INSTRUCTIVO DE NAVEGACIÓN EN EL EXPEDIENTE CLÍNICO ELECTRÓNICO (ECE) Dirección de Tratamiento y Rehabilitación 2012

Objetivo Apoyar al personal de CIJ, UH y UTTPCH en la navegación del Sistema del Expediente Clínico Electrónico (SEXCE), así como en la captura de información de los formatos clínicos digitalizados (pantallas de captura). 1. Ingresa a la página de la Intranet: www.intranet.cij.gob.mx, en el campo USUARIO ingresa tu número de

empleado y en el campo CONTRASEÑA ingresa la contraseña que te fue asignada por el Departamento de Sistemas, la cual es de carácter personal y confidencial, por lo tanto no es transferible, así evitaras que otra persona capture información a tu nombre. No guardes tus contraseñas en los equipo de cómputo de tu unidad.

2. En la pantalla principal, en el menú Servicios, ubica la opción del Expediente Clínico Electrónico, y pulsa el ícono para que se despliegue el sistema del expediente clínico electrónico.

3. Al ingresar al ECE encontraras una barra de menús con seis opciones. Comenzaremos conociendo el

primer menú: Pacientes

4. Al pulsar este menú se despliega una pantalla con la lista de pacientes que tu unidad ha ingresado al ECE.

5. Para registrar un nuevo paciente elige la opción Nuevo folio y se desplegará la ventana Registro de pacientes-Nuevo con cinco campos: a) Fecha, la cual puedes editar; b) Nombre(s) del paciente; c) Apellido Paterno; d) Apellido Materno, e) el centro de costo y nombre de la unidad operativa (CIJ, UH o UTPPCH) aparecerán automáticamente. Captura la información que se te pide tal y como te los proporcione el consultante (no abrevies nombres ni apellidos y averigua si los acentúa).

6. Si los datos del paciente ya fueron capturados con antelación, el sistema te lo mostrara, en este caso no

generes un nuevo folio hasta tener la seguridad de que no se trata de la misma persona; en caso contrario solicita a la unidad que lo ingresó haga una referencia del expediente del paciente a tu unidad para que pueda conservar su número de folio-expediente y tú tengas acceso al expediente.

7. Para guardar la información, pulsa el botón Guardar y enseguida el sistema asignará un número de folio que es único. Los folios se asignan a los pacientes que ingresan a la red nacional de CIJ, y no por unidad.

8. Procura capturar los datos de tu paciente de primera vez el mismo día en que lo recibiste. Si los capturas al día siguiente de su ingreso a CIJ, no olvides editar la fecha en el calendario que aparece en la ventana de Nuevo Folio para evitar controversias entre las fechas del Expediente Clínico Electrónico y las registradas en la Libreta de Expedientes Clínicos de tu unidad.

9. Si quieres verificar que la información fue guardada correctamente, sal de esta ventana y regresa nuevamente al menú Pacientes y verifica los datos. Para visualizar el último ingreso, cambia el orden dando un clic en la pequeña flecha que se encuentra en la opción de folio.

10. Todas las ventanas tienen la posibilidad de filtrar datos, basta con anotar en las celdas respectivas la información que corresponda, es decir, el Folio, Nombre del paciente o Expediente y después elige la opción Filtrar; así ubicarás con mayor rapidez a tu paciente. Para quitar el filtro basta con eliminar la información de la celda y dar un clic en el icono Filtrar, para volver a visualizar todos los pacientes de tu unidad.

11. En el menú Consulta Externa puedes desplegar todos los formatos del expediente, de los cuales:

a. Entrevista Inicial o Entrevista Inicial para Familiares sólo aplica una vez.

b. La Historia Clínica Médica y el Estudio Social puedes guardarlos más de una vez. Después de actualizar los datos necesarios pulsa el botón Guardar como nuevo para mantener el primer formato capturado. No olvides cambiar la fecha.

c. Los demás formatos puedes llenarlos tantas veces como te sea necesario.

12. El expediente clínico se inaugura con la captura de cualquiera de las dos entrevistas iniciales, es decir,

Entrevista Inicial cuando asiste la persona que consume sustancias psicoactivas sola o acompañada y la Entrevista Inicial para Familiares que aplicas cuando acude únicamente el familiar. Si inicialmente solo se captura la Entrevista Inicial a Familiares el número del expediente se mostrará en el listado en color rojo; si días más tarde acude la persona que consume, por favor, captura el formato de Entrevista Inicial para conocer su patrón de consumo y demás datos epidemiológicos.

13. Si después de que trabajaste con la familia decidiste egresarla, y posteriormente acude la persona que consume tendrás que llenar el formato de Reingreso.

14. No olvides capturar el número del expediente con seis dígitos. Si olvides anotar todos los dígitos, al cambiar de renglón, el sistema anotará a la izquierda los ceros necesarios hasta complementar los seis dígitos.

15. En la Entrevista Inicial cuando anotes el “Domicilio” y “Teléfono” del paciente, estos datos aparecerán precargados en el campo “Domicilio” y “Teléfono” del Responsable legal. Lo mismo ocurre en la Entrevista Inicial para Familiares, pues el domicilio y teléfono del paciente que anotaste aparecerán precargados en el dominio del familiar o persona que solicita el servicio.

