MINISTERIO DE SALUD

DIRECCION GENERAL DE EPIDEMIOLOGA

FICHA DE INVESTIGACIN EPIDEMIOLGICA DE CASOS Y EVENTOS EN TUBERCULOSIS

Cdigo autogenerado nico: [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] (No es necesario llenarlo, esta variable se genera automticamente por el aplicativo) I. DATOS DEL ESTABLECIMIENTO DISA/DIRESA: ___________________________ Establecimiento notificante: ____________________________________ Sector: MINSA [ ] ESSALUD [ ] IMPE [ ] FFAA [ ] PNP [ ] PRIVADOS [ ] OTROS [ ] especificar _________________________________ II. DATOS DEL PACIENTE Apellido paterno: ________________________ Apellido materno:_________________________ Nombres_____________________________ Edad _______ Sexo: M ( ) F ( ) DNI [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] ( es importante consignar el DNI, porque el aplicativo no le permitir registrar el caso sin esta variable) Domicilio ( definido como residencia en los ltimos 6 meses): _______________________________________________________________________________________________ Departamento_______________________________ Provincia ______________________________Distrito____________________________ Localidad____________________________ (si la localidad no se encuentra en el listado automatizado, especifquelo en el casillero otra localidad) Zona de residencia: Urbana ( ) Rural ( ) Urbano-marginal( ) Tiempo de residencia: ____________________ (meses) III. DATOS DEL EVENTO Evento: [ ] Tuberculosis Multidrogo resistente (TB MDR) [ ] Tuberculosis Extensamente Resistente (TB XDR) [ ] Tuberculosis en Personal de Salud [ ] otro (especificar)___________________________________ Fecha de Inicio de Sntomas ____/___/___ (consignar la fecha que es captado como Sintomtico respiratorio o refiere haber presentado sntomas relacionados al rgano afectado) (es necesario ingresar esta fecha)

Localizacin anatmica de la TB (es necesario marcar una opcin)

Pulmonar [ ] Extra Pulmonar [ ] ( si el paciente presentara TB pulmonar mas afeccin de otro rgano, seleccionar como primera opcin localizacin Pulmonar y especificar en la seccin otros el segundo o tercer rgano afectado) Especificar localizacin de Extrapulmonar: Menngea [ ] Pleural [ ] Gastrointestinal [ ] Renal [ ] sea [ ] Ganglionar[ ] Piel [ ] Genitourinaria [ ] Otro [ ] (especificar)_______________________

Criterio diagnstico: (es necesario marcar una opcin)

Baciloscopa [ ] Cultivo [ ] Clnico[ ] Radiolgico[ ] Epidemiolgico[ ] Clnico Epidemiolgico [ ] Otros[ ] ____________________________________________ (si el criterio diagnostico fue mas de uno, consignar el principal baciloscopa y especificar en otros los dems criterios)

Fecha de diagnstico ____/____/____ (consignar fecha en que se le hace el diagnostico de la enfermedad, por el criterio elegido, en muchos casos puede coincidir con la fecha de (es necesario ingresar esta fecha) esultado del BK) Resultado de baciloscopa de diagnstico (Bk Inicial)

positivo (+) [ ] (++) [ ] (+++) [ ] negativo [ ] resultado pendiente [ ] no se realizo [ ] Fecha de toma de muestra ___/____/____

Resultado Cultivo diagnostico (es necesario marcar una opcin)

positivo [ ] negativo [ ] resultado pendiente [ ] no se realizo [ ] Fecha de toma de muestra ___/____/____

Perfil de sensibilidad (es necesario marcar una opcin)

Pan sensible [ ] MDR [ ] XDR [ ] Resistencia no MDR [ ] resultado pendiente [ ] no se realizo [ ] Fecha de resultado del perfil de sensibilidad ___/____/____

Esquema de Tratamiento inicial (es necesario marcar una opcin)

Esquema I [ ] Esquema II [ ] Estandarizado [ ] Emprico [ ] Individualizado [ ] Fecha de inicio de tratamiento ___/____/____ (es necesario ingresar esta fecha)

Esquema de Tratamiento final (es necesario marcar una opcin)

Esquema I [ ] Esquema II [ ] Estandarizado [ ] Emprico [ ] Individualizado [ ] Fecha de termino de tratamiento ___/____/____

