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INSUFICIENCIA ARTERIAL AGUDA
COORDINADOR: DR RUIZ MBCGDRA HERNANDEZ R4CG
JIMENEZ COLIN PAOLA
CASO CLINICO INSUFICIENCIA ARTERIAL
FICHA IDENTIFICACION FFMD FEMENINO 78 AÑOS SECUNDARIA PENSIONADA VIUDA ORIGINARIA Y RESIDENTE DF
ANTECEDENTES: AHF Rama materna DM2 Rama paterna HAS APNP Casa propia, materiales perdurables,
zoonosis negativa, adecuados habitos higienicos. Alimentacion deficiente en fibra y proteinas.
Desconoce esqueme de vacunacion Niega toxicomanias
ANTECEDENTES: APP: HAS 24 años de evolucion Nifedipino 10 mg C/24hrs Cardiopatia hipertensiva Hipoacusia sin tratamiento Insuficiencia arterial tx con clopidrogel Safenectomia hace 7 años
Niega alergicos, traumatologicos transfusionales.
PADECIMIENTO ACTUAL
Inicia hace 2 semanas con parestesias e hipotermia en miembro pelvico izquierdo
Comenzo con manejo vasodilatador periferico.
Enfermedad femoropoplitea izquierda Rutherford GII C4 MPI
EF
Consciente asintomatica, cardiopulmonar sin compromiso,
Abdomen asignologico Extremidades superiores integras Extremidades inferiores: MPD pulsos
femorales a distales 2/2 sin soplo Ausencia popliteo con discreta hipotermia
cianosis distal Buerguer (+) Movimiento y sensibilidad conservada Sin lesiones troficas
Doppler lineal con ITB derecho 0.9 Izquierdo 0.4
Arteriografia
Desde iliacas externas retardo aparente en el llenado capilar de eje izquierdo
Sin oclusion en ostium de femoral superficiial izquierdo, multiples colaterales
No se observa poplitea ni vasos tibiales a nivel distal
Eje derecho, femorales conservados, asi como poplitea y dos vasos de salida.
Lab
Gluc 211 amilasa 40 Cr 0.9 leucos 4.9 Na 138 HB 13.2 K 3.5 Hto 39.9 TGO 10 plaq 84 000 DHL 155 CK 72 MB 14
Insuficiencia arterial aguda
› Síndrome de Isquemia arterial aguda Conjunto de signos y síntomas derivados de
la interrupción súbita del flujo arterial a un determinado sector
Ballesteros Pomar, M. , Vaquero Morillo, F. Embolia arterial; Cirugía Asociación Española de Cirujanos 2da edición, Edit Panamericana
Insuficiencia arterial aguda
Conceptos› Según la TACS II (TransAtlantic InterSociety
Consensus Document on Management of Peripheral Arterial Disease)
Cualquier disminución brusca de la perfusión de la extremidad que cause una posible amenaza a su viabilidad
Ballesteros Pomar, M. , Vaquero Morillo, F. Embolia arterial; Cirugía Asociación Española de Cirujanos 2da edición, Edit Panamericana
Epidemiologia
Se presenta alrededor de los 70 años› Mujeres 1.5:1 respecto a hombres
› Incidencia de 200 y 300 casos nuevos por año por un millón de habitantes
› Mortalidad 10-20%› Tasa de salvación de amputación 75-90%
Etiología
Existen 2 causas principales de IAA:› Embolia arterial
Cardiopatía Lesión arterial Procedimiento quirúrgico (cardiaco o vascular)
› Trombosis arterial
Etiología
Gutiérrez Carreño A. Rafael, Insuficiencia arterial aguda de extremidades Rev Mex Angiol 2001; 29(2) : 54-59
Etiología
Gutiérrez Carreño A. Rafael, Insuficiencia arterial aguda de extremidades Rev Mex Angiol 2001; 29(2) : 54-59
Etiología
Lesiones arteriales› Ateroscleróticas› Aneurismáticas
