INTERDISCIPLINARIEDAD Y MULTIDISCIPLINARIEDAD

Maestra en Clnica y Psicoterapia Psicoanaltica CLNICA I

Psic. Silvina Alberti Trepicchio

INTERDISCIPLINARIEDAD Y MULTIDISCIPLINARIEDAD COMO ALTERNATIVAS EN EL TRATAMIENTO DE LA DEPRESIN


NDICE

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Introduccin: Pertinencia del problema

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Captulo 1: Los caminos de la Depresin a lo largo de los S. XX- XXI Captulo II: DSM y Depresin Captulo III: Tratamiento de la depresin Captulo IV: Tratamiento multidisciplinario o interdisciplinario Vs. Modelo Mdico Hegemnico

pg. 4 pg. 8 pg. 13 pg. 19

CONCLUSIONES

pg. 23

BIBLIOGRAFA

pg. 25


Introduccin: Pertinencia del problema

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Dentro de los males propios del postmodernismo, es innegable que la Depresin, viene ganando terreno. Vctima del desacreditamiento de nuestro rgimen de vida (o de sobrevida), que le impide un reconocimiento social:La depresin no es locura ni debilidad de carcter; es una enfermedad con muchos rostros, frecuentemente ligada a la soledad, y hoy muy difundida.1

No obstante representan un problema primordial para los poderes pblicos, al representar un costo, tanto directo como indirecto, que se refleja en indicadores como: ausentismo, prdida de produccin, interrupcin del trabajo por enfermedad o invalidez, factores muy importantes para el desarrollo socioeconmico. En cuanto a las repercusiones de este mal, tanto en las relaciones interpersonales como en el funcionamiento psicosocial, son considerables, al menos igual o hasta incluso superiores a las de las afecciones fsicas crnicas. Lo que ha llevado a muchos tericos a considerar a la depresin como una verdadera enfermedad social, como sealan Henri Loo, Thierry Gallarda, entre otros. La sociedad en general, ve en la depresin a el mal del siglo, producto del estrs, del hasto y de la falta de ideales de la sociedad contempornea. Desconocer los efectos condicionantes que en la prctica introduce la realidad social, Econmica, Institucional y Cultural supone un acercamiento ingenuo y poco efectivo a la misma, especialmente cuando en toda Latinoamrica se vienen sucediendo a niveles alarmantes escaladas de pobreza, violencia, marginalidad e inequidad como consecuencia de la implementacin de un modelo neoliberal. En lo relacionado con la Salud Mental, estos efectos tienen un peso determinante en tanto est comprobado que las llamadas enfermedades mentales no afectan a todos por igual sino sobre todo a los ms vulnerables; reflexionar sobre esto es necesario en tanto en Amrica Latina, una de cada dos personas es pobre y se prev que para el ao 2010 ms de treinta millones de latinoamericanos sufrirn problemas psiquitricos o psicosociales debido, entre otras causas, a las distintas vertientes de la violencia (Poltica, Econmica, Institucional, etctera)2. Para citar un ejemplo puntual en lo incrementos de los ndices de Depresin, en el Boletn UNAM publicado el da 25 de octubre de 2008, se seala:Para el 2020, la depresin ser la segunda causa de discapacidad mundial: Cerca de 121 millones de personas la padecen, asegur la investigadora del CEIICH, Teresa Ordorika Sacristn Las mujeres son las ms afectadas, con una prevalencia de dos o tres por un varn, dijo Las situaciones de opresin y condiciones de vida inequitativas que padece el sexo femenino, explican la mayor incidencia, aadi

1 Gallarda, T. y Loo, H (2002) La enfermedad depresiva: Una explicacin para comprender, un ensayo para reflexionar, S/L, Siglo XXI 2 Gabriela Oller y Julin Antman, Sociedad, Clnica y Formacin, una articulacin posible, en TRABAJO LIBRE PARA PREMIO CONGRESO DE SALUD MENTAL DE LA CIUDAD DE BUENOS AIRES 1999.


se estima que cerca de 121 millones de personas la padecen en el orbe, y unas 450 millones sufren trastornos mentales. As, para el ao 2020, esa enfermedad ser... slo superada por enfermedades cardiovasculares, asegur la acadmica del Centro de Investigaciones Interdisciplinarias en Ciencias y Humanidades (CEIICH) de la UNAM, Teresa Ordorika Sacristn. Las mujeres tienen mayor incidencia, pues por cada dos o tres fminas deprimidas, hay slo un hombre; en cuanto a los 3 trastornos mentales, la cifra es equilibrada, seal.

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Estos pronsticos son motivo suficiente para seguir ahondando en la caracterizacin de este mal, por lo menos en lo que atae el ltimo siglo, y en sus tratamientos. Desde un la historia de este concepto en la Psiquiatra y ms especficamente, su papel en el DSM pero tambin, a la luz de otras perspectivas como la psicoanaltica o la antropolgico-social. Que nos permitirn sustentar con mayor claridad los tabs y las represiones que existen en torno a este problema que, como todo lo que intenta ser reprimido, vuelve con ms fuerza. As como tambin, los encasillamientos en cuanto a su tratamiento, planteados por las directrices del Modelo Mdico Hegemnico. A partir de todos estos elementos plantearemos la Interdisciplinariedad y la Multidisciplinariedad, como una alternativa en el tratamiento de los Trastornos Depresivos. Tomando como referencia, el trabajo del Dr. Federico Menndez Osorio.

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Boletn UNAM-DGCS-673 Ciudad Universitaria, 25 de octubre de 2008, Mxico D.F.


Captulo 1: Los caminos de la Depresin a lo largo de los S. XX- XXI

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1.1.

Introduccin al concepto de Depresin: Naturaleza endgena o exgena?

A principios del S. XX, los psiquiatras europeos incluan los trastornos del humor dentro del crculo manaco-depresivo. La Unidad mrbida de Kahlbaum - Kraepelin (PMD), abarcaba todos los trastornos afectivos. Fue hasta 1908, que Adolf Meyer introduce en EEUU el trmino Depresin entendindola, como una reaccin emocional que poda manifestarse como: 1. Forma pura (psicosis o timergasia), 2. Reaccin injertada en una constitucin neurtica (merergasia) 3. Parte evolutiva de la persona En cuanto a los sntomas, le atribuy una naturaleza reactiva de proteccin en respuesta a una situacin de fracaso. En Inglaterra, Mapother (1926) y Lewis (1936) coincidirn con la postura anterior, en cuanto a considerar la personalidad del paciente, en oposicin a encasillarlo en un crculo preestablecido. Incluso Lewis plante la imposibilidad de demostrar una discontinuidad en el fenmeno depresivo, capaz de demostrar la existencia de formas invariantes de depresin. En la primera mitad del siglo pasado, los tratamientos para la depresin incluan psicoterapia psicoanaltica, coma insulnico, malarioterapia, psicociruga, narcosis, hipoxemia, etc., todos se realizaban en un mismo paciente, sin tomar en cuenta un procedimiento especfico. Esto llev a Zubin (1954), a determinar las falencias de este tipo de intervencin en cuanto a: 1. 2. 3. 4. 5. La necesidad de una definicin del concepto de depresin rigurosa Las tcnicas necesarias para determinar el trastorno La necesidad de cuantificar el fenmeno depresivo Las personalidades susceptibles a padecer el Trastorno El desarrollo de algn mtodo para estudiar la depresin en su estado puro.

