INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONAL ESCUELA SUPERIOR DE...

INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONAL

ESCUELA SUPERIOR DE MEDICINA

SECCIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO E INVESTIGACIÓN

“NIVEL DE CONOCIMIENTO SOBRE EL MANEJO DE LA EMERGENCIA

HIPERTENSIVA POR EL PERSONAL MEDICO DEL SERVICIO DE

URGENCIAS ADULTOS DEL H.G.R. No 25”.

TESIS QUE PARA OBTENER EL DIPLOMA DE

ESPECIALIDAD EN URGENCIAS MÉDICO QUIRÚRGICAS

PRESENTA

FERNANDO ALFONSO LÓPEZ CLEMENTE

DIRECTORES DE TESIS

M. en C.PÍNDARO RAMÓN ÁLVAREZ GRAVE

Esp. RAFAEL ALEJANDRO CHAVARRÍA ISLAS

México, D. F. Enero 2010

4

INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONAL

ESCUELA SUPERIOR DE MEDICINA

“NIVEL DE CONOCIMIENTO SOBRE EL MANEJO DE LA EMERGENCIA

HIPERTENSIVA POR EL PERSONAL MEDICO DEL SERVICIO DE

URGENCIAS ADULTOS DEL H.G.R. No 25”

Este trabajo se realizó en la Sección de Estudios de Posgrado e Investigación de la Escuela

Superior de Medicina del Instituto Politécnico Nacional y en el Hospital General Regional

N 25 IMSS Zaragoza bajo la dirección del Medico especialista en medicina de urgencias

Dr. Rafael Alejandro Chavarría Islas y la codirección del M. en C. Píndaro Ramón Álvarez

Grave y deriva del proyecto de investigación, registrado en el hospital mencionado y

aceptado por el comité de investigación.

5

ÍNDICE

Pág.

Acta de revisión……………………………………………………………………….……..2

Acta de Cesión de derechos…………………………………………………………………3

Título………………………………………………………….……………………………..4

Índice…………… ……………………………………..……………………………………5

Glosario……….……………………………………………………………………………..6

Relación de tablas y gráficos……….………………………………………………………..7

Resumen…………………….……………………………………………………………….8

Summary…………………………………………………………………………………….9

Introducción……...………………………………………………………………...………10

Antecedentes……………………………………………………………………………….12

Justificación…………...……………………………………………………………………18

Objetivos………………………………………………………..………………………….19

Materiales y métodos...………………...…………………………………………………..20

Resultados……………………………………...…………………………………………..22

Discusión……………………………………………..………………………………….…27

Conclusiones……………………………………...………………………………………..29

Bibliografía………………………………………….……………………………………..30

Anexos……………………………………......…………………………………………….32

6

GLOSARIO

Hipertensión arterial: Se considera cuando las cifras de la tensión arterial sistémica

sobrepasan los valores establecidos por las normas aceptadas de 139/ 89mmhg.

Emergencia hipertensiva: Se considera cuando las cifras de tensión arterial sistémica

sobrepasan los valores normales así como los límites de autorregulación fisiológicas,

ocasionando daño a órgano blanco

Órgano blanco: Se considera aquellos órganos afectados por fracaso de la

autorregulación, comprometiendo así su funcionamiento y que pone en peligro la vida

como corazón, cerebro, pulmón, riñones.

Edema agudo pulmonar: Situación clínica grave que es ocasionada por incremento de la

tensión arterial por diferencias de presiones con compromiso en la ventilación alveolar con

ocupación de líquido.

Disnea. Se considera como la sensación subjetiva de falta de aire

Evento vascular cerebral hemorrágico: Situación clínica grave que es ocasionada por

incremento de la tensión arterial por diferencias de presiones con daño al parénquima

cerebral con ruptura de vasos sanguíneos.

Infarto agudo al miocardio: Situación clínica grave que es ocasionada por incremento de

la tensión arterial media con isquemia del tejido miocárdio con daño celular.

7

RELACIÓN DE TABLAS Y GRÁFICAS

Pág.

Tabla 1: Distribución de médicos de acuerdo a calificación obtenida……………….....…23

Tabla 2: Resultado global del Nivel de Conocimiento……………………………...……..24

Tabla 3: Calificaciones obtenidas por indicador y turno……………………………….…24

Tabla 4: Análisis de las diferencias entre los turnos ………………………………………25

Tabla 5 Medianas de las calificaciones globales por especialidad………………………... 25

Tabla 6: Comparación de las medianas obtenidas en los diferentes indicadores del

instrumento sobre conocimiento del manejo de la Crisis hipertensiva…………………….26

Gráfico 1: Distribución de médicos por turno…………….………………………………..26

Grafico 2: Distribución de médicos por especialidad…………………………………..….26

8

RESUMEN

Introducción: La Hipertensión arterial es una entidad patología en la población

Mexicana, al menos del 1-2 % los hipertensos padecerán en algún momento de su vida

emergencia hipertensiva que pone en peligro la vida y sobre todo de no manejarla

adecuadamente de acuerdo a los órganos afectados incrementa las probabilidades de

morbimortalidad, el objetivo fue determinar el grado de conocimiento del personal que

labora en el servicio de urgencias del HGR 25. Material y métodos: Se realizó el estudio

en el HGR 25 del IMSS se aplicó cuestionario formulado a médicos que laboran urgencias

tomado en cuenta la especialidad, turno y años de especialista con un total de 54 médicos.

