INSUFICIENCIA INSUFICIENCIA CARDIACACARDIACA

MEDICINA 1MEDICINA 1

Dr. José R. Fuchs C.Dr. José R. Fuchs C.

DEFINICIÓN:DEFINICIÓN: Es un síndrome clínico causado por una Es un síndrome clínico causado por una

anormalidad del corazón y reconocida por anormalidad del corazón y reconocida por sus patrones característicos en las sus patrones característicos en las respuestas hemodinámicas, nerviosa y respuestas hemodinámicas, nerviosa y hormonal.hormonal.

Anomalía de la función cardiaca, en la que Anomalía de la función cardiaca, en la que no se consigue mantener una irrigación no se consigue mantener una irrigación adecuada de los tejidos con actividad adecuada de los tejidos con actividad metabólica o sólo se consigue con una metabólica o sólo se consigue con una mayor presión de llenadomayor presión de llenado

Una disfunción cardiaca con alteración de Una disfunción cardiaca con alteración de la capacidad de realizar esfuerzos la capacidad de realizar esfuerzos

Una disfunción del ventrículo izquierdo puede llevar a el establecimiento de un círculo vicioso de insuficiencia cardíaca

Cambios neurohormonales

Clínica:Clínica:

La insuficiencia cardiaca aguda se presenta con La insuficiencia cardiaca aguda se presenta con disnea súbita y deficiente perfusión de órganos disnea súbita y deficiente perfusión de órganos vitales.vitales.

Cuando los mecanismos compensatorios van Cuando los mecanismos compensatorios van fallando progresivamente, se presenta como fallando progresivamente, se presenta como disnea progresiva de grandes, medianos a disnea progresiva de grandes, medianos a pequeños esfuerzos, ortopnea y disnea pequeños esfuerzos, ortopnea y disnea paroxística nocturna.paroxística nocturna.

El decúbito dorsal aumenta la presión venosa aún El decúbito dorsal aumenta la presión venosa aún más y es la causa de la ortopnea, esto puede más y es la causa de la ortopnea, esto puede progresar al desarrollo de edema pulmonar progresar al desarrollo de edema pulmonar causando crisis de disnea en la noche que causando crisis de disnea en la noche que despierta el paciente.despierta el paciente.

Muchas veces cuesta distinguir entre edema Muchas veces cuesta distinguir entre edema pulmonar y bronquitis agudapulmonar y bronquitis aguda

Clínica:Clínica: En algunas ocasiones la IC aguda puede En algunas ocasiones la IC aguda puede

presentarse como una alteración del ritmo presentarse como una alteración del ritmo en pacientes con disfunción miocárdica en pacientes con disfunción miocárdica preexistente, daño agudo reciente al preexistente, daño agudo reciente al miocardio (IM o miocarditis), isquemia miocardio (IM o miocarditis), isquemia (“hibernating miocardio”), incumplimiento (“hibernating miocardio”), incumplimiento del tratamiento y algunas veces infección o del tratamiento y algunas veces infección o infarto pulmonar.infarto pulmonar.

En algunas ocasiones no se logra En algunas ocasiones no se logra determinar una causa específica determinar una causa específica

Clínica:Clínica: Disnea de esfuerzo y fatiga son los dos Disnea de esfuerzo y fatiga son los dos

síntomas más comunes en la IC crónica.síntomas más comunes en la IC crónica. Al contrario de la IC aguda, la causa de la Al contrario de la IC aguda, la causa de la

disnea en la IC crónica no se conoce bien disnea en la IC crónica no se conoce bien pero puede relacionarse con una perfusión pero puede relacionarse con una perfusión reducida de los tejidos, función anormal de reducida de los tejidos, función anormal de los receptores cardiopulmonares y fatiga los receptores cardiopulmonares y fatiga de los músculos respiratorios en vez de de los músculos respiratorios en vez de congestión pulmonar debido al incremento congestión pulmonar debido al incremento de la presión capilar pulmonar.de la presión capilar pulmonar.

Clínica:Clínica: Ocasionalmente una tos no productiva puede ser Ocasionalmente una tos no productiva puede ser

el único síntoma de IC.el único síntoma de IC. La fatiga en IC crónica puede deberse a la La fatiga en IC crónica puede deberse a la

reserva cardiaca reducida al ejercicio, un flujo reserva cardiaca reducida al ejercicio, un flujo sanguíneo reducido al músculo estriado y un sanguíneo reducido al músculo estriado y un metabolismo muscular reducido.metabolismo muscular reducido.