Ya en los 60s surge la controversia en cuanto a la existencia de una o dos formas invariantes de depresin. As es como en Inglaterra nacen dos grupos de investigacin; en Newcastle el representado por Kiloh y Garside y en Londres, el liderado por Kendell. La controversia que tan fervientemente enfrentaron ambos grupos, haba sido planteada en un comienzo por Lewis y consista, en intentar demostrar cuantitativamente, la existencia de una depresin endgena como enfermedad independiente, de la originada por formas de humor reactivas. El grupo de Newcastle, basndose en los estudios de Grinker (1961, El fenmeno de las depresiones), sobre la obra de Zubin, correlacionaron el concepto de depresin neurtica con el de autocompasin, expuesto por dicho autor. Los resultados generales obtenidos presentaron que: los sntomas sugerentes de neuroticismo podan darse en cualquier enfermo depresivo, mientras que los sntomas 4 endgenos emergan compactos, identificando una poblacin especfica.4

Vallejo Ruiloba, J. y Gast Ferrer, C. (2000) Trastornos afectivos: ansiedad y depresin, Espaa, editorial Elsevier, Pg. 184


Kendell por otro lado, sugiri que: 1. Podan haber pacientes con sntomas mixtos, endgenos y neurticos 2. Y en consecuencia, podan existir mecanismos patognicos comunes, no necesariamente dinmicos, 3. Y defendi la incapacidad del clnico para diferenciar un tipo de paciente del otro. En 1970, Eysenck contribuy notoriamente a este conflicto, a partir de brindar valor terico a ambas posturas. No obstante en este mismo ao, los estudios sistemticos de Roth, Garside y Gurney con pacientes depresivos y ansiosos, apoyaron de forma inequvoca la hiptesis categorial. Mientras tanto, el campo de la clnica utilizaba ambas acepciones de la depresin, y aplicaba dos tipos de tratamientos, segn las caractersticas particulares de la depresin manifestada por el paciente. Pero la necesidad, sobre todo de la industria farmacutica, sigui insistiendo en unificar conceptos; as se originaron por un lado, los cdigos de clasificacin y por el otro, el diseo de marcadores biolgicos. Dando inicio a una segunda cuantificacin psicopatolgica. Ambas aproximaciones al fenmeno depresivo se iniciaron simultneamente. Robins y sus colaboradores de la Universidad de Washington, distinguieron los trastornos afectivos en primarios y secundarios, segn un criterio cronolgico y la presencia o no de enfermedades asociadas. Los estados depresivos secundarios, asociados a una enfermedad psiquitrica, se diferenciaban de los primarios por dos caractersticas, la ausencia de mana (por lo tanto, no se trataba de trastornos bipolares) y un peor pronstico. Robins adopt el concepto de bipolar de Perris (1966) para de esta forma, diferenciar la depresin primaria con o sin, presencia de mana. Tambin en Europa, varios psiquiatras adoptaron estos criterios con la diferencia, que homologaban primario a endgeno, a pesar de que este no era el sentido original. Los criterios de la Universidad de Washington posibilitaron el origen de un primer sistema de diagnstico estructurado (RDC Research Diagnostic Criteria) y posteriormente, el sistema oficial DSM-III (abordado al final del captulo siguiente). En este sistema, el trmino Depresin endgena y/o Psictica de la escuela europea clsica, apareci conceptualizado como Melancola CRITERIOS DE MELANCOLA SEGN LA ESCUELA EUROPEA CLSICA5DSM-III-R 1. Prdida capacidad de placer 2. Arreactividad frente a estmulos 3. Depresin matutina intensa 4. Despertar precoz 5.Trastornos psicomotores 6. Anorexia. Prdida de peso 7. Personalidad premrbida sana 8.Antecedentes de EDM (episodio depresivo mayor) con remisin 9.Respuesta previa buena a tratamiento biolgico MAYERGROSS X X X X X X X X LEONHARD, SOL- SEGARRA X X HENDERSON, GILLESPIE X X X X X X X X EY X X X X X X X BLEULER

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dem, pg. 185


Una exhaustiva revisin de Rush y Weissenburguer (1994), en 33 trabajos sobre el TSD en depresivos endgenos y no endgenos constata que, en 22 realizados con enfermos hospitalizados, 14 confirman la diferenciacin de ambos grupos afectivos y en los realizados con pacientes ambulatorios, 6 de 11 corroboran la separacin. Los autores sealan que los criterios diagnsticos RDC (Research Diagnostic Criteria) endgeno- no endgeno son ms fiables que los DSM-III melancola- no melancola concluyendo, que existe una dicotoma afectiva evidenciada a travs del TSD. Otro autor que ha tratado este tema, desde otra arista, ha sido Aromani (1995)6. Quin sita a la Depresin exgena como todo lo que rodea al individuo (como los acontecimientos histricos, la influencia cultural, la situacin econmico-social, etc.) lo que influye en su comportamiento y provoca la salud o enfermedad mental; en las endgenas, el medio o el entorno no tienen ninguna relacin con la conducta del individuo pues se presume alguna deficiencia biolgica.

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1.2.

Otras clasificaciones:

1.2.1. Depresiones psicolgicas Vs. Depresiones fisiolgicas: Pollit (1965), ha distinguido la depresin entre psicolgica (tipo J) y fisiolgica (tipo S); segn la ausencia o presencia de cambios funcionales. Fisiolgica: supone desregulaciones en el sueo, apetito, peso, libido y variaciones diurnas en el humor que no se encuentran en la depresin psicolgica. Psicolgica: es desencadenada por estrs ambiental y es comprensible psicolgicamente. 1.2.2. Depresiones vitales vs. Personales: Van Praag y cols. (1965) han dividido las depresiones en vitales y personales. La primera (se corresponde con la depresin endgena) se caracteriza por la afectacin de los sentimientos vitales, y la segunda, por repercusin del plano psquico, comprensibilidad psicolgica y clnica alejada del cortejo psicofsico que acompaa a la depresin vital. Rehyen el trmino endgeno por sus implicaciones etiolgicas, y el trmino psicgeno porque no es determinante, ya que los factores psicolgicos pueden desencadenar ambas depresiones. 1.2.3. Tipologas mltiples de las Depresiones: Klein (1974), establece una clasificacin de tres subgrupos de Depresiones: a) Endogenomrfica, subdividida en endgena verdadera y precipitada, b) neurtica, que responde a una caracteropata crnica, y c) reactiva, que guarda una correspondencia con la tristeza normal.

6 Aramoni, A. (1995) Tiempo vida y neurosis, Mxico, editorial DEMAC


La importancia de esta divisin est en la introduccin del trmino endogenomrfico, que permite situar la depresin en el plano de la clnica, liberndolo de la confusin conceptual que supone la palabra endgeno. Este tipo de depresin se caracteriza por la prdida de la capacidad de experimentar placer, anticipatorio y consumatorio, lo cual lo que se relaciona con la reactividad al medio. 1.3. Clasificacin de los Trastornos Afectivos segn J. Vallejo:

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En el captulo doce del texto: Trastornos afectivos: ansiedad y depresin, J. Vallejo emprende un proceso clasificatorio de los Trastornos Afectivos, basndose en los postulados de la epistemologa. En esta parte del trabajo retomaremos los anlisis de dicho autor, como gua que nos permita ahondar en las caractersticas del fenmeno depresivo a lo largo de la historia del DSM-IV. Todo conocimiento cientfico necesita ser clasificado con la finalidad de poder sistematizarse. La nosotaxia, por ejemplo, permite un mayor orden y conocimiento de las enfermedades, la intercomunicacin profesional, garantizar investigaciones ms fiables, y predecir el pronstico y por ltimo, la teraputica a desarrollar. En Psiquiatra establecer un sistema clasificatorio validado mundialmente es muy dificultoso debido a que segn Escobar, (1982): a) b) c) d) e) f) Se desconoce la mayor parte de mecanismos fisiopatolgicos Los conocimientos sobre historia natural y pronstico son limitados Existen variables mltiples y de diversa naturaleza Faltan pruebas objetivas, sobre todo de los marcadores biolgicos El conocimiento etiolgico se limita a los trastornos exgenos Los conflictos entre Escuelas continan sin conciliacin.