Resultados: De acuerdo a la especialidad, con 34 médicos de la de urgencias medico

quirúrgicas (66%), 7 medicina familiar (14%), 4 medicina interna (8%), 4 cirugía general

(8) y 2 médicos generales (2%). Con un grado de conocimiento mayor por parte del turno

vespertino, de la especialidad de urgencias y médicos menores de 5 años de especialista

Conclusiones: Hay un nivel de conocimiento sobre el manejo de la crisis hipertensiva alto

por el personal medico sobre todo por la especialidad de UMQ no así en la de medicina

familiar, Debe ponerse énfasis en mejorar el conocimiento en especial hacia el mecanismo

de acción de los fármacos , ya que su nivel de conocimiento acerca del mecanismo de

acción es bajo, con relación al tiempo como especialista conocen el fármaco indicado para

cada evento sin embargo con regular conocimiento sobre la dosis.

Palabras clave: Hipertensión arterial, Emergencia hipertensiva, Órgano blanco, dosis,

mecanismo de acción, Especialidad medica.

9

SUMMARY

Background: Hypertension is a disease entity in the Mexican population, at least 1-2% of

hypertensive patients suffer at some point in their lives hypertensive emergency that

threatens life and especially not handle it properly according to the organs affected greatly

increases the odds of mortality, the goal was to determine the degree of knowledge of staff

working in the emergency department HGR 25. Methods: We conducted the study in the

HGR 25 IMSS survey questionnaire was applied to emergency physicians who work took

into account the specialty, and years of specialist shift a total of 54 doctors. Results:

According to the specialty, with 34 doctors in the medical surgical emergency (66%), 7

family medicine (14%), 4 internal medicine (8%), 4 General Surgery (8) and 2 general

practitioners (2 %). With a greater degree of knowledge by the afternoon shift, specialty

medical emergency and under 5 years of specialist. Conclusions: There is a level of

knowledge about the management of hypertensive crisis high on the medical staff

especially the specialty of emergency medical surgical not in the family practice,

emphasis should be placed on improving knowledge especially to the mechanism of action

of drugs, because their level of knowledge about the mechanism of action is low in relation

to time as specialist knowledge of the drug for the right event, however, with knowledge of

the regular dose.

Keywords: Hypertension, Hypertensive Emergency, white body, dosage, mechanism of

action, medical specialty

10

INTRODUCCION

Los pacientes hipertensos que ingresan al servicio de urgencias con hipertensión grave

requiere una evaluación rápida para establecer la posibilidad de urgencia hipertensiva

mayor (emergencia) o urgencia hipertensiva menor (urgencia) así como el manejo

adecuado para cada órgano blanco, depende de la experiencia y el grado de conocimiento

de cada medico para indicar el fármaco adecuado a dosis establecidas para cada paciente y

órgano afectado.

El término crisis hipertensiva se refiere a un síndrome con dos características principales:

aumento agudo, casi siempre grave, de la presión arterial y riesgo alto de complicaciones

que ponen en peligro la vida del paciente. Es un problema clínico de relativa frecuencia por

la alta prevalecía de hipertensión crónica en nuestro medio.¹ debido a la mayor

disponibilidad de antihipertensivos cada vez más eficaces para el tratamiento y control de la

hipertensión crónica, no más del 1 o 2% de todos los hipertensos adultos cursarán con una

crisis hipertensiva en algún momento de su evolución. ² En México, de todos los

hipertensos detectados en la encuesta nacional de salud 2000, 61% desconocía que padecía

la enfermedad y, en ellos, puede pasar mucho tiempo antes del diagnóstico, colocándolos

en mayor riesgo de sufrir una crisis hipertensiva. 3

Incluso, algunos se enterarán que son

hipertensos cuando aparezca el síndrome de manera aguda. Existe gran confusión entre los

clínicos cuando se enfrentan verdaderamente a una crisis hipertensiva, la mayoría piensa

que el valor muy alto de la presión arterial es lo que hace el diagnóstico; sin embargo, el

determinante más importante es el deterioro agudo y concomitante de la función de los

órganos blanco (cerebro, corazón, riñón, etc.) 4 aunado al aumento de la presión arterial. El

11

valor absoluto de la presión arterial en sí mismo no es tan importante, ya que incluso

aumentos modestos pero muy agudos, pueden desencadenar daño crítico a los órganos

blancos en personas previamente normotensas (preeclampsia o glomerulonefritis aguda) o

con una enfermedad concomitante (disección aórtica o infarto agudo del miocardio).5

