Dra María Soledad Ávalos. Cátedra de Urgencias.

Universidad de Mendoza.

Definición y Concepto

● La IR significa:● *un fallo de las funciones del aparato

respiratorio, principalmente en el intercambio gaseoso entre el paciente y el exterior, es decir, fallo en la eliminación de CO2 y\o oxigenación(ingreso de O2).

● *Estos 2 conceptos eliminación de CO2 y oxigenación son las dos vertientes del intercambio gaseoso.

● Está estrechamente relacionado con la ventilación (volumen de aire efectivo alveolar) y se determina mediante la presión parcial del CO2(PaCO2).

● La oxigenación tiene relación con la ventilación, difusión y la perfusion, midiéndose a partir de la presión parcial de oxigeno(pa02).

● Ambas se expresan en mmHG.

● Ambos parámetros se determinan mediante la Gasometría en Sangre Arterial.

● La oxigenación también puede valorarse de forma rápida y sencilla mediante la pulsioximetria.

● Según los dos parámetros gasométricos citados:

● *La Insuficiencia Respiratoria(IR) vendrá dada por cualquiera de los siguientes valores:

● PaCO>50 mmH y\o PaO2 <60 mmHG

● Es decir siempre que exista:● Hipercapnia(PaCO2>50 mmHG) o

siempre que exista Hipoxemia (PaO2<60 mmHG) hay Insuficiencia Respiratoria.

● En la práctica existe Hipercapnia acompañada de Hipoxemia,aunque puede pasar tener Hipoxemia sin hipercapnia, osea PaCO2 normal o baja.

Etiología

● La IR es un síndrome multicausal.● Las principales causas son:

● 1-Enfermedades del parénquima pulmonar:

● Epoc, Neumonia, Asma, Embolismo Pulmonar, Fibrosis pulmonar, Tuberculosis,etc.

● 2-Enfermedades de las Vías Respiratorias Altas:

● Edema de glotis, cuerpos extraños, estenosis traqueales, etc.

● 3-Enfermedades Extrapulmonares:● ACV, Tumores Cerebrales, Meningitis,

TEC, Intoxicaciones por drogas o psicofarmacos, Neuropatias periféricas, Miopatias, Cifoescoliosis, etc.

CLASIFICACIÓN.● Tipo I: IR Hipoxemica.

● Es un fallo aislado de la oxigenacion, no de la ventilacion, que suele deberse a disminucion de la difusion y\o aumento del shunt intrapulmonar.

● La ventilacion puede estar normal o incluso aumentada, pero nunca disminuida.

● Consecuencia: eliminacion correcta del pCO2, pero no de la oxigenación.

● *sangre arterial: PCO2 normal o baja(nunca alta) normo o hipocapnia y descenso de la PO2 hipoxemia.

●Tipo II: IR hiperfusión-Hipoxemica.●* Fallo ventilatorio, problema de Hipoventilación(déficit de volumen de aire efectivo que intercambia entre los alvéolos y los capilares pulmonares).●Como consecuencia se produce una disminución de la eliminación del CO2 y una deficiente Oxigenación.●En sangre arterial: elevación de la PaCO2(hipercapnia) y descenso de la PaO2 (hipoxemia).

Manifestaciones Clínicas

● Dependerá de la enfermedad causal.

● De la hipercapnia.

● De la hipoxemia

De la enfermedad causal.

● Puede haber sintomatologia extrapulmonares, disminución del estado de conciencia, alteraciones neurológicas, alteraciones de la caja torácica, etc.

● Puede haber síntomas pulmonares: tos, expectoración, fiebre, dolor torácico, disnea, etc.

● Puede haber alteraciones del ritmo y\o frecuencia respiratoria, como taquipnea, bradipnea, respiración superficial, respiración abdominal, pausas de apnea, tiraje intercostal, etc

Signos y síntomas de hipoxemia.

● Neurológicos: incoordinacion motora, somnolencia, confusión, alteraciones de la conducta,agitación psicomotriz,inquietud, convulsiones, parada respiratoria.

● Cardiovasculares: taquicardia, hipertensión, arritmias, shock.

● Cutáneas: palidez, sudoración, frialdad, cianosis,piloerección,etc.

● Respiratorias: disnea, tiraje, etc.