El caso puntual de los Trastornos Afectivos, posee adems de las caractersticas citadas, el hecho de que su naturaleza y lmites no estn bien delimitados. Por ejemplo, la imposibilidad de definir la Depresin como, enfermedad, sndrome, sntoma, o como una forma normal en que el individuo afronta ciertas situaciones de la vida. As mismo, delimitar depresin de normalidad, ansiedad, psicosis afectiva y esquizofrenia o; entre depresin crnica y trastorno de la personalidad o; entre obsesin- depresin, representan un problema a nivel Terico (y tambin prctico), que merecen un anlisis. De esta forma llegamos a los debates sobre la posicin dimensional o categorial de los Trastornos Afectivos, su naturaleza unitaria o mltiple, y la bsqueda de un mtodo idneo que permita delimitar la validez de un sistema clasificatorio.7

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Vallejo Ruiloba, Cristbal Gast Ferrer, (2000) en Ob. Cit. (pg. 193)


Captulo II: DSM y Depresin

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El Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales o en ingls, Disease Statistical Manual (DSM) de la American Psychiatric Association (Asociacin Psiquitrica de Estados Unidos), est fundado en el modelo de la medicina cientfica, pero a diferencia de sta no describe enfermedades sino trastornos. Estos son entendidos de la siguiente manera:Sndrome o patrn comportamental o psicolgico de significacin clnica que aparece asociado a un malestar (por ejemplo dolor), a una discapacidad (por ejemplo deterioro de una o ms reas de funcionamiento) o a un riesgo significativamente 8 aumentado de morir o de sufrir dolor, discapacidad o prdida de libertad..."

Vemos as como las entidades clnicas fueron abandonadas y reemplazadas por esta nocin de trastorno, en beneficio de una caracterizacin sintomtica. As, el diagnstico siempre es presuntivo nunca definitivo, ya que puede ir variando en el tiempo en tanto ste, se hace a partir de los sntomas que el sujeto presenta sincrnicamente al momento de la evaluacin clnica. El DSM en su primera versin (DSM-I), surge de la necesidad de confeccionar una clasificacin de trastornos mentales consensuada debido al escaso acuerdo, entre psiquiatras y psiclogos, en relacin a los contenidos a incluir y al mtodo de conformacin. Algunos eventos importantes para la creacin del DSM fueron: La necesidad de recolectar datos de tipo estadstico en relacin a los trastornos mentales para el censo de 1840 (EE. UU). La American Psychiatric Association y la New York Academy of Medicine se unieron para trabajar en conjunto, en la elaboracin de una nomenclatura aceptable para todo el pas (para pacientes con enfermedades psiquitricas graves y neurolgicas). El ejrcito de EE. UU, por su parte, confeccion una nomenclatura ms amplia, que permitiera incluir enfermos de la Segunda guerra mundial.

Y fue as como en 1952 surge la primera edicin, DSM-I, como una variante del CIE-6. Debido a la inconformidad del pblico con estos desarrollos (tanto del DSM como del CIE), se fueron generando nuevas versiones de cada uno 2.1. Depresin: Trnsito por el DSM-I, II y III

Este documento, aprobado por la APA en 1980, poco tiene que ver con sus predecesores el DSM-I (1952) y el DSM-II (1967), contaminados de conceptos dinmicos (DSM-I) trminos psiquitricos tradicionales como, melancola involutiva o neurosis depresiva (DSM-II); segn sealas Flaherty y cols.(1982). El DSM-III, por el contrario, al ser inspirado por la lnea de los autores antes citados, y los RDS de Spitzer y cols. (1975), plantea la clasificacin de los trastornos afectivos con un cambio radical de perspectiva. A saber:

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Pierre Pichot, Juan Jos Lpez-Ibor Alio, American Psychological Association, Robert L. Spitzer, Manuel Valds Miyar, (1995) DSM-IV: Manual diagnostico y estadstico de los trastornos mentales, Barcelona, Masson S. A. Introduccin, pg. 21.


Diagnstico multiaxial: sndromes clnicos, trastornos de personalidad, enfermedades mdicas, intensidad del estrs psicosocial y nivel de adaptacin en el ltimo ao. Carece de connotaciones etiolgicas, as como de definiciones generales: valoracin descriptiva del trastorno, amparada en estrictos criterios operativos de inclusin y exclusin. 2.1.1. Clasificacin de los Trastornos Afectivos segn el DSM-III-R:Trastornos afectivos mayores Trastorno bipolar: Manaco Depresivo Mixto Depresin mayor Episodio sencillo o recurrente Con melancola o sin ella Con rasgos psicticos o sin ellos Otros trastornos afectivos especficos Trastorno ciclotmico Trastorno distmico Trastornos afectivos atpicos Trastorno bipolar atpico Depresin atpica Trastornos psicticos no clasificados en otros apartados Trastorno esquizoafectivo Disfunciones de adaptacin Con estado de nimo deprimido

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2.2.

Depresin y DSM-IV:

El DSM-IV fue publicado por la Asociacin Psiquitrica Americana, en 1994. Seis aos despus, fue publicada una nueva versin que incorporaba revisiones de menor importancia, el DSM-TR. Es una herramienta de diagnstico, que propone una descripcin del funcionamiento actual del paciente a travs de 5 "ejes", con el objetivo de contar con un panorama general respecto a diferentes mbitos de funcionamiento: Eje I: Donde se describe el o los trastornos psiquitricos principales o sintomatologa presente, si no configura ningn trastorno. (Por ejemplo: trastorno depresivo, demencia, dependencia de sustancias, esquizofrenia, etc.) Eje II: Donde se especifica si hay algn trastorno de personalidad de base (o rasgos de algn trastorno), algn trastorno del desarrollo, o retraso mental (Por ejemplo: trastorno de personalidad lmite, trastorno autista, retraso mental moderado, etc.) Eje III: Donde se especifican afecciones mdicas que presente el paciente (si es que existen). Eje IV: Donde se describen tensiones psicosociales en la vida del paciente (desempleo, problemas conyugales, duelo, etc.) Eje V: Donde se evala el funcionamiento global del paciente (psicolgico, social y ocupacional), a travs de la EEAG (escala de funcionamiento global


2.2.1. Clasificacin de los Trastornos del estado de nimo segn el DSM-IV: Aqu se clasifican los trastornos cuya caracterstica principal es una alteracin del humor. El DSM-IV define, por una parte episodios afectivos, de carcter depresivo (estado de nimo deprimido, o prdida del inters o sensacin de placer), o maniaco, (estado de nimo anormal y persistentemente elevado, expansivo o irritable). Estos episodios se combinaran generando diversos patrones, constituyendo as los diferentes trastornos del nimo:Trastornos depresivos9

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Criterios para el diagnstico de F32.x Trastorno depresivo mayor, episodio nico (296.2x) Criterios para el diagnstico de F33.x Trastorno depresivo mayor, recidivante (296.3x) Criterios para el diagnstico de F34.1 Trastorno distmico (300.4) En los tres deber especificarse: 1 Leve, moderado o grave sin sntomas psicticos 2 Grave con sntomas psicticos 3 En remisin parcial/en remisin total 4 No especificado Crnico Con sntomas catatnicos Con sntomas melanclicos Con sntomas atpicos De inicio en el posparto Especificaciones de curso (con y sin recuperacin nter episdica) Con patrn estacional

Criterios para el diagnstico de F30.x Trastorno bipolar I, episodio manaco nico (296.0x) 1 Leve, moderado o grave sin sntomas psicticos 2 Grave con sntomas psicticos 3 En remisin parcial/en remisin total Mixto Con sntomas catatnicos De inicio en el posparto

Criterios para el diagnstico de F31.0 Trastorno bipolar I, episodio ms reciente hipomanaco (296.40) Especificaciones de curso longitudinal (con y sin recuperacin interepisdica) Con patrn estacional Con ciclos rpidos Criterios para el diagnstico de F31.x Trastorno bipolar I, episodio ms reciente manaco (296.4x) Con sntomas catatnicos De inicio en el posparto 1 Leve, moderado o grave sin sntomas psicticos 2 Grave con sntomas psicticos 3 En remisin parcial/en remisin total Especificaciones de curso longitudinal (con o sin recuperacin interepisdica)

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DSM-IV


Con patrn estacional Con ciclos rpidos

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Criterios para el diagnstico de F31.6 Trastorno bipolar I, episodio ms reciente mixto (296.6x) Con sntomas catatnicos De inicio en el posparto Especificaciones de curso longitudinal (con o sin recuperacin interepisdica) Con patrn estacional Con ciclos rpidos

Criterios para el diagnstico de F31.x Trastorno bipolar I, episodio ms reciente depresivo (296.5x) 1 Leve o moderado 2 Grave sin sntomas psicticos 3 Grave con sntomas psicticos 4 En remisin parcial/en remisin total Crnico Con sntomas catatnicos, melanclicos o atpicos De inicio en el posparto Especificaciones de curso longitudinal (con y sin recuperacin interepisdica) Con patrn estacional Con ciclos rpidos