12

ANTECEDENTES

Cuando un paciente con hipertensión arterial grave se presenta en el servicio de urgencias

de un hospital debe evaluarse de inmediato para reconocer rápidamente el tipo de crisis

hipertensiva y la adecuada prescripción terapéutica para prevenir la progresión de daño

orgánico, las secuelas incapacitantes o la muerte del enfermo.6

Por tradición se han descrito dos síndromes clínicos de crisis hipertensiva: emergencia

hipertensiva y urgencia hipertensiva. Según el diccionario del español usual en México, el

término emergencia significa: 1) acontecimiento o situación imprevista y peligrosa, grave o

dañina y 2) salir a la superficie o hacerse visible algo que estaba oculto. El vocablo

urgencia describe: 1) condición que necesita atención o solución inmediata, y 2) tener prisa

por algo.7

Es probable que en este sentido se haya producido una confusión entre los clínicos, quienes

pueden considerar que ambos estados son prácticamente lo mismo y, por lo tanto, se tratan

igual. Sin embargo, como se explicará, aunque en los dos síndromes existe aumento

importante de la presión arterial, el tratamiento y pronóstico son diferentes. Aquí nos

mencionaremos a urgencia hipertensiva mayor para referirnos a la emergencia y urgencia

hipertensiva menor para el caso de la urgencia. Estos conceptos los propuso el II consenso

nacional de hipertensión arterial. 8 Definiciones urgencia hipertensiva mayor (emergencia

hipertensiva) en este trastorno existe aumento agudo de la presión arterial acompañado de

daño orgánico en evolución, esencialmente en los riñones, el cerebro, el corazón, los ojos y

el sistema vascular.9 después de realizar el diagnóstico de una genuina urgencia

hipertensiva mayor debe hospitalizarse al paciente en la unidad de terapia intensiva para

administrar el antihipertensivo por vía intravenosa y reducir la presión arterial en los

13

siguientes minutos a valores que no produzcan mayor daño. El objetivo inicial del

tratamiento de la hipertensión no es lograr una presión arterial normal sino alcanzar una

reducción progresiva y controlada para minimizar el riesgo de hipoperfusión cerebral,

coronaria y renal.10

En estos pacientes se recomienda que la reducción inicial en la presión

arterial no sea mayor del 20 al 25% por debajo de los valores pretratamiento o

aproximadamente la diastólica entre 100 y 110 mmhg en los primeros 30 a 60 minutos. Es

conveniente destacar que la definición de urgencia hipertensiva mayor no incluye,

explícitamente, cifras absolutas de presión arterial, a pesar de que muchos pacientes tendrán

presión sistólica que excede los 200 mmhg y/o diastólica por arriba de los 130 mmhg. 11

Sin embargo, también puede haber enfermos con un aumento de la presión arterial

modesto; por ejemplo, una mujer normotensa que durante el embarazo padezca el síndrome

de preeclampsia eclampsia o el de un joven con glomerulonefritis aguda en quienes una

presión arterial de 170/110 mmhg provocaría daño a un órgano blanco, lo que constituiría

una genuina urgencia hipertensiva. 12

Es de suma importancia buscar situaciones

secundarias como causa de hipertensión. Es decir, prácticamente cualquier padecimiento

que produzca hipertensión arterial puede provocar una crisis hipertensiva. Se ha observado

que, dependiendo de la rapidez con que se dé el cambio en la presión arterial, se determina

la probabilidad de que aparezca el síndrome hipertensivo.

Urgencia hipertensiva menor (urgencia hipertensiva) en este síndrome existe aumento

agudo o crónico de la presión arterial, pero no se relaciona con daño agudo a un órgano

blanco. Los pacientes suelen sufrir cefalea intensa y signos de ansiedad, algunos tienen

náuseas, pero la exploración bien realizada descarta la posibilidad de encefalopatía

hipertensiva. El clínico cuidadoso no se confundirá cuando evalúe al paciente que lo único

14

que tiene es hipertensión grave o cursa por la etapa III (PA igual o mayor de 180/110

mmhg) 13

La autorregulación del flujo sanguíneo es un proceso que mantiene la irrigación a los

órganos vitales (cerebro, corazón y riñones), a pesar de las grandes variaciones en la

presión arterial sistémica. De manera particular, el flujo sanguíneo al cerebro se regula

dentro de límites muy estrechos, aún cuando existan variaciones importantes en la presión

sistémica; es decir, el flujo sanguíneo cerebral se mantiene en sujetos normotensos con

presión arterial media tan baja como 60 mmhg y tan alta como 120 mmhg.14

Cuando la

presión arterial media aumenta hay vasoconstricción arterial compensatoria para limitar la

hiperperfusión cerebral; sin embargo, cuando la presión arterial media alcanza los 180

mmhg esta autorregulación se detiene y sobreviene la vasodilatación cerebral, y el

consecuente edema cerebral o encefalopatía. Además, resulta interesante que personas

previamente normotensas manifiesten signos de encefalopatía con presiones arteriales

agudas de 160/100 mmhg, mientras que en pacientes con hipertensión arterial crónica no

evolucione hasta que la presión arterial rebase los 220/110 mmhg (PAM 150-160 mmhg).

Los pacientes hipertensos crónicos, así como los ancianos, desplazan su curva de

autorregulación a la derecha, o sea, presión arterial media más alta, y cualquier reducción

más intensa del 20 al 25% de la presión arterial media inicial; en caso de una crisis

hipertensiva puede ocasionar hipoperfusión cerebral con secuelas importantes.

