible y específico para el Ecocardiograma. Es el método más sensible y específico para el diagnóstico. Determina la cantidad de derrame e identifica diagnóstico. Determina la cantidad de derrame e identifica signos de taponamiento cardíaco.signos de taponamiento cardíaco.

Tomografía axial computadorizada del tórax. Solamente es útil Tomografía axial computadorizada del tórax. Solamente es útil para esclarecer el dignóstico cuando se sospechan causas no para esclarecer el dignóstico cuando se sospechan causas no infecciosas de pericarditis (tumores, disección de aorta).infecciosas de pericarditis (tumores, disección de aorta).

TRATAMIENTOTRATAMIENTO Este depende de la etiología y debe concentrarse no solo en la Este depende de la etiología y debe concentrarse no solo en la

pericarditis sino también en la enfermedad o enfermedades pericarditis sino también en la enfermedad o enfermedades concomitantes. Para las pericarditis no específicas, el concomitantes. Para las pericarditis no específicas, el tratamiento se se hace con el paciente hospitalizado para su tratamiento se se hace con el paciente hospitalizado para su observación cuidadosa, monitoría permanente, control del dolor observación cuidadosa, monitoría permanente, control del dolor y la fiebre. La hospitalización obedece al riesgo que el paciente y la fiebre. La hospitalización obedece al riesgo que el paciente desarrolle taponamiento cardiaco por el derrame pericárdico. desarrolle taponamiento cardiaco por el derrame pericárdico.

El dolor y la fiebre se tratan con: El dolor y la fiebre se tratan con: Indometacina (Indocid) a dosis de 25-75 mg cada 8 horas o Indometacina (Indocid) a dosis de 25-75 mg cada 8 horas o Ibuprofen (Motrin) 400 mg cada 6 horas, o Ibuprofen (Motrin) 400 mg cada 6 horas, o Aspirina 1 gramo cada 6 horas Aspirina 1 gramo cada 6 horas

Los corticoesteroides sólo se administran si los antiinflamatorios Los corticoesteroides sólo se administran si los antiinflamatorios no esteroideos fracasan. En este caso se suministra prednisona a no esteroideos fracasan. En este caso se suministra prednisona a dosis de 20 mg dos veces por día hasta obtener respuesta. Se dosis de 20 mg dos veces por día hasta obtener respuesta. Se reduce la dosis a 10 mg dos veces al día, luego a 5 mg, después a reduce la dosis a 10 mg dos veces al día, luego a 5 mg, después a 2.5 mg, hasta suspenderla definitivamente.2.5 mg, hasta suspenderla definitivamente.

Síndrome de Dressler:Síndrome de Dressler: Ocurre a las 2 a 10 semanas Ocurre a las 2 a 10 semanas después del infarto y se carac teriza por presencia después del infarto y se carac teriza por presencia de hipertermia, en ocasiones eosinofilia y dolor de hipertermia, en ocasiones eosinofilia y dolor torácico en pacientes que han sufrido infarto torácico en pacientes que han sufrido infarto agudo al miocardio. Se asocia con infiltrados agudo al miocardio. Se asocia con infiltrados principalmente en la base del pulmón izquierdo y principalmente en la base del pulmón izquierdo y dolor de tipo pleurítico. dolor de tipo pleurítico.

Flutter auricularFlutter auricular

Descripción: Descripción: El ritmo se caracteriza por una frecuencia auricular de El ritmo se caracteriza por una frecuencia auricular de entre 280-350 lat/min. La frecuencia ventricular varia según el entre 280-350 lat/min. La frecuencia ventricular varia según el grado de bloqueo AV que suele ser 2:1 en pacientes no tratados. Las grado de bloqueo AV que suele ser 2:1 en pacientes no tratados. Las ondas características del flúter se ven mejor en las derivaciones II, ondas características del flúter se ven mejor en las derivaciones II, III, aVF y VIII, aVF y V

11..

Fibrilación auricularFibrilación auricular

Descripción: Descripción: No se observa una actividad auricular clara (impulsos No se observa una actividad auricular clara (impulsos desordenados) y la respuesta ventricular es generalmente muy desordenados) y la respuesta ventricular es generalmente muy irregular (160-200 lat/min en ausencia de medicación bloqueadora irregular (160-200 lat/min en ausencia de medicación bloqueadora del nodo AV).del nodo AV).

Taquicardia ventricular

Descripción: Descripción: Se define como la presencia de 3 o más extrasístoles Se define como la presencia de 3 o más extrasístoles secuenciales a una frecuencia que oscila entre 120 - 150 lat/min. Es secuenciales a una frecuencia que oscila entre 120 - 150 lat/min. Es una arritmia peligrosa por su propensión a degenerar en fibrilación una arritmia peligrosa por su propensión a degenerar en fibrilación ventricular. Cuando la TV dura más de 30 seg o causa un colapso ventricular. Cuando la TV dura más de 30 seg o causa un colapso hemodinámico que requiere su terminación se denomina hemodinámico que requiere su terminación se denomina TV TV sostenidasostenida. La . La TV no sostenidaTV no sostenida dura menos de 30 seg y se detiene dura menos de 30 seg y se detiene espóntaneamente.espóntaneamente.