Criterios para el diagnstico de F31.9 Trastorno bipolar I, episodio ms reciente no especificado (296.7) Especificaciones de curso longitudinal (con y sin recuperacin interepisodios) Con patrn estacional Con ciclos rpidos Criterios para el diagnstico de F31.8 Trastorno bipolar II (296.89) Hipomanaco Depresivo Leve, moderado, grave sin sntomas psicticos/grave con sntomas psicticos. Crnico Con sntomas catatnicos Con sntomas melanclicos Con sntomas atpicos De inicio en el posparto Especificaciones de curso longitudinal (con y sin recuperacin interepisdica) Con patrn estacional Con ciclos rpidos

Criterios para el diagnstico de F34.0 Trastorno ciclotmico (301.13) Otros trastornos del estado de nimo Criterios para el diagnstico de F06.3x Trastorno del estado de nimo debido a... (Indicar la enfermedad mdica) (293.83) 1 Con sntomas depresivos 2 Con episodio similar al depresivo mayor 3 Con sntomas manacos 4 Con sntomas mixtos Criterios para el diagnstico de F1x.8 Trastorno del estado de nimo inducido por sustancias F10.8 Alcohol [291.8]


F16.8 Alucingenos [292.84] F15.8 Anfetaminas (o sustancias de accin similar) [292.84] F14.8 Cocana [292.84] F19.8 Fenciclidina (o sustancias de accin similar) [292.84] F18.8 Inhalantes [298.84] F11.8 Opiceos [298.84] F13.8 Sedantes, hipnticos o ansiolticos [292.84] F19.8 Otras sustancias (o desconocidas) [292.84] Especificar tipo: Con sntomas depresivos, manacos o mixtos Especificar si: De inicio durante la intoxicacin o durante la abstinencia Especificaciones para describir el episodio ms reciente

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Criterios para las especificaciones de gravedad/psicosis/remisin para el episodio depresivo mayor actual (o ms reciente) Criterios para las especificaciones de gravedad/psicosis/remisin para el episodio manaco actual (o ms reciente) Criterios para las especificaciones de gravedad/psicosis/remisin para el episodio mixto actual (o ms reciente) Los tres criterios debern especificar: Leve Moderado

Grave sin sntomas psicticos Grave con sntomas psicticos Sntomas psicticos congruentes con el estado de nimo Sntomas psicticos no congruentes con el estado de nimo En remisin parcial En remisin total No especificado.

Criterios para la especificacin de cronicidad Criterios para la especificacin de sntomas catatnicos Criterios para la especificacin de sntomas melanclicos Criterios para la especificacin de sntomas atpicos Criterios para la especificacin de inicio en el posparto Con inicio en el posparto Especificaciones que describen el curso de los episodios recidivantes Criterios para la especificacin de curso longitudinal Con recuperacin nter episdica total Sin recuperacin nter episdica total Criterios para la especificacin de patrn estaciona Criterios para la especificacin de ciclos rpidos


Captulo III: Tratamiento de la depresin Perspectivas: Psicolgica y psiquitrico-psicofarmacolgica En el caso de la psicologa, se tratara de un tratamiento que podramos denominar moralizante, en tanto el objetivo ante un sujeto deprimido sera restituir o promover, el sentido de la vida, a travs de un reforzamiento yoico, situado en el aqu y ahora, quedando situado el terapeuta en el lugar de gua, modelo y sostn. En el caso de la psiquiatra, ante un diagnstico de Depresin, el principal objetivo ser suprimir los sntomas mediante un tratamiento medicamentoso. Siendo la psiquiatra una rama de la medicina, su pretensin de cientificidad en la definicin de criterios de salud y enfermedad oculta una dimensin moral, en tanto respecto de esto es inevitable un componente ideolgico. A colacin de esto, resulta pertinente mencionar, que uno de los aportes ms significativos del psicoanlisis es haber explicitado esta dimensin tica y en este punto tambin radica su ruptura con el modelo mdico imperante.

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3.1.

Como vemos, el determinismo biolgico es perfectamente compatible con la creencia en la autonoma del yo. El resultado es siempre la preservacin en el sujeto de la creencia en su carcter unitario, idea opuesta al psicoanlisis quien sostiene que lo que funda al sujeto es su falta constitutiva, su escisin subjetiva.

La evolucin de la psicofarmacologa no es ajena a esta perspectiva cientificista. Respecto a esto dice E. Roudinesco:

Frente al desarrollo de la psicofarmacologa, la psiquiatra abandon el modelo nosogrfico en beneficio de una clasificacin de las conductas. En consecuencia, redujo la psicoterapia a una tcnica de supresin de los sntomas. De ah una valorizacin emprica y aterica de los tratamientos de urgencia. El medicamento responde siempre, sea cual sea la duracin de la prescripcin, a una situacin de crisis, a un estado sintomtico. Que se trate de angustia, de agitacin, de melancola, o de simple ansiedad, har falta primero tratar la huella visible del mal, luego borrarla y, finalmente, evitar buscar la causa de manera de orientar al paciente hacia una posicin cada vez menos conflictiva y, por tanto, cada vez ms 10 depresiva. En lugar de las pasiones, la calma; en lugar del deseo, la ausencia de deseo; en lugar del sujeto, la nada....

Lo que aqu se critica es el tratamiento psicofarmacolgico exclusivo e indiscriminado propugnado por algunos sectores de la psiquiatra. Ahora bien, resulta inquietante la siguiente cuestin: qu importancia podra tener el medio por el cual se lograra aliviar el sufrimiento psquico si esto en definitiva se consiguiera? Ya Freud anticipaba los beneficios que podra acarrear el desarrollo psicofarmacolgico:El futuro podr ensearnos a influir directamente, mediante sustancias qumicas particulares, sobre las cantidades de energa y sobre su distribucin en el aparato psquico. Quizs surjan aun otras posibilidades teraputicas todava insospechadas; por ahora no disponemos de nada mejor que la tcnica psicoanaltica, y por eso no se la debera desdear, 11 pese a todas sus limitaciones.

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Roudinesco, E., Por qu el psicoanlisis?, Bs. As., Ed. Paids, pg 35 Freud, S.,(1985) Compendio del Psicoanlisis, Madrid, Biblioteca Nueva, pg. 3402

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La prudencia con que Freud se refiere a su tratamiento difiere ampliamente de la postura que defienden aquellos que hoy promueven la cura por medio de antidepresivos. En este sentido, Jean Delay, principal representante de la psiquiatra biolgica, afirmaba en 1956:Conviene recordar que en psiquiatra la medicacin no es ms que un momento del tratamiento de una enfermedad mental 12 y que el tratamiento de fondo sigue siendo la psicoterapia.