Foco no cardiogenico mas frecuente (5%)› Ateroembolismo
Ruptura de placa inestable con embolismo Formas clínicas
Asintomática Síndrome de blue toe o livedo reticularis Difusa multisistemica
Etiología
Localización Localización de
émbolos› En bifurcaciones o
estenosis Empotramiento Progresión distal Fragmentación
con embolismo
Localización
Afección de embolismo cardiaco según Darlinger› 70% extremidades inferiores› 20% circulación encefálica (ACM)› 5-10% arterias viscerales
Localización
Afección del Embolismo cardiaco› 60% circulación cerebral
› 40% extremidades 70% extremidades inferiores
Bifurcación femoral 30-50% Trifurcación poplítea
10-15% extremidades superiores 5% arterias viscerales
Ballesteros Pomar, M. , Vaquero Morillo, F. Embolia arterial; Cirugía Asociación Española de Cirujanos 2da edición, Edit Panamericana
Localización
Fisiopatología
Sitio del impacto› Oclusión mecánica arterial› Vasoespasmo de lecho distal y ramas
colaterales› Trombosis secundaria (continuidad o a
distancia)› Alteraciones morfológicas de la pared
arterial
› Repercusión Presencia de circulación colateral
Ballesteros Pomar, M. , Vaquero Morillo, F. Embolia arterial; Cirugía Asociación Española de Cirujanos 2da edición, Edit Panamericana, pag 1054
Fisiopatología
Fisiopatología
Factores que agravan la isquemia› Fragmentación y migración de embolo› Trombosis venosa (por estancamiento de
flujo)
› Isquemia Moderada Avanzada Grave
Ballesteros Pomar, M. , Vaquero Morillo, F. Embolia arterial; Cirugía Asociación Española de Cirujanos 2da edición, Edit Panamericana,
Fisiopatología Resistencia de tejidos a la
isquemia
› Sistema nervioso periférico: en 3 hrs déficit funcional
› Parénquimas diferenciados
› Tejido muscular: 24hrs resistencia
› Piel
Fisiopatología
isquemia Disminuye ATPDisminuye potencial de
mitocondrial
Edema celular
Persistencia de isquemia
ATP…hipoxantina
Radicales libres de O2
Peroxidacion lipidica, inactivación proteica,
daño al ADN
Necrosis
Fisiopatología Fenómeno de No reflujo
› Edema masivo (intersticial y endotelial)› Bloqueo de microcirculacion› Necrosis tisular hipoxica› Revascularización: persiste hipoperfusion
Fontaine Rutherford
Estadio Clínica Grado Categoría Clínica
I Asintomático 0 0 Asintomático
IIa Claudicación leve I 1 Claudicación leve
IIb Claudicación moderada-grave I 2 Claudicación
moderada
I 3 Claudicación grave
III Dolor isquémico en reposo II 4 Dolor isquémico
en reposo
III 5 Pérdida menor de tejido
IV Ulceración o gangrena IV 6 Pérdida mayor de
tejido
Tabla 1: Clasificación de Fontaine y Rutherford
Grados Cuadro clínico
Grado I Paciente asíntomático ó con síntomas inespecíficos
Grado II Claudicación intermitente ó isquemia de esfuerzo:
II a Claudicación intermitente ni incapacitante ( > de 150 m)
II b Claudicación intermitente incapacitante ( < de 150 m)
Grado III Dolor en reposo
Grado IV Isquemia grave, con lesiones tróficas (ulceración y gangrena)
El índice tobillo brazo (ITB) es el cociente entre la presión
arterial sistólica maleolar y la presión arterial sistólica en el brazo.
El ITB es una exploración no invasiva útil para valorar la existencia
de isquemia en miembros inferiores.