Las palpitaciones y el síncope son presentaciones Las palpitaciones y el síncope son presentaciones raras excepto en pacientes con cardiomiopatía raras excepto en pacientes con cardiomiopatía derechaderecha

Dolor tipo anginoso como única presentación es Dolor tipo anginoso como única presentación es infrecuente, pero ocurre, en asociación a otros infrecuente, pero ocurre, en asociación a otros síntomas, en un 20-40% de pacientes con síntomas, en un 20-40% de pacientes con cardiopatía isquémica y no isquémica.cardiopatía isquémica y no isquémica.

Clínica:Clínica: Pacientes con IC crónica pueden presentar Pacientes con IC crónica pueden presentar

retención de líquidos con la formación de retención de líquidos con la formación de edema en miembros inferiores y distensión edema en miembros inferiores y distensión abdominal debido a congestión hepática y abdominal debido a congestión hepática y ascitis.ascitis.

Estos pacientes con frecuencia se quejan Estos pacientes con frecuencia se quejan de nauseas, vómitos y molestias de nauseas, vómitos y molestias abdominales vagas debido a la congestión abdominales vagas debido a la congestión hepática y visceral.hepática y visceral.

La IC derecha aguda debido a embolismo La IC derecha aguda debido a embolismo pulmonar masivo se presenta con disnea pulmonar masivo se presenta con disnea severa y colapso circulatorio severa y colapso circulatorio

Signos:Signos: Los signos físicos pueden indicar si la IC se Los signos físicos pueden indicar si la IC se

debe a una disfunción miocárdica o a debe a una disfunción miocárdica o a alguna otra anormalidad.alguna otra anormalidad.

La disfunción diastólica miocárdica produce La disfunción diastólica miocárdica produce un ventrículo rígido y hace que se genere un ventrículo rígido y hace que se genere un impulso doble apical, dando como un impulso doble apical, dando como resultado un cuarto y/o tercer ruido resultado un cuarto y/o tercer ruido cardiaco y a veces concomitantemente un cardiaco y a veces concomitantemente un soplo pansistólico de regurgitación mitral y soplo pansistólico de regurgitación mitral y tricuspídea.tricuspídea.

Las lesiones valvulares primarias, las Las lesiones valvulares primarias, las anormalidades cardiacas congénitas y las anormalidades cardiacas congénitas y las lesiones pericárdicas tienen características lesiones pericárdicas tienen características clínicas diferentes.clínicas diferentes.

Signos:Signos: El bajo gasto cardiaco con la concomitante El bajo gasto cardiaco con la concomitante

activación del sistema simpático y de renina-activación del sistema simpático y de renina-angiotensina-aldosterona se asocia a taquicardia angiotensina-aldosterona se asocia a taquicardia sinusal, vasoconstricción periférica y retención de sinusal, vasoconstricción periférica y retención de líquidos, causando un aumento en la presión líquidos, causando un aumento en la presión venosa yugular, edema pulmonar, congestión venosa yugular, edema pulmonar, congestión hepática, ascitis y edema periférico.hepática, ascitis y edema periférico.

También pueden ocurrir alteraciones renales, También pueden ocurrir alteraciones renales, cerebrales y hepática.cerebrales y hepática.

Un impulso doble apical sostenido produciendo un Un impulso doble apical sostenido produciendo un ritmo de galope puede ser el único hallazgo. ritmo de galope puede ser el único hallazgo.

Pulsus alternans, que casi siempre significa Pulsus alternans, que casi siempre significa disfunción sistólica ventricular izquierda, puede disfunción sistólica ventricular izquierda, puede estar también presente.estar también presente.

Diagnóstico:Diagnóstico: Nos limitaremos a considerar los métodos Nos limitaremos a considerar los métodos

diagnósticos de los pacientes con IC debido a diagnósticos de los pacientes con IC debido a enfermedad miocárdica. enfermedad miocárdica.

Las anomalías asociadas a enfermedad valvular, Las anomalías asociadas a enfermedad valvular, miocardiopatías congénitas y enfermedades miocardiopatías congénitas y enfermedades pericárdicas serán consideradas después.pericárdicas serán consideradas después.

