insuficiencia renal aguda
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INSUFICIENCIA RENAL AGUDA Y SEPSISDR. HERNN TRIMARCHI
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DEFINICIONES
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SEPSISSEPSIS ES LA RESPUESTA SISTMICA A UNA INFECCINTEMPERATURA > 38 C < 36CFRECUENCIA CARDACA > 90 LATIDOS/MINFRECUENCIA RESPIRATORIA > 20 RESPIRACIONES/MINLEUCOCITOSIS > 12,000 < 4,000 mm3 SIRS
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SEPSIS SEVERAASOCIADA CON DISFUNCIN DE RGANOSHIPOPERFUSINHIPOTENSINACIDOSIS LCTICAOLIGURIAALTERACIN DE LA CONCIENCIA70
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SHOCK SPTICOSEPSIS CON HIPOTENSIN (SISTLICA < 90 mmHg)QUE NO RESPONDE A LA EXPANSIN JUNTO A ANOMALAS EN LA PERFUSIN(ACIDOSIS LCTICA, OLIGURIA,ALTERACIONES EN LA CONCIENCIA)
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SEPSISSEPSIS SEVERASHOCK SPTICOINSUFICIENCIA MULTIORGNICAINSUFICIENCIA RENAL AGUDA
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IRA: DEFINICINLA IRA COMPRENDE UN CONJUNTO DE SINDROMESCARACTERIZADOS POR UNA DISMINUCIN ABRUPTA(HORAS A DAS) EN EL VFG.ESTE DECREMENTO PUEDE OCURRIR EN LA AUSENCIADE DISFUNCIN RENAL PREVIA, O PUEDE SER UNAEXACERBACIN AGUDA EN UN PACIENTE CON IRC.
VOLUMEN DIURTICO:100 a 3000 ML/DA RELACIN CREATININA-VFG NO ES PARALELA
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NO HAY CONSENSO SOBRE UNA DEFINICIN OPERACIONAL DE IRA.
Aumento de 0.5 a 1 mg/dl de creatinina en 24-72 hs
Aumento de 25% a 100% de creatinina en 24-72 hs
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Cl Cr (mil/min) =(140 edad) x peso x 0.85 si es mujer creatinina plasmtica x 72
Cockcroft-GaultCl Cr (mil/min/1.73 m2) = 186 x cr -1.154 x edad -0.203 x 0.742 (mujer) Levey et al. MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) Ann Int Med 1999; 130: 461-470
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IRA + SEPSIS = 19%IRA + SEPSIS SEVERA = 23%IRA + SHOCK SPTICO = 51%Riedemann NC et al J Clin Invest 2003; 112: 460-7700,000 casos por ao210,000 muertes por aoAngus et al Crit Care Med 2001; 29: 1303-1310SEPSIS
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EPIDEMIOLOGA1996MORTALIDAD GLOBAL DE IRA: 19.4%MORTALIDAD DE IRA SIN SEPSIS: 45%MORTALIDAD DE IRA EN PACIENTES CON SEPSIS: 70%Nash et al. Am J Kidney Dis 2002; 39: 930-936
- 345 PACIENTES CON IRA CON O SIN SEPSISSUJETOS SIN SEPSIS REQUIRIERON ARM 47% SUJETOS CON SEPSIS REQUIRIERON ARM 70% SUJETOS SIN SEPSIS MORTALIDAD 45.2% SUJETOS CON SEPSIS MORTALIDAD 74.5% Neveu et al Nephrol Dial Transplant 1996;11:293-9P=0.001P
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Concepto de Insuficiencia Renal Aguda:Desde la ltima centuria se a modificadoAnte la necesidad de definicin en comn y clasificacin de IRA, del grupo ADQUI (Acute Dialysis Quality Initiative) se ha desarrollado a partir un amplio concenso de expertos: Criterios RIFLE:Propone concepto de INJURIA RENAL AGUDA; difiere de la terminologa antigua de FALLA RENAL AGUDAOtorga un outcome adverso a partir de disfuncin relativamente leveClasifica disfuncin renal de acuerdo al grado de falla presente