14

La psicofarmacologa ha permitido a los mdicos abordar del mismo modo toda suerte de afecciones sin que se sepa nunca de qu tratamiento se trata. Muchas veces la medicalizacin interviene cuando el mdico interpreta el sufrimiento del sujeto como el sntoma de una enfermedad, perdiendo de vista que no todo sufrimiento implica por s mismo enfermedad. Lo que el mdico pretende es revertir, por medio de alguna sustancia, lo intolerable de algunas situaciones dolorosas de la vida o lo inaceptable del accionar de algunos pacientes, con fines meramente adaptativos, sin mediar elaboracin psquica alguna, lo que nos lleva a preguntarnos adaptativos para quin? E. Roudinesco define la sociedad actual como una sociedad depresiva, opuesta a la de fines del siglo XIX, cuyo paradigma psicopatolgico era la histeria. Mientras sta implicaba en s misma una rebelin que dio lugar al nacimiento del Psicoanlisis, la depresin actual traduce un conformismo generalizado que se sustenta en los desarrollos psicofarmacolgicos, y que se caracteriza por una necesidad de no sentir, privilegiando el actuar antes que el pensar; con una disminuida tolerancia al dolor y renegacin de la muerte. Todo esto basado en un higienismo social, propio de un mercado de consumo que tiene como criterios principales la eficiencia, la eficacia y la rentabilidad econmica. En los pases desarrollados, todo transcurre como si ya ninguna rebelin fuera posible, como si la idea misma de subversin social, incluso intelectual, fuera una fantasa, como si el conformismo y el higienismo propios de la nueva barbarie del bo-poder hubieran ganado la partida. De ah la tristeza del alma y la impotencia del sexo, de ah el paradigma de la depresin.(...) El sufrimiento psquico se manifiesta hoy bajo la forma de la depresin. (...) Cuanto ms pregona la sociedad la emancipacin, subrayando la igualdad de todos frente a la ley, ms acenta las diferencias. En el corazn de este dispositivo, cada uno reivindica su singularidad negndose a identificarse con figuras de la universalidad consideradas caducas. La era de la individualidad sustituy as a la de la subjetividad: dndose a s mismo la ilusin de una libertad sin coaccin, de una independencia sin deseo y de una historicidad sin historia, el hombre de hoy devino lo contrario de un sujeto. (...)Todos los estudios sociolgicos muestran tambin que la sociedad depresiva tiende a quebrar la esencia de la resistencia humana. Entre el temor al desorden y la valorizacin de una competitividad fundada exclusivamente sobre el xito material, muchos sujetos prefieren entregarse voluntariamente a sustancias qumicas antes que hablar de sus sufrimientos ntimos. El poder de los medicamentos del espritu es as el sntoma de una modernidad que tiende a abolir en el hombre no slo su deseo de libertad, sino tambin la idea misma de enfrentar la adversidad. El silencio es entonces 13 preferible al lenguaje, fuente de angustia y de vergenza.

12 Citado13

por E. Roudinesco, ob. cit., pg. 22

Ob. Cit. Roudinesco, E., pgs. 15- 16, 24, 27- 28.


3.2.

La Depresin desde el Psicoanlisis

15

Ahora bien, pasemos al campo del Psicoanlisis, que tratamiento indica para el caso de la depresin? Para lo cual es menester abordar que significa este trmino dentro del Psicoanlisis. Partiendo de la definicin del concepto de depresin, hallamos un primer obstculo. Freud pocas veces menciona a la depresin como tal. Si no, la asocia al concepto de melancola a travs de diferentes significantes: duelo, prdida libidinal, inhibicin psquica y dolor. El trmino depresin en Freud lo encontramos por primera vez en Un caso de curacin hipntica (1893) donde plantea:En cambio, en las neurosis no me refiero solamente a la histeria, sino al status nervosus en general - existe, primariamente, una tendencia a la depresin anmica y a la disminucin de la conciencia del propio yo, tal y como la 14 encontramos, a ttulo de sntoma aislado y altamente desarrollado, en la melancola.

Estableciendo a la depresin como un sntoma propio de diferentes cuadros y que se encuentra presente de manera exacerbada en la melancola. Diferenciando as, ambos conceptos entre s. Ejemplo de lo antes dicho podemos encontrar, en algunos de sus Historiales Clnicos (1895): - Emmy Von M: Los sntomas psquicos de nuestro caso de histeria con escaso montaje de conversin pueden 15 agruparse bajo los conceptos de transformacin de estado de nimo (angustia, depresin, melancola), fobias y abulias . - Lucy: Siendo quiz la depresin el afecto concomitante al trauma...16 En el Manuscrito N (1897)17, observamos que Freud se sustrae, en relacin a la melancola, de la explicacin fisiolgica introduciendo una modificacin en el nivel de explicacin, definiendo sta de la siguiente manera:Los impulsos hostiles contra los padres (deseo de que mueran) constituyen tambin elementos integrantes de las neurosis... Estos impulsos son reprimidos en aquellas ocasiones que reaniman la compasin por los padres, como su enfermedad o su muerte. Una de las manifestaciones del duelo consiste entonces en auto acusarse de su muerte (lo que 18 denominamos melancola).

Freud en 1910, en un debate acerca del suicidio en la Sociedad psicoanaltica de Viena, se aleja de lo planteado en el Manuscrito N, considerando que se deba establecer una relacin entre la melancola y los estados normales de duelo, pero declaraba entonces, que el problema psicolgico ah implicado era aun insoluble. El texto Introduccin al narcisismo (1914) le permite a Freud escribir en 1915 Duelo y melancola desde una visin diferente, retomando los conceptos antes introducidos. 1914

Ob. Cit. Freud, S., (1985) Un caso de curacin hipntica , pg. 169. dem, Historiales Clnicos, pg. 53. dem, pg. 63. dem, Manuscrito N

15

16

17

18 dem, pg. 77019

Fuente: Universidad Nacional de Mar del Plata. Facultad de Psicologa. Trabajo de investigacin correspondiente al requisito curricular segn plan de estudios O. C. S. N143/89. Supervisor: Lic. Mara Teresa Bertolami. Ctedra de radicacin: Desarrollos del psicoanlisis. 6 de diciembre de 2000.


3.2.1 Psicoterapia Psicoanaltica En la psicoterapia de enfoque psicoanaltico, los casos se trabajan considerando que un fenmeno puede definirse a partir de su gnesis (lo que lo pone en marcha), o por su estructura, es decir, el modo en que se articulan los distintos elementos para el mantenimiento del cuadro, una vez que se ha desarrollado. Ambos, ejemplifican un tipo predominante de intervenciones: interpretativas y afirmativas (segn la concepcin del conflicto y el dficit, como los grandes generadores de las diversas patologas). Bleichmar20 plantea una concepcin del funcionamiento psquico a partir, no de principios uniformes y estancos, sino de la articulacin compleja de sistemas componentes, cada uno de ellos con su propia estructura y leyes de funcionamiento y, todos ellos, en interaccin mutua, lo que dar lugar a una estructura modular articulada a partir de mltiples sistemas motivacionales, el enfoque modulartransformacional. En el caso de la depresin, y en relacin con lo anterior, este autor plantea la utilidad de establecer un modelo integrado, que tome en cuenta las diversas vas por las que se puede llegar a diferentes subtipos de depresin. Un modelo que proporcione una orientacin general sobre las condiciones que estn sosteniendo la depresin de un paciente en particular y, por lo tanto, la mejor planificacin de las estrategias teraputicas21. En este sentido, las dos vietas clnicas que se presentan ofrecen grandes diferencias en cuanto a sus condiciones de gnesis y mantenimiento del trastorno. El enfoque utilizado como referente terico a la hora de establecer las diferencias entre ambas coincide con la cuestin de la constitucin del psiquismo (teora del trastorno) desde dos posiciones bien definidas: la clsica teora del conflicto y la ms reciente teora del dficit. Esto es, el conflicto intrapsquico y el dficit en la estructuracin del psiquismo. 3.2.2. La Teora del conflicto psquico Sostiene que los trastornos mentales tienen su origen en un conflicto psquico, que el principal factor teraputico es la ampliacin del saber de la conciencia, el desvelamiento de los significados ocultos a la misma, el levantamiento de la represin, para que de esta manera, y sometidos a la correccin asociativa, los contenidos inconscientes pasen a funcionar segn la lgica de la conciencia. Desde este punto de vista, la herramienta fundamental es la interpretacin formulada por el terapeuta con el objeto de desvelar los significados que permanecen ocultos en el inconsciente, sacando a la luz de la conciencia aquello que se reprimi. 3.2.3. La Teora del dficit en la estructura del psiquismo Los trastornos por dficit seran el resultado de un fallo en el seno mismo de la estructura psquica: es decir, determinadas dimensiones del psiquismo, determinadas funciones esenciales para el funcionamiento del psiquismo, no llegaron a constituirse de manera adecuada porque falt el aporte externo necesario, la provisin ambiental necesaria, generalmente como consecuencia de la20

16

Bleichmar, H. (1997) Avances en psicoterapia psicoanaltica. Hacia una tcnica de intervenciones especficas, Barcelona, Editorial Paids Ibrica.21