Métodos diagnósticos:Métodos diagnósticos:– RadiológicosRadiológicos– ElectrocardiográficosElectrocardiográficos– EcocardiográficosEcocardiográficos– Cateterización cardiaca y angiografíaCateterización cardiaca y angiografía– Pruebas de esfuerzoPruebas de esfuerzo– Resonancia magnética y Tomografía axial Resonancia magnética y Tomografía axial

computadorizadacomputadorizada

Radiología:Radiología: En los pacientes con IC aguda y disnea, el En los pacientes con IC aguda y disnea, el

tamaño del corazón puede ser normal o dilatado.tamaño del corazón puede ser normal o dilatado. Un corazón dilatado implica siempre lesión Un corazón dilatado implica siempre lesión

cardiaca preexistente.cardiaca preexistente. Habrá evidencia de aumento en la presión venosa Habrá evidencia de aumento en la presión venosa

pulmonar, tales como dilatación de los vasos pulmonar, tales como dilatación de los vasos apicales, congestión parahiliar y dilatación de la apicales, congestión parahiliar y dilatación de la aurícula izquierda.aurícula izquierda.

Líneas B de Kerley y ocasionalmente derrame Líneas B de Kerley y ocasionalmente derrame pleural unilateral o bilatreral.pleural unilateral o bilatreral.

El edema pulmonar es usualmente bilateral, pero El edema pulmonar es usualmente bilateral, pero puede haber unilateral.puede haber unilateral.

Se pueden encontrar también cambios sugestivos Se pueden encontrar también cambios sugestivos de aneurisma del ventrículo izquierdode aneurisma del ventrículo izquierdo

Corazón de tamaño normal con distensión de las venas del ápice

Corazón de tamaño normal con edema pulmonar

Edema agudo de pulmón antes y después del tratamiento con un corazón de tamaño normal

Líneas B de Kerley y un pequeño derrame pleural

Edema agudo de pulmón después de un IM con derrame pleural bilateral

Cardiomegalia con edema pulmonar derecho únicamente

Cardiomegalia con congestión de los hilios y aumento del flujo apical

Después del tratamiento

Abombamiento de la silueta cardiaca izquierda sugiriendo un aneurisma del ventrículo izquierdo

El electrocardiograma:El electrocardiograma:

Los cambios que se pueden Los cambios que se pueden encontrar son muy variados y están encontrar son muy variados y están

generalmente en relación con la generalmente en relación con la causa de la ICcausa de la IC

Cambios agudos en un IM anterior

(30 minutos después de iniciado el dolor)

Elevación del segmento ST en I, II, y todas las V

No ha habido aún la aparición de ondas Q

Enfermedad isquémica crónica, mostrando un IM anterior viejo, con ondas Q en V1-V4 y pobre progresión de la onda R de V5-V6

Aneurisma del ventrículo izquierdo mostrando ondas Q y persistencia de la elevación del segmento ST en las precordiales anteriores, seis meses

después del IM

Hipertrofia del ventrículo izquierdo mostrando aumento del voltaje y anormalidades en el ST-T

Cardiomiopatía dilatada con bloqueo completo de rama izquierda

Cardiomiopatía dilatada mostrando cambios inespecíficos del ST-T

Fibrilación atrial, pobre progresión de la onda R en precordiales, bloqueo incompleto de la rama izquierda HH, no hay ondas Q

Ecocardiograma:Ecocardiograma: En los pacientes con enfermedad isquémica En los pacientes con enfermedad isquémica

cardiaca, se encuentran zonas disquinéticas cardiaca, se encuentran zonas disquinéticas segmentarias o generalizadas, con dilatación del segmentarias o generalizadas, con dilatación del ventrículo izquierdoventrículo izquierdo

Aumento de la aurícula izquierda debido a una Aumento de la aurícula izquierda debido a una elevación crónica de la presión de llenado del elevación crónica de la presión de llenado del ventrículo izquierdo se encuentra frecuentementeventrículo izquierdo se encuentra frecuentemente

Aneurismas del VI posterior a un infarto previo o Aneurismas del VI posterior a un infarto previo o trombos murales.trombos murales.

Sirve para excluir una enfermedad valvular Sirve para excluir una enfermedad valvular primaria como causa de la IC.primaria como causa de la IC.

Técnicas nucleares:Técnicas nucleares: La ventriculografía con tecnecio-99m nos permite La ventriculografía con tecnecio-99m nos permite

medir los volúmenes del ventrículo izquierdo, la medir los volúmenes del ventrículo izquierdo, la fracción de eyección y parámetros de la función fracción de eyección y parámetros de la función diastolica.diastolica.