Fisiopatología de la crisis hipertensiva

No está muy claro cuáles son los factores iniciadores de las crisis hipertensivas, pero un

aumento rápido de la presión arterial, aunado a mayor resistencia vascular, pudiera ser la

alteración inicial, incluso los casos de hipovolemia moderada pueden provocarla. De

cualquier manera, la función endotelial se altera con el incremento de la liberación de

15

vasoconstrictores que han demostrado ser tóxicos para la pared de los vasos, como la

angiotensina II y la norepinefrina.15

Durante el aumento inicial de la presión arterial, el

endotelio intenta compensar los cambios en la resistencia vascular mediante la liberación de

sustancias vasodilatadoras, como el óxido nítrico; pero a medida que la hipertensión es

sostenida o grave, esta respuesta compensadora deja de funcionar, lo que ocasiona una

elevación adicional de la presión arterial y daño endotelial; y entonces se desencadena un

círculo vicioso de insuficiencia homeostática con incremento progresivo de la resistencia

vascular y disfunción endotelial mayor. Se desconoce el mecanismo celular exacto que

ocasiona la pérdida de la función endotelial, pero existe una gran cantidad de sustancias

proinflamatorias, algunas de las más importantes son: citocinas, proteína quimiotáctica de

monocitos, concentraciones altas de calcio en el citosol de las células endoteliales,

liberación de endotelina 1 y moléculas de adhesión endotelial. Estas últimas, entre las que

se incluyen la selectina-p, selectina-e y molécula de adhesión intracelular 1, promueven la

inflamación local y la pérdida adicional de la función del endotelio. Por último, estos

cambios incrementan la permeabilidad endotelial con inhibición de la actividad fibrinolítica

local y la activación de la cascada de la coagulación. La agregación plaquetaria y su

desgranulación sobre el endotelio dañado promueven más inflamación, trombosis y

vasoconstricción.16

Evaluación clínica

La historia clínica breve, pero completa, determinará la naturaleza, gravedad y tratamiento

subsiguiente del síndrome hipertensivo. La clave de un tratamiento exitoso en un paciente

con presión arterial muy grave dependerá, en gran medida, de diferenciar apropiadamente

entre urgencia hipertensiva mayor de una menor. Las formas clínicas más comunes de

urgencia hipertensiva mayor son:

16

• Encefalopatía hipertensiva

• Hipertensión con síndromes cerebrovasculares agudos (hemorragia cerebral,

subaracnoidea o infarto)

• Hipertensión con síndromes coronarios agudos (angina, infarto agudo del miocardio),

insuficiencia cardiaca o edema pulmonar

• Hipertensión con disección de la aorta

• Hipertensión con retinopatía hipertensiva grave (hipertensión maligna)

• Hipertensión con preeclampsia grave

• Hipertensión con eclampsia

El interrogatorio al paciente o sus familiares deberá incluir detalles de la duración y

gravedad de la hipertensión preexistente, así como del daño a órganos blanco, en particular

renal y cerebrovascular. Además, detalles del tratamiento antihipertensivo, el grado de

control alcanzado, así como los nombres de los medicamentos acostumbrados o sustancias

ilícitas, como cocaína o anfetaminas. Deberá investigarse sobre síntomas específicos de

daño a un órgano blanco en el momento, los que podrían incluir dolor de tórax (angina,

infarto o disección de la aorta), disnea (edema pulmonar, insuficiencia cardiaca) y síntomas

neurológicos, convulsiones o trastornos de la conciencia (encefalopatía hipertensiva).17

El examen físico también debe incluir la búsqueda de datos que sugieran daño a un órgano

blanco. Con el examen del fondo del ojo puede distinguirse la urgencia hipertensiva menor

de la mayor (hemorragias, exudados o el papiledema indicarían la última). La ingurgitación

yugular, los estertores, un tercer ruido o galope indicarían insuficiencia cardiaca. El examen

neurológico debe valorar el nivel de conciencia, los signos de irritación meníngea, campos

visuales y signos focales de afectación cerebral, como paresias o plejías. Es necesario

determinar si existen datos clínicos que sugieran depleción de volumen, ya que una

17

proporción importante de pacientes con crisis hipertensiva se observan en esta situación y

pueden complicarse más cuando se restringen los líquidos. Las pacientes embarazadas

pueden cursar con síndrome de preeclampsia-eclampsia con diferentes grados de gravedad.