Condicin de Egreso (es necesario marcar una opcin) Curado [ ] Abandono [ ] Fracaso [ ] Transferencia sin confirmar [ ] Fallecido [ ] En tratamiento [ ] IV. CONDICIONES DE RIESGO Antecedentes de contacto: (puede marcar mas de una opcin) Contacto con pacientes con TB [ ] Contacto TB-MDR o TB XDR [ ] Contacto con fallecido por tuberculosis [ ] Antecedente de tratamiento: (es necesario marcar una opcin) Nunca tratado (Nuevo) [ ] Antes tratado : Recada < 6 meses [ ] Recada > 6 meses [ ] Abandono [ ] Fracaso [ ] Comorbilidad y condiciones de riesgo (puede marcar mas de una opcin) VIH positivo [ ] SIDA [ ] Diabetes [ ] Cncer [ ] Asma/EPOC [ ] Terapia con corticosteroides [ ] Gestante/Purpera [ ] Hospitalizacin en ltimos 2 aos en el servicio de Medicina , Emergencia, Neumologa o Infectologa por ms de 15 das [ ] Alcoholismo [ ] Usuario de drogas [ ] Ha estado internado en un penal [ ] Poblacin vulnerables: (es necesario marcar una opcin) Es miembro de las fuerzas armadas o Polica Nacional [ ] Usuario de guardera/albergue/asilo [ ] Escuela/Instituto/Universidad [ ] Interno de Centro penitenciario [ ] Trabajador de Centro penitenciario [ ] Escuelas militares [ ] Centro de Rehabilitacin [ ] Trabajador de salud [ ] Poblacin Indgena [ ] no aplica [ ] Para pacientes fallecidos: Fecha de Fallecimiento: ____/____/____ Causa de Muerte asociada a tuberculosis SI ( ) NO ( ) Para trabajadores de Salud: Especificar (es necesario marcar una opcin por cada variable)

Profesin: Mdico [ ] Enfermera [ ] Tcnico enfermera [ ] otros [ ]Especificar ______________________________ Condicin Laboral: Contratado [ ] Nombrado[ ] Residente [ ] Interno [ ] otros [ ]Especificar _________________________ Servicio donde labora: Emergencia[ ] Consultorios[ ] Hospitalizacin[ ] Farmacia[ ] Programa de Tuberculosis [ ] otros [ ]Especificar _________________ tiempo en meses que labora en EEE SS _________________________

V. COMENTARIOS (En esta seccin especificar residencias y domicilios anteriores del paciente en los ltimos 2 aos u otra informacin de relevancia) ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________ VI. CONTACTOS (ampliar esta seccin si requiere ingresar mas de 3 contactos) tipo de contacto parentesco edad sexo PPD Sintomtico Respiratorio Resultado BK 1. 2. 3.

INSTRUCTIVO DE LLENADO Cdigo autogenerado nico: esta variable se genera automticamente por el aplicativo, cuando se ingresa el dato

I. DATOS DEL ESTABLECIMIENTO: DISA/DIRESA: consignar el nombre de la DIRESA/DISA o GERESA a la que administrativamente corresponde el Establecimiento notificante Establecimiento notificante: nombre del establecimiento que notifica el caso y donde el paciente recibir tratamiento Sector: marcar al sector que pertenece le establecimiento de Salud,

II. DATOS DEL PACIENTE Consignar de forma clara los apellidos y nombres del paciente, edad, sexo y numero de DNI Domicilio actual: debe consignar la direccin del domicilio en las que residi por lo menos los ltimos 6 meses. Considerar la localidad, distrito, provincia y departamento en la que se ubica la direccin de residencia consignada Tiempo de residencia: es preciso indicar el tiempo en que reside en el domicilio actual en meses