Para la determinación del ITB es necesario disponer de un doppler con una frecuencia de emisión entre 5 y 10 Mhz 3 y un manguito para la toma manual de la presión arterial. La determinación de la presión arterial se realiza a nivel de la arteria braquial en ambos brazos y en ambos pies,
habitualmente a nivel de la arteria tibial posterior y de la arteria pedia dorsal (Fig. 1). Antes de iniciar la medición de la presión sistólica, el paciente debe de estar tumbado en decúbito supino
durante al menos cinco minutos. Se debe buscar con el transdu
TABLA I. Gradación de la enfermedad arterial
periférica en función del ITB ITB Significado 0,90 -0,70 Leve 0,69 - 0,40 Moderada < 0,40 Severa
Manifestaciones clínicas
Nemotecnia: 5 “P”› Pain (dolor)› Palidez› Parestesias› Parálisis› Pulsos (ausencia)
› Add: poiquilotermia “frío de muerte”
Manifestaciones clínicas
Dolor› Síntoma cardinal› Inicia en sitio de impactacion (embolo)› Intenso en 60% de los casos› Desaparece o aumenta intensidad
Trombosis secundaria Colaterales
› Se acompaña con: Palidez, frialdad
Manifestaciones clínicas
CLINICA DE EMBOLIA ARTERIAL
SINTOMAS SIGNOS
Precoces-Dolor-Frialdad-Parestesias
Ausencia de pulsosPalidezDepleción venosa
Tardíos -hipoestesia/anestesia*-parálisis*-empastamiento muscular-cianosis
FlictenasEdemaRigidez muscular
Ballesteros Pomar, M. , Vaquero Morillo, F. Embolia arterial; Cirugía Asociación Española de Cirujanos 2da edición, Edit Panamericana
Manifestaciones clínicas
Los 3 signos claves de gravedad isquémica:› Dolor persistente› Perdida de sensibilidad› Debilidad muscular
Clasificación de isquemia aguda (Sociedad de cirugía vascular/Sociedad internacional de cirugía cardiovascular)
Hallazgos Doopler Tratamiento Angiografía
I. Viable Sin déficit sensorial ni motor
Audible (arterial y venoso)
No urgente Electiva
IIA. Amenazada marginalmente
Déficit sensorial leve, sin motor
Arterial no audibleVenoso audible
Rápido (<6hrs)Fibrinólisis a bajas dosis
En sala, radiografía
IIB. Amenazada inmediatamente
Déficit sensorial extenso, motor leve o moderadoDolor en reposo
Arterial no audibleVenoso audible
InmediatoEmbolectomía, reconstrucción o fibrinólisis
En quirófano
III. Irreversible
Anestesia, parálisis, rigidez
No audible Amputación
Diagnostico
Clínico› Historia clínica
Claudicación intermitente Factores de riesgo
› Exploración física Palpación
Pulsos Poiquilotermia
Estudios de gabinete Doopler portátil uni o
bidireccional› Silencio distal al punto de
oclusión
Eco Doopler› Muestra el sitio de
obstrucción y la existencia de trombosis
› Evalúa aneurismas, quistes poplíteos y TVP asociadas
Estudios de gabinete
Estudios de gabinete Arteriografía: signos de
embolia› Detención brusca de
contraste› Imagen de menisco
invertido› Presencia de obstrucción
de 2 vasos en paralelo› Ausencia de circulación
colateral› No debe retrasar el
tratamiento medico-quirurgico*
Estudios de gabinete
Tratamiento
Medico › Trombolisis
Urocinasa Activador del plasminogeno tisular
Menos de 2 hrs de inicio de sintomatología Heparina no fraccionada o HBPM
Proteger zonas de presión No colocar calor
Tratamiento quirúrgico
Embolectomía arterial› Anestesia local› Regional› General
› Arteriografía confirmatoria
Tratamiento quirúrgico
Tratamiento quirúrgico
Tratamiento quirúrgico
Tratamiento quirúrgico
Complicaciones de reperfusion
Síndrome de reperfusion› Hipotensión› Hiperpotasemia
Síndrome compartimental
Síndrome mionefropatico metabólico› Mioglobinuria› Insuficiencia renal aguda
Bibliografia
Rodríguez Jiménez, Oscar Andrés, Insuficiencia arterial crónica de miembros inferiores, Revista mexicana de algologia, Volumen 6 numero 1
Enfermedades arteriales, Brunicardi , Schwartz Principios de cirugía 8va edicion,McGraw Hill
Isquemia aguda de las extremidades inferiores; Rutherford Cirugía vascular volumen 1 capitulo 9
Isquemia aguda de miembros inferiores. Dx y Tx en cirugia vascular Manual Moderno 957-962