En tales casos, algunos de los siguientes signos y síntomas sugieren mayor gravedad:

trastornos visuales, cefalea intensa, convulsiones, trastornos de la conciencia, dolor en el

hipocondrio derecho, insuficiencia cardiaca u oliguria.18

Hasta el momento no se ha

publicado ningún estudio que demuestre cual o cuales son las causas de por que no se lleva

a cabo el manejo establecido por guías o normas en la institución, tampoco en nuestro

hospital, por lo tanto no existe estudios semejantes o relacionados con la problemática

mencionada en este estudio. Los medicamentos hasta el momento aprobados para la

emergencia hipertensiva por las guías indica la administración IV para cada órgano blanco

afectado a continuación se muestra la tabla en donde se especifican dosis para cada

patología 19

18

JUSTIFICACION

Cuando un paciente acude al servicio de urgencias con hipertensión grave requiere una

evaluación rápida para establecer la posibilidad de urgencia hipertensiva mayor

(emergencia) o urgencia hipertensiva menor (urgencia) así como el manejo adecuado para

cada órgano blanco, hasta el momento, no se ha publicado ningún estudio que demuestre

cual o cuales son las causas de por que no se lleva a cabo el manejo establecido por guías o

normas en la institución, tampoco en nuestro hospital, por lo tanto no existe estudios

semejantes o relacionados con la problemática mencionada, de ahí el interés por la

realización del presente estudio ya que consideramos que un mejor conocimiento sobre esta

patología en cuanto a su tratamiento repercutirá en una mejor atención del paciente.

19

OBJETIVO GENERAL

1.-Determinar el nivel de conocimiento sobre el tratamiento adecuado (fármacos indicados

para la emergencia hipertensiva a cada uno de los órganos blanco afectados) en el personal

medico del servicio de urgencias

OBJETIVOS ESPECIFICOS:

1. Conocer el grado de conocimiento de la emergencia hipertensiva por las distintas

especialidades en el servicio de urgencias.

2. Conocer el grado de conocimiento de la emergencia hipertensiva de acuerdo al

tiempo de antigüedad como especialista.

3. Conocer el grado de conocimiento de la emergencia hipertensiva de acuerdo al

turno que labora en el servicio de urgencias.

20

MATERIALES Y METODOS

Estudio Prospectivo, transversal descriptivo en el IMSS 25 en el servicio de urgencias el

cual es un hospital de tercer nivel, durante el periodo Marzo 2009 Febrero de 2010.

Localizado en la zona oriente de la ciudad de México y cuya área de influencia abarca la

delegación Iztapalápa , municipios de Nezahualcoyotl y Chimalhuacan, es un hospital de

referencia de segundo nivel para las UMF No 35, 75, 78, 120 y los hospitales No 53 los

Reyes, No 71 en Chalco y No 69 en Texcoco, comprenden los municipios de los Reyes la

Paz, Chalco, Texcoco, Ayotla, Ixtapaluca, Tlalmanalco y Amecameca. Los pacientes

acuden al servicio de urgencias en forma espontánea procedente de su domicilio,

trasladados por paramédicos y referidos de las unidades de medicina familiar

Durante el periodo de estudio comprendido de noviembre del 2009 a marzo del 2010 se

entrevistaron 50 médicos del servicio de urgencias, con un total de 20 médicos adscritos al

turno matutino; 18 en el turno vespertino; 14 médicos en el turno nocturno y 2 médicos

móviles. Se aplicó una cuestionario de estudio a todo el personal medico y el propio medico

fue el encargado del llenado del formulario.

Se incluyo a todos los médicos adscritos de los tres turnos del servicio de urgencias adultos

del HGR No 25. que quisieron participar, y que respondieron el 100% del instrumento de

recolección. Se excluyó a los Médicos adscritos que no aceptaron participar el estudio. Y a

los Médicos adscritos que no asistieron el día de la aplicación del instrumento. (Por estar

de incapacidad, vacaciones, etc.)

La prueba estadística que se utilizó fue la Prueba Kuder-Richardson para consistencia

interna del instrumento. En virtud de que las variables no cumplían con los criterios de

21

normalidad, se optó por emplear estadística no paramétrica, que incluirá Prueba U de

Mann Whitney: para comparación entre diferentes especialidades, turnos, e indicadores.

Prueba de Kruskal-Wallis: para comparaciones de diferentes especialidades, turnos,

antigüedad e indicadores.

22

RESULTADOS

El instrumento para la medición del conocimiento sobre el manejo de la crisis hipertensiva,

quedo constituido por un total de 4 casos clínicos con 5 ítems para el indicador de

indicaciones, 3 para el de dosis y 2 para el de mecanismo de acción obteniéndose por la

prueba de semiparticiòn de mitades un índice de confiabilidad del 0.95

La población participante quedo integrada por 50 médicos del servicio de urgencias

adultos del hospital general regional No 25 adscritos a los turnos matutino, vespertino y

nocturno.(Grafico 1) siendo eliminados 4 por encontrarse de vacaciones o incapacidad.

En la tabla 1 se observa la distribución de cada turno conforme a la escala de

medición del conocimiento sobre el manejo de la crisis hipertensiva donde 4 médicos se

ubican en el nivel bajo, 15 en el nivel medio y 31 en la categoría alta.

En la distribución global (Tabla 2) se observa una distribución en el nivel alto para

dos turnos (vespertino y nocturno) y medio solo para el matutino con un rango de 3 a 10 y

una mediana de 7

Al evaluar los resultados por cada indicador en forma global observamos que existe

diferencia significativa solo en los indicadores de indicación y mecanismo de acción,

siendo los estos indicadores los de mayor calificación para lo tres turnos y solo el de dosis

el de menor para los tres turnos. (Tabla 3). Al compararse las diferencias entre cada grupo

solo existe diferencia significativa en los tres indicadores para el grupo matutino vs

nocturno... (Tabla 4).