Desafortunadamente la fracción de eyección es Desafortunadamente la fracción de eyección es solamente un indicador aproximado de la función solamente un indicador aproximado de la función del VI y se relaciona muy pobremente con los del VI y se relaciona muy pobremente con los síntomas de la IC, pero se correlaciona bien con síntomas de la IC, pero se correlaciona bien con el prognóstico.el prognóstico.

La imagen con Talio-201 nos muestra el grado de La imagen con Talio-201 nos muestra el grado de isquemia o hibernación del miocardioisquemia o hibernación del miocardio

Tratamiento:Tratamiento: Pacientes con disfunción sistólica del VI, pero sin Pacientes con disfunción sistólica del VI, pero sin

síntomas, deben ser tratados con IECAs, sobre síntomas, deben ser tratados con IECAs, sobre todos en aquellos cuya disfunción ventricular se todos en aquellos cuya disfunción ventricular se debe a una cardiopatía isquémica.debe a una cardiopatía isquémica.

Los que tienen una IC de leve a moderada deben Los que tienen una IC de leve a moderada deben tratarse con diuréticos y IECAs, el tratamiento tratarse con diuréticos y IECAs, el tratamiento crónico con diuréticos unicamente conlleva a una crónico con diuréticos unicamente conlleva a una disminución del gasto cardiaco y activación disminución del gasto cardiaco y activación neurohormonal.neurohormonal.

En la insuficiencia cardiaca severa deben usarse En la insuficiencia cardiaca severa deben usarse diuréticos y IECAsdiuréticos y IECAs

Tratamiento:Tratamiento: El uso de digoxina concomitantemente con El uso de digoxina concomitantemente con

diuréticos y IECAs en un paciente con ritmo diuréticos y IECAs en un paciente con ritmo sinusal puede resultar en mejoría sintomática y sinusal puede resultar en mejoría sintomática y una fracción de eyección del VI aumentada, sin una fracción de eyección del VI aumentada, sin embargo la mortalidad total no varía ya que la embargo la mortalidad total no varía ya que la mortalidad por IC declina pero aumentan las mortalidad por IC declina pero aumentan las muertes por arritmias.muertes por arritmias.

los beneficios en la supervivencia con el uso de los beneficios en la supervivencia con el uso de amiodarona a bajas dosis en pacientes con IC amiodarona a bajas dosis en pacientes con IC refractaria no han sido establecidos, sin embargo refractaria no han sido establecidos, sin embargo mejora el pronóstico en pacientes con mejora el pronóstico en pacientes con cardiomiopatía dilatada no isquémica.cardiomiopatía dilatada no isquémica.

Tratamiento:Tratamiento: Los beta-bloqueadores cardioselectivos y no Los beta-bloqueadores cardioselectivos y no

cardioselectivos y los que tienen efecto adicional cardioselectivos y los que tienen efecto adicional como vasodilatadores y antioxidantes, pueden como vasodilatadores y antioxidantes, pueden mejorar os síntomas, la función ventricular y el mejorar os síntomas, la función ventricular y el pronóstico en pacientes con IC debido a pronóstico en pacientes con IC debido a disfunción sistólica.disfunción sistólica.

Los agonistas beta-adrenérgicos y otros agentes Los agonistas beta-adrenérgicos y otros agentes inotrópicos no glucósidos, tales como los inotrópicos no glucósidos, tales como los inhibidores de la fosfodiesterasa, se usan por un inhibidores de la fosfodiesterasa, se usan por un período corto de tratamiento en la IC refractaria, período corto de tratamiento en la IC refractaria, ya que el uso prolongado de estos medicamentos ya que el uso prolongado de estos medicamentos se ha asociado a un aumento en la mortalidad.se ha asociado a un aumento en la mortalidad.

Otros tipos de tratamientoOtros tipos de tratamiento Mejoran los síntomas en pacientes Mejoran los síntomas en pacientes

selectos, pero no el pronóstico:selectos, pero no el pronóstico:– UltrafiltraciónUltrafiltración– HemodiálisisHemodiálisis– Marcapasos en pacientes con P-R cortoMarcapasos en pacientes con P-R corto

Cirugía:Cirugía:– AneurisectomíaAneurisectomía– RevascularizaciónRevascularización– CardiomioplastíaCardiomioplastía– Transplante CardiacoTransplante Cardiaco