Bleichmar, H. (1996) Some subtypes of depression and their implications for psychoanalytic therapy, en International Journal of Psychoanalysis; 77: 935-61


patologa parental o de los traumas infantiles. En este sentido, Kohut22 pone en relacin las insuficiencias de los objetos externos con una deficitaria constitucin y desarrollo de la dimensin narcisista de la personalidad; pero resulta obvio el considerar que, como lo sealan Pine23 y Bleichmar24, otros tipos de aportes externos son absolutamente necesarios para la formacin y desarrollo de otras reas del psiquismo, por ejemplo los que tienen que ver con el control de impulsos, la constancia objetal, el reconocimiento y discriminacin de los estados afectivos, etc. En coherencia con estos planteamientos, se considera que el factor teraputico fundamental en los trastornos por dficit es la construccin de aquello que falta, es decir, construir aquellas dimensiones del psiquismo, aquellas funciones que no se formaron; por ello una de las funciones bsicas del tratamiento sera ayudar al paciente a reconocer lo que est ocurriendo en su vnculo con el objeto externo y dotar de significado esa experiencia. La herramienta fundamental es la nueva relacin con el terapeuta a travs de intervenciones afirmativas, definidas stas como aquellas comunicaciones que tratan de eliminar la duda sobre la experiencia de la realidad, restableciendo as, como afirma Killingmo25, el sentimiento de identidad. 3.2.4. Rol de la Transferencia en el tratamiento psicoteraputico Estos planteamientos centrados en la importancia del vnculo, llevan necesariamente a reflexionar sobre el modelo de transferencia que se considera en el proceso teraputico cuando se trabaja con pacientes con trastornos por dficit, ya que el modo de entender la transferencia va a condicionar toda la tarea psicoanaltica. A este respecto, Fosshage26 contrapone al clsico modelo de transferencia, que l denomina de desplazamiento, la transferencia como modelo de organizacin. Partiendo de la teora de las relaciones de objeto, la psicologa del self y la teora interpersonal, Fosshage sita la transferencia en un contexto intersubjetivo, considerando la complejidad de la relacin analtica como un campo de interaccin de dos personas. Afirma que el modo de percibirnos o percibir la realidad est condicionado por esquemas o principios organizadores cargados de afectos, que contribuyen a la construccin de una realidad subjetivamente experienciada:El perceptor, tanto si es el paciente como el analista, siempre contribuye a lo percibido, tanto mediante el proceso 27 perceptual en s mismo como mediante su efecto en el proceso interpersonal.

17

Se destaca en este modelo que el paciente no transfiere por desplazamiento al terapeuta sus contenidos intrapsquicos, sino que mediante el uso de principios organizadores primarios, paciente y analista perciben y organizan la experiencia de la relacin analtica. La transferencia es, por lo tanto, co-determinada por el analizado y el analista mediante sus respectivas subjetividades en interaccin.22

Kohut, H. (1986) Anlisis del self. Buenos Aires, Amorrortu editores.

23

Pine, F. (1994) Some impressions regarding conflict, defect, and deficit. En The Psychoanalytic Study of the Child. 49 ed. Albert J. Solnit, Peter B. Neubauer, Samuel Abrams y A. Scott Dowling (eds.) Yale University Press, pg. 222-40.24

Ob. Cit. Bleichmar, H. (1997) Killingmo, B. (1995) Affirmation in Psychoanalysis en International Journal of Psycho-analysis; 76: 503-18.

25

26

Fosshage, J. (1994) Toward reconceptualising transference: theoretical and clinical considerations, en International Journal of Psychoanalysis; 75: 265-80.27

dem.


3.2.4. El fantasma de la iatrogenia A partir de estos presupuestos tericos, se pretende tener en cuenta la diversidad de factores que toman parte en la gnesis y el mantenimiento de los diferentes cuadros clnicos y, por lo tanto, la multiplicidad de factores y procesos de cambio que desempean un papel en la mejora o curacin de los mismos. Y no slo como medio para hacerla ms eficaz, sino como forma de no caer en la iatrogenia28, aspecto crucial en cualquier sistema teraputico y que, sorprendentemente, casi no ha sido tomado en cuenta en el mbito de la psicoterapia psicoanaltica. No debera olvidarse que, por ejemplo un frmaco, no es til en s mismo, sino en relacin al diagnstico, las circunstancias particulares del enfermo y otras patologas que pudieran limitar su uso. Por todo ello, resulta difcil sostener, que la psicoterapia psicoanaltica pueda aplicarse sin estas consideraciones de especificidad, sin atender a que cualquier herramienta tcnica ser til o iatrognica, segn el caso e incluso, el momento evolutivo del proceso teraputico. En otro extremo se situaran las intervenciones realizadas sin referentes tericos, concluyendo en la indiferenciacin tcnica o el eclecticismo de los procedimientos. Debe tratar de constituirse, lo que Tizn29 denomina un sistema de psicoterapia esto es, una interrelacin y coherencia lgica entre la teora del trastorno, la de la cura y las tcnicas empleadas. Adems, la especificidad tiene que ver tambin con el marco asistencial en el que la psicoterapia tenga lugar. En problema puntual de la iatrogenia, nos abre paso a dedicar el captulo a otra forma de tratamiento que planteramos como ttulo de este trabajo, la multidisciplinariedad o interdisciplinariedad, como una alternativa de intervencin en el tratamiento de la depresin. Para lo cual, no debemos dejar de lado la barrera que supone el llamado, Modelo Mdico Hegemnico (que describiremos a continuacin) quin, bajo el reinado de lo orgnico sustentado en la industria farmacolgica, con el subsecuente reconocimiento del mdico y ms an, del especialista, (como sera el caso del psiquiatra), como nico sujeto supuesto al saber; la legitimacin de su imperio.

18

28

El trmino iatrogenia (del griego iatrs, mdico, y gene, origen) se utiliza para designar lo morboso causado por una accin mdica, es decir, las enfermedades generadas por quien debera curarlas.29

Tizon, J.L. Una propuesta de conceptualizacin de las tcnicas de psicoterapia en Revista de la Asociacin Espaola de Neuropsiquiatra. XII, 43: 283-294.


Captulo IV: Tratamiento multidisciplinario o interdisciplinario Vs. Modelo Mdico Hegemnico

19

4.1.

Modelo Mdico Hegemnico:

Segn Armando A. Coll, Jefe Servicio de Salud Mental del Hospital Dr. Clemente lvarez, el conocimiento cientfico, el desarrollo tecnolgico y un concepto individualista y fundamentalmente Biologicista de la salud, han ido conformando un modelo de asistencia sanitaria, definido como Modelo Mdico Hegemnico (M.M.H.). 4.1.1. Rasgos estructurales del M. M. H. Se dice que parte, de una concepcin de la salud y de la medicina individualista, biologicista, tecnocrtico, iatrognico y medicalizante, entre otros. El MMH, constituye una construccin terica en la cual es posible detectar una serie de rasgos considerados como estructurales:

Identificacin Ideolgica con la racionalidad cientfica como criterio manifiesto de exclusin de otros modelos. Biologicismo: es su rasgo estructural dominante. Constituye el factor que garantiza la cientificidad del modelo. Determina la orientacin dominante de la perspectiva mdica hacia los problemas de salud-enfermedad. Subordina en trminos ideolgicos y metodolgicos a los otros rasgos estructurales. La enfermedad es ponderada en funcin de este rasgo, sin tener en cuenta el conjunto de relaciones sociales que intervienen y acaso, determinan el fenmeno enfermedad. El aprendizaje profesional se hace a partir de contenidos biolgicos, donde los procesos sociales, culturales y /o psicolgicos son anecdticos. Individualismo: Se parte de la necesidad de atacar la enfermedad en un rgano (por ejemplo atribuir al cerebro la responsabilidad de ser el centro sobre el que se debe incidir para tratar los trastornos psicopatolgicos), en un aparato, se olvida por lo general al individuo como ser integral. Esta necesidad de atacar la enfermedad lleva a una especializacin, una fragmentacin del conocimiento y del ser humano. Se ve la enfermedad como un hecho puntual que ataca a un individuo determinado cuyas causas son cognoscibles, pero se olvida que ese individuo est en un medio, y que las condiciones y relaciones de estos tambin son causa de enfermedad. A-historicidad (Social): lo biolgico no tiene historia. Es considerado una constante independiente de las posibles determinaciones sociales. Evitando o limitando observar la importancia de los procesos no biolgicos. Ello impide incluir los procesos histrico- sociales que operan sobre el proceso salud-enfermedad. A-sociabilidad: Que no tenga en cuenta lo social puede parecer una paradoja, teniendo en cuenta que durante los aos sesenta y setenta ha habido un fuerte nfasis en lo social, pero no debe confundirse la discusin sobre lo social con su incorporacin real al aprendizaje y la prctica mdica. Dicha incorporacin ha sido casi siempre marginal, yuxtapuesta y /o episdica.