Al dividir a la población participante por especialidad, esta queda conformada por

34 médicos de la especialidad de urgencias medico quirúrgicas (66%), 7 de medicina

23

familiar (14%), 4 de medicina interna (8%), 4 de cirugía general (8) y 2 médicos generales

(2%). (Grafico 2).

En la distribución global por especialidad se observa para la especialidad de

urgencias una mediana de 4 para el indicador de indicación, 2 para dosis y 2 para

mecanismo de acción, medicina interna 3 para indicación, 2.5 para dosis y 1 para

mecanismo de acción, cirugía general 3 para indicación 0 para dosis y 1 para mecanismo de

acción, medicina familiar 2 para indicación 2 para dosis y 0 para mecanismo de acción y

para médicos generales 2 para indicación 0 para dosis y 1 mecanismo de acción, con

diferencia estadística significativa para los 3 indicadores y grupos de especialidades.( Tabla

6)

Tabla 1: Distribución de médicos de acuerdo a calificación en la escala de conocimiento del

manejo de la Crisis Hipertensiva

Fuente: Cuestionario CMCH (cuestionario de manejo de crisis hipertensiva)

MANEJO

CRISIS

HIPERTENSIVA

MAT

N=20

VESP

N=17

NOC

N=13

Total

N=50

Alta

6.68 a 10

9 14 8 31

Medio

3.34 a 6.67

10 2 3 15

Baja

0 a 3.33

1 1 2 4

24

Tabla 2: Resultado global del Nivel de Conocimiento del manejo de la Crisis Hipertensiva


Tabla 3: Calificaciones obtenidas por indicador y turno


TURNO

Mat

(n=20)

Vesp

(n=17)

Noct

(n=13)

P* Todos

Mediana

Rango

6

3 a 8

7.5

3 a 9

7

3 a 10

.0001 7

3 a 10

Manejo Crisis

Hipertensiva

Medio Alto Alto Alto

Mat

(n=20)

Vesp

(n=17)

Noct

(13)

INDICADOR Mediana

Rango

Mediana

Rango

Mediana

Rango

P*

Indicación 3

2 a 5

4

2 a 5

4

2 a 5

.071

Dosis 2

0 a 3

2

0 a 3

2

0 a 3

.152

Mecanismo de Acción 1

0 a 2

1.5

1 a 2

1.5

0 a 2

.015

25

Tabla 4: Análisis de las diferencias entre los turnos por indicador en cuanto al nivel de

conocimiento del manejo de la crisis hipertensiva con la prueba U de Mann Whitney

INDICADOR

Mat vs Noct Vesp vs Noct Mat vs Vesp

Indicación .221 .536 .028

Dosis .842 .385 .042

Mecanismo de Acción .181 .320 .013


Tabla 5: Medianas de las calificaciones globales sobre conocimiento del manejo de la

Crisis Hipertensiva por especialidad.

Especialidad

N

Mediana

Urgencias 34 8

Medicina interna 4 6

Medicina Familiar 7 4

Cirugía 4 4

Medicina General 2 3

Total 50

p ≤ 0.05 .0001


26

Tabla 6: Comparación de las medianas obtenidas en los diferentes indicadores del

instrumento sobre conocimiento del manejo de la Crisis hipertensiva

Indicador

Especialidad (n)

Indicaciones Dosis Mecanismo

Urgencias 4 2 2

Medicina interna 3 2.5 1

Medicina Familiar 2 2 0

Cirugía 3 0 1

Medicina General 2 0 1

p .051 .003 .442


Grafico 1: Distribución de médicos por turno.

Grafico 2: Distribución de médicos por especialidad.

27

DISCUSION

Conforme a lo revisado previamente en la literatura, la rápida atención de los pacientes que

se presentan con crisis hipertensiva a los servicios de urgencias redunda en una mejor

resolución de la agudización de su patología de base como es la hipertensión arterial, así

como disminución de las complicaciones secundarias a esta en especial cuando se trata de

una emergencia hipertensiva con lesión a órgano blanco. Por ello el adecuado conocimiento

de esta entidad nosológica por parte del médico adscrito al servicio de urgencias se vera

reflejado en la pronta atención del paciente, a su vez resulta interesante ver ante la

diversidad de especialistas adscritos al servicio de urgencias, si esto tendría alguna

influencia en el nivel de conocimiento sobre esta patología.

Es interesante observar en primera parte la alta participación dentro de la evaluación por

parte de los médicos adscrititos al servicio correspondiente a un 92% del total de la

plantilla, siendo sólo 4 los que se tuvieron que eliminar por encontrarse de vacaciones e

incapacidad. Los resultados arrojan un alto conocimiento en cuanto al manejo de la crisis

hipertensiva en especial en los turnos vespertino y nocturno siendo solo a un nivel medio en

el matutino por lo cual en general podemos considerar que existe un buen nivel de

28

conocimiento en cuanto al manejo de la crisis hipertensiva por parte del personal del

servicio de urgencias, en cuanto a los indicadores el de indicación es el que mejores

calificaciones arroja para los 3 turnos mientras el de menor resulta ser el de mecanismo de

acción, esto refleja que el personal tiene muy claro que medicamento utilizar dependiendo

la situación clínica particular en cuanto a daño a órgano blanco del paciente así como las

dosis a las que se debe de aplicar, sin embargo el conocimiento de cómo actúa este es bajo.