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Injuria Renal Aguda A Menudo, la forma en que describimos un trastorno influye, puede limitar o condicionar la forma en que pensamos respecto a dicho trastornoRoger BoneEnfocar la falla renal podriamos concluir que las fases mas precoces son menos importantesSi nos referimos a NTA podriamos asumir que el mecanismo F-P predominante es la isquemiaConcepto de AZOEMIA PRERRENALIRA afecta e/ 1-25 % de paciente en UTI y la mortalidad e/ 15 60 %
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RIFLE, permite:Definicin standardClasificacinCatalogar a la AKI como uno de los mayores sndromes en UTI, en conjunto con SEPSIS Y SDRA
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CLASIFICACIN FISIOPATOLGICA
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INSUFICIENCIA RENAL AGUDA60
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FISIOPATOLOGA
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RENFOQUE NEURO-HUMORAL
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SEPSISCITOQUINASXIDO NTRICODISMINUCIN DE LA RESISTENCIA PERIFRICAHIPOPERFUSIN RENALARM>>MORTALIDAD
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VASODILATACIN ARTERIALRESISTENCIA VASCULAR BAJA (VD)UNDERFILLING ARTERIALACTIVACIN DEL EJE NEURO-HUMORAL +AUMENTO DEL VOLUMEN MINUTOSISTEMA SIMPTICO, SRAA, ADH
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SISTEMA SIMPTICO, SRAA, ADHAUMENTO DEL VOLUMEN MINUTO+MANTENER LA INTEGRIDAD DE LA CIRCULACINALTO COSTOIRAIsquemiarenal55
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VASODILATACIN PROLONGADACITOQUINASXIDO NTRICOxido ntrico sintetasa-induciblexido ntrico sintetasa-constitutiva>> RESISTENCIA VASCULAR A LOS VASOPRESORES
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ACIDOSIS METABLICAAUMENTO DE LOS H+ Y LACTATO CIRCULANTESDISMINUCIN DEL ATP DEL MSCULO LISOSE ACTIVAN LOS CANALES KATP VASCULARES EFLUJO CELULAR DE POTASIOHIPERPOLARIZACIN CELULARCIERRE DE LOS CANALES DE Ca++
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CIERRE DE LOS CANALES DE Ca++ LA ACCIN DE LA ANGIOTENSINALA ACCIN DE LA NOREPINEFRINADEPENDEN DE LOS CANALES DE Ca++RESISTENCIA VASCULAR A LOS PRESORESVASODILATACIN SOSTENIDA
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VASOCONSTRICCIN RENALCON FUNCIN TUBULAR NORMALFENa < 1%AUMENTO DE LA REABSORCIN DE SODIO Y AGUA+HIPOALBUMINEMIA=EDEMAS
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SI ESTA SITUACIN PRE-RENAL SE MANTIENEFENa > 1%NTACATECOLAMINASSRAAENDOTELINATNF-VASOPRESINA35
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ASPECTOS VASCULARES DE LA IRAVASOCONSTRICCIN INTRARENALAUTOREGULACIN ALTERADA DEL FLUJO RENAL Y VFGLEUCOCITOS INFILTRANTES
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VASOCONSTRICCIN INTRARENALSensibilidad aumentada a la AII, ET, 5 HT y sistema simpticoENDOTELINAET, 21aa. Gen estimulado por la isquemia y la reperfusin. Mabs contra la ET previenen la IRA por isquemia-reperfusin, contraste, CsA.