Signos y Síntomas de Hipercapnia

● Neurológicos: somnolencia, confusión, cefalea, coma.

● Cardiovasculares: taquicardia, hipertensión.

● Cutáneas: piel caliente, enrojecida y sudorosa. Diaforesis, vasodilatación periférica.

IR Aguda y Crónica

● IR Aguda: suele instaurarse de manera rápida( en pocos días y a veces en horas).

● IR Crónica: suele instaurarse de manera lenta y progresiva ( a lo largo de semanas o meses e incluso años). Aunque puede presentarse de manera rápida su re agudización.

● La distinción de si estamos frente a una IRA vs IRC se realiza por Gasometria Arterial, en base a la situación del PH y del HCO3.

● En la IRA: el PH se encuentra alterado(bajo en la IR Tipo I y elevado en la Tipo II) y HCO3 normal.

● En la IRC el PH suele estar normal y el HCO3 alterado (elevado en la tipo I y bajo en la tipo II).

● Los pacientes con IRC pueden permanecer mucho tiempo estabilizados y haber pocos cambios en su situación gasometrica, aunque puede empeorar y agudizarse la Insuficiencia Respiratoria, conociendosé esta situación como Insuficiencia Respiratoria Crónica Reagudizada.

Ejemplo gasometrico de tipos de IR.

TIPO I TIPO II

IRA IRC IRCA IRA IRC

PH 7.28 7.39 7.30 7.52 7.42

PaCO2 55 55 65 30 30

PaO2 53 53 45 55 55

HCO3 24 31 31 24 20

Métodos diagnósticos.

● Gasometria arterial:● * Nos informará del tipo de IR y la

gravedad de la misma.● * Puede extraerse de Arterias

perifericas(preferentemente radial y femoral).

● Pulsioximetria:● * Nos permite evaluar la

SO2(oxigenación) de una manera rápida y no invasiva, pero no evaluá la situación de la PCO2.

● Capnografia:● *Es la medida del dioxido de carbono

de la VA de un paciente durante su ciclo respiratorio, es decir la medición de la Pco2 en el aire espirado.

● *Permite valorar ventilación y perfusión.

● Otros Métodos Diagnósticos:● Laboratorio general.● Radiografiá de Tórax: de gran ayuda

para valorar enfermedad causal.● Electrocardiograma: permite detectar

arritmias y descartar cardiopatias.● Eco cardiograma: cuando se sospeche

cardiopatia.● Gammagrafia pulmonar, bien de

ventilación-perfusion o perfusion mas placa de tórax: muy útil en sospecha de TEP.

Pronóstico.

● Grave en cuadros de IRA, debido a que el organismo no ha tenido tiempo de desarrollar ningún tipo de mecanismo de defensa.

● Suele estar acompañado de una sintomatologia intensa, manifiesta y la sensación de gravedad es evidente.

● Actuación medica: urgencia vital.

Signos Clínicos de Gravedad de IRA

● Disnea .● Tirajes.● Incremento marcado del trabajo

respiratorio.● Cianosis.● Uso de la musculatura respiratoria

auxiliar.● Obnubilación. .● Inestabilidad hemodinamica:● *bradipnea-taquipnea.● *bradicardia-taquicardia.● *Hipotensión arterial-hipertensión

arterial.

● La variedad grave de IRA es el ¨Síndrome de Distres Respiratorio del Adulto¨(SDRA): caracterizado por una hipoxemia refractaria e infiltrados pulmonares difusos.

● De origen multicausal.● Puede presentarse como estadio final

de algunas situaciones clínicas que afectan el pulmón de manera primaria o secundaria.

IRC

● Situación clínica que aparece de manera evolutiva y se caracteriza por hipoxemia e hipercapnia durante meses o años.

● Cuadros de presentación menos graves , dado que su evolución es progresiva, aunque a lo largo acaban siendo mortales.

I

● Suelen tener periodos con estabilidad.

● Se debe a que el organismo desarrolla mecanismos de defensa compensadores que hacen estas alteraciones mejor toleradas.

● Mayor numero de recaídas, lo que supone la reagudizacion de la IRC.

● La IRC Reagudizadas son graves y generalmente necesitan tratamiento urgente con soporte respiratorio tipo mecánico.