16. Cuando captures la información en las pantallas de las entrevistas iniciales y de reingreso, estos datos automáticamente alimentarán el formato 28 para fines del SIIE; por ello es muy importante que no olvides capturar todos los campos con asterisco rojo. Si al Guardar, olvidaste capturar alguno de estos campos, el sistema te mostrará un mensaje indicando qué información te hace falta capturar.

17. Hasta que no hayas capturado cualquiera de los formatos de entrevista inicial no podrás acceder a las demás pantallas de captura. La buena noticia es que ahora puedes tener abierta más de una pantalla a la vez, siempre y cuando sean de un mismo paciente y de diferente formato; esto te permite consultar la información que capturaste con antelación, y además puedes copiar y pegar información que te resulte útil.

18. Si quieres consultar varias Notas Clínicas al mismo tiempo puedes hacer uso de las hojas de salida en *.pdf

para valorar la evolución de tu paciente.

19. Sólo están digitalizados los formatos que forman parte del expediente clínico institucional, salvo la Carta de consentimiento bajo información, el cual debes documentarlo en el formato impreso y pedir la firma de tu paciente o de sus padres si es menor de edad, después basta con que indiques en la pantalla de captura que el documento ha sido recopilado en su expediente. Si cuentas con la tecnología necesaria, digitaliza este documento y siémbralo en la pantalla correspondiente.

20. Por seguridad, el sistema se inhibe después de 15 minutos en que no has interactuado con él. Después de ese tiempo, si eliges la opción Guardar aparece un cuadro de diálogo solicitando tu clave para que puedas guardar los cambios que hayas realizado desde que la sesión quedó inhibida. Deberás reingresar a Intranet ya que esta información se precarga cuando ingreses tu clave de acceso.

21. En las pantallas de Entrevista Inicial, Historia Clínica Médica, Estudio Social e Historia Clínica Psicológica del menú Consulta Externa, y en las pantallas Reingreso y Evaluación de pacientes bajo tratamiento con metadona del menú Hospitalización aparecerá un mensaje emergente advirtiendo que han pasado 10 minutos en que no has interactuado con el sistema. A partir de ese momento tendrás 05 minutos para guardar la información antes de que el sistema se inhiba.

22. En el Estudio Social cuando captures las calificaciones en el dominio Calificación de Indicadores socioeconómicos el sistema realizará la sumatoria de forma automática y el puntaje sumado aparecerá en el campo “Calificación Total”.

23. En la Nota Clínica de Evolución cuando captures la información que corresponda a alguno de los servicios psicosociales que se aplican en grupo, puedes agregar los números de expedientes de todos los pacientes o familiares que hayan acudido a dicha actividad, salvo el número de expediente matriz.

24. En este caso procura verificar que la información que capturaste sea la correcta antes de guardar pues posteriormente solo podrás editar el expediente matriz; empero, estos cambios no se reflejaran en el resto de las notas.

25. Si llenas varias veces un mismo formato, éstos se enlistarán en orden descendente según su fecha de captura. En el caso de la Nota Clínica de Evolución también se mostrará la asistencia, servicio de tratamiento proporcionado o de seguimiento (pos-tratamiento), así podrás consultarlas y conocer la evaluación clínica de tu paciente.

26. Cuando requieras de una interconsulta de un CIJ a otro, o bien a una UH tienes que capturar la solicitud en la pantalla de Referencia (siempre y cuando la otra unidad tenga acceso al ECE), así la otra unidad podrá realizar el servicio solicitado e incorporarlo al folio/expediente del paciente; cuando la atención deba continuar en otra unidad operativa se requisita el mismo formato indicando que es una Referencia o Contrareferencia, de esta forma se evita asignar más de un folio para una misma persona en el sistema.

27. Si recibes un paciente referido de una UH debes aplicar el formato Reingreso. Te sugerimos consultar el formato Hoja de Egreso del menú de “Hospitalización”.

28. Cuando realices un egreso de un paciente, y solo para facilitar el trabajo de captura, la pantalla trae precargadas las sustancias del último consumo que el paciente reportó en la Entrevista Inicial, así solo tendrás que actualizar la información en las celdas “Días de Abstinencia”, así como la “Ocasión” y “Dosis” del último consumo antes del egreso. No olvides modificar estos datos antes de pulsar el botón Guardar.

29. Todos los formatos se muestran en una sola pantalla y cuentan con las opciones de Guardar, Regresar al listado o Cerrar. Cuando termines de capturar la información y elijas el botón Guardar aparecerá un cuadro de diálogo que te indica que tu información ha sido guardada.

30. Captura toda la información de una vez y después pulsa el botón Guardar. En los formatos donde se encuentre varias veces este botón, puedes guardar la información por bloques. Revisa tu información capturada antes de Guardar para evitar controversias futuras.

31. Para anotar la fecha de la Próxima cita, tienes dos opciones: navegar en el calendario que se despliega en esta opción o escribirla directamente siguiendo el formato de dd/mm/aaaa. Puedes cambiar de renglón usando la tecla de Tabulador o con ayuda del cursor.