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VASOCONSTRICTORES
NOREPINEFRINAANGIOTENSINA IIENDOTELINAVASODILATADORES
XIDO NTRICO XIDO NTRICOAUMENTA EN PLASMA POR EFECTO DE CITOQUINASFEEDBACK NEGATIVO SOBRE EL CONSTITUTIVO RENALSchwaetz et al. J Clin Invest 1997; 100: 439-448
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ENDOTOXINA LPSXIDO NTRICOVASODILATACINTNF-VASOCONSTRICCINMONARCS [Monoclonal Anti-TNF: a RANDOMIZED Controlled Sepsis] trialCrit Care Med 2001; 29: Suppl: 121-125RADICALES LIBRES
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ENDOTOXINA LPSSEPSIS POR GRAM -TNF- IL-1 IL-18NF-kBAPOPTOSISTORMENTA INFLAMATORIAXIDO NTRICO SINTETASA INDUCIBLE> XIDO NTRICO PLASMTICOVASODILATACIN SISTMICA< XIDO NTRICO SINTETASA ENDOTELIAL RENAL O2NTA30
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MECANISMOS FISIOPATOLGICOS DE INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
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ENFOQUE CELULAR
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POTENCIALES RESPUESTAS DE LAS CLULAS TUBULARES A LA INJURIAINJURIA SUBLETALdisfuncin celular: prdida de la polaridad, de uniones estrechas, de adhesin celular, exfoliacin celular a la luz, adhesin celular aberranteexpresin gentica alteradadediferenciacin celularrecuperacin de la funcin celularINJURIA LETALnecrosisapoptosis
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25
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DAO EN LA HEMOSTASIADAO EN EL ENDOTELIOSEPSIS
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SEPSISESTADO PRO-COAGULANTE QUE PUEDE LLEVARA COAGULACIN INTRAVASCULAR DISEMINADACOAGULOPATA POR CONSUMOTROMBOSISMICROANGIOPATA TROMBTICAHEMORRAGIAESTUDIO PROWESS(Recombinant Human Activated Protein C Worldwide Evaluation in Severe Sepsis)El drotrecogin alfa mejor la sobrevida en pacientes con sepsisvs placebo (75.3% vs 68.3%, P=0.006.pero Funcin renal?Bernard G et al. N Engl J Med 2001; 344: 699-709
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TRATAMIENTO
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MEDIDAS GENERALESRESUCITACIN TEMPRANAMANEJO ADECUADO DE LA HIPERGLUCEMIATRATAMIENTO DE REEMPLAZOARM
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RESUCITACIN TEMPRANAEXPANSIN TEMPRANA DE VOLUMENVASOPRESORES PARA MANTENER TAM > 65 mmHgTRANSFUSIONES DE GRD PARA MANTENER HTO > 30%SI SAT O2 < 70%Rivers E et al. N Engl J Med 2001; 345:1368-137720
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Low-Dose dopamine in patients with early renal dysfunction: A placebo-controlled randomized trial. ANZICS Clinical Trial328 PACIENTES AGUDOS CON IRADOPAMINA NO DEMOSTR BENEFICIOS RESPECTO A:
DURACIN DE LA IRASEVERIDAD DE LA IRANECESIDAD DE TRATAMIENTO SUSTITUTIVOMORTALIDADBellomoR et al. Lancet 2000; 356: 2139-2143
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FUROSEMIDANO OLIGURIALAVADO DE COMPONENTES OBSTUCTIVOSBAJA EL CONSUMO DE O2ARGUMENTOS TERICOS DE SU UTILIDAD EN IRA10
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SIN EMBARGO LOS ESTUDIOS CLNICOS NO AVALANLA TEORALamiere N et al. J Am Soc Nephrol 2001; 12: S20-32Kellum J. Kidney Int 53 (Suppl) 1998; 53: 67-70Keinknecht D. Nephron 1976; 17: 51-58Brown C. Clin Nephrol 1981; 15: 90-96
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92 PACIENTES CON IRA OLIGRICAFUROSEMIDA vs TORSEMIDA vs PLACEBOTODOS CON DOPAMINANO HUBO DIFERENCIAS RESPECTO A: RECUPERACIN RENALNECESIDAD DE DILISIS NI SOBREVIDALOOP DIURETICS IN THE MANAGEMENT OF ARF:A PROSPECTIVE, DOUBLE-BLIND, PLACEBO-CONTROLLEDRANDOMIZED TRIAL Shillidat I Nephrol Dial Transplant 1997; 12: 2592-2596
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FUROSEMIDAFurosemida a altas dosis poda aumentar la diuresis y convertir la oliguria en no-oliguria pero:NO redujo la necesidad de dilisisNO redujo la mortalidadPRONSTICO: IRA NO OLIGRICA vs OLIGRICA (?)