Asimetra y Tecnocracia: Relacin Curador-Paciente asimtrica, en tanto existe un: Monopolio del saber mdico por parte del profesional de la salud, que lleva a la subordinacin social y tcnica del paciente30. Produccin de acciones que tienden a excluir del conocimiento al paciente. Concepcin del paciente como ignorante o como portador de un saber equivocado. Esta actitud tecnocrtica, est superioridad del curador sobre el paciente, configura una relacin asimtrica en la cual este ltimo se encuentra en una situacin de subordinacin.

20

Medicalizante: Tendencia al tratamiento medicamentoso de los problemas. Se expresa por medio de la expansin de la cobertura mdica, convirtiendo algunos problemas sociales (alcoholismo, drogadiccin, la misma depresin) en enfermedad, opacando la significacin econmico-poltica de determinados cuadros de enfermedad (la contaminacin). La medicalizacin, as puede constituir un obstculo para desentraar la verdadera problemtica de determinados padecimientos. Como expresbamos al comienzo de este trabajo, al referirnos al amplio espectro de problemas que supone la depresin. Mercantilismo: El proceso Salud-Enfermedad considerado como mercanca (en trminos directos o indirectos). Lo que est ntimamente relacionado con el punto anterior, gracias al creciente monopolio de la industria farmacutica, y a la legalidad atribuida a lo biolgico como centro de operacin de la enfermedad, lo que potencia el desarrollo de, por ejemplo cada vez mayor nmero de psicofrmacos, con las supuestas facultades de incidir en los puntos especficos del cerebro, en los cuales se los cuales se localizaran los males No Igualitario: En la medida en que el desarrollo del conocimiento y las nuevas tecnologas generan condiciones de excelencia en las prcticas sanitarias, estas se vuelven menos igualitarias. No solo para los pacientes, sino tambin para los profesionales, excluidos de la posibilidad de acceder a una especializacin o incluso, a puestos de trabajo o al empleo de nuevas tecnologas. Esto constituye una de las contradicciones ms importantes del MMH. Orientacin bsicamente curativa: quedando lo preventivo reducido a una actitud bsicamente declaratoria, pues el fin ltimo no es la cura, sino el control de la enfermedad. Autoritarismo: exhortacin a la participacin subordinada y pasiva de los pacientes (o Consumidores de la salud). Tendencia inductora al consumismo mdico: justificada por la Legitimacin jurdica. Tendencia a la escisin entre teora y prctica: relativa a la tendencia a escindir la prctica mdica de la investigacin cientfica.

4.1.2. Debilidades del M. M. H Estos caracteres estructurales corresponden inicialmente a la prctica mdica (en el ms amplio sentido de la palabra) individual y privada dominante durante los siglos XIX y XX y hasta hoy es decir, comienzos del XXI. Todos estos caracteres estructurales, al mismo tiempo que afianzan la vigencia del MMH, contradictoriamente, socavan sus cimientos.30

Derivado del vocablo paciencia, como cualidad fundamental que este debe mantener ante este especialista, situado en el lugar del sujeto supuesto a saber. Lo que supone una relacin activo-pasivo, en donde el paciente, como tal, no es plausible de opinar, en tanto esta tendra lugar frente al saber reconocido y atribuido, al mdico, por la sociedad en su ms amplio espectro.


Esto es as, porque esos mismos caracteres generan resumir en las siguientes consideraciones:

consecuencias negativas, que podemos

21

Aumento del costo de la atencin de la enfermedad Aumento constante del consumo de frmacos, en particular de sustancias que pueden ser nocivas para la salud. El predominio de criterios de productividad y rendimiento en la atencin mdica, en detrimento de la calidad de la misma. La comprobacin de que algunas tcnicas sencillas y baratas operadas por la comunidad pueden ser ms eficaces que la utilizacin de tcnicas complejas, sofisticadas y costosas. Ejemplo: la eficacia del cepillado dental sobre la costosa tcnica de las prtesis y los implantes dentales. La subordinacin poltica del sector salud a la industria de la enfermedad (industria de armamentos, tabacaleras, alcoholeras, qumica, etc.) El mantenimiento de la desigualdad social ante la enfermedad y la muerte. Es evidente que los estratos sociales ms humildes son los que tienen las ms altas tasas de morbilidad y mortalidad. Las limitaciones o fracasos, de la intervencin mdica respecto a los principales problemas de salud mental, como es el caso que nos atae, entre otros. Multidisciplinariedad e interdisciplinariedad31:

4.2.

La multidisciplinariedad hace referencia a las distintas disciplinas, a la divisin de los campos cientficos, al desarrollo y necesidades de las ramas del saber, a lo ms especfico y propio del desarrollo cientfico- tcnico y a la profundizacin de los conocimientos. Para abordar cualquier campo determinado de la realidad caben mltiples disciplinas que confluyen en su resolucin. La multidisciplinariedad da cuenta de las disciplinas, ciencias o ramas del conocimiento que tienen que ver y dan razn del saber sobre lo concreto de un problema. En el campo de la Salud Mental confluyen la Psiquiatra, la Psicologa, los Servicios Sociales, etc., que reflejan los diversos aspectos que operan en la realidad que se aborda. Estas distintas disciplinas dan cuenta de la relacin multidisciplinar que confluye en el trabajo de Salud Mental y, por lo tanto, reflejan la necesidad de una asistencia que considere a los diversos profesionales que atiendan dicha problemtica. Por ello necesita saber cmo se articularn y actuarn dichos conocimientos y el marco o modelo de intervencin que para ello se elegir. La interdisciplinariedad hace referencia al mtodo, al modelo de trabajo y a la aplicacin de los conocimientos y de la tcnica. Al modo de desarrollar un conocimiento o conjunto de conocimientos y disciplinas. Si multidisciplinariedad se refiere a las disciplinas y ramas del conocimiento, interdisciplinariedad se refiere al modelo de aplicacin, al mtodo cmo estas disciplinas se aplican o se realizan.31

Menndez Osario, F. (1998) Interdisciplinariedad y multidisciplinariedad en salud mental en Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq, vol. XVIII, nro. 65, pgs. 145-150.


La interdisplinariedad es una puesta en comn, una forma de conocimiento aplicado que se produce en la interseccin de los saberes. Es, por tanto, una forma de entender y abordar un fenmeno o una problemtica determinada. Al referirse a la interdisciplinariedad en general hay una utilizacin ambigua y polismica del trmino, en el sentido de confundirla con el trabajo conjunto de diferentes profesionales sobre un mismo problema, o bien con el hecho de que un especialista o servicio tenga colaboradores o forme un equipo polivalente que se nutre de otras disciplinas. La interdisciplinariedad no supone la suma y aglomerado de conocimientos, aunque sta sea la versin errnea ms extendida. Este modelo de suma aritmtica supone conceptualmente un error bsico operativo desde la propia matemtica, pues la suma de elementos diferentes (mdico, psiclogo, trabajador social, maestro, etc.), no puede realizarse en una operacin aritmtica, sino que pertenece a las operaciones relativas a la teora de los conjuntos. 4.2.1. Trabajo interdisciplinario: Para este acpite, citar textualmente lo que el Dr. Federico Menndez Osario, psiquiatra infantil de la Unidad de Salud Mental Infantil del Complejo Hospitalario Juan Canaleja, de La Corua, Espaa; resume como los puntos que supone el trabajo interdisciplinario:a) Es un producto derivado del desarrollo cientfico tcnico y social. b) No es la suma de saberes a la cadena ni la yuxtaposicin o conglomerado de actuaciones, sino la interaccin e interseccin de los conocimientos en la produccin de un nuevo saber. c) Para realizar una labor interdisciplinaria no se precisa estar en un mismo equipo ni depender de la misma administracin. Consiste en confluir y trabajar o aunar las intervenciones de los distintos profesionales o campos del saber sobre el caso concreto, la situacin concreta y sobre la realidad que lo precise, sea esta individual, social, familiar, institucional, etc. d) Supone tanto articularse como interactuar sobre una problemtica concreta y determinada, en un intercambio de disciplinas con apertura al saber y al campo de conocimiento y de aplicacin de cada ciencia, sin totalitarismos, reduccionismos o imposiciones. e) Tener claros los lmites del saber de cada uno y respetar los campos de conocimiento de los dems. Forma indispensable, primero, de conocer 10 propio a uno mismo, que viene dado por mi lmite, precisado no slo por lo que s sino por lo que ignoro; segundo, forma elemental de respeto, aceptacin y apertura al saber y a la cooperacin y coordinacin con los dems conocimientos que confluyen e intervienen en el caso. f) Delimitacin de las tareas y coordinacin de intervenciones que permitan la continuidad de cuidados y los intercambios de intervenciones. g) No caer en la fagocitosis de servicios ni de funciones ni de personal, pero tampoco en dejaciones, vacos o perversin de funciones. No tener esto en cuenta conlleva interferencias, duplicacin o derivacin a la deriva, sin asumir la atencin 32 global, bien economizando, o bien hipertrofiando actuaciones y servicios.