III. DATOS DEL EVENTO Evento: considerar los eventos de acuerdo a las definiciones de caso Fecha de Inicio de Sntomas: consignar la fecha que el paciente es captado como Sintomtico respiratorio, o refiere haber presentado sntomas relacionados al rgano afectado. Localizacin anatmica de la TB si el paciente presentara TB pulmonar ms afeccin de otro rgano, seleccionar como primera opcin localizacin Pulmonar y especificar en la seccin otros el segundo o tercer rgano afectado Criterio diagnstico: es importante precisar cual fue el criterio diagnostico, en la mayora de casos de TB pulmonar suele ser por baciloscopa o cultivo, pero en casos de tb Extrapulmonar o algunos casos de Tb pulmonar se considerar criterios clnicos o radiologocs u otros, es preciso identifical cual fue. Fecha de diagnstico: consignar fecha en que se le hace el diagnostico de la enfermedad, esta fecha en muchos casos coincidir con la fecha de resultado de la baciloscopa. Resultado de baciloscopa de diagnstico (Bk Inicial), la baciloscopa es el examen que se utiliza para el diagnostico de TB, considerar en esta variable solo la primera baciloscopa o la baciloscopa con la que se hace el diagnostico, es importante tener en cuenta la siguiente clasificacin Negativo (-): No se encuentra bacilos cido alcohol resistente (BAAR) en 100 campos microscpicos. Positivo (+): Menos de 1 BAAR promedio por campo en 100 campos observados (10-99 bacilos en 100 campos). Positivo (++): De 1 a 10 BAAR promedio por campo en 50 campos Observados. Positivo (+++): Ms de 10 BAAR promedio por campo en 20 campos observados. Fecha de toma de muestra de Baciloscopia precisar la fecha en la que se toma la muestra de la baciloscopa con la que se hace el diagnostico, Existen pocos casos donde no se realizara esta prueba de ser el caso marcar opcin no se realizo y dejar la fecha en blanco. Resultado Cultivo diagnostico: en el caso de que el diagnostico del paciente se haya hecho por cultivo, precisarlo en esta variable de acuerdo a la clasificacin del resultado Existen casos donde no se realizara esta prueba de ser el caso marcar opcin no se realizo y dejar la fecha en blanco. Fecha de toma de muestra de cultivo precisar la fecha en la que se toma la muestra para cultivo Perfil de sensibilidad: precisar el perfil de sensibilidad del paciente: Sensible: resultado de sensible a drogas antituberculosis Tuberculosis multidrogorresistente (TB MDR), resultado de prueba de sensibilidad que demuestre resistencia al menos a isoniacida y rifampicina. Tuberculosis extensamente resistente (TB XDR), resultado de prueba de sensibilidad que muestra resistencia a rifampicina, isoniacida, una fluoroquinolona (levofloxacina o moxifloxacina) y a un antibitico inyectable de segunda lnea (kanamicina, amikacina o capreomicina). En el aiten Resistencia no MDR consignar cualquiera de estos eventos: Tuberculosis monorresistente, resultado de prueba de sensibilidad que muestra resistencia a un medicamento antituberculosis de primera lnea. Tuberculosis polirresistente, resultado de prueba de sensibilidad que demuestra resistencia a ms de un medicamento antituberculosis de primera lnea (no incluye la combinacin de isoniacida ms rifampicina). Si el paciente se le realizo la prueba pero an no se tiene el resultado, debe marcar como pendiente y si no se le hizo ninguna prueba marcar como no realizado. Fecha de resultado del perfil de sensibilidad Consignar la fecha del resultado del perfil de sensibilidad, (el que se consigna en el formato del INS Esquema de Tratamiento: es preciso resaltar que en esta variable solo se coloca el tratamiento con que inicia el paciente. Fecha de inicio de tratamiento fecha que el paciente comienza a recibir el tratamiento de acuerdo a su tarjeta de tratamiento, no confundir con al fecha en que el medico tratante indica el tratamiento

IV. CONDICIONES DE RIESGO Antecedentes de contacto: precisar de acuerdo a la historia clnica el antecedente de contacto definido como cualquier persona que tiene o ha tenido exposicin con un caso diagnosticado de tuberculosis, precisar en caso de tener conocimiento si el contacto fue MDR o XDR o Fallecidos por esta enfermedad . Los contactos son: Domiciliario: Persona que comparte o comparti el mismo domicilio con el caso ndice con TB. Habitual: Persona que no vive en el domicilio del caso ndice, pero que frecuenta el mismo espacio. En esta categora se

considera amigos, vecinos, parejas, compaeros de estudio, trabajo, entre otros. Antecedente de tratamiento: en esta variable se consigna la condicin de ingreso al tratamiento: Nunca tratado (Nuevo): Paciente con diagnstico de tuberculosis que nunca ha recibido tratamiento anti-tuberculosis o que lo ha recibido por menos de 30 das. Antes tratado: Paciente con diagnstico de tuberculosis con antecedente de haber recibido tratamiento antituberculosis por 30 das o ms. A su vez pueden ser: Recada < 6 meses: Paciente que presenta otro episodio de TB diagnosticado despus de haber sido dado de alta como curado

o como tratamiento terminado, dentro de los 6 meses posteriores Recada > 6 meses: Paciente que presenta otro episodio de TB diagnosticado despus de haber sido dado de alta como curado

o como tratamiento terminado, mayor a 6 meses posteriores Abandono recuperado Paciente que no concurri a recibir tratamiento por ms de 30 das y luego de ese tiempo vuelve al

establecimiento de salud a recibir medicamentos y reinicia con la 1ra. Dosis. Fracaso: Paciente ingresa a un nuevo tratamiento luego de haber sido declarado como fracaso teraputico de un esquema con