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SI BIEN EL USO DE DIURTICOS PUEDE SIMPLIFICAR EL MANEJO DE LQUIDOSEN EL PACIENTE OLIGRICO,NO HAY RESULTADOS QUE DEMUESTRENUNA MEJORA EN EL PRONSTICO DE LA IRA
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VASOPRESINA
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ARGININA VASOPRESINAAUMENTA A 200-300 pg/ml AL INICIO DEL SHOCK SPTICOSE DEPLECIONAN LAS RESERVAS EN 1 HORA; NIVELES 30 pg/mlLA ADMINISTRACIN EXGENA DE VASOPRESINAELEVA LA TA EN 25-50 mmHgSchrier et al N Engl J Med 2004; 351: 159-169RESULTANTE: NIVELES BAJOS DE VASOPRESINA50
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ARGININA VASOPRESINASINERGISMO CON HORMONAS VASOPRESORASLA MAYOR VASODILATACIN OCURRE EN ELLECHO ESPLCNICO Y EN LA PIEL,HECHO QUE CONTRARESTA LA VASOPRESINALECHOS RICOS EN V1aSchrier et al N Engl J Med 2004; 351: 159-169
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ARGININA VASOPRESINAAYUDA A MANTENER LA PRESIN ARTERIALA PESAR DE LA RESISTENCIA A VASOPRESORESEN SHOCK SPTICOMorales et al Circulation 1999;100:226-9Landry et al Circulation 1997; 95: 1122-5
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ARGININA VASOPRESINACANALES KATP VASCULARES ----GMPC --XIDO NTRICOATENA LA VASODILATACINV1aV1aUmino et al Am J Physiol 1999;276:433-441
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Arteriola EferenteArteriola AferenteNORADRENALINA vasoconstriccinVASOPRESINA vasoconstriccinFFKf ?VDGuzman et al. J Appl Physiol 2003; 95: 803-809
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PERO...ARGININA VASOPRESINAVASOCONSTRICCIN CORONARIACARECE DE EFECTOS INOTRPICOSYA DE POR S DISMINUDOSEN RELACIN A LA POST-CARGAY A LOS DEPRESORES MIOCRDICOS (TNF-)POTENTE VENOCONSTRICTOR ESPLCNICOEAP45
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LA VASOPRESINA EN LA TERAPUTICA5 MOTIVOS POR LOS CUALES SE DEBERA USARLA:ACTIVA LOS RECEPTORES V1MODULA LOS CANALES KATPMODULA AL XIDO NTRICOPOTENCIACIN DE VASOPRESORESSEPSIS ES UN ESTADO DEFICIENTE DE VASOPRESINA
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ARGININE VASOPRESSIN IN ADVANCED VASODILATORY SHOCK:A PROSPECTIVE, RANDOMIZED, CONTROLLED STUDYDnser M et al. Circulation 2003; 107: 2313-231948 PACIENTES EN SHOCK VASODILATADOR.SE RANDOMIZARON EN 2 GRUPOS:INFUSION DE VASOPRESINA 0.01 a 0.04 U/min + NOREPINEFRINANOREPINEFRINA SOLA2. > TAQUIARRITMIAS1= 2 EN IAM1=2 EN HIPOPERFUSIN INTESTINAL1 MEJOR QUE 2
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2 FORMAS DE ADMINISTRAR VASOPRESINATRITIAR VASOPRESINA DE ACUERDO A LA TAMINFUSIN CONTINUA A BAJAS DOSIS 0.01 a 0.03 U/minQUE LLEVEN A CONCENTRACIONES FISIOLGICASDE VASOPRESINA EN PLASMAHolmes C. Vasopressin in septic shock: does dose matter?Crit Care Med 2004; 32: 1423-1424