Al contrastar las diferentes especialidades, urgencias y medicina interna obtienen las

mas altas calificaciones no solo por grupo de especialidad si no también por indicadores,

una situación que se espera dado ser las especialidades que mas frecuentemente atienden

este tipo de patología, a diferencia de lo que seria cirugía general y medicina familiar, sin

embargo aun estas especialidades muestran rangos de calificación altos, quizás debido al

factor experiencia en cuanto al tiempo laborado en urgencias que determina formación

adicional hacia esta patología.

29

CONCLUSIONES

En nuestro estudio que se realizó podemos considerar que la atención de la emergencia

hipertensiva en el servicio de urgencias por las distintas especialidades existe diferencia

importante en donde la especialidad de medicina familiar y de cirugía quienes laboran en

este servicio, carecen de conocimientos importante para la atención adecuada no siendo el

caso para la especialidad de urgencias medico quirúrgicas y de medina interna, por otro

lado en forma general se cuenta con un nivel de conocimiento regular por parte de estas

especialidades para el mecanismo de acción y pobre para el resto de las especialidades , se

conoce adecuadamente cual es el medicamento de elección para cada órgano blanco, pero

no así la dosis adecuada ni el fármaco alternativo. Con relación al tiempo de especialista al

parecer los médicos recién egresados mantienen un mejor nivel de conocimiento con

relación a aquellos médicos que tienen mas de 10 años como especialista probablemente

por la literatura actualizada que leen, con lo anterior concluimos que

Existe un nivel de conocimiento sobre el manejo de la crisis hipertensiva alto por el

personal medico del servicio de urgencias.

30

Debe ponerse énfasis en mejorar el conocimiento en especial hacia el mecanismo de

acción de los fármacos utilizados, para ello será necesario estrategias de

adiestramiento en el servicio sobre esta patología.

Posteriores estudios deberán determinar la influencia de la antigüedad (años de

experiencia) en un mejor conocimiento al respecto de esta patología

BIBLIOGRAFIA

1. Velásquez-Monroy O, Rosas-Peralta M, Lara-Esqueda A, Pastelín-Hernández G.

Hipertensión arterial en México: resultados de la Encuesta Nacional de Salud

(ENSA) 2006. Arch Cardiol Mex 2002;72:71-84.

2. Mancia G, Sega R, Milesi V, Cesana G, Zanchetti A. Bloodpressure control in

hypertensive population. Lancet 2009;239:454-7.

3. Lara LF. Diccionario del español usual en México. México: El Colegio de México,

2007.

4. Comité de Consensos Cardiovasculares de México. II Consenso Nacional de

Hipertensión Arterial. Urgencias hipertensivas. Rev Mex Cardiol 2007; 12(1):38-

41.

5. Calhoun DA, Oparil S. Treatment of hypertensive crises. N. Engl J Med 2007;

323:1177-83.

6. Vidt DG. Emergency room management of hypertensive urgencies and

emergencies. J Clin Hypertens 2008;3(3):158- 64.

7. Mansoor GA, Frishman WH. Comprehensive management of hypertensive

emergencies and urgencies. Heart Dis 2006;4:358-

8. The sixth report of the Joint National Committee of Prevention, Detection,

Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Arch Intern Med 2007;

157:2413–2446

31

9. Calhoun DA, Oparil S. Treatment of hypertensive crisis. N Engl J Med 2006;

323:1177–1183

10. Gifford RW Jr. Management of hypertensive crises. JAMA 2005 ; 266:829–835

CHEST / 118 / 1 / JULY, 2007 223 © 2000 American College of Chest Physicians

Downloaded from chestjournal.chestpubs.org by guest on March 6, 2010

11. Ferguson RK, Vlasses PH. Hypertensive emergencies and urgencies. JAMA 2006;

255:1607–1613

12. Reuler JB, Magarian GJ. Hypertensive emergencies and urgencies: definition,

recognition, and management. J Gen Intern Med 2006; 3:64–74

13. Hickler RB. “Hypertensive emergency”: a useful diagnostic category. Am J Public

Health 2008; 78:623–624

14. Garcia JYJ, Vidt DG. Current management of hypertensive emergencies. Drugs

2007; 34:263 278

15. Bertel O, Marx BE. Hypertensive emergencies. Nephron 2007; 47(suppl 1):51–56

16. Varon J, Fromm RE Jr. Hypertensive crises: the need for urgent management.

Postgrad Med 2005 ; 99:189–191

17. Bennett NM, Shea S. Hypertensive emergency: case criteria, sociodemographic

profile, and previous care of 100 cases. Am J Public Health 2008; 78:636–640

18. Roberts JM, Redman CWG. Pre-eclampsia: more than pregnancy- induced

hypertension. Lancet 2003; 341:1447–1454

19. Rahn KH. How should we treat a hypertensive emergency? Am J Cardiol 2006;

63:48C–50C

32

ANEXOS

33

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

HOSPITAL REGIONAL N 25

INSTRUMENTO DE RECOLECCION DE DATOS.

