Universidad de Costa RicaFacultad de MedicinaEscuela de Salud PúblicaCarrera de Promoción de la SaludProyecto Formativo Educación para la SaludPrograma de Rehabilitación Cardíaca CENARE

Estimado(a) participante el siguiente instrumento tiene el objetivo de recolectar datos necesarios para la realización de un trabajo en conjunto entre el Centro Nacional de Rehabilitación, el Programa de Rehabilitación Cardíaca y la Escuela de Salud Pública de la Universidad de Costa Rica. El cuestionario se ha diseñado con el propósito de conocer aspectos sobre las características socio-demográficas.

Queremos solicitarle su valiosa colaboración para que conteste unas preguntas en las que se puede tardar aproximadamente 10 minutos. La participación de los pacientes, cuenta con el aval de la Doctora Gabriela Madrigal.

Los datos brindados son anónimos y estrictamente confidenciales, de uso investigativo, que se trataran con todas las normas y el rigor ético. La opiniones de todos los y las participantes serán tratadas de manera general, nunca a modo individual.

Instrucciones: El instrumento consta de 16 preguntas generales. No hay respuestas buenas ni malas, todas son muy necesarias y lo importante es conocer su criterio con la mayor sinceridad posible.

Le solicitamos responder al entrevistador de acuerdo con la opinión que usted considere más pertinente.

En caso de dudas, sugerencias, recomendaciones o inquietudes se pueden comunicar con la Dra. Madrigal en el CENARE.

Agradecemos el tiempo, disposición y sinceridad en el momento de responder a la entrevista. Su participación es de gran ayuda a nuestro trabajo y de colaboración en el desarrollo de estrategias para la mejora de la calidad de vida de los usuarios del Programa de Rehabilitación Cardíaca del CENARE.

Muchas Gracias.

N° de formulario /__/__/

I Parte: Datos Generales

Sexo 1. Hombre /__/

2. Mujer/__/Edad (cumplida en años)

Lugar de residencia

Grado académico 1. Primaria incompleta / /2: Primaria completa / /3.Secundaria incompleta / /4.Secundaria completa / /5. Universitaria incompleta / /6.Universitaria completa / /7. Parauniversitario / /

8. Otro (especifique) ___________________________________

Nacionalidad

II Parte: A qué se dedica usted

1. ¿A qué se dedica usted?

2.Tiene usted casa: 1.Propia / /2. Alquilada / /3.Prestada / /

3. ¿Cuántos cuartos tiene su casa?

1. Un cuarto / /2. Dos cuartos / /3. Tres cuartos / /4. Cuatro cuartos / /5. Otro _________

4. ¿En su casa cuántas personas habitan además de usted?.5. Si reúnen todos los salarios de los que trabajan aproximadamente cuánto dinero recogen al mes?6. ¿Cuáles medios de comunicación utiliza usted para informarse?

1. Radio / /2. Televisión / /3.Internet / /

N° de formulario /__/__/

4.Períodico / /5. Otro ____________

7. ¿Cuánto tiempo tarda usted en llegar de su casa al CENARE?8. ¿Qué medio de transporte utiliza para llegar al CENARE9. ¿Cuánto dinero invierte usted por día en venir a la cita del CENARE?10. ¿Considera usted que la zona del Hospital es seguro, hay riesgos para las personas?11. ¿Lo acompaña o lleva algún familiar a las citas del CENARE?12. ¿Cuánto apoyo está recibiendo usted de su familia?

1.Un total apoyo / /2.Mucho apoyo / /3. A veces sí, a veces no / /4.Poco apoyo / /5. Ningún apoyo / /

13. ¿Cuáles son las causas porque recibe poco apoyo? Si no respondió poco o ninguno pasa a la pregunta 1414. ¿Qué cosas considera usted que pueden hacer que una persona no finalice el tratamiento?15. ¿Qué cosas considera usted que pueden hacer que una persona finalice con éxito el tratamiento?16. ¿Qué recomendaciones daría usted para mejorar en el Programa de Rehabilitación Cardíaca?