22

32

dem, pgs. 147- 148.


CONCLUSIONES

23

Y finalmente, en base al compromiso tico-social que supone ahondar respecto a la depresin en cuanto al protagonismo que ha ido alcanzando a partir de la modernidad. Partiendo, en correspondencia con estos fines, de la historia del concepto de Depresin, seguida por su posterior definicin segn la cronologa del DSM. Para pasar luego, a las diferentes posturas en cuanto a su tratamiento. Para llegar finalmente, a lo que sera el real motor de este trabajo, el cual corresponde a proponer el trabajo interdisciplinario, como una alternativa de tratamiento de la depresin as como tambin, como una forma de evidenciar las consecuencias del Modelo Mdico Hegemnico, como potenciador de los altos ndices y los desalentadores pronsticos a corto plazo, de la incidencia de esta patologa considerada, como decamos al comienzo de este trabajo, el mal del siglo. Es as como, a la luz de nuestro ltimo mentor concluimos que, una concepcin interdisciplinaria en el campo de la Salud Mental (como macrocampo donde situaramos a la Depresin), va a suponer una reflexin y reformulacin, no slo de algunos principios y aplicaciones tcnicas en la clnica sino que tambin, supone una revisin del tipo de planificacin de recursos, dispositivos y medios as como, la forma de actuar y trabajar asistencialmente y de cmo sta a su vez, se encuentra fuertemente influenciada por el Modelo Mdico Hegemnico. Dichos recursos y servicios articularn su trabajo en equipo y coordinados -para lo cual no tienen por qu pertenecer los profesionales a la misma administracin o servicio como planteara el M. M. H.-, confluyendo sus intervenciones en un intercambio horizontal de sus saberes (descentralizando el saber medico como el autntico, el legalizado, como planteara el Modelo), sin imposicin de una disciplina por otra (psiquiatra sobre psicologa y sta a su vez, sobre el psicoanlisis), aplicando sus conocimientos sobre el caso, realidad o problemtica correcta. Esta articulacin multidisciplinar, como algo indispensable, va dando paso a una visin interdisciplinar que permita superar la tentacin de una ciencia o disciplina reina o arquetpica -la psiquiatra en este caso-, y se pase a un modelo de trabajo donde los distintos servicios y disciplinas planifiquen sus recursos, necesidades y medios propios, articulndose interdisciplinariamente. Una visin bio-psico-social (opuesta al biologicismo, el individualismo, as como el carcter a-histrico y a-social, que plantea en M. M. H.) integradora y un trabajo de equipo no lo determina el hecho de formar parte de un mismo servicio. La integracin y visin global de la salud y de la enfermedad, viene dado por el hecho de ser conscientes de la existencia y necesidad de la articulacin e interactuacin de los distintos factores biolgicos, sociales, psicolgicos, pedaggicos, etc., al enfocar nuestro trabajo33. Derivado de lo anterior y teniendo en cuenta los lmites de todo saber, as como la idea de la complejidad de los fenmenos y de la ciencia, es necesario actuar sin jerarqua o menosprecio de disciplinas, ni fagocitosis de personal y servicios de un campo por otro, donde unos conocimientos son tomados como aadidos o sucedneos. El nivel de confluencia y de articulacin de actuaciones interdisciplinarias se da trabajando sobre el propio paciente o realidad y problemtica social o institucional, sin que sea la pertenencia a un mismo equipo o administracin lo que marca el trabajo comn. Un trabajo as concebido permite que se racionalicen y utilicen eficazmente los recursos, sin que se dupliquen los servicios y profesionales, sin que se repitan actuaciones o se deriven los casos sin continuidad ni coordinacin. Permite, igualmente, que haya una responsabilidad asumida y el33 Sorigner Escofet, F. J. (1993), Es la clnica una ciencia?, Madrid, Daz de Santos.


paciente sepa a quin recurrir y quin lleva la direccin de la atencin, sin que se solapen actuaciones o se reboten a los pacientes de servicio en servicio o de administracin en administracin. Asimismo, se favorece la capacidad tcnica y profesional de los servicios, que desde su propia competencia, desarrollan y profundizan su labor especfica, sin menoscabo del intercambio e interactuacin de conocimientos.

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BIBLIOGRAFA Aramoni, A. (1995) Tiempo vida y neurosis, Mxico, editorial DEMAC. Bleichmar, H. (1996) Some subtypes of depression and their implications for psychoanalytic therapy, en International Journal of Psycho-analysis; 77: 935-61. Bleichmar, H. (1997) Avances en psicoterapia psicoanaltica. Hacia una tcnica de intervenciones especficas, Barcelona, Editorial Paids Ibrica. Boletn UNAM-DGCS-673 Ciudad Universitaria, 25 de octubre de 2008, Mxico D.F. Fosshage, J. (1994) Toward reconceptualising transference: theoretical and clinical considerations, en International Journal of Psycho-analysis; 75: 265-80. Freud, S., (1985) Compendio del Psicoanlisis, Madrid, Biblioteca Nueva. Fuente: Universidad Nacional de Mar del Plata. Facultad de Psicologa. Trabajo de investigacin correspondiente al requisito curricular segn plan de estudios O. C. S. N143/89. Supervisor: Lic. Mara Teresa Bertolami. Ctedra de radicacin: Desarrollos del psicoanlisis. 6 de diciembre de 2000. Killingmo, B. (1995) Affirmation in Psychoanalysis en International Journal of Psychoanalysis; 76: 503-18. Kohut, H. (1986) Anlisis del self. Buenos Aires, Amorrortu editores. Menndez Osario, F. (1998) Interdisciplinariedad y multidisciplinariedad en salud mental en Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq, vol. XVIII, nro. 65, pgs. 145-150. Pierre Pichot, Juan Jos Lpez-Ibor Alio, American Psychological Association, Robert L. Spitzer, Manuel Valds Miyar, (1995), DSM-IV: Manual diagnostico y estadstico de los trastornos mentales, Barcelona, Masson S. A. Pine, F. (1994) Some impressions regarding conflict, defect, and deficit. En The Psychoanalytic Study of the Child. 49 ed. Albert J. Solnit, Peter B. Neubauer, Samuel Abrams y A. Scott Dowling (eds.) Yale University Press. Roudinesco, E., Por qu el psicoanlisis?, Bs. As., Ed. Paids. Sorigner Escofet, F. J. (1993), Es la clnica una ciencia?, Madrid, Daz de Santos. Tizon, J.L. Una propuesta de conceptualizacin de las tcnicas de psicoterapia en Revista de la Asociacin Espaola de Neuropsiquiatra. XII, 43: 283-294. Vallejo Ruiloba, J. y Gast Ferrer, C. (2000) Trastornos afectivos: ansiedad y depresin, Espaa, editorial Elsevier.

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INTERDISCIPLINARIEDAD Y MULTIDISCIPLINARIEDAD

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