INSTRUCCIONES: MARQUE CON UNA “X” LA OPCION QUE CONSIDERE

CORRECTA DE LOS SIGUIENES CASOS CLINICOS.

TURNO: MATUTINO__________ VESPERTINO_________ NOCTURNO_______

ESPECIALIDAD_______________ AÑOS DE ANTIGÜEDAD______________

Se trata de paciente masculino de 56 años de edad que ingreso al servicio de urgencias por

presentar datos de dolor en tórax anterior con descarga adrenergica, signo de levin

positivo, diaforético, con antecedente de ser hipertenso de larga evolución en control con

captopril 25 mg vo cada 24 hrs de forma irregular, últimos 4 días sin administrárselo, a su

ingreso con signos vitales de TA 220/ 130 , FC de 88 x min FR de 22 x min, 37ºC, se toma

trazo ECG con datos de desnivel positivo del segmento ST en cara anteroseptal, con lo

anterior usted integra DX de infarto al miocardio en evolución, emergencia hipertensiva.

1) Decide iniciar tratamiento para el SICA, además de la hipertensión, ¿cual seria el

medicamento de elección para la emergencia hipertensiva?

A) Nitroprusiato de sodio

B) Labetalol.

C) Esmolol

D) Nitroglicerina

E) Isosorbide

2) ¿Cual seria la dosis de este fármaco?

A) 0.5 - 10 mgc/Kg/min

B) 500mcg/Kg en 1 min posterior ; 50 – 100 mcg/Kg/min

C) 20 mg en 20 min 5 min posterior; 20 – 80 mg c/ 10 min.

D) 0.3 – 3mg/min

34

E) 5 – 20 mcg./min posterior; 5 mcg- 100 mcg /min.

3) Cual es el medicamento alternativo:

A) Nitroprusiato de Sodio

B) Nicardipino

C) Isosrbide IV

D) Trimetafam

E) Fentolamina

Femenino de 26 años de edad que ingresa al servicio de choque por presentar datos de

dificultad respiratoria desde hace 1 hora la cual se ha incrementando hasta la ortopnea, con

antecedentes de cursar con enfermedad renal crónica en DPCA de hace 2 años, últimos

balances negativos; así como HAS de hace 1año con tratamiento con prazocin 1 mg VO

cada 12 hrs, con signos vitales de ingreso de TA de 180/120 mmhg FC de 100 min FR de

26 x min, diaforética saturando al 88%, usted diagnostica edema agudo pulmonar ,

secundario a emergencia hipertensiva

4) Decide iniciar tratamiento para el edema agudo pulmonar, además de la hipertensión,

¿cual seria el medicamento de elección para este tipo emergencia hipertensiva ?


B) Labetalol.

C) Esmolol

D) Nitroglicerina

E) Isosorbide




C) 20 mg en 20 min 5 min posterior; 20 – 80 mg c/ 10 min.

D) 0.3 – 3mg/min

E) 5 – 20 mcg./min posterior; 5 mcg- 100 mcg /min. c/ 5 min

6) Cual es el mecanismo de acción del fármaco?

A) Calcio-Antagonista

B) Betabloqueador selectivo

C) Bloqueador alfa 2 adrenergico

D) Vasodilatador arterial y venoso

E) Bloqueador ganglionar

7) Fármaco alternativo en caso de no tener disponible el de elección.

A) Nitroprusiato

B) Trimetofan

C) Nitroglicerina

D) Hidralazina

E) Isosorbide

35

Masculino de 66 años de edad que acude al servicio de urgencias por presentar datos de

deterioro neurológico con disartria, dislalia, dificultad a la marcha, somnoliento con

palabras incomprensibles , antecedente de ser hipertenso de larga evolución así como

diabético en mal control refiere que un día previo inicio con somnolencia , a su ingreso con

vitales de TA 230/130 mmhg FC de 80 x min, FR de 20 x min, afebril, a la exploración

con mirada conjugada a la derecha, pupilas normoreflecticos, con disminución de la fuerza

de hemicuerpo izquierdo, con babinski y sucedáneos presentes, Glasgow de 10 puntos,

con lo anterior usted integra el Dx Pb EVC de tipo hemorrágico, emergencia

hipertensiva.

8) Decide iniciar tratamiento para el EVC, además de la hipertensión, ¿cual seria el

medicamento de elección para este tipo emergencia hipertensiva ?


B) Labetalol.

C) Esmolol

D) Nitroglicerina

E) Isosorbide




C) 20 mg en 5 min posterior; 20 – 80 mg c/ 10 min.

D) 0.3 – 3mg/min

E) 5 – 20 mcg./min posterior; 5 mcg- 100 mcg /min. c/ 5 min

10) Mecanismo de accion.

A) Bloqueador alfa 2 adrenérgico

B) Bloqueador alfa-1 selectivo y b no selectivo

C) Agonista periféricos de la dopamina

D) Bloqueante ganglionar

E) Vasodilatador arterial y venoso

INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONAL ESCUELA SUPERIOR DE...

Documents

Transcript of INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONAL ESCUELA SUPERIOR DE...