Tratamiento general.

1)-Medidas generales:

A)- *IRA: hospitalizacion del paciente.

* IRC el tratamiento suele ser ambulatorio.

*IRCR: suele ser necesaria la hospitalización.

B)-Tratamiento postural: se recomienda reposo con el paciente semisentado en los casos de IRA.

Los pacientes con IRC, se les recomienda dormir con la cabeza incorporada(2-3 almohadas).

● C)-Profilaxis del TEP y de la Hemorragia Digestiva Alta.

●

2)-Tratamiento de la enfermedad causal:

dependerá en función del tipo y de la gravedad de que se trate.

C)-Tratamiento de la Insuficiencia Respiratoria.

1)-Corregir la Hipoxemia: en pacientes con IRA se debe conseguir normalizar la PaO2 y en pacientes con IRCA la corrección de la PaO2 deberá hacerse a los niveles de la PaO2 previos del paciente.

Tratamiento de hipoxemia con oxigenoterapia.

● 1-Oxigenoterapia con medios sencillos: mascara facial, gafas nasales o sonda nasal.Usados generalmente usados en casos leves y moderados, ya que en IRA suelen requerir elevadas concentraciones de O2(FiO2 elevadas).

● Pacientes con IRCA suelen ser tratados con FiO2 bajas.

Gafas nasales

Mascaras faciales.

● 2-Ventilación Mecánica Invasiva:● Técnica de tratamiento agresivo, que

implica la intubacion del paciente.● Solo en casos graves y ante fracaso de

métodos no invasivos.

● Ventilación mecánica no invasiva(VMNI): Mascara facial especial, sin necesidad de intubacion.

Tratamiento de la Hipercapnia.

● IR Hipercapnica: bajar los niveles elevados de PaCO2, mediante el aumento de la ventilación efectiva.

● Puede hacerse de dos maneras:● *Fisioterapia respiratoria, en casos

leves.● *Ventilación mecánica, en los casos

graves.

CASOS CLINICOS...

● COMENZAMOS?

CASO CLINICO 1

● Paciente de sexo femenino de 33 años.● Concurre al SU por sus propios medios

diciendo padecer Asma Bronquial y sufrir un ataque de Asma.

● Desde hace dos o tres días siente de modo permanente ¨bronquios cerrados¨ por lo que ha sobre utilizado la medicación habitual(Salbutamol en aerosol), repitiendo un numero no precisado de puff cada pocos minutos u horas, aun durante el reposo nocturno. No esta medicada con corticoides.

● Ademas refiere rinorrea acuosa escasa, tos seca frecuente.

● Desconoce si ha tenido fiebre.

CASO CLINICO 2● Paciente de sexo masculino de 67 años.● Es traído al SU por SEC desde su

domicilio por agudización de su disnea habitual y antecedente de EPOC.

● Su esposa expresa que siempre esta sintomático, con disnea ante esfuerzos, ortopnea, tos productiva, edema en miembros inferiores.

● Es Hipertenso y ha sido fumador aunque abandono este habito 7 años atrás al diagnosticarle EPOC.

● En las ultimas 48 horas lo nota mas disneico, con esfuerzo para respirar, piel caliente, oscuro violácea en el rostro, temperatura 37.4 y con mas tos productiva de aspecto amarillo-verdoso.

CASO CLINICO 3

● Paciente de sexo femenino de 50 años.● Viene al SU traído por sus familiares por

que notan que desde hace 24 hs presenta fiebre de 38 grados centigrados, tos seca, disnea leve, dolor continuo sordo en hemitorax derecho que aumenta con la inspiración profunda y la tos.

● Dice padecer HTA leve medicada con Enalapril 10mg-dia.

CASO CLINICO 4

● Paciente de sexo femenino de 56 años internada en sala común.

● Operada dos días antes por colecistitis aguda litiasica con reacción peritoneal localizada y leve aumento de la amilasa, con drenaje abdominal, ATBterapiaEV.

● Es llamado usted medico de guardia por cirujano de guardia por que la paciente ha iniciado con disnea de intensidad creciente, tos seca frecuente, hipotension arterial, taquicardia de 130 y estado de agitación mental. Afebril.

MUCHAS GRACIAS...