Bloqueo de rama derechaBloqueo de rama derecha

Descripción : Descripción : QRS mayor de 0.12. Morfologia en M en V1 y V2 QRS mayor de 0.12. Morfologia en M en V1 y V2 (derivaciones derechas)(derivaciones derechas)

Bloqueo de rama izquierda

•Descripción: Descripción: QRS mayor de 0.12. Morfologia en M en V5 y V6 QRS mayor de 0.12. Morfologia en M en V5 y V6 (derivaciones izquierdas) .Cambios secundarios de la (derivaciones izquierdas) .Cambios secundarios de la repolarizacion (ST y T * patologicos* con QRS ancho)repolarizacion (ST y T * patologicos* con QRS ancho) HVI HVI asociada.asociada.

Hipertrofia ventricular derechaHipertrofia ventricular derecha

Descripción: Descripción: la onda R aumenta su voltaje en V1-V2 y la onda S en la onda R aumenta su voltaje en V1-V2 y la onda S en V5-V6.V5-V6.

Hipertrofia ventricular izquierda

Descripción: Descripción: QRS ensanchado y agrandado por mayor masa QRS ensanchado y agrandado por mayor masa miocárdica. Ondas Q profundas en las derivaciones izquierdas (I-miocárdica. Ondas Q profundas en las derivaciones izquierdas (I-aVL-V5-V6) por hipertrofia del tabique. Asociacion a veces a BRI. aVL-V5-V6) por hipertrofia del tabique. Asociacion a veces a BRI. Crecimiento AI en V1-V2 y II Crecimiento AI en V1-V2 y II

Infarto cara anteriorInfarto cara anterior

Descripción: Descripción: se muestra un ECG de un paciente con un infarto se muestra un ECG de un paciente con un infarto agudo de miocardio anterior (elevación del ST en precordiales), y agudo de miocardio anterior (elevación del ST en precordiales), y con antecedentes de infarto de cara inferior (ondas Q patológicas en con antecedentes de infarto de cara inferior (ondas Q patológicas en derivaciones II, III, y aVF).derivaciones II, III, y aVF).

Infarto anterior extensoInfarto anterior extenso

Descripción: Descripción: elevación del segmento ST en las derivaciones elevación del segmento ST en las derivaciones precordiales.precordiales.

Infarto de cara inferiorInfarto de cara inferior

Descripción: Descripción: Los cambios típicos (onda Q, supradesnivelación de ST Los cambios típicos (onda Q, supradesnivelación de ST y T negativa) se localizan en la cara inferior. DII, dIII y aVF. La y T negativa) se localizan en la cara inferior. DII, dIII y aVF. La

onda Q poco prominente indica que se trata de un infarto de onda Q poco prominente indica que se trata de un infarto de comienzo muy reciente.comienzo muy reciente.

Infarto AnteroseptalInfarto Anteroseptal

Descripción: Descripción: onda Q profunda y la supradesnivelación de ST con onda Q profunda y la supradesnivelación de ST con negatividad de la T de V1 a V3.negatividad de la T de V1 a V3.

Infarto cara lateralInfarto cara lateral

Descripción: Descripción: ondas Q en DI, aVL y V4, V5 y V6 y en todas estas ondas Q en DI, aVL y V4, V5 y V6 y en todas estas derivaciones el patrón del QRS es Qr.derivaciones el patrón del QRS es Qr.

Descripción: Descripción: prolongacion del PR por encima de 0.20prolongacion del PR por encima de 0.20

Bloqueo AV de segundo grado Mobitz IBloqueo AV de segundo grado Mobitz I

Descripción: Descripción: Alargamiento progresivo del PR hasta que una P no Alargamiento progresivo del PR hasta que una P no conduce.conduce.

Bloqueo AV de segundo grado Mobitz 2

Descripción: Descripción: un latido auricular se conduce y otro noun latido auricular se conduce y otro no

Bloqueo AV de tercer grado 

Descripción: Descripción: El latido auricular nunca llega al ventriculo , que tiene El latido auricular nunca llega al ventriculo , que tiene un ritmo mas lento y propio , en este caso supraventricular.un ritmo mas lento y propio , en este caso supraventricular.

Fibrilación ventricularFibrilación ventricular

IAM cara inferiorIAM cara inferior

IM anteroseptal: Elevación del segmento ST en las derivaciones V1,

V2. También presenta alteraciones

reciprocas depresión del segmento ST en las derivaciones I, aVL, V5,

V6.

IM anterior: Elevación del segmento IM anterior: Elevación del segmento ST en las derivaciones VST en las derivaciones V

11,V,V2, 2, VV3, 3, VV44..

IM lateral: Elevación del ST en las IM lateral: Elevación del ST en las derivaciones I, aVL, Vderivaciones I, aVL, V

55. V. V6.6.

Isquemia subepicárdica (T negativa primaria a en D1, VL, Isquemia subepicárdica (T negativa primaria a en D1, VL, V5 y V6, y positiva en aVR)V5 y V6, y positiva en aVR)

Isquemia subepicárdica inferior (D2, D3, aVF) Isquemia subepicárdica inferior (D2, D3, aVF)

IAM inferior y anterolateralIAM inferior y anterolateral