medicamentos de primera o segunda lnea. Comorbilidad y condiciones de riesgo (pueda marcar mas de una opcin a la vez) esta variable evala el antecedente o la condicin actual de padecer cualquiera de la siguientes enfermedades; VIH positivo, SIDA, Diabetes, Cncer, Asma/EPOC, Terapia con corticosteroides, o condiciones de riesgo tales como ser Gestante/Purpera, Hospitalizacin en ltimos 2 aos en el servicio de Medicina , Emergencia, Neumologa o Infectologa por ms de 15 das, Alcoholismo, Usuario de drogas o Antecedente de haber estado internado en un penal Poblacin vulnerable: precisar si el paciente vive o forma parte de los grupos poblacionales que se mencionan Es miembro de las fuerzas armadas o Polica Nacional, Usuario de guardera/albergue/asilo, Escuela/Instituto/Universidad, Interno de Centro penitenciario, Trabajador de Centro penitenciario, Escuelas militares, Centro de Rehabilitacin, Trabajador de salud ] Poblacin Indgena, si es Otros especificar. si el paciente no pertenece a ningn grupo marcar no aplica Para pacientes fallecidos: consignar la fecha de fallecimiento y establecer si es o no asociada a Tuberculosis Es importante identificar si la causa de muerte fue asociada a tuberculosis, de acuerdo a certificado de defuncin ver si la causa bsica es relacionada o no a tuberculosis. Para trabajadores de Salud: Especificar Profesin: de acuerdo a la profesin del personal de salud, si la opcin no esta especificada en el formulario, consignarlo en la variable otros Condicin Laboral: tipo vinculo de contratacin laboral, si la opcin no esta especificada en el formulario, consignarlo en la variable otros Servicio donde labora: identificar el servicio donde labora, no es preciso consignar en detalle el servicio, si la opcin no esta especificada en el formulario, consignarlo en la variable otros Tiempo en meses que labora en EEE SS: consignar el tiempo desde que inicia su vnculo laboral

V. COMENTARIOS: En esta seccin especificar residencias y domicilios anteriores del paciente en los ltimos 2 aos u otra informacin de relevancia

VI. CONTACTOS: Contacto es cualquier persona que tiene o ha tenido exposicin con al caso diagnosticado de tuberculosis.

Tipo de contacto: Contacto Domiciliario: Persona que comparte o comparti el mismo domicilio con el caso ndice con TB. Contacto Habitual: Persona que no vive en el domicilio del caso ndice, pero que frecuenta el mismo espacio. En esta categora se considera amigos, vecinos, parejas, compaeros de estudio, trabajo, entre otros.

Si existe un parentesco Familiar especificar cual ( madre, padre, hijo, hermana, esposa, etc) Es imprtate precisar si le aplico el PPD, el resultado positivo o negativo. Si el contacto es detectado como sintomtico Respiratorio, precisar como si o no Si se le solicito prueba de Baciloscopia en Esputo consignar el resultado.

Domicilio actual: debe consignar la direccin del domicilio en las que residi por lo menos los ltimos 6 meses.Resultado Cultivo diagnostico: en el caso de que el diagnostico del paciente se haya hecho por cultivo, precisarlo en esta variable de acuerdo a la clasificacin del resultadoFecha de toma de muestra de cultivo precisar la fecha en la que se toma la muestra para cultivo

Perfil de sensibilidad: precisar el perfil de sensibilidad del paciente:Sensible: resultado de sensible a drogas antituberculosisTuberculosis multidrogorresistente (TB MDR), resultado de prueba de sensibilidad que demuestre resistencia al menos a isoniacida y rifampicina.Tuberculosis extensamente resistente (TB XDR), resultado de prueba de sensibilidad que muestra resistencia a rifampicina, isoniacida, una fluoroquinolona (levofloxacina o moxifloxacina) y a un antibitico inyectable de segunda lnea (kanamicina, amika...En el aiten Resistencia no MDR consignar cualquiera de estos eventos:Tuberculosis monorresistente, resultado de prueba de sensibilidad que muestra resistencia a un medicamento antituberculosis de primera lnea.Tuberculosis polirresistente, resultado de prueba de sensibilidad que demuestra resistencia a ms de un medicamento antituberculosis de primera lnea (no incluye la combinacin de isoniacida ms rifampicina).

Si el paciente se le realizo la prueba pero an no se tiene el resultado, debe marcar como pendiente y si no se le hizo ninguna prueba marcar como no realizado.Fecha de resultado del perfil de sensibilidad Consignar la fecha del resultado del perfil de sensibilidad, (el que se consigna en el formato del INSEsquema de Tratamiento: es preciso resaltar que en esta variable solo se coloca el tratamiento con que inicia el paciente.Fecha de inicio de tratamiento fecha que el paciente comienza a recibir el tratamiento de acuerdo a su tarjeta de tratamiento, no confundir con al fecha en que el medico tratante indica el tratamiento