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FIXED-DOSE VASOPRESSIN COMPARED WITH TRITATED DOPAMINE AND NOREPINEPHRINE AS INITIAL VASOPRESSORTHERAPY FOR SEPTIC SHOCKHall et al. Pharmacotherapy 2004; 24: 1002-1012COHORTE RETROSPECTIVO, MAYO CLINICN=50 VASOPRESINA (infusin 0.04 U/min tritiada)N=49 NOREPINEFRINA (tritiada segn TAM)N=51 DOPAMINA (tritiada segn TAM)INFUSIN DE VASOPRESINA 0.04 U/min LLEV LA TAM EN 1 h A 70 mmHg SIMILAR A NOREPINEFRINA O DOPAMINA
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Malay et al. Crit Care Med 2004; 32: 1327-1331HETEROGENEITY OF THE VASOCONSTRICTOR EFFECT OF VASOPRESSIN IN SEPTIC SHOCKESTUDIARON EN UN MODELO PORCINO DE SHOCK ENDOTXICOLOS EFECTOS DE DOSIS CRECIENTES DE VASOPRESINADOSIS BAJAS (< 0.04 U/min) AUMENTARON LA TAMAL ELEVAR LA RESISTENCIA PERIFRICA DOSIS MODERADAS O ALTAS PRODUJERONISQUEMIA MESENTRICA Y RENAL40
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VASOPRESSOR AND INOTROPIC SUPPORT IN SEPTIC SHOCK:AN EVIDENCE-BASED REVIEWBeale R et al. Crit Care Med 2004; 31 (S):455-46511 ORGANIZACIONES INTERNACIONALES DE TERAPISTAS EINFECTLOGOS DESARROLLARON EN 2003 GUAS PARA EL USODE VASOPRESORES E INOTRPICOS EN EL MANEJO DEL SHOCKSPTICO CON UTILIDAD PRCTICA BAJO LOS AUSPICIOS DE LASURVIVING SEPSIS CAMPAIGN
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CONCLUSIONES:CATTER ARTERIALRESUCITACIN CON FLUDOSVASOPRESORES PAR LEVAR A UNA TAM DE 65 mmHgDOPAMINA O NOREPINEFRINA SON DE ELECCIN
NOREPINEFRINA + DOBUTAMINA CUANDO SE MIDEEL VOLUMEN MINUTONO SE RECOMIENDA LA VASOPRESINA SALVO EN CASOS DE SALVATAJEDOPAMINA A BAJAS DOSIS NO SE RECOMIENDA COMO PROTECTOR RENAL
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POR FAVOR RECORDARQUE LA IRA NO SE DEFINE POR EL VOLUMEN DIURTICOQUE LA EXISTENCIA DE DIURESIS NO IMPLICA NADA EN S SOLAQUE LA NECESIDAD DE DILISIS AGUDA O CRNICA NO SE DETERMINA POR LOS VALORES DE UREA NI DE CREATININA5
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HEMODILISISHEMOFILTRACINDILISIS LENTA DE BAJA EFICIENCIAINTERMITENTECONTINUAPROLONGADA
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TRATAMIENTO DE REEMPLAZOTEMPRANAREMOCIN DE MEDIADORES INFLAMATORIOSMEMBRANA BIOCOMPATIBLEHEMODILISIS DIARIA MEJOR QUE EN DAS ALTERNOS< SIRS22% vs 46%< MORTALIDAD28% vs 46%< t DE IRA9+2 vs 16+6 dasSchiffl et al. N Engl J Med 2002; 346:305-310
- TRATAMIENTO DE REEMPLAZOHEMOFILTRACINTASA DE REMOCIN DE LQUIDO (ULTRAFILTRACIN)35 A 45 ml/kg/h vs 20 ml/kg/h MEJORA SOBREVIDA (P
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MUCHAS GRACIAS