32. De acuerdo con la NOM-168-SSA1-1998 del Expediente Clínico debes capturar todas las variables de los formatos o en su defecto, documentar el motivo de la ausencia de información, con excepción de la CURP.

33. Existen formatos que puedes editar o corregir en los siguientes cinco días después de que los guardaste. Después de este tiempo se activa un candado de edición, el cual sólo lo puede abrir el director o la directora de tu unidad. Estos formatos son: Tipificación de Riesgo de Infección por VIH, Referencia, Visita Domiciliaria/Rescate, Pruebas Psicológicas y Clinimetría, Plan de Rehabilitación y Reinserción Social, Nota Clínica de Evolución, Registro de Puntos Acupunturales y Criterios de Abstinencia, y el Cuestionario de Confianza Situacional.

34. Todas las pantallas de captura, cuentan con sus hojas de salida en formato de *.pdf.

35. En el menú de Hospitalización, al dar clic se despliega la lista de los formatos que se aplican en las Unidades de Hospitalización. Algunos formatos que se encuentran en el menú Consulta Externa son también utilizados por las UH (Entrevista Inicial, Historia Clínica Médica, Estudio Social, Tipificación de riesgo de infección por VIH, Referencia, Visita Domiciliaria/Rescate, Historia Clínica Psicológica, Pruebas Psicológicas y Clinimetría, Plan de Rehabilitación y Reinserción Social, Nota Clínica de Evolución, Violencia Familiar o Sexual).

36. Los formatos de Hospitalización se llenan del siguiente modo:

a. La Hoja de Admisión después de su apertura tendrá solo 24 hrs. Para su edición

b. La Hoja de enfermería se llenará una vez al día durante el turno matutino pudiéndose abrir hasta 3 turnos por hoja en casos particulares donde sea necesario la toma adicional de signos vitales o de cuidados especiales previa indicación médica

c. La Evolución se llenará cada vez que se requiera, preferentemente al término de la visita clínica, por parte del médico o psiquiatra. Este formato también está habilitado para trabajo social y psicología para aquellas ocasiones en que sea necesario dejar asentado un registro escrito en el expediente. Se abrirá una nota de Evolución por día, en caso de requerir una nueva anotación deberán dar clic en el botón de agregar.

d. Las Indicaciones deberán ser llenadas cada vez que se de una nueva indicación de manejo médico o se modifique la ya establecida.

e. La Hoja de Egreso deberá llenarla a la salida del paciente el responsable del caso, y solo el rubro síntesis de la evolución durante la hospitalización por médico(a), psicólogo(a) y trabajador(a) social.

f. La Hoja de Transferencia se llenará al momento en que el paciente cambie del Programa de Hospitalización al de Centro de día en Hospitalización, o de éste al de Hospitalización.

g. El Reingreso se llenará tantas veces un paciente que ya estuvo internado en la UH reingrese y se usará el formato que está bajo el menú de Hospitalización.

37. El siguiente menú es UTPPCH al dar clic se despliegan las opciones de dicho menú con información relacionada a estas unidades.

38. En el último menú Manuales, al dar clic sobre él se despliega una lista de los materiales de apoyo relacionados con la navegación, captura del expediente y los formatos clínicos vigentes.

39. Finalmente la opción Salir te permite salir del ECE y continuar la sesión en la Intranet.

Funciones del director/a

1. Solo el director o directora de la unidad pueden ver el menú de Administrador en el cual aparece la lista de las personas adscritas al CIJ, UH o UTTPCH.

2. En este menú usted puede autorizar o denegar el acceso al ECE; también puede editar el “Privilegio” de los usuarios adscritos a su unidad. Al pulsar el icono “Operaciones” se despliega la ventana “Formatos Permitidos” en cuya lista debe seleccionar aquellos que el usuario puede capturar según su perfil profesional.

3. Si alguna persona adscrita a su unidad no tiene acceso a Intranet, usted debe solicitarla al Departamento de Sistemas, con el Ing. Erasmo Reyes Mar, quien le asignará directamente un pasaporte a la persona.

4. De acuerdo con la NOM-024-SSA-2010 debe enviar a la Subdirección de Consulta Externa o a la de Hospitalización y Proyectos Clínicos (dependiendo de la unidad que se trate) los siguientes datos: nombre completo del usuario, perfil profesional, número de Cédula Profesional y Clave Única de Registro Poblacional, para integrarlos a la base de datos de los usuarios del ECE.

El personal de los CIJ puede consultar sus dudas con la psic. Laura Soubran, jefa del Departamento de Consulta Externa, al correo consultaexterna@cij.gob.mx (extensión 4946) o con la psic. Edith Chávez Vizuet al correo edith.chavez@cij.gob.mx (extensión 5056).

El personal de las UH puede consultarlas con el psic. Otto Berdiel Rodríguez, del Departamento de Hospitalización al correo otto.berdiel@cij.gob.mx (extensión 7785).

Personal de los CIJ y la UH de Guerrero que asistieron al curso de Actualización del ECE 2012